龙岗区人民医院心胸血管外科科普号

肺动脉栓塞是由于血栓堵塞肺动脉引起肺循环障碍的一种综合征，简称肺栓塞。最常见的病因是深静脉血栓形成 ( 约占 80 %) 。血栓性静脉炎、下肢静脉曲张以及活动过度受限 ( 如长期卧床、长途乘车或飞机 ) 等均可导致深静脉血栓形成。另外，创伤 ( 如骨折、大面积烧伤等 ) 、手术以及某些肿瘤亦可增加肺动脉栓塞的风险。临床表现极为多样，包括：呼吸困难、发绀、胸痛、咯血、咳嗽等。急、重患者以及长期慢性的肺动脉栓塞患者还可出现肺动脉高压及右心功能衰竭。较轻者可无任何症状。严重者可猝死，死亡率可高达 20 ～ 30 %。 肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征,死亡率达20%。基本治疗包括吸氧,建立静脉通路,止痛,治疗心源性休克,抗凝和静脉溶栓治疗。对于此类休克,主要以补液和正性肌力药物为主,以保证右室灌注。静脉溶栓治疗 目前国际上,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法如下。瑞替普酶(r-PA):10 MU 静脉注射2次,给药相隔时间在30分钟以上。阿替普酶(rt-PA):100 mg 静脉滴注,持续时间在2小时以上。链激酶:30分钟给予25万单位,随后10万单位/小时,持续24小时。抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。欧美国家常用药物和方法介绍如下:低分子量肝素钙:4100 IU,皮下注射,q12h。依诺肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。达肝素钠:200 IU/kg,皮下注射,qd。亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一时间给药,连续6天,直到华法林或其他长效抗凝药起效后停药。 在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.5~2.5倍。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。 低分子量肝素不良反应少,疗效好,适应证广。华法林可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,国际上推荐治疗时间为4~6周。应维持国际标准化比值在2.5,华法林起始剂量为5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。 目前急慢性肺动脉栓塞的外科手术治疗进展很快，效果尚可。应严密把握外科手术适应征。

1、心绞痛的手术指征 ①稳定性心绞痛经内科治疗无效，明显影响劳动、生活能力或造影证实为左主干或多支血管近端病变的。 ②不稳定性心绞痛经内科治疗无效的。 ③变异性心绞痛伴中一重度冠脉阻塞病变，药物治疗、无效的。 ④心梗后心绞痛：内科治疗的同时行冠脉造影，如证实冠脉主干或主要分支有明显狭窄或阻塞的。 2、冠脉病变的手术指征 ①左主干狭窄阻塞>50%。 ②左前降支近高位狭窄阻塞>50%, 不宜作经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)者。 ③三支或多支病变且有明显症状者。 3、急性心梗: 于心梗发生后6小时内急诊“搭桥”。如心梗发生后已超过6小时则应在内科治疗1月后手术。 4、急性心梗后并发症 ①左室室壁瘤 ②室间隔穿孔 ③乳头肌断裂 ④左室破裂 ⑤心梗后心源性休克经内科治疗不能控制者应行急诊手术。 5、隐性冠心病无症状，但心电图检查发现心肌缺血,应行冠脉造影检查，如确定冠脉主干或多支主要分支有明显狭窄病变者亦应手术，以防发生心梗或猝死。

术后适当的活动是必要的心脏瓣膜置换手术后并不意味着不做任何活动，许多人在手术后的活动较术前有明显增加，提高了生活质量。适当的运动能提高你的力量和耐力，从而使心肌收缩更有效率。有氧运动，例如散步，游泳或者骑自行车，都能改善心血管状况。所以，有必要请医生给你提供运动方面的建议。预防水肿和感染术后水肿会加重心脏负担，为了预防水肿，医生会建议你用低盐饮食。另外，你应经常监测体重，如果一天之内体重变化超过1公斤，或者是感觉到气促，胃胀气，观察到脚踝，手肿胀，都应及时告诉你的医生。牙齿上的和皮肤创口的细菌进入血液可能导致感染性心内膜炎，病灶存在于人工瓣膜周围的组织，应用抗生素是最好的治疗措施。虽然感染影响的范围是有限的，但仍需引起重视，所以，当需要处理牙齿方面的问题和做其他外科手术之前，你必须向你的心脏科医生咨询。有关抗凝的几个问题医生会让你服用抗凝药物，以防止血液在人工瓣膜周围凝聚，药物的剂量由血液化验的指标而定。为了正确服用抗凝药物，你必须定期进行血液化验，服用其他药物（包括阿斯匹林类），必须得到医生的指导。应该让你的牙科医生和其他内科医生知道你长期服用抗凝药物，如需做其他治疗，要提前调整抗凝药物。食物和酒精都会影响抗凝，要让你的医生知道你的饮食习惯，并进行适当的调整。如果出现下列症状，要立即通知你的医生：—— 不明原因的淤斑—— 皮肤小伤口出血过多—— 血尿—— 不明原因鼻血—— 牙龈出血—— 出现黑便换瓣术后生活的几点忠告心脏瓣膜置换术后的生活质量比术前应有所提高，但你仍要小心保护你的心脏，以下的几点忠告对你心脏的健康应有所帮助：—— 出现水肿的症状应及时告诉你的医生；—— 让你的牙医和其他医生了解你做过心脏瓣膜置换手术，在进行有关医疗时要提前调整药物；—— 严格遵照医嘱服用抗凝药物；—— 定期抽血化验以调整抗凝药物用量；—— 在医生的指导下进行身体锻炼；—— 要有良好的饮食习惯，多听从医生的建议；—— 在生活中要乐观，豁达，保持平常心，能控制自己的不良情绪。

