复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科科普号

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）的原理是电极针提供交替电流，产生高频电磁场，肿瘤组织内的分子试图追随交替电流的轨迹而相互撞击摩擦产热，肿瘤组织及其周围局部温度可达60~120℃，从而使肿瘤细胞发生凝固性坏死。图1，射频消融术示意图：A，射频针命中肿瘤病灶；B，射频探针打开；C，消融范围涵盖病灶及其周围0.5-1cm图2，肺肿瘤射频消融病例：A，术前右上肺病灶（红箭头）；B，术中射频针成功命中病灶；C，消融过程中病灶周围出现磨玻璃影；D，拔针后病灶周围磨玻璃影清晰可见，消融范围可达到肿瘤周围0.5-1cm，微创，疗效确切，可以达到外科手术切除的效果。肺肿瘤射频消融术适用于哪些人？1.早期原发性肺癌（a）不适宜手术切除或者拒绝手术切除者；（b）手术切除、放疗或化疗后复发者；2.有限的肺转移瘤，一般单侧肺内病灶数目少于3个，每个病灶小于5cm；3.姑息减瘤或缓解症状肺肿瘤射频消融术不适合哪些人？绝对禁忌症：1.呼吸不能配合的患者；2.不能纠正的凝血功能障碍；3.菌血症或活动性感染；4.重要脏器功能衰竭；相对禁忌症：1.肿瘤毗邻重要组织器官（纵隔、大血管、气管及大的支气管、食管）2.肿瘤临近大于3mm的血管肺肿瘤射频消融术是治疗肺部恶性肿瘤安全有效的微创介入手段。手术对患者创伤小，无需开胸，只需在局部麻醉下便可完成治疗，患者一般可在术后2天恢复出院。

介入疗法是目前治疗中晚期肝癌重要的方法之一。治疗过程中，患者需要注重休息，无需长期住院。患者在家休养，不仅环境舒适，还可减轻经济负担。 家庭护理是护理的重要组成部分。从患者的角度来看，会产生亲切信任感，传达患者与家属相互支持，相互依赖的情感，提高患者对生活的信心。家庭护理主要内容：从心理上给患者安慰，肝癌患者急躁、易怒，家属应谅解忍让保持居住环境的舒适，房间对流通风关心患者的个人卫生，协助洗澡，修剪指甲，良好、干净的形象能使患者心情愉悦；纠正不良生活习惯，不抽烟、不喝酒督促患者按时、正确用药，做好药物保管鼓励患者多参与正常人的生活，参见轻松的工作、适当的学习，在工作和学习中确立自己的生存价值在病情允许的情况下，参加适量的运动家庭护理中常见的症状及处理：发热：引起发热的原因有很多种，肝癌患者发热主要是癌性发热，感染以及药物性发热。处理：1.多喝温开水，体温未超过38.5℃可用物理降温，如：温水擦浴、冰敷，用毛巾包好冰块，敷于头部、腋下、腹股沟等处。 2.体温超过38.5℃，可遵医嘱使用退烧药物，如吲哚美辛（消炎痛栓）、新癀片等，用药后必须督促患者多喝水，以防止虚脱。恶心、呕吐：是抗肿瘤药物对胃黏膜直接损害引起的。处理：1.采用清淡容易消化的饮食，如呕吐严重可先暂时禁食，半流质饮食。 2.根据医嘱使用止吐药物，如灭吐灵片、欧贝片等。疼痛：肝动脉栓塞后由于肝包膜张力增加，肝脏水肿等原因引起轻度腹痛不适。处理：轻度的疼痛是正常的，可以通过局部按摩、听音乐等分散注意力。中、重度的就要靠药物控制缓解疼痛了。

骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一，据统计，在各种恶性肿瘤中，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等肿瘤最容易出现骨转移，乳腺癌复发病程中骨转移发生率更是高达75%。当恶性肿瘤细胞转移到骨骼后，患者最先出现的症状往往是转移部位的疼痛酸胀不适，而患者的主观治疗诉求也往往是解决疼痛，在接受放疗、双磷酸盐、止痛药等治疗后，多数疼痛获得缓解，皆大欢喜，但是，等等，先不要高兴的太早，仅疼痛缓解就够了吗？我们来看一例骨转移患者的治疗历程：老张是一例左肾癌切除术后1年半的患者，近段时间，老张总觉得腰部酸痛不适，遂进行了腰部CT检查，发现腰3、4椎体转移，病灶呈溶骨性破坏（箭头所示），随后老张接受了腰3、4椎体放疗，并辅以双磷酸盐药物治疗，疼痛获得缓解，老张对治疗效果很满意，然后进入了随访阶段。然而，2个月后老张突然出现腰部剧烈疼痛不能活动，紧急送往医院后，行腰椎CT检查重建显示腰4椎体出现了压缩性骨折（箭头所示），疼痛便是由此所致，重建图片上对比可见此时椎体的高度只有原来高度的四分之一了，令人遗憾的是，此时椎体已经无法恢复到正常的高度了。其实，在恶性肿瘤的发展病程中，像老张的这种遭遇，举不胜举，有些骨转移刚发现时没有骨折，仅有疼痛不适，疼痛缓解后又出现了骨折，还有一部分是发现骨转移时就已经骨折了，疼痛伴骨折，而椎体的压缩骨折除了引起疼痛，更严重者，骨折可导致碎骨向后方椎管内移位，可能压迫脊髓引起大小便失禁、肢体无感觉、不能运动等瘫痪症状。痛定思痛，我们应该反思在治疗过程中是不是遗漏了什么，那就是只注意了对骨转移的疼痛症状进行治疗，却忽视了骨转移病灶对骨骼的破坏，骨骼就好比是人体大厦的梁柱，而恶性肿瘤细胞转移到骨骼后会像蝼蚁一样蚕食梁柱，在梁柱上打出一个个小洞，最终小洞融合成大洞，使原本坚硬的骨骼变成蛋壳样，一个喷嚏都可能导致病理性骨折发生。因此如何在治疗骨转移疼痛的同时提高病变骨骼强度，防止病理性骨折的发生，应当引起医生和患者的足够重视。那么问题来了，如何提高病变骨骼的强度？到目前为止，尽管放疗、双磷酸盐、核素等治疗可以缓解骨转移引起的疼痛，但却都无法迅速、有效提高病变骨骼的强度，从而使患者仍然处在随时可能发生病理性骨折的风险中。让人欣喜的是，这些年介入放射学技术的迅速发展，为解决这一问题提供了一个安全、有效、微创的方法，即经皮骨水泥注射术。经皮骨水泥注射术早在上个世纪80年代就由介入放射学医师开始应用于椎体压缩性骨折、椎体血管瘤、转移瘤引起的疼痛治疗，因此又叫经皮椎体成形术，随后又逐渐扩展应用至全身各部位骨骼。这种方法是在影像设备（通常是DSA或CT）引导下，将骨穿刺针精确的经皮穿刺至病变骨骼，在影像设备监控下，通过骨穿刺针向病变骨骼内注入一种高分子聚合物，俗称骨水泥，骨水泥注射时为粘稠的牙膏状态，注入到骨骼病变部位后能在几分钟内凝固达到石头一样的强度，从而使病变的骨骼达到甚至超过正常骨骼的强度。这种方法类似于补牙，可以防止病理性骨折发生，并迅速缓解疼痛，通常在术后48小时内可见到效果，可以不用或减少止痛药物的使用，效果稳定，同时创伤小，仅留2mm左右的伤口，局麻下即可完成，恢复快，患者术后第二天即可出院。总之，在骨转移的治疗过程中，无论是医生还是患者，在专注于疼痛缓解的同时，还应从长远考虑到潜在的骨折风险，对于溶骨性病灶及早进行干预治疗，加固椎体骨骼，防止骨折发生，防患于未然，让骨转移的患者挺直脊梁，走的更远！

