北京大学人民医院腹膜后肿瘤外科科普号

虽然腹膜后肿瘤最有效的治疗方法是手术切除，但术后复发率较高，且多发生在术后1～2年内。放射治疗的目的就是减少复发、提高肿瘤的局部控制率，以达到提高腹膜后肿瘤病人的生存率及生存质量的目的。腹膜后肿瘤的放射治疗与其它恶性肿瘤一样，也包括术前放疗、术中放疗及术后放疗。术前放疗术前放疗的目的有两个：一是减少局部复发机会，二是使肿瘤缩小，便于手术。对一些生长迅速、对放疗敏感的腹膜后肿瘤，如脂肪肉瘤，术前放疗可使肿瘤缩小30%～90%。在这种情况下，放射治疗虽不能代替手术治疗，但对手术有益处。有时它能使原来不能切除的腹膜后肿瘤转变为可以手术切除，使切除不彻底的手术转变为较彻底的手术。腹膜后肿瘤术前放疗的适应证肿瘤生长较快；肿瘤较大，估计手术切除不易彻底；分化差的复发性肿瘤。照射方法由于腹膜后肿瘤位置较深，多采用高能X线照射，一般用6～10MV的X线治疗。肿瘤照射剂量4 000～5 000cGy/4～5周，休息两周后做手术。对胚胎性横纹肌肉瘤和其它分化差、生长快的肉瘤照射范围应适当扩大。术中放疗术中放疗是指经手术切除或暴露肿瘤，在手术中一次大剂量照射肿瘤瘤体、肿瘤切除后的瘤床或残存灶、淋巴引流区。如肿瘤完全切除，为降低易复发肿瘤的局部复发率，杀灭潜在病灶或亚临床转移病变，给予手术区及肿瘤淋巴引流区照射者为预防性照射。治疗性照射则是指肿瘤未能切除或部分切除，针对整体肿瘤或残存肿瘤的放疗。预防性术中放疗不用配合术后体外放疗，而治疗性术中放疗后须联合体外放疗。腹膜后肿瘤术中放疗的适应证：根治切除肿瘤，术中预防照射引流区、瘤床；外侵肿瘤因解剖关系无法切除或术后残存瘤灶；肿瘤对外照射的敏感性差或毗邻敏感组织的病例；心肺功能差或其它原因不宜行根治切除的肿瘤；手术加放疗或单纯外照射后复发；行探查术的病例。照射方法术中放疗主要用电子线进行照射，这是利用电子线在行进一定深度后剂量骤减的特点，如能量为6～20MeV的电子线适用于厚2～150px的病灶的治疗。术中放疗前根据靶区（腹膜后肿瘤）的深度选择不同的电子线，使整个肿瘤病灶剂量在80%以上，并均匀接受照射，靶区达到90%的射线量分布。照射剂量：根据肿瘤细胞的放射敏感性，瘤体大小以及照射区内正常组织对一次大剂量照射的耐受性而定。从临床效果、术中照射后尸检材料上观察，一次照射剂量＜20Gy难以奏效，剂量过高增加放射损伤的机会，因此术中一次照射量以20～30Gy为宜。照射野：术中放射治疗野应适合解剖部位要求及肿瘤发展规律。根据不同照射野特制各种形状限光筒，常见的有圆形、椭圆形、长方形及五边形。术后放疗腹膜后肿瘤术后放疗的适应证：原则上局部肿瘤切除后，不准备再做更彻底的手术时，均应做术后放射治疗；手术范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者；广泛切除术后仍有残存肿瘤者；以广泛切除术配合术后放疗代替半骨盆切除术；多次术后复发，有复发倾向者。照射方法照射剂量：肿瘤量50～70Gy/5～7周。照射范围：应先同外科医师、病理医师研究肿瘤可能侵犯和扩散的部位，然后决定照射范围。外科医师在手术切除后，宜在瘤床及可疑残留区域做银夹标记，对指导术后放疗颇有价值。一般情况下照射野应超过手术范围125px左右。无论有无远处转移，腹膜后肉瘤外科治疗后局部复发常见。

对任何肿瘤的合理的治疗应该首先经过若干病例治疗后分析探索提出此类肿瘤的“生物学特征”。腹膜后肿瘤的“生物学特征”有四大特点，不论是哪一类原发性腹膜后肿瘤，一般都具有下列四个相同的生物学特征。肿瘤呈膨胀性生长，一般不具有浸润性原发性腹膜后肿瘤，不论是良性还是恶性，均为膨胀性生长，一般不浸润周围组织或器官，与癌的生长截然不同。这一特征使得肿瘤生长过程中仅仅将与其相邻的组织或器官推移或挤压。在肿瘤早期，很少出现症状，往往等肿瘤长到相当大时才出现症状。由于不浸润周围组织或器官，即使是很大的肿瘤，也有可能被完整地切除。外科医生了解这一特征，就能正确地处理腹膜后肿瘤。肿瘤一般均有完整的包膜绝大多数腹膜后肿瘤不论是良性还是恶性，均有完整的包膜。这一特征从术前的影像学检查中亦可清楚地反映出来，也为外科医生完整切除肿瘤提供了较好的条件。关键是在术中要准确地找到包膜，并沿包膜锐性分离肿瘤，既可达到完整切除肿瘤，又可最大限度地减少出血并加速手术进行。不易出现转移转移恶性的腹膜后肿瘤，即使长到很大，有较长的病程，一般很少出现早期的远隔血源转移及周围的淋巴结转移。而以局部生长为主。多数的腹膜后肿瘤并不是死于远处的转移，而是由于局部恶性生长。这一点也为外科手术做较彻底的肿瘤切除而不必进行相应的淋巴结清扫，或联合切除有关脏器或组织提供了依据。易于出现局部的复发根据文献统计和我院的经验，腹膜后肿瘤在手术切除后约有60%可能出现复发。主要为局部复发，包括原位复发和局部种植复发。对复发肿瘤不应轻易放弃手术处理的可能。外科医生掌握了上述四条腹膜后肿瘤的生物学特征后，就不应轻易放弃对较大的腹膜后肿瘤采取切除的机会，并能较合理地完整地切除肿瘤，即使对复发病例也应做再次、多次的清除肿瘤的能力。

