清远市人民医院普外科科普号

改革开放以来，随着人民生活水平的不断提高，饮食结构、生活方式都不断的在改变，胆囊结石已经成为多发病、常见病、急性病，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病的 74. 68%。发病率平均为6.62％，城市人口高于农村人口，脑力劳动者高于体力劳动者，高脂血症患者高于血脂正常者，女性高于男性，并且呈现年轻化趋势；诱因常发生在油脂餐、暴食、刺激性食物之后；体位的经常变动（如长时间的汽车颠簸）病因●性别 女性常见，尤其是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女，患胆石症较多。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少，胆固醇含量增加，还能干扰胆囊收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆石形成。●年龄 随着年龄的增长，胆道运动功能逐渐降低。所以，年龄越大，胆汁中的胆固醇越容易从胆汁中沉积，故胆石症的发病率随着年龄的增长而上升。●遗传基因 最新研究发现，在人和动物中确实具有携带胆石症的信息基因。这就证实了胆石症的发生与遗传有关。●长期不早餐 一些夜间空腹时间长的人，胆汁分泌减少，胆汁的成分也发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积，长此以往，便形成胆固醇结石。原来就患有胆酸分泌不足或胆固醇分泌过多的人，若经常不吃早餐，更容易发生胆石病。●嗜甜食者 过量的糖分会增加胰岛素的分泌，加速胆固醇的积累，造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调；过量的糖分还会自行转化为脂肪，促使人体发胖，进而引起胆固醇分泌增加，从而促使胆结石的发生。●过食精制碳水化合物 因为过食精制碳水化合物会增加胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇沉淀而形成结石。●过食脂类食物 摄入大量脂类食物，可促使胆汁成分改变，其中胆固醇和胆色素的含量增加；脂肪代谢也易发生紊乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能也降低，更易形成胆结石。●饮食不洁 我国胆石病高发区，70%胆石是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心。死亡虫卵或虫体一旦成为结石的核心，导致胆道引流不畅，加上虫体带入大肠杆菌造成的胆道感染，细菌可以使胆汁中可溶性的直接胆红素转变成难溶性的间接胆红素，而后者很容易与钙结合沉淀形成结石。●长期素食者 结石的形成固然与脂肪过多、胆固醇过高有关。更主要的取决于胆固醇的溶解度。正常人的胆固醇与胆盐、卵磷酯以一定的比例混合呈微胶柱状悬浮于胆汁中，当这一比例破坏，便会形成结石。一些素食者摄入卵磷酯不足，且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足，导致比例失调，造成结石的形成。●胃大部分切除术后 胃大部分切除时，往往会使迷走神经受到损害，胆囊张力下降，易使胆汁淤滞而形成结石。●结肠部分切除术后的患者，因吸收肠道中胆盐的能力下降，使胆汁中胆盐的含量下降，溶解胆固醇的能力也会随之下降，胆固醇结石的发病率随之上升。●患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减弱、溶血性疾病等患者容易形成胆固醇结石。●细菌感染，胆汁淤积，胆囊缺血，饮食（长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩）预防调整生活方式，三餐按时；少吃肉类，尤其是动物内脏；不喝酒；饮食要清淡，少油腻，多吃粗粮类；精神愉快，平时养成良好的锻炼习惯，定期体检Ａ、忌饮食无规律：由于人在饥饿时胆汁排空减少，而有胆汁潴留，胆汁在胆囊中浓缩而使粘稠度增高，易促使胆结石的形成和增大。因此，要养成一日三餐的习惯，尤其是要养成吃早餐的习惯，以减少胆石病的发生。B、忌高脂肪和高胆固醇类食物：胆结石的形成与脂质类代谢紊乱和高胆固醇有关。人们在消化高脂肪食物时，需要大量的胆汁参与，而患有胆石病和胆囊炎的病人，在胆囊急 骤收缩时会产生胆绞痛，如果结石梗阻于胆管，则疼痛更为剧烈，并伴有面色苍白、恶心、呕吐等。而慢性胆囊炎患者，因胆汁分泌不良，在吃高脂肪食物后，可出现胆囊区隐痛及腹部胀满、恶心厌食等消化不良的症状。所以，本病患者应该限制脂肪的摄入量，应以植物类脂肪为好。胆固醇是胆结石形成的重要原材料，胆结石的主要成分90%以上由胆固醇构成。限制胆固醇含量高的食物可以调整体内胆固醇水平，防止胆结石的形成。含胆固醇高的食品有动物内脏、禽蛋、蟹黄、鱿鱼、虾皮等。本病患者应多吃一些燕麦、荞麦、黄豆、香菇、洋葱、山楂、牛奶、海藻等降胆固醇食品。C、忌辛辣油炸食品：辛辣调味品如辣椒、川椒等可增加胆囊收缩素的产生，胆道口括约肌紧张不能松弛，胆汁流出不顺利，故应禁用。油炸火烤食品，在高温下产生有毒物质，能刺激胆道，引起胆绞痛，也应禁用。D、忌吃产气食品：胆石病及慢性胆囊炎病人，平时多伴有消化功能减弱，且常因胃肠胀气而加重病情。因此，豆类、红薯、芋头、大蒜、韭菜等易于引起胀气的食品应慎用。E、胆石病和胆囊炎患者，要养成定时排便的习惯，保持胃肠道的正常通降功能，对于减少本病的发作很有好处。

