上海和睦家医院骨科科普号

新鲜孟氏骨折大多可手法复位，只有少数需手术治疗。但陈旧性孟氏骨折的治疗困难，桡骨头复位及环状韧带的处理说法不一，治疗方法尚不一致。2004至2011年，我院对11例陈旧性儿童孟氏骨折采用尺骨截骨延长法进行手术治疗，取得满意的治疗效果。现分析报告如下。资料与方法一、临床资料11例患儿中男9例，女2例，左侧2例，右侧9例，年龄4岁至13岁，平均为7岁。11例患儿均为初诊漏诊病例。从受伤到手术平均5.9个月。本组患儿均存在骨折愈合后桡骨头脱位。均行桡骨头切开复位加尺骨截骨延长钢板内固定术，术中不重建环状韧带，仅行关节囊修补紧缩。二、手术方法采用改良Boyd切口（图1），逐层打开直至肱桡关节和尺骨近端，注意保护桡神经和骨间背侧神经。打开肱桡关节囊，清除关节内疤痕脂肪组织。复位后进行关节囊修整紧缩。尺骨行横行截骨，尺骨截骨的部位一般尽量靠近尺骨近端，但是截骨近段长度需要保证由2枚螺钉固定，且不能损伤尺骨近端骨骺。牵拉截骨处直至桡骨头复位，并用一枚克氏针暂时固定肱桡关节，据此确定延长的长度；根据桡骨头脱位方向决定尺骨截骨后楔形开放成角的方向。伸屈和旋转前臂,观察桡骨头复位的稳定性，由此确定尺骨成角的程度。如桡骨头向外侧脱位，那么尺骨截骨后向内侧张开；而如果桡骨头向前脱位，则尺骨截骨后向后侧张开。根据延长和成角的程度决定楔形植骨块的长度和角度，本组病例均选用异体骨；再根据成角的度数预弯重建钢板固定截骨和植骨块保持尺骨延长和成角愈合。三、术后处理术后肘关节屈曲90度，前臂旋后位石膏外固定4周，拆除石膏后行肘关节功能锻炼。截骨愈合后手术拆除内固定，一般为术后半年左右。结果全部病例均得到随访。术后随访1-5年（ 平均22个月）。根据Mackay[1] 等的功能评定标准分三级，优：肘关节不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍小于20度，肘部肌力和握力正常。良：肘、腕轻痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍小于30度，肘部肌力和握力减弱。差：肘、腕疼痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍大于30度，肘部肌力和握力明显减弱。根据以上标准，本组优10例，良1例。优良率100%。X线表现无半脱位或脱位（表1）。术后肘关节屈伸旋转活动明显改善，疼痛减轻。（图2）讨论对于病程大于1月的陈旧性孟氏骨折的治疗，目前面临着许多问题，各家说法不一，文献报道有多种治疗方法。包括成年后手术切除桡骨头(姑息性手术)，各种重建手术（包括环状韧带重建术，桡骨短缩，尺骨截骨，外固定支架矫形和克氏针固定肱桡关节等等），目前仍然争议较多。采用何种截骨方法及环状韧带是否需要重建，重建的取材及方法，是目前的主要难点及争议的地方。一、骨折脱位的特点和关系从解剖角度来说，前臂旋转时桡骨围绕尺骨进行旋转活动，尺骨是轴。所以桡骨楔形截骨成角愈合会影响前臂旋转，而尺骨楔形截骨不会导致前臂旋转障碍；所有的陈旧性孟氏骨折的X线片均显示桡骨头虽然脱位，但是没有成角畸形，而尺骨骨折的成角畸形愈合造成了桡骨头脱位,脱位的方向与尺骨成角的方向一致。比如尺骨向前成角，则桡骨头向前脱位；尺骨向桡侧成角，则桡骨头向桡侧脱位。因此如果桡骨头复位和稳定需要通过截骨来实现的，截骨部位应该放在尺骨近端；桡骨头脱位后生长较快，较尺骨有过度生长。因此造成肘关节活动受限，肘关节外翻及不稳定，前臂旋转受限，肘关节疼痛及骨间背侧神经麻痹等等。桡骨头过度生长后较尺骨延长，手术中影响桡骨头复位，因此需要平衡尺桡骨长度，方法有两个，一个是将过度生长的桡骨进行短缩截骨，另一个就是相应延长尺骨。由于本组病儿手术时间距离发病时间均在2年内，桡骨头过度生长不多，手术中通过延长尺骨均可以将桡骨头复位；不过桡骨短缩确实是我们的备选方案，如果延长尺骨不足以使桡骨头复位，则需要行桡骨短缩截骨。二、尺骨截骨延长成角固定的重要性对于陈旧性孟氏骨折的截骨方法，有的选择桡骨短缩截骨，有的选择尺骨截骨，目前文献报道较多[2]，大多数学者主张尺骨需要截骨延长成角固定，只有通过尺骨截骨，才能取得桡骨头的稳定复位及恢复桡骨头的解剖力线。我们的体会是，只有通过尺骨开放楔形截骨后，才能取得肱桡关节的复位及复位后的稳定，防止术后再脱位，这是手术治疗陈旧性孟氏骨折的关键步骤，一般术中复位后可以直接活动肘关节和前臂，检查其稳定性。三、手术设计的原理根据上述的观点，我们设计了手术方法：改良Boyd切口，使切口略向后侧平移，这样既可以充分暴露肱桡关节，又可以充分显露尺骨近段和中段，必要时还可以显露桡骨近段，本组病例均通过这一切口完成手术。暴露肱桡关节，清除关节内疤痕，韧带等软组织，为桡骨头复位扫清障碍[3]；尺骨楔形截骨并延长，给桡骨头复位提供空间[4]；尺骨近端楔形开放（根据桡骨头脱位方向）并延长，楔形异体骨填充支撑截骨处，重建钢板预弯后固定，同时预弯的重建钢板如同模具，将开放延长的尺骨和植骨块固定在一起，使截骨矫形处按照重建钢板的预弯角度进行愈合，并防止截骨处回缩；肱桡关节关节囊整形紧缩，防止桡骨头再脱位。四、环状韧带是否需要重建环状韧带的重建与否是治疗陈旧性孟氏骨折争议最大的部分之一。早期多数学者认为应重视修复重建环状韧带[5,6]。重建的环状韧带可以限制桡骨头的再脱位，使其获得更好的稳定性。重建环状韧带有多种方法，如利用肱三头肌腱膜，前臂筋膜[7]，掌长肌腱[8]等，但这些手术均操作复杂，且重建的环状韧带无血运，生长能力差，不能随桡骨颈的发育而随之生长，形成束带限制桡骨颈的发育，进而限制前臂的旋转功能。且重建后的韧带有不同程度的衰减松弛现象[9,10]，导致桡骨头再次脱位的发生。我们主张术中无需重建环状韧带，因陈旧性孟氏骨折的环状韧带已瘢痕化，解剖上难以辨认，无法进行满意的原位重建。而术中关节囊经游离后切除疤痕和多余囊壁紧缩整形后可重新塑形，它与骨间膜协同可防止桡骨头继发性移位。术中需仔细清理关节内阻碍复位的瘢痕和脂肪组织，这与吉士俊等[11]的观点一致。总结现有的治疗经验，我们认为陈旧性孟氏骨折应该尽早手术治疗。我们采用这种方法治疗，取得满意的治疗效果，值得进一步的研究和临床推广。五、加强认识，防止漏诊一般新鲜孟氏骨折均可通过手法复位等保守治疗予以治愈，很少需要手术干预。但由于临床经验不足，或病例不典型，漏诊可造成陈旧性的孟氏骨折，使治疗复杂化，困难化，增加患儿痛苦和家庭经济负担。可喜的是随着对孟氏骨折这一特殊骨折的知识的普及，绝大多数骨科医生能够认识孟氏骨折，特别是骨折早期就能鉴别孟氏骨折，所以近年来，陈旧性孟氏骨折的发病率逐年减少，我院近7年也仅仅只有11例手术病例。因此，在临床工作中，我们需要加强对孟氏骨折的认识和宣教，防止漏诊的发生。

中国疾病预防控制中心公布的一项调查结果表明：意外伤害是我国0~14岁儿童的首位死亡原因，每年有超过20万的0~14岁的儿童因意外伤害而死亡，即每三位死亡的儿童中就有一位是意外伤害所致，每六名儿童中就有一人发生过意外伤害，总发生率为16.5％。1~4岁是发生意外伤害最多的年龄组；跌落是发生率最高的儿童意外伤害，每3名儿童中就有一名曾发生跌落，发生率为34.6%，其次是碰伤/挤压伤、扭伤、刺伤、交通事故和烧（烫）伤。儿童意外伤害最常发生的地点是家中，所占比例为43.2%，其次是学校、幼儿园、街道和公路。儿童意外伤害有近一半发生在娱乐活动中，其次是在体育活动中。只有16%的家长参加过预防儿童意外伤害的培训，家长们对如何预防儿童意外伤害的知识了解得非常少，认知度也较低，在电话调查中，认为孩子在家里会发生意外的家长只有1/3。每位意外受伤的儿童一年平均最低的治疗费用为250元人民币。以三城市儿童意外伤害的发生率为基础计算，一年中各城市儿童意外伤害的总治疗费用为：北京6750万元，上海6250万元，广州8250万元。我们平时的生活中，常碰到各种各样的意外伤害事故。小儿最容易发生意外伤害，因为一方面小儿活泼好动，对周围的一切充满好奇；另一方面小儿的动作发育不够完善，又缺乏生活经验，不知道什么是危险。家长稍一疏忽，意外伤害就很容易发生，造成的后果非常严重，有些可迅速危及生命，有些虽然不至于立刻危及生命，但如果处理不当可留下终身残疾。儿童意外伤害已经成为0至14岁儿童的首位死亡原因，而且52%的意外伤害发生在家里。在所有的意外伤害中，骨折占了绝大多数，因为小儿的活动能力随着生长发育逐渐加强，受伤骨折的可能性也逐渐增加。骨折的特点一、发病率 国外有统计，在各种骨折中约15%的骨折、创伤、脱位是儿童，儿童骨折发生年龄中有一个低潮期(—20%；车辆损伤—22%。当然家庭损伤多在2~4岁之间，学校损伤约在7-12岁，运动损伤多在12-18岁之间。儿童损伤与成人不同,车祸中儿童以股骨,胸部,头颅。二、对损伤的反应儿童的损伤往往不明显，病史无明显外伤史，检查时儿童往往不能配合，除明显可见畸形外，关节活动，手指活动都无法明确。儿童骨质有弹性，皮质致密性少，可以弯曲而韧带却很坚强，富有弹性，关节囊亦如此，因此骨折多见而关节，韧带损伤少见。三、儿童骨特点儿童骨松质多孔结构,强度低，任何撞击可以引起凹陷骨裂，在长骨两端的骨骺端很多见，骨松质虽然抗应力强度差但局部血循环往往很丰满，因此愈合亦很快速，儿童骨膜较厚，富有弹性，血供丰富，即以剥离却不易断裂，骨膜外肌肉止点丰富，这些使骨膜往往是一侧断裂另一侧剥离，使骨片移位受到抑制，有利于骨折复位后的固定，减少继发性移位的发生率。四、骨折后成骨的塑型 儿童骨折后，遗留的畸形有强大的纠正能力，称作塑型。纠正畸形与骨折的许多因素有关，但并不能说儿童骨折不需要复位或复位要求可以降低。