原发于阑尾的肿瘤仅占肠道肿瘤的25%，一般无症状，多在探查或阑尾炎手术中偶然发现。阑尾粘液囊肿与腹膜假粘液瘤阑尾粘液囊肿指因阑尾梗阻、扩张、破裂而引起腹腔粘液异常聚集的一种病理改变。阑尾粘液囊肿由1872年Ferre首先命名，以后曾出现多种不同名称，如“阑尾胶状囊肿”、“阑尾粘液性肿瘤”、“阑尾潴留性囊肿”及“阑尾假粘液囊肿”等。腹膜假粘液瘤则指大量胶冻样物质附着于腹膜和大网膜这样一种病理改变。此概念由Werth于1884年提出。目前认为，阑尾粘液囊肿多由于阑尾囊性纤维化所致，亦可由于子宫内膜异位、类癌或某些其它疾病引起的阑尾腔阻塞所致。腹膜假粘液瘤的原因，主要由阑尾腺癌或肿瘤合并阑尾粘液囊肿破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的弥漫性粘液样腹水尚可来源于多种肿瘤如胃肠道高分化腺癌、阑尾粘液分泌性腺瘤。手术中阑尾意外破裂也是导致肿瘤性粘液在腹腔内播散的原因之一，目前广泛开展的腹腔镜阑尾切除术，在怀疑有阑尾肿瘤时，应中转为开腹手术，以确保阑尾的无损伤切除。阑尾粘液囊肿一般无症状，常在剖腹术中出现。有症状者多为阑尾炎或类似阑尾炎的一些症状，少数可出现慢性肠梗阻症状。如囊肿合并感染，可有急性阑尾炎表现。病人可以回盲部肿瘤或右下腹肿块性质待查入院，亦可因急性炎症、梗阻、扭转、破裂等急症入院。如阑尾肿瘤性粘液进入腹腔产生大量腹水即为腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小网膜的淋巴管吸收，形成胶状粘液。粘液性肿瘤易集中的部位有大、小网膜、盆腔、右隔下、屈氏韧带和结肠旁沟等部位。由于小肠的活动性较大，肿瘤不易累及，而胃、结肠活动性较差，有不同程度的侵犯，肝、胆和腹膜壁层相对静止成为最常受累的脏器。腹膜假粘液瘤时大多数病人表现为腹围不断增加，约3%病人同时发现卵巢肿块，20%～30%发现浆液疝。B超在阑尾粘液囊肿者可显示具有内回声的囊性肿物，囊壁变薄，且囊壁上有钙盐沉积，在腹膜假粘液瘤者可显示为粘液样腹水回声。CT在粘液囊肿可显示为右下腹包裹较好的壁薄囊性肿物。在腹膜假粘液瘤中则显示为特征性的粘液分割现象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下间隙，并包围肝脏形成独特肝表面凹凸不平的病理学影像。左膈下及脾表面出现同样征象时常提示病变属晚期。阑尾粘液囊肿的治疗，目的是彻底切除病灶，避免破裂导致腹膜假粘液瘤的严重后果。行阑尾切除及囊肿完整切除，操作应仔细，以免囊肿破裂粘液溢出污染腹腔。如发现阑尾粘液囊肿已自行破裂，应尽量清除腹腔及脏器表面粘附的胶冻样物，凝为恶性时，应用蒸馏水冲洗术野，防止肿瘤细胞的种植。肿瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脱落细胞生长，手术切除阑尾时宜同时行双侧卵巢切除术。关腹前可用5-Fu 1g 冲洗腹腔，或者在腹腔内留置导管，以便术后化疗。对于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有学者主张行最大限度的减瘤术及必要时的全腹膜切除术。对复发病人再次甚至多次减瘤治疗，以减轻大量粘液性腹水引起的腹胀和压迫症状。腹膜切除手术包括大网膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小网膜加胆囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙状结肠切除，但临床实践中常难以做到。对于无肝脏及淋巴转移或减瘤手术后病人，积极的腹腔热化疗可望提高疗效。化疗药物有5-Fu、MMC等。主要并发症有胰腺炎和窦道形成，多认为与腹腔化疗无关。腹膜假粘液瘤通常恶性程度较低，生长缓慢，侵袭性差，容易被切除，完全减瘤手术5年生存率53%～86%。死亡原因可以是感染，也可以是肿瘤侵犯膀胱、腹壁和肠管引起的肠梗阻。肿瘤较大以及多次手术导致的小肠受累都将预示预后较差。阑尾类癌类癌是神经外胚层来源的肿瘤，属于APUD系统。类癌分泌多种生物活性肽，如神经元特异性烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A和C、5-羟色胺、5-羟色氨酸等。类癌以胃肠道最多见，在胃肠道类癌中又以阑尾及直肠最多见。1838年Merling报道首例阑尾类癌，到1907年Oberndorfer才将此肿瘤定名为类癌。阑尾类癌占阑尾肿瘤的50%～85%，占肠道类癌的45%。本病好发于40多岁，男∶女约为1∶1.7。Moertel报告阑尾类癌71%位于阑尾尖端，22%位于阑尾体部，7%位于阑尾根部，多数直径＜1㎝。镜下，典型的类癌由小的单一细胞形成实性巢，伴有腺泡或玫瑰花结形成，肿瘤细胞具有亲银和嗜银性，重氮反应阳性。其他类型的类癌具有腺体形成特征，如管状型腺类癌、杯状细胞类癌以及粘液性类癌等。阑尾类癌一般无特殊的临床症状及体征，临床上诊断困难。可于内镜检查时，偶然发现有阑尾类癌存在，但70%～90%为阑尾炎阑尾切除时偶然发现。有少数病例以肝、肾等转移癌来就诊。只有到了晚期，或已发生转移到肝脏，当具有内分泌功能的细胞增长到足够的数量时，才有可能导致5-羟色胺过度生成，出现类癌综合征。这时病人可以出现皮肤阵发性潮红、腹泻、哮喘发作样呼吸困难等临床表现。阑尾类癌术前很难明确诊断，常在切除阑尾的常规病理检查中被发现。类癌分良性和恶性，病理形态学上良恶性之间无特征性，区分困难，主要依其临床表现判断，良性类癌无转移，切除后不复发。手术仍然是唯一的可治愈阑尾类癌的方法。由于原发肿瘤的大小将决定转移的机会，临床上一般根据肿瘤情况决定手术范围。对于肿瘤直径小于1㎝，无转移迹象的，通过单纯的阑尾切除术可以治愈。直径超过2㎝的肿瘤；系膜或淋巴结受累；病理发现切端阳性或提示核分裂象较多以及发现粘液组织的需接受标准的肿瘤根治术，即右半结肠切除加淋巴结清扫。直径界于1～2㎝的肿瘤，大多倾向于实施回盲部切除，以保证足够的切缘。对于进展期肿瘤姑息性减瘤手术仍然有临床意义。肿瘤的切除不仅有效缓解局部症状，而且通过减少活性肽类的分泌而改善类癌综合征。对于肝脏转移瘤实施手术以及介入化疗、血管栓塞等治疗都有助于延长生存时间。放疗可以有效改善症状，但不能提高生存率。有人认为5-Fu及环磷酰胺对阑尾类癌有一定的抑制作用。生长抑素合成衍生物奥曲肽（octretide，善得定），100～200μg，每日三次的剂量可以有效控制症状并延缓类癌生长。α干扰素治疗后部分病例出现肿瘤缩小。由于α干扰素可抑制白细胞的生长，使用时应监测白细胞水平。目前亦有奥曲肽和α干扰素联合使用的报道。阑尾腺癌阑尾原发性腺癌罕见。它可以位于阑尾任何部分，常合并阑尾炎。