邢台市第一医院科普号

定义：受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠称为异位妊娠。异位妊娠根据受精卵终止部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中 90% 以上为输卵管妊娠。 病因 引起输卵管妊娠最常见因素是输卵管炎症，其它如手术、流产、输卵管发育异常等因素，可导致输卵管正常结构或运输功能受损，卵子在输卵管壶腹部受精后，受精卵在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。 诊断 输卵管妊娠的临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血，少数可出现晕厥与休克。查体可扪及下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性；妇科检查可触及附件区包块、子宫略大较软、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈举痛。再结合以下辅助检查，可协助诊断。 1.HCG：定量动态观察 HCG 的变化，宫内孕早期，HCG 分泌量约每 2 天增加一倍，而异位妊娠血 HCG 水平较宫内妊娠低，且更早出现平台期；连续测定血 HCG，若倍增时间大于 7 日异位妊娠可能性极大，小于 1.4 日异位妊娠可能极小。 2. 孕酮：对于 HCG 阳性而 B 超宫内宫外均未见妊娠囊者，联合测定孕酮诊断价值较高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋养细胞及黄体分泌，且比较稳定，而异位妊娠患者滋养细胞发育欠佳，黄体功能不足，故异位妊娠时血清孕酮水平偏低，80% 异位妊娠患者，血清孕酮小于 15ng/ml，仅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml，＜5ng/ml 高度考虑自然流产或异位妊娠。 3.B 超：辅助诊断输卵管妊娠的必要手段之一，阴道超声准确性更高。输卵管妊娠声像特点为子宫可增大，宫腔内无妊娠囊，一侧附件区探及包块，内出血较多时，可见腹腔内有流动液体。 4. 有创性检查：（1）阴道后穹窿穿刺，穿刺抽出暗红色不凝血，可诊断为腹腔内出血，有手术指征；（2）对于诊断比较困难的病例，可以行腹腔镜检查，此为异位妊娠诊断的金标准，并同时行手术治疗，但对于因妊娠极早期，而输卵管未见明显包块者，有一定的假阴性率；（3）诊断性刮宫应用较少，当阴道流血较多，血 HCG 阳性，b 超未发现盆腔包块或宫内妊娠时可应用，以鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。 非手术治疗 输卵管妊娠主要包括非手术治疗和手术治疗，由于技术水平的提高和医学知识的普及，越来越多的异位妊娠患者可在疾病早期得以诊断，从而获得非手术治疗的机会。下文主要介绍非手术治疗。 药物治疗 （1）甲氨蝶蛉（MTX）：临床一线用药，目前最常用且疗效最肯定的药物。MTX 是一种叶酸拮抗剂，通过抑制四氢叶酸的生成，从而干扰 DNA、RNA 及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。因一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值，故可不用四氢叶酸解救。 适应证： （1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未破裂；（3） 输卵管妊娠包块直径 ≤ 4 cm；（4）血 HCG

停经48天，阴道不规则出血10天，腹痛半天入院。B超提示右侧附件看到胎心搏动。术中可见：完整胚胎组织如下：盆腔陈旧性血块500g，腹腔内积血约600ml（温馨提示：不能排除怀孕女性 如遇到月经不规律，腹痛等症状首先检测尿HCG，排除异位妊娠及生化妊娠流产等疾病）

国人阴茎常态时最长为14.5cm，最短4 cm，平均8.375 cm；勃起时最长16cm，最短9cm，平均12cm。测量时注意事项，应该将测量尺紧紧顶住耻骨，将阴茎抚平，耻骨到阴茎头的距离为阴茎长度。性生活时，女性阴道最敏感的地方是外1/3，中国女性的阴道长度一般在8～9cm，也就是说，如果你的阴茎在勃起状态下能＞3cm，且有一定的直径，就具备了过满意性生活的条件--转自张春影教授网站。

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状。BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。前列腺增生导致后尿道延长、受压变形和狭窄，尿道阻力增加，从而出现膀胱功能及上尿路的一系列改变。由于膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定以及膀胱顺应性降低；如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。膀胱逼尿肌增厚可使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻；膀胱失代偿后，输尿管膀胱壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。以下尿路症状为表现的50岁以上男性患者，首先应该考虑前列腺增生症（BPH）的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。1、病史询问(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4) 药物史，了解目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5) 一般状况(6) 国际前列腺症状评分(I-PSS)I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分）轻度症状 0-7分中度症状 8-19分重度症状 20-35分(7) 生活质量评分（QOL）QOL评分（0-6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解疾病状态。2、体格检查(1) 直肠指诊下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。(2) 局部神经系统检查（包括运动和感觉）。3、尿常规尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4、血清PSA前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。5、超声检查超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。6、尿流率检查尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。