刘娟医生的科普号

诊/疗/规/范风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范》正式出版。“中华医学会风湿病学分会”公众号独家发布“类风湿关节炎诊疗规范”，让您先睹为快！诊疗要点1.慢性炎性背痛(至少3个月)且在45岁之前发作的患者应行骶髂关节X线检查，如果符合骶髂关节炎标准(双侧2级或单侧3级以上)，则可诊断为AS。CT较X线可以更清晰地显示结构性改变，MRI可显示急性炎症性改变和结构改变，能够更早地发现AS患者的骶髂关节病变。2.NSAIDs是AS患者控制症状的一线药物。应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物，通常都需最大剂量，且在每日规律剂量治疗至少2-4周后评估疗效。反应不充分者换用另一种NSAIDs。有效者在相应的药物治疗剂量下较长时间持续使用。3.至少连续使用2种NSAIDs治疗效果不佳、病情仍持续活动的患者应考虑使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治疗至少12周。4.应规律监测疾病病情评估，疾病活动期每1-3月一次。疾病得到控制（缓解）后，可每3-6个月监测1次。5.加强对患者的疾病教育和长期随访，保持正确姿势和合理的体育锻炼有助于取得和维持良好的身体功能。强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。我国AS患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2-4:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在15-40岁，大约10%-20%AS患者在16岁以前发病，高峰在18-35岁，而在50岁以后及8岁以下儿童发病者少见。AS是脊柱关节炎(spondyloarthritis,SpA)的原型。2009年国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)将主要累及中轴的SpA称为axSpA，包括AS和X线检查没有明确骶髂关节炎改变的axSpA，后者称为放射学阴性axSpA(nr-axSpA)。尚不明确上述类别是有重叠的不同疾病，还是单一疾病在发展进程或严重程度上的不同阶段。AS的病因未明。流行病学调查提示，遗传和环境因素在本病的发病中有重要作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同而差别很大，如欧洲的白种人为4％-13％，我国为6％-8％，而我国AS患者的HLA-B27阳性率高达90％左右。本病起病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰骶部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部时疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一侧间断性疼痛或左右侧交替性疼痛。多数患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛，而AS则为炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛的标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③活动后症状好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6％，特异性为72.4％。附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无明显肿胀。跟腱附着点炎症时，肿胀可能是突出特征。除跟腱附着点外，足底筋膜、髌骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关节、胸锁关节以及髂上嵴等处附着点部位的压痛常提示附着点炎。外周关节受累是常见的脊柱外表现，多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。多数受累关节呈良性病程，预后较好、少见有关节残疾。约25-45％的AS患者先出现外周关节受累症状，数年后才出现脊柱受累（腰背痛）症状。除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的，临床症状较轻。导致髋关节疼痛的髋部受累见于25%-35%的AS患者，其致残率更高、预后更差。约94%的髋关节病变出现在发病前5年内，以单侧受累多见。表现为腹股沟、髋部的疼痛及关节屈伸、旋转、内收和外展活动受限，负重体位（站立、行走或持重时）疼痛症状加重。病情进展会导致髋部屈曲挛缩，早发AS、附着点病变的患者髋部受累可能更严重。约30%的髋关节受累者最终发生骨性强直，是致残的重要原因。关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病（IBD）。约25%-35%的患者发生眼色素膜炎，病程越长，色素膜炎的发生率越高，多呈急性发作、单侧发病，也可双侧交替发作，局部疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊。体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜有粘连，则可见瞳孔收缩、边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作约4-8周，多为自限性，但有复发倾向，多不遗留残疾。眼色素膜炎以男性患者多见，合并外周关节病变和HLA-B27阳性者常见，病程越长，发生率越高。眼部疾病的活动度和严重程度与关节疾病的活动度和严重程度没有关联。约50%的AS患者经组织学检查可检出回肠和结肠黏膜炎症，通常无症状。AS患者显性IBD如克罗恩病和溃疡性结肠炎的发生率分别约为6.4%和4.1%。多达约10%的AS患者存在银屑病，而伴银屑病者比无银屑病者病情更严重、更易出现外周关节受累。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5％-10％的患者。AS患者肾脏并发症的发生率达2%-13%，慢性肾脏疾病和急性肾损伤是最常见的并发症，淀粉样变性和IgA肾病较为罕见。AS的实验室检查结果一般无特异性。50%-70%的活动性AS患者可能出现急性期反应物升高，包括红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高。偶尔可见正细胞正色素性贫血，最常见于疾病活动性非常高的患者。类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然我国AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，但HLA-B27并无诊断特异性。而HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合分类诊断标准，也不能排除AS可能骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈强直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展幅度减小。③ Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度。正常人移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离小于4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验（下肢“4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。骶髂关节X线改变具有确定诊断意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常依据X线骶髂关节的病变程度放射学分为5级：0级正常；I级可疑变化；II级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；III级明显异常，为中度或进行性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变（侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直）；IV级严重异常，完全性关节强直。骨盆X线还可见到耻骨联合、坐骨结节的骨质糜烂（附着点炎），伴有邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的对称性骨性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。高分辨CT扫描可以比X线平片更清晰地显示骶髂关节的结构性改变，如侵蚀、硬化和强直。在临床工作中如果X线检查结果不明确，尤其是怀疑有结构性改变，或无法行MRI检查时，可应用CT。近年的研究显示，低剂量骶髂关节CT检查的辐射剂量较常规CT明显减少，甚至低于普通骨盆正位X线片，其对结构改变的识别能力明显优于X线片，和普通CT类似，有很好的应用前景。