有关腺癌的发病机制，有作者认为与成年后，阑尾免疫活性下降，加之致癌物质刺激引起。也有作者认为与结直肠癌的发病机制相类似。约有35%的阑尾腺癌病人发现胃肠道中均有肿瘤生长。从组织学上一般分为粘液腺癌、粘液癌、未分化癌、乳头状腺癌、印戒细胞癌及粘液囊腺瘤癌变等。原发性阑尾肿瘤非常罕见的类型是印戒型或皮革样癌，需要与胃或乳腺癌转移灶鉴别。也有人将阑尾腺癌分为乳头状和结肠型两种，认为前者很早出现阑尾症状，从而得到及时治疗，预后较好，后者由于浸润全层，易发生淋巴和血行转移至附近器官，预后较差。多数阑尾腺癌术前几乎无法做出诊断，大约一半以上病例是以急性阑尾炎就诊，约有半数病例可穿孔或形成阑尾周围脓肿。有些妇女经常先被诊断为妇科病，于腹腔镜妇科手术过程中发现有阑尾腺癌。对于可疑病人，如术前阑尾炎征象不典型，应进一步作B-US、CT以及钡灌肠检查，一旦发现右下腹有实性占位或钡灌肠提示盲肠内侧壁有充盈缺损时，或其基底部狭窄以致充盈缺损的基底部与盲肠壁形成锐角，应高度怀疑有腺癌的可能。原发性阑尾腺癌一旦诊断明确，都应争取做一期右半结肠切除术。单纯阑尾切除术预后效果不佳，因此即使病变局限于粘膜及切除后无肿瘤残存，也应该行右半结肠切除术。如术后病理才发现为癌，应再次手术行右半结肠切除术。对于腹腔内有广泛转移的病人，Sugarbaker统计385例病人，在实施减瘤术时，于术中进行腹腔内化疗可提高病人生存率。作者使用的化疗方案为术中丝裂霉素C 12.5mg/m2（男性）或10 mg/ m2（女性），与术后连续5日使用5-Fu 650mg/ m2进行腹腔化疗，取得满意效果，其5年生存率由20%上升到86%。目前认为阑尾腺癌有较高的粘膜穿透性和侵袭行为，因此，使用化疗药物可以抑制肿瘤的播散和干扰疾病的进展。阑尾腺癌的预后与结直肠癌的情况基本一致，都与Dukes分期密切相关。

每一位腹膜后肿瘤患者都有一段复杂的求医故事，都有过无数次被医生拒绝的经历。由于发病率低、位置特殊、手术难度大，很多医生因不擅长而拒绝手术。然而这类肿瘤虽然多数是恶性，但恶性程度低、生长慢，肿瘤也很少向远处转移，所以这类肿瘤患者的治疗机会多，治疗意义更大。患者为何求治无门患者李某2008年发现腹部巨大肿瘤，在当地剖腹探查后未能切除，后辗转全国各地大医院就诊，但没有医生敢接收他。当地医院给予超声聚焦刀治疗，花费很多但肿瘤依旧继续增大。患者抱着试一试的心理，再次来到北京。然而由于肿瘤巨大，与腹主动脉、肠系膜上动静脉紧密粘连，并压迫左侧肾脏、脾脏和胰腺，依旧没人敢做这个手术。经过某位外科医生推荐，患者找到我们。医生通过3个小时的手术，成功地将患者直径为20厘米的巨大肿瘤切除了。腹膜后肿瘤的几大特点腹膜后肿瘤是一类由腹腔、盆腔后方的腹膜后间隙长出来的肿瘤（胰腺、肾脏等器官长出来的肿瘤除外）。这类肿瘤有几大特点：肿瘤比较小时，多数病人无自觉症状，等到有症状时肿瘤已经很大，所以这类肿瘤不容易早期发现。腹膜后区域结构复杂，大血管多，一般外科医生不熟悉这个区域，一般教科书也没有关于此类肿瘤的标准术式，加上这类肿瘤发病率比较低，所以在一般医生眼里这类手术难度很大。发现这个病后，病人和家属往往不知道找哪科医生，有的找普外科医生，有的找泌尿外科医生，还有的找妇科医生，很茫然也很盲目。这类肿瘤多数是恶性，但恶性程度低，生长慢，对周围器官及血管多是推挤而不是浸润，肿瘤也很少向远处转移。综合腹膜后肿瘤的这些特点，就不难理解上述病人就医经历的曲折。“特效药”治不了腹膜后肿瘤现在很多人生病后会从网上了解看病信息，尤其是那些疑难杂症患者。我们接诊的腹膜后肿瘤病人，多数都是通过网络途径了解到哪家医院能够手术治疗。例如患者徐某2006年发现腹膜后脂肪肉瘤，在当地医院进行手术，2008年复发再手术，2009年复发第三次手术，但仅切除了部分肿瘤。患者去了上海几家大医院，医生都不愿意为其手术。后来家属从网上找到我们的团队，并最终成功切除了18斤重的肿瘤。当然，网上也不乏虚假看病信息以及一些欺骗性广告，这就要求大家具有一定的鉴别能力。腹膜后肿瘤多为软组织肉瘤，这类肿瘤一般化疗药物无效，所以对那种宣传特效药物治疗各种肿瘤（当然包括腹膜后肿瘤）的信息要警惕。我们也曾多次见到在地方医院进行了很长时间错误化疗的腹膜后肿瘤患者。对于腹膜后肿瘤患者，当被外科医生拒绝或“判死刑”后，往往很容易从网上收集寻找各种治疗方法，无论有无权威认证、有无疗效，都要拿来试试。其实这样做是不妥的。建议患者在网上获取正确的疾病治疗信息。多跑几家医院寻求帮助吉林四平的腹膜后肿瘤患者家属曾写下这样的一段话：“2010年我丈夫因腹疼查出患有盆腔巨大肿瘤，但当地三甲医院的医生都认为无法治疗。后经朋友介绍在某医院做了手术，但由于肿瘤位置特殊连着血管，手术没有成功。之后我们来到北京寻医，先后跑了六家医院均被告知无法手术，建议保守治疗。正当我们心灰意冷时，一位医生的一句话改变了我丈夫的一生。他告诉我们北京有位罗主任，你们找他看看，他也许可以做这个手术。我们抱着试一试的想法找到罗主任后，罗主任说能做。住院后，经过8小时的手术，一个南瓜大小的肿瘤从我爱人体内被取了出来。从上面家属的描述中不难体会到，腹膜后肿瘤病人多走几家大医院，多找几位专家看病很重要，只要有一线希望就要争取。其实每次患者就诊时都别忘了问一句：您能否告诉我还有哪个医院哪位专家可能治这个病？医者仁心，即使医生自己无法提供治疗，他也会尽全力推荐病人到可能为他治疗的其他医生那里去。当然，也有腹膜后肿瘤病人被当地医生断言“去哪里也无法切除”的。这个时候也不要放弃，可能这位医生接触这种病例少，不了解行业发展状况。尤其在腹膜后肿瘤领域，由于了解的人并不多，因此出现这种情况不足为奇。患者和家属不要放弃，才有希望找到专家和好的治疗方法。