复位仍必须争取，但在失败之下多次反复手法复位是不可取的。塑型的最重要因素是年龄，即骨本身生长的时间，倘若在2-3岁的弯曲，成角畸形，多数可以完全纠正。相反10-12岁的同样错位畸形或成角畸形，往往不能纠正。其他影响塑形的有关因素包括正常应力的方向，肌肉的收缩，关节的活动方向，骨膜的破裂，生长能力等等。凡是骨折在关节附近，畸形成重叠与关节活动方向一致，年龄小，成角较少日后纠正是必然的，畸形、缩短、成角、重叠都渐渐消失。但是必须强调的是"旋转"畸形不能自行纠正，关节活动与成角方向不同亦无法消失，骨折后血循环的增加是畸形的另一个原因。同样血供减低或消失引起的短缩亦不会自行纠正。五、骨折的发现及临时处置儿童骨折60%—70%为上肢骨折，部位多为腕、肘、肩关节处。但是，并非所有家长都能及时发现孩子骨折并送患儿就诊，时常有孩子骨折数日后才被家长送来。那么，如何判断小儿是否发生骨折，骨折后应怎样处理呢？如果儿童因户外活动摔伤，导致上肢出现肿胀、疼痛、活动受限等情况，即可能发生了骨折。家长应立即将其受伤上肢屈肘90度置于胸前，切忌按揉肿胀部位，以防加重损伤。若现场有条件的，可用书本、木板等进行简单的固定，然后迅速送往医院检查、治疗。对于骨伤患儿，家长往往缺乏护理知识而束手无策，或因护理不当导致患儿骨折处重新错位。因此，儿童受伤后，家长应及时将其送往医院进行治疗，并向医护人员学习一定的护理知识。出院后必须定期复查。 儿童腕、肘、肩关节若发生骨折，关节多肿胀严重，整复夹板或石膏固定后，家长应严密观察患儿手指的血液循环、活动度、知觉、颜色的变化。若出现指尖发凉、发紫、发青，疼痛剧烈，手指麻木，伸屈不利，局部感觉过敏，被动牵拉手指引起疼痛等症状，应及时告知医护人员。 家长应严密观察石膏等外固定松紧度，保持有效的外固定。未经医生允许，千万不能随便松紧外固定带子，以防骨折再移位。石膏固定的松紧度，以肢体在石膏内不空、指尖无异常症状为宜。在医生指导下，家长应帮助患儿进行正确的功能锻炼。功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。整复固定一周内，仅做手指屈伸活动；一周后做握拳、伸指活动，腕关节屈伸活动；两周后逐渐加大活动量，并做提肩活动；去除外固定后，练习肘关节屈伸活动。五、骨折治疗：儿童骨折以保守治疗为主，大部分骨折不需要手术治疗，只需要石膏固定即可。如有关节内骨折，或明显移位无法复位，复位后无法保持稳定的骨折，可切开复位+内固定。目前儿童四肢长骨骨折大多可以进行微创治疗，即用钛制弹性髓内钉或空心钉，仅需小切口，透视下闭式复位，治疗移位性骨折，具有创伤小，不破坏骨折端血运，疗效好，术后恢复快，并发症小。目前我院已运用此技术治疗儿童骨折患儿数百例，取得了很好的效果。上图即为微创治疗尺桡骨双骨折的X线片。

摘要[目的]评价应用Ponseti系列矫形石膏法治疗汉族和维吾尔族儿童先天性马蹄内翻足的疗效,并在新疆推广该方法。[方法]2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科共收治手术的汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月; 2013年1月-2013年10月新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科共收治手术的维吾尔族婴幼儿及儿童先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月，其中大于12月的孩子共24例36足；全部应用Ponseti法治疗,其中汉族儿童每2周更换石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏固定。治疗前后均按Dimeglio评分系统进行评分。[结果]所有病例均获得随访，随访时间3-40个月, 平均12±3个月。按Dimeglio评分系统评价治疗前畸形程度和治疗后效果,90例132足矫形效果满意，评分达到I级, 每组各有1例1足共2例2足残余部分畸形。两组之间治疗优良率之间比较无显著差异( P > 0.05)。[结论]Ponseti法治疗维吾尔族儿童的先天性马蹄内翻足与治疗汉族儿童同样疗效确切, 是一种很好的保守治疗方法。石膏更换频率对治疗效果无明显影响；年龄30个月以内，开始治疗时间同样对治疗效果无显著影响，只要治疗规范，均可取得满意的治疗效果。关键词: Ponseti法, 先天性, 马蹄内翻足先天性马蹄内翻足( congenital clubfoot, CCF) 是一种儿童常见的复杂性出生缺陷导致的先天性足部畸形，据统计其总体发病率在0.1% -0.2%左右,对先天性马蹄内翻足的治疗经历了一个由复杂开放性手术到微创甚至无创手术的逐渐发展的过程，近年来针对先天性马蹄足的治疗取得了长足的进步，但是对于该病的治疗仍然存在争论性和挑战性。传统的保守治疗方法矫正效果不满意，常遗留不同程度的足部残留畸形，并且易复发, 而广泛的软组织松解手术虽近期效果显著，但往往远期效果较差，造成踝关节及足部的僵硬,影响患者成年后的足踝部活动及生活质量[1]。经过不断的改进，美国爱荷华大学的Ignacio Ponseti 医生在50年前提出了Ponseti法治疗马蹄内翻足的方法[2],因其在治疗过程中逐渐恢复足部正确的解剖对位而取得了出色的临床疗效, 已在全世界得到广泛的应用和推广[3]。经典的Ponseti方法为患儿每周更换石膏固定，由于频繁更换石膏，患儿依从性较差。因此我们设想可以每2周更换石膏，可在不影响治疗效果的同时提高患儿依从性。本文选取并总结2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科及新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科应用Ponseti疗法治疗儿童先天性马蹄足共92例, 其中汉族儿童每2周更换石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏固定，均取得满意的矫形效果,现报告如下。1、资料与方法1、1 临床资料2009年6月-2013年6月,上海市儿童医院骨科共收治手术的汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月，成为第一组; 2013年1月-2013年10月新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科共收治手术的维吾尔族婴幼儿及儿童先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月，选取其中大于12月的孩子共24例36足为第二组；本组资料中维吾尔族患儿年龄较汉族患儿明显偏大，具有统计学意义（P<0.05）,所有患儿均表现为小腿内旋、足内翻、前足内收、呈马蹄样内翻畸形。依据Dimeglio分类和评价方法[4]进行评价，正常足为0分，最高为20分，1～5分为Grade I，轻度畸形(仅为姿势性畸形，易于矫正)；5～10分为GradeⅡ，中度畸形(大部分畸形可以矫正，但是有部分僵硬)；10～15分为Grade Ⅲ，重度畸形(大部分比较僵硬，但是部分可以矫正)；15～20分为Grade IV，极重度畸形(非常难于矫正)。根据Dmieglio分类，两组之间马蹄畸形的严重程度无明显差异（P>0.05）。两组病儿全部应用Ponseti法治疗,但是石膏更换的频率不同，汉族儿童每2周更换1次石膏固定，维吾尔族儿童每周更换石膏1次固定。1.2 Ponseti系列石膏治疗方法1.2.1 手法矫正、石膏固定和经皮跟腱切断治疗时先行手法矫正马蹄内翻足，具体手法采用双手操作法，在保持足旋后位的情况下将前足外展, 多次重复，操作时间不少于5分钟。第一步矫正高弓足, 以后每周或每2周更换一次石膏, 一般共需4- 6次，但是维吾尔族病儿基本都需要6-8次。其目的是使足外旋最终到达70度，背伸尽量达到15度的要求。本组大部分汉族患儿及全部维吾尔族患儿治疗最终均行经皮跟腱切断术,手术在局部麻醉下进行, 术中使足部尽量背伸, 手法扪及跟腱位置后,经皮切断跟腱,跟腱完全切断时有明显断裂感，足背伸明显改善，同时在跟腱处可及一凹陷。保持患足外旋70度左右,背伸15度, 立即行石膏固定，时间维持4-6周。1.2.2 支具矫形在石膏矫正畸形后, 采用支具以维持足的外展背伸位，用以巩固和维持前期石膏矫形治疗的效果, 预防马蹄内翻足复发，同时可促进踝关节的功能恢复，避免踝关节僵硬。维持支具有很多种类，各地区可根据当地的特点加以选择。本组病例统一采用Dennis- Brown外展支具,佩戴时两个鞋跟之间的距离与肩宽一致，随患儿年龄增长不断进行调节以巩固疗效。本组病例要求是在拆除石膏后马上佩戴，并由临床医师示范操作并教会家长，同时定期门诊复查，维持家长佩戴支具的依从性。支具佩戴要维持2年以上，由全天穿戴逐渐过渡并逐渐减少佩戴时间。2年后如效果良好可在医师指导下解除佩戴，并注意定期复查，防止复发。2、结果本研究汉族婴幼儿先天性马蹄内翻足病例68例98足, 男45例62足, 女23例36足, 年龄10天-13个月，本研究维吾尔族婴幼儿先天性马蹄内翻足29例44足, 男18例26足, 女11例18足, 年龄7天-27个月。诊断均为先天性马蹄内翻足，治疗均采用Ponseti石膏矫形的方法。因石膏更换的频率不同，因此治疗时间上也具有显著的不同。汉族儿童平均石膏治疗时间为96.7天，维吾尔族儿童平均石膏治疗时间为78.5天，两组相比具有明显统计学意义（P<0.05）。