目前，我国冠心病患者超过1000万人，今后每年将以20%的速度增加，到2010年，将达到8000万人。然而每年接受心脏介入手术或心脏搭桥手术治疗的不足3万人，其中全国每年心脏搭桥手术只有6000例左右，比欧美两个心脏治疗中心一年的手术量还少。德国人口8000万，每年接受CABG的人数有10万。而且，我们还远远落后于南亚、东南亚地区，同样是发展中国家，印度每年心脏搭桥手术量是我们的10倍！所以，我国的医务工作者必须更新治疗观念！积极为冠心病患者提供心脏介入或心脏搭桥治疗，以提高患者的生存率、生活质量。距保守估计，深圳地区的冠心病患者有10万人，然而每年到医院住院接受治疗的仅有数千人，其中大约有1千人接受介入治疗。每年接受心脏搭桥手术的患者还不到100例，仅相当于德国柏林心脏中心一周的手术量。为什么会导致这样的情况出现，我们认为，主要有以下及方面原因： 1.我们医务工作者对于冠心病的发展及最新治疗手段缺乏了解2.一部分患者对疾病，特别是对冠心病缺乏认识，或怕高新技术风险太大3.一部分患者是因为负担不起高额费用 现在，冠心病是威胁人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10％～20％。令人欣喜的是，目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进，越来越高明，高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。心脏介入、心脏搭桥等技术发展很快，体外循环技术也有了长足的进步，心脏停跳、心脏不停跳搭桥，以及微创手术已在临床广泛推广，且创伤小，恢复快。除此之外，心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。由于急诊心脏介入，急诊心脏搭桥手术的成功开展，使心肌梗死的死亡率已由原来的30％下降到5％以内。我们要转变认识，积极为冠心病患者提供治疗，千万不能任其发展，久拖不治。现在深圳市人民医院心脏内科、心脏外科联合开展的个性化最佳治疗方案，完全可以让冠心病患者接受满意的治疗，享受美好的生活。我们建立冠心病绿色通道以来，为多名急性心肌梗塞、心脏骤停的患者实施了心脏搭桥手术，全部获得成功。我们认为，年龄在50岁以上的其他疾病患者，都应考虑有无冠心病的问题，必要时行冠脉造影；年龄在60岁以上，高度怀疑冠心病，应该常规行冠脉造影。一位患者，有冠心病，犯过心绞痛，医生建议他做心脏搭桥手术，但是他觉得风险太大，希望他介绍“保险”的医院和专家。患者对手术不了解也是影响病人接受手术治疗的原因之一。急诊心脏介入、搭桥手术的开展，已使心肌梗死的死亡率从原来的30％降到5％以内。目前冠心病的治疗技术比较成熟，并发症相对较低。当然任何手术都不可能是万无一失的，只能说从目前来看，我们有能力开展这项治疗手术，风险比较小。 也有患者在药物治疗后，症状缓解了就认为万事大吉了。实际上，这些病人如果不积极治疗，长期心肌缺血，血运差必然导致心功能不全，会第二次、第三次地犯心绞痛，影响生活质量。这类病人还有可能发生心肌梗死、猝死、心律失常等险情，像这样的例子临床上并不少见。有些病人，当时病情很严重，需要做冠状动脉搭桥手术，由于他本人不同意做，没多长时间就发生心肌梗死，再也没有抢救过来。 据了解，目前介入治疗的耗材靠进口，价格比较昂贵，一根导管就要1万元左右。做一次心脏介入手术费用大约需要4万元，即使将此列入医保报销范围，病人自己也需要支付不少费用，这对于患者来说是一个不小的经济负担。某患者，有严重室上性心动过速，口服药效果不好，本来首选的治疗方法应该是心脏介入手术，但是因为没有钱，只好靠静脉推注心律平维持。为挽救其生命，医院减免了大部分费用为她做了介入治疗，收到了立竿见影的效果。但临床上这样的病人实在太多，医院不可能全都减免。另外，做了介入手术的患者还会有25％～35％的出现血管再狭窄，需要重新手术。目前虽然已经有了防止再狭窄的药物缓释支架，但是费用更为昂贵。根据我们的数据分析，病情需要做冠状动脉搭桥手术而没有做手术的病人约占30％，其中因经济因素没有做的又占30％。做一次搭桥手术大约需要花5～10万元，而患此病的又大多是老年人，他们认为自己年龄大了，花这笔钱不值。我们给出了冠心病手术的适应症 介入治疗（PCI）的适应症 1.急性心肌梗死2.心绞痛（稳定性和不稳定性）药物治疗效果欠佳，冠状动脉造影提示血管有75％以上狭窄 急诊冠状动脉搭桥（CABG）的适应症 1.