降压药——利血平由于其价格低廉，目前还是有一定的市场。最近麻醉前访视经常遇到高血压患者使用利血平的情况，从而多次将择期手术延后，手术医生很纳闷，不就是个降压药？ 利血平（reserpine）是一种递质耗竭剂，它可消耗体内儿茶酚胺的储存，使服用该药的病人对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢；如果术中出现一过性大出血或椎管内麻醉平面过高时，需要机体的交感神经系统进行兴奋代偿，但由于利血平消耗了突触传递中的神经递质去甲肾上腺素，而导致机体难以代偿，可能会发生难治性低血压，故而发生危险。一旦服用利血平的病人在手术中出现低血压时，使用间接作用的拟交感神经药（如麻黄碱、多巴胺）常效果不明显，术中患者可能出现去甲肾上腺素耗竭而致的血管麻痹综合征（是一种以高排低阻、低血压为特征的循坏紊乱综合征）。若使用直接作用的拟交感神经药（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），由于递质耗竭，从而受体的敏感性增加，可发生增敏效应而引起血压骤升。 利血平慎用于胆石症患者，可促进胆绞痛发作。 利血平作用缓慢，维持时间长，口服一周后开始出现降压作用，有报道停药1～6周后，仍发挥作用。麻醉科提醒大家，为了医疗安全，建议服用利血平的患者，择期手术术前停药1～2周，期间换用其他降压药。患者的安全是我们共同的目标！

恶性黄疸是指由恶性肿瘤（如胆管癌、胰头癌、肝癌等）导致的梗阻性、进行性加重的黄疸，由于早期症状隐匿，早期诊断率低，一旦出现肉眼所见黄疸时，大部分病人已失去根治性手术机会，如不采取外科治疗措施，大部分患者将死于黄疸引起的各种并发症，如胆管炎（寒战发热）、肝功能衰竭、恶病质等，故提高此类患者晚期生活质量成为首要考虑。经皮肝穿刺引流术（PTCD）自二十世纪六十年代应用于胆道外科以来，在恶性黄疸中的效果已很明确，已成为晚期无法手术的恶性黄疸患者的有效、微创治疗。2011年3月以来，清远市人民医院肝胆外科与介入科密切配合，成功为8例晚期肿瘤患者解决黄疸阻塞问题，8例患者手术进行的均非常顺利，1周后，患者的胆红素指标均下降了原有的1/4以上，且患者术后恢复顺利，随访7例患者的黄疸均已消失,。随着PTCD的开展，必将提高这类恶性黄疸病人的晚期生活质量。

