上海同济医院介入科科普号

1、脑动脉瘤介入手术后，大腿穿刺点需要制动8个小时，并用弹力绷带施加压力包扎24个小时。意识恢复清楚便可以将床头摇高15，可以吃软烂的食物，不吃牛奶、豆浆等容易产气的食物，不吃冷的、辛辣刺激的食物。要多喝水，促进造影剂的排出。头部疼痛在术后不会马上消失，颅内出血需要一段时间的吸收，如果再次出现剧烈的头痛就要警惕动脉瘤破裂再次出血。2、脑动脉瘤介入手术治疗后，部分患者可出现血液粘稠度增高，当头部血管狭窄痉挛时，血流速度减慢，可使头部血管有梗塞的风险。患者可出现偏瘫，失语，智力障碍，运动障碍等。3、脑动脉瘤介入手术治疗后，部分患者可出现精神神经症状，患者可出现情绪低落，抑郁等，严重抑郁可能会引起自杀的风险。

脑动脉瘤的发病原因尚不明确，目前发现可能与以下几种因素有关：①先天性因素：患者可能天生有脑动脉血管畸形；②动脉硬化：动脉的弹性下降，在血流压力下易发生膨出，高血压和吸烟人群容易发生动脉硬化；③其它因素：包括感染、创伤等。

脑中风，又称脑卒中或脑血管意外，包括出血性和缺血性中风两大类，通俗地说，就是脑出血和脑梗死。缺血性脑血管病，临床较多见，约占全部脑血管病人的70%～80%，是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状。中风是危害人们健康的重要疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高的特点，目前已与心血管病、恶性肿瘤成为三大致死原因，并且是首要的严重致残原因。一、颈动脉狭窄与脑中风的关系中风发病在脑，祸根可能在颈部。大脑是一个特殊的需氧器官，每分钟约有750—1000毫升供应脑。每侧颈内动脉每分钟通过约350毫升血液。当颈内动脉狭窄超过50%时，脑供血将受到严重影响，微循环血流变慢、淤积，即可形成血栓，从而导致缺血性脑中风。如果是颈动脉内膜粥样硬化斑块引起管腔狭窄，那么，斑块亦可脱落引起脑中风。目前研究发现，近1/3中风的发生与颈动脉的阻塞性病变、尤其是各种原因所致的颈动脉狭窄有关。二、怎样知道自己是否有颈动脉狭窄我们将病人分为两类，一类是无症状的，一类是有症状的。无症状者不易发现，但占多数。怎样发现他们呢？我们说，您若是一个重视自己生活质量的人，就应进行一些必要的检查，特别是年龄50岁以上，有高血压、冠状动脉或周围动脉硬化者，应考虑作颈动脉彩超除外颈动脉狭窄。还有一部分颈动脉狭窄病人表现出一些症状，常见的是TIA发作，表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，说话不清等。这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”。有这种情况可不要耽误了，应赶快去看医生。已经得了脑栓塞的病人，只要恢复得好也应检查有无颈动脉狭窄，因为这些病人还会再患脑栓塞，而且是更重的脑栓塞，若能及时治疗可能存在的颈动脉狭窄，就会大大减少复发的机会。怎样检查有无颈动脉狭窄呢？很简单，只要去有条件的医院做一个专门的CT或磁共振的颈部血管成像，可以明确的诊断是否有颈动脉狭窄。上海市东方医院拥有目前国际最先进的炫速双源CT、3.0T磁共振以及图像后处理系统，可以方便、快速的进行准确的颈部血管的检查。三、颈动脉狭窄的治疗—颈动脉支架植入术传统的治疗方法是手术，即行颈动脉内膜切除术，手术需要在全身麻醉下进行，且术中出血量大，有颈神经损伤和感染等风险，住院时间较长。近十年来随着血管腔内介入技术的发展，颈动脉腔内成形、颈动脉支架置入技术日臻成熟，特别是脑保护技术的发展，为颈动脉支架技术提供了更加安全的条件。颈动脉支架技术是一种利用特殊器材通过血管腔在颈动脉的狭窄处放置金属支架扩张和支撑狭窄部的微创治疗技术。它损伤小、操作方便、并发症少、效果与传统手术相当，是一种很有优势的治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的新技术。通常在局麻下进行手术，术中病人完全清醒，在大腿根部穿刺股动脉作血管造影，用球囊导管扩张，再用支架输送导管将支架送至狭窄部位并释放，这样就完全地恢复了颈动脉正常血流和解剖结构的完整性。具有微创性、疗效好和恢复快等特点。提示：脑血管病是当今危害健康的重大疾病之一，患病率高达1.788％，是我国人口致死的第二位原因。患者往往会有以下思想误区：重治疗轻预防，病情较轻时等等看。往往丧失了治疗良机。需要注意的是，已经发生脑中风的患者，约30-40%在5年内会发生再次中风，及可能导致残疾或死亡。脑血管病患者尤其应该在临床症状缓解后，进行脑和颈部血管的检查，如发现有存在的血管病变，需要考虑做积极的预防治疗（如颈动脉支架植入术）以预防中风的发生。