左主干病变2.左主干加三支病变3.急性心肌梗死6～8小时内，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症 5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科治疗无效，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 6.PCI诊断或治疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术的适应症 1.左主干病变2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 3.左心功能不全的三支血管病变4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变5.合并有糖尿病的多支血管病变6.慢性完全闭塞的部分单支和双支病变 提醒未手术者： 1.应长期甚至终身服药，降低再次发病的概率2.控制体重，适量运动，戒烟限酒，降压降脂3.定期复查心电图、血脂等，一旦不适立即就医 冠心病患者如果无力承受介入或搭桥手术治疗的费用，就只有使用一些药物进行姑息治疗了。通常防治冠心病的药物包括：抗血小板药物，如阿司匹林；β受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克；肾素血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利；硝酸脂类药物，如消心痛；他汀类降血脂药，如洛伐他汀等等。其中阿司匹林、心得安、卡托普利、消心痛的价格在各自类型的药物中相对便宜，他汀类药物要贵一些。冠心病患者一般都存在较高的危险因素，必须长期甚至是终身服用这些药物以降低再次发病的概率。因此，选用像阿司匹林这样既廉价又有效的药物，对于那些经济承受能力差的患者应该说是一种较好的选择。 长期服用适宜的药物只是这些患者应该注意的一个方面，要想避免心血管意外事件的再次出现，控制各种高危因素绝对是重中之重。吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等都是冠心病的危险因素，努力改变这些危险因素有利于改善预后，提高患者的生活质量。改变不合理的生活方式，养成良好的膳食习惯，控制体重增加，进行适量运动，戒烟限酒，降压降脂等措施能够明显使患者受益。 并不是说只要坚持服药和控制危险因素就可以高枕无忧了。冠心病患者在情况基本稳定后，应定期复查，以随时掌握病情的变化。一般来说，每半年进行一次复查是比较合理的，心电图、血脂等都应进行检测，有条件的还可以做超声心动检查。经济条件较差的患者可以适当地延长复查的间隔时间，同时应加强自查，随时注意自己的身体情况变化。一旦出现心前区不适或疼痛，活动后气短、憋闷等症状，应立即就医，千万不要硬扛。 对于那些经过紧急抢救后病情好转，一切症状都已消失的冠心病患者，我们应该特别警惕：冠心病是一种隐蔽性很强的疾病，没有症状并不代表没有危险！据统计，有50％的突发心肌梗死患者在发病前没有任何症状。更何况，那些冠心病患者本来存在的高危因素并未因症状消失而消失，就像定时炸弹一样，随时可能威胁患者的生命健康。随着我国逐步实现现代化，进入中等发达国家，冠心病患者必然越来越多，我们大力发展冠心病的介入与心脏搭桥等外科技术是十分必要的，它对于提高冠心病患者的生存率、生活质量有非常重要的意义；同样，它对于提高我们国民的身体素质、保障我国实现小康社会具有十分深远的意义。所以，我们要在循证医学原则指导下，一方面应特别注意科学规范化地使用这些技术，严格掌握适应症和控制并发症，积极创造条件，追踪世界先进国家的技术，为冠心病患者提供迅速、有效的治疗手段；另一方面要强调预防为主的方针，构建心血管疾病的全面防线。

摘要 目的：总结主动脉内球囊反搏（IABP）在急诊冠状动脉旁路移植术（eCABG）中应用的临床经验，探讨此类手术应用IABP的时机选择和适应证。方法：总结了2002年3月至2007年3月，29例冠心病患者在IABP支持下，实施急诊冠状动脉旁路移植术的情况。结果：1例术后5天撤除IABP，次日出现严重心律失常死亡；其余28例均在术后3~6天撤除IABP，恢复良好，痊愈出院。结论：急诊冠状动脉旁路移植术风险较大，特别是严重的低心排导致手术效果更加不确定，在术前、术中应用IABP可以有效地改善心功能，提高手术成功率。关键词：主动脉内球囊反搏 心肌梗塞 急诊冠状动脉旁路移植术中图分类号 R541.4 文献标识码 AApplication of IABP in emergency coronary artery bypass grafting Wang Tao, Wen Ding-guo, Ling Qing, et al. Department of Cardiothoracic Surgery, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020, ChinaAbstract: Objective To study the clinical experience and application of IABP in the patient with emergency coronary artery bypass grafting．