维吾尔族患儿开始治疗时年龄明显偏大，多于1岁后开始石膏矫治，本组病例汉族患儿行石膏固定后跟腱切断的手术率为83.8%，跟腱切断的指征为经系列石膏矫正后，马蹄内翻畸形基本得到矫正，但足部背伸仍未达到15度者，如患儿为双足马蹄内翻，则我们行跟腱切断术者均一次麻醉下双侧切断。而维吾尔族患儿由于年龄偏大，为预防复发，我们对这些患儿均行跟腱经皮切断术。再石膏固定4-6周。病例均获得随访。随访时间最短3个月, 最长40个月, 平均12±3个月。所有患儿术前马蹄足严重程度均采用Dimeglio评分系统进行评分，两组比较维吾尔族患儿评分明显较高，两组之间有统计学差异（P<0.05）,治疗后随访结果仍使用Dimeglio评分系统进行评分，两组之间无统计学差异（P>0.05）。说明每周更换石膏与每2周更换石膏治疗效果并无显著差异（见表1,图1,2），且如果治疗方法适当，则30个月以内开始治疗的起始时间对治疗结果也无显著影响。汉族患儿经4-6次石膏固定，平均4.8次，维吾尔族患儿经5-8次石膏固定，平均6.2次，石膏矫形的次数与汉族儿童相比明显较多（P<0.05）。本组资料中90例患儿矫形效果满意。足内收、内翻、高弓等外观畸形得到完全矫正, 足背伸可达10°-20°,术后皮下仍可扪及连续性跟腱，说明经皮跟腱切断后生长良好。已会走的患儿踝关节支撑稳定, 关节功能无明显异常,足部发育情况良好，X 线表现正常。每组各1例共2例2足残留有轻度前足内收畸形，需进一步治疗。表1 治疗前与治疗后2组患儿Dimeglio评分组别治疗前评分治疗后评分汉族儿童10.5±3.83.3±1.6维吾尔族儿童13.0±4.13.4±1.73、讨论 一、先天性马蹄内翻足的发病情况先天性马蹄内翻足是小儿常见的足部畸形。目前研究表明，先天性马蹄足不是以往认为的胚胎畸形, 而是属于发育性疾病[6]。正常足发育成马蹄足发生在孕期的第4-6个月期间，根据孕期超声检查结果，发现马蹄内翻足畸形均发生于16周之后。据统计, 全球每年有10万例以上先天性马蹄内翻足的婴儿出生,我国幅员辽阔，人口众多，马蹄足畸形治疗不容忽视。尤其在新疆等边远地区，马蹄足的治疗仍然不规范，存在患儿就诊时年龄偏大，治疗方法不统一，疗效不确切等等缺点，而Ponseti方法等保守治疗方法仍未得到全面推广。同时，该地区群众对马蹄足的认识不足，病人家属往往凭想象认为这种畸形严重，手术治疗费用高，疗效也不确切，因此有很多大龄马蹄足病例从未就诊，也未接受过任何形式的治疗，给患者留下终身残疾和心理阴影，大大影响其生活质量。马蹄内翻足是儿童最常见四肢畸形之一, 如不能早期及时治疗,遗留畸形严重影响患儿的生活质量和身心健康[7]。马蹄内翻足可单独存在，也可伴有肢体其它部位畸形如多指（趾）、并指（趾）、肢体部分缺如、髋关节发育不良等。二、先天性马蹄内翻足的治疗现状目前关于先天性马蹄内翻足的治疗方法主要包括：保守疗法，通过石膏或手法矫形，配合经皮跟腱切断术及矫形支具固定(Ponseti法)；手法矫形配合CPM机和矫形支具固定（French 法）。手术治疗有多种方法，包括Turco后内侧软组织松解术、肌力平衡手术、McKay手术、Dwyer手术等，但是所有目前的松解手术尽管术后短期外观改善明显，均遗留长期明显的关节僵硬，不灵活，步态异常，且远期随访都有患足行走疼痛。马蹄内翻足患儿如果治疗不及时或方法不当，会给患者留有不同程度的残疾，给家庭和社会带来严重的经济和心理负担。Ponseti系列石膏矫形法以其显著的疗效, 简易的操作和低廉的费用给广大马蹄足患儿带来了福音, 大大提高了先天性马蹄足的治疗效果，目前是世界上治疗马蹄内翻足的主流方法，在发达国家和发展中国家均已得到广泛推广。1948年, Ignacio Ponseti通过研究正常足和马蹄足功能及病理解剖, 指出马蹄足的畸形发生在跗骨。正常跗骨的关节功能是互相联系在一起的, 一块跗骨的位置异常会引起相邻骨骼的移位，从而导致系列畸形的发生。马蹄足患儿足舟骨相对于距骨向内侧脱位，呈内收和旋后状,仅和距骨头的内侧接触。骰骨相对于跟骨也向内侧移位,舟骨和骰骨的移位导致楔骨向下向内侧移位，跟骨内翻。而高弓足的产生是因为中足和前足旋后的程度不一致造成的。前足旋后的程度不如中足严重, 导致前足相对中足成旋前位，继而出现高弓足。足下垂即马蹄足畸形, 则是由于足后侧和内侧的肌腱和韧带将足固定在错误的位置上造成的。以上是马蹄内翻足发生的病例解剖基础。Ponseti医生据此提出了系列石膏矫治法治疗马蹄内翻足，通过手法操作和系列石膏矫形，通过继续内翻前足和中足先纠正高弓畸形；然后外展中足、纠正中足内翻, 足跟内翻也相应得到纠正；在外展过程中逐步背伸患足纠正马蹄畸形，藉此逐步恢复患足的正常解剖位置，以恢复其正常功能。Ponseti法最主要的创新是第一步：通过手法继续内翻也就是加重内翻，他率先认识到加重内翻然后外展才能逐步纠正距舟关节脱位。这是他提出的有别于Kite法等其他石膏矫形法的关键步骤。目前经过多年的临床实践, 已经在许多国家广泛开展。综合Ponseti本人及国内外文献报道，先天性马蹄内翻足的保守治疗成功率为79％～92％[8-9]。Ponseti法强调早期治疗，国内外学者普遍认为新生儿出生5-7天后度过最初适应期即可开始治疗。治疗越早, 效果越好, 所需石膏矫形的次数和周期越短，远期可获得柔软、无痛、有力的踝关节和好的外观，并无关节僵硬的发生。亦有对大龄患儿用Ponseti方法进行治疗并取得满意治疗效果的相关报道，Hegazy M等对4-13个月的大龄马蹄内翻足儿童，其中一部分是起始治疗失败的儿童采用Ponseti方法进行治疗，32足中有31足取得十分满意的治疗效果，仅有1足效果不满意，但仍较未治疗前取得明显进步[3]。在我们治疗的新疆维吾尔族患者中，29例病儿中小于1岁的仅有5例，大部分是18个月左右的患儿，这是因为当地缺医少药，没有小儿骨科专科医师，对小儿骨科的新技术了解不够，自认为需要等到孩子大了再来手术；此外维吾尔族患儿家长经济条件较差，对马蹄内翻足也不够重视，想当然地认为畸形会逐步自行纠正，所以本组大部分病儿都等到18个月左右行走明显异常了才到医院诊治。本组选取的维吾尔族病儿均为延误治疗的大龄病儿，年龄为13-27个月，较文献报道年龄更加偏大，均属于晚期患儿，这部分患儿已经是行走期，畸形明显，关节僵硬，治疗难度更大。对这部分患儿我们仍使用Ponseti方法进行石膏矫形治疗，只是石膏治疗的次数有所增加，同时配合经皮跟腱延长，同样取得了满意的治疗效果。三、Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足在少数民族地区的推广价值上海市儿童医院在应用Ponseti方法治疗马蹄内翻足方面积累了丰富的治疗经验，在国内是较早开展的单位之一。在上海市科委课题项目的大力支持下，我们首次将Ponseti法引入新疆喀什地区，培训当地医生掌握正确的Ponseti方法。通过本次推广，证明Ponseti法对治疗新疆维吾尔族婴幼儿先天性马蹄足同样有效。说明维吾尔族婴幼儿先天性马蹄内翻足和其它种族、地区的婴幼儿马蹄内翻足一样具有相同的病理基础，临床表现和演变规律。从我们的本次推广总结的经验来看，正确应用Ponseti法治疗马蹄内翻足，患儿的开始治疗年龄不是最重要的影响因素，30月龄以内均可取得满意的效果。新疆维吾尔族患儿诊治年龄明显较大，畸形严重，通常就诊时患儿已超过1岁甚至更大，因此我们相应地增加治疗频率，每周做一次手法矫形和石膏固定，尽管每次复查均发现有明显改善，但是改善的速度没有小年龄的病儿那么快，需要相应的增加更换石膏的次数才能彻底纠正内收、内翻，而且马蹄畸形纠正不满意，组内病儿都经过跟腱切断术才得到纠正。但经过规范的石膏矫形治疗加上佩戴支具，也可以取得满意的效果，与上海市儿童医院治疗的小年龄患儿比较，并无明显的差异性。对于更大年龄的马蹄内翻足儿童是否适用Ponseti方法进行治疗，尚需进一步的探索和研究。同时，在规范的治疗方法基础上，石膏更换的频率对治疗效果也无明显的影响。Ponseti本人介绍的石膏更换周期一般为每周更换一次，我们在新疆喀什第二人民医院推介时严格遵从他的方案，取得了满意的疗效；而在上海市儿童医院骨科由于马蹄足病人众多，医生缺乏，且患儿众多，依从性差异很大，因此我们设计采用2周更换一次石膏，同样取得了满意的疗效，提高了病人的依从性，病人的治疗费用没有增加，统计学分析没有显著差异。我们认为更换石膏的频率从7天到14天更换一次不会影响疗效，每个地区都可以根据本地区的实际情况（如当地的医疗资源，病人数，掌握该项技术的医生资源等），在不违反治疗原则的前提下制定各自的治疗方案。四、预防治疗后复发虽然Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足有明显的优点，但是仍存在某些不足之处，比如治疗时间较长，病人需多次往返医院，依从性较差，而且仍有少量病人出现治疗后的复发，需要更进一步的手术治疗才能解决。治疗后复发是马蹄足治疗中面临的一个灾难性后果，因此支具矫形是治疗中的一个重要部分, 在马蹄足治疗中必须得到足够的重视，以防止复发。支具佩戴的整个过程是在家中完成, 所以作为临床医生应指导家长正确佩戴支具, 规范佩戴时间, 并按时随访以便调整。本组2例2足畸形矫正不满意均为患儿石膏治疗后支具佩戴不规范所导致。据学者统计，支具使用不当复发率可高达80% [10]。长期密切随访并及时调整支具的佩戴，不但可以及时观察畸形矫正情况, 而且可以适时调整支具大小, 从而有效的避免残留畸形和复发[11]。综上所述, Ponseti法以其正确的病理解剖基础、简单易行的操作、低廉的费用和确切的疗效, 在先天性马蹄内翻足的治疗中占有举足轻重的地位[12]。尤其在偏远落后的地区, 其操作简便、无需进入手术室，费用低、疗效好的特点能够使更广大的患儿得到及时治疗。同时，可根据实际工作需要选择石膏治疗更换的时间，不影响最终的治疗效果。对于从未就诊的大年龄马蹄足患儿，只要经过规范的Ponseti方法进行治疗，仍然是方便且可行的。