2016年9月7日，全国各大媒体对外宣布，由上海交大“长江学者奖励计划”和国家杰出青年基金获得者徐学敏团队牵头，联合复旦大学附属肿瘤医院、上海市第六人民医院等多家三甲综合性医院，正式启动科技部国家重点研发项目“影像引导的多模态消融治疗实体肿瘤临床解决方案研究”。当时媒体报道一览：临床研究启动至今，临床效果究竟如何呢？来看看下面这些病例 ↓ ↓ ↓仔细瞧，你一定看得懂！病例展示一女性患者，39岁，乙状结肠癌肝转移，肝脏病灶1.2*1.9cm，2016年9月接受“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗：术前磁共振检查发现肝脏转移灶，仔细看红色圆圈内部的白色片状影，会发生变化哦！氩氦刀冷冻消融针和射频消融针精准穿入病灶部位，这就是“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗，彻底摧毁肿瘤。术后1个月复查磁共振：肿瘤活性消失，病灶完全坏死。看不懂？和术前的图片来对比一下就不难发现啦！术后3个月复查磁共振：显示病灶控制稳定，未见肿瘤活性。术后6个月复查磁共振：显示病灶逐渐缩小，未见肿瘤活性。目前患者一般情况正常，可以正常自理生活和工作。》》如果还是没看懂，那就来看看案例说明吧 ↓ ↓ ↓39岁的王女士在2015年因为乙状结肠癌伴肝转移，在复旦大学附属肿瘤医院接受了乙状结肠癌根治术+肝转移切除术。但是在2016年9月复查发现她的肝右叶已经有1.2*1.9cm的癌肿转移病灶。若再次手术可能增加患者身体更大的创伤，患者经过慎重考虑，并多次与医生商讨之后，决定接受创伤小、恢复快且保留自身更多免疫抗原的多模态肿瘤消融治疗。2016年9月，复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科为王女士实施了肝脏肿瘤多模态冷热消融治疗，治疗效果显著，术后一个月王女士到医院复查，发现肿瘤已完全坏死，身体恢复情况良好。术后三个月，再去医院进行磁共振检查，消融区域已经出现了纤维瘢痕。术后六个月，复查发现肝脏病灶逐渐缩小，控制稳定。病例展示二女性患者，68岁，直癌肝转移，肝右叶不规则病灶约2.2cm，2016年10月接受“冰火双刀”多模态肿瘤消融治疗：术前磁共振检查可见肝脏转移灶，还是看红色圆圈内部的黑白不均的片状影哦！多模态消融治疗过程：冷冻消融针和射频消融针精准穿入病灶部位，消融后出现了非常明显清晰的边界。术后1个月复查磁共振：病灶内部显示黑色阴性，表明病灶完全坏死。术后3个月复查磁共振：病灶阴影逐渐缩小，坏死成分逐渐被吸收！术后6个月复查磁共振：病灶控制稳定，患者一般情况良好，治疗对患者生活质量几乎没有影响！》》如果还是没看懂，那就来看看案例说明吧 ↓ ↓ ↓68岁的钱女士在2015年1月做肠镜时发现了直肠病灶，病理显示是恶性肿瘤。随后至复旦大学附属肿瘤医院做了20次化疗后，直肠和肝脏的病灶缩小了一点，就在2015年8月进行了直肠癌根治术+肝脏转移瘤切除术。手术后，钱女士又接受了12次化疗，病情控制稳定。但在2016年9月，复查发现肝脏又出现新发病灶。随后，钱女士来到复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科，接受了肝脏肿瘤的多模态冷热消融治疗。术后半年多，钱女士一般情况良好，病情控制稳定，治疗效果显著。所以，“冰火双刀”真的可以“歼灭”肿瘤！大家来听听复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任李文涛的权威解析吧！专家简介李文涛主任医师、副教授、博士生导师复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任擅长：全身各个脏器肿瘤的多种途径的介入治疗以及复杂的肿瘤合并症的介入治疗。在全身多部位、脏器占位的穿刺活检，恶性肿瘤射频消融治疗，恶性肿瘤骨转移的骨水泥治疗方面形成了一定的专业特色。门诊时间：特需门诊：周二上午；专家门诊：周四下午。“冰火双刀”是什么？“冰火双刀”其实就是“多模态肿瘤消融治疗，目的是有机结合氩氦刀冷冻消融和射频消融两种微创消融手段，通过温度的迅速变化，使肿瘤细胞完全崩解，造成不可逆的细胞损伤。简单来说，就是先用零下180℃的低温“氩氦刀”冻住，再用高温“射频刀”瞬间消融，短时间内先后经历“冰火两重天”，癌瘤想活下来都难。“多模态肿瘤消融”优势何在？“创伤小，微创；安全性高，并发症少；术后恢复快，住院时间短；疗效确切，能达到外科手术切除的效果；还能保存更多的肿瘤抗原，可以激发机体的天然和主动性免疫响应。目前，恶性肿瘤的三大传统治疗手段是外科手术、全身化疗和放射治疗。不过有相当一部分患者由于身体整体状况或肿瘤生长部位而不适宜外科手术；全身化疗和放疗会对人体内的环境造成破坏，患者的生活质量受到影响，治疗周期和医疗费用等也给许多患者带来担忧。肿瘤的消融治疗是一种借助影像设备的精准引导定位，原位灭活肿瘤细胞、降低肿瘤负荷、缓解局部症状、改善预后的微创治疗手段。这种治疗安全性高、疗效确定、创伤小、费用低、对机体影响小，并且可重复应用，打破了传统外科手术治疗的理念。通俗地说，“多模态肿瘤消融”其实就是通过一根细针进入体内，在不开刀的情况下解决肿瘤问题，治疗效果可与外科手术相媲美。并且，也适用于不能同时手术切除的多发病灶，一次解决所有肿瘤问题。这样的治疗靠谱吗？事实上，肿瘤消融技术在过去20年发展迅速，凭借其疗效确定、安全性高、创伤小、费用低、对机体影响小，可重复应用等优点，在肿瘤治疗领域中起着越来越重要的作用。而多模态肿瘤消融治疗肝脏恶性肿瘤研究项目是在上海交通大学生物医学工程学院徐学敏教授团队多年来在“绿色、微创、个性化治疗”的理念下，开展的热物理免疫治疗的基础研究，获得了科技部国家重点研发项目资助，本项目作为国家重大公益性项目，是由上海交大“长江学者奖励计划”和国家杰出青年基金获得者徐学敏团队牵头、复旦大学附属肿瘤医院联合上海交通大学附属第六人民医院共同开展的。目前，研究人员已在动物模型上看到了“冰火双刀”治疗方法激发的持久自身免疫响应，且生存率大大提升。复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科主任李文涛说，虽然每个病人的病情和身体状况有差异，手术后能够激活机体自身免疫系统响应的程度会有所不同，但至少这使人看到了阻止癌细胞“卷土重来”的希望，增加了患者与疾患作斗争的信心！该项目能给患者带来哪些福音？“将为200名原发性肝癌和肠癌肝转移患者免费实施多模态消融治疗！没错，就是免费！并且，该项目还将为这200名患者免去冷冻消融或射频消融的耗材费用，以及术后3天、1个月、3个月、6个月的实验室检查（包括血常规、肝肾功能和电解质检查）、肿瘤标志物、免疫指标，以及肝脏增强磁共振检查的费用。所有肿瘤患者都可参与该免费项目吗？如果你符合下列条件，那么，你就有机会参与到免费项目中。年龄18-70岁；肠癌肝转移，原发性肝癌；单发病灶，或多发病灶（肝内病灶数目≤5个，每个病灶≤ 4cm）；如果您不愿意接受创伤大的外科手术或体力状态较差不能进行外科手术均有机会接受该免费治疗。如何参与到项目中来？为了帮助大家了解更多关于多模态消融技术以及自己是否符合免费项目的参与条件的信息，可以来电咨询复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科。

