厦门大学附属第一医院普外科科普号

肾结石在成人较为常见，典型症状是腰痛和血尿，可伴有反复尿路感染。其危险因素主要有代谢异常，尿路梗阻、感染、异物等局部因素及引起结石的药物因素。其中药物性结石较为罕见，难溶性药物（如头孢曲松、茚地那韦、

1.术后适当卧床休息，保持伤口干燥，注意会阴部及外阴卫生，可用干毛巾适当擦洗，减少细菌上行污染伤口。2.若发现伤口红肿热痛，有分泌物流出，异味或渗血，到医院就诊，加强换药。3.伤口未愈合前忌食洋参、人参等活血类食物、药物，以免引起伤口出血。多进食高纤维及富含维生素食物：水果、豆浆、牛奶，一方面促进伤口愈合，一方面促进排便，减少腹压。4.术后三个月内避免剧烈运动或重体力劳动，避免腹压增加因素。5.如有慢性咳嗽、长期便秘、小便困难等需进行相应专科治疗，减少疝复发。

发现肠息肉要斩草更要除根 http://www.hljnews.cn 2011-09-19 来源：健康报患病、看病、治疗、康复，可以说是每个人生活中都不可避免的经历。有的人因病情复杂、诊治困难，不得不四处求医；有的人即使得的是常见病，但在诊断治疗过程中也经历了不少坎坷，走了不少弯路。从今天开始，我们推出“来自诊室的报告”这样一个栏目，专门说说患者在寻医路上的一些经历，让更多的人吸取他们的经验和教训。我们还要请专家仔细解读各种疾病的来龙去脉，解答患者的疑惑，提示人们在诊治疾病过程中最应注意的问题,让更多的患有类似疾病的患者也能从中获得实用、有益的信息。★求医经历大肠上长息肉不是什么新鲜事，要是大肠上长了成百上千个息肉绝对让你看傻眼。不久前，一男子就遇上了这种倒霉事，从结肠到直肠1.5米左右的肠黏膜上密布着数不清的息肉，个别地方还出现了恶变。由于息肉实在太多了，没办法一一切除，医生只能把整条大肠都切掉。这位患者姓张，年过半百。近几年来，张先生大便的习惯有所改变，有时候一天要拉两三次，甚至刚拉完时又想拉，可是又拉不出东西来。他观察发现，排泄物中有不少黏液，有时还有鲜红色的血。因为他的父亲晚年也有过类似的症状，张先生以为是遗传，一直都没太当回事。可是不久前他在医院做了肠镜，居然发现从结肠到直肠的一段肠黏膜上，到处都是息肉，一个挨着一个，不少都重叠在一起，数量根本无法数清，最保守的估计也有上千个。张先生的父亲和哥哥都曾查出过类似问题，这应该是家族性的肠息肉病。范围如此之大的肠息肉，如果采用传统剖腹手术，根据病人的病情，要做全结肠加直肠切除术，需在腹部切开很长的切口才能完整切除病变的肠段，创伤之大可想而知。在厦门大学附属第一医院普外科，医生决定为张先生行腹腔镜手术。手术当天，医生在病人腹壁上打了5个0.5~1厘米的小孔。由于部分息肉已经癌变，医生进行了根治性手术。最终，1.5米左右的病变结肠和直肠及其系膜被切除，同时做了永久性末段回肠造口术。★医患对话出诊医生：厦门大学附属第一医院普外科副主任医师张福星■肠息肉的原因是什么？肠息肉会发生癌变吗？张福星：肠息肉的原因与基因的变异有关，但是具体的病因目前医学界尚没有定论。通俗地说，肠息肉就是肠黏膜表面长了一个肉疙瘩。肉疙瘩刚开始很小，绝大多数病人不会有什么不适症状。肠息肉很常见，多为单发或者多发，超过100个叫肠息肉病。肠息肉按病理类型可以分腺瘤样息肉、潴留性息肉（又名儿童性息肉）、炎性息肉、增生性息肉和错构瘤息肉五种。这五种息肉里只有腺瘤样息肉会恶变，但是肠息肉中腺瘤样息肉占了绝大多数，所以对肠息肉决不能轻视。■肠息肉有哪些信号？张福星：肠息肉发病比较隐匿，早期基本无症状。但是细心的患者还是能发现一些蛛丝马迹的，越靠近肛门的息肉，越可能出现黏液便或大便带血，如果息肉比较大可能会引起相关位置的疼痛。中晚期的病人常出现大便带血、大便习惯改变或者腹痛、便秘等症状。■如何区分肠息肉和一般的胃肠炎？张福星：很多患者都会有疑问，大便习惯改变、腹泻、便秘几乎没有一个人不曾遇到过，一有类似症状就怀疑肠息肉是否有点小题大做？没错，偶尔的一次两次没有太大关系，尤其是青年人饮食没规律，时常会腹泻、便秘甚至大便带血。但是，如果出现反复的出血，大便变细、有凹槽、有黏液、长期便秘药物治疗不佳等，就需进一步检查，排除肠息肉的可能。肠息肉的诊断主要依靠电子肠镜和钡剂灌肠检查，其中肠镜是金标准。专科医生建议，40岁以上的人群最好做一次肠镜检查，以后每五年再做一次。直系亲属有肠息肉的，家里成员更要重视定期做肠镜，切忌麻痹。■肠息肉不处理可以吗？张福星：有不少患者认为自己身体很健康，怎么肠子上就会长息肉呢？事实上，肠息肉往往是悄无声息地生长，很多病人来就诊时已经肠梗阻了。90%以上的结肠癌都是由肠息肉发展而来的，因此一旦发现肠息肉就要赶紧处理。至于处理的方法，如果息肉是散发的而且没有癌变，可以争取在内镜下切除。一旦确诊发生了癌变，就要按肿瘤的诊治标准来处理。对于像张先生这样息肉超过100个的患者，可以采用腹腔镜下微创手术切除病变的肠段。肠息肉虽不容易根治，但手术切除配合辅助治疗，可延缓息肉生长，关键是早检查、早发现、早治疗。有报道显示，肠癌如果早发现、早治疗，可以治愈，早期肠癌的5年生存期可以达到90%以上，晚期病人疗效直线下降。