微创技术的内涵一、 微创外科技术的范畴凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施,都应属于微创外科技术的范畴。概括起来具体可以包括以下几个方面：内镜技术、影像介入技术以及微创化的外科(机器人、显微外科、基因治疗、纳米外科等)等现代微创技术。其中以内镜技术发展历史最久，应用范围最广，技术成熟度最高，因此通常所说的狭义上理解的微创外科技术即是指内镜技术。二、微创外科的主要技术特点1. 应用内镜和介入技术,彻底改变了传统的手术解剖入路和操作方法,在保证疗效确切的前提下能满足切口小、创伤小、出血少、痛苦轻、并发症少、恢复快、美容效果好,对机体各项生理和心理功能干扰少等要求。2. 由于微创外科切口小,必须借助和采用各种高新摄影显像辅助技术系统,使得手术视野较传统开放手术相比反而能显示得更清楚。借助这些系统的放大、传输、存储功能,还可显示传统手术不易进入和观察到的部位，突破了以往的许多“外科禁区”，拓宽了外科手术的适用范围，同时也有利于手术资料的教学和交流。3. 微创外科的智能化程度高,不仅手术创伤小,而且操作更准确、精细,可完成难度较大的操作以及取代部分手工操作。尤其令人振奋的是,由于应用了大型计算机和人工机械手,使得远距离遥控操作成为现实，它为外科手术的未来发展指明了方向。三、内镜技术发展广义的内镜应包括软质纤维内镜和硬质内镜,狭义的内镜只是指软质纤维内镜,目前临床实际中所讲的内镜即是指纤维内镜（硬质内镜即通常所说的腔镜，它与纤维内镜在本质上是相同的，在英文中两者同是使用“endoscopy”一词，只是在引入我国应用时人为加以区分）。两种技术均是通过肉眼借助特殊的器械（各种形式的内窥镜）直接观察。前者多为内科医生操作,入路多是通过人体自然通道进入体内并经过人体的生理存在的管道系统到达或接近病灶处实现诊疗目的，以消化内镜发展最为全面和成熟；而后者则多由外科医生操作,入路和通道为人工所建立，通过人为制造的管道进入体腔实现诊疗目的，以腹腔镜技术的发展为代表。两者都是对人肉眼平面观察的空间延伸和功能扩展,严格意义上讲，与传统开放手术直接肉眼观察相比，并没有实现观察方式的质的飞跃。近几年出现的经自然孔道内镜外科手术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES）是上述两种技术发展融合的初步探索，这也代表了微创技术的一个未来发展方向。四、影像介入技术(或称影像透视微创技术)的发展目前透视微创技术主要是指在诸如B超、X线和MRI的透视引导下开展的治疗技术。透视下“看”,在静态下属于平面显像,在动态下形成了立体显像，透视立体显像技术的出现彻底改变了肉眼平面观察的局限性。根据透视方法的不同,透视微创技术可以分为:以X 线介导的、以超声介导的和以MRI介导的透视微创技术。五、机器人手术系统与上述大家所熟知的各种微创技术相比，机器人手术系统则尚处于初步发展阶段，距离临床广泛应用还有待时日。然而毫无疑问，随着科技进步，作为未来外科的发展方向，那些曾经也许只能在科幻小说和漫画中提及的技术必将在现实中造福于患者。下面就简单介绍一下机器人（Robot）手术系统。Robot一词泛指一系列执行特殊任务的电子机械设备。相关的机械人工业最近把机器人定义为：“可编程序，多功能机械手用来搬运原材料、零件、工具、或者通过设计各种编程动作来完成任务。”机器人手术系统可根据机器人自动化程度进行分类。第一类是全自动手术机器人，不需外科医生制定术前计划，手术操作是典型集中或者重复，它需要的是人类所不能及的准确性；第二类机器人是外科医生操作的辅助设备，也就是机器人和外科医生共同控制；最后一类机器人是所有的功能都很明确的由外科医生控制，电子控制器跟踪外科医生手的运动操作，然后机械手终端完全按照这个运动进行，因为控制面板和机械手不是连在一起，所以这些系统也被称为遥控机器人。（一）全自动操作系统1. ROBODOC：ROBODOC系统是第一个被 FDA 认证通过的手术机器人。1986年开始研制的ROBODOC系统目的是为了减少全髋置换手术中可能存在的人为损害。在手术中使用的股骨假体最初是用骨水泥粘合而成的，然而长期数据表明，骨水泥容易碎裂和松动或者溶骨，这将导致植入的手术失败。新的非骨水泥假体金属表面有许多微孔，骨质能够自然长入达到固定，这种长入型假体就需要与骨头表面紧密接触，因此假体植入的长期成功需要二者紧密接触。ROBODOC在两个方面优于人工操作：首先，临床实验证明机器人扩股骨髓腔比人工做的更为吻合；其次，机器人利用术前CT来判断扩髓程度，为每个病人选择最合适大小的内植物并进行置换。2. Cyberknife（CyberKnife(R) Robotic Radiosurgery System，射波刀）：这套系统是1994年研制的，使用无创的治疗光束，对颅脑肿瘤进行精确的放疗。它与传统的有框放疗有三个基本不同点。首先，治疗光束的目标定位参考点是根据影像学颅内解剖特征或者基准的内植物来确定，而不是传统的金属立体定位框架；其次，实时影像学反馈有关病人位置、肿瘤位置和病人呼吸运动的情况，同步呼吸跟踪肿瘤；最后，治疗光束可以单独瞄准而不需固定的等量点，病人体位改变可以通过系统自动调整治疗光束来补偿。一旦治疗计划格式化后Cyberknife系统就是全自动的，它执行任务从头到尾不需要人的输入。虽然有随从医生监测治疗过程，但计算机很少需要人来干预。自1994年来，全球约118家医疗单位使用这种治癌新设备，累计接受治疗的患者超过4万例。研究测量剂量模型显示：与传统的金属立体定位框架放射相比，该系统对靶点精确度高，误差范围在1mm以下。（二）外科辅助设备目前应用的第二类机器人手术系统属于外科辅助设备。例如机器人辅助膝关节置换术系统。外科医生持低阻切割机械手，对膝关节进行切割以适应假体需要。机器监视外科医生的活动，并允许其在大致的切割区活动，对不该切的骨头区域提供阻力保护。这种系统允许外科医生利用其感觉和判断监视和控制机器人，同时它提供积极的抑制增加了切割的安全和准确。这类系统最常用的是最佳位置全自动内镜系统（Automated Endoscopic System for Optimal Positioning，AESOP；Computer Motion，Inc，Goleta，CA）。实际上AESOP是语音激活机器人把持和操作内镜。它允许外科医生和机械手有一定范围接触，它可以去除内在的移动，通过摄像头提供稳定的图像，然后医生就能语音命令重调摄像头位置。另外医生重设摄像头的位置功能，使其能够很快更换不同手术区位置图像。现在AESOP已经应用到许多不同的科室，包括普通外科、妇产科、心胸外科和泌尿外科等。到目前为止，已经有研究从手术时间和手术效果方面对AESOP这样的外科机器人辅助系统进行评价。总的来说这些研究得出的结论是：虽然摄像头辅助操作系统没有明显改变手术时间，病人的住院时间及手术的死亡率，但其主观感觉上减少了腹腔镜的不经意运动。另外，研究还得出结论：这种系统可以不需要助手来把持腹腔镜，在某些病人中可以做到术者单独操作。（三）遥控机器人在实际手术过程中，当前商业上可供使用的系统只有两种：Intuitive Surgical公司的达·芬奇系统（da Vinci）和Computer Motion 公司的宙斯系统（Zeus）。达·芬奇系统和宙斯系统计算技术的整合有助解决更多微创外科的限制。通过扫描外科医生手部的动作，信息传输到设备上从而产生相同方向的移动。非直视状态下的设备控制是相反方向的，因此系统在校正的同时也保存了微创外科的非侵入本质。由于有计算机控制系统存在，其能够滤除手部内在的抖动，设备的终端比没有辅助的手更为平稳。另外，该系统可以改变外科医生手传输到设备终端的运动尺度。比如3：1，即外科医生的手移动3cm而设备的终端仅移动1cm。和从内镜视屏放大的图像相比，比例运动具有更精细的运动，而且更容易和准确。1.达·芬奇系统达·芬奇系统有两大部件组成：第一部分是外科医生控制台，提供了外科视觉显示系统和医生控制柄，操作按钮界面，电子控制装置。第二部分是病人监护车，有两手臂控制操作设备，一手臂控制视屏内镜。术者坐在离手术台约10米远的外科医生控制台上。控制台上设置有控制手柄，控制手柄作为一种高分辨率的输入装置可以辨别出位置、方向和自术者指尖的抓握指令。它也可以充当一种触摸显示屏，可以传递术者手指的不同力度和综合压力信号。这种控制系统也允许进行计算机增强，可以进行运动测量和震动复位。自从1995年开始应用以来，达·芬奇系统在欧洲已经逐渐被外科医师接受；在美国，这套系统已经应用于普外科、胸外科和泌尿外科等常规手术。而且，达·芬奇系统已经获得了FDA对于其作为心脏外科中心切开术的认证。如今，很多学科的外科术式已经应用了达·芬奇系统。达·芬奇外科手术机器人系统已经在33个以上不同的国家和地区得到使用并造福患者，截止2008年第1季度全球已安装了850多台，其中美国有600台；全球超过400家医院拥有该系统；值得关注的是，其中中国大陆和香港地区已经安装了5台该系统。北京的中国人民解放军301总医院作为首家在中国大陆地区使用达·芬奇外科手术机器人系统的用户，已成功开展了近120例心脏、泌尿外科手术并创立了全国首家微创机器人心脏外科中心。近日，在上海市胸科医院为一个39岁的肺癌女病人顺利进行了右肺上叶切除术，同时清扫了8组淋巴结。这是达·芬奇系统首次走进上海医院的手术室，也是首次在中国完成肺切除手术。2. 宙斯系统宙斯系统是基于AESOP系统的基础上产生的。它同样也是一个远程遥控操作系统，由控制台和三个机械臂组成。左右两个机械臂替代了手术医师的手臂,第三个机械臂就是AESOP系统。术者从离操作面板几英尺外通过手柄来进行操作。在此种位置下医师操纵手柄来控制两个机械臂和外科器械，脚踏通过计算机来调节机器的运动系统，而声音指令可以引导通过AESOP臂来控制的摄像头的移动。像达·芬奇系统一样，宙斯系统也可以提供震动复位和运动测量。宙斯系统是由三个模块组成的，其独立式的机械臂是与操作面板相连的。这种设计允许系统组合成许多不同的结构。宙斯系统还有特征性的工具，其中的几种可以通过宙斯系统微型肘节（MicroWrist form-fitting hand）来提高咬合关系。这种咬合可以为仪器提供额外的肘节活动度，额外增加5度的自由度。宙斯系统也具有适应不同视觉选择（3D或2D）和广度范围的能力，能大体上与不同厂家的各种仪器兼容。宙斯系统在欧洲已经得到CE认证，也逐渐被外科医师所接受了。在美国，宙斯系统已经通过了FDA腹腔镜检查方面的认证，且正在接受胸腔和心脏常规手术的临床试验。