对恶性肿瘤来说其病理分类、分型甚至基因检测是否有突变是疾病诊疗过程中的首要问题，其诊断结果直接决定了抗肿瘤药物的使用及疗效，成为了疾病诊疗过程中不可或缺的重要一步。能够穿刺病变组织获得病理结果的手术有多种，其中“CT导引下经皮穿刺活检术”最为常见，其使用范围也较广。 然而对于CT导引下经皮穿刺活检术无论是医生还是患者之间均存在不少疑问，诸如：“不做穿刺行不行？”“为什么做了PET/CT还需要做增强CT？”“穿刺活检术是否会造成肿瘤的种植、转移？”以及“穿刺会有并发症发生吗？”“发生了并发症如何处理？”等问题，这些问题深深地困扰着大家，使得大家对穿刺活检术出现了一些理解误区。 “为什么要做经皮穿刺活检术呢？”首先我们先来了解一下什么是CT导引下经皮穿刺活检术。简单来说，CT导引下经皮穿刺活检术是利用CT扫描图像作为导引参考，经过周密计划后选取离病变最短路径的皮肤作为穿刺点，常规消毒、局麻后以18G（约相当于圆珠笔头金属部分粗细）或更细20G（约相当于常见回形针金属粗细）的细针刺破皮肤，以“最短”穿刺路径命中病灶，取得病变组织后即完成穿刺。穿刺活检术取得的病变组织非常小，通常仅仅约小米粒样大小甚至更小，并不会导致肿瘤严重出血或者碎裂。取得的病变送细胞和病理科进一步检测以获得医生和患者同样关心的疾病分类、免疫组化以及基因检测等结果。穿刺术后皮肤无需或仅需轻轻按压即可止血，穿刺过程简单、安全。 我们知道疾病的治疗需要准确的病理诊断支持，即使同样的疾病也有不同类型，例如我们最常见的肺癌有腺癌、鳞癌等。但是仅仅这样的区分在治疗过程中往往是不够的，医生需要了解肺癌究竟是小细胞肺癌(SCLC)还是非小细胞肺癌(NSCLC) ，还需要了解肿瘤是否有基因突变，从而针对肿瘤制定出相应的治疗方案，诸如手术治疗、全身化疗、放疗或者靶向治疗。这就是我们通常所说的“对症下药”，也就是为什么必须行穿刺活检术。因而从广义上讲，患者如果通过病史、实验室检查、必要的影像学检查等提示体内占位性病变需行良恶性诊断或鉴别诊断；或经脱落细胞学检查、纤支镜等检查不能明确诊断或满足免疫组化、基因检测者，以及拒绝接受纤支镜检查的患者，均可行CT导引下经皮穿刺活检术。只有更深层次地明确了疾病的种类、类型和基因情况，才能指导临床更“精准”地做出判断，从而制定治疗方案、选取合适的药物进行治疗。 “为什么我做了最贵的PET/CT检查了还需要做增强CT呢？”我们需要首先了解一下PET/CT和增强CT在疾病诊治过程中的作用。作为疾病诊断分期过程中最重要的辅助检查，PET/CT除了可以帮我们了解除了疾病原发灶之外，是否已经向全身的淋巴结、器官发生了转移。如果已经发生了转移，则可能不适合外科手术切除，而更适合全身化疗为主的其它治疗方案。因而PET/CT是从一个全局观了解肿瘤的全身情况，并没有对病灶做细致地检查了解，它仅仅提示肿瘤发展的程度，有助于肿瘤的分期的判定。而增强CT可以对病灶的大小、性质、周围情况做详细地了解，尤其是能够清晰显示肿瘤周缘的血管、气管以及骨性组织是否阻挡穿刺针，为穿刺过程中避免大出血提供良好的判断保障。因而两者并不冲突，做了PET/CT后，仍然需要患者再做增强CT。对于刚做过PET/CT检查的患者来说也许还有一个疑问：为什么当天做了PET/CT或者骨扫描检查，就需要重新预约穿刺时间呢？这是因为无论是PET/CT还是骨扫描都是使用带有放射性的药物作为示踪剂显示病灶的。从防护角度而言，患者一次性接受该类药物并不会引起过多的不良反应，但对于每天接触大量穿刺患者的医生来说，如果每天都接受这样的放射并不适合，因而需要等待适当的时间（PET/CT后24小时、骨扫描后48小时）来完成穿刺活检术。 绝大多数患者谈穿刺“色变”，是因为患者非常担心穿刺活检会造成肿瘤的“种植”及“转移”。穿刺针再细也是一根针，穿刺结束针还是要拔出来的，会不会在皮肤上“种植”一个肿瘤呢？针扎一下肿瘤会出血，那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其它地方了么？这就是压在患者心头的两块巨石。要解决这个问题，我们先来看一组数据，European Journal of Radiology 上国外一篇关于CT导引下经皮肺穿刺活检术的大样本、多中心的统计资料表明：6881例肺内病灶患者共行9783次穿刺活检术，发生种植转移的患者为6人，即CT导引下经皮穿肺刺造成肿瘤发生了种植转移的机率为：6/6881，为千分之一不到。上海市复旦大学附属肿瘤医院介入科自2005年开展穿刺活检工作，目前每年接待穿刺患者逾3500～4500例，尚未接获穿刺术后明确导致种植转移患者的报告。 那么肿瘤不穿刺活检，就不会发生转移了么？答案是否定的。我们知道恶性肿瘤常见的基本特性中就包括了侵袭性、转移性。这就是为何我们会谈“肿瘤”色变，因为恶性肿瘤不会老老实实地待在一个地方等待手术切除，通常情况下恶性肿瘤本身会通过直接侵犯、淋巴道转移、血液转移、种植转移等4种途径“扩张领土”，从而侵害患者机体。我们通常看到的肠癌肝转移、乳腺癌骨转移、胃癌盆腔转移等就是这种情况。也就是说，相比较穿刺造成种植转移的千分之一概率，恶性肿瘤本身的转移就占了绝大部分。 那会不会穿刺造成了肿瘤转移得更快了呢？答案也是否定的。这是因为针芯外层设计为保护套管，切取肿瘤组织后，套管将肿瘤组织封闭在针芯内，隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会，减少了肿瘤“种植”的可能性。另一方面，穿刺针体非常纤细，并不容易损及较粗大的血管，从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小，通常仅有极少许的渗血甚至不出血，显著减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。随着穿刺技术的提高，一次命中病灶的成功率也非常高，通常一次穿刺整个过程仅需10分钟左右，从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。最后，肿瘤细胞并非像种植树木一样，种子在合适的土壤里方能萌芽，癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言，癌细胞属于“敌对分子”，在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前，机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。