腹股沟疝行无张力疝修补术后的复发率为 1％～3％[1]。腹股沟复发疝因原有的生理解剖结构已经破坏，局部缺损严重故而再次手术难度大且复发率更高。有报道[2]其再复发率为2.2％～33.1％，且复发率与手术次数呈正相关[3]，所以我们应高度重视每一例复发疝，采取合理的治疗方法以减少术后的再复发。本文就无张力疝修补术后腹股沟复发疝再次手术的要点和经验技巧作一总结。1 术前准备1.1 腹股沟疝无张力疝修补术后复发的原因 尽可能了解前次病情诊断、手术术式及所用补片情况，分析前次手术复发的原因。可能的原因有：（1）术者对腹股沟区的解剖结构认识不透彻，使网塞或平片放置位置不准确。对复合疝或并存隐匿疝未能及时发现和处理，遗漏了并存疝，造成了术后的早期复发。（2）对网塞及平片的固定不确切，术后出现修补材料的移位及卷曲。（3）补片过小，修补后补片收缩。由于补片小加上本身的收缩可能使得原本无张力的修补变成有张力的修补，或由于疝的后壁缺损太大，补片相对变小，无法承受腹腔内的压力。（4）遗漏潜在复发区，导致术后疝的复发或新发。（5）补片感染，局部血肿。（6）术后腹内压增高因素未得到及时解决。（7）胶原代谢障碍以及肥胖、血糖升高等因素。综合上述各种原因，除患者自身的因素外，外科手术技术上的失败是导致疝复发最常见的原因。1.2 手术时机的选择 腹股沟复发疝手术时机通常选择在前次手术后3个月或更长一些。若再次手术距离前次手术时间过短，因组织水肿尚未完全消退，此时组织抗张力弱，致使再次手术后愈合能力不良，易导致手术后再复发。对有切口感染的复发疝再手术需进行分期处理：首先对感染组织和补片进行清创但是要尽可能地保留正常组织，可以暂时先用可吸收补片并用皮肤覆盖，也可以等换药创口愈合后延迟修补复发疝。消除患者自身的原因（特别是引起腹内压增高的疾病）是再次手术前必须要解决的。1.3 麻醉方式的选择 初发疝患者手术目前主张应用局部麻醉，但复发疝患者因为瘢痕组织粘连，单纯局部麻醉效果欠佳，宜选择连续硬膜外麻醉或腰麻，部分病例可以选择全身麻醉或局部麻醉基础上加用静脉麻醉。2 术中处理 2.1 手术方式的选择确定正确的手术方案是治愈无张力疝修补术后腹股沟复发疝的重要前提。术者在术前一定要对前次手术的术式和目前患者的复发情况有充分的了解，据此及术中的具体情况而选择正确的手术方式。（1）对疝环充填式无张力疝修补术后的复发疝，如因充填物固定不牢（已游离或放置时未能到位），最好将原充填物去除，可以再用充填式或另外选用 PHS、Kugel补片进行修补，亦可经前路腹膜前的修补方法( Gibert 或 Stoppa 手术)重新修补。（2）对平片修补术后复发多因补片缝合固定不牢，尤其是补片与耻骨结节的缝合过浅，或未将耻骨结节覆盖在2 cm以上，导致补片卷曲，疝囊经直疝三角与耻骨结节的间隙间突出。如 手术中很容易寻找到疝囊及腹壁缺损处，可首选充填式或再次应用平片进行修补。（3）对于多次经腹股沟入路行疝修补术，估计再次经腹股沟入路手术非常困难者，为避免经前路因手术瘢痕所带来的副损伤及预防再次复发,可选用腹腔镜行疝修补术。我们曾遇1例腹股沟复发疝患者，先后7次手术（3次传统手术及4次前入路无张力疝修补术）后再复发，最后应用腹腔镜IPOM手术治愈。（4）对于腹腔镜疝修补术后复发者，可以首选疝环充填式修补术或再次行腹腔镜手术。目前尚无一种金标准术式适合所有腹股沟复发疝，原则上根据病情选择与前次的手术不同路径是正确的选择。对于前入路术式的复发疝应采用后入路修补术，这样可以避免在原手术部位分离手术瘢痕及粘连，减少再次手术可能造成的新的更大的损伤。反之对于后入路术式的复发疝应采用前入路行平片或充填式补片修补。对巨大的复发疝、双侧疝者行经脐下腹正中线入路(Stoppa)或腹腔镜手术较适合。江志鹏等[4]研究显示，采用下腹正中小切口后入路术式修补腹股沟复发疝，不仅安全、快捷，而且创伤小、痛苦小、术后恢复快，近期疗效满意、复发率低，是治疗复发疝的理想方法。该法能实现单一切口双侧疝修补，对于双侧复发疝患者尤为适用。2.2.1 是否需要去除原补片 因为原补片与手术区瘢痕组织紧密结合，再次手术中如将其去除相当困难，强行剥离去除易导致局部神经及精索血管、输精管损伤，所以一般情况下可以不必强调去除原补片。若因为原充填物放置不到位或移位，补片卷曲挛缩成团块状，患者术前即有不适感，可根据具体情况适当切除、修剪或完全去除原补片。新选用的补片原则上应大于前次手术时使用的补片。对切口感染的复发疝再手术时需去除原补片，消除感染源。A. S. Fawole[5]报道在2139例无张力疝修补术后患者中14例出现切口感染，均通过再次手术去除感染的补片得以治愈。无围手术期并发症，在平均随访44个月后，仅2例出现不典型复发表现，无再次切口感染以及慢性疼痛。2.2.2 新补片的选择 大量临床资料表明，疝术后复发与手术者的经验有很大关系。需强调应有丰富经验的疝专科医师来进行复发疝的手术。术前应充分了解各种补片的优缺点和适应证，选择适当的新补片行复发疝的再手术。（1）应用各种网塞行疝环充填式无张力疝修补术应用时间早，范围广泛，操作相对简单，适用于疝环较小，腹横筋膜缺损不大的腹股沟复发疝病例；（2）对于疝环较大，腹横筋膜缺损较大的直疝、斜疝、马鞍疝患者可以选用PHS补片，其特有的三合一结构可以同时对腹股沟疝的3个薄弱区域同时进行加强和修补，术后患者的不适和异物感较小；（3）Kugel补片主要应用于疝环缺损巨大、腹股沟管后壁和腹横筋膜缺损严重的各型腹股沟复发疝；（4）腹腔镜手术中TAPP和TEP多选用聚丙烯平片，而IPOM则必须应用防粘连补片。