无锡市人民医院全科医疗科·睡眠中心科普号

高血压：流行病学资料表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性。30%~50%的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，45%~90%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者伴有高血压。现已明确阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一个独立于体重、年龄、饮食等因素的危险因素，但关于睡眠呼吸暂停综合征与高血压之间的因果关系还很不确定。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者无论是否伴有高血压，睡眠时的血压变化规律都消失，夜间血压曲线呈非杓形，夜间血压不同程度增高。有研究表明，夜间高血压与低氧血症和呼吸暂停时间有关，与呼吸紊乱指数无关。反复呼吸暂停引起的低氧血症可能是血压增高的主要因素，但研究也发现，单纯吸氧并不能纠正睡眠呼吸暂停综合征患者夜间血压的增高。Richert等研究认为，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征影响血压增高的机制可能来源于三个方面：（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者用力呼吸时形成的巨大胸腔内负压；（2）间断性低氧血症；（3）睡眠中的觉醒。对于高血压患者，有必要进行睡眠呼吸监测以排除或确定睡眠呼吸暂停综合征的存在。

脑血管病患者可发生睡眠结构紊乱、交感神经活动活跃、快速眼动睡眠减少或消失、睡眠昼夜节律消失，合并或加重睡眠呼吸紊乱的现象明显增多。从而使睡眠也成为脑血管病的独立危险因素。文章阐述了睡眠中出现的独特的睡眠结构改变、自主神经活动、血压变化和睡眠呼吸紊乱与脑血管病，尤其是缺血性脑血管病的关系。  医学心理学认为，人不进食可坚持1个月，但不睡眠，只需10 d或2周生命就会终止。同时，睡眠的质量与人的精力充沛和工作效率也密切相关。可见，睡眠对生命的意义极大。但是，一些疾病也好发于睡眠过程中，如消化性溃疡的症状、哮喘分别易发生于凌晨2：00和凌晨4：00，20%的心肌梗死、15%的心脏性猝死发生在午夜至早晨6：00[1]，18.6%的卒中发生于睡眠时，且症状较清醒时发病者要重[2]，而清醒后数小时是缺血性卒中发病的高峰时间[3]。因此，了解睡眠时人体的变化对于脑血管病的影响有重要的临床意义。本文就睡眠中出现的独特的睡眠结构改变、自主神经活动、血压变化和睡眠呼吸紊乱（sleep related breathing disorders, SRBD）与脑血管病，尤其是缺血性脑血管病的关系作一综述。 1 睡眠的生理机制 睡眠由非快速眼动（non-rapid eye movement, NREM）睡眠，即慢波睡眠（slow-wave sleep, SWS）和快速眼动（rapid eye movement, REM）睡眠两种状态构成的周期所组成。正常成人由觉醒经过10~30 min的睡眠潜伏期开始入睡，先进入NREM睡眠--睡眠由浅入深，分为4期，1期为浅睡眠，2期为中度睡眠，3~4期属深度睡眠，也称SWS。然后，睡眠又由深入浅，通常由2期进入REM，形成NREM/REM睡眠的第一个睡眠周期。全夜正常睡眠可有3~6个周期。REM是由于网状结构的神经活动的加强，发生了快速动眼活动、骨骼肌松弛和自主神经活动加强。REM大约持续20～30 min后再次进入NREM。愈接近睡眠后期，REM持续时间愈长。成人的NREM和REM均可直接转为觉醒状态，但觉醒状态只能进入NREM而不能直接进入REM。每晚整个REM时间大约是90 min，占全部睡眠时间的20%～25%。许多研究已经证明，随着年龄的增长，睡眠结构逐渐破碎。Levin等[4]应用临床、多导睡眠图和心理学方法研究了30例缺血性脑血管患者的睡眠情况，观察到睡眠结构的显著改变：入睡延长，睡眠中清醒次数增多，不能支持睡眠两个阶段足够的时间，心血管指数心率和血压都发生显著改变，这可能是许多脑血管疾病的诱因。 2 睡眠中的自主神经活动 在生理状态睡眠时，NREM中有稳定的自主神经调节，通常以副交感神经活动为主，基础代谢率、心率和血压降低，呼吸加深、变慢，瞳孔变小，胃液分泌增加。 在REM睡眠中，下丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经功能也异常活跃，24 h尿中游离皮质激素和儿茶酚胺等各种代谢产物的含量与REM睡眠所占比例呈明显正相关。因此，此期血压可以突然升高，心率和呼吸的频率和幅度可有较大波动，脑血流量和脑代谢率增加，颅内压增高，瞳孔扩大，女性外阴充血，男性阴茎勃起。REM能打乱正常的呼吸循环，导致血液中二氧化碳分压不断升高、血氧饱和度不断降低，从而刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，使心率加快和外周血管显著收缩，这些变化严重影响了心脑血管功能。REM睡眠时血液动力学和交感神经的变化可能是促发缺血性疾病发生病理改变的重要因素[5,6]。Giubilei等[7]对卒中患者进行多导睡眠图扫描检查，对心率RR间期变化进行了能量光谱分析自回归运算，发现缺血性脑血管病患者光谱能量在超低频（very low frequency, VLF）部分显著增加，高频（high frequency, HF）部分减少。交感－副交感平衡指数显著增高。这些数据提示，在急性缺血性卒中睡眠中，以交感神经支配为主。卒中后心律失常可能与以交感神经活动为主有关[6]。急性卒中患者REM数量和持续时间显著减少，这种减少与病变的严重程度和部位相关。 3 睡眠与血压的昼夜波动 正常人血压呈明显的昼夜波动，波动曲线类似长柄勺。