中国大诗人杜甫在《前出塞》中写道:挽弓当挽强,用剑当用长;射人先射马,擒贼先擒王;杀人亦有限,列国自有疆;苟能制侵陵,岂在多杀伤。诗人先抑后扬,用两个“当”和两个“先”,开人胸臆,提出了作战步骤的关键所在,后四句诗人又提出无论是为制敌而“射马”,无论是不得已而“杀伤”,无论是拥强兵而“擒王”,都应以“制侵陵”为限度,不能乱动干戈,更不应以黩武为能事,侵犯异邦。这四句诗词以排句出之,如数家珍,宛若总结战斗经验。其实,当我们医生在为患者诊治疾病时,又何况不是如此呢!医生治病都讲究对症治疗,患者出现了什么不适,我们医生就得去找到导致身体不适的原因,对症下药,把这个在患者身体里“捣乱”的“王”给擒到,但是,我们又不能撒网捕鱼,过度治疗,要有限度。因此,如何去准确地诊断患者所患疾病就成了摆在医生面前的一个难题。不过,随着医学技术的发展,这个问题已经迎刃而解了。其中冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,它的出现为广大患者带来了福音,它不仅为许多患者摘掉了“冠心病”的帽子,而且还使更多的真正的冠心病患者得到了及时准确的治疗。 1、具体问题,具体分析——哪些需要做冠状动脉造影总的来说,根据冠状动脉造影的目的,这项检查主要分三类,一类是诊断性检查造影,如无典型的或明确的冠心病症状和表现,或怀疑冠心病,但经心电图、运动负荷、动态心电图等无创检查又不能明确诊断,此时,需要经冠状动脉造影以明确诊断。另一类是治疗性检查造影,患者已确诊为冠心病,但内科药物治疗效果不好,需要进行介入支架治疗或心外科搭桥手术者。最后一类则是曾经做过介入支架治疗或心外科搭桥手术,需要复查以确定病变血管疗效的患者。其实,说得简单一点,只要你出现了可疑冠心病的症状或是曾经做过介入支架治疗或心外科搭桥手术,同时医生想弄清楚冠状动脉的情况,而你的身体条件又许可,那么你就可以做这项检查。 2、不是谁都能做——冠状动脉造影禁忌症冠状动脉造影的禁忌症包括不能解释的发热、未治疗的感染、血红蛋白小于80g/L的严重贫血、严重电解质紊乱、严重活动性出血、尚未控制的严重高血压、洋地黄中毒、以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性卒中患者。 3、多一点,还是少一点——选择冠状动脉造影的时机选择冠状动脉造影的时机是诊断性冠状动脉造影最重要的内容之一。当充血性心力衰竭、肾功能衰竭或精神状况处于稳定或改善时,应及时进行冠状动脉造影。进行冠状动脉造影之前,应继续服用所有的心脏药物,但在术前两天应停服华法林,当国际标准化比值(INR)小于2.0时,可安全地进行冠状动脉造影。 4、勇敢面对才能解决问题——接受冠状动脉造影在发达国家冠状动脉造影已经是很普及的了,在我们国家冠心病患者已经超过了2000万人,而每年接受冠状动脉造影检查的却只有7、8万人。可见,冠状动脉造影在我国并不是很普及。究其原因,就在于大家对这项检查不了解,不知道是做,还是不做,甚至有的患者对它还有一种恐惧心理。那么不做这个检查,会有什么样的后果呢?这个问题必须引起我们的重视。如果不做这个检查,你就不可能很明确诊断是冠心病,或者冠心病病到了什么程度。这样对患者而言就可能带来很大的危害,也可能会危及他的生命。好多人就是因为延误了诊断,延误了治疗,一下就出现心肌梗死,或者突然心脏卒停失去生命。冠状动脉造影是检查冠心病一个可靠而且是成熟的检查手段,您可千万不要因为它象手术而感到害怕,贻误了您的最佳诊断和治疗时机,把病情给耽搁了。很多有胸痛病史的患者,通过造影明确了冠心病的诊断,并根据造影结果选择了最合理的治疗方案,从而有效地避免了心梗突发所导致的猝死危险;一些疑似患者,通过造影检查排除冠心病可能,减少了因疾病不明确试探性服药带来的经济损失,也减少了药物副作用对身体的伤害,提高了生活质量。总之,时间就是生命,及早发现疾病,对症进行治疗,是您恢复健康的最有效途径。本文系金至赓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