治疗部分一. 观察等待 (watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。（一） 适应症 轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。（二）观察等待的内容1、患者教育 应该了解BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。2、生活方式的指导： 适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 合并用药的指导。BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价这些合并用药的情况，必要时在医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1．α-受体阻滞剂① α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性： α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。体外实验已经证实α1受体在前列腺和膀胱颈的分布，但尚未在体内实验中证明α1受体亚型的确切分布和作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性α1受体阻滞剂(可多华)。② 推荐意见： α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。不推荐哌唑嗪以及非选择性α受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。③ 临床疗效：α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。④ α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留 临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。⑤ 副作用 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。患者应充分了解观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 1、手术治疗的适应证 中/重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑手术治疗。 当BPH患者出现下列并发症时，建议采用手术治疗：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效反复泌尿系感染膀胱结石继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害） BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术治疗。 残余尿量和最大尿流率的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能单独作为手术治疗的指证。 医师选择何种治疗方式会尊重患者的意愿。手术方式的选择应会综合考虑医生的治疗经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。2．手术治疗的方式 BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。（1）常规手术 标准的手术治疗方法有经尿道前列腺电切术（TURP），经尿道前列腺切开术（TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的最佳方式。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）或等离子双极电切（PKVP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。① TURP 主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，根据医生的技术熟练程度适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征）的发生率约2％。经尿道电切综合征的危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5％。手术后各种合并症的发生率：尿失禁1-2.2％，逆行射精65-70%，膀胱颈挛缩约4％，尿道狭窄约3.8%。② TUIP 适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。③ 开放性前列腺摘除术 主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。手术后各种合并症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。④ TUVP 适用于凝血功能较差以及前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择。远期并发症与TURP相似。⑤ PKVP 使用双极等离子电切系统，以单极电切相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。由于采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及经尿道电切综合征的发生率减少。3．联合药物治疗 联合药物治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。（1）推荐意见 联合药物治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。（2）临床疗效 目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。由于研究涉及患者的平均前列腺体积为31ml，其中前列腺体积小于40ml的患者占69%，因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择。2．5-α还原酶抑制剂 5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 目前在我国应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺(Epristeride)。（1）评价 非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者，不适用于仅有下尿路症状而无前列腺体积增大的患者。 对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。