血压在夜间2：00-3：00处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰（6：00-8：00和下午4：00-6：00），下午6：00后血压呈缓慢下降趋势。高血压患者的血压昼夜波动曲线也与此相似，但整体水平较高，波动幅度也较大。老年人夜间血压下降更为明显，易造成脑缺血。另外，清晨起床后血压急剧上升，尤以上午的中段和后段最高。血压持续升高可引起斑块内出血，从而使动脉粥样化的血管更狭窄，据认为这种急剧的血压变化更具危害性[8]。 一些研究认为，血压昼夜节律消失的高血压患者可能更易发生卒中。Yamamoto等[9]应用MRI和移动式血压监测仪来阐明合理控制血压可预防无症状和有症状脑梗死。105例患者先后共行2次MRI检查，2次检查之间进行血压监测，结果发现，同时存在无症状腔隙病灶和弥漫性白质病损的患者和表现为有症状脑血管病的患者的夜间收缩压较既无症状发作又无新的无症状病损形成的患者显著增高，且前两组夜间收缩压和舒张压均显著低于后一组。由此认为，平均血压增高，特别是夜间血压增高，且白天血压变化幅度小，可能会促进腔梗性梗死患者无症状缺血灶的形成和有症状卒中的出现。 Kukla等[10]发现，腔隙性脑梗死患者年龄相对较大，平均动脉压较高，白天收缩压波动幅度大，而日周期血压波动幅度小（夜间血压增高）。腔隙性脑梗死与日周期收缩压密切相关，但与舒张压变化无关。如果夜间本该降低的血压下降不明显，甚至增高，就有必要进行夜间抗高血压治疗或用长效制剂使夜间血压降至正常，从而降低发展为脑血管并发症的危险。由于常规卒中治疗不能防止小的深部梗死发生，因此，很有必要研究新的治疗措施。Watanabe等[11]认为，夜间不适当的低血压，或夜间血压过度降低至少与老年女性无症状缺血性脑血管病有关，对她们高血压的治疗必须谨慎，而且要考虑到她们的夜间血压水平。 最近的研究发现，血压昼夜节律消失的患者血浆内皮素水平明显升高，可能存在靶器官损害-内皮素释放增多-血压昼夜节律消失相互作用的恶性循环。恢复血压的昼夜节律对靶器官损害的逆转和预后具有重要意义。现代治疗观点认为，良好的血压控制应该包括整个24 h内的血压，应合理选择药物，既要保持正常的血压昼夜节律，又要防止清晨血压急剧升高。要了解各种降压药对夜间血压波动的影响：β受体阻滞剂的夜间血压下降幅度较小，转换酶抑制剂的夜间血压下降较明显，钙拮抗剂或利尿剂白昼与夜间血压下降幅度大致相同。治疗时，降压药对昼夜血压的不同降压作用十分重要。 4 SRBD与卒中 4.1 SRBD的定义 SRBD主要是指睡眠过程中发生的呼吸暂停或低通气，可分为阻塞性、中枢性和混合性3种，均与睡眠时呼吸控制功能有关。从广义上讲，阻塞性睡眠呼吸障碍还包括单纯打鼾、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病以及睡眠呼吸暂停合并存在的重叠综合征。睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指在睡眠期间，每次呼吸时限>10 s，7 h呼吸暂停总次数>30次或呼吸暂停指数>5（老年人>10），是睡眠呼吸障碍中最为多见的一种，并具有一定的潜在危险性。SAS在人群中的发病率很高，据流行病学调查，在美国女性人群中约为2%、男性人群中约为4%。一份对65岁以上老年人的统计发现，其发病率显著增高，女性人群中为22%，男性人群中为24%。由于引起长期睡眠低氧血症和高碳酸血症，随病程延长而成为持续性改变，并可继发一系列病理生理改变，如儿茶酚胺、血管紧张素和内皮素等分泌增加，使交感神经活动增强，心脑血管供血减少，等等，进而引起全身各系统的并发症[12]。 4.2 SRBD与卒中发病 SRBD与脑血管病关系密切，习惯性打鼾者脑梗死发病率比无习惯性打鼾者高3~10倍。SAS患者因脑动脉硬化、血液黏度和红细胞比容增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易在夜间发生缺血性卒中[13]。SRBD患者也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片断和夜间休息不好，容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。 Palomaki等[14]对177例急性脑血管患者进行了病例对照研究，发现打鼾者患脑梗死的优势比为2.13，如同时具有睡眠窒息史、白天过度嗜睡和肥胖则增至8 。杨红军等发现，SRBD对脑血管病危险性的影响大于吸烟和心脏病，小于高血压，是脑血管病不可忽视的危险因素。脑血管病患者大多有习惯性打鼾史，支持SRBD是脑血管病的危险因素之说,并认为，脑血管病患者的脑干动脉硬化影响了脑干呼吸中枢和疑核等部位的供血，引起咽喉肌肉张力减低，诱发或加重睡眠呼吸紊乱，而睡眠呼吸紊乱反过来又可加重患者的血压和血液动力学改变，低氧血症及高碳酸血症可导致脑水肿，影响脑血流循环，导致颅内压增高，从而形成恶性循环[15]。 4.3 SRBD与卒中预后 Parra等[16]对161例急性脑血管患者入院后8~72 h内进行的睡眠呼吸观察发现，急性期116例（71.4%）患者的呼吸暂停/低通气指数（apnea/hypopnea index, AHI）＞10 次/h，45例（28%）AHI＞30次/h，42例患者出现潮式呼吸；86例3月后进行了复查，53例AHI＞10 次/h，17例AHI＞30 次/h，6例患者出现潮式呼吸，较急性期明显减少，但梗阻性呼吸暂停指数（obstructive apnea index, OAI）保持不变。 Dyken等[17]对卒中和非卒中患者进行了病例对照研究，发现卒中组男性77%患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep-apnea syndrome, OSAS），而对照组仅为23%（P =0.016 9），卒中组女性64%患OSAS，对照组女性仅为14%（P =0.016 8）。卒中组男性AHI平均为（21.5 ± 4.2）次/h，对照组为（4.8 ± 1.8）次/h（P =0.001 4）。