Methods 29 cases of emergency coronary artery bypass grafting with IABP were performed from March of 2002 to March of 2007． Results 1 case was dead due to severe arrhythmia after removed IABP．The other 28 cases were healed after removed IABP and left hospital all right．Conclusion Emergency coronary artery bypass grafting(eCABG) has higher risk，the operation is more difficult when the patient has severe heart failure．IABP can improve the heart function effectively and therefore can improve the success rate of operation．Key words: intra-aortic balloon pump(IABP) myocardial infarction emergency coronary artery bypass grafting (eCABG) 冠状动脉旁路移植术是目前治疗冠心病的有效手段，但在急性心肌梗塞、特别是在合并严重低心排的情况下施行手术的风险也很大。自2002年3月至2007年3月，我们在主动脉内球囊反搏（IABP）的支持下，对29例高危冠心病患者施行了急诊冠状动脉旁路移植术（eCABG），效果良好，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组12例，男35例，女4例。年龄48~85岁，平均年龄68.2±8.7岁。3例心肺复苏成功后置入IABP，1例在行甲状腺手术后诱发心肌梗塞置入IABP，16例在行冠状动脉造影过程中出现急性冠脉综合症置入IABP，9例在手术中置入IABP辅助撤除体外循环。全组病例均为冠状动脉3支病变，合并高血压25例，合并糖尿病10例。左心室射血分数（LVEF）为17~63%，平均37.2±15.7%；左室舒张末径（dLVD）为4.5~8.2cm，平均（6.25±1.10）cm。1.2 方法3例患者心肺复苏成功后立即置入IABP，1例在甲状腺手术后诱发心肌梗塞导致严重低心排，立即置入IABP，16例在行冠状动脉造影过程中出现急性冠状动脉综合症置入IABP。这20例患者均在IABP支持下手术；另外9例患者术中心脏复跳后循环不稳定，应用中等量血管活性药物效果不明显，立即置入IABP辅助撤除体外循环。其中有1例从股动脉不能置入，可能是腹主动脉有粥样硬化斑块形成狭窄，我们直接从升主动脉逆行置入IABP，延迟关胸。以上29例患者均在心内科行冠状动脉造影确诊后，30min至2hr内进入手术室，施行急诊冠状动脉旁路移植术。2 结果术后3~6天，患者血流动力学稳定，生命体征平稳，血管活性药物用量减少或停止，一般多巴胺用量在3ug/kg/min以下，将IABP的辅助比例从1：1减少到1：2，最终到1：4，等各方面情况稳定后，撤除IABP。从减少辅助比例到撤除IABP，时间控制在1~2hr内。那1例从升主动脉逆行置入IABP的患者，返回手术室撤除IABP后关胸。表1 撤除IABP前几项主要指标统计 IABP辅助比例 1：1 1：2 1：4主动脉收缩压(mmHg) 125.7±18.3 117.6±21.4 123.9±19.5肺毛压 (mmHg) 10.5±2.8 11.2±3.5 9.7±2.9心脏指数L/(min.m2) 3.5±0.9 3.3±1.2 3.6±1.2多巴胺用量(ug/kg/min) 0~3 0~3 0~3本组患者均在术后3~6天内，撤除IABP。其中有1例术后第5天撤除IABP，次日出现严重心律失常死亡，其余28例均痊愈出院。本组未出现下肢动脉栓塞等并发症。3 讨论自二十世纪六十年代以来，IABP在临床上已经应用40多年了［1］，是目前公认的救治顽固性低心排的有效手段。我们发现在eCABG中，早期、积极、甚至预防性应用IABP，可以提高辅助功效，提高手术成功率［2，3，4］。总结本组病例，IABP主要应用于以下几方面：1、急性心肌梗塞后药物难治性休克：患者处于严重心功能不全、心源性休克状态，应用大剂量血管活性药物仍不能改善者； 2、顽固性心绞痛：内科正规治疗的基础上，心绞痛仍然频繁发作，应用硝酸甘油效果不佳者；3、难治性心律失常：药物治疗无效，影响循环稳定者；4、围术期循环不稳定：非体外循环冠脉旁路移植术（OPCAB）中搬动心脏导致循环不稳定者，体外循环脱机困难也属于这种情况。