与X线和CT检查不同，骶髂关节MRI可显示急性炎症性改变和结构损伤改变，从而更早地发现SpA患者的骶髂关节病变。由于骶髂关节向前倾斜，故应获取骶髂关节的半冠状切面(冠状斜切面)MRI图像。2009年ASAS中轴SpA分类标准将MRI发现的活动性的骶髂关节炎作为疾病的主要诊断依据之一，着重强调骨髓水肿（BME）与SpA高度相关，是诊断活动性骶髂关节炎的标准。但骶髂关节BME并不是唯一与SpA相关，有研究表明，20%~30%的机械性背痛或健康人中可见到BME。为了提升MRI对诊断中轴SpA早期诊断的准确率，2019年ASAS的MRI工作组将骶髂关节MRI影像学定义进行了更新、细化并增加了具有诊断特异性的MRI表现，强调了活动性病变与结构性病变并重的原则。MRI评估骶髂关节活动性病变主要选择水敏感序列，包括短时间反转恢复序列(STIR)或者T2加权脂肪抑制序列（T2FS），判断是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和关节间隙液；通过T1加权增强扫描后脂肪抑制序列判断是否有关节间隙强化；通过STIR/T2FS序列结合T1加权序列（T1WI）判断是否有侵蚀部位的炎症。对结构性改变的评估需要关注T1WI序列，判断是否有骨侵蚀、脂肪浸润、回填现象、硬化、骨芽和强直。脂肪浸润对诊断SpA有一定的特异性，脂肪浸润与骨侵蚀或者骨髓水肿同时存在可提高诊断的准确性。目前仍采用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关SpA的分类标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准。1984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。ESSG分类标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥附着点炎；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛>3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③附着点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；⑪CRP升高。2011年ASAS提出的外周型SpA分类标准覆盖了无影像学表现和有影像学表现的临床类型，其敏感性和特异性分别达79.5%和83.3%。外周型SpA的分类标准：对于目前无炎性背痛、仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、附着点炎或指（趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况，即可确诊为外周型SpA：1.加上以下任何一项SpA临床特征：①葡萄膜炎；②银屑病；③克罗恩病/溃疡性结肠炎；④前驱感染；⑤HLA-B27阳性；⑥影像学提示骶髂关节炎。2.加上以下至少二项其他SpA临床特征：①关节炎；②附着点炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。01椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，常为急性发病，多只限于腰部疼痛。活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有1-2个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到明确。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；骶髂关节间隙清，关节边缘可有骨赘形成。02感染性骶髂关节炎并不多见，病原菌可为一般的化脓菌，也可为特殊的结核菌。常由血行播散、临近病灶的直接扩散途径感染。急性期表现为全身中毒症状及骶髂关节处疼痛；慢性骶髂关节感染起病隐匿，病程迁延，易误诊为脊柱关节炎。局部疼痛于休息时减轻、活动后加重。病变常呈单侧受累，X线或CT表现为显著骨侵蚀、死骨及脓肿形成，后两种表现不会见于强直性脊柱炎。另外，MRI上不仅有骶髂关节骨髓水肿表现，常可有关节周围软组织受累。03弥漫性特发性骨肥厚(DISH)多见于50岁以上男性，主要表现为脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限，可伴有脊柱外受累，如远端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附着点明显钙化等。其临床表现和脊柱、附着点处的X线所见与AS类似。但该病晨僵感不明显，炎性指标通常正常，HLA-B27多为阴性。X线可见的韧带钙化常累及颈椎和低位胸椎，典型表现为至少连续4节椎体前外侧的蜡滴样钙化与骨化，而骶髂关节和关节突关节通常无侵蚀和关节间隙变窄。04髂骨致密性骨炎多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片，典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。01治疗目标1.缓解症状和体征：应达到临床缓解或低疾病活动度。ASAS建议达到AS病情活动度（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS）<2.1，最好<1.3，从而消除或最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2.恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3.防止关节损伤：防止累及髋和中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。4.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。5.提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。02治疗方案AS尚无根治方法，如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后的目的。应通过非药物和药物等综合治疗，控制或减轻炎症，缓解疼痛和僵硬，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。（2）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡稍硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现胸或颈椎受累应停用枕头。（3）合理和坚持体育锻炼，推荐每天进行关节活动度训练和牵拉练习，每周进行3次中等强度有氧训练，每次进行30分钟；每周进行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量训练，以取得和维持良好的身体功能。（4）对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理因子治疗。（5）戒烟，吸烟是功能预后不良危险因素之一。药物治疗（1）NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。其种类繁多，对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物，通常需用最大剂量。同时使用≥2种的NSAIDs不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用稳定剂量至少2周。如1种药物治疗2-4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。不管使用何种NSAIDs，为了达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议在相应的药物治疗剂量下较长时间持续使用。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。（2）生物制剂改善病情抗风湿药物（bDMARDs）：对于经NSAIDs治疗后病情仍持续活动的患者应考虑使用bDMARDs，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂(TNFi)和白细胞介素(IL)-17抑制剂(IL-17i)。推荐生物制剂的用药时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）评分≥4分。TNFi包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和戈利木单抗(golimumab)等。用法用量：依那西普，25mg，每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次，皮下注射；英夫利西单抗，首次给予5mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各给予一次相同剂量，静脉注射（输注时间不小于2小时）；阿达木单抗，40mg，每两周1次，皮下注射；戈利木单抗，50mg，每月1次，皮下注射。