卒中组女性AHI平均为（31.6± 8.8）次/h，对照组为（2.9±1.6）次/h（P =0.002 4）。卒中组的4年死亡率是20.8%，所有死亡患者都患有OSAS，缺氧和阻塞性睡眠呼吸暂停带来的血液动力学改变会使这些患者易患卒中。 Good等[18]调查了47例近期卒中患者的病史、睡眠史、卒中部位、神经功能缺损情况、24 h血氧饱和度、打鼾情况和白天过度睡眠情况，同时记录了患者出院时、发病第3、12个月时的指标变化、Barthel指数（BI）和12个月时的死亡情况。结果发现，患者平均血氧饱和度为（94.0±1.7）%，低于90%SaO2的时间比例占（4.3±5.7）%。去饱和指数（desaturation index, DI）为9.5±9.67，32%的患者DI>10，13%的患者DI>20。DI值与其出院时、发病第3、12个月时的BI低值相关（P 10 次/h，68%AHI>20 次/h，53%AHI>30 次/h。合并低血氧饱和度的睡眠呼吸紊乱（sleep-disordered breathing, SDB）在卒中恢复期的患者中非常常见，并与1年时的高死亡率和出院时、发病第3、12个月时较低的BI分数密切相关。因此，他们认为SDB可以作为一项预测卒中预后不良的独立指标。大多数患者的打鼾史提示，SDB促进了卒中的发展。 综上所述，睡眠与脑血管病也有密切的联系。能吃能睡不一定健康，打鼾不一定睡得香。对睡眠进行监测，以充分了解脑血管疾病患者的夜间睡眠结构、自主神经活动状态和血压及呼吸改变，有助于疾病的早期预防、诊断和治疗。

睡眠期正常人的呼吸系统要经历一系列的变更，尤其是呼吸功能的下降。当肺部有病变时，睡眠时的呼吸必将受到更严重的影响。通过对睡眠期的病理生理研究，对慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、哮喘等疾病有了更深的认识。一、重叠综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征（SHAS）与慢性阻塞性肺疾病均为常见病，二者合并存在的机会较多，当二种疾病共存于同一个病人身上时，医学上称之为“重叠综合征”。重叠综合征患者可同时兼有慢性阻塞性肺病和睡眠呼吸暂停综合征两种疾病的多种表现，所以临床上易造成诊断的复杂性，治疗难度加大。患者常表现有入睡困难，频繁觉醒，晨起头痛明显，有睡眠颠倒现象；没有明确慢支和肺气肿病史，但在很短时间内出现肺心病的表现；在已有肺心病的基础上，短期内病情明显加重，并伴有体重增加、夜间鼾声及呼吸暂停；慢性支气管炎患者频繁发生呼吸衰竭、心功能不全等及顽固的高粘血症。二、睡眠呼吸障碍与支气管哮喘这里所说的支气管哮喘主要是指夜间哮喘，即指大部分未治疗的患者在夜间或清晨加重，或者喘息症状只在夜间发生。夜间哮喘不是个别现象，实际上所有哮喘病人在夜间均有气道狭窄倾向。近年来研究表明睡眠与夜间哮喘有一定关系，由于夜间气流减慢，REM期睡眠时气道阻力波动明显，打鼾能使上气道震动并使之痉挛，明显加重夜间气道阻力，诱发夜间哮喘发作。比较典型的夜间哮喘常有以下特点：1、有明确的哮喘病史；2、在哮喘发作期内出现；3、白天也有较明显的哮喘症状；4、夜间哮喘发作与气温和湿度突变有关；5、女性患者常于月经前后发作三、 睡眠呼吸障碍与肺间质疾病间质性肺疾病患者肺活量减少、肺弹性阻力增加及肺外结构先天异常，其化学驱动迟钝，易发生低通气，当病人入睡后，卧位使得已有肺间质病变的肺活量进一步减少，同时睡眠中换气应答受抑，加之肋间肌和其他辅助呼吸肌群活动减弱会加重低氧血症，且伴有睡眠时血氧饱和度下降及更明显的高碳酸血症。病人由于长期低氧血症、低通气，而引发严重的真性红细胞增多症、肺动脉高压、肺原性心脏病。急性呼吸衰竭时，患者显示限制性通气功能障碍、死腔通气增加，为了增加潮气量，可表现为呼吸急促；同时可伴有明显的SHAS的症状。通过以上的介绍，大家不难发现SHAS与许多呼吸系统疾病的发病及疾病发展都存在密不可分的关系，它直接影响着多种疾病的发展及预后，甚到直接影响到疾病治疗方法的选择。

肥胖可以影响患者的呼吸功能。在夜间睡眠时，出现呼吸暂停；在白天．引起肥胖低通气综合征。虽然并非每个肥胖患者都会在夜间睡眠时出现呼吸暂停，也不是每个睡眠呼吸暂停综合征患者都肥胖，但肥胖与睡眠呼吸暂停确实存在密切的关系。●颈部脂肪沉积可以缩小上呼吸道口径，气道更易塌陷、阻塞。国外的许多研究那发现，睡眠呼吸暂停的发生与脖子的周径关系密切，颈部脂肪沉积越多、脖子越粗，越易发生睡眠呼吸暂停。磁共振检查发现，肥胖者气道周围的脂肪沉积增加，应用咽喉镜对肥胖的睡眠呼吸暂停综合征患者检查发现，他们咽喉部的软组织皱沼增多，上气道内径明显缩小。●肥胖患者胸腹部脂肪沉积引起呼吸负荷增加、胸廓顺应性下降、膈肌上抬、呼吸效率下降，所以许多肥胖患者梢一活动即气喘吁吁，大汗淋漓。●睡眠呼吸暂停与肥胖互相加重，形成恶性循环。可以肯定地讲，随着体重减轻，患者的睡眠呼吸暂停可以明显好转。但在临床工作中发现，让肥胖的睡眠呼吸暂停综合征患者减肥实非易事，有些患者体重增加的速度反而较正常人更为明显。长期的缺氧及睡眠不好导致大脑内控制摄食及机体代谢的中枢功能紊乱，加上患者嗜唾、活动量减少、能量消耗下降，肥胖的加重不可避免。反过来，肥胖又加重睡眠呼吸暂停，周而复始，形成恶性循环。因而在强调控制体重的同时，积极通过正压通气来治疗呼吸暂停，打断这一恶性循环，才能收到事半功倍的效果。肥胖不仅会影响人在睡眠状态下的呼吸功能，另外5％~10％的肥胖者还会出现白天通气量不足，医学上称之为肥胖低通气综合征。具有该疾患的人在临床上主要表现为：●肥胖●白天嗜睡。●憋气，通气量减低。●血中的红细胞增多，血红蛋白增加。●血中的二氧化碳排出受阻，含量明显增加。●绝大多数在睡眠时出现呼吸暂停。●严重者出现双下肢水肿，右心功能衰竭。