况且如果明确了病理诊断后患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗，肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微，也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。 最后我们来了解一下穿刺活检术的并发症及其处理。作为一项有创手术操作，尤其是在胰腺、肺等组织穿刺活检过程中，不可避免地会出现一些并发症。针对不同部位的穿刺活检，其并发症的情况也不尽相同。举例来说：肺穿刺因为需要穿刺针经皮肤、胸膜后途径肺组织再到达病灶，而肺组织是呼吸器官，当我们深吸气时肺组织就好比一只充了气的气球，一旦用针刺破了胸膜，就容易出现气胸。然而当患者有“咳嗽”“肺气肿”“肺大泡”等情况时，会增加气胸的发生率及严重程度。所以对于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者，穿刺术前有可能需要加做“肺功能”检查，而术后又特别需要注意穿刺术后气胸的护理。一般来说，穿刺术后气胸量不超过30%的患者无需特殊处理，可自行吸收（除非患者有明显的肺功能障碍而导致呼吸困难或喘憋）。当气胸量超过30%时，可先使用细针负压抽吸恢复胸膜腔负压，观察24小时后如气胸仍不能缓解甚至加重，则需要胸外科行胸腔闭式引流术。 对于患有“心脑血管”疾病的患者，应特别警惕出血的情况。因为该类患者往往服用阿司匹林、华法令等抗凝剂，穿刺术中一旦损伤了较粗大的血管如肋间动脉，出血就会比较明显，严重时可危及生命，因而术前常规询问患者基础疾病情况显得尤为重要。一般来说，服用抗凝剂患者需要在穿刺前停用5～7天，而已经施行心脏支架等植入术患者需要在停用长效类抗凝剂同时以短效抗凝剂替代治疗，并于术前至少10小时停止使用短效抗凝剂，待穿刺术顺利完成12小时后可再从短效抗凝剂逐步过渡为长效抗凝剂。另外对于风险特别高患者，可使用同轴穿刺针技术，以20G穿刺活检针多次取材，能够降低手术风险。 总的来说，CT导引下经皮穿刺活检术仍然为取得病理组织结果的重要方式之一，其安全性、有效性已经得到了广泛地证明。因而患者完全可以放心接受穿刺活检术，不必“谈穿刺色变”。注：原文转自《抗癌杂志》

为什么介入治疗成为肿瘤治疗的新武器介入治疗的出现让许多原本无法通过手术、放疗、化疗治疗的病人又获得了新希望。那介入治疗是如何通过最小的创伤实现对肿瘤患者最大化的治疗效果呢？本期由复旦大学附属肿瘤医院 介入治疗科 李文涛主任医师为我们揭开介入治疗的面纱。李文涛 主任医师复旦大学附属肿瘤医院介入治疗科介入治疗种类繁多，手段也比较多样，用通俗的语言概括有五大法宝：“灌、堵、通、消、取。”“灌”局部高浓度化疗药物杀灭肿瘤介入治疗中的“灌”是在影像设备引导下，医师从患者体外将一根导管插到肿瘤的营养动脉内，将等于或小于静脉用药量的化疗药物灌注在肿瘤病灶内，使肿瘤局部接受高浓度的化疗药物、延长药物与肿瘤接触时间，经过高浓度化疗药物的冲击杀伤作用，实现杀灭肿瘤细胞或抑制其生长的作用，同时降低机体其它部位的组织细胞受到的化疗药物毒性作用。“堵”切断“粮草”，“饿死”肿瘤肿瘤的生长依赖于供血血管提供的营养物质和氧气，一旦堵塞其供血血管，肿瘤失去了营养及氧气供给就会死亡。介入治疗肿瘤的法宝——“堵”，是指将导管插到肿瘤的营养动脉内后，通过导管注入栓塞剂（碘油、明胶海绵等）栓塞供养肿瘤的动脉，切断肿瘤生长的营养来源，这种方法与灌注化疗同时进行，两者协同作用可使肿瘤灭活，使肿瘤失去营养供给被“饿死”。“堵”还可与外科相互配合。对体积较大的肿瘤，通过栓塞术阻断肿瘤动脉血供，以减少术中出血，为外科手术切除铺平道路；并使肿瘤缩小，有助于提高手术切除率。“通”使因病灶引起的腔道狭窄再通畅人体内有很多自然的管道，如食管、胆道、气管、肠、血管等，这些部位长了肿瘤后，往往会导致堵塞或压迫，引起相应的临床症状。如食管癌会引起吃饭困难；食管癌手术、放疗后的瘢痕也会引起狭窄导致吃饭、饮水困难；胆管癌、胃癌、胰腺癌会堵塞、压迫胆管，胆汁排不出，使人表现为发“黄”，全身瘙痒；气管受压会引起呼吸困难；肺癌、纵膈淋巴瘤等压迫上腔静脉血管会引起患者面、颈、上肢及上胸部的充血、水肿，眼部可见球结膜水肿，兼有呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等，这些症状都是因为相应的管道不通引起的。微创介入治疗通过置入球囊将受压迫的管道扩张或放置支架将管壁撑起来，可使不通的管道变得通畅，迅速缓解腔道狭窄的症状，改善患者生活质量和体能状态，为进一步治疗赢得时机。“消”内部“爆破”，粉碎肿瘤“消”是指经皮穿刺消融肿瘤。在医学影像设备的引导下，将治疗器械经皮穿刺精确定位在肿瘤上，通过化学或物理性的手段对肿瘤组织进行破坏，从而达到治疗肿瘤的目的。“消”目前最常用的方式：● 经皮无水酒精消融：经皮向肿瘤内注射无水酒精使肿瘤凝固性坏死；在肝、肾囊肿介入治疗中，将细针穿至囊肿内，将囊液抽出，再注入酒精，可使囊壁细胞蛋白凝固变性，细胞破坏，囊壁硬化闭合，停止分泌囊液以达到囊肿缩小或消失的治疗目的。此方法不仅痛苦小、廉价，而且不易复发。● 经皮植入放射性粒子：近距离肿瘤内部照射肿瘤，对正常组织损伤小；● 经皮射频消融：使用射频电极针直接插入肿瘤内，通过裸露的电极针使其周围组织内正负离子在射频电场中产生高速振动和摩擦，继而转化为热能，其热能随时间逐渐蓄积并向外周传导，从而使局部肿瘤组织发生热变性和凝固性坏死。● 经皮氩氦刀冷冻手术系统：简称氩氦刀，经皮将超导针穿刺入肿瘤内，利用氩气快速降温制冷，氦气急速升温加热，一冷一热“两把刀”在肿瘤组织内让肿瘤细胞“粉身碎骨”。“取”最小创伤获取病理标本病理诊断是确诊肿瘤的“金标准”。既往对于人体深部的肿瘤，如肺部、肝脏、腹腔等部位，往往需要开刀切取部分组织进行病理活检，对患者而言，创伤较大，如果是良性肿瘤或需要化疗的恶性肿瘤，患者白白挨了一刀，如果是需要手术切除的恶性肿瘤，患者还要再次手术切除。介入治疗的产生就可以通过最小的损伤，获得明确的病理，是最为理想的状态。通过介入方法，在B超、CT引导下，将一根切割针经皮精确穿刺到达病变部位，切取少量组织进行病理检查，伤口只是一个针眼大小，大大减少患者身体所受的创伤。“取”还包括各个部位脓肿或囊肿的穿刺抽吸引流，在影像引导下穿刺进入病灶腔内，抽尽囊液或脓液，再注入灭活剂或抗生素液冲洗，例如对胆管胆汁淤积的患者进行经皮穿刺引流等。▲为病人诊断提供一个明确的金标准依据介入治疗术前需要注意哪些问题？● 术前要保证充分睡眠，以良好的心态接受治疗；● 进行介入治疗前1-2天用易消化少渣食物，以防止术后便结而用力排便导致穿刺部位出血。术前4-6小时内禁食禁水，以防术中呕吐；● 若穿刺部位是腹股沟处，术前需备皮，去除阴毛，防止术后感染；术后注意事项● 加强营养:多进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，戒烟酒、辛辣等刺激性食物，多食水果蔬菜，保持大便通畅；● 适当锻炼: 活动量以不引起心悸、心累、气短或活动后脉搏不超过活动前的10% 为宜，避免过度劳累；● 生活规律: 保持充足的睡眠时间，注意气候变化，避免着凉感冒；● 按时服药:可用一些补脾理气等增强免疫的药物，尽量避免服用抗肿瘤药物，不用或慎用损害肝脏药物；● 定期复查: 术后还要按照医嘱进行定期复查，对病情进行追踪监控。