《论语》中提到工欲善其事,必先利其器。我们要是想真正理解冠状动脉造影术诊断冠心病的重要意义,就得先了解心脏的血管是怎么分布的,以及它们是如何保证心脏正常工作的,此外,还应对冠心病有个初步的概念。1、预先了解我,请先知道它——什么是冠状动脉中医认为心为阳脏,主阳气,心脏的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,而西医认为心脏通过泵血为全身组织器官运输血液提供动力。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官,本身也需要足够的营养和能源,那么心脏泵血的动力来源又是来自何处呢?答案就是冠状动脉。冠状动脉是为心脏输送血液进而补充营养的血管,由于心脏的形状就像一个倒置的、前后略扁的圆锥体,如将其视为头部,则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这就是其名称由来。根据冠状动脉分支走向以及分布位置,分为左右两支,行于心脏表面,分别称为左冠状动脉和右冠状动脉,而左冠状动脉又分为前降支和回旋支。然而与人体其他脏器的供血动脉主支相比较,冠状动脉直径较小,但其血流量却很大,占整个心排血量的5%,可以说是真正的生命动脉,这也正是冠状动脉的神奇之处------小小的身体却包含着如此巨大的能量。通过冠状动脉为心脏供血,从而保证了心脏有足够的营养,维持它有力地昼夜不停地跳动。如果冠状动脉由于各种原因导致管腔变窄或是突然阻塞,则常常因心肌供血不足而导致心绞痛、心肌梗塞、心律失常等等,不仅影响人们的生活质量,更是给自己的身体健康埋下了一颗定时炸弹,随时都有爆炸的致命危险。正因为这几支小小的冠状动脉,美国前总统克林顿在心脏手术后感言:“感觉自己像是在天堂口走了一圈!”2、知己知彼,百战百胜——冠心病的分型1979年世界卫生组织将冠心病分为以下5型:①无症状性心肌缺血:患者无症状,但静息、动态或负荷试验心电图示有ST段压低,T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据,或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。②心绞痛:有发作性胸骨后疼痛,为一过性心肌缺血不足引起。③心肌梗死:症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。④缺血性心肌病:表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。⑤猝死:因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致。近年来提出的急性冠脉综合征(ACS)包括了不稳定型冠心病、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死,这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块,只是伴发了不同程度的继发性病理改变而导致不同程度的胸痛出现。统称为ACS有利于提高对这类急性胸痛患者的重视,严格进行观察及危险分层,审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施。3、我的“心”病谁来说——冠心病的诊断方法冠心病的诊断方法主要有:①病史询问及查体:包括危险因素及临床症状(如心绞痛、心肌梗死或心力衰竭等)的询问。②心电图:包括静息心电图,心电图负荷试验和动态心电图。③生化标志物检测:如心肌酶谱、肌钙蛋白等。④影象学检查:包括超声心动图、放射性核素检查、X线检查、选择性冠状动脉造影(简称冠脉造影)等。4、掀起你的盖头来——解密冠状动脉造影传统诊断冠心病的检查指标其敏感性和特异性都不是特别高,或多或少存在假阳性或假阴性结果,此外,这些检查都是间接反映冠状动脉有没有病变,对冠状动脉的病变情况也不能提供确切的判断依据。如植物神经紊乱、心肌肥厚、心肌炎等原因引起的心电图改变常被误诊为冠心病,给患者引起不必要的精神和经济负担,而冠状动脉狭窄到相当大的程度时(大于75%)才可能引起不适和心电图改变。因此,常规的诊断手段会造成很多的冠心病人漏诊。随着现代医学的飞速发展,医学水平的不断提高,各种医疗诊断新技术也不断涌现出来。冠状动脉造影术就是其中的一项。冠状动脉造影术由于可以清楚地显示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度和范围等,能够直接反映冠状动脉的病变情况,因此被公认为是冠心病诊断的“金标准”,为医生制定进一步治疗方案提供重要依据。那么冠状动脉造影到底是怎么回事呢?它是通过人体的外周动脉血管送入直径约为2毫米的造影导管至冠状动脉开口,注入少量造影剂,使冠状动脉显影,从而显示冠状动脉的血流情况,这样医生就可以在荧光屏显示的视频图像上直观地观察冠状动脉的供血,当冠状动脉的狭窄程度大于75%时就需要进行冠心病介入治疗,若没有达到这个狭窄程度,那就可以药物保守治疗。5、有创可怕吗?——其实是只纸老虎在临床中我们通常所说的检查有两类,一类叫无创检查,病人是没有痛苦的,比如说抽抽血,做个心电图之类的。另一类叫有创检查,需要使用一些创伤性手段来进行检查,病人可能稍稍有些不适,比如说冠状动脉造影,在打造影剂时可能会觉得身体有些发热等。“冠状动脉造影术”,听起来很吓人的一个名词。在这里需要告诉大家的是,这项检查在台上的实际操作时间大约为10~20分钟,而且手术的创口极小,只有“绿豆般大”。此外,随着现代医疗技术的发展,这项检查也更加安全了。经股动脉冠状动脉造影术后卧床一天,次日即可正常下地活动,经桡动脉冠状动脉造影术后无需住院,术后即刻即可下地行走,受到患者们的广泛欢迎,目前在国内已被广泛应用。