（2）临床疗效： 研究表明非那雄胺对前列腺体积较大（≥40ml）和/或血清PSA水平较高（PSA≥1.4ng/ml）的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。 多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切（TURP）术前应用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者TURP术中的出血量。（3）副作用： 非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。（4）非那雄胺影响血清PSA水平： 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。微创治疗1．经尿道微波热疗(TUMT) 各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高能疗法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。TUMT热疗可部分改善BPH患者的尿流率和下尿路症状。2．经尿道针刺消融术(TUNA) TUNA是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者。对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60%，Qmax平均增加约40-70%，3年需要接受TURP约20％。远期疗效有待进一步观察。3．前列腺支架 前列腺支架是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于具有外科治疗适应证的高危患者，可以作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙质沉着、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。4．其他疗法 在BPH的治疗选择中高能聚焦超声（HIFU）、经尿道前列腺气囊扩张以及前列腺酒精注射等化学消融治疗的长期疗效不确定，同时没有明确的证据支持这些技术手段做为BPH的治疗选择。 激光治疗 前列腺激光治疗疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术和经尿道前列腺激光凝固术等。通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。（1）经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLR） Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。HoLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10％，75-80%的病人出现逆行射精。（2）经尿道前列腺激光汽化术（VLAP） 与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、生活质量指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。手术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。（3）经尿道间质激光凝固术（ILC） 光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。术后需要导尿的尿潴留发生率是21％，明显高于TURP（5％）;术后尿路刺激症状发生率（66％）也明显高于TURP（15％），其原因有待于进一步研究BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。（三）随访 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解病情的发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。转载于张春影网站

膀胱肿瘤是常见肿瘤，在发达国家或地区发病率较高。国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位，近年且有增加之势。 膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的有：①长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等；②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因；③体内色氨酸代谢的异常；④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变；⑤药物。如大量服用非那西汀（phenacetine）类药物，已证实可致膀胱癌。⑥寄生虫病。哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿男科张春影 膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中86%以上来源于尿路上皮细胞，而未分化癌、鳞形细胞癌及腺癌等则少见。根据细胞分化程度，即肿瘤细胞大小、形态、染色质、核改变和分裂象等可将膀胱肿瘤分为三级：Ⅰ级指细胞分化良好，通常不累及固有层；Ⅱ级显示细胞分化不良；Ⅲ级是细胞分化差，有严重间变。肿瘤最常转移至膀胱周围、髂总和腰淋巴结。血行转移多在晚期，肝、骨、肺为多见的受累器官。 检查及诊断:凡是40岁以上的成年人，出现不明原因的无痛性肉眼血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能性，其中尤以膀胱肿瘤最为多见。由于血尿是泌尿系各种疾病所共有的症状，因此还必须作进一步检查。 诊断标准:（1）临床诊断的原则膀胱肿瘤的诊断应先采用无痛苦的、简单的和非创伤性的检查，然后采用有创伤性的检查。同时，不能只满足于临床的诊断，在治疗前尽可能取得病理确诊。应该肯定，病理确诊在大部分膀胱肿瘤病人身上是有条件达到的。（2）临床诊断步聚①病史、症状和体格检查。②尿液常规检查。是简单易行的实验室检查，可在离心后高倍显微镜视野下找到红细胞，以证实血尿的存在。③尿液浓缩找病理细胞。是一种无创伤性的检查，对于有血尿的病人都应反复检查。④B型超声波检查。⑤尿路平片和静脉肾盂造影。依靠静脉肾盂造影作为常规检查的价值在于能除外肾盂和输尿管的肿瘤，以便鉴别来源于肾盂、输尿管的转移性膀胱肿瘤还是原发性膀胱肿瘤。⑥膀胱镜检查和肿瘤组织活检。膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否，还可观察到肿瘤的发生部位和病变系单发或多发，又可直接了解到肿瘤的形态（乳头状、无蒂或扁平状）。