1．概述肿瘤射频消融术（Radiofrequency Ablation,RFA）是近几年发展的新技术，其机理是，在超声、CT或MRI等引导下，将针状或多针状电极直接刺入患者肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，坏死组织(灭活组织)在患者体内(原位)将部分被吸收(术后约一个月)，坏死组织周围形成纤维化包膜，包膜内聚集了中性DNA，它能增强患者的免疫功能，提高疗效。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。其特点是微创、疗效确切、副作用小等。肿瘤射频消融术广泛运用于多种实体肿瘤的治疗中，如肝脏肿瘤，肺部肿瘤，纵隔淋巴结，肾脏、肾上腺肿瘤，前列腺肿瘤，良、恶性骨肿瘤等。2．发展历史RFA是一种热凝固疗法，利用热凝固疗法治疗肿瘤的历史最早可追溯到几千年前，古埃及人和古希腊人曾利用烧灼的方法治疗浅表溃疡和肿瘤。1891年，Arsonval发现射频电流(10kHz)能够穿过肝组织，引起肝组织局部温度升高而并不引起神经肌肉兴奋，可用于治疗肝脏疾病。之后RFA逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统等。在治疗恶性肿瘤方面，Rossi等于1990年率先采用神经外科手术中的消融模式，将RFA应用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。Anzai等1995年首次采用RFA治疗脑肿瘤，1O个月后随访经MRI证实，所有病灶达到局部控制。3. 射频肿瘤消融仪根据RFA的工作原理，射频电极周围组织的温度升高并非由电极自身温度升高和传导所致，而是组织中离子在电极的高频交替变化的电流作用下产生振荡运动，离子振荡摩擦生热，引起局部组织温度升高。最初的单电极式射频探针的射频电流从单电极向外传播时，随着传播距离的增大，能量迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比，因此组织凝固坏死区直径最大只能够达到1.6cm。随后出现的双电极式射频探针消融的范围达到了4～5cm。多极式射频探针的问世，使得组织凝固坏死区达到3.5～7cm。为了让热传导能够使肿瘤凝固坏死达到足够的范围，RFA区域常需要包括肿瘤周边的部分正常组织。因此，根据组织坏死的最大范围，多数学者认为RFA治疗肿瘤的直径一般不超过6cm，在3cm以内效果最好。装置构成主要包括功率为50～200W 的射频电流发生器、各种类型射频电极针以及计算机控制系统。目前国内应用的射频发生器主要是美国三家公司(RITA、RTC、RADIONICS)和国产(航天部)四种机型，RITA系统主机的能量设置为50～150W，发生器频率为460kHz；RTC公司与RATA系统相似，能量为100W；RADIONCS 的RF系统发生器频率为500kHz，能量为200W；国产的功率为200W。射频电极针主要有两种类型：一种类型为RITA、RTC和国产。针长12～25cm、直径2cm，未端可张开7～l2个小电极的鞘形多电极针；另一种类型为RADIONICS的针为中空可灌注循环冷却水的单针和三根平行呈三角形分布针的电极针。RITA是通过温度的变化控制射频发生器的工作，而RTC和RADIONICS则是通过电阻的变化来控制。4. 临床应用4.1 肝癌肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一，手术切除虽然是主要的治疗手段，但由于我国肝癌90％以上有HBV感染背景，多数合并肝硬化，患者就诊时多为晚期、肝功能差，仅有2O％～37％能获得手术根治，并且术后复发率较高。临床大量肝癌患者以往采用肝动脉插管栓塞(TACE)和酒精注射治疗，获得一定的疗效，但这两种方法均存在需反复多次治疗，大肝癌难以彻底灭活，且不适宜严重肝功能失代偿者，故临床需要更有效的局部治疗手段。大量的文献报道表明，RFA治疗原发性、转移性肝癌获得了令人鼓舞的疗效。研究显示：RFA治疗小肝癌(直径<3cm)，6个月时完全坏死率为90％。对不能手术的肝癌患者，RFA是理想的选择，长期生存率可与手术相媲美。目前认为，肿瘤<2.5 3.0="" 5.0="">5.0 cm不足50％。巨大肿瘤、多发病灶和其他原因不能手术切除者；肝部分切除术后复发者；期望有限生命中高质量存活者；RFA作为对症疗法比手术化疗更合理，可减轻疼痛和压迫症状，避免化疗药物的不良作用。对肝癌患者，主张RFA与手术切除术、肝动脉化疗栓塞术(TACE)及腹腔镜手术联合应用。射频对小肝癌的治疗价值已得到证实。肿瘤越小完全消融灭活的机会越大，但目前，多数研究者将射频消融用于临床不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。 适应证为：(1)肝癌单发肿瘤≤8 cm，或2～3个肿瘤，最大径≤5 cm；(2)肝肿瘤位置不佳，或位于两叶或侵犯血管，不适宜手术切除者；(3)肝脏多发转移癌，肿瘤数目≤5个，最大肿瘤直径≤3～4cm；(4)肝内单发转移癌、原发癌手术切除前治疗；(5)患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗疗效不显著者；(6)小于2cm微小肝癌、癌前病灶；(7)肝脏肿瘤切除术后复发者。禁忌证为： (1)合并瘤栓，弥漫性肝癌；(2)严重的全身衰竭或抵抗力下降(白血球<3×109/L)； (3)活动性感染；(4)不可纠正的凝血功能障碍(血小板<50×109/L，出凝血时间明显延长)；(5)装有心脏起搏器及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时在专科医生监护下进行。4.2 胰腺癌当正常的胰腺小叶结构已被肿瘤组织所代替时，可引起肿瘤区域内胰管分支的破坏或变形，导致胰管梗阻或分布稀疏，尤其位于胰头肿瘤，长期持续的梗阻导致的严重胰管内高压可使正常胰腺组织、胰管系统扩张，压迫胰腺实质，使之萎缩。采取直视下B超/CT引导多点小范围毁损的方法，每次射频针伞部张开直径小于2.0 cm，确保射频治疗仅局限于肿瘤区域内进行，避开正常胰腺组织及扩张胰管，可有效避免胰漏或胰腺炎的发生。由于射频能确切灭活肿瘤细胞并凝固肿瘤血管，因此在射频前可安全地在病变部位取活检。