天津第三中心医院肝胆外科科普号

胆石症是常见疾病，包括胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。拟手术治疗的胆石症在治疗前需要完善检查，明确整个胆管系统内结石的分步、大小、数目、性状及胆管病变等情况，再选择最合适的治疗方式。胆石症的治疗原则是去除病灶、取尽结石、通畅引流、预防复发。

内镜（十二指肠镜）下放置胆管支架，将梗阻的胆道撑开，让胆汁重新流进肠道，治疗胆道梗阻引起的黄疸。胆道梗阻引起的黄疸通畅的原因是炎症、肿瘤或结石，恶性肿瘤引起的胆道梗阻的黄疸通常表现为无腹痛的进行性加重的黄疸，皮肤和巩膜变黄，伴皮肤刺痒，尿色如茶水或酱油，大便颜色变白。

腹腔镜下利用胆道镜探查胆管内的情况，取出结石，冲净胆道，B超、CT及核磁MRCP均未见胆总管内明确结石，还需考虑患者的症状和化验结果，综合考虑是否打开胆管进行探查，本例考虑行胆管探查，打开胆管后，由其中取出大量细碎结石，对于细碎结石和胆泥，腹部B超、CT及MRCP存在一定的假阴性，还需临床医师综合分析决策。

腹腔镜肝囊肿开窗术，是在腹腔镜下将肝囊肿部分囊壁切除，吸尽囊液，达到开窗效果，解除囊肿及其压迫：图1：CT所见囊肿；图2：CT所见囊肿；图4、6术中可见囊肿；图9囊肿开窗后；图8：术后1月CT可见囊肿消失。

转自：天津市第三中心医院 肝胆外科 白彧主治医师肝胆系统主要包括肝脏、胆囊、胆管、胰腺、十二指肠、脾等脏器，是普通外科领域中最大的一个专业，涉及脏器多，功能复杂。因此，一旦患有肝胆系统疾病，将直接影响一个人的生活质量。而饮食的控制和调整至关重要！ 如何控制和调整饮食，首先应该了解一下各个脏器在消化吸收方面所起的作用。 肝脏，是人体最大的脏器，具有代谢、分泌、解毒等多种功能，日常人体摄入的糖、蛋白、脂肪等都要在肝脏内进行分解、合成等代谢，胆汁也产生于肝脏。 胆管，起自肝脏，由无数纤细的毛细胆管汇合成粗大的胆管，主要作用是收集肝细胞产生的胆汁最终将其排入到十二指肠，整个胆道系统就像一棵大树，有一个主干，向上会有很多分支，因此也被称为“胆树”。 胆囊，是胆管的主干分出的囊状脏器，主要是储存和浓缩胆汁，进食可以刺激胆囊收缩，排出浓缩胆汁，进入十二指肠，参与分解人们摄入的脂肪类食物。 胰腺，是人体最大的分泌脏器，具有内分泌功能（产生胰岛素等）和外分泌功能（产生胰液），外分泌产生的胰液含有淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，可以分解我们吃进去的食物。 由此可见，肝胆胰对于我们的“吃”，很重要，相反，我们的“吃”也会影响肝胆胰。 对于接受了肝胆系统外科手术的患者，术后应该如何去吃，怎样才能避免“嘴给身体惹祸”呢？