治疗:膀胱肿瘤的治疗原则和其他肿瘤一样，包括手术、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗和新技术等，但仍以手术治疗为主。具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等综合分析。手术治疗：（1）膀胱肿瘤局部切除及电灼术手术适用证：肿瘤只浸润粘膜或粘膜下层，恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤。（2）部分膀胱切除术手术适用证：适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，位于远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤。（3）全膀胱切除术手术适应证：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。（4）经尿道膀胱肿瘤电切或激光治疗术经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术。通过内镜将激光光纤导入人体空腔器官内治疗疾病，是治疗上的一大进展。（5）介入治疗近年来，介入治疗已广泛用于治疗肿瘤，膀胱肿瘤的介入疗法亦有报道。其治疗方法主要是指腹壁下动脉插管化疗。放射治疗（6）膀胱癌的放射治疗效果不理想，目前主要用于晚期肿瘤病人的姑息治疗、或手术、化疗病人的铺助治疗。（7）加热疗法利用高于体温的温度（43℃）使癌细胞生长受抑制，而正常组织不受损害的理论。 术后处理和随访： 膀胱肿瘤单纯手术复发率较高，而表浅肿瘤经TURBT后临床面临的一个大问题也是肿瘤复发的问题，且肿瘤复发后的病理分级和临床分期将加重。因此在手术前除配合其他的治疗方法外，为防止复发，术后应立即进行膀胱腔内的化疗。较常采用的是化疗药物膀胱腔内灌注。在预防复发的治疗期间应每3个月做1次膀胱镜检查。如果在随访期间出现肉眼血尿，要考虑复发的可能性，应随时提早作膀胱镜复查。同时也可定期作尿常规及尿脱落细胞作细胞病理学检查，若有复发可疑时，亦应提前作膀胱镜复查。 预防：一级预防：强劳动保护，尽量减少或避免接触有关的致癌物如联苯胺、β—苯胺、偶氮染料等，可有效地预防膀胱癌的发生。二级预防：目前认为膀胱上皮性肿瘤从良性到恶性是癌发生的一个连续过程。因此，及时发现和治疗膀胱良性肿瘤，就是对膀胱癌的有效预防。转载于郭刚网站

前列腺增生症的病人多是高龄，且大多合并其他疾病（如心脏病、脑血管病等），与青年人相比，承受手术打击的能力明显下降。传统的前列腺摘除术要在腹壁下部切开全层组织及膀胱，取出前列腺，术后再逐层缝合，并且置入至少3根的各式管道，腹部切刀口一般要在7天以上才能愈合。由于术后继续出血的缘故，导管堵塞时有发生，造成患者小便或冲洗液不能排出，痛苦不堪。有时尿液直接从刀口溢出，延长刀口的愈合时间。 电切术是目前世界治疗前列腺增生较为先进的微创外科技术，它集全数字高清内窥镜和电切技术于一体，医生通过先进的微型等离子刀，无需在腹部开刀，通过尿道便可切除所有前列腺增生组织，手术过程没有任何疼痛及不适感。汽化电切术避免了开放手术带来的巨大痛苦和风险，实现了不开刀治疗前列腺增生的最佳途径。 经尿道电切术是在高清可视内窥镜的引导下，通过等离子刀产生的不同形式的高密度电流，使增生组织快速无痛汽化，大大缩短了手术时间，避免了开放性手术的强烈刺激。同时，等离子的汽化效应可以使创面形成最佳凝固层，达到边汽化边止血，术后痊愈快的特有效果。一些难以承受开放性手术、有全身合并症的患者也可以轻松接受这种手术。整个过程，患者轻松、安静。前列腺电切术的优点为：１、非开放性手术，不开刀，术后不留疤痕；２、手术创伤小，疼痛轻、出血少；３、恢复快，疗效好，术后第二天可离床活动。(6)手术出血少，术后留尿管时间短，减少住院日，节省住院费用。哪些情况下应考虑前列腺切除手术？1、残余尿量过多（>50ml）。2、复发性尿潴留。3、前列腺增生引起肾功能损害。4、前列腺增生引起的反复发作的血尿。5、前列腺增生并发膀胱结石。6、不稳定膀胱。7、前列腺增生伴有反复慢性尿路感染。8、前列腺增生症状严重，影响患者的生活质量，患者主动要求治疗者。

一、腰椎间盘突出症致腰腿痛的病理解剖基础 现代研究表明，所有脊柱结构都富有神经分布，而且都是多节段重叠性的，只有椎间盘的内层纤维环和硬膜囊的背侧缺乏神经支配，多种脊柱的组织结构都可直接或间接地引起疼痛，但是由于脊柱组织的紧密性和神经分布的丰富和重叠，难以区分明确的致痛组织。下面将分别讨论椎间盘、椎间关节、神经根和背根节。一般认为，上述组织是产生腰腿痛的组织或参与腰腿痛的传导和调控。（一）椎间盘 椎间盘具有多重感觉神经支配，其外侧部和前纵韧带接受灰交通支的支配，后外侧部除接受灰交通支外还接受窦椎神经的支配。椎间盘的感受器呈不均匀分布，大部分分布在外侧，小部分在后侧，而前侧应更加稀少，其密集分布区也是椎间盘易损伤的部分。由于椎间盘受多重神经支配，形成空间总和而加速疼痛冲动的传入。在正常情况下较轻疼痛冲动的传入可能受到弥散疼痛抑制阀门的调节。交感介导也可加重疼痛，自主神经末稍分布于脊柱上，可引起恶心、出汗、烧灼感等，这种交感的传入活动可兴奋A—纤维机械感受器，引起的疼痛感受。组织学观察发现，椎间盘的微创伤可以不愈合。这一现象是否由于椎间盘无血管之故还不清楚。可能是微小的创伤不足以引起炎症和愈合反应或椎间盘无血运特性限制了炎症和愈合反应。不良愈合导致组织强度的下降，易于再损伤，而反复的损伤最终导致持续的炎症，炎症又使疼痛感受器敏感。（二）椎间关节 椎间关节及其有关结构都受来自脊神经下行背支的丰富支配。来自椎间关节的传入纤维主要是Ⅲ型和Ⅳ型纤维，其丰富的神经末稍在关节囊形成细密的神经丛。关于滑膜皱襞的痛觉神经分布颇有争议，最近有人通过电镜、嗜银染色和免疫荧光染色，发现椎间关节内隐窝和滑膜皱襞内滑膜下组织有神经纤维和P物质，这提示了这一区域内神经感受器具有疼痛感觉功能。显然，椎间关节神经的多重支配性与椎间盘相似，因而前述的疼痛机制都可发生于椎间关节。但椎间关节也有其特殊性，它是有血液供应的，因此，炎性反应的血管作用更大，这对愈合有利，但也可导致过度增生，引起椎间关节的退行性变，椎间孔狭窄而压迫神经根。滑膜炎、退变和滑膜皱襞的嵌顿也是椎间关节疼痛持续和复发的原因。（三）神经根 椎管内“紧密”的解剖特点意味着一种组织的炎症或移动将刺激或影响其它组织，并造成一个第二疼痛源。机械的压迫和炎性致痛物的存在会降低痛阈，因而引起疼痛。这种紧密构造，使和神经根处在变成第二疼痛源的危险之种。从结构上看，神经根易于损伤，它是包裹在一层薄膜中，无神经外膜抵御机械应力。神经根的压迫性损伤可以造成神经内毛细血管通透性增高，导致水肿形成；同时由于神经内液压的升高而影响神经根的营养输送。这一机制对于为结缔组织紧密包裹的神经根节段尤为重要，因此椎间孔部的神经根比中央的马尾神经更容易发生所谓“嵌压综合征”。 神经根的血供近端来自脊髓血管，远端来自节段动脉中间支。这两个系统在神经根的外三分之一相吻合，该部的血管网发育不充分，是一个易损伤部位。周围神经内毛细血管网，存在有类似与血—脑屏障的血—神经屏障，神经根是否有类似屏障尚有疑义。