2.2.3 腹腔镜手术方式的选择 腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝的手术方法有3种：经腹腹膜前修补( TAPP) 、完全腹膜外修补( TEP) 和腹腔内修补( IPOM) 。TAPP因视野清晰，操作相对简单，应用最为广泛，对于大多数无张力疝修补术后腹股沟复发疝均可适用。 TEP不需进腹不需关闭腹膜甚至不需固定补片，弥补了TAPP的不足，目前有超过TAPP的趋势。van der Hem [6]等对104例行TEP的复发性腹股沟疝患者进行了回顾性研究, 手术时间为25～160 min，大部分患者在手术当天就出院了，结论认为，TEP是一种安全有效的治疗复发性腹股沟疝的手段。我们的体会是：对于部分疝环充填式无张力疝修补术后复发疝者，只要腹膜前的解剖结构尚清晰，TEP分离腹膜前间隙能够满足手术要求，一般均能顺利完成手术。无论TAPP或TEP，术中均强调使用足够大的补片完整覆盖肌耻骨孔区防止术后疝再复发。同时我们在术中也发现部分病例原补片与腹膜粘连紧密，分离时较困难，易引起出血及精索损伤，此时可以不必强行分离原补片区域，而仅需将复发疝疝囊予以剥离，部分游离腹膜前间隙，将复发疝及股环内口区域用适当大小平片覆盖并妥善固定。IPOM因补片材料特殊，价格昂贵，应用较少，我们认为，对于少数多次手术后复发、前路解剖结构严重破坏、腹腔镜TAPP、TEP修补困难者, IPOM可优先考虑。3. 降低术后再复发的措施 降低术后再复发的措施有以下几种：（1）严格掌握手术指征，重视围手术期的处理。特别是对腹内压增高的患者，在腹内压未能有效控制之前，切忌手术。有长期吸烟史者，术前半个月需戒烟。（2）手术应由高年资有丰富经验的医师实施，修补术式宜采用个体化原则，需根据患者不同情况选用不同的手术方式和补片。（3）术中探查要彻底，及时发现潜在的复发区，补片要放置到位，以防遗漏同时存在的并存疝或隐匿疝。（4）术后虽可早期下床活动，甚至恢复正常工作，但必须在 3 个月内禁止做重体力劳动或增加腹腔内压的活动。参 考 文 献[1] 肖乾虎，张跃天.无张力疝修补术后复发与患者相关因素的分析[J].临床外科杂志，2006, 14(11):693-694.[2] 唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2002,22(4)：205-207. [3] 陈双，朱亮明，傅玉如．成人腹股沟区腹横筋膜胶原含量变化与腹股沟疝发病及复发的关系[J].外科理论与实践，2002，7(6)：423-425.[4] 江志鹏，陈双，温立强，等.下腹正中小切口后入路修补腹股沟复发疝的疗效分析[J].岭南现代临床外科, 2009, 9(4):254-255.[5] A. S. Fawole, R. P. C. Chaparala, N. S. Ambrose. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh[J]. Hernia 2006,10(1):58–61.[6] van der Hem JA, Hamming JF, Meeuwis JD,et al. Totally extraperitoneal endoscopic repair of recurrent inguinal hernia[J]. Br J Surg 2001,88(6):884–886.（收稿日期：2010-09-13）

张福星 陈福真（厦门大学附属第一医院普外科，厦门 361003）摘要 目的: 总结胃肠道间质瘤诊断及治疗经验。方法 回顾性分析1999年6月~2004年10月间收治的22例胃肠道间质瘤的临床资料 结果: 本组胃肠道间质瘤22例，其中11例位于胃，7例位于小肠，2例位于盲肠，1例位于结肠脾曲，1例位于小肠肠系膜。临床表现主要为消化道出血(9/22)；腹部包块(6/22)；腹痛(4/22)；贫血(3/22)；手术前确诊1例。22例均行手术治疗。恶性7例，良性11例，交界性4例。随访2~66个月，死亡2例，1例死于腹腔广泛转移，1例死于心肌梗死。 结论 胃肠道间质瘤临床表现无特异性，术前确诊率低。手术切除是明确诊断及治疗的主要方法。外科手术治疗宜及早进行。 