尽管尚未进行过头对头比较，上述药物在肌肉骨骼体征和症状方面的有效性颇为相似。但是它们对关节外表现的有效性存在差异,单克隆抗体（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）在治疗IBD和预防葡萄膜炎复发方面有效，而依那西普对葡萄膜炎显示出矛盾的结果，且对治疗IBD无效。TNFi最主要的不良反应为输液反应或注射部位反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有机会感染增加，包括常见的呼吸道感染和结核、乙肝等。治疗前筛查结核可明显减少TNFi治疗相关的结核发病率。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。司库奇尤单抗(Secukinumab)是一种IL-17i，可缓解AS临床症状和体征，降低疾病活动度。用法用量：每次150mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，随后每4周给药一次。最常见的不良反应为头痛、腹泻和上呼吸道感染。患有活动性炎症性肠病（例如克罗恩病、溃疡性结肠炎）的患者应谨慎使用司库奇尤单抗。在开始bDMARD之前，需筛查肺结核（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎(HCV)和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中）。治疗潜伏性结核病和预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者经过一种bDMARD治疗至少12周，应通过评估病情活动度的变化来评价治疗反应。使用的相同结局指标（ASDAS或BASDAI）来定义治疗反应，有临床意义的改善为ASDAS≥1.1分或BASDAI为≥2.0分。如未达到上述改变，应考虑潜在的风险和获益，并与患者共同决定是否应继续进行bDMARD治疗。如果一种TNFi治疗失败，应考虑改用另一种TNFi或IL-17i治疗。在此之前，必须重新考虑启动第一种TNFi时的治疗指征是否正确无误。数据表明第二种TNFi（在第一种TNFi失败后）仍然可能有效，尽管其疗效水平可能低于第一种TNFi。已证实IL-17i治疗对TNFi失败的患者仍然有效，但其疗效可能低于未接受过TNFi治疗的患者。对于第一种TNFi原发性无应答的患者，改用另一种类的药物（即IL-17i）可能更加合理。如果患者持续缓解，可考虑bDMARD减量。完全停用bDMARD可能有较高比例的患者病情复发，因此应非常缓慢地进行减量，并确保在前一个减量之后有足够的时间维持病情缓解。可通过降低药物剂量或延长用药间隔来完成减量，尚无证据显示哪种方法更好。（3）传统改变病程抗风湿药物（csDMARDs）（如甲氨蝶呤，来氟米特，柳氮磺吡啶等）目前未证实对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗，可以尝试使用csDMARDs。①柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。至今，其对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用尚缺乏临床证据。推荐用量为每日2.0g，分2-3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。柳氮磺吡啶起效缓慢，通常在用药后4-6周起效。为了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至每日2g，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1-3年。由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。②其他药物：应用沙利度胺(thalidomide)可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR及CRP。初始剂量50mg/晚，每10-14d递增50mg，至150-200mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对上述治疗缺乏疗效的患者，AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，还需进一步研究。（4）糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。眼色素膜炎可以通过散瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2-3次/年；对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下骶髂关节内注射糖皮质激素。附着点炎导致的局部疼痛如足跟痛也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。外科治疗当患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位，充分的药物治疗不能有效缓解病情时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。通常情况下，病情稳定期是手术的最佳时期，有利于避免植入物的松动、感染等并发症。而活动期的患者症状、体征和外周关节症状都会有明显的变化，对手术会有影响或手术效果不佳。原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术。AS患者的总体致残率和经济成本与类风湿关节炎患者相似。与一般人群相比，AS患者的生存率可能会降低，男性的标准化死亡率高于女性。症状通常持续几十年，无论是疾病早期还是晚期都会对患者工作能力和生活质量有显著影响。应强调AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，另一部分可能长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度AS患者可以几乎不影响机体功能和工作能力。然而，还有患者可发展成严重的活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症，影响其生存率。由于疾病活动度存在波动和个体差异，应强调在专科医师指导下长期随诊。研究证明有多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠指/趾、NSAIDs疗效差、CRP升高、腰椎活动度受限、寡关节炎和发病年龄<16岁。其他一些因素也可能与AS预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变(由疾病活动指数评定)、功能障碍(自我报告评估)、受教育程度较低、存在其他与SpA相关的疾病(例如银屑病、IBD)、男性、葡萄膜炎病史、各种涉及动柔度(能够快速、反复弯曲，扭转和伸展)或身体震动的职业活动(如驾驶卡车或操作重型设备)。另外诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。

偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状；偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。目前我国偏头痛患者存在就诊率低、正确诊断率有待提高、预防治疗不足及止痛药物过度使用等问题亟待解决。为提高临床医师对偏头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订本指南，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示［1］，偏头痛导致的残疾损失寿命年（yearslivedwithdisability）在人类全部疾病中排名第二，也是15~49岁女性人群伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%［2, 3］。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元［4, 5］。基于目前国内偏头痛诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会批准，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科临床医生为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。中华医学会神经病学分会头痛协作组遵循循证医学原则，参考中华医学会指南制订方法［6］和国际偏头痛指南制订方法与标准［7］，并根据我国偏头痛诊断治疗的国情制订本指南（推荐强度和证据等级标准详见表1）。