在过去的20年中人们对不同的睡眠状态下心血管系统的生理和病理变化发生了较大兴趣。人们逐步地认识到对有睡眠呼吸障碍的病人的血液动力学、心脏节律和心脏功能的影响就变得越来越重要。在这里，我们将概括性地向大家介绍一下，睡眠呼吸暂停综合征与各类心血管疾病的关系。一、 高血压目前有研究资料表明，至少30%的高血压病患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSHAS），而OSHAS患者中高血压病的发病率为50%－80%，现认为OSHAS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因之外的高血压发病因素之一，是高血压病发生和发展的重要危险因子。此类患者其血压的特点主要表现有：1、患者表现为清晨醒后即刻血压为一天中最高时，活动后血压有所下降。一般清晨血压较夜晚临睡前明显增高。2、单纯的抗高血压药物治疗效果差，很难维持在正常范围内，血压波动性较大。24小时动态血压监测失去正常的血压昼夜节律变化，即为“非勺型”。3、其高血压可表现为一过性高血压，在夜间呼吸暂停时出现，血压高峰值出现在呼吸暂停末即将恢复通气时。可表现为夜间一过性高血压。4、高血压与SHAS共存，一般与肥胖、高血脂、糖耐量低和糖尿病共同存在。二、 冠心病、心绞痛冠心病的多数患者在40岁以上，且男性多见；而SHAS患者也是以男性居多，且40岁以上男性发病率为20%－40%。国外研究证实冠状动脉造影显示有单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者，经多导睡眠仪检查有35%合并有SHAS，并发现85.4%的缺血性发作是在睡眠呼吸暂停伴有血氧饱和度下降＞3%时。冠心病患者的SHAS发生率较同龄正常人明显增高。该类患者引起的冠心病心绞痛发作多为自发性心绞痛，其特点为：1、疼痛的发生与脑力活动及体力活动引起的心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关；2、疼痛程度较重，时限较长，不易为含服硝酸甘油所缓解；3、疼痛多在休息或睡眠时发生，常在半夜、偶在午休时出现；4、有时该类患者出现的胸前区疼痛持续时间较长，可达30分钟至1小时，但无心肌梗死的客观证据。三、 心律失常及夜间猝死SHAS患者睡眠时反复出现的呼吸及由此引起的低氧血症对心脏的危害现在越来越受到人们的重视及关注。SHAS患者睡眠时有较大的心率变异性，80%的患者有明显的心动过缓，室性异位搏动发生率为57%－74%，二度房室传导阻滞的发生率为10%以上，且在血氧＜60%时可出现频繁的室性期前收缩。在SHAS患者中，心律失常以室性异位搏动最为常见，表现类型多种多样，主要有频发短暂室速、频发房早、短阵房速或Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞，主要发生在呼吸暂停终止即刻、收缩压升高时。用一般的常用抗心律失常药物治疗效果差。同时有学者研究发现在SHAS患者夜间所见的心律失常有窦性停搏的出现，虽然它发生率低，便其危险性较大，且不易为人们所注意，最大的危险是夜间猝死。四、 心力衰竭呼吸暂停时低氧引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，右室负荷增加，加之血液流变学的改变，回心血量增多，易发生右心衰竭。长期右室负荷增加也可引起左心功能不全。重度SHAS患者不仅可引起心脏功能的改变，同时可引起心脏结构的变化，它可引起右室、右房及左房的扩张，左室肥厚、右室扩张、右肺动脉扩张，左右室舒张功能减退，临床上常将这一系列心脏结构及功能的改变称之为“睡眠呼吸暂停心脏”。在临床上最突出的表现是右心功能不全，常易与肺心病相混淆，也可引起一些特殊的心脏病变，不易引起重视，故应提高警惕，极早发现并治疗与SHAS患者有关的心力衰竭。尤其对一些原因不明的心力衰竭、难治性心力衰竭及一些扩张型心肌病，应该注意是否合并有SHAS。在明确SHAS的诊断后，经nCPAP机治疗后，各类心血管疾病症状均能够在不同程度上得到缓解，甚至治愈。

睡眠呼吸暂停综合征的临床表现多种多样，在全身多系统均有表现，然而，通常最常见的有三种表现：打鼾、夜间睡眠呼吸暂停及白天嗜睡。打鼾又是其中最常见的一种症状，当然并不是只要有打鼾就一定患有睡眠呼吸暂停综合征。不同的人发出的鼾声性质不同：轻者只在劳累、饮酒或仰卧位睡觉时发生；重者夜夜鼾声如雷，从不间断，称之为习惯性打鼾；有的人鼾声均匀而规律，一般不伴有呼吸暂停，称之为单纯性打鼾；而患有睡眠呼吸暂停综合征的病人鼾声忽高忽低，可间歇数十秒到数分钟无声无息，有时还可发出可怕的怪音，家人可明显感觉到病人呼吸的停止。白天则是困乏无力，精神萎靡不振，严重者明显影响工作和生活。当您发现您或身边的人出现下列情况时，应考虑其是否患有睡眠呼吸暂停综合征： 睡眠打鼾，张口呼吸，频繁呼吸停止； 白天困倦，疲乏无力，嗜睡甚至在工作、开会或驾驶时睡着； 睡眠中反复憋醒，睡眠不宁； 睡眠时动作异常，肢体抽动； 经常发生夜间心绞痛或心律失常 睡眠时遗尿，夜尿明显增多 睡醒后头痛，头晕、晨起后常有明显血压升高 记忆力减退，反应迟钝，工作学习能力下降 性功能减退，阳痿 性格改变，易怒，抑郁不振等 夜间不能入睡，有恐怖感除此以外，特别还要向大家介绍一种疾病――上气道阻力综合征。它是由于睡眠诱发上气道阻力异常增加，而引起一系列临床病理生理改变的综合征。有人认为它属于睡眠呼吸暂停综合征病理变化的早期阶段，患者的呼吸功能尚能代偿，因而不出现呼吸暂停及明显的血氧饱和度降低。它与睡眠呼吸暂停综合征在临床症状上有相似之处，都可以表现为打鼾、白天嗜睡、疲倦、工作效率、生活质量或学习成绩下降。两者不同之处在于：一、上气道阻力综合征患者无明显呼吸紊乱，PSG检查只表现为频繁的觉醒；二、上气道阻力综合征患者可以有血氧下降，但程度较睡眠呼吸暂停综合征轻得多。总之，要请您记住：如果您有夜间打鼾并伴有睡眠呼吸暂停或是常频繁觉醒，睡眠不好，白天困倦乏力，一定要想到是否患有睡眠呼吸暂停综合征或上气道阻力综合征的可能。