结直肠癌切除术后局部复发，又称局部复发型结直肠癌，是结直肠癌患者手术治疗失败及死亡的主要原因之一。近年来随着结直癌研究的深入，外科技术的发展及经验的积累，出现了一系列控制局部复发的措施，包括全直肠系膜切除（TME）、全盆腔淋巴结清扫、术中无瘤操作、术中辅助放、化疗以及术前新辅助化疗等。既使如此，结直肠癌术后复发率仍较高，复发后带瘤生存期生活质量差，外科再次处理困难，复发型结直肠癌一直是困扰外科医生的难题。一复发率结直肠癌术后局部复发率各家报道不一，从5％－50％。为何各家报道结直肠癌患者术后复发率差异如此之大？我们认为其主要影响因素有随访时间长短与随访质量、病例数多少、复发定义标准、病人肿瘤分期、手术方式、辅助治疗情况和手术医生操作水平等。影响因素难统一，是造成复发率悬殊大的重要原因，同时由于大多数临床研究缺乏常规尸检核实，局部复发率有被低估的可能。二影响因素影响局部复发的因素很多，那些影响生存的许多已知因素同样影响局部复发。Dukes分期越差，局部复发的可能性越大。在一项腹会阴切除术后大宗病例调查中，Dukes A期局部复发率为9.1%，B期16.7％， C期40.8％。同样肿瘤在肠外浸润范围也影响复发，当肿瘤位于直肠下1/3时局部复发率较高，为14.5%，位于直肠中1/3时为8.3%，直肠上1/3时局部复发率较低，为5.2%。结肠癌患者术后局部复发以结肠肝曲、脾曲和横结肠为多见。此外，病人的年龄、肿瘤的大小、形状（肿块型或浸润型）、生物学特性、分化程度、肿瘤是否固定、有无脉管及神经的浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤浸润型淋巴细胞是否存在，均为影响肿瘤术后复发的重要因素。临床上经常见到年龄相对较小的、低分化腺癌和印戒细胞癌、脉管内有癌栓的患者局部复发和转移的几率相对较高。毫无疑问，外科医生的经验及手术技巧也直接影响到结直肠癌患者手术后局部复发率。三局部复发的临床表现和诊断结直肠癌术后约65－80％复发发生于2年以内，仅6－8%的复发发生于5年以后。因早期复发症状可能相当隐匿，因此2－5年内的定期随访复查是早期发现复发灶的重要措施。我们主张术后2年内每3个月复查一次，2－5年内每6个月复查一次，5年后可每年复查一次，任何随访复查应该包括病史的采集、结肠镜检查、阴道会阴部检查、局部超声波检查及肿瘤标记物CEA等的检查。骶尾部疼痛、血便、腹胀、局部肿块是局部复发常见的症状。当复发肿瘤侵及邻近脏器时会出现相应的症状，如侵及膀胱输尿管、阴道时出现血尿、排尿困难、尿急尿频、阴道流血；若侵及十二指肠、胰腺会出现相应的梗阻等症状。体外和腔内超声波、CT、MRI等影像学检查在诊断结直肠癌术后局部复发中发挥着重要的作用。四局部复发的治疗（一）局部复发的外科治疗对大多数临床上出现局部复发症状的患者，无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的。如有可能手术切除对一些病例还是可以治愈的，可惜只有5％－20％的复发患者是可以切除的。早期诊断对提高局部复发特别是无症状复发患者的切除率相当重要。Schiessl等报道，早期发现可使49％的局部复发病灶获得切除，达到再次根治的目的，30％至少可以存活35个月。现阶段比较一致的看法是，积极的再次手术干预，行扩大挽救性手术，能极大地改善结直肠癌术后局部复发患者的预后。但由于这类手术死亡率、并发症相对较高，目前对结直肠癌根治性切除术后局部复发外科手术干预的时机及方式尚有不同的看法。结直肠癌切除术后复发再手术的适应证：①全身一般情况及营养状况良好，无重要器官功能不全。②复发肿瘤相对局限，无腹腔广泛的转移。③无肝外远处转移，如肺、脑、骨转移。④会阴部、盆腔复发肿瘤相对局限，未侵及盆壁，无下肢淋巴水肿，无坐骨神经痛。结直肠癌切除术后局部复发再次手术的方式有：1．再次局部扩大切除 对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对于位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合。针对直肠前切除术后复发病例可以再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织应行Miles手术。特别注意二次手术时正常解剖结构已经改变，在切除病灶的同时要注意保护周围脏器，如输尿管、阴道、十二指肠、胰腺等。对于二次手术时淋巴结的清扫要根据术中具体情况加以实施，在安全的前提下尽可能地完成。2．联合脏器切除 结肠癌术后复发病灶往往侵及周围脏器，若没有腹腔的广泛种植转移、肝外转移，可考虑行联合脏器切除。结肠癌术后复发往往侵及输尿管、肾脏、肝脏、脾脏、胰腺及十二指肠，若病人情况容许可以考虑行一个、两个、甚至三个脏器的联合切除，术后仍可以达到延长生存的目的。直肠癌术后复发病例，若侵及周围脏器可以考虑行盆腔脏器的联合切除，包括膀胱、直肠、子宫、阴道、前列腺、尿道、以及相关的邻近组织切除。对于侵及周围结构与脏器的直肠癌复发病灶，盆腔脏器切除或合并骶骨切除术是外科治疗的唯一选择。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会相对较少，常行后盆腔脏器切除术。男性患者膀胱、前列腺、尿道、输尿管常被侵及，常常需行全盆腔脏器切除。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体边缘2厘米。位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残余肿瘤，常需行骶骨切除。行盆腔脏器联合切除的的病例5年生存率可达20％－30％，仅行姑息性手术的病例5年生存率为0，提示盆腔脏器切除术能明显改善预后。3．骶骨部分切除术 在直肠癌术后复发的病例中，往往有肿瘤侵及骶骨，不联合切除受累骶骨无法达到根治的目的。术前可以通过CT、MRI检查明确肿瘤侵及骶骨的范围，如果在S2水平以下可以联合切除，如果累及骶部脊髓、侵及S2水平以上将无法切除。注意术中不必游离肿瘤，远离肿瘤2厘米与受累骶骨一并整块切除。4．姑息性手术 当无法完成以上手术时，姑息性手术应受到重视，它可以达到部分控制症状的目的，有效提高患者的带瘤生存质量。