2018年国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）发布了《国际头痛分类-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronicmigraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型（表2），其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD-3附录中，还包括尚待进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类型。正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛（medication-overuseheadache，MOH）［9, 10］。还应根据偏头痛的不同临床特征，进行偏头痛亚型诊断，并评估偏头痛的严重程度和失能程度等，为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据［11］。一、头痛问诊详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容（表3）。二、预警征象部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续1h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或Valsalva动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药［12, 13, 14］。三、诊断标准与鉴别诊断1.诊断原则：（1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。2.无先兆偏头痛的诊断标准：见表4。3.有先兆偏头痛的诊断标准：见表5。4.CM的诊断标准：见表6。5.其他偏头痛类型可以参见ICHD-3诊断标准［8］。6.偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表7。四、筛查是否合并MOH在偏头痛的诊疗过程中，应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的MOH是偏头痛慢性化的重要因素。当每月头痛天数≥15d，持续3个月以上，且服用单纯对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治疗≥15d/月；或服用复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用≥10d/月时，则诊断为CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。（1）教育患者记录头痛日记，帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等；（2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等［11］；（3）告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能）；（4）正确合理使用急性期药物，告知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后1h内）服用效果更好［15］，但需要控制使用频率，建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径需考虑消化系统症状；（5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的目的、疗程及注意事项。二、药物治疗偏头痛的药物治疗是本指南重点介绍内容，分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。在预防性治疗中本指南将发作性偏头痛（episodicmigraine，EM）与CM的预防治疗用药分开进行阐述，旨在提醒临床医师二者的病理生理机制与预防策略不尽相同。同时本指南也将介绍具有控制偏头痛急性发作与预防治疗双重疗效的药物，可作为临床治疗的选择。（一）急性发作期药物治疗1.急性发作期治疗目标及原则：（1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。（2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VisualAnalogueScale，VAS）、数字评定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、头痛影响测评量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发作的天数≥8d或发作天数<8d但满足：①HIT-6评分≥60分或②多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛［16］。（3）治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗（steppedtreatment）或分层治疗（stratifiedtreatment）原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs，1h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于10d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1h后若反应不足，可加用NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物［17］。（4）治疗有效的评估标准：①服药2h后无任何疼痛；②服药2h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；③在治疗成功后的24h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④2h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。2.急性发作期治疗药物：主要治疗药物如下。（1）非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂［18, 19, 20, 21］。对乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被归为NSAIDs，它主要通过抑制分布在中枢神经系统的环氧合酶-2，减少前列腺素的生成，从而缓解疼痛；大多数的NSAIDs抑制了环氧合酶-1以及环氧合酶-2，进而减少前列腺素和血栓素的合成。大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。含咖啡因的复方止痛药在国内偏头痛急性发作中广泛使用，应注意合用的咖啡因会增加药物过度使用、成瘾及MOH的风险。偏头痛急性发作期时，可考虑使用以下非特异性药物治疗，推荐剂量根据头痛程度和患者耐受程度决定。同时应注意对乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全的患者禁用。①对乙酰氨基酚：2项随机对照双盲试验结果显示，对乙酰氨基酚可有效缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效［18, 19］。推荐意见：500~1000mg/次，每日最大剂量4000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②布洛芬：2项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）结果表明，200mg的布洛芬可在2h内有效缓解偏头痛症状［22, 23］。4项RCT结果表明，400mg的布洛芬可在1h内有效缓解偏头痛症状［22, 23, 24, 25］。1项RCT结果表明，600mg的布洛芬可在1h内有效缓解偏头痛症状［23］。4项RCT结果表明，400mg布洛芬可在24h内持续缓解偏头痛［26, 27, 28］。推荐意见：200~800mg/次，每日最大剂量800mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。③阿司匹林：1项纳入13项RCT研究的荟萃分析结果显示，900~1000mg阿司匹林可有效缓解偏头痛急性发作症状［29］。由于阿司匹林可引起消化系统疾病、出血、过敏、Reye综合征等不良反应，所以在使用的时候，要根据我国国情和患者情况个体化使用。推荐意见：300~1000mg/次，每日最大剂量3000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。④双氯芬酸：5项RCT研究结果表明，双氯芬酸可有效缓解偏头痛急性发作症状［30, 31, 32, 33, 34］。