以下就按照不同的手术，从几方面分别给予建议。（纯属个人观点，仅供参考） 胆囊切除术后：胆囊切除术是肝胆外科最常见的手术，现在绝大多数可以通过腹腔镜的方式来完成，创伤小，恢复快。对于术前胆囊炎急性发作或慢性炎症频繁发作的患者，胆囊本身已不具备正常功能，因此术后消化功能受影响小，但术后由于浓缩胆汁缺乏，部分患者也会出现进食后上腹胀满不消化，大便次数增多等情况，当然，也有少数患者术后出现大便秘结不畅。建议：术后三个月至半年为饮食调整期，术后3至5天可恢复进固体食物，根据个人感受，少食多餐，避免饱食及过饱食，忌食油腻过大食物，如煎炸类、动物脂肪等；忌食生冷刺激食物，如冷饮、冰激凌、辛辣、酒类等；少食难消化食物，如粗粮、未发酵面食等；避免过多摄入高蛋白食物，如牛奶、鸡蛋等；进食规律，勿不进早餐。宜进软食，如软米饭、馒头等；蔬菜、水果、植物蛋白、鱼类、白肉等正常摄入即可；无需过度低油。 部分肝脏切除术：手术创伤大，恢复期相对长。对于没有肝硬化基础的良性病小范围肝切除，术后肝功能多能较快恢复，饮食调节期在1至2个月，正常饮食即可，避免高脂餐、过饱食、酒精等；对于有肝硬化基础的，应终身禁酒，忌高脂餐，忌食坚硬食物，高蛋白食物应把握“少而精”，适当口服改善肠道菌群药物，保持大便通畅。（对于肝硬化失代偿期、肝功能不全患者建议咨询专科主管医生） 胰腺切除术后（不含全胰腺切除）：常见手术包括胰十二指肠切除术、胰体部切除、保留脾脏或联合脾脏切除的胰体尾切除术等。手术创伤大，常涉及复杂的消化道重建，术后恢复期长。饮食调节期多在半年至一年，具体方案可参考胆囊切除术后。由于胰腺还有内分泌功能，因此术后还应注意监测血糖，包括空腹血糖和三餐后两小时血糖，如出现高血糖，应首选胰岛素控制血糖，并控制糖的摄入（可参考糖尿病患者饮食）。如果出现腹泻症状，可以添加胰酶制剂，严重的可以联合应用蒙脱石散等收敛剂及抑制肠蠕动的药物，如颠茄等。如果禁食量明显少于正常量，出现体重下降，可添加肠内营养制剂（具体方案建议就诊营养专科门诊）。 肝胆系统疾病患者术后，出现进食后腹部胀满、排气排便不通畅者可添加胃肠动力药、通便药，食欲不佳者可添加消化酶制剂。部分患者还可以考虑中医中药辅助治疗。此外，人体有着强大的修复、适应和代偿能力，随着机体的恢复，很多术后的种种不适都能逐渐减轻或缓解，切勿急躁焦虑。 由于个体差异，手术复杂程度以及原发疾病等不同，以上建议不一定适合所有患者，但均建议术后坚持适当运动，根据自身条件可以选择器械、散步、慢跑等有氧运动，保持积极向上、乐观开朗的心态，定期复查，配合随访！ 结语：人体是个复杂的有机体，疾病复杂多样，同样的疾病可以有不同的转归，治病不能照本宣科，相信医生，相信科学，每个人的生命都只有一次，让我们共同努力，携手共助健康之完美！

腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的应用“胆石症”是肝胆外科的常见病、多发病，包括胆囊结石、胆管结石，有文献统计，胆囊结石的人群发病率可达10%，而其中又有约10～20%合并胆管结石。由于解剖结构的原因，胆管结石，尤其是肝外胆管结石，更容易引起严重后果，如急性胰腺炎、化脓性胆管炎等。严重的胰腺炎可以诱发全身炎症反应、腹腔感染、脏器功能衰竭，死亡率可达30%以上；而严重的化脓性胆管炎会导致机体免疫力低下的老年患者很快出现感染性休克，直接危及生命。 结石的形成原因复杂，这里不多谈，有的人胆管中的结石是初始形成于胆管内，有的人胆管结石是胆囊结石排入胆管所致。 随着医学技术的发展进步，如今胆囊结石合并胆管结石绝大多数可采用微创的方式来治疗。 微创治疗大体可分为三种：1.全腹腔镜下联合胆道镜+胆道T管引流或胆道一期缝合手术 2.腹腔镜、胆道镜联合术中十二指肠镜+胆道一期缝合手术 3.先行ERCP（十二指肠镜逆行胆管取石）再行腹腔镜胆囊切除术的二步法手术。下面逐一阐述各种手术的方式及利弊。 一、全腹腔镜手术（联合胆道镜） 全麻下，采用三孔或四孔法建立观察孔和操作孔，切除胆囊，于胆管前壁总行切开，以胆道镜进入胆道探查，取出结石，胆管切口可以放置T型胶管引流，如果胆管壁炎症轻微也可考虑一期缝合胆管切口。 优势：费用较后两种低。放置T管引流可有效降低术后胆漏的发生。一期缝合胆管避免了术后长时间带管所引起的生活不便、意外脱管等。 不足：实施该手术对肝外胆管的扩张程度有一定要求，一般建议胆管直径在0.8～1cm以上。放置T管的患者术后需保留T管6至8周方可拔除，带管时间长，且拔除T管有并发窦道断裂，胆汁性腹膜炎等风险。一期缝合胆管虽然避免带管，但会增加胆漏风险，需视胆管条件有选择的实施，且应由有经验的肝胆外科医生来完成。 二、腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合 切除胆囊及胆管探查过程同上。术中完成胆管探查后，以十二指肠镜经十二指肠大乳头，于胆管内放置鼻胆管，实现胆道外引流，或放置胆管支架，实现内引流。 优势：无需长时间带管，鼻胆管一般于术后5天内拔除，胆管支架可于术后1月内经内镜下拔除；可以充分引流胆道，降低胆道一期缝合术后并发胆漏的风险；同时，可适当放宽胆道一期缝合的条件。 不足：费用较前者增加；鼻胆管可引起咽喉部不适；放置胆道支架的患者术后经内镜拔除支架时也会有一定不适。 三、ERCP下胆管取石+二期腹腔镜胆囊切除 ERCP是内镜下逆行胆胰管造影的英文缩写。现已由检查手段发展为治疗手段。治疗在口咽部及静脉麻醉后实施，以十二指肠镜（类似胃镜），经口、食道、胃，插入十二指肠，找到十二指肠大乳头，也就是胆管开口，经开口插入特殊器械，取出胆管内结石，放置鼻胆管引流，视情况恢复几天（一般2～3天）后再行腹腔镜胆囊切除。部分具备杂交手术室条件的机构可同期行腹腔镜胆囊切除。 优势：总体手术时间短，无胆管切开损伤，无胆漏风险，无需长时间带管（鼻胆管于胆囊切除术后即可拔除）。 不足：治疗费用高。分二步完成，可能会增加患者的精神压力（具备杂交手术室的机构可避免）。 胆囊结石合并胆管结石在不同的患者病情轻重也不同，取决于结石的大小、数量、位置等，需要根据患者的病情来制定、选择最佳的治疗方案。 文中所列为目前最常采用的手术方式，技术都很成熟，每种方式阐述的优势和不足仅是患众最多关心的问题；手术都会有风险，微创手术也可能会有各种各样的并发症。相信医生始终会为患者的健康付出最大努力！ 本文系白彧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