实验研究表明，神经根毛细血管内血浆白蛋白向神经内的运转少于背根节和周围神经。如果神经根中确实血—神经屏障，发育程度也不及周围神经，因此，神经根就更容发生水肿。Parke等认为，静脉淤血是造成神经根性疼痛的一重要因素，他们发现，严重椎管狭窄伴有间歇性跛行患者的神经根中动脉未见明显和血管闭塞，而静脉却明显减少，大量的动、静脉短路开放。（四）背根节 从解剖学角度看，背根节是机体内、外环境与脊髓联结纽带。背根节中的感觉细胞体对机械移位高度敏感，可自发性放电，这种自发放电并受周围神经损伤的显著影响。背根节神经膜本身就是十分敏感的机械刺激所激活。Lindblom首先提出背根节是腰痛的调节器，他认为，鉴于背根节的血供特点和其紧张的关节囊，机械压迫可以导致神经内水肿，并进一步造成细胞体的供血减少，而背根节功能障碍和疼痛可能与之有关。 背根节是多种神经肽的制造场所，许多神经肽是炎症前体（如P物质），它们由细的初级传入神经中释放出来后，作用于肥大细胞引起一系列其它炎症因子的释放，如组织胺、血清素和白三烯等，这此因子使血管扩张和通透性增强，促发炎症，同时又使疼痛感受器敏感。由此可见，DRG与放射性皮区疼痛和痛觉过敏有关。二、腰椎间盘突出症病理类型及其转归 LDH病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。分类方法很多，如Spengler将LDH 分为三型：凸起型（protruded）、 突出型（extruded）和游离型（sequestered）。 国内周秉文结合病理观察及临床实践，提出凸起、破裂、游离三型分类法。国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)提出退变型（如DARK DISC）、膨出型、突出型、脱出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）和游离型6型分类法。不论如何分类不外乎以下四种病理形态和基本概念。（一）膨出（bulging） 为生理性退变，其纤维环松弛但完整，髓核脱水皱缩。表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘，常出现椎体前缘的牵拉性骨赘，一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、节段性不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压，如行髓核摘除势必膨出更加严重，出现越治越重的临床结果。（二）突出 (protrusion) 为髓核破入纤维环内但纤维环外层尚完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，大多数无症状，部分患者出现典型根性症状和体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可回纳，但由于破裂的纤维环愈合能力较差， 也会继续突破纤维环而成为脱出型或游离型。（三）脱出（extrusion） 后纵韧带尚完整，纤维环完全破裂，由于后纵韧带的回纳作用有限、纤维环愈合困难!对于有明显症状的脱出多难于自愈， 保守治疗效果相对较差，多需手术治疗。 也有少数出现突出组织重吸收。根据突出的部位（后外侧、中央型）、大小及其与神经根的关系表现为不同临床特点，而且可以突破后纵韧带变为游离型。（四）游离（sequestration） 突出髓核与相应椎间盘不连接， 可游离到硬膜外，也可游离到病变节段的上或下一节段、椎间孔等，其转归表现为或与神经根粘连、或重吸收，与此相对应的临床表现为持续性根性症状、椎管狭窄症状或者吸收自愈。此型常需手术治疗。 此外、还有一些特殊类型的LDH，如硬膜内、椎间孔内或外（极外侧型）、终板和椎体内突出等，均有其特殊的相应表现。三、腰椎间盘突出症的手术指征1.当保守治疗失败，就应该考虑手术。2.最适合手术的患者是单侧腿痛或疼痛主要集中在一侧的患者，其疼痛放射至膝关节以下，症状持续6周以上，经休息、抗炎治疗或硬膜外激素治疗缓解，但保守治疗至少6-8周后，症状又复发至最初的严重程度。3.出现马尾综合征伴有明显神经功能损害，特别是大、小便功能障碍时，必须急诊手术。4.伴有间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，非手术疗法一般不能奏效，应尽早手术。5.合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，应该手术摘除突出的椎间盘组织，同时行腰椎融合术。6.手术治疗腰椎间盘突出症，主要目的是解除腰腿痛症状，而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能消除，这类患者应慎重选择。四、腰椎间盘突出症手术方法选择（一）椎间盘髓核摘除，神经根减压手术1、传统开放椎间盘髓核摘除术 腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪。作者曾报告104 例术后随访8~20 年( 平均12.66 年) 的优良率, 开窗组为83.8%, 半椎板切除组为77.3%, 全椎板切除组为43.5%。青岛大学医学院附属医院对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上, 总优良率为85.71%, 随访3~4 年时( 中期随访) 的优良率95.58%, 5~9 年时( 长期随访) 为85.82%, 10 年以上优良率为75%。此两组报告显示, 腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中, X 线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此, 国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合, 以保持椎间隙高度和腰椎稳定。事实上, 椎间隙狭窄可无腰腿痛症状, 椎间隙狭窄也并不一定出现腰椎失稳和神经根嵌压症状。成人L4 和L5 神经根的直径状的目的。许多实验均证明,椎间盘的减压，不是椎间盘绝对量的减少。虽然可以减轻突出的椎间盘对神经根的压迫，但不能解决纤维环的凸出。因此，去除髓核的量和纤维环凸出的关系也是临床上关心的问题。4）椎间盘射频技术 椎间盘射频消融术于1999年12月被美国FDA批准临床应用。椎间盘内RF热凝用于治疗腰痛。一种椎间盘内RF装置——椎间盘TRODE可沿着髓核后部与纤维环界面放置热凝纤维环病变部位。原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部,通过高温下分子分解，在椎间盘上切开多个槽道，降低椎间盘内的压力，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激，术毕再用热凝封闭。该手术对邻近组织的损伤极小，无热损伤顾虑。Finch等报道46例单节段经椎间盘造影证实的纤维环破裂患者，31例通过椎间盘TRODE热凝纤维环撕裂。剩下15例行保守治疗作为对照。