2011-5-8 12:34:50浏览61次 脊柱疾患是影响人类健康和生活质量的朋友般的魔鬼。 无论是尚在工作中的人们还是已经退休的人们，有相当多的人每日都饱受脊柱病变和老化的侵扰，工作年龄段的人们约有1/4人有因为腰痛休病假的经历。所幸的是复原后大部分不再进展，但进入退休年龄后，经常性的背痛、双足无力、行走距离不远司空见惯，就像讨厌的老朋友一样，挥之不去，也有很多人认为这是老年的正常老化现象，“人老先老腿”、“人老先老背”吗？实际情形不是这样的，是腰椎老化后椎间盘突出导致的下肢神经的压迫，即所谓“坐骨神经痛”：如果腰椎老化程度较严重，再进一步发展成为腰椎管狭窄症，即所有的下肢神经都受压了，神经往往变得不敏感，双下肢在静养之下不再严重疼痛，但在行走的时候，保护性的弯背，行走一段距离后，比如1000米、500米后，神经的能力不能满足正常需求，双下肢、特别是小腿就会感觉麻木、涨坠，迈不开步子，感到“吃力”和疲劳，不能继续走下去了。休息一会后，又可走动一段距离，这种情况非常常见，医学上被称为“间隙性跛行”。 生命在于运动，腰椎疾患对生活质量影响特别大，不容忽视。 由于行走能力的下降，老年人开始减少外出的机会、到达的范围。昔日上山打老虎的威风慢慢也丧失，又由于“间隙性跛行”具有很大的欺骗性，时好时坏，又不致于完全不能行走，对于吃苦耐劳了一辈子，又要求不高的老年人也能将就。但真实的情况是，疾病还在进行当中，由于行走能力下降，人生的许多愿望不得不放弃，生活开始做减法，生活的内容、朋友的圈子也在做减法，生活状态每况愈下，难以扭转，这种状况十分可惜，就好象一部汽车，所有部件都很好，包括强健的发动机，唯有四条轮胎没气了，开不快，走不远。老年朋友们，许多人还是一部好车，全身零配件没有完全老化，只要将轮胎这一关键问题处理好，绝对不是一部“老爷车”。 行走不便之后，由于运动下降，心肺功能状态也由好变坏，大不如前，所以说脊柱疾患是老年人的恶魔，他将蚕蚀一个大部分健康的人体。 马上去做保守治疗、保健吗？ 许多人都是这样去想、去做的。要知道腰椎老化的过程是几十年，决不是一朝一夕的保健就可以改变的，很多情况反而会扰乱原有的平衡，恶化状况。 那么去吃药吗？老化后神经受压，药物的确可以帮助神经提高耐受吃苦的能力，但不能逆转压迫状况和进展，吃药只是暂时措施！ 那么去推拿、按摩、理疗吗？ 这些方法对腰椎的康复都有一些康复作用，但不能解决问题的实际情况，已经形成的压迫，决不能通过银针在穴位上的刺激而消失，外用的膏药也不能穿山过海到椎管内部帮助受压的神经组织，当然在程度不严重的病例中，保守治疗是大部分有效的，是早期疾病治疗的方法。 一旦出现了严重的行走障碍是，这些措施将不再奏效。 应该如何做，需要做一个专门（专业和专科）的评价，一般而言正规医院的医生（骨科）都能正确判断，同时进行磁共振和ct检查会非常明确疾患进展到什么程度，这时候就需要科学决策了，不同的方法针对不同的状况，不当的治疗方法必然带来不良的结果，而对路的治疗会带来可以预期的结果。 如果医生告诉我需要手术，我很害怕，现在不想手术，能不能拖一拖？ 如果是个认真负责的医生告诉你需要手术，那就证明是这样的，应该信任医生，因为医生不可能强迫你手术，是个专业的建议，也同时是个正确的建议。诚然，很多人惧怕手术，认为手术会导致瘫痪，而不考虑手术。恐惧是因为不了解导致的，自己去正确了解疾病，问医生手术到底是什么情形，也可找手术后的病友去详细了解，就会知道，手术是一个经过全球无数医生和病人证明的东西，并不可怕，每年进行腰椎手术的病人在中国不会少于10万人，中国医生在这方面往往比国外的医生更有临床经验。所以说，有经验的医生手术导致瘫痪比自己开车出车祸的机会还要少。专业水平是杜绝手术并发症的最有利的工具。 当然手术不是一定要在几天、几周内做的，安排一下生活，延迟数月应该是没有问题的，但如果是一拖几年的话就有些问题了，疾病尚在进展，病情会加重，手术的难度会增加，要知道几年内治疗技术不可能成倍的改进，手术难度增加，就意味着同样医生手术的时间的延长，出问题的机会也会增加。手术变大、出血更多，效果也差，总之对自己是不利的，往往数年一拖，有忍受了几年的病痛，也吃了无数的药物，身体总体情况变差，已经不能再手术了，那就太可惜了。 本来可以健康快乐的老年生活就因此痛苦不堪，最后因运动减少，生活质量下降，同时还影响到寿命，那就得不偿失了。 所以在应该做出正确决断的时候，应该明确决定的并不是单纯是一个手术，而是手术做与不做之后的生活状态。 如果年龄已经偏大，比如说70多了，还有没有手术机会？一般而言，大于75岁，手术机会就不大了，但也因人而异，有的人尽管年龄不大，生理年龄却很大，那也不宜手术。 但近十年来脊柱外科的进展，给一大批人又带来了福音和曙光。这项技术就是脊柱微创技术。它是运用更先进的诊断方法，采用更好的手术设计，多种技术设备和技术的综合应用，将原来的手术的创伤控制在更小的范围内，使接受手术者更快的恢复，同时也使原来几乎不能耐受手术的患者重新获得了手术可能。 微创技术不是特定的一项或几项技术，是很多技术和先进设备的综合应用，又称为微侵袭技术，往往比传统技术的创伤减少一半或更多，而达到的结果相仿。 微创技术不可能是所有脊柱医生都开展的技术，往往是少数医生所专长的，它的开展往往是设备、人才和时间的大量投入，它需要复杂的设备，例如手术导航设备，动辄百万或更多，有了它，手术切口的设计就非常准确，可以最正确地使用切口，同时利用它可以准确找到病变部位，省时节创，通过经皮技术就可导入内固定物，不需要切开很大的不必要的切口，微创专用设备还包括术前的计算机数字化设计系统，内镜系统，深部光源，特殊操作管道和器械以及专用的内固定装置，甚至机器人等。一般而言，一个脊柱微创中心的投入不会少于500万，其它辅助资金就更多，所以在一些小的医院开展是不可能的，那里仅能进行一些要求比较低的专门手术。 这样一个庞大的设备方面不需要技术的互通、匹配，例如常规的导航设备是建立在开放手术基础上，要进行微创导航技术必须自行发明微创经由导航技术，目前国内解决该问题的医院寥寥无几。 开展微创治疗同时需要一个强大的有底蕴的团队，微创手术的技术性大大超过开放手术，需要有开放手术十余年以上的严格训练，同时微创也需要一个非常严格的学习，这个学习过程被称为“学习曲线”。整个团队需要很长的时间的学习、培训和合作，脊柱微创工作是一片森林，独木难支。 随着微创手术器械设备、计算机影像技术的迅猛发展，脊柱外科的发展趋势是手术的有限化、微创化、智能化和替代化，微创手术的大幕已经展开，华美的序曲和第一乐章已经奏响，患者更少的痛苦更快的恢复，更少的住院时间都已实现，要让更多的人享受到最新的成果，还需要更多的医院，更多的医生参与，同时还需要医生更加严谨、更强的能力和更多的牺牲。手术当中医护要接受数倍于常规手术的x线射线。尽管在未来将减少，医生的奉献就是谋求病家的健康！微创脊柱外科技术是近十年来脊柱外科领域临床水平和科学技术发展的主要标志，与传统手术技术相比有很大的区别，对患者具有创伤小，失血少，康复快，住院时间短，并发症少，疗效佳等优点，但同时需要特殊的手术器械设备，医生需要同时具备传统开放手术的经验，熟识局部解剖结构，具备平面和三维空间思维以及有效处理和防范并发症的能力，因此需要较长的学习曲线，才能顺利开展微创脊柱外科技术。目前国内已较早、较成熟开展脊柱微创手术的医院有：第三军医大学新桥医院、中南大学湘雅二医院、温州医学院附二院、解放军301医院、南京鼓楼医院、上海市东方医院等等，上海第十人民医院也于近年成立上海第一家微创脊柱外科中心，开始脊柱微创的探索。 上海市东方医院骨科主任、学科带头人、博士生导师、中国脊柱微创学组委员谭军教授从事脊柱外科二十余年，在脊柱微创领域已投入近十年的心血，在国内最早开始施行脊柱微创手术。2002年、2003年于美国拉斯维加斯、丹佛进修脊柱外科，回国后即致力于脊柱微创外科技术的研究，是国内最早深入开展微创脊柱外科技术专家之一。先后开展了显微镜下颈腰椎疾患微创治疗，med，synframe拉钩小切口alif，x-tube下腰椎减压融合术、经皮椎弓根内固定术等等。2007年又于新加坡国大医院进修胸腔镜技术，国内率先开展胸腔镜下肿瘤、结核病灶清除、先天性脊柱侧弯矫形等高难度手术。