关键词 胃肠道； 间质瘤The Experience of Diagnosis and Treatment of 22 Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST) ZHANG Fuxing CHEN Fuzhen （Department of General Surgery, Xiamen First hospital Affiliated to Fujian Medicine University,Xiamen,361003）Abstract Objective ： To sum up the experience of diagnosis and treatment of GIST Methods The clinical data of 22 patients with GISTs from June 1999 to October 2004 were retrospectively analyzed Results Among 22 cases with GISTs, 11 cases originated in the stomach, 7 cases in the small intestine, 2 cases in the caecum, 1 case in the left colic flexure, 1 case in the mesentery. The main clinical presentation is gastrointestinal bleeding(9/22),abdominal mass(6/22),abdominal pain(4/22), 3 cases wre found anemia by examination, and 1 case was proved before operation. All 22 cases were underwent surgical operation. 11 benigne cases, 7 malignant cases and 4 bordline cases. All cases were followed up from 2 to 66 months, 2 cases died, including 1 died of acute myocardial infarction, I died of diffuse abdominal metastasis. Conclusion GISTs have no specific clinical characteristics, the diagnosis before operation is difficult. Surgical resection is the most important alternative for diagnosis and treatment of GISTs, and operation should be done as early as possible. Key word Gastrointestinal； Stromal tumors胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道非上皮性肿瘤，发生于胃肠肌壁，是一种不成熟的梭形细胞或上皮样增殖。我院1999年6月~2004年10月共收治GIST 22例，现就其临床表现、诊断及治疗等作一分析，以提高对此病的认识。 1. 临床资料1.1一般资料本组男性9例，女性13例。年龄最大74岁，最小15岁，中位年龄50.5岁。首发症状上消化道出血（呕血、黑便）9例，腹部包块6例，腹痛4例，体检发现贫血3例。肿瘤直径0.8~20cm。11例良性间质瘤直径0.8~3cm，7例恶性间质瘤直径4.0~20cm，4例交界性间质瘤直径2.0~5.0cm。胃间质瘤11例，恶性2例，腔内生长3例，腔外生长8例。小肠间质瘤7例，恶性2例，腔内生长2例，腔外生长5例。盲肠间质瘤2例，恶性1例，均为腔外生长。结肠脾曲间质瘤1例，恶性，腔外生长。小肠系膜间质瘤1例，为恶性。22例均得到病理证实。诊断符合Sircar[1]提出的标准：（1）消化道形似平滑肌或神经的梭形肿瘤或上皮样肿瘤；（2）免疫组织化学检查CD117阳性，或CD117阴性而CD34阳性且伴平滑肌、神经分化或无分化。本组22例中18例行免疫组织化学检查，18例 CD117均为阳性。另4例仅靠组织病理学确诊。1. 2术前诊断11例胃间质瘤中8例行胃镜检查，1例确诊为胃间质瘤，6例表现为黏膜下肿块（其中2例黏膜下肿块伴浅表溃疡），1例胃镜取材提示慢性炎症。行上消化道钡餐检查7例，5例提示胃占位，2例检查正常。CT检查6例，4例诊断实质性占位，明确来源于胃壁，1例怀疑来源于小网膜囊，1例怀疑来源于胰体尾。7例小肠间质瘤6例行B超及CT检查均报告腹腔占位（其中2例怀疑来源于卵巢），1例小肠间质瘤破裂并发急性弥漫性腹膜炎，经急诊剖腹探查而确诊。2例盲肠间质瘤均表现腹部包块经剖腹探查而确诊。1例结肠脾曲间质瘤CT检查提示左上腹包块。1例小肠系膜间质瘤CT提示腹腔内巨大占位（20cm）。本组22例GIST，术前确诊仅1例，确诊率仅为4.5%。1. 3治疗与预后22例均手术治疗。其中胃大部切除术6例，全胃切除术2例，全胃+肝左外叶切除1例（因肿瘤浸润肝左外叶），胃局部切除2例。小肠节段切除6例（两端距肿瘤10cm）。小肠契形切除1例。右半结肠切除2例，左半结肠+脾脏+胰体尾+胃底及胃体部分切除1例。小肠系膜巨大间质瘤切除1例。22例术后标本淋巴结均未见转移。本组22例病人均获随访，20例存活，1例死于心肌梗死。1例小肠系膜巨大间质瘤（20cm）术后3年死于腹腔内广泛转移。