同时，在实际的临床工作中，选择应用IABP的时机显得比掌握适应症更加重要，如果太晚就达不到治疗效果。所以要力争在出现严重低心排之前，病情尚处于可逆的情况下应用IABP，以提高辅助效果，降低死亡率。而目前，IABP多作为抢救和补救措施，在药物治疗无效的情况下才考虑使用，此时即使应用IABP辅助，其围手术期死亡率（术后30天内）仍有40~50%［5，6］。所以，当出现下面情况时，应积极应用IABP，不必拘泥于血流动力学指标和血管活性药物的用量大小：1、心肺复苏成功后；2、冠状动脉造影时出现冠脉综合症；3、急性心肌梗塞后决定急诊手术时；4、反复心绞痛发作伴心功能恶化者；5、术前已应用中等剂量血管活性药物者；6、术中心脏复跳后循环不稳定，血流动力学指标差；7、不停跳搭桥手术中搬动心脏时耐受性差［7］。文献报道，应用IABP的并发症发生率为4.7%~31.0%［8］，主要有插管侧下肢缺血、导管插入处血肿、出血、感染、气囊破裂等等，其中因为动脉血管并发症需要截肢的有5%。但从我们应用的情况看，积极应用IABP并未增加严重并发症的发生率。我们多选择8F和7F的球囊导管，在未出现严重低心排时置入IABP，血管搏动好，穿刺容易，操作也比较容易。置入IABP后，使用肝素抗凝，剂量：Heparin 0.5mg/kg q6hours，监测ACT 在170s~200s之间。根据本组结果，我们认为，在急诊冠状动脉旁路移植术中积极应用IABP，可以降低患者围术期死亡率，提高辅助功效，提高手术成功率。

深圳特区报讯（记者 余海蓉 通讯员 宋健华 杨丽娜）日前，龙岗区人民医院胸心外科成功实施了该院第一例体外循环下先天性心脏病手术。这例手术的成功，为龙岗居民就近解决心脏疾病带来了福音。 据介绍，患者是一名３２岁女性，自幼发现患上了先天性心脏病，但一直未进行治疗。也因为这个疾病，患者身体抵抗力比较低，平时经常容易感冒。前不久因为胸痛到龙岗区人民医院就诊，经过心脏彩超检查发现，患者心脏室间隔缺损，缺损直径达到１厘米，肺动脉高压已经很高了，如果不尽早手术，肺动脉压力会越来越高，最终出现全身紫绀、心力衰竭，导致生命危险。 该院进行了术前精心的准备，组织了胸心外科、麻醉科、手术室、超声科、ＩＣＵ等相关科室做了详细的术前讨论。手术仅用了２小时，就顺利完成了“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”。术后患者被送入重症监护病房，手术当天晚上就脱离呼吸机，可以说话、进食了。目前，患者已经康复出院了。 据主刀的该院心外科汪涛医生介绍，室间隔缺损为临床上最常见的先天性心脏病，常见的症状有活动后呼吸困难，易患肺部感染、乏力、发育延迟等。缺损直径小于０．５厘米或分流量小的室间隔缺损，可无症状或症状轻微。缺损直径大或分流量大的室间隔缺损，症状出现早且较重，常常于婴幼儿期出现肺动脉动力性高压表现，如治疗不及时，很快会发展为器质性肺动脉高压、艾森曼格综合征。因此建议，年龄在６月以下、室间隔缺损直径小于０．５厘米、无症状者，可暂时观察；其余病例一旦发现应尽早手术治疗。

抗美援朝老英雄张伯延手术治疗心脏病昨康复出院 （记者 余海蓉 通讯员 林少霞）昨天，曾参加抗美援朝志愿军、８０高龄的张伯延老人在市人民医院成功接受心脏手术后康复出院。老伯和家人感激地送上一面写有“六十年前保家卫国，九死一生；六十年后心脏搭桥，重获新生”的锦旗送给医务人员。老英雄出现心绞痛张伯延老人是广东潮州人，１９５１年入伍，随部队到了东北，作为一名炮兵观测员，跨过鸭绿江，抗美援朝，保家卫国，在战场上经历了无数的枪林弹雨，九死一生。因作战英勇，曾获得朝鲜政府颁发的人民英雄军功章。１９５５年回国后，张老伯留在延边从事地质工作，１９８２年退休，１９８８年思乡心切的他回到广东安度晚年。老伯平时身体很好，还能骑摩托车。但十年前患冠心病后，心跳逐渐慢下来，平时只有４０－５０次／分，最慢的时候仅３０次／分，而且心律不齐，时快时慢，还经常出现心绞痛症状，同时患有高血压、肺气肿、慢支炎、哮喘等其他疾病。不过张老伯生性乐观，喜爱运动，甚至在出现心绞痛症状的时候，含着救心丸去锻炼身体。今年６月以来，张老伯心绞痛症状越来越重，每天都要发作几次，发作时胸口剧烈疼痛，头冒冷汗。去医院行冠脉造影检查发现：三支最重要的冠脉，两支完全堵塞，一支９９％堵塞。医生说张老伯随时可能出现心肌梗塞导致生命危险，需要尽快做心脏冠状动脉搭桥手术才能挽救生命。在深圳工作的儿子将老伯接到了深圳，住进了深圳市人民医院心血管外科。不停跳心脏搭桥手术成功医生检查后认为，如果按照传统心脏停跳下搭桥，低温体外循环对心、肺损害较大，何况张老伯８０高龄，还患有肺气肿等多种肺部疾病，很可能肺部不能承受体外循环打击，只有采用非体外循环心脏不停跳搭桥，才能很好地保护心肺功能。不停跳搭桥不仅需要高超的手术技巧，还需要精湛的麻醉配合。为慎重起见，心外科温定国主任联合了麻醉医生共同会诊，经过反复讨论，最终决定为患者实施不停跳搭桥手术。７月上旬，经过周密的术前准备，成功为张老伯实施了非体外循环不停跳心脏冠脉搭桥，三支堵塞的冠脉血管都重新搭上了新的血管，手术仅用２个多小时。据主刀医生汪涛介绍，术后４小时张老伯就清醒了，随后拔除了气管插管，很快就脱离了生命危险，术后第２天就转出了监护病房，术后恢复非常顺利。汪涛还介绍，由于心脏重新获得了充足的血液供应，术后心绞痛症状完全消失，心律、心跳都恢复正常了。张老伯高兴地说，术前走１００步都胸闷，现在走１０００步都不累。８０高龄非体外循环不停跳心脏冠脉搭桥手术的成功，标志着深圳市人民医院心脏搭桥技术达到了国内领先水平。http://sztqb.sznews.com/html/2009-07/30/content_717485.htm