房颤是一种心律失常,是指心房规则有序的电活动丧失了,变成快速并且无序的颤动波。患者发生心房颤动时,往往可以表现为心慌、胸闷、呼吸困难,有些患者还伴随有肢体颤抖。对于房颤,首先要进行临床分类,根据不同的分类采用不同的治疗手段。长期房颤控制不佳,患者逐渐就会出现栓塞、心力衰竭等问题。对于永久性心房颤动的患者,一定要注意控制心室率以及联合抗凝治疗。可以进行转复的患者,应当及时进行转复窦性心律治疗。 在应用抗凝药物治疗之前一定要进行出血风险评估,以及心房颤动脑卒中危险的评估。这两种评分标准,是目前非常重要以及具有很大意义的评估方法。CHA2DS2-VASc:C代表心力衰竭,H代表高血压,A代表年龄,D代表糖尿病,S代表脑卒中、一过性脑缺血发作、血栓栓塞病史,V代表血管疾病,Sc代表性别。出血风险评估采用HAS-BLED:H代表高血压,A代表肝肾功能异常,S代表脑卒中,B代表出血,L代表INR波动,E代表年龄大于65岁,D代表药物或者嗜酒。 CHA2DS2-VASc如果评分为零分,那么无需进行抗凝治疗,对于评分大于等于2分的患者,那么一定要进行抗凝治疗。HAS-BLED出血评分大于等于3分,说明患者有着比较高的出血风险,但是要根据患者的实际情况,不能因为出血评分高就完全不进行抗凝治疗。
难治性心绞痛,又称顽固性心绞痛,顾名思义即难以用常规方法治疗的心绞痛。在加拿大心血管病学会(CCS)和加拿大疼痛学会2012年联合颁布的《顽固性心绞痛患者管理指南》中【1】,将其定义为冠状动脉疾病导致的冠状动脉供血不足引起的持续性心绞痛状态,不能被常规药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科心脏搭桥术(CABG)缓解。在临床上需要确定可逆性心肌缺血是这种疼痛的病因,但疼痛状态的引发或持续可以不依赖于缺血的存在。慢性顽固性心绞痛定义为这种状态持续超过三个月。难治性心绞痛由于反复发作,严重影响患者的生活质量,增加患者经济负担,因此,如何对其进行有效治疗成为大家所关注的重点。心绞痛的主要病因是心肌氧供需失衡产生心肌缺血所致,而难治性心绞痛除此之外还有线粒体功能紊乱、神经体液因素、以及心理因素等多种因素参与。因此,难治性心绞痛患者具有其自身的特点。此类患者以健康状态不佳、反复和持续疼痛、身体以及精神上出现显著失能、采用多种药物进行治疗、频繁使用医疗资源以及症状负担常与缺血负担不成比例为特征。难治性心绞痛的诊断仍然具有很大程度的主观性,包括是否达到最佳药物治疗剂量,以及根据专家个人经验决定患者是否能够接受血运重建治疗存在人为差异。关于难治性心绞痛对患者预后的影响,目前只有少量报道。早期开展的一项纳入59名难治性心绞痛患者的研究发现1年死亡率为17%【2】。在另一项早期序列观察性研究中,一共纳入487名难治性心绞痛患,平均随访2.2年的死亡率为38%【3】。然而,在近期报道的OPTIMIST研究中,通过对1200名难治性心绞痛患者进行平均5年随访,发现其1年死亡率仅为3.9%,9年死亡率为28.4%【4】。一项纳入21,484名患者的回顾研究发现,随着抗血小板药物、他汀、β受体阻剂、ACEI及ARB等药物的综合应用,心梗后心绞痛患者的死亡率逐年减少3%,提示综合药物治疗策略对难治性心绞痛患者预后的重要影响。OPTIMIST研究中难治性心绞痛患者死亡率较早期研究显著下降的原因可能在于优化药物治疗策略有关。然而,在COURAGE研究中,即使介入治疗联合最佳药物治疗,仍有超过1/3的患者有心绞痛发作【5】。以上信息提示,经过优化药物治疗后,难治性心绞痛患者的生存预后得到显著改善,但仍然有许多患者在生活中长期遭受心绞痛症状的困扰。因此,难治性心绞痛的治疗策略主要针对两方面进行:一是行抗心绞痛治疗,减轻症状,提高生活质量;二是预防心脏事件,改善预后。近年来,随着对心肌缺血机制认识的进一步深入,抗心绞痛的治疗思维逐渐从原有的降低左室耗氧量、增加冠状动脉血流以及最大化血液携氧能力变为更加注重节约氧耗、调节代谢以及冠脉血流重新分布。难治性心绞痛的治疗方式主要包括药物治疗、有创治疗、无创治疗这三个方面。由于可逆性心肌缺血是顽固性心绞痛的病因,因此血运重建仍然是首选的治疗方法。既往研究报道,通过开通CTO病变可以显著减少患者术后心绞痛发作频率,同时减少全因死亡【6,7】。