诊治过程中的疑问与解答（情景再现） 医生：根据您的发病过程和各项检查判断，我们考虑您得的是“肝脓肿”。 家属：（以下请用天津话默念）你看看，你看看，我就嗦得四钻科医院，银介咔咔几下揍看粗来了，你再看内破医院，我们诶，活活sāo了一个礼拜，嘛都擦了，愣没给看粗来，介四嘛玩意儿你嗦嗦！诶，大哥！介“肝脓肿”到底四嘛病啊？ 医生：“肝脓肿”是肝胆外科比较常见的一种感染性疾病，起病急，症状重，严重者会引起败血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，甚至导致死亡。是不是觉得很可怕！ OK！今天就来说一说“肝脓肿”。 “肝脓肿”，临床上更多见的其实是“细菌性肝脓肿”。多发生于有糖尿病，和其他原因引起的免疫力低下的患者中，为什么呢？因为糖尿病患者血液中白细胞“跑”的慢，有时会“追”不上细菌，所以相对容易发生感染性疾病。 “肝脓肿”发病前，很多患者曾有受寒、劳累等诱因，可伴有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，也有一部分患者发病前有过肠道感染，也就是拉肚子。开始发病时，多数人就是发高烧，体温38℃以上毛毛雨，39℃也不在话下，发烧前有的人还会有寒战，俗称“打摆子”，发烧的同时会有乏力（没劲儿）、厌食（不想吃东西），一部分人会有胃部不适、恶心、呕吐、肝区（右上腹肋骨后边）疼痛等症状。这时如果去医院看病，都会分诊至内科，医生会做一些常规检查，如血常规，尿常规，拉肚子再加便便?常规，查个C反应蛋白，验个降钙素原，做个胸片，来个B超，查来查去，三个字“有炎症（感染）”，咋治捏？消炎吧（抗感染）！ 消啊消啊消，转眼三天过去了，怎么还烧呢？再查一轮吧，很多情况下查完还是三个字“有炎症”，那为什么肝胆B超也查了没发现问题呢？是不是医生水平不行啊？ 答案是：NO！NO！NO！ 细菌经过血液途经进入肝脏，定植，然后繁衍生息，然后引起肝脏的炎症反应，再然后坏死，这个过程需要一段时间，所谓“打字一分钟，发病三五天”。很多患者都是发烧五六天甚至十几天才诊断出“肝脓肿”。 “肝脓肿”这个罪魁被发现了之后呢？就该针对性的治疗了，首先要应用静脉广谱抗生素，同时应用保肝药物、抗炎药物，进食不好还要额外静脉营养支持，还有一点很重要，就是要应用胰岛素积极控制血糖。那位看官说了，“我平常口服降糖药一样控制的很好啊”。 答案是：NO！NO！NO！ 感染会引发胰岛素抵抗，导致血糖飙升，所以平常的用药种类和剂量是无法控制此时已经发了疯的血糖。 药物治疗的同时还要注意超声检查和CT检查，看脓肿有没有液化，什么叫“液化”？就是脓肿的中心区域有没有变成液态，就好像屁屁上长的“火疖子”，没有液化（俗称“熟透”）就是红肿一片，疼痛难忍，有液化后（熟透）就会出现白色的“脓头”，“脓头”破裂，脓液流出，“火疖子”就逐渐消退了。肝上的“火疖子”可不要盼着自己破裂，一旦破裂会引发严重的腹腔感染，就意味着上帝在冲你挥手了。那怎么才能让脓液流出呢？就是“穿刺置管引流”，这项工作一般由专业的超声介入医生来完成，就是在B超的引导下把一根带有导丝的长针刺入脓肿液化中心，再沿着导丝置入一根引流管，这就OK了，听起来so easy！不过这可是很专业的哦，所谓“穿刺十分钟，台下十年功”。 穿刺置管引流后绝大多数患者感染症状会很快缓解，后续还要继续应用抗生素，一般至少两周（有指南建议应用更长时间的抗生素，不敢苟同），如果脓液粘稠可经引流管行冲洗，还可同时给予中药辅助治疗，此外，每周要复查一次B超，观察脓肿变化。患者病情好转后便可带管出院了，门诊继续复查，一般要等到脓肿缩小至3cm以内方可拔除引流管。 有的患者脓肿虽有液化但内部有分隔，就好像马蜂窝，彼此不连通，那就麻烦一些，可能需要多次行穿刺置换引流。 “肝脓肿”多为单发，也有多发的，大大小小好多个，这种情况就比较复杂了，有液化的行穿刺置换引流，无液化的就只能靠延长抗生素使用时间来治疗了。 有液化的“肝脓肿”还算是比较守规矩的，还有“调皮”的肝脓肿，往往会引起大麻烦，“火疖子”始终不“熟透”，全身感染会持续存在或逐渐加重，这时候可能就需要手术切除了，如果出现脓毒败血症、多脏器功能衰竭，一个“火疖子”引发的惨案就可能发生了。遇到这种情况，就需要强力广谱抗生素配合血滤、脏器保护等综合治疗（费用大大滴）。 “肝脓肿”这个魔头还有一个大招，虽然很少出，但出招必致残，那就是“迁移性脓肿”。有个别患者在治疗过程中出现眼睛红肿、疼痛、畏光、流泪。小心！很可能是“肝脓肿”放大招了，“大招”的名字叫“眼內炎”，肝脏的感染菌株跑到了眼睛里，这种疾病进展快，需要极专业的眼科医生手术治疗，而预后往往是就算保住眼球，视力也会丧失大半，甚至失明！ 由此看来，肝脓肿还是很凶险的疾病。如此凶险怎么预防呢？可以说防不胜防！在此提醒有糖尿病或免疫力低下的患者，重视血糖控制，勿信偏方，季节更替注意防寒保暖，多休息，饮食清洁，如果出现发烧症状不要自己治，尽快就医方为良策。 信医生，得保障！