什么是脑中风脑中风，又称脑卒中或脑血管意外，包括出血性和缺血性中风两大类，通俗地说，就是脑出血和脑梗死。缺血性脑血管病，临床较多见，约占全部脑血管病人的70%～80%，是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状。中风是危害人们健康的重要疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高的特点，目前已与心血管病、恶性肿瘤成为三大致死原因，并且是首要的严重致残原因。哪些症状是脑中风的前兆脑中风常使人猝不及防。其实，在日常生活中，中风常有些先兆。下面列举的几种情况即属于中风的征兆： 1、突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管供血不足，运动神经功能障碍所引起的。2、面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。 3、意识障碍，表现为精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变的沉默寡言，表情淡漠，行走迟缓或多语易躁，也有出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。 4、一过性肢体无力，一过性黑朦，言语不清，频频打哈欠，突然对近来发生的事情全部遗忘。 5、“小中风”，即TIA，主要表现为自觉半身无力或半身麻木，突然说话不灵或吐字不清，甚至不会说话，但持续时间短，最长不超过24小时。发生“小中风”的患者在一年内有42%发生中风。必须高度重视“小中风”，及早就诊。如何确定自己是否属于脑中风易患高危人群 1、有中风家族史者。与高血压病一样，脑血管病具有遗传倾向。 2、有高血压或高血压病史者，高血压被公认为脑血管病最重要的危险因素。 3、糖尿病。糖尿病患者的糖代谢和脂肪代谢紊乱，增加了动脉化和发生脑血管疾病的危险性。 4、心脏病，特别是冠心病，心功能不全，都不同程度的减少了脑血流量，容易形成心脏微血栓脱落，使发生脑血管疾病的危险性增加。 5、一过性脑缺血发作，俗称“小中风”，往往是发生脑血管病的先兆。如反复发作，近期更易发展成“完全性中风”。 6、脑动脉粥样硬化，是脑血管病的病理基础，由于脑动脉内膜厚，管腔狭窄，而造成脑供血不足，颈内动脉粥样硬化斑块微血栓脱落都可引起脑栓塞。 7、其他如肥胖、喜食肥肉、高脂血症者、烟酒瘾过大、脾气急躁、体力活动少、先天性脑动脉畸形和颈椎病经常眩晕发作者。一般认为：如果一个人同时具备几种易患因素，则发生脑血管病的危险性就会增加。而当我们知道哪些人容易得中风后，就应有的放矢地进行预防。颈动脉狭窄与脑中风中风发病在脑，祸根可能在颈部。大脑是一个特殊的需氧器官，每分钟约有750—1000毫升供应脑。每侧颈内动脉每分钟通过约350毫升血液。当颈内动脉狭窄超过50%时，脑供血将受到严重影响，微循环血流变慢、淤积，即可形成血栓，从而导致缺血性脑中风。如果是颈动脉内膜粥样硬化斑块引起管腔狭窄，那么，斑块亦可脱落引起脑中风。目前研究发现，近1/3中风的发生与颈动脉的阻塞性病变、尤其是各种原因所致的颈动脉狭窄有关。怎样知道自己是否有颈动脉狭窄我们将病人分为两类，一类是无症状的，一类是有症状的。无症状者不易发现，但占多数。怎样发现他们呢？我们说，您若是一个重视自己生活质量的人，就应进行一些必要的检查，特别是年龄50岁以上，有高血压、冠状动脉或周围动脉硬化者，应考虑作颈动脉彩超除外颈动脉狭窄。还有一部分颈动脉狭窄病人表现出一些症状，常见的是TIA发作，表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，说话不清等。这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”。有这种情况可不要耽误了，应赶快去看医生。已经得了脑栓塞的病人，只要恢复得好也应检查有无颈动脉狭窄，因为这些病人还会再患脑栓塞，而且是更重的脑栓塞，若能及时治疗可能存在的颈动脉狭窄，就会大大减少复发的机会。怎样检查有无颈动脉狭窄呢？很简单，只要去有条件的医院做一个专门的CT或磁共振的颈部血管成像，可以明确的诊断是否有颈动脉狭窄。上海市东方医院拥有目前国际最先进的炫速双源CT、3.0T磁共振以及图像后处理系统，可以方便、快速的进行准确的颈部血管的检查。颈动脉狭窄的治疗—颈动脉支架植入术传统的治疗方法是手术，即行颈动脉内膜切除术，手术需要在全身麻醉下进行，且术中出血量大，有颈神经损伤和感染等风险，住院时间较长。近十年来随着血管腔内介入技术的发展，颈动脉腔内成形、颈动脉支架置入技术日臻成熟，特别是脑保护技术的发展，为颈动脉支架技术提供了更加安全的条件。颈动脉支架技术是一种利用特殊器材通过血管腔在颈动脉的狭窄处放置金属支架扩张和支撑狭窄部的微创治疗技术。它损伤小、操作方便、并发症少、效果与传统手术相当，是一种很有优势的治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的新技术。通常在局麻下进行手术，术中病人完全清醒，在大腿根部穿刺股动脉作血管造影，用球囊导管扩张，再用支架输送导管将支架送至狭窄部位并释放，这样就完全地恢复了颈动脉正常血流和解剖结构的完整性。具有微创性、疗效好和恢复快等特点。该项技术的开展需要在有条件的医院进行，手术创伤小但技术要求高，医生需要接受过专项的培训，同时需要一支专业的队伍和相应的医疗设备，以确保患者获得及时、安全和有效的诊治。上海市东方医院（同济大学附属东方医院）以专病专治理念，成立了脑血管病介入专科，脑血管病的诊治一体化，脑血管病患者的防治更合理更有效。提示：脑血管病是当今危害健康的重大疾病之一，患病率高达1.788％，是我国人口致死的第二位原因。患者往往会有以下思想误区：重治疗轻预防，病情较轻时等等看。往往丧失了治疗良机。需要注意的是，已经发生脑中风的患者，约30-40%在5年内会发生再次中风，及可能导致残疾或死亡。脑血管病患者尤其应该在临床症状缓解后，进行脑和颈部血管的检查，如发现有存在的血管病变，需要考虑做积极的预防治疗（如颈动脉支架植入术）以预防中风的发生。就诊：上海市东方医院（同济大学附属东方医院） 脑血管病介入专科主任： 方淳专家门诊时间： 每周四下午联系电话： 021-38804518-6140 021-38804518-2084