应注意双氯芬酸引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：50~100mg/次，每日最大剂量150mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤萘普生：4项大型RCT研究结果表明，萘普生可有效缓解偏头痛急性发作症状［35, 36, 37, 38］。应注意萘普生引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：250~1000mg/次，每日最大剂量1000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：4项大型RCT研究结果表明，对乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h内有效缓解偏头痛症状［39, 40, 41, 42］。应注意对乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反应（肝脏和血液毒性、心悸等），对于严重肝肾功能不全患者禁用。推荐意见：1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。⑦吲哚美辛：2项系统回顾结果显示吲哚美辛可有效缓解偏头痛急性发作期症状［43, 44］。应注意吲哚美辛引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：25~75mg/次（片剂）或100mg/次（栓剂），每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐详见表8。（2）特异性药物治疗：主要包括以下药物。①曲普坦类：曲普坦类药物是5-羟色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受体激动剂，为偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。2项大样本随机对照研究证实曲普坦类药物在缓解急性偏头痛方面疗效显著，优于或等于NSAIDs［45, 46］。曲普坦类药物越早应用效果越好，但是对于有先兆的患者，建议在头痛开始时（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异，3项RCT研究结果表明大约30%~40%的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足［48, 49, 50］。可能相关因素包括：女性患者、严重的基线头痛、先兆发作、畏光畏声、恶心和共患抑郁症。若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳，增加药物剂量、换用另一种曲普坦类药物、联合使用曲普坦类药物与NSAIDs可能使患者获益。对于中度至重度发作的患者，曲普坦与对乙酰氨基酚或NSAIDs联合使用可能有益。目前国际上已批准的曲普坦类药物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫罗曲普坦可用于月经性偏头痛患者的急性发作期治疗和短期预防性治疗。曲普坦类药物在急性发作期应尽早使用，并密切观察使用曲普坦类药物可能出现的不良反应（四肢感觉异常、恶心、发冷、头晕、乏力、胸痛、潮红、嗜睡、冠状动脉痉挛、严重高血压、血清素综合征等）。禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、TIA、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等）及严重肝肾功能不全的患者。就目前国内可获得的曲普坦类药物做出以下推荐。推荐意见：（1）利扎曲普坦，推荐剂量5~10mg/次（片剂），每日最大剂量30mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦，推荐剂量2.5~5.0mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量10mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦，推荐剂量25~100mg/次（片剂），每日最大剂量200mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②CGRP受体拮抗剂：CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高。CGRP受体拮抗剂gepants通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作。3项高质量RCT研究结果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效缓解偏头痛急性期疼痛［51, 52, 53］。gepants与其他治疗偏头痛药物的疗效比较以及对曲普坦无效或不耐受的患者的疗效尚缺乏相关证据［54］。在此类药物使用期间，需要注意监测肝功能。部分对曲普坦类无效或不能耐受的患者可能对gepants有治疗反应［54］。此类药物使用期间，需要注意监测肝功能及其他可能出现的不良反应（恶心、嗜睡、罕见的严重过敏反应等），过敏患者禁用。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。推荐意见：（1）rimegepant，推荐剂量75mg/次，每日最大剂量75mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）ubrogepant，推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。③选择性5-HT1F受体激动剂：lasmiditan是选择性的5-HT1F受体激动剂，通过对中枢和外周神经系统5-HT1F受体的激动作用用于偏头痛急性期治疗。因其对血管上的5-HT1B受体缺乏活性，所以血管收缩等不良反应少见。2019年lasmiditan口服剂型（50mg和100mg）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人急性偏头痛发作期的治疗［55］。2项临床Ⅱ期试验［56, 57］和3项临床Ⅲ期试验［55，58, 59］结果表明，lasmiditan可有效缓解偏头痛急性发作期症状。不良反应主要为中枢神经系统抑制（头晕，镇静）、疲劳、感觉异常、恶心、肌肉无力、驾驶障碍等，有时也会出现幻觉、欣快等［60］。应谨慎与酒精、大麻或其他中枢神经抑制剂合用，摄入后8h内禁止驾驶。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。推荐意见：推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐详见表9。（3）其他治疗药物：2项系统回顾结果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃动力药可有效治疗与偏头痛发作相关的恶心呕吐，并有助于其他口服治疗药物的吸收［61, 62］。巴比妥类镇静药虽可促使患者镇静、入睡，缓解头痛，但因镇静剂有成瘾性，应尽量避免使用。可待因、曲马多、吗啡等阿片类镇痛药物也有成瘾性，也会加剧恶心、增加MOH的风险，并可能诱发对其他药物的耐药性［63, 64］。因此，不推荐使用巴比妥类和阿片类药物治疗偏头痛发作。推荐意见：（1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20mg/次，1日剂量不超过0.5mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（二）预防性药物治疗1.预防性治疗目标及原则：在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化地选择治疗方案，并对EM及CM分别有针对性地选取治疗药物及疗程。（1）治疗目标：偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。（2）启动预防性治疗指征：①通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（HIT-6评分≥60分）；②急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；③不伴失能的偏头痛发作每月≥4次，伴轻微失能的偏头痛发作每月≥3次，伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次；④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间>60min的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72h以上）；⑤患者希望减少发作次数。（3）疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑［65］。