在RF治疗后，VAS得分明显下降，在随访的12个月中，持续下降。而对照组，超过12个月未见VAS得分改变。使用椎间盘TRODE进行RF热凝撕裂的纤维环是治疗由于纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛的一个有效的治疗方法。 椎间盘髓核成形术是一种减压包容性突出椎间盘的微创技术。Sharp 和 Isaac在一项评价髓核成形术减压包容性椎间盘突出症的治疗效果的研究发现，在随访12个月中，全部成功率是79%，对于以前经历过手术的患者，成功率是67%，没有手术过的患者是82%。因此，作者认为这是一种很有希望的治疗腰痛的方法。Singh等则认为髓核成形术是治疗伴有或不伴有腿痛的椎间盘源性腰痛的一种安全和有效的治疗措施。这种技术仍存在着问题，去神经化和组织损伤后的长期结果还未知，安全性、有效性和长期结果不明确。解放军304医院骨科在国内较早开展椎间盘射频髓核成型术治疗间盘源性腰痛，37例患者术后6个月优良率达到93.5%，术后24个月优良率仍达到81%。3、微创手术技术1）显微椎间盘切除术 1977年Caspar 和Yasargil首先报道显微椎间盘切除术。显微椎间盘切除术通常作为标准椎间盘切除术的修正技术。常规的脊柱切除术切口较长，需要进行广泛的肌肉剥离。显微椎间盘切除术通过很小的切口（15mm-20mm）达到相同的或更好的结果，减少长切口带来的不良结果。术中常使用手术显微镜放大手术视野，也可通过不同尺寸的管道，有限的切开椎旁组织进行超作。 Williams 将此手术推荐给舞蹈俱乐部，并促成了该手术在美国的流行。 后来Goald,Ebeling和Wilson 等的研究进一步证实，显微椎间盘切除术具有瘢痕形成少、出血少和并发症少等优点。2002年Maroon 等综述了2500例显微椎间盘切除术的有效率在88%-98.5%，手术效果相当稳定。 平均手术时间为30-60min，患者满意率在90%以上。 手术并发症如硬膜撕裂、神经根损伤和椎间盘炎等的发生率低于1.5%；只有不到5%的患者需要二次手术。Atlas在一个前瞻性的研究中对219名患者进行了椎间盘切除术，在最少1年的随访中，发现81.3%的坐骨神经痛症状获得改善。这个技术已成为治疗椎间盘突出症的金标准。2）显微内窥镜椎间盘切除术 显微内窥镜椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED）是脊柱微创化的重要标志，其技术本质与后路开窗手术大致相同。不同之处在于将直视手术变为监视器上手术, 切口缩小至2cm左右, 将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧。由于采用的内镜由光源、摄像入路二合一, 极轻液体光纤, 便利精巧的器械, 微型高速磨钻等高科技手段, 使MED 技术在达到外科手术减压效果的同时, 切除骨质病变和游离髓核，报道优良率在90 %以上，该方法可与传统的间盘摘除术相媲美。 McCulloch 指出,MED 可放大手术野、有良好的照明, 并且对一些肥胖的患者, 该技术较传统方法优越性更明显。而且, 助手、住院医生和参观人员可与手术者一样, 通过内窥镜或电视屏幕观察手术野, 在教学方面用处很大。对于多节段椎间盘突出,使用显微椎间盘切除术可最小限度破坏脊柱的稳定性, 减少术后瘢痕粘连的发生。 MED 手术与传统手术总体优良率,尤其是腿部症状的改善无显著性差异, 但术后恢复时间以及遗留腰部酸痛、腰部活动范围有显著差异。虽然这项技术很有前景, 但最近的研究表明MED 术后间盘再突出发生率或手术翻修率与传统的腰间盘摘除术无显著性差异。而且, MED 有其局限性, 尚不能完全取代传统手术。只有严格掌握适应证和娴熟的操作技术才是手术成功的关键。3）侧后路内镜技术 基于侧后路经皮椎间盘摘除术技术，认识到经皮椎间盘切除术的局限性，国外学者逐渐发展了另外一种微创技术――内窥镜下椎间盘切除术。这是一项很有希望的技术，但对医师的技术要求很高。Yeung 和 Casper和几个欧洲研究者报道了通过内窥镜经椎间孔激光切除椎间盘术和内窥镜激光椎间孔切开术的早期治疗结果。这项技术适应于治疗保守治疗无效的极外侧或椎间孔处椎间盘突出或脱出，或椎间孔狭窄的患者。Yeung内窥镜系统（YESS）专门用于经皮脊柱内窥镜检查和椎间盘切除术。这个系统也用于其他脊柱技术。包括关节镜显微椎间盘切除术、木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶的应用、射频消融术、术中激素注射、激光椎间盘减压和去除术。 Tsou等报告采用经椎间孔镜下椎间盘摘除术和热射频纤维环成型术治疗椎间盘源性腰痛的临床结果。113例患者接受治疗，随访至少2年，临床疗效采用改良MacNab标准和问卷随访。结果17例患者临床疗效为优（17%），32例为良（28.3%），34例为一般（30.1%），30例为差（26.5%）,无神经并发症发生。 对于椎管内移位或脱出的椎间盘突出症类型，以往认为是侧后路椎间盘镜手术的禁忌症。解放军304医院骨科在YESS内窥镜系统的基础上，研制出经皮椎间孔成型的手术器械，在国内率先开展经皮椎间孔成型，椎间孔镜下椎间盘切除术，成功治疗了脱出及移位型椎管内椎间盘突出症，并把该技术成功地运用于L5S1节段。（二）腰椎融合手术 腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 胡有谷等认为有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。 ( 3) 腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( Ⅳ区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出。Resnick 等指出, 没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合, 除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。目前国内亦无腰椎间盘突出症经典手术行融合的中长期随访报告。腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速的现象仍然是难以防范的问题, 值得注意。因此, 对腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合应取慎重的态度。1、PLF Watkins于1953 年最早应用PLF 技术治疗腰背痛。早期的PLF 指单纯后路腰椎植骨融合技术, 随着内固定技术的发展, 如今流行的PLF 主要指后路内固定和植骨融合技术的联合应用。PLF 技术最主要的优点为: 易暴露, 并发症发生率低, 手术入路为广大脊柱外科医师所熟悉。主要缺点为不符合脊柱生物力学机制。作为目前临床最常用的腰椎融合技术之一, 需要特别强调的是该技术对于椎间盘源性腰背痛患者的疗效较差。PLF 主要适用于: ( 1) 老年患者以及由于骨质疏松或其他并发症致不能耐受长时间手术的患者; ( 2) 大于两个以上节段的固定; ( 3) 腰椎不稳引起的疼痛。