根据美国国家健康统计中心公布的资料，目前心血管疾病相关性死亡占总死因的35%，已成为威胁人类健康和导致死亡的“第一杀手”。如何有效的预防和治疗心血管疾病一直是国内外研究的热点，在以前的章节中曾经与大家共同探讨过有关的一些内容，今天介绍治疗心血管疾病的最新技术—杂交技术。 导管介入和外科手术是治疗心血管疾病的常用方式，外科手术是各种器质性心血管疾病，特别是复杂或病情严重心血管病的主要措施或传统手段，虽然效果好，但需要胸部正中切口和体外循环，创伤相对比较大；导管介入不需要开刀和体外循环，创伤小、恢复快，但无法处理复杂病变，也不适用于低龄低体重患者。杂交技术（Hybrid therapy）就是外科手术同时或前后联合导管介入治疗，从而缩小胸部切口、避免体外循环或缩短体外循环时间，在最大限度的减少创伤和并发症的同时，使疗效最大化的一种全新治疗模式，也称为镶嵌手术或复合手术。 杂交技术是现代影像学技术、材料科学、内科与外科技术融合的结晶，是以“患者为中心”服务理念的充分体现，是现有治疗方式的重要补充和完善，主要适合于单独使用导管介入与外科手术难度大或无法取得满意效果的患者，其主要适应征是（1）冠心病：左主干病变，合并前降支狭窄的多支病变，具有传统外科搭桥术高危险因素者如心肺功能差、肝肾功能不全、脑血管病史等。（2）先天性心脏病：法乐氏四联症合并大的主-肺动脉侧枝血管，心内畸形合并动脉导管未闭和严重肺动脉高压，多发性室间隔缺损，2-3岁以内低龄低体重小儿的房间隔缺损或室间隔缺损，左心室发育不良综合征等。（3）主动脉瘤：部分A型主动脉夹层，主动脉弓与降主动脉交界区的真性或假性动脉瘤。（4）特发性阵发性房颤。（5）心脏瓣膜病合并心律失常如永久性或阵发性房颤、预激综合症。

目前，我国冠心病患者超过1000万人，今后每年将以20%的速度增加，到2010年，将达到8000万人。然而每年接受心脏介入手术或心脏搭桥手术治疗的不足3万人，其中全国每年心脏搭桥手术只有6000例左右，比欧美两个心脏治疗中心一年的手术量还少。德国人口8000万，每年接受CABG的人数有10万。而且，我们还远远落后于南亚、东南亚地区，同样是发展中国家，印度每年心脏搭桥手术量是我们的10倍！所以，我国的医务工作者必须更新治疗观念！积极为冠心病患者提供心脏介入或心脏搭桥治疗，以提高患者的生存率、生活质量。 距保守估计，深圳地区的冠心病患者有10万人，然而每年到医院住院接受治疗的仅有数千人，其中大约有1千人接受介入治疗。每年接受心脏搭桥手术的患者还不到100例，仅相当于德国柏林心脏中心一周的手术量。为什么会导致这样的情况出现，我们认为，主要有以下及方面原因： 1.我们医务工作者对于冠心病的发展及最新治疗手段缺乏了解2.一部分患者对疾病，特别是对冠心病缺乏认识，或怕高新技术风险太大3.一部分患者是因为负担不起高额费用 现在，冠心病是威胁人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10％～20％。令人欣喜的是，目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进，越来越高明，高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。心脏介入、心脏搭桥等技术发展很快，体外循环技术也有了长足的进步，心脏停跳、心脏不停跳搭桥，以及微创手术已在临床广泛推广，且创伤小，恢复快。除此之外，心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。由于急诊心脏介入，急诊心脏搭桥手术的成功开展，使心肌梗死的死亡率已由原来的30％下降到5％以内。我们要转变认识，积极为冠心病患者提供治疗，千万不能任其发展，久拖不治。现在深圳市人民医院心脏内科、心脏外科联合开展的个性化最佳治疗方案，完全可以让冠心病患者接受满意的治疗，享受美好的生活。我们建立冠心病绿色通道以来，为多名急性心肌梗塞、心脏骤停的患者实施了心脏搭桥手术，全部获得成功。我们认为，年龄在50岁以上的其他疾病患者，都应考虑有无冠心病的问题，必要时行冠脉造影；年龄在60岁以上，高度怀疑冠心病，应该常规行冠脉造影。 一位患者，有冠心病，犯过心绞痛，医生建议他做心脏搭桥手术，但是他觉得风险太大，希望他介绍“保险”的医院和专家。患者对手术不了解也是影响病人接受手术治疗的原因之一。急诊心脏介入、搭桥手术的开展，已使心肌梗死的死亡率从原来的30％降到5％以内。目前冠心病的治疗技术比较成熟，并发症相对较低。当然任何手术都不可能是万无一失的，只能说从目前来看，我们有能力开展这项治疗手术，风险比较小。 