崔小川 王红梅 周敏 陈志萍江苏省无锡市第五人民医院 呼吸科 214073摘要 目的 分析缓解期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）与睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）的夜间通气及血氧状态的区别。 方法 通过夜间连续7h多导睡眠图(PSG)监测，对43例单纯COPD患者（COPD组）与43例单纯睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）患者（SAHS组）就以下指标进行比较：最长低通气时间及所处睡眠期、低通气次数、低通气指数（HI）、平均脉氧饱和度（mean SpO2）及最低脉氧饱和度（min SpO2）、氧减饱和指数（ODI）对比。结果 COPD组与SAHS组在低通气指数、低通气次数、最长低通气时间（秒）、低通气总时间（分）、夜间最低氧饱和度、夜间平均氧饱和度、ODI方面差异有显著性（P＜0.05），其中两组间夜间平均氧饱和度差异性最为显著（P＜0.01）。COPD组与对照组患者发生最长低通气时间所处睡眠期存在明显差异。结论 COPD组患者较单纯SAHS组患者夜间睡眠低通气及低氧现象更显著，提示严重的反复加重的夜间睡眠低通气可能是导致COPD患者更易于发生呼吸衰竭的主要原因和对COPD患者开展夜间氧疗或无创正压通气的必要性。关键词 慢性阻塞性肺病；睡眠呼吸暂停低通气综合征；低通气；血氧饱和度中图分类号 Comparison of nocturnal respiratory monitoring between patients with sleep apnea and paracmastic chronic obstructive pulmonary diseasesCui xiao-chaun, Wang hong-mei, Zhou Ming，Chen zhi-ping. Department of Respiratory Medicine , Fifth People’s Hospiratory , WuXi, 214073,JiangSu Province , China.AbstractObjective To observe and analyse the difference in properties of nocturnal respiratory-associated parameters. Methods With the use of 7 hours’ continuous nocturnal polysomography (PSG) mornitoring, comarison of respiratory-associated parameters were made between 43 patients with simple paracmastic chronic obstructive pulmonary diseases (COPD group) and simple sleep apnea hypopnea syndrome (SAHS group).The parameters observeded included the duration of the longest hypopnea events, times and frequencies of hypopnea, mean pulse oxygen saturation (mean SpO2), minimal pulse oxygen saturation (miniSpO2) and oxygen desaturation index (ODI). Results Significant differences were found between two groups in hypopnea index, total hypopnea times, the longest duration of hypopnea (s), nocturnal miniSpO2 , mean SpO2, and ODI (all P < 0.05). The most significant difference between groups was in mean SpO2 (P < 0.01).We also detected a noticable difference of sleep stages in which hypopneas were liable to occur between two groups. Conclusions Compared with SAHS group, nocturnal sleep apnea and hypoxemia were more remarkable in COPD group. This suggested that severe and repeatedly aggrevated nocturnal sleep hypopnea may contribute to the susceptible respiratory failure in COPD patients and it is of importance to carry out nocturnal oxygen therapy or even noninvasive ventilation for COPD patientsKey words Chronic obstructive pulmonary diseases; sleep apnea hypopnea syndrome;hypopnea; oxygen saturation.临床上常发现COPD患者反复发生呼吸困难，出现持续低氧血症及高碳酸血症，病情在短期内反复发作，迅速加重，并易发生呼吸衰竭。过去一直认为是COPD患者环境因素的改变或肺部感染加重所致，近年来随着人们对呼吸病理生理的深入研究及睡眠监测技术的发展，对于这一现象有了更全面的认识，我们在临床上也观察到COPD患者中发生睡眠呼吸暂停并不多见，提示上气道解剖狭窄在发病中可能并不起主要作用，而呼吸肌无力或中枢呼吸调节功能异常可能与COPD患者发生睡眠呼吸紊乱有关。