（二）结直肠癌切除术后局部复发的非外科治疗非外科治疗包括放疗、化疗。放疗可分为根治性放疗和姑息性放疗，若手术已经达到了根治的要求，可以在术后恢复后加放疗，对瘤床照射，可以减少再次复发的几率。也可以采取术中放疗或/和术后放疗，术中放疗可以达到直视下直接准确地照射瘤床，减少对周围组织脏器的损伤。若已经丧失手术机会或术中仅行姑息性手术者，同样可以采取放疗，亦也明显地减轻局部症状，如疼痛、出血，达到改善带瘤生存的质量。化疗可以减少结直肠癌患者的复发率，这已经为大家所公认，对于复发的结直肠癌患者化疗仍为有效的治疗手段。特别是新辅助化疗，借助于化疗药物和方案的不断改进和更新，使原本无法切除的病灶缩小，为手术切除创造时机。术中在瘤床和无法切除的肿瘤瘤体内植入缓释性化疗药物，区域动脉灌注化疗等许多新的方法越来越多地应用于复发性结直肠癌病例，亦取得了一定的效果。五直肠癌术后会阴部肿块的处理直肠癌术后，特别是腹会阴根治术后，会阴部肿块的出现往往是肿瘤局部复发的表现，同时伴有局部的下坠感、持续性胀痛并向下肢放散，有的会有血尿、排尿困难、阴道出血、下肢水肿等。直肠前切除术患者可以出现便血、排便困难。当出现上述症状时应考虑局部复发的可能。CT检查可以明确诊断，并提示复发肿瘤的范围及周围脏器受累情况。必要时可穿刺活检以明确诊断。直肠癌术后会阴部局部复发多出现于DukesＢ、Ｃ期的病例，肿瘤分化程度低、术中肿瘤穿破、勉强超低位吻合、未按TME原则等为复发的因素。直肠癌术后会阴部肿块仍采取以手术切除为主的综合治疗。对于没有广泛转移，可以耐受手术的病人，首先争取手术切除，也可以在术前采取新辅助化疗以期减小瘤体，提高疗效。直肠前切除术后局部复发病例，对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合，再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织者，应行Miles手术。已经行Miles手术的病例，若复发肿瘤相对孤立，未侵及周围脏器，且位置不高时可以考虑经会阴部扩大切除，但此手术并发症相对较多，易出现尿道、膀胱、阴道及小肠的损伤。若术前经CT检查复发肿瘤位置稍高，但未超过骶2，且肿瘤未侵及前方的脏器，病人无法耐受较大的手术，可以考虑经骶尾切除肿瘤，若肿瘤向后侵及S2以下的骶骨可一并切除。若肿瘤位置较高，病人一般情况好，可以经腹手术，必要时可以行盆腔部分或全部脏器联合切除术。术后辅以化疗、放疗等综合治疗。

根据Burkill等的定义，腹膜后间隙前界为腹腔，后界为腹后壁，上界为第2肋及对应椎体，下界为骶骨表面及髂嵴所围成的区域，外侧界为腰方肌外侧缘，发生在此间隙的肿瘤为腹膜后肿瘤(腹膜后器官源性肿瘤除外)，绝大多数为肉瘤，占全身软组织肉瘤的5％。据此推算，我国腹膜后肉瘤每年新发病约6000余例。不同于人体多数器官及部位肿瘤的是，腹膜后肉瘤早期发现困难，手术时体积大，平均l5—20 cm，累及脏器多，手术后局部复发率高，且收治单位及医生散乱，故很有必要提高外科医生对这类肿瘤外科治疗策略的认识和理解。为此笔者总结了腹膜后肿瘤的特点及其治疗策略。1从事腹膜后肉瘤外科治疗应该具备的知识腹膜后肉瘤包含组织学类型复杂、生物学行为各异的数十种肉瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤最常见，占2／3。深入认识各型肉瘤的临床病理学特征，对判断手术疗效，安排其综合治疗方案非常重要。腹膜后间隙是一个对多数外科医生来说相对陌生的区域，腹膜后肉瘤施术者术前必须对这个区域的解剖有充分的掌握，才能在手术时心中有数，尽可能减少失血，避免对邻近脏器的副损伤，提高肿瘤切除的彻底性。此外，从事腹膜后肿瘤手术者，必须具备腹盆部外科多器官切除重建技术。对腹膜后肿瘤，为了实现R0切除，联合脏器切除是非常普遍的现象，手术者如能同时具备胃肠道切除吻合、输尿管切除吻合、大血管切除重建，以及肾、子宫、肝胆胰等脏器部分切除技术，则在腹膜后肉瘤手术中就可得心应手。临床上，我们经常见到很多医生在手术后，于大血管旁遗留一块腹膜后肿瘤组织。2腹膜后肿瘤术前评估的重要性以CT和MRI检查为主要手段的影像学评估，不仅仅可直接诊断腹膜后肉瘤、畸胎瘤等腹膜后肿瘤，如对分化好的脂肪肉瘤的确诊率可达100％，更重要的是，分析影像学资料有助于制定、完善手术方案。CT和MRI检查可明确肿瘤对周围器官、血管、神经及骨骼肌肉的粘连、侵犯和(或)包裹，还可明确肿瘤是否侵犯到膈肌上方、腹股沟管，或穿越闭孔、坐骨大孔或椎间孔，所有这些情况都要与肿瘤关联之，与器官结构的可切除性相结合，术前有明确预判，制定详细的手术方案，尽可能实现腹膜后肿瘤联合脏器切除，以达到RO切除的效果。当然，肿瘤侵犯血管是大多数外科医生无法完成R0切除的原因。M 检查对判断腹膜后肿瘤是否累及神经方面有优势。腹膜后肿瘤远处转移并不多见，常发生在病程后期，肿瘤分期目前沿用四肢软组织肉瘤分期系统。全身系统的影像学检查，是判断腹膜后肿瘤手术适应证的重要依据。3腹膜后肿瘤手术的几个重要问题手术是目前国际上治疗腹膜后肉瘤的根本手段，化疗对多数肉瘤效果甚微，虽有一些回顾性研究，且国外指南推荐术前放疗，但其确切疗效缺乏前瞻性研究证据。关于腹膜后肿瘤的手术人路，需始终牢记侧方人路的原则，如视肿瘤位置，从左结肠旁沟、右结肠旁沟、肝右侧、脾左侧等人路，暴露、分离、切除肿瘤。良好暴露是顺利切除腹膜后肿瘤之关键，切口可以是大“十”字、“T”字形，甚至可取腹部、骶部联合切口。关于腹膜后肿瘤，需重视肿瘤的完全切除，肿瘤侵犯此领域大血管是完全切除的最大障碍，联合脏器切除，包括联合血管切除重建是完成肿瘤全切除的最佳手段。术前有很多医院、很多医生对该类肿瘤缺乏充分评估，术中又缺乏足够的解剖学知识与脏器切除重建技术，导致肿瘤不完全切除率很高，很多腹膜后肿瘤在手术后短期内又“复发”，这实质上是术中残存肿瘤又迅速长大造成的。