尤其是随着当前PCI技术和器械的发展,大大提高了CTO病变开通的成功率,使得通过部分血运重建来减少CTO患者心绞痛的发作改善预后成为可能。此外,虽然冠脉弥漫性病变对CABG术后患者预后有显著影响,但仍能显著改善心绞痛程度,以及减少长效硝酸酯类药物的使用,有助于提高患者生活质量【8】。在药物治疗方面,由于传统药物无法有效缓解顽固性心绞痛,一些新型抗心绞痛药物,从不同角度改善心肌缺血,比如ATP敏感性钾通道开放剂尼可地尔通过调整钾通道的开放,减少钙内流,扩张冠脉,增加冠脉血流;I(f)通道阻滞剂伊伐布雷定通过剂量依赖性方式抑制I(f)电流,降低窦房结节律性减慢心率,进而减低心肌耗氧量;曲美他嗪和哌克昔林通过抑制脂肪酸氧化代谢,改善心肌能量代谢,增加氧的利用效率而改善心肌缺血。上述新型抗心绞痛药物在治疗难治性心绞痛时可作为一线药物与常规药物联合使用,并得到相关指南推荐【9】。需注意的是,通过冠心病健康教育改善生活方式控制冠心病危险因素仍然是难治性心绞痛治疗的基石。在无创治疗方面,目前疗效比较确切的是增强型体外反搏(EECP)和脊髓电刺激疗法(SCS)。EECP是一种无创的体外辅助循环装置,其特制的气囊套于人体下肢、手臂和/或臀部,触发信号是心电图的R波,需严格与心脏舒张期同步,在心舒张期对人体施以外压,使其血液输回主动脉,从而使心肌灌注压和血液供应量增加。EECP与主动脉内球囊反博相似,但区别在于体外反博同时挤压了双下肢静脉,同时可以增加静脉回心血流量,使心输出量增加,同时是一种无创的改善难治性心绞痛的技术。近期发表的一项纳入18个研究的Meta分析提示使用EECP可使85%的难治性心绞痛患者的心绞痛程度得到改善,并且心绞痛程度越重改善越明显【10】。神经体液因素是难治性心绞痛的产生机制之一。难治性心绞痛的生物化学刺激是多因素导致的,与其他慢性组织损伤导致的疼痛高敏类似。缺血产生的缓激肽、腺苷、乳酸、钾等化学物质激活缺血刺激传感器,然后通过多条途径传入中枢神经。SCS通过刺激A-β纤维抑制脊髓后角痛觉的传入,减弱疼痛感觉,降低交感兴奋性,减少心肌氧耗。一项纳入7个随机对照研究的Meta分析提示SCS可改善难治性心绞痛患者的运动耐量,并提高健康相关生活质量【11】。难治性心绞痛的其他疗法还包括心肌激光血运重建、冠状窦减容术、基因疗法、干细胞疗法等,目前仍在进一步研究中,属于心绞痛的潜在疗法。总之,难治性心绞痛患者在临床实践中常见,存在多种病因,有时疼痛程度和缺血程度不匹配;治疗目的以缓解心绞痛,提高生活质量为主;治疗方式上应个体化选择,注重心血管危险因素管理,强化药物治疗,关注心理健康,必要时予以器械辅助治疗。
1、有备而来:冠状动脉造影术前注意事项 古人云:良将不打无备之战。我们在打“冠状动脉造影”这场生死战时有以下7点需要在术前准备: ①术前应完成医生要求的所有检查。 ②告诉医生目前服用的所有药物。 ③穿着舒适,以带纽扣的开衫为宜。 ④术前剃去手术部位的毛发。 ⑤手术前夜充分休息,必要时可用药物帮助睡眠。 ⑥术前禁食2小时,禁饮1小时,不禁药,穿上手术服,并排尽小便。 ⑦随时将感到的不适告诉医护人员。2、解决后顾之忧:冠状动脉造影术后注意事项 做完冠脉造影回到病房后(尤其是经股动脉进行冠脉造影的患者),患者一定要卧床。穿刺一侧下肢应绝对制动至少6小时,整个卧床时间为16~24小时,具体时间由医生根据每个病人的不同特点来确定。在卧床的前6个小时,患者不能自己抬头、不能弯曲穿刺一侧的下肢,也不能侧卧。如要大、小便,也应在床上进行。对于从上肢血管(如桡动脉)进行冠脉造影的患者则无此不便。经上肢进行冠脉造影的患者,通常穿刺部位的加压包扎为2~4小时。做完冠脉造影后,由于长时间卧床及制动,多数患者都会觉得腰痛。此时可在腰背部垫一些毛巾、棉垫一类软的东西,必要时可注射镇静剂或镇痛药。下床活动后这些症状即可消失。术后24小时内在咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口,以免震动引起疼痛及出血。 冠脉造影进行的是动脉血管的操作,术后需要观察伤口局部有无出血。如包扎的纱布有渗血,应及时通知医护人员。伤口出血停止后尽早下床活动,以免血栓形成。此外,还要注意包扎侧肢体的颜色,有无明显发凉或疼痛等异常现象。当然,医护人员也会对这些问题进行观察。采用上肢的桡动脉(即手腕部)的动脉进行冠脉造影后,大概有5%的病人术后摸不到挠动脉搏动。通常这不会对患者造成影响,请不要紧张。 由于造影时用的造影剂对肾功能可能有一定的影响,所以做完冠脉造影后,尤其对于老年人、原有肾功能损害、及心衰患者,手术后的尿量观察也是很重要的。术后24小时内应多喝水,以2~3升为宜,目的是将体内的造影剂尽快排出体外。对于冠脉造影术后的心电监护,不同的医院有不同的规定。我们通常在冠脉造影术后进行6~24小时的心电监护。