本研究通过选择具有睡眠呼吸障碍的单纯SAHS患者（以往无其他慢性呼吸系统及心血管系统疾患）与处在缓解期的COPD患者做对比性研究，观察两组患者在睡眠呼吸相关指标上有无差异性。注重了解COPD患者夜间低通气现象的自身的特点，以指导临床治疗。1 一般资料和方法1.1 一般资料 根据中华医学会呼吸病分会2002年制定的慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南 [1]，选择2004年5月至2006年6月期间在我科住院的COPD稳定期患者43例作为观察组，其中男性36例，女性7例，年龄在56－92岁，平均年龄69.5岁。对照组为单纯睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）患者43例，其中男性37例，女性6例，平均年龄70.2岁。所有SAHS患者均无白天二氧化碳潴留。两组间年龄、性别及体重指数（BMI）经统计学检验差异无显著性（P＞0.05）。低通气的诊断标准符合：必须有呼吸气流或呼吸努力30% 的降低加上动脉血氧饱和度降低4%，持续时间≥10秒[2]。睡眠低氧血症的标准是：醒觉SpO2至少90%时，SpO2下降到85%以下，持续5分钟以上[3]。1.2 方法 1.2.1 常规肺功能测定白天潮气量（VT）、1秒钟用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）比值。肺功能选用德国耶格公司的肺功能分析仪。1.2.2 睡眠呼吸监测 分别对两组患者进行多导睡眠（PSG）监测，PSG监测应用北京东方万泰公司SW2000C型监测仪，同步监测脑电(EEG)、眼电（EOG）和颏下肌电（EMG）导联，心电图、口鼻气流、胸腹运动、脉氧饱和度（SpO2）。1.3 观察指标 多导睡眠监测指标：低通气指数（HI）、低通气次数、最长低通气时间（秒）及所处睡眠期、低通气总时间（分）、夜间平均SPO2及最低SpO2、氧减饱和度指数（ODI） 肺功能指标：1秒钟用力呼气容积、用力肺活量1.4 统计学处理 应用SPSS12.0软件包进行X2检验和t检验，以P＜0.05为有统计学差异。2 结果 2.1 对比两组病人低通气指数（HI）、最长低通气时间（秒）及所处睡眠期、低通气次数、平均SpO2及最低SpO2、ODI，各项指标均存在有明显差异性（P＜0.05)（表1) 。2.2 资料分析结果显示，COPD组与SAHS组患者均明显存在有睡眠低通气及夜间低氧表现，但COPD组患者PSG监测的突出特点为低通气所占比例明显增高，COPD组发生低通气的频次、时限及夜间低氧发生的程度较SAHS组均明显加重。2.3 COPD组最长低通气发生在Ⅰ期睡眠者29例（占67.44%），发生在Ⅱ期者3例（占6.9%），发生在REM期者11例（占25.58%），其中11例（占25.6%）COPD患者出现有最长低通气时间超过60秒的持续肺泡通气不足（hypoventilation）表现，难以用呼吸暂停及传统意义上的低通气来解释；SAHS组中无一例最长低通气时间超过60秒，其中发生在Ⅰ期睡眠者30例（占69.77%），发生在Ⅱ期者10例（占23.25%），发生在REM期者3例（占6.9%），提示与SAHS患者相比，COPD患者的睡眠低通气不仅历时长，且在2期的发生率明显减少，在REM期的发生率明显增加。2.4 伴随“持续肺泡通气不足”，血氧也有明显下降，COPD组中11例“持续肺泡通气不足”患者中，最低血氧饱和度均低于80%，最低一例仅59%，而SAHS组中最低血氧饱和度大部分集中在80%－90%，最低一例为70%；两组间资料比较差异最显著的为夜间平均氧饱和度（P＜0.01）。表1 两组患者PSG监测结果比较( ±s) 项目 COPD组 SAHS组(对照组) （n=43） (n=43)体重指数 23.61±4.45 25.36±7.20 低通气指数 10.88±7.27 3.25±2.02＊ 低通气次数 40.71±36.80 12.03±9.12＊ 最长低通气时间（秒） 40.03±23.51 28.01±11.85＊ 低通气总时间（分） 16.41±10.73 5.79±3.61＊夜间最低氧饱和度（%） 75.68±13.38 83.52±5.96＊ 夜间平均氧饱和度（%） 84.65±12.13 92.03±4.43＊＊ 氧减饱和指数（ODI4） 16.49±9.58 4.59±2.18＊ 与对照组相比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.013 讨论COPD是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应。临床上常可见到COPD患者病情常呈缓慢进展，逐年加重，并易发生慢性呼吸衰竭而危及生命。对COPD的研究大多仍集中在环境因素及易感因素对疾病发展的影响。近年来，随着睡眠医学的发展，人们逐渐发现COPD患者在睡眠状态下常出现有睡眠呼吸紊乱。为研究影响COPD的发生发展因素提供了新的思路。我们的观察结果显示：（1）与SAHS组相比，COPD组患者在各项低通气的观察指标与SAHS患者均有明显的差异性（P＜0.01）。可见夜间低通气现象应是COPD患者临床常见的症状之一,并且明显区别于一般的SAHS患者夜间发生的低通气表现。目前通常认为上气道负荷的增加、反射驱动的减弱、呼吸肌疲劳可能是COPD患者发生睡眠低通气的主要原因。而这样反复发生的低通气所导致的直接后果是在COPD原有低氧血症前提下，进一步加重低氧血症（并使低氧血症发生的时限明显延长）及二氧化碳的慢性潴留。已有资料表明COPD患者容易发生夜间低氧（4）。由此可以解释在临床上相当部分COPD患者即使不存在明显的急性感染，亦会反复发生低氧血症及二氧化碳的周期性升高，表现为反复发生呼吸衰竭而需住院治疗。