1例小肠间质瘤破裂并发急性弥漫性腹膜炎于术后2年复发，再次手术见肝有转移结节，大网膜、小肠及结肠浆膜面、壁层腹膜广泛种植、转移，施行肿瘤减灭术，术后口服格列卫，600mg/d，至今已10个月，仍在随访中。2 讨论 GIST是一种少见的软组织肿瘤，起源于胃肠肌丛中的Cajal间质细胞，具有c-kit9（CD117）阳性表达的胃肠道非上皮肿瘤。GIST发病无性别差异，可见于任何年龄，多发生于40岁以上年龄，发病中位年龄为50~60岁。60%~70%发生在胃，小肠20%~30%，不足10%发生在结直肠、食管以及腹腔内的网膜、肠系膜[2]。本组病例资料与文献报道对比，发病率基本一致。GIST症状与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与肠壁的关系及肿瘤良恶性有关。最常见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛，或者可扪及包块，其次为肿瘤引起的消化道出血或仅表现为贫血。GIST还能引起一些肠道症状，如腹泻、便秘、肠梗阻等。本组病人表现为上消化道出血及腹部包块分别占41%、27%。因症状无特异性，又是黏膜下肿瘤，若取材表浅则难以确诊，故术前诊断较困难，确诊率低，本组仅为4.5%。本组病人参考Emory等[3]提出的标准将GIST分为良性、交界性（潜在恶性）和恶性。恶性的指标有：（1）肿瘤有浸润性；（2）肿瘤出现远近脏器转移。潜在恶性的指标有：（1）胃间质瘤直径大于5cm，肠间质瘤直径大于4cm；（2）胃间质瘤核分裂像大于5个/50HPE，肠间质瘤分裂像大于1个/50HPE；（3）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤细胞有明显异型性；（5）肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时，则为恶性GIST。仅有一项潜在恶性指标时，则为交界性GIST。而没有上述指标时则为良性GIST。在症状上，以腹部包块或肠梗阻就诊的多为恶性。文献报道恶性GIST占20%~30%，本组病例恶性7例，良性11例，交界性4例，恶性占32%，其中以腹部包块就诊的6例中5例为恶性，与文献报道相仿。因GIST起源于间质，故恶性的GIST主要表现为局部浸润和血行转移，淋巴转移少见。本组7例恶性的GIST均未见淋巴转移。内镜和消化道钡餐是胃间质瘤最常采用的检查手段，B超、CT等影象学检查有助于了解肿瘤的来源及与周围脏器的关系。手术切除仍是确诊的主要手段。GIST依赖组织病理学和免疫组化来确诊。检查GIST的免疫组化主要指标是CD117阳性（CD117抗原是kit蛋白的抗原标志物，其特异性表达对GIST的诊断有特异性）。测定CD117是诊断GIST的金标准[4]。本组18例行免疫组化，CD117（+）100%。GIST治疗仍以外科手术完整切除肿瘤为主。首次合理治疗最为关键。术中肉眼初步判断肿瘤良恶性极为重要，因为根据肿瘤良恶性决定切除范围。一般认为，肿瘤直径小于1cm可认定良性，2~5cm为交界性或恶性，大于5cm均为恶性。另外肿瘤浸润周围组织、肿瘤呈现血供丰富、鱼肉状、有坏死等均应考虑恶性。良性肿瘤局部切除即可，本组1例小肠间质瘤小于1cm，采用 楔形切除。交界性和恶性间质瘤须行根治性切除。胃间质瘤较少出现淋巴结转移，故可缩小淋巴结的清扫范围，接近D2手术即可。小肠间质瘤淋巴结转移率7%~14%，应切除距肿瘤两端10~15cm的肠段，相应肠系膜淋巴结应彻底清扫。应强调术中的无瘤操作原则，完整切除肿瘤，不主张触摸探查—即行非接触性手术，防止术中肿瘤破溃。如有邻近器官浸润，可行多脏器联合切除。本组1例行全胃+肝左外叶切除，1例结肠脾曲恶性间质瘤行左半结肠+脾脏+胰体尾+胃底及胃体部份切除，治疗效果满意，分别已存活3年及3.5年。恶性间质瘤术后首次复发多在腹腔内，最常见在局部，其次是肝脏和腹膜的种植、转移。对复发者力争再次手术，放化疗基本无效。不能手术切除及转移复发的GIST可选用伊马替尼（格列卫）口服治疗，这是一种酪氨酸激酶靶向药物。2000年首次试用于临床取得了满意的疗效，而且病人耐受良好。本组1例术后腹腔内广泛转移再次行减灭术后口服格列卫治疗，效果良好，目前带瘤生存。影响恶性GIST预后的因素有：肿瘤直径大于5cm；肿瘤明显坏死；它处存在浸润和转移；核分裂像大于5个/50HPE等，其中肿瘤的大小和核分裂像是关系到肿瘤良恶性和病人预后生存的重要因素。本组病例中1例肿瘤直径20cm，术后3年就死于腹腔内广泛转移，生存期明显低于其他肿瘤直径小的病例。总之，对胃肠道间质瘤患者应采取积极手术，根据肿瘤大小、位置及浸润情况采取局部切除或根治切除或联合脏器切除，不能切除或转移复发的病人选用酪氨酸激酶抑制剂化疗可获得满意的疗效。参考文献1 Sircar K，Hewlett BR，Huizinga JD，et al. Interstitial cells of Cajal as precursors for gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Surg Pathol,1999,23(4):3772纪元,潘文生.胃肠道间质瘤临床病理研究进展[J].中国临床医学,2001;6:693-6953 Emory TS,Sobin LH,Lukes L,et al.prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal)tumors:dependence on anatomic site[J].Am J Surg Pathol,1999,23(1):824王一飞综述.胃肠道间质瘤诊治进展[J].国外医学外科学分册.2004,3:176-179.

