刘睿医生的科普号

在评估肺癌侵袭性的过程中，有几个关键因素需要我们特别去关注，其中，最重要的是影像上的磨玻璃成分和实性成分。 现有证据显示，影像以磨玻璃成分为主的肺腺癌，往往具备惰性发展的特点。对于纯磨玻璃结节，则切除就是治愈。 站在随访的角度，毫无疑问，纯磨玻璃结节处于最安全的阶段，随访起来应该毫无压力，但，当真如此吗？ 须知，即便同为纯磨玻璃结节，预后也并非同为满分。 这背后最关键的因素，是结节大小。 直径较大的纯磨更易发生浸润 这是我经常引用的一篇文章，2021年发表在《转化癌症杂志》上，探讨表现为纯磨玻璃的浸润性肺腺癌的预后特点。 最终，作者纳入符合条件的患者273例，按病灶最大径划分为4组。 第1组：≤1 cm——17例； 第2组：1～2 cm——148例； 第3组：2～3 cm——78例； 第4组：＞3 cm——30例。 所有患者在术后随访阶段，均没有复发。 我们从中可以提取到哪些有效信息？ 第一，纯磨玻璃确实预后好。 273个纯磨玻璃肺腺癌，都发生了浸润，但都没有发生复发。 第二，纯磨玻璃浸润性肺腺癌的患者，主要集中在1~2 cm分组。 273例纯磨玻璃浸润性肺腺癌，超过一半分布在1～2 cm分组，达到54.2%。而不足1 cm的，只占6%；2 cm以上的，也只有40%。 很有意思。 Q1：为什么最大径不足1 cm的纯磨玻璃结节只占6%？ 因为不足1 cm的纯磨玻璃肺腺癌，94%都处于原位/微浸润阶段。 2021年，复旦大学肿瘤医院陈海泉教授团队的研究发现，最大径是影响纯磨玻璃结节发生侵袭行为的关键所在。 原位腺癌组病灶中位最大径为8 mm、微小浸润性腺癌组病灶中位最大径为10 mm、而浸润性肺腺癌组病灶中位最大径为16 mm。 所以，尺寸越小的纯磨玻璃结节，处于原位/微浸润阶段的概率越大。 Q2：为什么最大径超过2 cm的纯磨玻璃结节也只占40%？ 此处，最大径超过2 cm的情况，包括2～3 cm以及≥3 cm，可是这两个区段的总和加起来也不过40%，还是比较低的，其背后的原因是什么？ 因为尺寸越大的纯磨玻璃，越容易发生浸润，也就是说，越容易在病理中检出腺泡/乳头/微乳头/实体成分。 而一旦携带高级别亚型，就意味着在这个阶段的纯磨玻璃，更容易发生实变，且进展速度更快。 为什么磨玻璃会发生实变？ 为什么尺寸越大的磨玻璃，越容易发生实变？ 要理解这个问题，我们需要明白，磨玻璃成分和实性成分之间的真正差异。 从病理层面来看，更容易表现出磨玻璃的病理亚型，是贴壁。 尽管现有研究表明，病理上的贴壁成分，并不会和影像上的实性成分百分之百对应，但绝大多数还是对得上的。 所以，从磨玻璃到实性成分的发展过程，绝大多数反映了从贴壁到腺泡/乳头/微乳头/实体的发展过程。 从下图也可以看到，贴壁密度较为疏松，而腺泡/乳头以及更具侵袭性的病理亚型则天然密度较为致密，所以前者更容易表现为磨玻璃，而后者更容易表现为实性成分。 尽管致密的贴壁一样可以是实性，而疏松的乳头一样可以是磨玻璃，但总归还是少数。 因此，从磨玻璃到实性成分的演进，我们就可以这样理解： 第一步，疏松的贴壁成分逐渐转变成疏松的侵袭成分（腺泡/乳头/微乳头/实体)； 第二步，疏松的侵袭成分快速生长而密度增加，成为CT上的实性成分。 那么，为什么尺寸更大的磨玻璃结节会更容易实变？或者说实变起来速度更快呢？ 因为大磨玻璃有相当一部分已经完成了转变的第一步，即疏松的侵袭成分。 而一旦细胞加速生长，他们就会以更快的速度转变成实性成分。 病例分享 No.1 3 cm混杂磨玻璃结节 这是一名59岁男性，2022.9检查时发现左上肺混杂磨玻璃结节，最大径3 cm，实性成分1.2 cm，初诊实性成分百分比40%，未处理。 2023.11.22再次复查，病灶最大径虽然没有明显变化，但实性成分却肉眼可见地增大了，实性成分最大径长到1.66 cm，实性成分百分比达到55%。 3 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从40%增长到55%，用了14个月。 No.2 1.6 cm纯磨玻璃结节 这是一名35岁男性，左上肺纯磨玻璃结节。 可以看到，2023.7和2023.12两次随访检查时，病灶都是1.6 cm纯磨玻璃结节，形态稳定，最大径也没有明显变化。 但在2024.5复查时，病灶出现明显的实性成分，最大径达到5.4 mm，实性成分百分比30%。 1.6 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从0到30%，用了4个月。 No.3 77岁高龄2 cm纯磨玻璃结节 这是一名77岁女性。 从2021.4.1首次检查的CT可以看到右肺中叶磨玻璃区域，最大径约2cm，未见典型实性成分。 2023.5.11再次复查，可以看到中叶磨玻璃区域并没有明显改变，但是出现了明显的实性成分，最大径接近9 mm，实性成分百分比44%。 2 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从0增长到40%，用了23个月。 写在最后 随着循证医学证据的逐渐搭建，我们越来越接受了磨玻璃肺癌等同于惰性肺癌的观点。 纯磨玻璃，自然是惰性中的惰性。 面对这样的群体，建立在大量生存结果数据的基础上，我们自然可以拍着胸脯说不会影响寿命。 但是，在是否继续随访以及采取何种方式随访的问题上，却还需要仔细斟酌。 磨玻璃尺寸越大，就越容易携带侵袭成分，只不过，此时的侵袭成分较为疏松而已。 但是，一旦开关被激活，它们就有可能在原来的基础上，快速发展出实性成分，甚至让实性成分百分比突破50%这个临界点。 所以，我才说，同样是纯磨玻璃，不论大小，只要干预就不会影响预后，都可以实现自然寿命。 但是如果选择随访，那还是需要区别对待。 越大，就越要谨慎。 这其中，随访频率的设置，对病灶变化的敏锐捕捉，切除时机的选择，都可能对我们的预后造成影响。 千万不要因为它是一只温柔的老虎，而忽略了它的兽性本能。