而夜间低氧血症会引起儿茶酚胺释放增多，导致血压增高、心律失常，血流动力学改变，呼吸衰竭、脑血管意外、心肌梗死、夜间睡眠猝死等，积极干预COPD患者夜间低氧血症应当是非常必要的，应当引起广大医护人员的重视。（2）在本研究中发现两组患者低通气现象均最多见于Ⅰ期睡眠，但在REM期，COPD组低通气的发生率明显高于对照组，并且最长通气时间及最低SpO2亦发生于REM睡眠期。已有文献证实低通气是COPD患者发生低氧血症的原因之一［5］。在一个研究中，测量了5个COPD患者的夜间通气与觉醒时通气的比较，显示在NREM睡眠Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ期通气下降19%，在REM睡眠期通气下降35.5%（通气最低在REM期）［6］。Donoghue等发现患者夜间低通气的发生与二氧化碳的基础水平、体重指数、REM期的吸气流量的限制和呼吸暂停低通气指数等因素相关［7］。由此可见REM期是睡眠低通气发生的最危险期，因而COPD患者REM期的低通气表现更应当引起临床医师的高度重视。（3）与SAHS组患者相比，COPD组患者的睡眠呼吸紊乱有其自身的特点：①在整夜的多导睡眠监测中我们可以明显的发现，COPD组患者的睡眠呼吸紊乱模式主要以低通气为主，包括HI、低通气次数、最长低通气时间及低通气总时间均明显增高；②伴随数分钟到数十分钟明显低氧血症时，同时呼吸气流降低至清醒时气流强度的20%－50%，其间血氧饱和度波动有时＜3%，这似乎不符合现行的低通气的定义，但这在COPD患者中较为常见，我们认为它是COPD特有的一种低通气表现。③“肺泡通气不足”表现。COPD患者在睡眠期发生低通气的时限较一般SAHS患者明显延长，观察到持续时间最长者可达到数分钟，这种现象常在整夜睡眠中反复发生。至于如何来解释COPD患者睡眠呼吸紊乱的特点及可能发生机制尚需更深入的研究，这其中包括了神经肌肉疾病、呼吸中枢驱动等多方面的研究。通过以上分析，我们不难看出，提高对COPD患者夜间低通气现象的重视是至关重要的。夜间睡眠低通气在COPD的发生机制上应占有重要一席，同时它亦是COPD患者病情反复加重，最终导致呼吸衰竭的重要引发因素。重视COPD患者夜间的病情表现，采用氧疗或必要时的辅助无创机械通气早期干预COPD患者夜间低通气可能有效阻止COPD患者病情的发展。参考文献[1] 中华医学会呼吸学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453—460．.[2] Centers for Medicare and Medicaid Services Administrative File CAG 00093C continuous positive airway pressure (CPAP) therapy used in the treatment of obstructive sleep apnea. Coverage Decision Memorandun for CPAP; October 30，2001.[3] Eugene C ,et al , Chest , 1992 ; 101 ; 649-655 .[4] 陈东宁，张沪生，李松涛.慢性阻塞性肺疾病患者夜间低氧发生情况的初步探讨[J].临床内科杂志,2005,22（9）：601-603 .[5] 肖毅. 睡眠呼吸障碍与内科疾病[J]. 中国临床医生，2004,32（12）：17-18 .[6] Ballard RD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 151:945-951 .[7] Donoghue FJ,Catchside PG, Ellis EE, Grunstein RR,Pierce RJ, Rowland LS etal. Sleep hypoventilation in hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. Prevalence and associated factors .Eur Respir J 2003;21:977-84.

人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的，发生于睡眠中的许多现象一直是人们试图解开的謎。很多睡眠障碍性疾病虽然很早就引起了医学工作者的注意，但由于人们常常对之习以为常，未予足够的重视。随着现代医学的发展及人民生活水平的提高，人们已开始逐步地认识这一类疾病所带来的危害，而睡眠呼吸暂停低通气综合征是其中最常见、也是最危险的一种疾病。近来研究表明，凌晨是一天中死亡发生的高峰时间，此时，心血管疾病引起的死亡危险将比其他时间增加3倍。在生活中我们偶然会遇到这样的一些情况：一个素来健康的朋友在睡眠中莫名其妙地突然死去；临床医师也常会感叹为什么一段时间住院病人总是夜间会病情突然变化，甚至出乎意料地死亡；活泼可爱的小宝宝在睡梦中静静地离去，伤心的母亲常常自责不已，认为是自己不小心，奶头或手臂堵塞了婴儿的呼吸道使之窒息死亡等等现象。殊不知这些意外死亡很可能与我们睡眠中司空见惯的另一种现象有关，那就是打鼾及频繁的夜间睡眠呼吸停止。美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，发现睡眠中10秒以上的呼吸停止可以造成患者血液里的氧气明显减少，引起机体缺氧，因而将10秒以上的呼吸停止称为呼吸暂停。正常人在睡眠中偶尔也会发生呼吸暂停，但一般不会对人体造成太大的危害。只有当这种呼吸暂停频繁发生，其频率超过每小时5次时，才可由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒，引起一系列的临床表现，医学上称之为睡眠呼吸暂停综合征。大量的调查发现，在美国人群中1%－4%的人患有该病，30－60岁的成年人中1/4的男性及1/10的女性有该病的临床表现。据估计，全球每天大约有3000人死于该病。