2012年2月20日，清远市人民医院肝胆外科成功地完成了一例左三肝肝癌的切除手术。该手术的成功开展，标志着我院肝胆外科的技术水平在向精准肝切除方面又迈上了一个新的台阶。患者李某系一38岁男性，因上腹痛2天于2月15日来我院就诊，入院后检查结果提示，乙型肝炎表面抗原：阳性，甲胎蛋白＞1000ug/L，CT示肝左叶及肝右叶前段可见团状软组织肿块影，大小约14.1cm×7.5 cm×5.2cm，边界不清。由肝胆外科张斌博士组成的治疗小组，根据患者10余年的乙肝病史，结合此次入院的检验结果，考虑患者的入院诊断为：1、肝占位性病变：肝癌；2、乙肝；根据CT片，患者目前肝内、门静脉、下腔静脉等处未见明显转移病灶，按Child-Pugh 分级肝功能属于A级，有手术指征，目前暂无手术禁忌症。在术前讨论时，肝胆外科的毛盛名博士、张斌博士分析认为，如果采用常规的第一肝门阻断，手术风险极大，术后患者易发生肝功能不全，甚至肝功能衰竭。决定采用左半肝血流阻断技术，手术进行的非常顺利，直视下完成对每一较大管道的结扎、切断。完整切除肿瘤，术中没有阻断肝门，手术历时四个小时，失血量为800ml，未输血，最终顺利完成了左三肝切除术，目前患者术后恢复顺利。清远市人民医院于2010年引进两名具有丰富临床经验、手术操作熟练、理论知识扎实的博士后，肝胆外科发展迅速，在肝脏外科技术方面，已能完成各种高难度的肝癌及肝门部胆管癌的根治性切除。目前左三肝切除术在我市尚属首例，随着他们工作的进一步开展，必将给更多的患者带来福音。

2011年8月，一32岁男性患者，因反复呕血两次入院。该患者每次发病时在当地医院治疗，通过内科保守治疗后，出血均可停止，为求进一步治疗，遂来我院。入院后胃镜结果示：食管胃底下段静脉重度曲张；B超提示：脾大，肝硬化；化验结果示：血红蛋白 94g/L，血小板 15×109/L（正常值在100～300×109/L），乙肝小三阳。患者入院诊断：1、脾大、脾亢；2、乙肝、肝硬化。根据患者既往有呕血病史，住院后胃镜检查提示食管胃底下段静脉重度曲张，由肝胆外科张斌博士领衔的医疗小组，通过术前讨论，认为患者诊断明确，结合术前检查，无手术禁忌症，遂决定为该患者行脾切除+贲门周围血管离断手术（Splenectomywith periesophagogastric devascularization, SPD）。SPD已经成为我国治疗肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉出血及脾功能亢进的常用手术方式，然而，由于此类患者常存在不同程度的肝功能不全，往往合并有凝血功能、肾功能、脑功能及营养障碍，术中、术后均有大出血的可能，手术死亡亦时有发生，因此手术风险较大。医疗小组经过充分的术前准备，凭着丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，于8月31日上午经过两个小时的努力，最终顺利地完成了这一手术，术中出血不到100ml，术中未输血，术后第二天复查血红蛋白 102g/L，血小板 63×109/L；术后第五天复查血红蛋白 104g/L，血小板 129×109/L。术后通过个性化治疗患者恢复顺利，住院治疗过程中患者未输血，这在目前全国都存在供血紧张的局面下，节约了宝贵的血源。术后患者未出现任何并发症，康复出院。目前已随访5个月，患者一般情况良好，已完全恢复正常生活。关于上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8～13.7%。上消化道出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。大量出血达全身血量30～50%（约1500～2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33～4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡。对于上消化道大出血的患者，一般先采用内科保守治疗，大多数上消化道大出血可停止，如果无效再考虑急诊外科手术。认识食管胃底静脉曲张在我国，食管胃底静脉曲张主要由肝炎后肝硬化所致，而肝炎（包括乙肝、丙肝、酒精性肝炎）患者人数超过10%，由于我国肝炎患者基数庞大，因此由食管胃底静脉曲张导致的大出血中约占25%，由于此类病患可反复多次发生，每一次出血都将损害肝脏，轻者引起转氨酶升高，重者导致严重的贫血、低蛋白血症、腹水、黄疸、肝性脑病等，甚至死亡。因此，对于因食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血患者，手术时机是影响断流术成败的重要因素，有资料显示，急诊手术的死亡率是择期手术的12倍，理想的方案是首先力争保守治疗方法止血，待病情稳定后再限期手术治疗。鉴于此类患者一旦出血，来势凶猛，早期即易发生不同程度的休克，危及患者生命，而手术治疗除了解除门脉高压性脾功能亢进外，还能有效的防治胃底食管静脉破裂出血，同时延缓了肝功能的进一步下降，避免肝性脑病的发生，这是衡量手术疗效优劣的重要标准。临床上用于治疗肝硬化门脉高压症的方法很多，各种手术方式均有治疗门脉高压症不可代替的优越性，但贲门周围血管离断术有手术操作较简单、易于在基层单位推广、肝性脑病的发生率较分流低、近期及远期疗效较满意的优点。因此，对于保守治疗方法止血效果欠佳的患者，我们的体会，对于肝功能可耐受手术的患者，应将一开始的保守治疗作为急诊手术准备的一部分，一旦效果欠理想，应果断手术，以免肝功能恶化而丧失手术时机。对于肝功能状态不适宜手术的，也应积极采取改善肝功能的治疗方法，为可能需要的手术创造手术条件。鉴于以上情况，对于保守治疗后出血停止的患者，我们建议在病情稳定后，限期手术治疗，避免因多次的出血导致肝功能不全，甚至肝功能衰竭而失去手术机会。