我们经常说，持续存在的磨玻璃结节往往是肺癌发展的早期阶段，在这个阶段，病灶的生物学行为比较惰性，如果能及时加以阻断，就会有很大的可能实现治愈的效果。 也正是因为它比较惰性，很多病灶都可以保持多年稳定不变，所以，很多人会在相对安全的阶段尽可能选择随访，而不是手术。 但凡事过犹不及，我们来看一下今天的病例分享。 磨玻璃随访至胸膜侵犯 这是一个70岁女性，2018年10月，体检查出左下肺磨玻璃结节，后定期随访。 从患者发给我的资料来看，2020年，这个病灶就已经有1cm，虽然内部密度不均，但基本是纯磨玻璃表现，可见血管穿行和空泡表现。 在2021.7.22，该患者继续复查CT，从提供的资料来看，磨玻璃的最大径并没有明显变化，依然是1cm水平。 但相比过去，原本出现在病灶内部的空泡改变似乎在消失，取而代之的是更加高密度的磨玻璃区域，而且整体磨玻璃的范围在外扩，似乎有部分已经蔓延到靠近胸膜的水平（绿色箭头）。 2022.8.4，再次复查CT显示，原先呈磨玻璃状态向胸部蔓延的区域，已经转变成实性条带改变（绿色箭头），主病灶的磨玻璃区域则总体变化不大。 2023.7.13再次复查的时候，可以看到原先靠近胸膜的区域，实性范围在进一步扩大，并有了明显的牵拉感觉（绿色箭头），主病灶区域的实性成分也有进一步的增多表现。 但是，基于不知名的原因，患者依然没有选择手术，而是选择了继续随访。在2024.8.1再次复查时发现，胸膜侵犯的范围进一步扩大，实性区域连成片状改变。 而在主病灶方面，原来相对偏淡、边缘较为模糊的磨玻璃区域，现在已经呈明显成团表现，空泡、支气管充气征非常明显，结合患者既往的影像学结果，妥妥的肺腺癌无疑。 结合多年发展及影像学表现，考虑中分化浸润性肺腺癌可能，并建议患者立即手术。 最终的病理结果，符合中分化浸润性肺腺癌表现，腺泡为主、部分微乳头（5%），Ki-67 10%，采样淋巴结未见转移（10组，0/1；7组，0/1），携带EGFR L858R错义突变。 但是，出现了胸膜侵犯，从描述来看，似乎侵犯程度已经突破弹力层（PL1），但不清楚是否累及胸膜表面（PL2），我建议患者和病理科取得联系，明确侵犯程度。 写在最后 上图是我总结的磨玻璃结节常见的发展方式，包括：磨玻璃范围扩大、实性范围扩大以及磨玻璃和实性范围的联合扩大。 今天这个病例的进展模式，就是典型的磨玻璃和实性成分共同扩大的方式。 从患者提供的电子资料来看，这个病灶在2020年还是一个典型的纯磨玻璃状态，1cm大小，但是在随后的2021年出现了磨玻璃范围的扩大，在2022年出现了实性成分的改变，而2024年实性成分则明显增多。 和胸膜的关系亦是如此，2020年，病灶和胸膜并没有明显的关系；2021年，可见磨玻璃范围扩大临近胸膜；2022年，实性成分增多＋累及胸膜；2024年，则出现了明显的胸膜牵拉状态和实性成分的增加。 最终手术切除下来，是一个累及胸膜的中分化浸润性肺腺癌，虽然还是早期，但错过了最佳阻断时机，有点儿可惜。 最终，回到标题中提出的那个问题： 从纯磨发展到侵犯胸膜的中分化肺腺癌，需要多少年？ 这个患者，用了4年。 但这显然并非标准答案。因为，它原本就是一个没有标准答案的问题。 肺癌的发展，往往会呈现出个体化的差异和各种复杂的形态。 而我们唯一可以做的，是以不变应万变：保持警惕，定期随访。捕捉变化，精准出击。 不要让一只小猫咪，有变成大老虎的机会。

很多患者想肺结节不应该呼吸科看吗？但胸外科医生可以从接诊到手术全过程跟踪随访，不管术前还是术中都对结节性质更为了解，所以如果第一时间发现肺结节应该前往胸外科就诊。

很多患者说不明白什么叫肺楔形切除术，如图，将肺提起来一部分，像一个楔子一样，切除的肺组织并不多，对未来生活基本没有什么影响。

肺囊腺瘤是肺部的一种良性肿瘤，与细胞组织分化异常有关，其本质是一支未发育好的组织引起的囊泡形成，可能合并感染和恶变，包块大时可能压迫心肺引起呼吸困难，发现体积增大或出现不适时要及早就医。