1、来势汹汹——冠状动脉造影的并发症任何检查和治疗都有一定的危险,冠状动脉造影也不例外。冠状动脉造影所引起的危险根据其严重程度可分为致命性危险和非致命性危险。致命性危险主要是由造影过程中发生的严重心律失常所致,如心室纤颤、室性心动过速等,其发生率低于千分之一,主要与患者的病情、术者的经验、导管室设备情况及术前准备是否充分有关,与造影本身相关性较小。非致命性危险则包括:穿刺部位并发症如皮下淤血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层等,造影剂反应,术中心律失常,血栓形成及动脉栓塞等。非致命性危险的发生率要较致命性危险高一些,其中大部分与经验有关。总的来说,尽管冠状动脉造影是一项有创伤性检查,但还是一项非常安全的检查项目。在某些大的治疗中心,冠状动脉造影是一项门诊检查项目,由此可见其危险性是很低的。2、其实是只纸老虎——冠状动脉造影并发症的防治 为了避免穿刺并发症的发生,最重要的是严格、规范、准确地进行动脉穿刺。对于行股动脉穿刺的患者,如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状,在排除血管迷走反射的同时,应高度怀疑腹膜后血肿的可能。腹膜后血肿是一种严重的穿刺部位并发症。部分患者可能出现要不疼痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现,CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。目前,采用桡动脉进行穿刺可以大大减少穿刺部位严重并发症的发生,只要患者没有桡动脉穿刺的禁忌症,均可采用此途径。为预防栓塞性并发症和造影剂相关并发症的发生,做好术前准备尤为重要,例如造影前确保整个造影系统中已充分排气、术前充分肝素化(常规经动脉给予肝素2000-3000U)、充分水化(0.9%或0.45%的氯化钠溶液静滴)、使用等渗造影剂等。以上措施均可大大减少冠状动脉造影并发症的发生。图示:桡动脉穿刺操作
近年来随着桡动脉介入治疗器械的问世和改进,以及操作经验的积累,越来越多的术者首选采用经桡动脉途径进行冠状动脉疾病的诊断和治疗。特别是由于大腔指引导管和小外径球囊及支架的出现,目前经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变,亦可顺利完成对无保护左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变(CTO)等复杂病变的治疗。 一、经桡动脉途径左主干病变PCI 冠脉造影检查中,左主干病变约占3%~5%,是冠脉病变中的一种特殊类型。在金属裸支架时代,CABG是左主干病变治疗的金标准。随着药物支架时代的到来、介入技术的发展,尤其是药物洗脱支架和CABG对照的临床研究的完成,可能进一步推动左主干病变的介入治疗。多数文献及专家认为,左主干开口和体部病变行介入治疗支架不需跨越其后分叉是介入治疗的适应症,而左主干后分叉病变,当其解剖适合介入治疗,患者因其他原因不能进行外科手术时,药物洗脱支架介入治疗不失为一种较好的治疗方法。经桡动脉左主干病变PCI,在单纯左主干开口病变和/或单纯体部病变介入治疗时,操作并不复杂,对指引导管要求没有特别之处,只要指引导管同轴性良好,6F指引导管基本没有问题。要注意的是,支架直径选择要合适,支架定位要精准,支架释放要高压,保证支架贴壁良好。左主干开口病变常需要在正位+头位或右前斜位+头位定位支架近端,支架近端伸出左主干口约1mm,高压释放支架后,将球囊后退2~3mm再次高压扩张支架近端,将支架的开口扩成喇叭口形;因左主干病变经常合并钙化,因此左主干支架置入后耐高压球囊高压后扩张是必要的。左主干分叉病变是一种特殊类型的分叉病变,采用单支架还是双支架技术,要根据血管的解剖情况、病变的特征具体分析,血管内超声有助于决定支架大小的和PCI策略,大多数情况前降支和回旋支的管径都是≥2.5mm,只有在分支血管无明显病变或主支血管内置入支架后明确对分支血管影响很小的情况下,才会首选单支架技术,否则均应先选择双支架技术。根据左主干、前降支和回旋支分别的管径及回旋支与左主干的夹角,目前,左主干分叉病变双支架技术主要采用Crush技术、T支架术、Culottes支架术及对吻支架术四类,又以Crush技术、T支架术为多,经桡动脉左主干分叉病变双支架技术,优先选用Medtronic的6F EBU指引导管,它既有很好的后座力,也有0.7″相对较大的管腔内径;其次为XBLAD、AL1.5等指引导管。