持续性的眼结膜充血和突眼 —————— 需警惕日常生活中很多患有难治性的突眼、持续性眼结膜充血，并可伴有搏动性耳鸣或头痛，屡次到医院就诊确未能得到有效的治疗，反而在诊治过程中症状可能持续加重，这部分患者很有可能患有海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，本病是硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）的一种。硬脑膜动静脉瘘是海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及其附近动静脉间的异常交通，为颅内外供血动脉与颅内静脉窦沟通，多见于成年人。由于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内血液动脉化及静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回流障碍甚至逆流，出现颅内压增高、脑水肿、脑代谢障碍以及脑出血等发生。硬脑膜动静脉瘘临床较少见，可见于任何年龄， 多为后天获得，本病病因较为复杂，现在研究发现可能与以下因素有关：静脉窦炎及硬膜窦栓塞，体内激素水平改变，血管肌纤维发育不良等，最为多见的是海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘， 临床可表现为头痛、头晕、耳鸣、突眼、癫痫、脑出血、行走不稳等症状。从头皮上可见或触之增粗搏动的枕动脉和颞浅动脉、突出的眼球可有结膜充血水肿、皮肤充盈怒胀的静脉。大多患者表现为眼部充血、肿胀、眼球突出，常常没有引起患者重视，或认为是眼睛的疾病而就诊于眼科，导致长期疗效不佳，延误病情。孰不知，眼部改变只是此类疾病的表面现象，病根却在其脑内，不及时的正确的积极治疗，可能将导致严重的后果如脑出血等。对于发病早期，症状较轻，瘘口血流量小而较慢的，可采用一些简单的血管压迫治疗手法，促进海绵窦血栓的形成，达到治愈。但需要在专科医生的指导下进行。病情达到一定程度，可采用血管内介入栓塞的方法予以缓解或治愈。，是目前国内为数不多以脑血管病介入治疗为目的组建的专业团队，采用目前最先进的微创介入技术，通过动脉和静脉入路对此类病变予以根治性治疗，取得了满意的效果。在疾病的早期予以及时的治疗，避免了进一步的颅脑病变发生，降低了出血等严重后果的产生。提示：患有眼部持续性的眼结膜充血、突眼或伴有头痛和耳鸣的患者，请及时到相关的专科就诊，排除颅内病变。联系方式：上海市东方医院（同济大学附属东方医院）脑血管介入治疗专科 主任---- 方淳专家门诊时间： 每周四下午联系电话： 021-38804518-6140 021-38804518-2084本文系方淳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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来源： 中华神经外科杂志, 2020,36(05): 433-445.一、背景颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3%～5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为0.95% [1] 。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血(SAH)，其致死率可达40% [2] 。因此，对于颅内动脉瘤的及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被国际未破裂颅内动脉瘤研究(international study of unrup-tured intracranial aneurysms，ISUIA) [3] 及国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT) [4] 等多项大型临床试验研究所证实。然而，颅内复杂动脉瘤(如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等)，因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍是巨大挑战 [5] 。近年来，血流导向装置(flow diverter，FD)的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择。FD是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合 [6] 。通过FD的高金属覆盖率和高网孔率设计，对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞 [7] 。然而，由于FD近年来才大规模应用于临床，其治疗颅内动脉瘤的适应证、围手术期管理、手术操作技术以及并发症的预防与处理等问题在临床上尚存较大争议。