同时，应注意：①偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少6~8周才能评估疗效，其中，使用A型肉毒毒素预防治疗CM时，应在6个月后评估疗效；②通过问诊，结合头痛日记、HIT-6和MIDAS量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担；③若疗效或耐受性不佳，应重新评价预防用药方案，同时考虑是否存在急性药物过度使用。（4）治疗方案调整：①在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。②待达到满意疗效后，治疗需至少维持6个月，CM或MOH需要维持治疗12个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。③停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。④如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。⑤对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。2.预防性治疗药物：预防性药物种类较多，本指南仅就已在中国上市或即将上市的药物做出推荐。CM相较EM具有更严重、更持久、致残性更高的特点，同时发病机制也不尽相同［66］。常规的EM治疗策略，对部分CM患者疗效不佳［67］。考虑到EM和CM的病理机制和预防治疗策略不同，故分开阐述［68, 69］。（1）EM的预防治疗：主要药物如下。①β受体阻滞剂：多项RCT研究结果表明β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）可有效预防偏头痛。其中普萘洛尔和美托洛尔的相关研究充分，疗效肯定。阿替洛尔、比索洛尔的相关研究证据较少。一些具内在拟交感活性的β受体阻滞剂（醋丁洛尔、阿普洛尔、吲哚洛尔）则被认为没有预防偏头痛作用。使用β受体阻滞剂时应注意出现的不良反应（心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低等），对本类药物过敏、哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓等患者禁用。A.普萘洛尔：普萘洛尔是偏头痛预防性治疗高质量证据最充分的非选择性β受体阻断剂。1项关于β受体阻滞剂预防偏头痛的系统分析回顾了108个RCT，试验持续时间从4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的药物是普萘洛尔［70］。普萘洛尔（20~240mg/d）对发作性偏头痛有效。由于普萘洛尔可增加利扎曲普坦的血药浓度，二者同时使用时利扎曲普坦最大剂量限制为5mg，利扎曲普坦不应在服用普萘洛尔后2h内服用［71］。推荐意见：推荐剂量20~240mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.美托洛尔：美托洛尔对β1受体有选择性阻断作用，无内在拟交感活性，同样有充分的高质量证据。2项双盲研究［72, 73］、1篇系统综述［74］报道，口服美托洛尔预防偏头痛发作的疗效、耐受性及安全性与普萘洛尔相当。推荐意见：推荐剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.阿替洛尔：阿替洛尔对β1受体有选择性阻断作用，无内在拟交感活性。1项双盲交叉多中心研究证实每日100mg阿替洛尔用于预防偏头痛发作是安全有效的［75］。另1项双盲交叉研究发现与安慰剂组相比，阿替洛尔治疗期间20例患者中有19例患者的头痛持续时间显著减少，严重程度显著降低［76］。推荐意见：推荐剂量50~200mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。D.比索洛尔：比索洛尔为选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性。1项双盲安慰剂对照研究结果表明，与安慰剂治疗相比，比索洛尔5mg/d治疗可使偏头痛发作频率降低，但对发作的持续时间和严重程度没有影响［77］。另1项研究结果表明，比索洛尔（5~10mg/d）的预防效果与美托洛尔（50~100mg/d）的效果相当［78］。推荐意见：推荐剂量5~10mg/d（Ⅲ级推荐，B级证据）。②抗癫痫药：主要包括以下药物。A.丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）在几项较大的随机安慰剂对照试验中均显示预防偏头痛的疗效［79, 80, 81］，疗效与普萘洛尔相当［82］。丙戊酸盐在2项随机安慰剂对照的交叉试验中也显示有效［83, 84］。1项荟萃分析［85］和1项Cochrane系统评价［85］结果表明丙戊酸盐对EM有效。丙戊酸盐不良反应包括疲乏、震颤、肝损伤、血细胞异常、低钠、体重增加、脱发、精神异常、胎儿畸形等。丙戊酸盐禁用于急慢性肝炎、其他严重肝病和妊娠期女性，育龄女性服用时需关注其对生殖系统的不良反应。推荐意见：推荐剂量500~1500mg/d，低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.托吡酯：多项对照试验发现托吡酯对EM有效［86, 87, 88］，疗效可能与普萘洛尔［89］、丙戊酸盐［90］和阿米替林［91］相当，剂量为每天25~200mg。有1项研究未发现每天200mg托吡酯对EM的疗效［92］。另外1项针对高频EM的研究结果显示每天100mg托吡酯有显著疗效［93］。1项Cochrane系统评价［94］和2项荟萃分析［85，94］结果表明托吡酯对EM有效。托吡酯常见不良反应为感觉异常、食欲减退、体重下降、睡眠障碍及认知障碍等，尤其在高剂量时。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕药的代谢，从而降低避孕效果［95］。应注意使用托吡酯出现的不良反应（共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻等），对本药或同类药过敏的患者禁用。推荐意见：推荐剂量25~200mg/d，从低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.左乙拉西坦：3项小规模RCT发现左乙拉西坦对EM有效［96, 97, 98］，且疗效与丙戊酸盐相当［98］。最近的2项荟萃分析结果显示左乙拉西坦对EM可能有效［99, 100］。由于研究规模较小，其疗效需要进一步研究。左乙拉西坦的常见不良反应包括乏力、嗜睡、头晕、眩晕、震颤、精神异常、消化道症状等。应注意使用左乙拉西坦出现的不良反应（嗜睡、乏力、头晕、食欲减退等），对本药或同类药过敏的患者禁用。推荐意见：推荐剂量500~1000mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。③钙离子拮抗剂：氟桂利嗪：氟桂利嗪预防EM，在小规模随机安慰剂对照试验中显示有效［101, 102, 103, 104］。3项高质量的RCT结果显示，氟桂利嗪预防EM的效果与普萘洛尔相当［85，105, 106］。氟桂利嗪常见不良反应为镇静、体重增加、抑郁、腹痛及锥体外系症状等，并可诱发帕金森综合征，其风险随年龄、存在共病、暴露剂量和暴露时间而增加。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应（嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等），要动态随访患者的治疗反应，及时调整治疗方案。对本药或同类药物过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用。推荐意见：推荐剂量5~10mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。④抗抑郁药：包括以下药物。A.阿米替林：至少有3项安慰剂对照的RCT［107, 108, 109］、2项荟萃分析［85，110］结果表明阿米替林疗效优于安慰剂，可缓解50%的EM，其疗效与普萘洛尔［111］和托吡酯［91］相当，尤其适用于早醒、觉醒次数增多的患者。常见不良反应为口干、嗜睡、便秘及体重增加等，老年患者应警惕意识模糊或谵妄及抗毒蕈碱和抗肾上腺素作用可能会增加心脏传导异常的风险。应注意使用阿米替林出现的不良反应（多汗、口干、便秘、嗜睡、体重增加等），对本药或同类药过敏、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推荐意见：推荐剂量12.5~75.0mg/d（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.文拉法辛：文拉法辛是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）再摄取抑制剂。1项对无先兆偏头痛患者进行的随机安慰剂对照试验结果表明，150mg的文拉法辛［112］可能会减少偏头痛的发作频率。1项比较文拉法辛和阿米替林的随机双盲交叉研究结果显示，二者的有效性差异无统计学意义［113］。应注意使用文拉法辛出现的不良反应（多汗、口干和恶心等），对本药或同类药过敏、同时服用单胺氧化酶抑制剂等患者禁用。