国际上关于联合脏器切除即问室切除，以及腹膜后肿瘤的扩大切除是否有明确获益，尚缺乏前瞻性研究及专家共识，但肉眼肿瘤残留(R2)者的预后较差。术前评估认为无法R0或R1切除者，应放弃姑息手术，应将患者转诊至腹膜后肿瘤专科治疗。笔者相信，我国腹膜后肿瘤诊疗领域的发展会迎来春天。关于复发腹膜后肿瘤的治疗，原则上，只要技术能达到，均应积极手术治疗。手术难点之一为分离腹腔粘连，尤其对腹膜后脂肪肉瘤分离困难，因其极易与肠管间紧密粘连而无间隙。分离粘连必然会导致肠管浆肌层或全层损伤，从而导致腹腔感染和肠瘘的发生率高。这种情况下，要求腹膜后肿瘤外科医生耐心操作，关腹前检查肠管不少于3遍，必要时使用全小肠支撑管，避免术后再发生粘连梗阻，继发肠瘘。复发与否本身不是腹膜后肿瘤的预后因素。4腹膜后肿瘤手术治疗的疗效迄今(至2016年1月)最大的三组数据来自纽约MSKCC、米兰INT及法国多中心肉瘤组，其综合结果为：患者就诊的中位年龄为55—60岁，肿瘤最大直径为15～20 cm，20％为中高度恶性；肿瘤肉眼全切除率为75％ ～90％，邻近脏器联合切除率为58％ 一91％，5年总生存率为59％ ～66％，局部复发率为31％ 一46％，远处转移率为21％ ～24％。希望不远的将来，有中国的数据向国际同行发布。希望不远的将来，有中国的数据向国际同行发布。5我国腹膜后肿瘤外科领域的新进展如前所述，我国已有腹膜后肿瘤专科，腹膜后肿瘤行业委员会已成立，并开展了腹膜后肿瘤专业培训和学术交流活动。笔者所在医疗团队建立了第一个人类腹膜后脂肪肉瘤eQTL数据库，筛选出了腹膜后脂肪肉瘤相关候选基因和基因调控途径。另一项研究通过动物模型与人体研究，发现左肾静脉阻断前后的压力差可预测左肾侧支循环状况，并帮助找到、切除腹膜后肿瘤侵犯的下腔静脉及左肾静脉，同时建立了左肾静脉免重建的安全值范围。当前，我国腹膜后肿瘤患者多分散在腹部相关外科诊治，包括泌尿外科、胃肠外科、结直肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科、肿瘤外科等均有诊治腹膜后肿瘤的报道。国际上，成立专业腹膜后肿瘤专科化团队的呼声愈来愈高。Gutierrez等分析了4205例腹膜后肿瘤患者的临床资料，发现巨大的、恶性程度高的肿瘤均只有在患者规模大的腹膜后肿瘤专科接受手术治疗，才能获得更低的并发症发生率、死亡率、复发率，以及更高的总生存率。限制这些患者在少数专科化的、多学科专家团队且经验丰富的中心进行治疗，不仅有利于对患者的优质处理，更有利于腹膜后肿瘤领域的人才训练与学术研究。北京大学国际医院率先在我国成立了第一个腹膜后肿瘤外科，并率先牵头成立了北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会，同时筹备成立了中国医师协会外科分会腹膜后外科医师委员会，开展的关于我国腹膜后肿瘤专科的两项研究成果均发表在权威杂志“Scientific Report”上，这标志着我国腹膜后肿瘤研究已跻身国际领先水平。

肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一，约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移，其中同时性肝转移有20－40％，异时性肝转移有22％－50％。手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。结直肠癌肝转移的临床表现早期可能没有症状，只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块，当压迫总胆管时可出现黄染。大多数肝功能基本正常，有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高，并随转移瘤的生长进行性升高，因此术后监测肿瘤标记物，特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例，是早期发现转移瘤的很有效的途经。影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用，特别是超声波检查为一项经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象，而超声波检查未见异常时，CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。结直肠癌肝转移的治疗就目前而言，外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。一项研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28％，未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示，不切除的病例组中位生存期为19月，5年生存率0％，而手术切除的病例组中位生存期为36月，5年生存率25％。综合文献报道，结直肠癌孤立性肝转移的病例，手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25－38％及0－2％。随着外科技术的发展及手术技能的改善，手术并发症及手术死亡率已经明显下降，肝转移病灶的切除范围已从单纯的孤立病灶扩展到较大的病灶，扩展到多发、单叶肝转移，甚至扩展到多发、双叶肝转移病灶的切除。肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为：患者肝外转移及局部复发病变可以切除，手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗，而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常，切除6－8个解剖肝段（相当于肝体积的75％）术后不会出现肝功能衰竭。