因为射频治疗是在B超/CT引导、监测下进行，可清晰观察肿瘤与周围大血管粘连程度及周围关系，充分显露肿瘤边界，动态观察进针方向及电极张开过程，提示固化范围和强度，所以能有效避免周围脏器损伤和穿刺部位的出血。多电极射频疗法具有手术创伤小、安全、有效、并发症少的特点，可使病人在带瘤情况下减轻痛若，延长生存期。射频消融治疗胰腺癌，治疗周期短，为失去根治性切除机会的患者提供了新的治疗手段，不失为一种值得推广的方法。射频消融治疗晚期胰体尾癌的适应证为：(1)术前经CT、MRCP等影像学检查确定，或经病理证实的胰腺肿瘤；(2)术前影像学证实未见明显远处转移；(3)术前血管造影示胰腺少血供肿瘤；(4)术前影像学显示肿瘤直径在5～1Ocm为宜；(5)术中确认肿瘤已侵犯腹主动脉、或腹腔干、或肝总动脉无法手术切除；(6)肝脏等主要脏器和盆腹膜均无明显转移病灶；(7)胰体尾肿瘤可侵及部分周围脏器如胃壁、横结肠壁等。4.3 肺癌CT引导下肺癌射频消融治疗能快速有效地使病灶局部组织气化、干燥，最终凝固和灭活肿瘤组织，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。高温影响肿瘤细胞生物膜的相变及流动性，影响肿瘤细胞生物膜的各种功能；高温增加肿瘤细胞内溶酶体活性，破坏多种细胞器；高温引起癌细胞凋亡；同时坏死物质的吸收作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的免疫功能。射频治疗可消融直径5cm×5cm×6cm大小的球形凝固灶，并可通过计算机自动控制凝固灶的大小，对正常肺组织损伤极小，并且对患者全身条件要求不高，对血压脉搏及血氧饱和度影响不大；在操作上，与手术相比具有以下优点：①不需开胸，创伤小，局部麻醉下即可完成；②治疗可单独应用，也可多次重复进行；③住院周期短，恢复快；④并发症发生率低、生活质量高；⑤操作方便灵活、CT定位目标直观准确、安全可靠；⑥肺癌患者接受射频消融治疗肿瘤发生凝固性坏死，使肿瘤血流中断或消失，避免了手术过程中挤压或牵引瘤体增加肿瘤种植和转移的可能性，这对防止术后出血、肺癌血行转移及肺内播散有重要意义。射频消融治疗肺癌的适应症：早期肺癌，因心脏等重要器官功能不全，不能耐受手术者或脏器功能正常而患者拒绝接受手术者；原发性中晚期肺癌；肺部转移性癌，尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤，而多电极射频一次能治疗多个转移瘤；肺癌手术切除后复发。禁忌症：重要脏器功能严重衰竭者；肺门病变伴有较大空洞者；中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险者；肺部弥漫性转移病灶。改变传统的只给与单一模式的放射治疗或化疗方法，采用射频消融能够局部灭活癌细胞、减轻肿瘤负荷，给这些患者提供了一种新的有效治疗手段，因此，射频消融治疗肺癌是可行的。4.4 肾、肾上腺、前列腺肿瘤近年来，保留肾单位的手术已经成为肾肿瘤的新治疗标准。保留肾单位的手术包括开放或者腹腔镜肾部分切除术以及各种组织消融治疗，如射频消融、冷冻、高能聚焦超声以及微波热疗等。其中RFA因其可以在局麻下经皮穿刺进行操作，能保留肾单位，创伤小，并发症发生率低，对于高龄、高危、肾脏偶发小肿瘤患者具有明显的优势。随RFA可引起肾癌足够的凝固坏死，着治疗经验的积累，RFA治疗肾肿瘤的临床应用越来越普遍，有较好的应用前景。RFA治疗肾肿瘤的适应证与传统上保留肾单位手术指征相似，包括：肾癌患者合并严重内科疾病或者肾功能在边缘状态；孤立肾细胞癌或者移植肾细胞癌，接受肾脏部分切除术会导致肾功能不全者；同时双侧原发性肾细胞癌，较小的肿瘤可以接受RFA；肾细胞癌局部复发，特别是无远处转移而且具有明显内科合并症者；遗传性肾癌，如(von Hippe1-Lindau)综合征，因其肾癌倾向于发生多中心肿瘤，RFA可以避免早期双肾切除。适合接受RFA治疗的肾肿瘤体积尚无明显界限，通常认为肿瘤体积在4cm以下，位于肾脏外周的肿瘤更适宜RFA治疗，患者的预期生存期应该超过4个月；另外不愿接受外科手术治疗的患者也可选择RFA治疗。RFA治疗的禁忌证为未纠正的凝血功能障碍，近期发生心肌梗死或者不稳定型心绞痛，以及某些疾病的急性期，如重症感染。RFA已经广泛应用于肾上腺良、恶性肿瘤的治疗，基本可替代手术治疗。肾上腺恶性肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，传统的治疗方法包括开放式外科切除及腔镜下切除。随着肿瘤微创治疗技术的进步，创伤小而治疗效果明显的介入治疗技术越来越为学术界所接受。这类介入技术包括动脉栓塞化疗，化学消融(局部注射酒精或冰醋酸)。与RFA相比，化学消融存在的问题在于：(1)消融剂的弥散范围不易控制；(2)乙醇无法透过肿瘤内的纤维隔膜，临床上常需进行多次注射，才能达到治疗目的，这在一定程度上增加了患者的痛苦。并可能为恶性肿瘤的转移提供更多机会。此外治疗后复发的情况也比较常见；(3)乙酸有较好的穿透性，但对注射剂量的估算仍缺乏大样本的研究结果。RFA与化学消融相比较，更容易控制消融范围的大小。目前，有关射频消融治疗前列腺癌的临床实验的文献报道较少。Ojaban等最先报道了对1O例前列腺癌病人的21个肿瘤病灶行射频消融治疗，消融后用MRI对坏死灶进行检测，1～7天后行前列腺癌根治术，发现术后组织病理结果与预期消融结果、MRI检测结果一致；据此证明射频消融损毁范围是可以控制的，并可以用MRI等影像设备进行检测。射频消融的适应证：经皮穿刺射频消融定位准确，温控可靠，操作时间短，可在局部麻醉下进行，但目前尚未有大型研究对其与前列腺癌根治术疗效进行比较，也无其远期疗效结论。因此仅适用于全身脏器功能欠佳不能耐受手术的局灶性前列腺癌，或前列腺癌已经发生转移、或者根治术后复发不宜再次手术等患者行估息减瘤治疗。4.5 良、恶性骨肿瘤RFA用于治疗良性和恶性骨肿瘤，是近几年发展起来的。这项技术最早用于病灶较小的疼痛性良性肿瘤－骨样骨瘤的热凝固治疗。CT引导下RFA治疗骨样骨瘤是安全有效的，RFA可替代常规手术治疗骨样骨瘤，可避免很长的手术恢复时间和较大手术瘢痕等问题。Rosemhal等报道显示，RFA治疗良性肿瘤的一次性成功率可达9O％。RFA对于缓解失去手术时机的骨转移性病灶引起的疼痛是安全有效的。与其他消融方法相比，RFA的优点是，使肿瘤细胞死亡迅速，损毁范围能够精确控制。损毁温度可监控，可在成像系统引导下经皮穿刺插入电极针。可在局麻和患者意识清醒状态下实施操作。对接受不足以产生骨髓抑制的放射剂量治疗后仍感到持续性疼痛的转移性骨肿瘤患者，经过RFA后疼痛得到明显缓解。RFA只针对局部病灶进行治疗而无法改变肿瘤本身的生物学特性，因此是作为一种姑息性治疗方法应用于临床。尤其适用于全身情况不佳及无手术适应证的患者，以缓解疼痛，改善生活质量。