推荐意见：推荐剂量75~150mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要药物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一种血管紧张素ⅡAT1型受体阻滞剂。2项回顾性队列研究［114, 115］结果表明坎地沙坦对EM具有一定的预防作用，疗效不低于普萘洛尔，耐受性好，不良反应主要表现为头晕和疲倦［114］。应注意使用坎地沙坦出现的不良反应（血管性水肿、晕厥和意识丧失、急性肾功能衰竭、血钾升高、肝功能恶化或黄疸、粒细胞减少、横纹肌溶解等），对本药或同类药过敏、严重肝肾功能不全或胆汁淤滞患者、孕妇或有妊娠可能的妇女等禁用。推荐意见：推荐剂量8~16mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。B.赖诺普利：证明赖诺普利治疗EM有效的RCT少于3项。1项随机安慰剂对照交叉研究结果表明，与安慰剂相比，赖诺普利显著减少偏头痛的天数和降低头痛严重程度［116］。常见不良反应有咳嗽、头昏、头痛、心悸、乏力等症状。对本药或其他同类药物过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴有肾动脉狭窄患者以及妊娠中期或末期3个月妇女等禁用。推荐意见：推荐剂量20mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥其他：主要包括以下药物。A.镁剂：在小规模安慰剂对照研究中发现每天补充20mmol镁，对EM无效［117］。另1项安慰剂对照研究发现每天补充24mmol镁对EM有效［118］。另1项对照研究发现，每日补充600mg（24.69mmol）镁与安慰剂相比未减少偏头痛天数，但在头痛程度和头痛影响评分的改善方面优于安慰剂［119］。2项荟萃分析结果支持口服镁剂预防偏头痛的疗效［120, 121］。镁剂有多种剂型，如柠檬酸镁、苹果酸镁、甘氨酸镁、氧化镁等，不良反应有腹泻、胃肠激惹等。硫酸镁口服溶液胃肠吸收极少，用于导泄利胆，不用于治疗偏头痛。应注意使用镁剂出现的不良反应（恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、心律失常等），对本药或其他同类药物过敏、心脏病、胃肠疾病和肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量24mmol/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。B.核黄素：在1项小型对照试验中，每天400mg核黄素较安慰剂组减少了头痛发作频率和头痛天数，增加了头痛频率下降至少50%的患者比例［122］。在2项小型研究中，每日补充400mg核黄素和不同剂量的镁、辅酶Q10或小白菊，与对照组相比均未能减少偏头痛的天数，但可缓解头痛严重程度［119，123］。1项小型非安慰剂对照研究发现核黄素预防偏头痛与丙戊酸盐相当［124］。应注意使用核黄素出现的不良反应（皮肤瘙痒、麻痹、流鼻血、灼烧感、男性乳房增大和女性月经增多等），对本药或其他同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。C.辅酶Q10：在2项小型对照试验中，每天服用300mg和400mg辅酶Q10较安慰剂组可有效减少头痛发作频率和头痛天数［125, 126］。另一项研究发现，每天服用150mg辅酶Q10，与安慰剂相比未减少偏头痛天数，但头痛程度和HIT-6评分改善［119］。应注意使用辅酶Q10出现的不良反应（食欲减退、恶心、腹泻、心悸、皮肤瘙痒和过敏性红斑等），对本药或同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量300~400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。EM预防性治疗药物推荐详见表10。⑦EM预防性治疗新型药物：主要药物如下。A.CGRP及其受体的单克隆抗体：CGRP是一种由37个氨基酸组成的具有血管舒张作用的神经肽，在偏头痛中发挥重要作用。靶向CGRP途径的单克隆抗体（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作为一种新的特异性治疗近年来被广泛关注，目前获批用于预防偏头痛的有CGRP单克隆抗体eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受体单克隆抗体erenumab。除eptinezumab采用静脉注射，其他3种药物采用皮下注射，注射部位为腹部、大腿或上臂。应注意使用CGRP-mAbs出现的不良反应（注射部位反应、便秘和高血压等），对本药或其他同类药物过敏的患者禁用。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。a.CGRP单克隆抗体：包括以下药物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一种能与CGRP配体两种亚型结合的人源化单克隆抗体。1项高质量的RCT（PROMISE-1）的数据支持该药预防EM轻度有效［127］。2021年2项关于eptinezumab的荟萃分析结果也显示出其有效性及安全性［128, 129］。推荐意见：推荐剂量为100mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一种能与CGRP配体两种亚型结合的人源化单克隆抗体，最常见的不良反应是注射部位反应。2项随机对照研究结果均显示fremanezumab预防EM具有有效性及安全性［130, 131］。推荐意见：推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位为腹部、大腿或上臂（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一种结合CGRP配体的人源化单克隆抗体，目前有4项高质量RCT研究结果显示该药预防EM具有较高的有效性和安全性［132, 133, 134, 135］。推荐意见：推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg，之后每月给药120mg，皮下注射（Ⅱ级推荐，A级证据）。b.CGRP受体单克隆抗体erenumab：erenumab是靶向CGRP受体的全人源单克隆抗体。目前至少有2项高质量的随机对照研究结果显示该药预防EM的有效性［136, 137］。与托吡酯相比，erenumab显示出更少的不良反应以及更多的偏头痛减少天数［138］，但目前仍没有足够的证据证明其长期的安全性［139］。推荐意见：推荐剂量为70mg，皮下注射，1次/月，根据需要，可将剂量增至140mg，1次/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体拮抗剂：gepants类药物是CGRP受体的小分子拮抗剂，目前研究证实，rimegepant、atogepant均显示对预防偏头痛有效。2021年美国食品药品监督管理局批准了rimegepant和atogepant用于预防偏头痛。（a）rimegepant：目前有1项高质量RCT（2/3期）结果显示，rimegepant预防EM具有较高的有效性和安全性［140］。推荐意见：推荐75mg，隔日口服给药1次，持续12周（Ⅱ级推荐，B级证据）。（b）atogepant：目前有1项高质量RCT结果显示（2b/3期），atogepant预防EM具有较高的有效性和安全性［141］。推荐意见：推荐口服剂量10~60mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）CM的预防治疗：CM在普通人群的发病率为1.4%~2.2%，占所有偏头痛患者的8%。每年约2.5%的EM转化为CM，其中，约有一半的CM患者存在药物过度使用而演变为MOH［66，142, 143, 144］。同时，CM合并精神、心理、呼吸以及心脑血管等疾病的风险约为EM的2倍［145］。临床医师在诊疗过程中，识别CM的促进与保护因素，对降低偏头痛慢性化风险至关重要。CM的促进因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障碍、咖啡因的过量摄入、精神疾病、基线头痛频率水平较高、药物过度使用、生活变故、头颈部损伤、皮肤痛觉超敏、女性、共患其他疼痛障碍疾病等。CM的保护因素包括：坚持服用偏头痛预防药物、基线头痛频率较低、无皮肤痛觉超敏、适当的体育锻炼及停止药物过度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒杆菌释放的嗜神经毒素，通过破坏突触相关膜蛋白，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头的信号传递来缓解疼痛。4项高质量的随机双盲试验结果显示A型肉毒毒素预防CM有效［146, 147, 148, 149］。近期的1项荟萃分析结果显示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的预防治疗中具有相似的疗效［150］。应注意注射A型肉毒毒素出现的不良反应（注射部位疼痛、肌无力、颈部僵硬或疼痛等），重症肌无力、肌萎缩侧索硬化等患者禁用。