也有患者在药物治疗后，症状缓解了就认为万事大吉了。实际上，这些病人如果不积极治疗，长期心肌缺血，血运差必然导致心功能不全，会第二次、第三次地犯心绞痛，影响生活质量。这类病人还有可能发生心肌梗死、猝死、心律失常等险情，像这样的例子临床上并不少见。有些病人，当时病情很严重，需要做冠状动脉搭桥手术，由于他本人不同意做，没多长时间就发生心肌梗死，再也没有抢救过来。 据了解，目前介入治疗的耗材靠进口，价格比较昂贵，一根导管就要1万元左右。做一次心脏介入手术费用大约需要4万元，即使将此列入医保报销范围，病人自己也需要支付不少费用，这对于患者来说是一个不小的经济负担。某患者，有严重室上性心动过速，口服药效果不好，本来首选的治疗方法应该是心脏介入手术，但是因为没有钱，只好靠静脉推注心律平维持。为挽救其生命，医院减免了大部分费用为她做了介入治疗，收到了立竿见影的效果。但临床上这样的病人实在太多，医院不可能全都减免。另外，做了介入手术的患者还会有25％～35％的出现血管再狭窄，需要重新手术。目前虽然已经有了防止再狭窄的药物缓释支架，但是费用更为昂贵。根据我们的数据分析，病情需要做冠状动脉搭桥手术而没有做手术的病人约占30％，其中因经济因素没有做的又占30％。做一次搭桥手术大约需要花5～10万元，而患此病的又大多是老年人，他们认为自己年龄大了，花这笔钱不值。我们给出了冠心病手术的适应症 介入治疗（PCI）的适应症 1.急性心肌梗死2.心绞痛（稳定性和不稳定性）药物治疗效果欠佳，冠状动脉造影提示血管有75％以上狭窄 急诊冠状动脉搭桥（CABG）的适应症 1.左主干病变2.左主干加三支病变3.急性心肌梗死6～8小时内，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症 5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科治疗无效，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 6.PCI诊断或治疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术的适应症 1.左主干病变 2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 3.左心功能不全的三支血管病变 4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变5.合并有糖尿病的多支血管病变6.慢性完全闭塞的部分单支和双支病变 冠心病患者如果无力承受介入或搭桥手术治疗的费用，就只有使用一些药物进行姑息治疗了。通常防治冠心病的药物包括：抗血小板药物，如阿司匹林；β受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克；肾素血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利；硝酸脂类药物，如消心痛；他汀类降血脂药，如洛伐他汀等等。其中阿司匹林、心得安、卡托普利、消心痛的价格在各自类型的药物中相对便宜，他汀类药物要贵一些。冠心病患者一般都存在较高的危险因素，必须长期甚至是终身服用这些药物以降低再次发病的概率。因此，选用像阿司匹林这样既廉价又有效的药物，对于那些经济承受能力差的患者应该说是一种较好的选择。 并不是说只要坚持服药和控制危险因素就可以高枕无忧了。冠心病患者在情况基本稳定后，应定期复查，以随时掌握病情的变化。每半年进行一次复查是比较合理的，心电图、血脂等都应进行检测，有条件的还可以做超声心动检查。经济条件较差的患者可以适当地延长复查的间隔时间。随时注意自己的身体情况变化。一旦出现心前区不适或疼痛，活动后气短、憋闷等症状，应立即就医，千万不要硬扛。 对于那些经过紧急抢救后病情好转，一切症状都已消失的冠心病患者，我们应该特别警惕：冠心病是一种隐蔽性很强的疾病，没有症状并不代表没有危险！据统计，有50％的突发心肌梗死患者在发病前没有任何症状。更何况，那些冠心病患者本来存在的高危因素并未因症状消失而消失，就像定时炸弹一样，随时可能威胁患者的生命健康。 随着我国逐步实现现代化，进入中等发达国家，冠心病患者必然越来越多，我们大力发展冠心病的介入与心脏搭桥等外科技术是十分必要的，它对于提高冠心病患者的生存率、生活质量有非常重要的意义；同样，它对于提高我们国民的身体素质、保障我国实现小康社会具有十分深远的意义。所以，我们要在循证医学原则指导下，一方面应特别注意科学规范化地使用这些技术，严格掌握适应症和控制并发症，积极创造条件，追踪世界先进国家的技术，为冠心病患者提供迅速、有效的治疗手段；另一方面要强调预防为主的方针，构建心血管疾病的全面防线。