在总结大量临床经验的基础上，2010年组织国内的脊柱外科专家主编出版了脊柱微创专著《微创腰椎融合术》，该书是2010年人民军医出版社的重点图书，已成为脊柱外科医生案头必备丛书之一，为推动我国脊柱微创外科技术的开展起了巨大的作用。近年来在临床实践中，针对中国老年患者退变严重、范围广的特点，提出采用多种微创技术组合应用针对性治疗的策略，进一步扩展了脊柱微创的应用领域。并将计算机导航技术与脊柱微创联合使用，既缩短了手术时间，提高准确性，又减少了手术医生和患者的放射线暴露量。在谭军教授的带领和指导下，东方医院目前已组建了一支精良的微创脊柱外科团队，核心成员均受过国内外良好的技术培训，常规开展以下脊柱微创手术：1、 腰椎间盘突出症的各种微创治疗2、 腰椎管狭窄症的微创治疗3、 腰椎滑脱症/腰椎不稳症的微创治疗4、 椎间盘源性腰痛的微创治疗5、 脊柱结核、肿瘤的微创治疗6、 颈椎间盘突出症的微创治疗7、 骨质疏松性骨折的微创治疗8、 胸腔镜下脊柱侧弯的微创治疗9、 脊柱骨折经皮椎弓根钉内固定治疗10、退变性脊柱侧弯的微创治疗 在达到与常规开放手术相同疗效的同时，减少患者的创伤，患者术后恢复更快，术后疼痛更轻，并发症更少。 东方医院系同济大学附属医院，三级甲等医院。医院拥有1.5t/3.0t核磁共振、64排/双源ct等国际上最先进的医疗检查设备，脊柱外科配备有后路med椎间盘镜、胸腔镜系统、枢法模、强生微创操作管道、carl-zeiss手术显微镜、可透视手术床、c臂及美敦力导航仪等各种脊柱微创设备，可以开展绝大多数的脊柱微创手术治疗。团队成员均为研究生以上高等学历，受过良好的培训，能够对复杂疾患进行明确地诊断，并根据患者的病情进行个性化的微创治疗。普通门诊全年开放，专家门诊：谭军主任医师周二、三上午；李立钧副主任医师周二下午；祝建光副主任医师周三下午，另设vip门诊及国际医院门诊，并与我院康复理疗科、中医骨伤科保持良好的协作关系，能够为患者提供术前术后的综合治疗和全程的保驾护航。我们的宗旨是用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛，让最新的科技成果服务于民、用之于民。

发育性髋关节脱位（原称先天性髋关节脱位）是矫形外科中常见疾病之一，女多于男，左侧比右侧多一倍，双侧者较少。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到最佳效果。1、病因与病理有多种病因学说，但至今仍不十分明确，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、腹直肌等出现挛缩。2、诊断（1） 新生儿及婴儿先天性髋脱位 1、 先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。 2、 临床症状 外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。 皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称。 肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。 3、 体征 患肢股动脉减弱或消失； 内收肌紧张痉挛； Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。 Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。 Nelaton线征破坏。 4、辅助检查：小于4个月，B超测定α，β角，>4月X片检查可确诊。（2） 儿童期患儿有摇摆、跛行步态，臀部后凸，腰椎前弓加大。两下肢不等长，Allis征阳性，双侧者为阴性。Ortolani试验为阳性，病儿平卧，检查者一手固定骨盆，另一手提拉股骨，并外展患髋，有弹响，说明复位，手放松，又弹出。X线骨盆片，可见股骨头小，不在髋臼内，髋臼指数增大，股骨颈干角变直加大，Shenton氏线不连续。3、先髋脱位的分型：1、 单纯性先天性髋脱位 （1） 髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。 （2） 髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。 （3） 髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度： Ⅰ度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平； Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平； Ⅲ脱出的股骨头位于髂骨翼的部位； Ⅳ脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。 2、 畸形型先天性髋脱位 典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形。4、治疗（1）早期诊断，应自产院接生时，开始检查，发现后即开始治疗。年龄愈小，治疗方法愈简便且效果好。（2）治疗的原则是先易、后难。①<6个月时，可用Pavlik吊带治疗。②6个月-2岁左右病儿常用经皮内收肌松解加闭合复位和蛙式石膏或支具治疗。③2岁以上的脱位患儿及手法复位失败的患儿，应手术治疗。手术方法甚多，不单纯强调一个手术方式，应结合病儿具体情况及各医师对各种术式掌握情况，选择最佳手术方式。

不稳定性寰椎骨折有限内固定的研究谭军 倪春鸿 李立钧周炜 钱列 【摘要】 目的 临床验证枢椎侧块枢椎椎弓根钉棒技术治疗不稳定寰椎骨折的可行性和可靠性及其价值。方法 共收治寰椎骨折17例，其中不稳定性寰椎骨折为14例，对11例进行了有限内固定。11例中有6例合并轴向不稳及横韧带断裂；1例合并C2椎板骨折；余4例均为单纯轴向不稳。在解剖定位和透视辅助下进行枢椎侧块螺钉和C2椎弓根钉的置入后,两侧分别行钉棒联结固定；棒间横连接加压进行枢椎侧块的分离复位,恢复原有的枕骨、寰椎、枢椎间解剖吻合关系,合并轴向不稳及横韧带损伤者行C1-C2植骨融合术。结果 平均手术时间124 min（90～176 min）；平均失血量432 ml（270～1200 ml）；平均透视时间18 s；11例患者均未发生神经、椎动脉和其它手术相关并发症。全部患者均于术后5日颈托固定后下地行走；术后脊髓损伤症状无加重。1例因电刀灼伤C1-C2间段椎动脉致椎动脉破裂，止血纱布骨水泥填塞止血，未出现颅脑缺血症状。3个月颈椎侧位X线片显示均获得骨性愈合，无明显不稳征象。经术后CT证实骨折复位。结论 针对具有不稳定性的寰椎骨折或合并寰横韧带损伤患者可在解剖定位和透视辅助下进行寰椎侧块枢椎椎弓根钉棒及横连接加压固定，达到枕骨、寰椎、枢椎间的解剖复位和维持,该短节段的生理性修复技术成功应用于严重寰椎骨折治疗有可能改变原有的治疗观念。【关键词】骨折内固定术；寰椎；骨折；关节不稳定性 C1 Lateral mass- C2pedicle screws and crosslink compression fixation for instable atlas fracture TANJun, NI Chun-hong, LI Li-jun， ZHOU Wei, QIANLie, Orthopedic Department, East Hospital, TongjiUniversity, Shanghai 200120, China【Abstract】ObjectivesTo evaluate the primary clinical results of C1 later-mass screw C2pedicle screw and crosslink compression fixation for Jefferson fracture.Methods 17 cases of atlas fracture werediagnosed consecutively from Jan 2001 to Dec 2004. Among them 14 cases wereunstable atlas fractures. 11 cases were operated with C1 later massand C2 pedicle screws and crosslink fixation. 