禁用于以椎间盘源性腰背痛为主要症状的患者。2、椎间融合技术 椎间融合技术主要指ALIF、PLIF、TLIF 3 种术式。生物力学测试显示: 脊柱运动一般以相邻的两个脊椎和其间的椎间盘和小关节为一个运动节。脊柱各运动节的运动中心大多位于椎间盘内。在脊柱发生运动时, 接近运动中心的质点位移很小; 远离运动中心的质点则须作较大范围的位移。因此, 从生物力学角度分析椎体间植骨融合技术效果最好。椎间融合的主要优点包括: 符合脊柱生物力学机制, 可以保证最大的植骨融合面积, 有利于恢复椎间高度和椎间孔直径, 有助于重建腰椎生理前凸。尽管椎间融合术具有许多优点, 但在没有坚强内固定装置保护的情况下, 由于缺乏足够的机械强度和即刻稳定性, 植骨块经常塌陷、移位和脱出。上世纪70 年代以后出现的椎弓根内固定装置为椎间融合提供了坚强的保护, 使椎间融合技术成功率和临床疗效得到明显提高。1）ALIF 1948 年, Lane 等报告应用ALIF 技术治疗退行性腰椎病变。然而由于该手术技术的不成熟以及有较多的并发症,当时并不为临床医师所重视。直到上世纪80 年代椎间融合器的出现以及手术技术的改进, ALIF 技术才迅速流行起来。该技术最大的优点在于无须剥离椎旁肌肉和牵拉神经即可获得椎间融合固定。 ALIF 技术并发症主要有两大类, 多数和入路有关, 其余多为椎间植入物的塌陷、移位与脱出等。该技术手术入路有经腹入路和经腹膜后入路两种, 具体选择与手术医师的经验有关, 多数医师习惯选用经腹膜后入路。Rajaraman 等报告60 例ALIF 患者, 38%发生并发症, 其中交感神经功能障碍6例, 血管损伤4 例, 运动神经损伤3 例, 性功能障碍3 例, 肠梗阻3 例, 静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1 例, 腹肌收缩无力2 例。 ALIF 主要适应证: ( 1) 椎间高度塌陷; ( 2) 椎间盘源性腰背痛; ( 3) PLF 术后假关节形成; ( 4) 骨质疏松致椎弓根螺钉内固定存在问题, 前路支撑以提供额外的稳定; ( 5) 畸形矫正。禁忌证主要包括, 绝对禁忌证: 严重的骨质疏松, Ⅱ度以上椎体滑脱。相对禁忌证: 肥胖, 腹部手术史以及年轻男性( 不愿冒射精障碍的风险) 。2）PLIF PLIF 技术最早由Cloward在上世纪50 年代报告。在早期, PLIF 技术通常指常规后路椎间融合, 无椎弓根螺钉等内固定联合应用, 并发症发生率较高, 故并不为临床医师所注意。随着椎间融合技术和内固定器材的改进。PLIF 技术对硬膜和神经根的牵拉, 增加了神经根损伤、硬膜破裂和硬膜外瘢痕纤维化的危险。此外, 该技术需要剥离大量的椎旁肌, 同时, 由于在高位水平易引起脊髓损伤, 导致严重并发症, 所以一般只适用于L2～S1 节段。 PLIF 主要适应证: ( 1) 需要广泛减压的椎管狭窄; ( 2) 椎间盘源性腰背痛和椎间盘突出; ( 3) 椎间盘摘除术后复发;( 4) 腰椎不稳; ( 5) 轻度腰椎滑脱; ( 6) 不适合ALIF 的患者( 腹部手术史, 过度肥胖, 年轻男性等) 。禁忌证: ( 1) 严重骨质疏松, 容易引起植骨融合物塌陷; ( 2) 多节段固定, 对神经根牵拉过度易导致严重并发症; ( 3)重度椎体滑脱, 椎体终板接触面不足; ( 4) 腰椎高位水平( L2以上) 病变, 对神经根、脊髓牵拉易导致严重并发症。3）TLIF TLIF 实际上是对PLIF 技术的改进, 它并不能完全取代PLIF。1981 年, Blume 等最先报告经后方单侧入路完成椎间融合手术。这种改进的主要目的是解决PLIF 技术常见的硬膜、神经根损伤等问题。该技术后来由Harms 等大力推广, 而形成今天的TLIF 技术。一般来说, TLIF 技术可以联合不同的后路内固定方式, 包括对侧关节突螺钉固定、单侧椎弓根螺钉固定以及双侧椎弓根螺钉固定。Harris 等报告双侧椎弓根螺钉固定的效果最好。TLIF 技术的主要特点在于通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。其优点包括: 有效减少对椎管内结构的干扰, 将对神经根和硬膜的刺激和损伤程度降至最低; 保留对侧椎板和关节突关节结构, 有助于将来可能的翻修手术以及术后稳定性的恢复和防止内固定断裂。因为无须牵拉硬膜, 与PLIF 技术相反, TLIF 特别适用于上段腰椎。TLIF 的缺点是在入路侧需要切除的结构较多, 在椎间隙对称地植入融合物困难。此外, Resnick报告L5S1 间隙TLIF 术操作困难,但其他文献鲜有此类报道。 TLIF 的适应证包括: ( 1) 椎间盘突出术后翻修, 尤以单侧椎板开窗间盘摘除术后的翻修为宜; ( 2) Ⅰ、Ⅱ度轻度椎体滑脱; ( 3) 退变性椎间盘病变、椎间盘源性腰背痛; ( 4) 单侧受压的椎间盘突出症或椎管狭窄症; ( 5) 高位腰椎。需要特别强调的是TLIF 技术不适用于需要双侧广泛减压的病例, 否则, 即使取得良好的融合效果, 也无助于临床症状的解除。3、360°环形融合 不同于前面几种术式, 360°环形融合并不是一种单一的术式, 它是几种手术方式联用以达到三柱融合的目的。简而言之, 环形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF 与TLIF+PLF 三种形式。后两者的基本情况在前文已作简单介绍。需要特别强调的是, ALIF+PLF 为分期或一期前后联合入路, 需要两个切口; PLIF+PLF 和TLIF+PLF 为一期单纯后入路手术, 只需一个切口。（三）腰椎非融合技术 对于一些保守治疗无效的腰椎间盘突出症合并严重椎间盘源性下腰痛患者，手术融合病变腰椎节段是常用的治疗方法。脊柱融合的结果一直存在着争议。最近的研究发现保留运动功能的内固定物比限制运动的内固定物更能改善下腰痛，这为下腰痛的治疗提供了新的思路。一个新的概念“动力内固定”或“软固定”被提出。其定义为：一个保留有益的运动和节段间负荷传送的固定系统，不作椎体节段融合。这种固定系统能阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的腰椎运动，但全部保留其他正常的腰椎活动度。目前，在欧美动力内固定系统已广泛应用于临床，主要包括四类：：1，棘突间撑开装置；2，经椎弓根固定的动力稳定装置；3，经椎弓根固定的半坚固装置；4，人工椎间盘装置。 需要注意的是非融合技术并不是微创技术。目前存在多种动力稳定装置，均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。如何完成详尽的临床研究和进行长期随访，确立每个动力稳定装置最适合的适应症，准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致痛原因，选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗，是取得满意结果的关键，也是今后腰痛治疗非融合技术的研究重点。