临床医生在该装置的使用上多依据个人经验，国内业界尚无关于FD治疗颅内动脉瘤的指南或共识，目前亟需制定行业性共识来规范和指导FD在我国颅内动脉瘤中的应用。因此，由中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病神经介入专业委员会(学组)、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会以及Pipeline治疗动脉瘤中国上市后多中心回顾性研究(post market multi-center retrospective research on embolization of intra-cranial aneurysms with Pipeline embolization device in China，PLUS)课题组组织全国知名专家共同撰写了本共识，旨在为FD的临床应用提供参考，规范该装置的适应证及使用流程，提高治疗效果。二、分类当前，国内外常用的血流导向装置主要有以下几种：Pipeline血流导向栓塞装置(Pipeline embolization device，PED)(美国Medtronic公司)、Tubridge血管重建装置[中国微创神通医疗科技(上海)公司]、SFD(法国Balt Extrusion公司)、FRED(美国Microvention公司)和最新报道的p64(德国Phenox GmbH公司)、BRAVO(美国Johnson & Johnson公司)、Surpass(美国Stryker Neurovascular公司)等。当前国内上市可使用的血流导向装置有二代Pipeline flex血流导向栓塞装置和Tubridge血管重建装置，本共识也主要针对这两种装置的使用进行规范描述。PED由48根合金丝编织而成，其中36根钴铬镍合金丝提供器械贴壁的径向支撑力，12根铂钨合金丝使器械在X射线下通体显影，PED的金属覆盖率为30%～35%，网孔大小为0.02～0.05 mm 2 。PED由输送导丝及植入物部分构成。新的二代Pipeline flex在一代PED的基础上对输送系统进行了重新设计，使植入物头端释放更加方便，且实现95%可回收，而植入物的材料形状和设计均未改变。目前，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1% [8] 。所以，本共识中引证的文献数据及专家经验也以PED为多。国际上关于PED的多中心大样本研究主要有PITA研究(Pipeline for the intra-cranial treatment of aneurysms)、IntrePED研究(inter-national retrospective study of the Pipeline embolization device)、PUFs研究(the Pipeline for uncoilable or failed aneurysms study)、ASPIRe研究(the aneurysm study of Pipeline in an observational registry)及PREMIER研究(prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the Pipeline device)。PITA研究为最早进行的多中心、前瞻性临床研究，共纳入31例PED治疗的未破裂宽颈动脉瘤患者，6个月的完全闭塞率为93% [9] 。IntrePED研究共纳入793例患者的906个动脉瘤，其总体的并发症发生率和致死率为8.4%，其中以后循环组最高，达到16.4%；颈内动脉组最低，为4.8% [10] 。PUFs研究共纳入107例动脉瘤患者，5年随访结果的完全闭塞率：6个月为73.6%，1年为86.8%，3年为93.4%及5年为95.2% [11] 。ASPIRe研究为前瞻性随访研究，103例患者在治疗后8个月随访时的完全闭塞率为75% [12] 。为了验证PED在颅内中、小型动脉瘤中的治疗效果，PREMIER研究(前瞻性、多中心、单臂)纳入141例小型和中型动脉瘤，动脉瘤的大小为(5.00±1.92)mm，其中84.4%的动脉瘤直径<7 mm。138例患者进行了1年的颅内动脉造影随访，其中113例(81.9%)动脉瘤完全闭塞，残死率仅为2.1%，显示了PED在中、小型动脉瘤中的良好疗效 [13] 。Tubridge是我国自主研发的一种血管重建装置，由48根或64根镍钛合金丝编织制成，其中有2根螺旋式显影丝增加其可视性。在Tubridge装置的输送过程中，可以通过导丝与微导管的配合，使动脉瘤颈处的金属覆盖率提高至30%以上，而在其他位置的金属覆盖率为12%～20% [14] 。作为新上市的中国自主研发的血管重建装置，有关Tubridge的中外文献报道约40余篇。其中PARAT研究(parent artery reconstruction for large or giant cerebral aneury-sms using the Tubridge flow diverter)为多中心、随机对照研究，共纳入82例采用Tubridge治疗的动脉瘤患者，6个月的动脉瘤完全闭塞率为75.34%，出血性卒中和缺血性卒中的并发症发生率分别为6.1%、9.76% [15] 。