6 patents had axial instabilityand rupture of atlas transverse ligament. One patient had C2 laminalfracture. The other 4 patients had axial instability. With the assistant of regionalanatomy study and fluoroscopy the C1 later-mass screw and C2pedicle screw were inserted properly. Connecting rods were applied into the twoscrews on each side. The crosslink between the two rods were applied,compressing to achieve the realignment of the C1 later-mass fractureand C0-C1-C2into anatomical position. C1-C2 fusionswith posterior bone graft were performed in patients with axial instability ortransverse ligament discontinuity. Results Operative time ranged from 90 to 176 minwith an average of 124 min. Intra-operative blood loss ranged from 270 to1200ml with an average of 432ml. The fluoroscopy was used for a period ofaverage 18 seconds. There were no neurological deficits, vertebral arteryrelated complications or other complications in all the patients. Noneurological deficit was aggravated after patient’s mobilization with brace 5days after operation. One case of vertebral artery rupture happened because ofthe use of electrocautery. The bleeding was stopped by the press of hemostaticsponge and bone cement. There was no cerebral hemodynamic deficit in thispatient. X-ray examination showed bone fusion and stability in all the patientsthree months after the operations. The restoration of the C2fracture was confirmed by CT scan. Conclusions Osteosynthesis of the atlas by C1lateral-mass screw C2 pedicle screw and crosslink compressionfixation is an ideal option for C1 burst fracture with or withoutrupture of transverse ligament. The procedure allows a physiologicalreconstruction of the C0-C1-C2joint and short segmental solid fusion for Jefferson fracture. [Key Words] Fracture fixation；Atlas; fracture; Joint instability寰椎是介于枕骨髁和枢椎之间的特殊脊椎，由膨大的左右侧块、前后结节以及依次连接四者的弓状结构组成，是完成枕颈交界活动的转换环节。通过骨性吻合以及韧带的连接和限制，维持轴向稳定和旋转稳定，部分寰椎骨折可导致不稳定。持续性颅骨牵引、头颈胸石膏固定、HaloVest牵引固定、枕颈融合术等为寰椎源性枕颈不稳经典的治疗方法。前三者需要足够骨愈合时间，治疗时间长达3～5个月。枕颈融合会使枕颈部的屈伸旋转功能丧失，在治疗效果上均存在一定缺陷。对寰椎不稳定骨折的治疗，应力求避免不稳或枕颈融合，因此,寻求寰椎不稳定性骨折的有限内固定成为值得探讨的临床课题。近年来的寰椎侧块螺钉技术和枢椎椎弓根螺钉方法，为有限内固定治疗寰椎源性创伤性不稳提供了技术可能。对象与方法 一、对象1．临床资料：由上海同济大学附属东方医院骨科自2001年1月至2004年12月共收治寰椎骨折17例；占同期颈椎损伤的5.1%，其中男性12例，女性5例；年龄范围25～67岁，平均42.5岁。被分类为不稳定性寰椎骨折的14例，11例进行了有限内固定。2．影像学评价：寰椎骨折的判定手段与影像学标准：（1）骨折的存在：上颈椎X线片可提示椎弓骨折线及分离；前后结节间距离增大；开口位片提示关节侧块间距离增加，或寰齿间隙不对称；CT骨窗扫描可提示骨折和部位的具体信息。（2）轴向不稳的判定：CT扫描提示小关节之间分离或小关节自身完整性破坏，不能提供轴向载荷能力（图1）。（3）旋转不稳定的判定：开口位X线片提示寰椎侧块外侧缘相对第二颈椎外移之和超过6.8 mm，提示横韧带失去对侧块的约束；CT的横径测量，以及骨折断端横向分离；特别是小关节内侧存在的撕脱骨折片和前结节的明显前移，均提示旋转不稳定的存在。图1 寰椎骨折正位CT片。小关节之间分离或小关节自身完整性破坏，不能提供轴向载荷能力 图2 寰椎骨折三维重建片。寰椎骨折分离导致轴向不稳，骨折愈合困难 图3 骨折复位技术手术示意图。术中在牵引复位的基础上，利用纵杆间横连接进一步缩小不稳定侧块间的分离；远端以枢椎椎弓跟螺钉为固定支点，分别以纵杆与双侧寰椎侧块螺钉连接， 图4 后前位的经口透视X线片。连接纵杆并锁紧，纵杆间置横连接 图5 寰椎侧块螺钉及枢椎椎弓根螺钉侧位X线片。椎弓根螺钉及侧块螺钉位置良好 图6 寰椎侧块螺钉及枢椎椎弓根螺钉CT片。椎弓根螺钉及侧块螺钉位置良好二、方法1．技术目标和原理：（1）技术目标：首先是恢复枕骨、寰椎、枢椎关节突间的骨性吻合；如果存在横韧带的断裂，则应该考虑恢复C1-C2间的矢状面稳定。内固定负责恢复吻合与维持稳定，最终稳定通过植骨融合获得，同时避免枕颈融合。（2）技术原理：远端以枢椎椎弓跟螺钉为固定支点，分别以纵杆与双侧寰椎侧块螺钉连接，在牵引复位的基础上，利用纵杆间横连接加压进一步缩小不稳定侧块间的分离。最终进行C1-C2间植骨融合，防止C1-C2间脱位。保留了枕颈交界的活动度（图3）。寰椎侧块螺钉技术+枢椎椎弓根螺钉技术＋横连接加压技术。2．手术方法：入院后均行颅骨牵引，术前预制头颈胸石膏床的腹片备用。患者仰卧位，经鼻气管插管全身麻醉；采用无金属支架类插管避免透视干扰；插管过程避免颈部的过度活动。麻醉后轴向翻转俯卧于预制的头颈胸石膏床腹片内，保留颅骨牵引以维持骨折复位；石膏床头端移出手术床，术前透视保证正侧位清晰图像的获得。取后正中入路切口长约7 cm，显露上位颈椎后部结构，包括寰椎后弓至第3颈椎板上缘，两侧至关节突的外侧缘。确定枢椎侧块位置，以侧块中点为进钉点，沿枢椎椎板上方外侧缘用神经剥离子剥离软组织可发现枢椎椎弓根的起始部，沿椎弓根的上缘和内侧缘剥离数毫米则可获得椎弓螺钉的进钉方向指导，一般头端倾斜25°~300，向内倾斜30°~350，导钻引导下2.5 mm钻头钻入20 mm。 置入26 mm长度的SUMMIT螺钉。沿寰椎后弓向两侧暴露至硬膜囊稍外侧，沿后弓下缘，硬膜囊外侧分离，可触及侧块的后方，在此用磨钻稍作处理，然后经后弓侧块衔接部，用2.5 mm直径钻头钻入10 mm，丝攻后拧入26 mm长度的SUMMIT螺钉。连接纵杆并锁紧，纵杆间置横连接，横连接逐步加压，进行后前位的经口透视（图4～6），确定侧块间分离得到纠正后锁紧横连接。C1-C2后方结构表面用磨钻去皮质，植骨融合。术后常规使用抗生素3～5 d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴3～5 d。颈围固定后下床活动，外固定6周后复查。结 果11例中有6例合并轴向不稳及横韧带断裂；1例合并枢椎椎板骨折；余4例均为轴向不稳。本组11例手术平均时间124 min（90～176 min）；平均失血量432 ml（270～1200 ml），平均透视时间18 s，全部患者均于术后第天日颈托固定后下地行走；无脊髓损伤症状加重。有1例因电刀灼伤C1-C2间段椎动脉致椎动脉破裂，采用止血纱布向外前填塞，用骨水泥将止血纱布凝固于内固定上，出血获得完全控制。手术后严密观察、充分引流并延迟拔管；未出现颅脑缺血症状。平均术后第12天出院，平均住院时间18 d。术后随访6～40个月，平均14个月。3个月随访时，颈椎侧位X线片显示均获得骨性愈合，无明显不稳征象。5例存在颈枕交界隐痛；颈椎左右旋转超过30度，下颌基本接近胸骨柄，颈椎仰伸不超过45度。6个月复诊时，仅1例存在颈枕交界隐痛，较前有改善；颈椎屈伸旋转较正常人差，但未见明显的头颈僵直：颈椎左右旋转超过45度，下颌可接触胸骨柄，颈椎仰伸超过45度。讨论一、 寰椎骨折的特殊性1． 寰椎的特殊结构：寰椎环双侧膨大，呈前后和左右楔形，在矢状面上与同侧枕骨髁与寰椎上关节面构成杵臼关节；在冠状面寰椎双侧上关节面与双侧枕骨髁构成同心圆。寰枢椎间的关节面呈内上向外下倾斜。2．寰椎骨折及分离倾向： 轴向暴力是寰椎环破坏的动力。侧块是寰椎最为坚固的部分，前后膨大的前后弓强度亦较大，所以骨折常发生于环的薄弱部分。形成寰椎骨折及分离倾向原因为：（1）枢椎齿突与枕骨间韧带连接张力以及外在肌肉和韧带的张力的存在；（2）寰椎的关节楔形结构和各向经线均大于上下结构；（3）寰椎侧块的支持的特点面是向外倾斜。这些因素决定了寰椎骨折的分离倾向，但神经功能预后尚佳，此种类型寰椎骨折于1920年由Jefferson特别提出报告。3．寰椎源性不稳：枕骨-寰椎稳定性通常依靠骨性结构的吻合维持；而寰枢椎间单纯骨结构完整不能维持稳定，必须依靠横韧带完整。广为接受的分型是Levine和Edwards分型[1]。理解此分型的关键在于理解轴向转换能力的存在和旋转稳定的存在，单纯的后弓骨折最常见，且稳定。