采用我们常用的balloon- step-crush或DK crush技术,基本所有病例都能顺利完成最终的对吻球囊扩张,有助于减少支架贴壁不良的发生,降低亚急性血栓形成和再狭窄的发生。对吻支架技术的使用,在左主干内形成一道支架金属墙,可能是血栓形成和再狭窄发生的潜在隐患,也使得再次的PCI时导丝通过困难,因此,对左主干分叉病变对吻支架技术的采用还是要谨慎。其他的双支架技术因再狭窄率高,基本不再在左主干分叉病变PCI时采用。 二、经桡动脉途径分叉病变PCI 冠脉分叉病变约占需行PCI治疗的冠脉病变的15%左右。分叉病变介入治疗时,因“铲雪”效应致斑块移位,几乎不可避免会导致分支狭窄或狭窄加重甚至闭塞。目前在治疗冠脉分叉病变时,常采用两种策略。一是主支置入支架,必要时分支通过主支支架网孔行单纯球囊扩张术。二是同时使用两个支架,行主支和分支支架术。一些临床研究尤其是北欧分叉病变研究结果比较了主支和分支均置入支架及仅主支置入支架分支则选择性置入支架两种治疗技术,6个月主要心脏不良事件(MACE)发生率无明显差异。但在早期的随访中,双支架技术支架内亚急性血栓形成的比例略高。单支架技术较双支架技术有更多的优势,如较短的手术时间、较短的曝光时间、总的靶病变血运重建率的下降。“铲雪”效应致斑块移位对分支血管的影响程度,可根据分支血管和主支血管的夹角及分支血管口周围主支血管内斑块的情况判断;夹角越小,斑块移位对分支影响越大,分支血管口周围主支血管内斑块越严重,斑块移位对分支血管影响越重。对主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者,应选用双支架技术策略;分支血管直径≥2.5mm,但分支开口无严重病变、主支血管分支侧无明显斑块,预计主支置入支架后,分支血管开口影响较小时,选用单支架技术;对分支血管直径≤2.5mm,或预计主支置入支架后分支不会发生严重狭窄者,选用单支架技术策略;对分支血管直径在≥2.0mm,担负较大面积心肌血运的,主支支架置入后分支发生闭塞或严重狭窄者,采用补救性分支球囊扩张或分支置入支架;对分支血管直径在≤2.0mm,主支支架置入后分支发生闭塞或严重狭窄者,采用补救性分支球囊扩张。双支架技术的术式有:Crush技术(包括reverse-crush、inserted-crush、step crush、balloon- step-crush、DK crush等技术)、T(包括经典T、modified T、Provisional T、TAP)、V、Y支架术及Culottes支架术、对吻支架术(simultaneous kissing stenting,等,每种术式均有其局限制和优势。经桡动脉分叉病变介入治疗,首先需选择强支撑力指引导管,然后根据分叉病变的特征选择单支架策略还是双支架策略,单支架策略完成各种分叉病变6F指引导管没有任何问题。需要采取双支架策略时,根据主支和分支血管的管径和夹角,选择step crush、balloon- step-crush、DK crush、modified T、step kissing stenting技术。我们中心的体会是:经桡动脉双支架技术采用balloon- step-crush、DK crush、modified T、step kissing stenting技术。balloon-step-crush技术即先置入分支支架(伸入主支血管内2~4mm),在主支内置入相应大小球囊,然后释放分支支架退出球囊和导丝,再扩张主支内的球囊将伸入主支内的支架压向主支血管壁,再将导丝通过支架网眼送入分支血管内,再扩张分支支架网眼,退出分支导丝和球囊,送入主支支架并释放支架,再将导丝通过主支支架网眼送入分支血管内,进行最终的球囊对吻扩张术。modified T技术和balloon- step-crush技术相似,只因分支和主支的夹角≥70°,分支支架伸入主支内长度仅1~2 mm,其余步骤基本一样。DK crush技术在分支置入支架主支球囊扩张后进行一次对吻球囊扩张,其余步骤一样。balloon- step-crush技术和T技术的关键是,主支内导丝保持永远在主支血管内,以保证主支内支架有良好的形态和贴壁。上述三种技术均在主支支架释放前扩张了分支支架的网眼,因此少有最终Final-kissing不成功的。step kissing stenting技术,在主支内置入支架、分支内置入球囊,支架球囊和分支内球囊的近端标记并齐,先高压释放主支内支架,再进行对吻球囊扩张,然后,分支送入支架,主支送入和支架直径相同的球囊,和主支内支架并齐,高压释放分支内支架,然后进行对吻球囊扩张。分叉病变双支架置入后,最终的Final-kissing 是必须的,指引导管只要能同时通过最终Final-kissing的两个球囊,双支架技术就会取得成功。 