目前，RFA电极消融范围已从最初的1.6cm发展到现在的5cm。从单针系统发展到多针系统；但对于直径超过5cm，尤其是邻近重要血管和神经的肿瘤，单纯依靠RFA无法达到理想的治疗效果，联合其他微创方法则是备选方案之一。RFA联合椎体成形术(PVP)治疗恶性骨肿瘤，在杀灭肿瘤的同时能够有效地加强骨的强度和硬度，尤其是对脊柱恶性肿瘤，可起到稳定脊柱、防止后突畸形的效果，疗效得到了临床的肯定。CT引导下经皮穿刺，通过中空活检针将消融电极插入病灶，实施射频消融后注射骨水泥，操作安全、简便、疗效确切。RFA联合PVP选择性治疗椎体转移性肿瘤后疼痛症状缓解迅速，同时可增加脊柱稳定性，长期疗效评价令人期待。4.6 乳腺癌随着成像技术的发展，小的乳腺癌更早地被检出以及更高保乳美容效果的要求，微创性治疗乳腺肿瘤的方法正在逐步得以应用和推广，并有望在将来取代大多数外科切除术。Bruno等对20例2cm以下的乳腺癌，手术切除前进行RFA治疗，标本病理结果显示RFA已杀灭了全部癌细胞以及周边的正常组织。与肝癌相比，乳腺癌对RFA反应良好，需要治疗时间短，这可能与周围是绝缘的脂肪有关。但脂肪液化可引起不规则的未坏死区。射频消融的局限在于正常乳腺组织难以加热，肿瘤边缘不能完全消融，因而复发率高。4.7 颈部肿瘤如甲状腺乳头状癌，手术切除甲状腺后，常出现局部复发和淋巴结转移，需多次手术。由于瘢痕形成和体质因素不适再手术者，应用RFA是安全有效的。也适用于腺癌、鳞癌淋巴结转移作为减状疗法。4.8 骨盆肿瘤复发的直肠癌、前列腺癌、妇科恶性肿瘤均可浸润骨盆。放疗和手术是首选，不幸的是这些疗法对浸润腰骶神经丛引起的疼痛常无效。这些病例进行局部RFA治疗，可得到局部控制和减轻症状，但注意不要损伤直肠和膀胱。5．并发症RFA是一种安全有效的方法，并发症发生率较低，常见的并发症有：1)发热：主要是因为机体对射频发出高温的反应性发热和坏死组织的吸收热，一般在38.5℃左右，少数超过39℃ ，持续3～7d，对症治疗即可消退；2)疼痛：患者在接受RFA 治疗时可出现局部的胀痛，术后3～5 d痛感最明显，为减轻疼痛，可在术前、术中或术后适当加用一些镇静、止痛药物；3)局部并发症：出血、气胸、胸腔积液、少量腹水、周围脏器损伤等，手术时应尽量避开大血管、重要脏器及胸膜腔等；4)心律紊乱：良好的麻醉可以避免因疼痛迷走神经张力升高而导致的心律紊乱，对有冠心病的患者在治疗过程中要进行心电监护并准备除颤设备；5)肿瘤种植：肿瘤种植率与肿瘤的病理分级、术中出血情况以及治疗过程中是否行活检有关，应尽量避免。6. 结束语在影像技术介导下经皮行RFA治疗实性肿瘤是有效的、安全可行的方法。作为一项新技术，仍需要我们做大量工作使之更加成熟，包括：① 完善设备，增加凝固性坏死的体积；② 诱导凝固性坏死区的细胞再生；③ 对短期和长期疗效准确可靠的监测；④ 足够的样本资料和长期的随访资料对临床效果客观的评价；⑤ 使消融技术标准化、规范化；⑥ 使RFA和其他技术更有效地联合应用。

影像引导微创介入治疗已有50余年历程，此技术从最初的经自然腔道治疗疾病，发展到不仅经自然腔道，而且可经身体的任何部位在影像设备引导下应用直接穿刺或打孔技术，将治疗器械直接送达病变部位精准治疗疾病。微创手术是人类把成像技术实时应用于术中，医生看着荧光屏实施手术，精准微创消融手术是实体脏器肿瘤治疗领域的一场重大革命。什么是肿瘤消融治疗。肿瘤精准微创消融治疗是在影像设备，如超声、CT、磁共振及DSA等的引导下，对某一肿瘤（或几个肿瘤）直接应用化学药物或物理治疗，以消灭或彻底破坏肿瘤为目的，使其整个肿瘤包括其外周约0.5~2cm的正常组织完全凝固坏死失去活性的一种微创治疗技术。肿瘤及周围一定厚度的组织完全失去活性，形成完全包被整个肿瘤的凝固性坏死的球形体，失活的肿瘤位于其中，其清除肿瘤的效果等同于手术的无瘤法切除术，但创伤甚小。是一种高效、微创、经济且具有前途的肿瘤原位灭活技术。目前临床实践中最常用的肿瘤消融方式应主要分为两大类：化学消融和温度消融术。它们的共同特点是在影像设备精确引导下，通过各种方式向肿瘤内注入化学药物，或导入冷热源发生器，用化学或物理方法原位消灭肿瘤。由于消融术目标明确，效果确切，对正常组织不产生明确毒副反应，有人甚至把这种原位灭活技术称为不需要动刀的“刀”，如化学刀、射频刀、激光刀、海扶刀、氩氦刀等，类似于外科手术切除的效果。化学消融：是指经影像设备（超声、CT、MRI、DSA）的引导下穿刺针直接向肿瘤内注射化学药物，使肿瘤及周围局部组织细胞脱水、细胞内蛋白凝固、坏死、崩解，同时肿瘤内血管内血栓形成，进一步促使肿瘤细胞的坏死及坏死灶的纤维化，诱导肿瘤凝固坏死从而达到灭活肿瘤病灶，而使肿瘤消融；化学药物常用的有无水酒精、冰醋酸、盐酸等。化学消融操作简单、价廉、疗效肯定，但消融体积较小，主要用于小肝癌的治疗和部分因部位特殊行物理消融困难病例的补充治疗。温度消融：是指经影像设备及手术导航系统，应用定量能量外科技术和穿刺技术，精确将射频消融电极、微波消融电极或冷冻消融电极送到病变部位，通过加热或冷冻使肿瘤热凝固性坏死或冷凝固性坏死，以此达到肿瘤原位灭活的目的，包括热消融治疗(射频消融、微波消融)和冷冻消融治疗。热消融是通过设备及器械以不同原理产生热能，经热化效应加热组织，热能的累积超过细胞的耐受而使细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，当热量达到80~90℃，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。如射频、激光、微波、超声聚焦等。冷冻消融是经过冷冻、复温，再冷冻复温两个循环过程使肿瘤细胞内冰晶形成，引发膨胀变形、细胞脱水、细胞膜结构改变等破坏肿瘤；如液氮直接冷冻、氩氦刀冷冻等。1．射频消融射频消融是目前研究最为深入、应用最广泛的肿瘤消融治疗方法，其工作原理是将电极针置入肿瘤组织内，产生高热导致局部肿瘤组织热变性及凝固性坏死。射频消融对肝脏、肺、肾、肾上腺、骨转移癌等实体肿瘤均取得了很好的治疗效果，对早期肝癌和I期非小细胞肺癌可与外科手术切除相媲美，也是中晚期肿瘤姑息治疗的重要手段。2．微波消融微波消融主要在中国和日本应用，在欧美应用较少,其工作原理是利用电子器件产生微波场，从而产生热量，直接杀死肿瘤细胞，凝固肿瘤滋养血管，提高宿主免疫功能，降低肿瘤扩散转移率。与射频消融比较，具有消融速度快、效率高、范围大等优点，但也存在消融范围不稳定的缺点。3．冷冻消融冷冻消融是利用冷冻剂作用于肿瘤，通过复合性组织变性而造成组织破坏。引起的坏死是直接通过细胞内冰化、冷冻一解冻循环作用时造成细胞外液渗透性损伤引起的，以及小血管阻塞和血栓造成细胞凝固性坏死。在前列腺癌、肾癌、肝癌、肺癌的治疗中得到了广泛应用。根据肿瘤大小、部位及周围器官比邻关系，选用合适的消融技术。