室间隔缺损（简称室缺）是临床上较常见的先天性心脏病，其发病率约占20%。通常分为膜周部、嵴内型、干下型、肌部缺损四种类型，其中膜部室缺最为常见,约占75%。以往外科开胸手术是唯一治疗方法, 近年来，随着心血管介入治疗技术和器材研制的迅速发展，使介入方法逐步成为室缺的首选治疗。目前，我国已开展近万例的室缺介入治疗，成功率可高达95%以上，远远超过国外，为世界提供了大量的病例和经验。由于室缺的位置、形状、大小及与周围组织结构关系复杂多样，因此如何选择合适的病例进行介入治疗是保证成功的灌浆，根据国内大样本室缺介入治疗的经验，并结合相关文献报道，我们认为膜部室缺介入治疗的适应证和禁忌证为：（一）适应证 1．年龄＞3岁，体重≥8kg，有左室容量负荷增加，心脏增大，反复心衰、患感染性心内膜炎病史；有轻到中度肺动脉高压而无右向左分流； 2．左室面缺损3～10mm，儿童缺损直径应≤8mm；缺损缘距主动脉右冠瓣距离≥1mm，距三尖瓣距离≥2 mm，无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣返流。并有主动脉右冠瓣脱垂，但是瓣叶未遮挡缺损口且不合并有主动脉瓣返流； 3．伴有室间隔膜部瘤时，缺损左室面直径应≤20mm，右室面出口小且粘连牢靠；当右室面多孔时，其一缺损孔直径应≥2mm；膜部瘤形成的瘤体不能造成右室流出道狭窄； 4．膜部室缺外科修补术后有血流动力学改变的残余分流； 5．合并有介入适应证的房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肌部室缺等，均可同时进行介入治疗； 6．心肌梗死后室间隔穿孔或外伤后室缺。 (二) 禁忌证 1．室缺有自然闭合趋势者； 2．合并严重的肺动脉高压而致右向左分流者； 3．膜部室缺局部解剖结构不适合行介入治疗或缺损过大； 4．合并其他先天性心脏畸形必须开胸手术矫治者。 （三）目前有争议的问题 1．小型室缺是否需要治疗？文献报道小室缺常可自发性关闭，但自然关闭的时间不定。一般统计，室缺自发缩小或关闭多发生于3岁以内，其后闭合的可能性很小。Miyake等随访患有室缺的225例小于3个月的婴儿，其中14%是嵴上型室缺，70%是膜部室缺，16%是肌部室缺。至6.9岁时，结果显示有48%的患儿室缺自然闭合，缺损的解剖类型与自然闭合倾向密切相关，肌部室缺闭合率为83%，膜部室缺为47%而干下型室缺仅有10%。无心衰组中自然闭合率为72%，其中干下型室缺占23%，膜部室缺占85%；但有心衰的病例中，自然闭合仅见于膜部室缺。肌部室缺的闭合时间早于膜部室缺，未闭合的病人中，63%是膜部室缺并膨出瘤，部分大型室缺随着病程推移，缺损也可缩小，但很难自然关闭，由于室缺所导致左房、左室容量负荷增加的患者应该尽早手术以防止并发症的发生。室缺<4mm且无症状者，若3岁以后仍不能自行闭合，是否需手术治疗，专家意见不同。以往认为手术创伤大，有麻醉意外、血源污染、感染等意想不到的并发症，且患者终身可以无症状，因此可不需手术治疗；亦有学者认为特殊部位如流出部缺损，可能会因长期的血流冲击造成主动脉瓣膜等病变，引起严重后果，同时易发生感染性心内膜炎使病死率增高；此外，患者终身存在有生理缺陷会造成心理负担，加之当前社会因素如升学、就业等，故主张在12岁以前做手术为好。介入治疗室缺能避免开胸手术的创伤及麻醉、输血等风险，因此，目前多数介入专家认为有外科手术治疗适应证的患者，适合封堵室缺者均可进行介入治疗。 2．合并有主动脉右窦脱垂的室缺是否可行介入治疗？Carlos等报道闭合主动脉瓣下的室缺可以延缓瓣膜的脱垂进程，但有人认为封堵器植入后长时间的磨损对主动脉窦亦有损伤。根据我院的经验是，伴有主动脉右窦脱垂的室缺，超声心动图和心血管造影未见有主动脉瓣反流，可首选用偏心伞进行封堵，将脱垂的主动脉右窦包裹上，治疗效果较好；少数情况下可选用对称型封堵伞，尽量拉向右心室侧，将脱垂的主动脉右窦托起，而又未引起主动脉瓣的反流。值得注意的是，无论选用何种封堵器均不能发生主动脉瓣的返流。 3．膜部室缺合并有膨出瘤时，要慎重选择封堵器，防止遗留残余分流或流出道狭窄。最好的方法是将瘤体夹入封堵器的两伞之间，能避免膨出瘤体的逐渐增大而造成周围组织受损。对于成人和小儿膨出瘤粘连较结实而不易移动者，可将封堵器置于膨出瘤的出口处，不能选用过大的封堵器以免引起瓣膜的关闭不全和传导阻滞。 超声心动图能够提供合适的介入治疗病例，临床常用的主动脉短轴切面，胸骨旁五腔心切面，左室长轴切面上可准确判断室缺的部位、形态、与主动脉瓣和三尖瓣的关系及其大小等。大动脉短轴切面上7～9点为围膜部缺损，9～11点半为膜部缺损，12～1点为嵴内型缺损。室缺的直径在2～10mm范围内，缺损距主动脉瓣和三尖瓣2mm以上，多能封堵成功。在选择封堵器时，应视室缺的形态和与主动脉瓣、三尖瓣的距离而确定，如缺损距主动脉瓣的边缘小于2ｍｍ，应首选非对称型的封堵器；膨出瘤的多孔型缺损可选择左心室伞面直径比腰部直径大6～8ｍｍ、右心室伞面直径比腰部大4ｍｍ的小腰大边的封堵器。 随着对室缺解剖结构的深入了解，不同种类的封堵器材的研制应用，使室缺介入治疗的适应证不断拓宽。然而，越来越多的医生认识到只有实现介入材料的多样化，选择封堵器的个体化，才能扩大室缺治疗的范围，增加病例数量。在临床工作中，必须规范化治疗，严格选择室缺介入治疗的病例，保证安全、娴熟的操作技术，避免并发症的发生，遵循循征医学的原则，坚持长期地、客观地随访，正确地评价介入治疗室缺的远期疗效，是介入治疗技术不断发展的关键。