患者：您好李医生，我的在右边掉进阴襄这种属于什么疝，疝气听说手术要灌肠是吗看到灌肠我有点害怕。厦门市第一医院普外科李业华：根据你的情况，诊断应该是右侧腹股沟斜疝。具体需要医师检查。目前我们采用局部麻醉手术，不需灌肠，手术前后可照常饮食。患者：哦请问你们医院做这个手术大概总的要多少钱厦门市第一医院普外科李业华：具体要看全身情况和手术中应用人工补片的不同，总费用大约6－8千元。患者：补片不同在那，有较好较差之分吗！用下去是不是较差会比较会复发的吗厦门市第一医院普外科李业华：补片由于生产厂家以及材质、进口或国产等不同，价格存在差异。质量差的舒适性较差。患者：术后多久可以出院及上班，怎么预约你？厦门市第一医院普外科李业华： 一般术后一天即可出院，术后一周左右可以上班。每周五上午专家门诊。预约电话0592－2132222。

【摘 要】 目的 探讨应用腹腔镜技术在复发性腹股沟疝诊断及治疗中价值。方法 回顾性分析1999年3月至2008年3月应用腹腔镜技术明确诊断并行腹腔镜疝修补术治疗45例复发性腹股沟疝病人的临床资料。 结果 45例手术全部成功,无中转开放手术。应用腹腔镜经腹腹膜前补片修补术（TAPP）38例，腹腔镜完全腹膜外补片修补术（TEP）6例，腹腔镜腹腔内补片贴置术（IPOM）1例。术中明确诊断真性复发疝25例,新发疝16例,遗留疝4例。术中发现对侧隐匿疝5例，一并行腹腔镜疝修补术。手术时间30～120 min,平均（60.0±22.5）min,术后住院2～7d,平均3d。45例随访1～10年,平均（4.5±3.3）年,无一例再复发。 结论 应用腹腔镜可以明确复发性腹股沟疝的类型，有助于病因分析及减少再复发率。腹腔镜疝修补术创伤小,恢复快,再复发率低，可作为诊断和治疗复发性腹股沟疝的首选方法。【关键词】 腹腔镜；复发；腹股沟疝；经腹腔腹膜前补片修补术；完全腹膜外补片修补术The application of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of recurrent ingunial hernia LI Ye-hua, ZHANG Si-yu. Department of General Surgery, Affiliated Xiamen No.1 hospital, Fujian Medical University,Xiamen 361003, China[Abstract] Objective To explore the application value of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of recurrent ingunial hernia. Methods The clinical data of 45 cases of recurrent inguinal hernia admitted between March 1999 and March 2008 were analyzed retrospectively. Diagnosis was clarified and hernia repair operation was accomplished by laparoscopy in all patients. Results Operations were completed successfully in all the 45 cases without conversions to open surgery,including 38 TAPP ,6 TEP and 1 IPOM. 25 real recurrent hernias,16 new occurred hernias and 4 leave behind ones were diagnosed definitely in the operation. Meanwhile, 5 occult hernias were found and operated by laparoscopy. The operation time was 30～120min,mean（60.0±22.5）min,and the postoperative hospital stay was 2～7 days (mean, 3 days). All of the patients were followed up from 1 to 10 years,with a mean time of （4.5±3.3）years after operation ,no one was re-recurrence. Conclusions Applying laparoscopy technical can diagnose the recurrent hernia type definitely and help to analyse etiologies and reduce the re-recurrence rate. Laparoscopic hernioplasty repair for recurrent inguinal hernia have advantages of minimal invasion ,rapid recovery and low recurrent rate, it can be the first option for diagnosing and treating recurrent inguinal hernia.[Keywords] Laparoscopy; Recurrence; Inguinal hernia;Transabdominal preperitoneal approach ; Totally extraperitoneal approach传统上对腹股沟疝修补术后发生的疝,都认为是复发性腹股沟疝(简称复发疝) ,这种认识一直沿用至今,不仅给临床工作带来困扰,有的还当成“医疗事故”,并对临床疗效的判断、分析以及科研资料的统计带来不利影响[1]。实际上，复发性腹股沟疝包括如下三种情况：（1）真性复发疝；（2）新发疝；（3）遗留疝。后两种情况，又称假性复发疝。但在临床实际工作中，再次手术前甚至手术中有时也很难确定复发疝的类型。近年来，由于腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜疝修补术越来越得到普及。为探讨腹腔镜技术在复发性腹股沟疝诊断及治疗中的应用价值，我们回顾性分析我院1999年3月～2008年3月收治45例复发性腹股沟疝病人的临床资料,全部病人均应用腹腔镜技术明确诊断并行腹腔镜疝修补术，取得了满意的效果，报告如下：资料与方法一、一般资料 选择我院1999年3月至2008年3月应用腹腔镜技术明确诊断并行腹腔镜疝修补术治疗45例复发性腹股沟疝病人的资料。本组45例中男40例,女5例,年龄20~85岁,平均(66±15)岁。术前诊断复发斜疝36例(双侧5例) ，复发直疝9例(双侧2例) 。45例复发疝中既往手术次数：33例一次手术，9例两次手术，3例三次手术。 复发时间:术后半年内4例, 0.5～3年30例, 3～5年7例, 5年以上4例。原手术术式：传统疝修补术Ferguson、Bassini、Halsted法各4、25、2例,不详2例，疝环充填式无张力疝修补术12例。45例中术前仅4例考虑为新发疝，余41例诊断为真性复发疝。二、 手术方法 45例均采用全麻。手术原则及具体步骤参照Dion等[2]提出的TAPP和McKernan等[3]提出的TEP方法。TAPP者先经腹腔观察复发疝内环口位置与同侧腹壁下血管的关系，明确复发疝的类型，后观察对侧有无隐匿性疝。TEP者先分离腹膜前空间再确定复发疝的类型。一例IPOM者选用12×8cm双面补片。TAPP和TEP选用聚丙烯平片或巴德3D Max三维立体补片。补片大小一般在14～16cm × 9～11cm，有4例斜疝行疝环充填式无张力疝修补术后新发直疝患者除外，因斜疝内环位置原补片与腹膜粘连紧密，不易分离，仅用8cm×8cm平片修补。除6例TEP应用巴德3D Max补片未予固定外，其余38例TAPP术中补片的固定使用疝钉合器或生物蛋白胶。TAPP及IPOM者未置引流管，TEP中3例置腹膜前引流，术后48小时拔除。对侧隐匿疝者同法手术。结 果45例手术全部成功,无中转开放手术。45例手术全部成功,无中转开放手术。应用TAPP 38例，TEP 6例，IPOM 1例。术中明确诊断真性复发疝25例,新发疝16例,遗留疝4例。术中发现对侧隐匿疝5例，一并行腹腔镜疝修补术。手术时间30～120 min,平均（60.0±22.5）min,术后住院2～7d,平均3d。术后均未使用止痛药，恢复工作的时间为10～20天，平均为13天。并发阴囊血清肿2例，经穿刺抽液后好转。45例随访1～10年,平均（4.5±3.3）年, 无腹股沟区慢性疼痛，无一例再复发。 讨 论一、 腹腔镜技术在复发性腹股沟疝诊断中的价值 复发性腹股沟疝的诊断并不困难，但要在术前确定复发疝的类型、解剖部位,有时是很困难的。传统前入路途径再次手术中，由于前次手术的分离、瘢痕形成，局部解剖层次发生不同程度的改变，要区分复发疝的类型有时也不容易。由于区分上的困难，带来治疗上的盲目性易导致其手术后的再复发。由于腹腔镜可以从腹腔内或腹膜前直接观察到复发疝的位置、大小、与前次手术部位以及与腹壁下血管的关系，再结合病史从而很容易地确定复发疝的类型。本组45例术前均诊断为复发性腹股沟疝，其中仅4例考虑为新发疝，其余41例均考虑真性复发疝。但经腹腔镜探查后明确诊断真性复发疝仅25例,而新发疝16例,遗留疝4例，通过此资料一方面提示有相当一部分“复发疝”并非真性复发疝，另一方面也提示腹腔镜在复发性腹股沟疝诊断中的重要价值。