相反残余肝脏功能不正常，就不能施行大范围的肝脏切除，特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗，残余肝脏能否耐受进一步的打击。肝转移灶的定位也相当重要，术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确，术中结合触摸以发现转移病灶，若病灶深在无法触及，也可以结合术中超声波检查明确。至于手术方式，是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除，应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定，或切除范围过大，或难度过大，可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果，不必过分强调手术切除。至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差，不能耐受手术的病例，同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗，并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。总之，结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存，目前手术切除仍为首选的治疗方法。

鉴于结肠癌的发病率明显上升，因此早期诊断已成为当前迫切需要解决的问题。而结肠癌的早期症状多不为病人注意，结肠癌从出现症状至明确诊断，其中60%的患者平均历时6个月以上。就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期。有以下症状的患者应警惕结肠癌的可能：1、原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热；2、出现便血或粘液血便；3、排便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便困难、粪便变细等；4、沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减轻；5、发现沿结肠部位的腹部肿块。所以，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。结肠癌诊断需做哪些检查？1、直肠指诊直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但有以下几方面的意义：①指套上染有血性粪便即是结肠癌可能的强有力的间接证据；②排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌；③少数乙状结肠和直肠上端的癌在直肠指诊时可触及肠外肿块；④指诊中发现直肠前Douglas窝内有肿瘤浸润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。2、大便隐血检查（FOBT）结肠癌表面易出血，一般的大便隐血检查方法只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。 常用的粪隐血试验有三个类型：即化学法，以愈创木脂试验为代表；免疫化学法，以反向血凝法为代表；卟啉试验，采用卟啉萤光检测法。下消化道出血时三种粪隐血试验均为阳性。由于免疫法粪隐血试验是人血红蛋白特异性抗原抗体反应，较少受食物、药物影响，在结直肠癌普查中有更好的应用前景。免疫粪隐血检查检出结直肠出血敏感性最高，其次为愈创木脂试验，卟啉试验难于区分上、下胃肠道出血。作为一种简便、快速的结直肠肿瘤筛检方法，粪隐血试验可以从“健康”人群中检出可疑结直肠肿瘤的患者，为进一步精查提供高危靶人群。

一病因一般认为畸胎瘤来源于胚芽细胞。主要依据：（1）畸胎瘤多见于婴儿或儿童，成人畸胎瘤也可能起源于婴幼儿时期；（2）瘤体中含有3个胚层的组织；（3）畸胎瘤的发生部位多在胚生原体腔的中线前轴或与中线紧密相连的区域。同时，畸胎瘤是真性肿瘤而非畸形，因为该肿瘤成熟后呈连续性发育，瘤体中无脊柱组织。这些特点与畸生胎有本质的区别。在胚胎发育过程中，一些具有全能发展潜力的组织或细胞从整体中分离或脱落下来，这些脱落细胞在胚胎早期可形成具有3种胚层组织的畸胎瘤。由于尾骨Henson结是多能细胞集中的部位，而卵巢、睾丸含有始基组织，因此这些部位是畸胎瘤的好发区域。二病理及分类畸胎瘤均有包膜，呈囊性或囊实性混合体。囊性畸胎瘤多呈球形，可有多忘记生结构，内容光焕发物呈黄色或透明液体，有些病例呈皮样物质。囊实必性畸胎瘤常呈分叶状结构，形态不规则，实体中可含器官样组织，包括骨骼、牙齿、毛发、四肢皱形等。显微镜下仍以能见到来自3个胚层的组织为特点：包括来自内胚层的呼吸道、消化道上皮；来自中胚层的结缔和血管组织，以及来自内胚层的皮肤、牙齿、骨质等结构。但多数病理专家认为，诊断畸胎瘤并不要求能找到所有3个胚层的组织。畸胎瘤的病理分类主要有良性、恶性及混合性3种。良性畸胎瘤由已成熟的分化组织构成；恶性畸胎瘤由未成熟的组织构成，如未成熟组织含分化原始的上皮或卵黄囊结构，则称为畸胎癌或卵黄囊癌。恶性畸胎瘤还包括畸胎癌、精索细胞瘤和无性细胞瘤等；混合性畸胎瘤由成熟和未成熟组织混合而成。三临床表现腹膜后畸胎瘤以小儿多见，多为良性，恶性约占25%。一般而言随年龄增加恶性概率也会增大。男妇性别无明显差展异。腹膜后畸胎瘤多在腹膜后间隙上部，相当于脊柱旁，左侧多于右侧。在肾脏上方。瘤体供血较少，供血血管多来源于肾动脉。部分病例瘤体跨越脊柱。因此腹膜后畸胎瘤常与胰腺、结肠、胃后壁及肠系膜上血管关系密切。