推荐意见：在面部、颅骨和颈部7块肌肉31~39个位点共注射155~195U，每个位点5U（Ⅰ级推荐，A级证据）。②托吡酯：1项小规模对照试验发现每天服用50~200mg托吡酯对CM有效［151］。1项大规模对照试验发现每天服用100mg托吡酯对CM有效［152］。另外2项小规模研究发现托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］对合并MOH的CM有效。应注意使用托吡酯出现的不良反应（共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻等），对本药或其他同类药物过敏的患者禁用。推荐意见：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。③丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：1项小规模对照试验结果显示丙戊酸盐对慢性每日头痛（chronicdailyheadache，CDH）的疗效，且对CM的效果优于慢性紧张型头痛［155］。1项随机非安慰剂对照试验结果显示，丙戊酸盐预防CM优于左乙拉西坦［156］。应注意使用丙戊酸盐出现的不良反应（恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常等），对本药或同类药过敏、肝病或明显肝功能损害等患者禁用。推荐意见：推荐口服剂量500~1500mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。④普萘洛尔：普萘洛尔预防CM可能有效。1项RCT结果显示普萘洛尔与坎地沙坦对预防偏头痛有一定疗效，受试者中包含CM患者［114］。最近的1项随机双盲对照试验结果显示普萘洛尔（160mg/d）在CM的预防性治疗上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1项荟萃分析结果表明，普萘洛尔对CM的预防性治疗有效，疗效与丙戊酸盐和氟桂利嗪相当［70］。推荐意见：推荐口服剂量20~240mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤阿替洛尔：阿替洛尔预防CM可能有效。1项为期3个月的开放标签研究评估了阿替洛尔（50mg/d）预防CM的疗效和耐受性，结果证实其安全有效［158］。推荐意见：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1项RCT中显示对CM预防治疗有效［114］。最近的1项随机安慰剂对照试验结果也显示坎地沙坦对预防偏头痛有效，该研究中有70%受试者患有CM［115］。推荐意见：推荐口服剂量8~16mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。持久［130，165, 166］。推荐意见：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：3项高质量的RCT结果显示，galcanezumab对CM的预防性治疗具有一定的有效性和安全性［134，167, 168］。推荐意见：皮下注射首月240mg，随后120mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体单克隆抗体erenumab：2项高质量的研究结果显示，与安慰剂相比，erenumab可显著减少CM的偏头痛天数，且长期有效［169, 170］。即使在MOH和有先前偏头痛预防药物治疗无效的情况下，erenumab仍表现出较好的疗效［171, 172, 173］。推荐意见：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。（3）中药与偏头痛预防性治疗：在中医药发展的历程中，中医师积累了大量的头痛诊治经验，目前中药防治偏头痛仍需要更多高质量的临床RCT研究来证实疗效。近年来，1项多中心RCT研究使用天舒胶囊预防性治疗偏头痛，结果显示头痛频率降低50%以上受试者的比例高于安慰剂组，且具有较好的安全性和耐受性［174］。其他中药如养血清脑颗粒、都梁软胶囊等［175］，其在预防偏头痛的疗效仍需按照国际偏头痛预防性治疗指南设计高质量的RCT临床研究来证实。推荐意见：中药的偏头痛预防性治疗，可用天舒胶囊（Ⅲ级推荐，C级证据）。三、神经调控治疗近期发表的1项系统评价和荟萃分析［176］对神经调控技术的有效性进行了评估。2项高质量RCT研究结果显示，远隔电神经调控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可显著缓解偏头痛急性发作期的症状［177, 178］。1项高质量RCT结果显示，单脉冲经颅磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的头痛天数和严重程度，但对CM无效［179］。5项RCT研究结果显示，初级运动皮质区高频重复经颅磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可减少偏头痛的头痛天数［180, 181, 182, 183, 184］。1项系统回顾2项随机对照安慰剂试验和5项前瞻性病例分析的结果表明，眶上神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可显著减少EM和CM发作的天数，降低EM和CM发作的严重程度［185］。1项高质量RCT研究结果显示，经皮神经电刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可减少EM的头痛天数［186］。对药物不耐受或疗效不佳的患者，可给予神经调控技术治疗。急性期治疗可选择REN、sTMS及TENS，预防性治疗可选择TENS、初级运动皮质区rTMS及经皮眶上电刺激。推荐意见见表12。四、急性发作与预防双重疗效治疗方法此治疗方法超越急性发作和预防性治疗之间传统界限，既可用于急性发作期治疗，也可用于预防性治疗。常用的治疗方法如下：（1）神经调控治疗；（2）生物反馈治疗；（3）夫罗曲普坦（用于偏头痛的急性发作期治疗及月经性偏头痛的短期预防）；（4）部分gepants药物。五、其他治疗药物治疗在偏头痛的防治中发挥重要作用，但对药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者，非药物治疗可以作为有效补充［187］。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法（一）针刺治疗3项未区分有无先兆偏头痛的RCT研究发现，针刺组与假针刺组对偏头痛的治疗效果无明显差异［188, 189, 190］。我国2项针对无先兆偏头痛的RCT研究结果显示，针刺组预防偏头痛发作的疗效优于假针刺组［191, 192］。1项荟萃分析结果显示，针刺联合急性治疗药物可减少偏头痛发作频率［193］。对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定。推荐意见：对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）运动3项系统评价和荟萃分析结果显示有氧运动可减少偏头痛发作天数，提高患者生活质量［187，194, 195］。具体运动形式不限，但偏头痛患者坚持数周的有氧运动有明确获益。有研究者建议每次中等强度运动30~50min，每周运动2~3次，至少持续6周［15］。近期研究结果显示，瑜伽也可作为偏头痛预防的辅助治疗［196］。推荐意见：建议偏头痛患者每周进行有氧运动（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）饮食虽然多项研究结果显示饮食干预可影响偏头痛发作的频率及程度，特殊类型饮食如低血糖指数饮食、生酮饮食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）饮食等可缓解头痛症状［197, 198, 199, 200, 201］，但是上述研究均为小样本研究，证据等级不充分。推荐意见：建议偏头痛患者规律健康饮食（Ⅲ级推荐，C级证据）。（四）行为疗法和正念疗法行为疗法包括放松训练、生物反馈和认知行为疗法，目前相关高质量临床研究较少。1项包括所有头痛类型的荟萃分析结果显示心理治疗对偏头痛预防有效，认知行为疗法可用于药物治疗的辅助治疗［202］。1项荟萃分析结果显示生物反馈技术可显著减少头痛发作频率，改善患者的焦虑症状，减少服用止痛药次数。最新的2项随机研究结果显示正念减压疗法对于减少偏头痛失能、改善患者生活质量是有益的［203, 204］。推荐意见：对偏头痛可考虑行为疗法或正念减压疗法作为辅助治疗，共病焦虑抑郁患者优先推荐（Ⅱ级推荐，B级证据）。（五）卵圆孔未闭（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏头痛患者中较常见，然而，关于PFO封堵对偏头痛患者疗效的相关RCT研究均未得出阳性结论［205, 206, 207, 208］，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，故不作推荐［15］。（六）外科手术治疗目前关于外科手术与偏头痛的研究多是小样本或回顾性及非盲法研究［209, 210］，故不作推荐。