另一项单中心的研究纳入了74例采用Tubridge治疗的患者，最长随访时间>18个月，动脉瘤的总体闭塞率为73.6%，仅1例患者出现脉络膜前动脉闭塞导致的缺血性并发症 [16] 。三、FD的手术适应证(一)大型及巨大型动脉瘤(二)破裂动脉瘤应用FD治疗颅内破裂动脉瘤的研究也有文献报道，其并发症的发生率约为12%，高于FD治疗未破裂动脉瘤的并发症发生率，且大都发生在围手术期和术后早期 [19] 。Mokin等 [20] 报道PED治疗的43个血泡样动脉瘤，1例术中发生再次破裂出血；在4个月的造影随访时，32例动脉瘤中的28例(87.5%)显示完全闭塞，3例(9.4%)显示动脉瘤内血流减慢。Lin等 [21] 报道PED治疗的26例复杂破裂动脉瘤中，包括8例夹层动脉瘤、8例血泡样动脉瘤、6例梭形动脉瘤及4例囊状动脉瘤，平均随访时间为5.9个月，其中18例(78.3%)动脉瘤完全闭塞，3例(13%)动脉瘤瘤颈残余，2例(8.7%)动脉瘤瘤体残余。Chalouhi等 [22] 报道PED治疗20例破裂动脉瘤的经验，仅1例(5%)发生并发症并导致死亡，远期动脉瘤的完全闭塞率为80%。此组患者使用PED结合弹簧圈的比例为20%，其余病例均为单纯PED治疗。Brinjikji等 [23] 研究了一组31例复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤患者，所有患者均行急诊动脉瘤弹簧圈栓塞，其中27例在神经系统症状平稳后行二期PED治疗，在随后的随访过程中18例患者的动脉瘤完全闭塞或近全闭塞，无一例患者发生栓塞后再出血。该研究总结认为，对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行PED治疗安全、有效。(三)小型及中型动脉瘤(四)后循环动脉瘤后循环动脉瘤由于累及穿支较多、性质多变(夹层、梭形、延长扩张等)、结构复杂等原因，导致传统治疗方式的并发症发生率高且治愈率低。对仅仅累及椎动脉的小型动脉瘤，PED显示了良好的治疗效果，且永久性并发症发生率很低。Fang等 [26] 使用Tubridge治疗6例椎动脉巨大型梭形动脉瘤，平均造影随访时间为26个月，其中5例动脉瘤完全闭塞，1例动脉瘤近全闭塞，1例发生支架内狭窄。最大的一项PED治疗后循环动脉瘤的研究来自于美国Griessenauer等 [27] 的研究，共纳入8个中心的129例患者的131个后循环动脉瘤，其中包括29例夹层动脉瘤、53例梭形动脉瘤及49例囊状动脉瘤，平均随访时间为11个月，完全闭塞率和近全闭塞率达到78.1%；该研究发现夹层动脉瘤的完全闭塞率最高且并发症率最低，而梭形动脉瘤的完全闭塞率最低且并发症率最高。动脉瘤的形态和大小是影响治疗效果的关键因素，Siddiqui等 [28] 使用FD治疗的7例后循环动脉瘤中，4例死亡，1例mRS为5分。该研究将这组患者治疗效果差的原因归结为：均为大型或巨大型动脉瘤，且这些动脉瘤多为累及基底动脉的延长扩张型动脉瘤。IntrePED亚组分析中的后循环动脉瘤治疗组，1年随访的总体残死率为14.9%，结果也提示与致死、致残性并发症密切相关的是动脉瘤的大小和梭形动脉瘤，而梭形动脉瘤也多是累及基底动脉的延长扩张型动脉瘤 [10] 。对于基底动脉动脉瘤的FD治疗，国内外相关研究较少，多数为个案报道。Dmytriw等 [29] 研究了2009—2016年使用FD治疗的14例基底动脉动脉瘤患者，其中9例采用弹簧圈结合FD治疗，平均随访时间为6个月，完全及近全闭塞率为68.8%，未闭塞的病例均是单纯应用FD治疗的动脉瘤。Burkhardt等 [30] 使用PED治疗1例基底动脉顶端动脉瘤，取得了良好的治疗效果，术后6个月复查时动脉瘤完全闭塞。但Meta分析结果显示，FD用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%，明显高于前循环动脉瘤的7.6% [31] 。因此，对于累及基底动脉、大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎。(五)FD在Willis环远端动脉瘤中的应用美国FDA基于PUFs、PREMIER等研究的结果，确定了PED在颈内动脉动脉瘤中的使用，但与传统支架所不同的是PED具有更高的金属覆盖率。因此，在Willis环远端动脉瘤的治疗中依然存在技术挑战，而且内膜增生或炎症反应是否会增加血管的闭塞或狭窄的发生率等问题，目前尚无定论。因此，国内外学者也在探索FD在Willis环远端动脉瘤治疗中的应用效果，结果表明FD置入与传统介入栓塞和手术夹闭的治疗方式相比，其完全闭塞率相似，但并发症发生率相对较高 [32] 。一项FD治疗244例大脑中动脉动脉瘤的Meta分析显示，动脉瘤完全及近全闭塞率为78.7%，但治疗相关性并发症的发生率达20.7%，病死率为2.0%；覆盖分支血管的闭塞率接近10%，并有26%的患者出现血流缓慢，其中症状性患者占5.0% [33] 。Yavuz等 [34] 报道的一组25例大脑中动脉的宽颈动脉瘤患者中，大脑中动脉的分支血管或远端血管均由动脉瘤上发出，因此认为常规介入栓塞和手术夹闭的风险及难度大，而选用PED置入的治疗方式。术后最长造影随访时间为18个月，21例(84%)动脉瘤完全闭塞；分支和远端血管有12例(57%)通畅，6例(28%)血流速度减慢，3例(14%)出现无症状性闭塞。