少数瘤体超源于脊柱正中线，可将腹主动脉及腔静脉推向前外侧。位于肾下主或髂部区域的腹膜后畸胎瘤也能见到，骶尾部是畸胎瘤发生率最多的部位。许多学者将发生于盆底腹膜后的畸胎瘤归为骶尾部畸胎的一种类型。分底腹膜后畸胎瘤相当于骶尾部畸胎瘤的隐匿（altman第4型），由于骶尾部显性及混合性畸胎瘤部位位于骶尾部下方，常婴幼儿时期被发现，故小儿该部位畸胎瘤以良性居多，其中新生儿该部位畸胎瘤良性率达90%。而隐匿型骶尾部畸胎瘤部畸胎瘤部位位于骶尾部前方，加之肿瘤早期无任何症状，矿难以发现。成人该部位的畸胎瘤多为恶性。恶性畸胎瘤可经淋巴管及血运转移。腹膜后畸胎瘤临床症状较少且不典型。肿瘤压近邻近脏器时可出现相应症状。如当瘤体压迫邻近脏器时可出现相应症状。如当瘤体压近消化道可出现腹胀，推挤膈肌可出现呼吸困难，但腹膜后畸胎瘤很少引起肠梗阻。当瘤体与消化道相通时可出现异常粪便，瘤体还可发生感染引起感染症状。多数腹膜后畸胎瘤因无意中或查体发现腹部包块就诊。肿物活动度小，质地囊性或不均。混合性肿物有些部位触诊呈囊性，而有些部位坚硬如骨。四诊断与鉴别诊断对典型的腹膜后畸胎瘤诊断并不困难。除上述临床症状及体征可作为诊断依据外，特殊检查对腹膜后畸胎瘤的诊断常有重要意义。如腹部X线平片常可见到骨骼、牙齿或钙化影；侧位或消化道造影提示消化道被推挤后改变；B超检查对判断瘤体囊实性具有重要意义，则同时对判断瘤体内有无骨性结构有重要价值；CT及MRI检查除对肿瘤定性有指导意义外，对瘤全与周围组织的关系有重要参考价值。由于腹膜后畸胎瘤血供较少，一般不考虑血管造影检查。另外，对外周血AFP及HCG的检测将有利于畸胎瘤的诊断。但并非所有畸胎瘤患者AFP及HCG均升高，只有当畸胎瘤中含卵黄囊瘤、胚胎癌或绒毛膜癌时上述指标才升高。AEP及HCG阳性常提示畸胎瘤为恶性。对非典型的腹膜后畸胎瘤应与腹膜后神经源性及间叶组织肿瘤鉴别。对小儿腹膜后畸胎瘤，尤其应当与肾母细胞瘤及神经母细胞瘤鉴别。发生于右上腹膜后AFP阳性的畸胎瘤还应当与肝癌鉴别。五治疗腹膜后畸胎瘤唯一有效的治疗方法是手术彻底切除。一经发现即应当接受手术治疗，不应受到年龄的限制尽管腹膜后畸胎瘤有完整包膜，但包膜与周围组织关系密织切常难以分离。因此必要时可行整块切除，除畸胎瘤外还可切受累及的胰腺、胃、脾、结肠等部分脏器。一般认为腹膜扣畸胎瘤对放疗、化疗均不敏感。六预后腹膜后畸胎瘤的术后效果大都较好，但可以复发。良性腹膜扣畸胎瘤复发率12.3%，复发后71%为恶性。复发后仍应接受手术治疗。一些指标可用来判断畸胎瘤的预后：（1）根据瘤组织中成熟程度与未成熟神经上皮细胞的多少进行组织学分级，分级越高其恶性循环变可能及复发、转移的可能越大；（2）AFP、HCG可作为恶性畸胎瘤的生物学标记物。

腹膜后肿瘤是一类发生在腹盆部之腹膜后广阔间隙的肿瘤。由于腹膜后肿瘤早期多无症状，待诊断时往往肿瘤已长的很大，且腹膜后解剖关系复杂，所以腹膜后肿瘤是外科最棘手的肿瘤之一。但是，只要治疗得当，腹膜后肿瘤通常预后较好。掌握腹膜后肿瘤治疗的关键很重要。医生素质很重要医生的外科技术不仅精还要博。腹膜后肿瘤以肉瘤为主，最有效的治疗方法是手术切除，放、化疗一般不敏感，其他介入、射频消融等治疗也收效甚微。要做到手术成功切除，外科医生不仅要精通所有普通外科技术，包括胃肠道、肝胆胰脾、腹膜后血管及腹壁的切除与重建技术，还要熟悉泌尿外科、妇科及胸外科等相关手术技术。医生要具有强大的心理素质。腹膜后肿瘤医生常常面对的是被很多医院拒绝过的病人，或者是上次手术后很快复发的病人，或者是病情严重且求生欲望强的病人。也经常需要在腹膜后肿瘤手术中联合切除很多脏器，动辄出血5000毫升以上，甚至上万毫升或遇到让医生“绝望”的大出血；或在手术后常常遭遇各种并发症。所有这些都要求医生具备足够的胆量和抗压能力。只有具备超稳定的心理素质，才能在门诊坦然接受各种病人，在术中冷静应用各种技艺，最终成功救治疑难腹膜后肿瘤病人。医生要拥有粗犷与精细双重的职业素养。一台腹膜后肿瘤手术动辄5-6小时，比一般规范性手术时间都长，这要求医生应有足够的定力和耐力。在这类肿瘤手术中，有时面对肿瘤包绕或紧紧贴覆在大血管上面时，医生有如绣花般精准地操作分离，避免大出血；有时肿瘤紧紧包裹输尿管等重要结构，要像玉石雕刻一般仔细缓慢操作，以尽可能保护重要器官不被误伤而又完整地切除肿瘤。有时肿瘤巨大，你无法直视下分离后方，要求你在对解剖关系非常熟悉的前提下，用手掌进行钝性分离。这种分离往往要动作大、速度快，短期内达到目标，可以说，腹膜后肿瘤手术犹如一曲时快时慢、时轻时重、时强时弱的交响曲。腹膜后肿瘤是外科最棘手的肿瘤之一。除了要求医生素质，腹膜后肿瘤手术对辅助科室的要求也极高。辅助科室要给力腹膜后肿瘤手术方案的制定，依赖于术前对影像资料的精准分析，所以CT、MRI、胃肠造影、超声等影像科室的配合极为重要。手术中往往要大量输血，故输血科是坚强的后盾。由于手术大、时间长，病情复杂，故对麻醉科的要求也很高。手术后对重症监护条件的要求也极高，ICU团队是病人顺利康复的重要保证。所以，腹膜后肿瘤的成功治疗，不单是外科医生的事，更是相关专业密切配合整体实力的综合体现。针对腹膜后肿瘤，建立多学科定期会诊平台。一位25cm*17cm*25cm的巨大腹膜后平滑肌肉瘤病人，针对肿瘤血供丰富的特点，术前由介入治疗科进行了肿瘤血管栓塞术；针对肾盂输尿管积水情况，由泌尿外科进行了输尿管内支架植入；针对肿瘤的存在致下腔静脉完全梗阻，由影像科进行了仔细的腹后壁静脉侧支循环评估；针对病人特殊的ABO血型抗体阳性，除术前给予适量激素治疗外，输血科还精心备足了特殊无反应血源。由于手术同时切除了下腔静脉及右肾并未重建，故手术后介入科专门为病人进行了下腔静脉断端造影，阻止了血栓的形成。该病人腹膜后巨大肿瘤成功治疗，仅仅是多学科定期会诊平台上众多成功案例中的一个。由此可见，一台成功的腹膜后肿瘤手术，需要的是多方的协作。对每一个环节，每一个科室都有着较高的要求。