几乎所有的患者都有睡眠时打鼾的历史。在我国虽然目前还没有准确的统计数字，但从打鼾者的数量上去推测，在有12亿人口的大国中，患该病的病人将是一个多么庞大的数字！！在我国，80年代才开展对该病的研究，因而，广大的患者甚至相当一部分医务工作者对其了解不够就不足以为怪了。大多数睡眠呼吸暂停综合征患者的表现具有以下共同特点： 响亮而不均匀的打鼾声 睡眠过程中出现呼吸停止现象 睡眠时异常动作 白天嗜睡，看电视、开会、坐车、听课时不可抑制地睡眠 易疲劳、无力，头脑常昏昏沉沉，睡觉后不解疲乏 肥胖、高血压 晨起口干，头痛，头晕 记忆力减退，学习、工作热情及能力下降 男性性功能减退 夜间遗尿，易怒、脾气暴燥、攻击性强 咽炎久治不愈 不明原因的夜间频繁发作的心律失常如果您或您的家人、朋友有以上异常的表现时，就应积极就诊检查。睡眠呼吸暂停综合征并不象心肌梗塞、脑中风等为人们所重视和熟知，但在现在人们生活水平大幅提高的今天，它所带来的危害却是潜在的、巨大的，它总是潜在地、缓慢地危害着人们的身体健康。因此我们不得不对它提高警惕!那么为什么会发生睡眠呼吸暂停？长期发生睡眠呼吸暂停会带来什么后果呢？睡眠呼吸暂停综合征究竟是如何危害人们的身体健康呢？等等等等，我们将在以后的文章中向大家做具体地介绍。

偶尔一次睡眠呼吸暂停虽然可引起体内一些短暂改变，但不会刘人体的健康造成多大危害，然而这种窒息长期反复发生，夜复一夜，年复一年，其危害就不可等闲视之了。(1)心血管系统：①高血压：40％～60％的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者有高血压病史，与其他高血压患者不同有是，他们的血压大多在早晨最高，清晨头痛、头晕明显，单纯药物治疗效果差。有效治疗呼吸暂停后，高血压可下降，有的甚至可降至正常范围。②肺心病、右心功能衰竭：肺动脉高压、10％～20％的睡眠呼吸暂停综合征患会出现肺动脉高压，中、重度睡眠呼吸暂停综合征患者肺动脉高压的患病率可达55％，在合并有肺部疾患(如慢性支气管炎、肺气肿)，睡眠呼吸暂停更易导致肺动脉压升高，加重右心室及右心房的工作负荷而出现肺心病、右心功能衰竭，主要表现为腿肿、气短。在我国。右心功能衰竭的最常见的原因是慢性支气管炎及肺气肿，但我们发现无肺脏疾病史的肥胖患者，患多年的睡眠呼吸暂停后，也可出现右心功能不全的临床表现。③左心功能改变：超声心动图及尸体解剖发观，长期发生睡眠呼吸暂停可以使左心重量增加、心室壁增厚、心脏每次搏动射出的血量减少。④缺血性心脏病：缺血性心脏病主要包括心绞痛、心肌梗死，缺氧是引起心绞痛的重要原因。研究表明，睡眠呼吸暂停性心脏病发病的危险因素之一。动态心电图检查发观，睡眠呼吸暂停综合征患者在睡眠过程中的ST段下降的发生十分颁繁，提示心脏缺血缺氧。尤其是原有心脏病的患者，呼吸暂停引起的缺氧，自主神经功能紊乱、合并高血压等因素会加速动脉硬化的发展，诱发心绞痛甚至心肌梗死。⑤心律失常：睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时心率快慢交替，心率波动幅度较大，多为窦性心动过速，但也有短阵房性或室性心动过速，慢者出现心脏传导阻滞、心脏停跳，几乎有一半的睡眠呼吸暂停综合征患者会出现各种各样的心律失常，有些甚至是致命的。单纯治疗睡眠呼吸暂停常可取得良好效果。但易被误诊为心脏病而误冶。(2)神经系统：①脑血管病：我们都知道，脑血管意外即通常所说的中风好发于夜间，一夜之间，病人就会口眼歪斜，肢体瘫痪。研究发观，睡眠时打鼾及呼吸暂停可以增加脑血管病的发病率及死亡率。。53％以上的男性脑血管患者有长期习惯性打鼾史，35％的患者脑血管意外发作在睡眠时，与打鼾。及呼吸暂停密切相关。越来越多的证据表明，打鼾及呼吸暂停是脑血管病的一个独立危险因素，对脑血管意外的发生及病情加重有十分重要的作用。 ②过度嗜睡：睡眠呼吸暂停引起的频繁觉醒会严重扰乱患者的睡眠，深睡期减少甚至消失，患者长期处于睡眠不足的状态。白天嗜睡的严重程度与睡眠呼吸暂停综合征的严重程度密切相关。白天困倦嗜睡，会严重影响工作、学习、生活，尤其是司机、从事高空作业的患者，意外事故发生率很高，可危及他人的生命安全。③精神及心理危害：智力减退、性格及行为异常，与睡眠呼吸暂停综合征的关系已十分明确：睡眠呼吸暂停综合征患者与家庭成员、同事间的人际关系常不太融洽：抑郁症等精神疾病也可见于睡眠呼吸暂停综合征患者：有的研究还发现，睡眠呼吸暂停现老年痴呆症的发生也有一定关系。 (3)内分泌代谢系统：性欲减退或阳痿在男性睡目民呼吸暂停综合征患者中较为常见。统计资料表明，50例睡且民呼吸暂停综合征患者中，44％的有不同程度的性机能障碍，近采的研究还表明，睡眠呼吸暂停弓I起的内分泌代谢机能紊乱，可以加重肥胖。(4)血液系统：很多睡目民呼吸暂停综合征患者血中的红细胞增多，血红蛋白大于每升160克，超过正常范围，血液粘稠度增加，这是由于长期呼吸暂停弓1起机体缺氧，血液中的红细胞为了更多地携带氧气而代偿增生所致，机体内其它内分泌激素含量的变化而起的排尿增多致血液浓缩等因素也是造成血中红细胞增多的重要因素。 (5)肾脏功能：睡眠呼吸暂停综合征患者夜间睡眠时尿量增多，次数可达3汰以上，部分患者尿中蛋白含量增加。许多疾病的死亡率都在夜间增力口，特另U是一些原因不明的突然死亡，臣口猝死，常常发生在夜间。医生往往将其归因于，心跳骤停，但不少患者，心跳骤停的原因并不明了。睡眠呼吸暂停综合征就是引起夜间猝死的元凶之一。460例猝死患者经过尸体解剖发现，呼吸暂停是心血管疾病患者夜间死亡的危险因素之一，习惯性打鼾者夜间的死亡率也增加。近年来的研究也显示，未经治疗的睡目民呼吸暂停综合征患者5年死亡率为11％～13％；每小时呼吸暂停超过20次的患者，8年病死亡率高达37％：每小时呼吸暂停小于20次的患者：病死率只有4％：曾报道70例病情严重程度不同的睡眠呼吸暂停综合征患者，睡眠呼吸紊乱次数超过每小时40次的重症患者平均年龄只有45岁左右，明显低于病情较轻组患者的平均年龄：临床上也发现，超过65岁的重症患者很少，提示重度睡眠呼吸暂停综合征患者的寿合缩短。