射频消融开展时间较早，安全性高，临床大多用于中小肿瘤消融；微波消融肿瘤速度快，临床常用于小肿瘤及较大肿瘤治疗；氩氦刀冷冻消融多用于邻近骨骼及胸、腹壁的肿瘤，治疗时，可以显著减少患者的疼痛。根据肿瘤种类、大小、部位及肿瘤与临近器官、组织的关系，选用合适的肿瘤消融技术，或几种技术联合应用，以期达到最大限度的灭活肿瘤，降低并发症的目的。上述各种肿瘤消融技术，不仅造成不可逆的肿瘤细胞凝固性坏死，坏死后的肿瘤细胞抗原性改变，成为抗原刺激机体免疫系统，尤其是高温造成肿瘤靶组织发生的凝固性坏死可起到高温固化留置瘤苗的作用，增强机体的体液和细胞免疫，产生抗肿瘤免疫反应。影像引导肿瘤消融使肿瘤治疗步入微创手术治疗阶段，是目前较理想的晚期肿瘤治疗方法。多影像引导微创消融手术具有疗效明确、定位精准、创伤小、适应范围广、安全性高等优势。在微创手术清除肿瘤组织的同时，最大限度地保护了人体组织器官功能和免疫功能。影像引导精准微创消融实现了手术不用开腹、不流血的精准微创手术，手术时间短，患者正常组织几乎无损伤，对机体免疫系统和应激系统的打击轻微，多影像引导精确界定肿瘤边界，根据肿瘤形态、大小、数量、侵犯范围实行适形精确布针，实现精准消融清除肿瘤。精准微创消融手术越来越被更多的医生采纳，被越来越多的患者接受，这种颠覆性的新型微创手术治疗模式将使更多的肿瘤患者获益。

骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一，据统计，在各种恶性肿瘤中，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等肿瘤最容易出现骨转移，乳腺癌复发病程中骨转移发生率更是高达75%。当恶性肿瘤细胞转移到骨骼后，患者最先出现的症状往往是转移部位的疼痛酸胀不适，而患者的主观治疗诉求也往往是解决疼痛，在接受放疗、双磷酸盐、止痛药等治疗后，多数疼痛获得缓解，皆大欢喜，但是，等等，先不要高兴的太早，仅疼痛缓解就够了吗？我们来看一例骨转移患者的治疗历程：老张是一例左肾癌切除术后1年半的患者，近段时间，老张总觉得腰部酸痛不适，遂进行了腰部CT检查，发现腰3、4椎体转移，病灶呈溶骨性破坏（箭头所示），随后老张接受了腰3、4椎体放疗，并辅以双磷酸盐药物治疗，疼痛获得缓解，老张对治疗效果很满意，然后进入了随访阶段。然而，2个月后老张突然出现腰部剧烈疼痛不能活动，紧急送往医院后，行腰椎CT检查重建显示腰4椎体出现了压缩性骨折（箭头所示），疼痛便是由此所致，重建图片上对比可见此时椎体的高度只有原来高度的四分之一了，令人遗憾的是，此时椎体已经无法恢复到正常的高度了。其实，在恶性肿瘤的发展病程中，像老张的这种遭遇，举不胜举，有些骨转移刚发现时没有骨折，仅有疼痛不适，疼痛缓解后又出现了骨折，还有一部分是发现骨转移时就已经骨折了，疼痛伴骨折，而椎体的压缩骨折除了引起疼痛，更严重者，骨折可导致碎骨向后方椎管内移位，可能压迫脊髓引起大小便失禁、肢体无感觉、不能运动等瘫痪症状。痛定思痛，我们应该反思在治疗过程中是不是遗漏了什么，那就是只注意了对骨转移的疼痛症状进行治疗，却忽视了骨转移病灶对骨骼的破坏，骨骼就好比是人体大厦的梁柱，而恶性肿瘤细胞转移到骨骼后会像蝼蚁一样蚕食梁柱，在梁柱上打出一个个小洞，最终小洞融合成大洞，使原本坚硬的骨骼变成蛋壳样，一个喷嚏都可能导致病理性骨折发生。因此如何在治疗骨转移疼痛的同时提高病变骨骼强度，防止病理性骨折的发生，应当引起医生和患者的足够重视。那么问题来了，如何提高病变骨骼的强度？到目前为止，尽管放疗、双磷酸盐、核素等治疗可以缓解骨转移引起的疼痛，但却都无法迅速、有效提高病变骨骼的强度，从而使患者仍然处在随时可能发生病理性骨折的风险中。让人欣喜的是，这些年介入放射学技术的迅速发展，为解决这一问题提供了一个安全、有效、微创的方法，即经皮骨水泥注射术。经皮骨水泥注射术早在上个世纪80年代就由介入放射学医师开始应用于椎体压缩性骨折、椎体血管瘤、转移瘤引起的疼痛治疗，因此又叫经皮椎体成形术，随后又逐渐扩展应用至全身各部位骨骼。这种方法是在影像设备（通常是DSA或CT）引导下，将骨穿刺针精确的经皮穿刺至病变骨骼，在影像设备监控下，通过骨穿刺针向病变骨骼内注入一种高分子聚合物，俗称骨水泥，骨水泥注射时为粘稠的牙膏状态，注入到骨骼病变部位后能在几分钟内凝固达到石头一样的强度，从而使病变的骨骼达到甚至超过正常骨骼的强度。这种方法类似于补牙，可以防止病理性骨折发生，并迅速缓解疼痛，通常在术后48小时内可见到效果，可以不用或减少止痛药物的使用，效果稳定，同时创伤小，仅留2mm左右的伤口，局麻下即可完成，恢复快，患者术后第二天即可出院。总之，在骨转移的治疗过程中，无论是医生还是患者，在专注于疼痛缓解的同时，还应从长远考虑到潜在的骨折风险，对于溶骨性病灶及早进行干预治疗，加固椎体骨骼，防止骨折发生，防患于未然，让骨转移的患者挺直脊梁，走的更远！

恶性肿瘤让人们谈“瘤”色变，肿瘤向各种部位的转移则更人恐慌。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一，据统计，在各种恶性肿瘤中，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等肿瘤最容易出现骨转移，乳腺癌复发病程中骨转移发生率更是高达75%。恶性肿瘤细胞转移到骨骼后会蚕食骨骼，不但引起难以忍受的疼痛和酸胀不适，更会使骨骼硬度下降，导致病理性骨折发生。疼痛导致患者长期卧床休息，缺乏活动和锻炼，使患者肌肉群发生废用性萎缩，加重骨质疏松患者骨质流失，增加二次骨折的风险，还会引起肺炎，褥疮，动力性肠梗阻，精神焦虑等并发症；当承担人体主要重量的脊柱椎体发生骨折时，还可能会压迫脊髓引起瘫痪、大小便不能自理的严重后果，这些病变将严重影响患者生活质量和生存期限。因此如何解决骨转移的疼痛，提高骨骼强度，防止病理性骨折的发生，是许多肿瘤患者及家属迫切希望解决的。经皮骨水泥注射，这种方法是在影像设备的引导下，将穿刺针直接穿刺到骨骼的病变部位，注入一种高分子聚合物，俗称骨水泥，骨水泥注射时为液态，注入到骨骼病变部位后能在几分钟内凝固达到石头一样的强度，从而使病变的骨骼达到正常甚至超过正常骨骼的强度。这种方法类似于补牙，能有效增加病变骨的强度，防止病理性骨折发生，并可迅速缓解疼痛，通常在术后48小时内可见到效果，可以不用或减少止痛药物的使用，效果稳定。另外这种方法还有抗肿瘤作用，主要是靠三方面起作用，一是热损毁，骨水泥聚合时的温度52℃-93℃，平均68℃，持续时间约7-12分钟，可以杀死肿瘤细胞；二是栓塞作用，骨水泥弥散入肿瘤血管内凝固，堵塞肿瘤血管，引起肿瘤缺血或淤血性坏死；三是骨水泥包围病灶后阻断病灶向外继续侵犯。经皮骨水泥注射还可用于老年骨质疏松椎体压缩骨折导致的疼痛的治疗，可迅速缓解疼痛，恢复患者活动能力。 因此，骨转移患者能从骨水泥注射中获取的益处主要有三点：1.增强骨骼硬度，防止骨折发生；2.缓解疼痛；3.一定程度上抑制肿瘤生长。