但如一侧小关节游离或两侧侧快游离，属A0的C类损害（压、拉和旋转不稳定）；牵拉下可复位是牵引的依据。二、以往治疗的特点寰椎源性不稳近期神经并发症通常不显著，骨折不构成对脊髓的直接压迫，勿需直接减压，可考虑通过轴向牵引间接复位。许多医生对牵引治疗一直持乐观态度，采用牵引后头颈胸石膏固定的治疗方式。其理论依据是，如有分离存在而无旋转不稳，且侧块分离不显著，轴向牵引可减少骨折裂隙，多可在保守方法获得骨性愈合。牵引早期可采用略屈曲的方式增加横韧带张力而并拢分裂的侧块。该类方法的特点是：长期卧床或外固定，期待稳定；或后期进行有限手术进行弥补。由于外固定对上颈椎的控制能力较差，存在愈合比例不高和治疗时间长的特点；并发症亦较多，治疗效能不高。部分患者尤其是存在较大的骨折分离及合并明显的寰枢关节不稳的患者，在保守治疗后仍然存在寰枢不稳引起的疼痛及活动受限，需要进行手术治疗。因此，更多的学者倾向于对合并不稳的患者采取早期手术治疗，有利于骨折复位愈合及恢复寰枢间的稳定性[2-6]。为了获得更明确的预后，减少外固定的时程及对其的依赖，可采用手术治疗。枕颈融合对稳定性重建的作用是无可置疑的；但融合后颈椎活动度丢失较大，这有悖于脊柱外科的治疗原则。三、有限内固定的原理及特点维持寰椎关节突间正常稳定的空间排列，维持寰枢椎间的矢状序列是治疗寰椎源性不稳的基本要点。上颈椎内固定技术与器材的进展，使更早、更确切重建枕颈部稳定性。同时，保留枕寰间生理活动成为可能，并很大程度减少卧床及保守治疗时间，节约了治疗费用和医疗资源。目前至少有5种技术可以达到如上要求。（1）颈后入路C1-C2经关节突螺钉技术：该技术多有文献报道[ 7，8]。该技术对颈椎的旋转活动有较好的限制作用，但对脊柱的伸屈活动无明显限制作用。该技术不受后弓骨折影响，但侧块的移位对固定的有效性和安全性有影响。术中内固定无直接复位作用，因此手术的前提是必须有良好的术前术中牵引复位。优点之一是同时可行寰枢间植骨融合。（2）前入路C1-C2经关节突螺钉固定[9]：技术特点同前。该技术不需要改变体位和暴露伤椎，相对安全，但针对C1-C2不稳无法一期进行植骨融合。前路或后路C1-C2关节突螺钉固定如同时加作C1-C2椎板间的钢丝环扎，可很大程度增加内固定在伸屈位上的固定强度。（3）前路经口侧块间固定：Ruf 等[10]于2005年报道前路经口置入侧块螺钉，用钢板或连接棒，两侧螺钉间加压固定获得分离侧块的直接复位，用于治疗6例合并横韧带断裂的不稳定性Jefferson骨折。报告者认为复位力臂短、效果佳。良好的复位有利于寰枕关节及寰枢关节连接恢复正常，不会牺牲寰枢间的旋转活动度，并且通过观察发现患者术后并无寰枢间的不稳，从而推断寰枢间的稳定性除横韧带外还很大程度上依赖于其他结构如关节囊，翼状韧带等。但报道的病例数量较少，有待进一步验证。而理论上讲单纯的C1侧块复位固定无法处理合并存在的寰枢不稳，仅用于治疗稳定性寰椎骨折。而后者经外固定治疗均可获得优良的治疗效果，并不需要进行手术治疗。（4）前路经口咽入路寰枢复位钢板（transoralpharyngealatlantoaxial reduction plate ，TARP）。由尹庆水等[11]设计，由蝶形钢板、自锁螺钉及特殊设计的器械组成。经生物力学实验及初期临床应用证实，其固定强度相当于Magerl钢板和Brooks钢板同时应用的强度，并证实具有良好的即时C1-C2复位作用。但同其他前路手术一样，无法进行充分植骨融合。（5）本研究所介绍的C2椎弓跟螺钉+C1侧块螺钉＋横连接加压技术：具备控制关节突的离心性分离，控制旋转不稳的综合稳定性重建能力；同时尚可以固定后弓和植骨融合；有可能成为将来治疗方法之一。其关键技术在于枢椎椎弓根螺钉+寰椎侧块螺钉的植入技术，对手术技术要求较高。对寰椎侧块螺钉的固定强度及颈寰椎块螺钉，枢椎椎弓根螺钉入路的生物力学及解剖学已有较多研究，证实该两种固定方法具有很好的可行性，安全性及固定强度[12~15]。其他类似的技术是由Harm等[16] 提出的后路寰椎侧块螺钉＋枢椎椎弓根螺钉固定技术，不同的是Harm的技术中没有使用横连接加压固定。本研究中横连接加压的采用可增加侧块移位的即时复位作用，并增加内固定结构的强度，尤其可增加旋转稳定性，可获得坚强的解剖复位和牢靠的稳定性维持。短节段的生理性修复技术成功应用于严重不稳定性Jefferson骨折治疗有可能改变原有的治疗概念。如果不存在旋转不稳，亦可以采用寰枕间固定融合的方式达到生理性修复的技术要求；惟寰枕间由于屈曲力矩较大，融合比率可能受到影响；目前市场上还没有根据相关概念设计的寰椎侧块间加压的内固定器材。对寰椎源性不稳的认识深入以及外科技术和器材的进步已经使寰椎不稳定性骨折的治疗发生了很大的变化。参考文献1Levine AM, Edwards CC. Fractures ofthe atlas. J Bone Joint Surg ， 1991,73:680-691.2Stulik J, Krbec M. Injuries of theatlas. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003,70:274-278.3Hein C, Richter HP, Rath SA. Atlantoaxialscrew fixation for the treatment of isolated and combined unstable jeffersonfractures - experiences with 8 patients. Acta Neurochir Wien，2002,144:1187-1192.4Yamamoto H,Kurimoto M, Hayashi N, et al. Atlas burst fracture (Jeffersonfracture) requiring surgical treatment after conservative treatment--report oftwo cases. No Shinkei Geka，2002,30:987-991.5Scharen S, Jeanneret B. Atlasfractures. Orthopade， 1999,28:385-393.6Lee TT, Green BA, Petrin DR. Treatmentof stable burst fracture of the atlas (Jefferson fracture) with rigid cervicalcollar. Spine， 1998,23:1963-1967.7Hein C, Richter HP, Rath SA.Jefferson fractures - experiences with 8 patients. Atlantoaxial screw fixationfor the treatment of isolated and combined unstable. Acta Neurochir Wien，2002,144:1187-1192.8Suchomel P, Stulik J, Klezl Z, etal. Transarticular fixation of C1-C2: a multicenter retrospective study. ActaChir Orthop Traumatol Cech，2004,71:6-12.9Sen MK, Steffen T, Beckman L, etal. Atlantoaxial fusion using anterior transarticular screw fixation of C1-C2: technicalinnovation and biomechanical study. Eur Spine J，2005,14:512-518.10 RufM， Melcher R，HarmsJ. Transoral reduction and osteosynthesis C1 as a function-preserving option inthe treatment of unstable Jefferson fractures. Spine ，2004,29:823-827.11 尹庆水.艾福志.章凯,等.经口咽寰枢椎复位钢板的研制及初步临床应用.中华外科杂志,2004,42:325-329.12 WangMY, Samudrala S. Cadaveric morphometric analysis for atlantal lateral massscrew placement. Neurosurgery ，2004,54:1436-1439，1439-1440.13 Hong X, Dong Y, Yunbing C, et al. Posteriorscrew placement on the lateral mass of atlas: an anatomic study. Spine，2004,29:500-503.14 Tan M, Wang H, Wang Y, et al. Morphometricevaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass. Spine，2003,28:888-895.15 Dong Y, Xia Hong M, Jianyi L, et al. 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