2011年3月，清远市人民医院肝胆外科成功地完成了一例中央型巨大肝癌的切除手术，这一手术的成功开展，标志着我院肝胆外科的技术水平又上了一个新的台阶。患者系一中年男性，因感觉右上腹部闷痛一个月入院，未予重视，直到这次腹痛加重，遂来我院就诊。CT提示肝脏第Ⅳ、Ⅴ段上有一巨大肿瘤，诊断为中央型肝癌（肝细胞性）。考虑到患者瘤体巨大，且位置特殊，肝胆外科专家组因此决定行先施行肝动脉介入栓塞术，以期使肿瘤缩小，从而为肿瘤的根治性切除创造机会。介入术后的CT片提示：肿瘤大部分被栓塞，正常肝组织代偿性增生，遂决定行肿瘤切除术。然而，切除手术的难度却是相当大。因为肝脏有着双重血供，门静脉在收集了整个消化系统的血液后进入肝脏，提供肝脏70%的血液来源。肝动脉起源于腹主动脉，供应着肝脏30%的血液来源。流经肝脏的血液在第二肝门处通过三支肝静脉汇流进入下腔静脉。以上特点决定了肝脏的血液流量大，手术操作精细。尤其是中央型肝癌，由于紧贴第一、第二肝门和下腔静脉(亦称第三肝门)，位置特殊，显露困难，给分离、切除肿瘤带来了很大难度和极大风险，这也成为中央型肝癌在地市级医院无法开展的瓶颈。因此，能否完成中央型肝癌切除手术是衡量一个医院肝胆外科手术水平的重要指标。经消化中心唐超明主任、肝胆外科张斌博士、任旋磊博士组成的治疗小组，术前通过对患者的肝脏血管进行三维重建，明确了其肿瘤浸润情况，以及肝脏血管的走行。经过充分的术前准备，最终决定在阻断第一肝门的情况下，专家们凭着丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，经过四个小时的奋战，最终顺利地将这一约18cm×15 cm×10 cm的肿瘤完整切除下来，手术成功了！术后，患者恢复顺利，未出现任何并发症，现已康复出院。 本例中央型肝癌切除手术的成功，标志着我院肝胆外科在肝癌切除上达到了国内先进水平。在患者住院期间，我院各科室各尽所长，通力协作，制定了一套详尽的治疗方案，最大限度地解除患者病痛、挽救患者生命，尽可能为患者提供治愈的机会，因此，这一手术的成功，也展现了我们医院精诚合作的团队精神和救死扶伤的人道主义精神。

胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是肝胆外科的经典术式，是肿瘤切除术后，肝外胆道重建、胆总管下段狭窄、复发肝胆管结石并胆管明显扩张、不能切除的胆总管下段肿瘤的适应症，具有抗返流、吻合口充分的技术优点。肝胆外科于2010年11月22日在毛盛名博士的主刀下为1例65岁，胆总管下段癌的患者行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。2011年1月7日，在张斌博士的主刀下为1例68岁，肝胆管结石残余合并胆总管下段狭窄，胆道探查术后3个月的患者施行左肝外叶切除+胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。2例手术进行的均非常顺利，且患者术后恢复顺利。这是肝胆外科自2009年6月独立建科以来的首二例。