三、经桡动脉途径CTO病变PCI 介入治疗开通CTO病变的临床获益已经得到了一致认可。可改善患者的临床症状,缓解心绞痛,改善左心室功能,改善心肌的电稳定性,提高生存率,CTO开通后能其他血管提供潜在供血保护。目前尚缺少有关PCI和CABG相对照的临床研究,ARTS II是比较DES和CABG 最著名、影响最大的研究。其结果显示:DES、金属裸支架(BMS) 和CABG 1年生存率分别为99%、97.3%和97.3%,没有差别;再次血运重建率分别为8.5%、4.1%和21.3%(均P<0.05),MACE发生率分别为10.5%、11.7 %和26.5 % (DES和CAB G相比,P>0.05)。Bayesian统计模型校正后,DES的MACE率显著低于CABG(分别为8.1%和13.1%,P<0.05)。但是,ARTS II在试验设计方面存在某些缺陷,该研究比较属非随机和非同期的比较,且没有CTO亚组等,因此DES是否真的能够达到或超过CABG的临床疗效,尚不能明确两者孰优孰劣。尤其是在CTO,尚需要更多临床试验的验证。但药物洗脱支架的应用大大减少了CTO开通后在狭窄的发生,并且随着PCI技术和器械的发展,PCI开通CTO病变的成功率得到逐步提高。可以预见PCI治疗CTO病变是未来的主流。 经桡动脉CTO病变介入治疗,指引导管的后座力经常显得非常重要,因此,常常要选择强支撑力的指引导管,在右冠状动脉,经常选择XBRCA或AL指引导管;在左冠状动脉,选择EBU、XBLAD、XB、AL等强支撑力的指引导管。当PCI过程中发现指引导管后座力不够,通常可采用指引导管主动深插技术、5F-in-6F指引导管技术、双导引钢丝(Buddy wire)技术、锚定技术等技术。尤其5F-in-6F指引导管技术,可根据5F导管伸出母导管的长度变化提供不同的后座力,在需要强支撑力时将子导管伸出母导管长度多些,不需要强支撑力时,子导管退回至母导管内,操作方便、简捷。PCI导丝的选择和股动脉途径基本相同,根据闭塞病变的形态、闭塞段长度、闭塞时间长短、闭塞近端存在较大分支血管、闭塞段钙化、闭塞血管迂曲、桥侧枝形成情况等及术者的经验习惯选择相应的导丝。因桡动脉径路导管弯曲较多,不利于导丝的操控,微导管技术有助于提高导丝的操控性和通过能力,对于闭塞时间较长、血管较迂曲、钙化较严重的闭塞病变,使用微导管有助于提高导丝通过病变的成功率。 总之,经桡动脉途径进行复杂冠状动脉介入治疗有较高的成功率,但需要有丰富操作经验的术者和介入团队,规范技术操作,熟悉各种器材,才能达到高成功率、低或接近无并发症的目标。
目前,冠状动脉造影被认为是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的金标准。冠脉造影结果将直接影响着临床医生对冠心病患者治疗策略的选择。我国相关经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南指出任何造影提示冠脉狭窄≥70%伴心绞痛,且优化药物治疗无效者,行PCI治疗可改善症状及预后。然而,对于冠状动脉临界病变,即冠脉造影目测直径狭窄50-70%的病变(又称中等程度狭窄)是否需要PCI治疗目前仍存争议。同时,常规冠脉造影作为一种二维平面的形态学检查方法,由于投射角度有限,易受血管重叠、血管迂曲等因素影响,且存在血管短缩现象,因此在评价血管狭窄程度时存在一定的局限性。作为冠状动脉形态学检查的发展,血管内超声成像(IVUS)除了能够提供血管直径、病变长度等常规造影信息外,还能够提供冠脉斑块的成分及斑块性质,有助于判断斑块的危险性。但是,IVUS提供的仍然是影像学信息,无法判断狭窄性病变能够导致心肌缺血。既往研究表明能诱发缺血的狭窄病变,其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者,所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。血流储备分数(FFR)检查是目前公认的判断有无心肌缺血的有效检查,可以准确判断狭窄性病变是否引起心肌缺血。FFR是指狭窄存在和假设正常时心肌最大血流量的比值。DEFER研究、FAME和FAME II研究是奠定FFR判断心肌缺血金标准的三大研究。DEFER研究率先验证了对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术的恰当性。该研究一共纳入325个有中度狭窄的患者,并进行了五年临床随访。研究结果证实对存在FFR>0.75的中度狭窄病变的患者推迟PCI是安全的。FAME研究是国际多中心随机对照研究,是FFR在多支病变中应用的里程碑性研究。该研究一共纳入1005名存在多支病变(两支以上造影狭窄大于50%)的患者,分为FFR指导PCI组和造影指导PCI组。