进行过胆囊或胆管手术的患者术后处于胆囊缺失状态，有部分人可出现暂时性的消化不良，严重的可以出现大便频数及稀溏等症状，所以我个人建议进行胆囊切除和/或胆管取石患者术后进低脂饮食，忌暴饮暴食及饮酒。术后1周左右您应前往门诊复诊，直至术后三月。术后三月复诊时请空腹并进行超声检查。 高胆固醇、高脂食物包括：动物内脏、蟹黄、鱼籽、鱿鱼、虾脑、西点、肥肉等，上述食物术后2-3月内应严格控制。另外诸如油饼、锅贴等质硬不易消化食物应适当控制，饮食以清淡易消化为主。肉类可进食瘦肉、鱼肉（部分海鱼-如带鱼-胆固醇较高应慎重）等。上述饮食控制在术后三月后可逐渐放开直至正常饮食。对于有喝奶习惯的人来说，个人建议可在此段时间内饮用低脂或脱脂牛奶；豆制品可根据个人情况酌情食用，如有腹胀、腹泻的情况建议暂时停用。 最后，祝您身体健康、万事如意！

胆囊息肉是一类胆囊两性疾病，大多数病人无明显症状，少数患者可表现为间歇性右上腹不适，极个别病例有胆绞痛。B超检查对于胆囊息肉的敏感性还是很高的，通俗的讲胆囊息肉可分为肿瘤性息肉及良性息肉，现在大部分学者认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小于10毫米的胆囊息肉，绝大多数为良性病变，甚至很多患者可以许多年不发生变化，恶变率极低，所以对于小于10mm的胆囊息肉患者，绝大多数情况下没有手术的必要。但当息肉达到10mm时其恶变的可能性就会出现明显的升高，恶变率甚至高于小息肉的100-10000倍。所以胆囊息肉患者应定期的进行B超检查（6-12月/次），对于达到或大于10mm的胆囊良性息肉或者息肉短期内快速增大应积极手术治疗，手术方式目前多采用腹腔镜胆囊切除术。该手术创伤小、恢复快，是目前的首选治疗方案。而对于胆囊肿瘤性息肉可以根据手术探查以及术中快速病理结果调整手术范围，如合并癌变需要扩大手术范围施行根治性手术治疗。

胆道作为消化系统的一部分，其作用是至关重要的，因为胆道内流动的胆汁是人体必不可少的消化液，比如脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收都有赖于胆汁的作用，长期缺乏这些营养后果严重。胆道分为肝内胆管和肝外胆管，整个胆道就像一棵大树，肝内胆管就是树冠，肝外胆管就像大树的主干，胆囊作为肝外胆管的一部分起作用有如一个仓库，虽然坐落于肝脏表面，但是开口却在树干上。胆囊是一个倒置的袋子，分为底、体、颈和胆囊管，底在上，颈和管在下，外形像一支梨，长5-8cm，宽约3cm，容积30-50ml，胆囊的主要作用是收集和浓缩肝脏分泌的胆汁，并在人体需要的时候通过收缩将胆汁排入肠道，胆囊本身不分泌胆汁，只是一个储存胆汁的仓库。因此在疾病需要切除胆囊时，人体并不会缺乏胆汁，而且胆道可以通过代偿机制部分或全部提单胆囊功能。胆道如何与肠道相连？胆总管远端钻入胰腺与胰管汇合后通过十二指肠乳头进入十二指肠，十二指肠乳头的功能更像一个连通在热水喝冷水的龙头，它的重要功能就像一个单向阀门，使消化液只能向下流动不能逆向流动，阀门的功能全部或部分丧失会造成胃肠道内物质逆流入胆道造成以腹痛、发热、寒战、肝功能异常为主要表现的反流性胆管炎。从胆道的结构来看，不难理解老话“肝胆相照”，肝脏与胆道相互融合、功能连续、相互影响。肝脏的疾病可以影响胆道，胆道疾病的手术有时也需要切除肝脏，肝胆连同胰腺作为一个单元，其各类良恶性疾病成为肝胆胰外科的主要治疗内容。