Lin等 [35] 报道的一组美国多中心收治的28例前循环远端动脉瘤(包括大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉动脉瘤)，其中11例为栓塞或夹闭术后复发的动脉瘤。28例动脉瘤患者中，27例(96.4%)PED成功置入；平均造影随访时间为7.7个月，动脉瘤完全闭塞21例(77.8%)，穿支动脉闭塞3例(10.7%)，支架内血栓形成2例(7.1%)，但症状轻微无需进一步治疗。Martínez-Galdámez等 [36] 采用PED治疗25例Willis环远端动脉瘤患者，包括大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉和大脑后动脉动脉瘤。在治疗后6个月造影随访时，其中14例(64%)动脉瘤完全闭塞，8例(36%)瘤内血流明显减慢。14例远端血管直接由动脉瘤上发出的患者中，11例(79%)远端血管通畅，2例(14%)远端血管血流速度减慢，1例(7%)远端血管闭塞；有6例(27%)出现了支架内血栓，但仅1例为症状性患者。(六)年龄因素美国FDA批准的PED适应证中，规定年龄为≥22岁的成年患者，但在临床实践中PED在儿童患者中的应用也有相应的报道。儿童颅内动脉瘤比较少见，仅占所有颅内动脉瘤的5%，且多见为梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、巨大型动脉瘤、感染性动脉瘤等 [37] ；其中部分病例为FD治疗的确切适应证，但由于年龄因素的限制，相关的研究仍以个案报道为主，其中年龄最小的患儿仅有2岁 [38] 。Navarro等 [39] 使用PED治疗3例颅内动脉瘤患儿，最小年龄为4岁，取得了良好的治疗效果。Barburoglu和Arat [40] 报道PED在7例儿童患者中的应用，病变包括颅内动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘，复查除1例无症状性血管闭塞外，其余病变均治愈，其中年龄最小的患儿为3岁。儿童使用FD主要有两个特殊关注点，第一点是考虑血管直径会随着年龄而增加。He等 [41] 研究了54例儿童血管的发育特点，结果提示5岁以下患儿的血管直径快速增长，5岁时的血管直径达到成年时的94%，并呈缓慢生长。第二点是关于儿童的抗血小板聚集药物治疗方案，目前尚无标准规范，可能需要按照公斤体重调整并行相关血小板功能检测。推荐意见：(1)对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。(2)对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤(<10 mm)，FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。(3)复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。(4)对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。(5)破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。(6)对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。四、围手术期管理充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。目前，FD治疗后的抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准，各临床中心报道的用药方案也各有差别。对于未破裂动脉瘤，国外文献报道的抗血小板聚集药物治疗方案为术前口服阿司匹林(300～325 mg)持续治疗2～14 d，联合氯吡格雷(75 mg)持续治疗3～10 d；术后继续行双重抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)，阿司匹林持续治疗6个月至终身，氯吡格雷持续治疗3～12个月不等 [42,43] 。国内各中心FD治疗围手术期的抗血小板聚集治疗方案为：术前口服阿司匹林(100～300 mg)联合氯吡格雷(75 mg)持续治疗3～5 d；术后口服阿司匹林(100～300 mg)联合氯吡格雷(75 mg)持续治疗3～6个月，然后改为单一抗血小板聚集药物治疗1年至终身。或者术后口服阿司匹林(300 mg)联合氯吡格雷(75 mg)持续治疗6周；术后6周至3个月为阿司匹林(100 mg)联合氯吡格雷(75 mg)治疗；术后3个月以上改为单一抗血小板聚集药物持续治疗 [44,45,46,47] 。Skukalek等 [42] 通过Meta分析研究了19个单中心及多中心的资料，总共1 110例颅内动脉瘤患者的抗血小板聚集药物治疗结果，发现PED术后大剂量阿司匹林(≥300 mg)治疗相比于小剂量治疗(≤160 mg)，其血栓事件的发生率更低。PED术后氯吡格雷治疗<6个月会增加血栓风险；负荷剂量阿司匹林(300～650 mg)联合氯吡格雷治疗会增加出血事件的风险。