三年随访结果证实对FFR<0.80< span="">的患者行PCI可显著减少主要不良心脏事件(MACE)的发生。同时,该研究仅凭造影会有部分缺血病人被忽略。FAME II研究则进一步证实,对FFR<0.80的稳定性心绞痛患者行pci明显优于单纯优化药物治疗。然而,关于ffr在临界病变中的应用,目前国内外相关介入指南的推荐等级仍有不同< span="">,提示FFR在临界病变中的应用仍存争议。既往研究表明,90%急性冠脉综合症(ACS)的发生是由于易损斑块破裂所致。同时,易损斑块广泛存在于ACS患者中,且多位于中等狭窄病变处。然而,对临界病变而言,FFR虽大于0.80,但有为易损斑块的可能,若只行FFR,有可能遗漏易损斑块病变。但是,并非所有的易损斑块都会导致临床症状。那么,如何识别具有破裂风险的易损斑块呢?在这方面,IVUS由于能够判断斑块的性质,因此具有其得天独厚的优势。PROSPECT研究提示同时具有斑块负荷≥70%,最小管腔面积≤4mm2的薄帽纤维粥样硬化斑块MACE事件发生率最高,提示斑块负荷大、最小管腔面积小的薄帽纤维粥样硬化斑块更容易破裂,从而导致MACE事件。但需注意的是,仅4.2%的患者存在这样的高危病变!近期一项IVUS研究结果提示利用IVUS参数可预测斑块破裂的可能性,再次验证了PROSPECT研究的结果,即大斑块、小管腔的病变易破裂。该研究同时发现以上因素提示斑块破裂风险高,但这些斑块的破裂不一定导致临床症状,能导致临床症状的斑块破裂具有更小的血管腔,更重的斑块负荷。因此,对临界病变而言,其合并高危易损斑块的比例低,斑块破裂风险小。因而,对FFR>0.80的临界病变延迟PCI是安全的。对于IVUS指标能否预测FFR值,近来国内外学者也做了大量研究,但无论采用何种IVUS指标,研究结果均存在较大的变异性。FIRST研究发现IVUS测量最小管腔面积(MLA)与FFR<0.80呈中度相关,且受参考血管直径的影响。即使是根据参考血管直径分组,灵敏度及特异度均不高(参考血管直径<3.0mm:MLA 2.68mm2,敏感度67%,特异度66%;参考血管直径3.0-3.5mm:MLA 3.16mm2,敏感度67%,特异度76%;参考血管直径≥3.5mm:MLA 3.74mm2,敏感度55%,特异度69%=。此外,IVUS指标预测FFR值的准确性还受病变血管分布、病变位置以及斑块性质的影响。Kang等研究表明,预测FFR<0.80,IVUS测得前降支MLA理想切点为2.40mm2,回旋支MLA理想切点为1.60mm2,右冠状动脉直径>3.50mm时MLA理想切点为3.20mm2,直径<2.75mm时MLA理想切点为1.90mm2。但来自IVUS研究的证据显示,IVUS测量MLA≥4.0mm2延迟PCI是安全的。Abizaid等对248个MLA≥4.0mm2的病变延迟PCI后,进行长期随访时发现MACE事件发生率仅为4.4%,其中靶病变血运重建发生率为2.8%。近期,Ben-Dor等将92个同时行FFR及IVUS测量的病变纳入分析,进一步证实了MLA≥4.0mm2延迟PCI的科学性,研究结果提示MLA≥4.0mm2可预测FFR>0.80,但MLA<4.0mm2是否需要PCI仍存争议。对无保护左主干临界病变而言,近期Lotfi等进行的一项荟萃分析提示FFR大于0.75延迟PCI是安全的。需注意的是,无保护左主干病变的FFR测量易受前降支及回旋支病变的影响。与非左主干病变不同,Jasti等在其研究中证实对无保护左主干病变而言,采用IVUS测量最小管腔直径(2.8mm,敏感度93%,特异度98%)和MLA(5.9mm2,敏感度93%,特异度94%)对FFR>0.80具有良好的预测价值。著名的LITRO研究为多中心随机对照研究,该研究一共入选354例患者,以MLA≥6.0mm2作为无保护左主干临界病变延迟PCI的标准,随机分为PCI组和延迟PCI组,并进行2年临床随访,结果提示以MLA≥6.0mm2为界点,左主干延迟PCI是安全的,2年无MACE事件生存率分别为81%和87%(P=0.30)。对于MLA<6.0mm2的左主干临界病变未行PCI治疗,其心源性死亡的风险增加(86% vs. 98%,P=0.04)。总之,对于冠状动脉临界病变的判断是选择IVUS还是FFR可以参考一下建议:(1)冠状动脉非左主干临界病变的判断首选FFR;(2)无保护左主干临界病变的判断可选IVUS,但最好和FFR共同评价(考虑到左主干病变的重要性和复杂性);(3)无论左主干还是非左主干病变,FFR≤0.80应行PCI治疗,FFR>0.80延迟PCI是安全的;(4)对非左主干病变MLA≥4mm2,左主干病变MLA≥6mm2,延迟PCI治疗是安全的。