有作者提出在复发疝手术的基本要求中辨别复发疝的类型在手术治疗上并非必要[4]，我们认为遗留疝多由于技术上的问题，新发疝多由于病人本身的原因，而真性复发疝则与上述两个原因均有关联，所以若能明确复发疝的类型则有助于病因分析，从而制定合适的手术方案，防止再次复发，而腹腔镜技术在明确复发疝的类型中给我们提供了明确的诊断手段，有着重要的参考价值，故建议在有条件下对于复发性腹股沟疝应首选腹腔镜技术诊断治疗。二、 腹腔镜技术在复发性腹股沟疝治疗中的优势 我们通过腹腔镜技术治疗复发性腹股沟疝,体会其有以下优点：①采用后入路途径、避免前入路的不足。由于复发疝局部瘢痕组织增生及解剖结构改变, 前入路难度较大，而腹腔镜疝修补术采用后入路途径解剖结构清晰，不破坏腹股沟管解剖及提睾肌,不游离精索,因此不会损伤输精管及精索血管、神经,从而避免了缺血性睾丸炎的发生。②降低再复发率。腹腔镜疝修补术中可以应用足够大的补片将整个肌耻骨孔区完全覆盖,一次手术解决多个问题,修补十分彻底，消灭了遗留疝，减少了新发疝的可能性，降低术后再复发率。③美容效果好,术后疼痛轻,恢复快。[5]等前瞻性对照研究一组共82例复发性腹股沟疝者应用腹腔镜疝修补术与开放无张力疝修补术相比资料显示：后者在术后1天，2天及7天疼痛程度均大于前者，平均恢复工作的时间TAPP组为14天，TEP组为13天，而开放无张力疝修补术组为20天。两者有显著性差异。本组45例术后均未用止痛药，平均术后住院3天，平均恢复工作的时间为13天也初步证实其优势。④腹腔镜疝修补术可同时发现和治疗对侧隐匿疝，这点在开放疝修补术中无法完成。三、腹腔镜手术方式的选择 腹腔镜技术治疗复发性腹股沟疝的手术方法有三种: 经腹腹膜前修补( TAPP) 、完全腹膜外修补( TEP) 和腹腔内修补( IPOM) 。TAPP因视野清晰，操作相对简单，应用最为广泛，对于大多数复发疝均可适用，本组中大部分均应用此法。但TAPP中用钉夹固定补片需注意避开死亡三角及疼痛三角区，后期我们选用生物蛋白胶固定补片既能防止以上损伤，同时也降低了手术费用。TEP不需进腹不需关闭腹膜甚至不需固定补片，弥补了TAPP的不足，目前有超过TAPP的趋势。J. A. van der Hem[6]等对104例行TEP的复发性腹股沟疝病人进行了回顾性研究, 手术时间介于25到160分钟之间，住院时间1到11天不等。实际上在他们的研究中，大部分病人在手术当天就出院了，结论认为TEP是一种安全有效的治疗复发性腹股沟疝的手段。我们体会对于传统手术修补后以及部分疝环充填式无张力疝修补术后复发疝者，只要腹膜前的解剖结构尚清晰，TEP分离腹膜前空间时足够，能满足手术要求，一般均能顺利完成手术。无论TAPP或TEP，术中均强调使用足够大的补片防止再复发，本组中4例较特殊，均为斜疝行疝环充填式无张力疝修补术后新发直疝患者。术中发现原斜疝内环位置补片与腹膜粘连紧密，试行分离时较困难，即停止此处以及向外侧分离，仅用8cm×8cm平片将直疝及股环内口覆盖并妥善固定。此4例术后均恢复良好，随访至今无复发。IPOM因补片材料特殊，价格昂贵，应用较少，本组应用一例为三次手术后复发者，其腹膜前解剖不清，粘连紧密，分离困难，故应用双面补片。我们认为对于少数多次手术后复发、前路解剖结构严重破坏、腹腔镜TAPP、TEP修补困难者, IPOM可优先考虑。应用腹腔镜技术可以明确复发性腹股沟疝的类型，有助于病因分析及减少再复发率。腹腔镜疝修补术具有创伤小,恢复快,再复发率低的优点，可作为诊断和治疗复发性腹股沟疝的首选方法。参 考 文 献[1] 肖乾虎.腹股沟复发疝的诊治.中国普外基础与临床杂志,2003,10(1):6-7.[2] Dion YM,Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg,1992, 35 (2) : 209-212[3] McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endisc, 1993, 7(1): 26-28[4] 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版, 北京:人民卫生出版社,2005:416.[5] et al. Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. [6] van der Hem, JA. Hamming, JF. Meeuwis JD,et al. Totally extraperitoneal endoscopic repair of recurrent inguinal hernia. Br J Surg 2001,88 (6), 884–886.————————————

“修天补地”→“膈”司其位+尽“疝”尽美，美美与共人生不如意十有八九每！天！都！有！同事惹你生气你会在心中默念沙雕、沙雕、沙雕能忍的、能忍的、能忍的老板惹你生气了你应该勉强默念不和钱生气、不和钱生气对

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