Saber等 [48] 总结分析了21个研究中心的2 002例患者的抗血小板治疗方案及不良事件，发现小剂量阿司匹林(≤150 mg)的抗血小板聚集治疗与缺血性并发症相关；术后<6个月的氯吡格雷治疗与缺血性并发症相关。大剂量阿司匹林(≥150 mg)联合氯吡格雷持续治疗≥6个月，能显著减少术后缺血事件的发生率，而不增加出血的风险。Tonetti等 [49] 研究了FD围手术期不同抗血小板聚集药物的治疗效果，认为FD治疗后需要至少6个月DAPT，普拉格雷和替格瑞洛可能是降低抗血小板药物抵抗发生率的替代品，而低反应性或高反应性患者的DAPT方案目前尚无更佳的调整方法。对抗血小板药物抵抗和过早停用抗血小板聚集药物的患者更容易发生支架内血栓事件 [50] 。目前，比较常用的血小板功能检测手段包括光学透射比浊法(light transmittance aggregometry，LTA)、血栓弹力图(thromboela-stogram，TEG)和Verify Now抗血小板检测等。其中LTA被认为是评价血小板功能的"金标准"，然而其存在检测费时、干扰因素较多、对操作者技术要求较高等局限性，不同中心难以实现标准化流程 [51] 。TEG可以反映血小板的聚集功能，可模拟血小板在凝血全象中的作用，更加符合生理过程；但TEG受体温、仪器质控、人员操作的影响较大，因此其测量值可能存在较大差异 [52] 。Verify Now抗血小板检测为全血床旁快速检测，其操作流程简单，测量时间短，可重复性强，避免了样本在测量过程中造成的偏倚，可实现不同中心检测的标准化，其在FD围手术期血小板检测中显示出良好的应用前景 [53] 。此外，细胞色素CYP2C19基因多态性的检测也被认为是判断抗血小板聚集药物抵抗的一种方法，该基因 * 2位点和 * 3位点缺失会使药物的有效激活酶减少，从而使得抗血小板聚集药物作用降低 [54] 。血小板检测对于指导FD治疗围手术期的抗血小板治疗方案虽存在争议，但仍有一定的指导意义。Adeeb等 [55] 通过LTA检测方法，分析了95例采用PED治疗患者的围手术期并发症与血小板功能检测之间的关系，发现当二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)诱导的血小板聚集率≥50%时，患者的缺血性并发症明显增加，他们认为可以将ADP诱导的LTA值为50%定义为PED治疗患者氯吡格雷抵抗的临界值。McTaggart等 [56] 前瞻性研究了31例采用PED治疗的动脉瘤患者，根据TEG的检测结果调整抗血小板治疗方案，其中35%的患者需要进行抗血小板治疗方案的调整，其治疗结果令人满意，未发生缺血和出血事件。Tan等 [57] 通过Verify Now方法检测74例采用PED治疗患者的术前P2Y12反应性单位(P2Y12 reaction unit，PRU)的数值发现，当PRU值>208时可以预测术后血栓事件的发生。Delgado等 [58] 通过Verify Now POCT方法检测了48例采用PED治疗患者围手术期的PRU值，发现当术前PRU<60或者>240时，可以预测患者发生围手术期出血和血栓事件。推荐意见：目前，针对采用FD治疗的未破裂颅内动脉瘤患者，围手术期的抗血小板聚集药物治疗方案在国内外尚无明确标准，因此基于本共识专家的经验和国内外学者的研究提出以下建议：(1)术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林(100～300 mg)联合氯吡格雷(75 mg)治疗至少3～5 d。(2)术后的治疗方案为阿司匹林(100～300 mg)联合氯吡格雷(75 mg)持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。(3)尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物(如普拉格雷、替格瑞洛等)。

同济学附属同济医院于 2020 年 11 获得国家卫健委脑防委批“脑卒中动脉取栓培训基地”资质单位，可向考核通过的学员给予国家脑防委官认证的脑卒中动脉取栓技术培训证书，现正式开始对外招募神经介进修医（春季班）。名额有限，报名从速！！！【基地介绍】同济学附属同济医院脑管病治疗中成于 2005 年，专注于脑管疾病的微创治疗，覆盖缺性和出性的脑管病，并在颅内动脉瘤、颅颈部管狭窄和早期脑管再通等形成治疗特，开展技术项达到国际先进平。同济医院在 2017 年即获得上海批国家卫健康委脑防委颁发“级卒中中”称号，并于 2020 年顺利通过复评审。同济医院介科前由学科带头国内脑管病介专家淳教授领衔，团队成员均具有丰富的脑管病临床和介治疗经验，针对脑管病形成了“站式”的多学科联合诊疗模式。【平台条件】专业的师资团队：有年资神经介医师 5 名；专职神经介技术员和护组；神经介专科病房；神经介—重症病房。规范的培训案：定期理论授课，模拟器操作练习，上台实践操作，术案讨论，学术沙病例讨论，阶段考核。流的硬件设施：国际最先进的设备、理念和技术，通过多模态成像、只能软件定量分析和精准导航，通过 Artis Pheno 介术机器系统实现快速、精准、个性化卒中救治。持续性定向帮扶：建持续性帮扶联系，通过线上远程、线下到院等式持续性指导后续作开展；帮助建设、申请国家脑防委卒中中单位。【招要求】报名条件：原则上级甲等以上医院作，主治医师及以上职称，专业为神经内科、神经外科或有定脑卒中诊治基础的介放射科或急诊科医。培训时：6 个-12 个。【培训证书】国家卫健委脑防委脑卒中动脉取栓技术培训证书同济学附属同济医院进修证书【报名式】联系电话： 021-66111491（办公室），18121285075（值班机）联系地址：上海市普陀区新村路 389号

专家简介：方淳，主任医师，研究生导师，国内知名脑血管病介入专家，国家卫健委脑卒中防治工程突出贡献专家、优秀中青年专家。现任同济大学附属同济医院、国家高级卒中中心、 介入科主任， 擅长各类血管性病变的血管内介入治疗,尤其擅长颅内动脉瘤，血管畸形等的脑血管病和超早期脑梗死，颅内及颈动脉狭窄的缺血性脑血管病的介入治疗，在脑卒中急救和预防治疗有很深造诣。据了解，颅内动脉瘤在普通人群中的发病率为3%～5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为0.95%。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血，其致死率可达40%。因此，对于颅内动脉瘤的及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被国际多项大型临床试验研究所证实。然而，颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等）因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍是巨大挑战。目前对于大型动脉瘤来说，传统的弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞效果并不理想，不仅术后可能加重动脉瘤的占位效应，而且远期复发率超过一半。血流导向装置的发展更新了颅内动脉瘤的治疗理念，对大型或巨大型颅内动脉瘤的治疗结果产生了革命性的变化，可在无弹簧圈或疏松填塞弹簧圈的情况下使动脉瘤完全闭塞，开启了颅内动脉瘤治疗的新纪元，让临床医生和患者有了更多的治疗选择。一、什么是血流导向装置？颅内大型或巨大型动脉瘤采用以往常规的支架辅助动脉瘤栓塞或者其他介入治疗的方法，术后的复发率很高。而颅内血流导向装置(PED)是用来治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的革命性介入产品，国外PUFS研究术后三年的动脉瘤造影随访动脉瘤闭塞率达到93.4%。国内上市的颅内血流导向装置为美国美敦力公司Pipeline Flex,它是第二代的血流导向装置，并需专业培训后的医师才能施行手术，通过植入到所累及的病变动脉后使动脉瘤内的血流动力学发生改变，缓慢的在动脉瘤内形成血栓，并使得内膜上皮攀爬到支架表面从而来修复病变血管，使其发生血管重塑来修复病变的载流动脉。是一种新型的治疗方式。血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。通过血流导向装置的高金属覆盖率和高网孔率设计，对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。二、采用血流导向装置治疗有哪些优势？1、手术微创，操作简单，安全性相对更高；2、可以维持载瘤动脉的通畅，避免动脉急性闭塞导致Wallenberg综合征；3、可以通过血流重构逐步消除动脉瘤；4、在降低和防止动脉瘤的远期复发方面更具有优势；5、恢复快，住院时间短。三、血流导向装置适用于哪些手术？(1)对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。(2)对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤(<10 mm)，FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。(3)复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。(4)对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。(5)破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。(6)对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。

拓展阅读 颅内大型或巨大型动脉瘤采用以往常规的支架辅助动脉瘤栓塞或者其他介入治疗的方法，术后的复发率很高。而颅内血流导向装置(PED)是用来治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的革命性介入产品，国外PUFS研究术后三年的动脉瘤造影随访动脉瘤闭塞率达到93.4%。通过植入到所累及的病变动脉后使动脉瘤内的血流动力学发生改变，缓慢的在动脉瘤内形成血栓，并使得内膜上皮攀爬到支架表面从而来修复病变血管，使其发生血管重塑来修复病变的载流动脉，是目前国际上比较先进的一种新型的治疗方式。 血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。通过血流导向装置的高金属覆盖率和高网孔率设计，对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。同济大学附属同济医院正在招募颅内动脉瘤受试者招募