手术流产 通过钳刮或负压吸引等手术方式终止妊娠称手术流产。 1. 负压吸引术 （1）适应证：①妊娠 10 周内，要求终止妊娠；②患有某些疾病不宜继续妊娠；③发现胎儿有先天畸形或遗传疾病。 （2）禁忌证：①生殖道炎症；②全身情况不良，不能耐受手术；③术前两次体温在 37.5℃ 以上。 （3）术前准备：①详细询问病史，体格检查；②血或尿 HCG 测定，超声检查确诊宫内妊娠；③阴道分泌物常规、血常规及凝血功能；④测量体温、心率、血压；⑤减轻患者思想压力；⑥排空膀胱；⑦使用静脉麻醉者术前 8 小时禁食水。 （4）手术要点：首先双合诊复查子宫位置、大小及附件情况，然后顺子宫位置的方向，用探针探测宫腔方向及深度。扩张宫颈后，将吸管缓慢送入宫底，遇到阻力略向后退，按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在 400～500 mmHg，顺时针吸宫腔 1～2 圈。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，取出吸管。用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫颈是否吸净。必要时再用吸管吸一圈。术毕检查吸出物有无绒毛，未见绒毛需做病理检查。 （5）术后处理：①术后应观察 1～2 小时，注意出血及下腹痛等情况；②最好休息 7 天，至少 3 天完全卧床休息；③一个月内禁止性生活和盆浴；④15 天门诊复查；⑤抗生素预防感染；⑥指导避孕方法。 2、钳刮术 （1）适应证：①妊娠 11 周～14 周，要求终止妊娠；②患有某种疾病不宜继续妊娠；③发现胎儿有先天畸形或遗传疾病。 （2）禁忌证：同吸宫术。 （3）术前准备：除吸宫术所提到的外，因为钳刮术处理的胎儿比较大，钳刮术耗时较长，操作也较为复杂，因此必须静脉麻醉，并且必须住院施行。术前用物理和药物方法配合松弛扩张宫颈。 （4）手术要点：扩张宫颈程度大于吸宫术，扩张成功后首先吸破羊膜囊，吸净羊水。有齿卵圆钳先取出胎盘，然后找到胎头，破坏后取出，再分段取出肢体。最后负压吸引 1 圈，再用中号刮匙刮宫壁四周，确保无残留。核对取出胎块是否完整。手术结束后宫缩欠佳者给予缩宫素。 （5）术后处理：①观察子宫收缩及出血情况；②术后一个月内避免性生活和盆浴；③15 天门诊复查，如有异常及时就诊；④抗生素预防感染，用宫缩剂帮助子宫收缩；⑤指导避孕方法。 由于钳刮术手术较大，并发症较多，现已逐渐被药物引产所取代。 3、人工流产手术并发症 （1）术中并发症： ①子宫出血：迅速清除宫腔内残留组织，应用缩宫素。 ②人工流产综合征：突然心动过缓、心率失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等，严重者甚至发生昏厥和抽搐，与孕妇情绪紧张、宫颈扩张困难有关，处理需立即平卧，生命体征检测，吸氧，必要时应用阿托品、肾上腺素。 ③子宫穿孔：无明显出血可保守治疗，应用缩宫素并留院观察 3 天；如穿孔大、腹腔脏器损伤、内出血等需行腹腔镜手术或剖腹手术治疗。 ④宫颈裂伤：轻度裂伤纱布压迫，重度用缝线修补。 ⑤空吸或漏吸。⑥羊水栓塞。 （2）术后近期并发症： ①不全流产：术后残留绒毛组织，引起持续性阴道出血超过 15 天，伴发热及下腹痛，子宫复旧不良，血 HCG 术后 3 周仍未降至正常，B 超可确诊。确诊后立刻刮宫并应用抗生素。 ②感染：术后 2 周内发生子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等，严重者发生败血症、感染性休克，主因术前生殖道炎症未处理、术中无菌操作不严格、不全流产及术后未注意卫生导致。应用抗生素治疗。 ③宫腔积血：多发生于钳刮术，表现为术后下腹痛、阴道流血、宫体增大、触痛明显。主因术后宫缩不良、宫颈口过紧导致。确诊后立即行吸宫术，术后应用缩宫素及抗生素。 ④宫颈管粘连或宫腔粘连：人工流产术后闭经或经量显著减少、不孕或周期性下腹疼痛伴有子宫增大积血，主因术中损伤子宫内膜导致。处理可采用探针分离粘连后雌激素做人工周期促使内膜生长，抗生素预付感染。 （3）术后远期并发症： ①慢性生殖器炎症：急性炎症转化而来。 ②月经异常：表现为经期延长、经量减少，多数可在 3 个月内自然恢复，不能回复者可能与宫颈或峡部粘连及下丘脑-垂体-卵巢轴系调节功能有关，明确原因后对症处理。 ③继发不孕：多由炎症导致输卵管通畅障碍，内膜损伤导致宫颈或子宫内粘连。 ④对再次妊娠的影响：胎盘粘连及前置胎盘的发生率升高。⑤RH 同种免疫。 药物流产 用药物终止早孕称药物流产。目前所用药物是口服米非司酮加米索前列醇。 1. 药流机制：孕酮对蜕膜绒毛、子宫肌、子宫颈的一系列作用在于启动和维持妊娠，米非司酮作为受体水平孕酮拮抗剂对抗孕酮在这些环节的一系列作用则是终止早孕的基本机制。米索前列醇作为兴奋子宫肌类型的前列腺素药物不仅兴奋子宫肌，还抑制宫颈胶原的合成。两药合并应用主要通过蜕膜绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥脱，激活子宫肌，产生节律性收缩和扩张软化宫颈而达到终止早孕效果，完全流产率约 90%。 2. 适应证：①妊娠 ≤ 49 天要求终止妊娠；②年龄＜40 岁的健康妇女；③手术流产高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或骨盆严重畸形、多次手术流产史；④对手术流产有恐惧和顾虑心里者。 3. 禁忌证：①有米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史；②有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等；③带器妊娠、宫外孕；④其他：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。 4. 用药方法：米非司酮分顿服法和分服法。顿服于用药第 1 日顿服 200 mg。分服法第 1 日晨服 50 mg，8～12 小时再服 25 mg；第 2 日早晚各服米非司酮 25 mg；第 3 日上午 7 时再服 25 mg。 每次服药前后空腹 1 小时。顿服法于服药的第 3 日早上口服米索前列醇 0.6 mg；分服法于第 3 日服用米非司酮后 1 小时服米索前列醇，服药前后均空腹 1 小时。 5. 用药前处理：①医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的副反应，由用药对象自愿选择；②身体检查和检验同负压吸引术。 6. 用药后观察 ①服用米非司酮后要注意阴道出血时间、出血量。如果出血量多或者有组织物排出，应及时来院就诊； ②使用前列腺素后要留院观察，血压，脉搏，腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药副反应。个别副反应较明显可及时对症处理。并详细记录； ③胎囊排出后，有医护人员认真检查排出物（出血多随时清宫），观察 1 小时后离院，离院前测血压和脉搏，登记记录，并嘱随访日期，及注意事项（流产后 2 周及 6 周）； ④胎囊未排出者 6 小时离院，预约 1 周内复查 B 超及随访。如流产失败，则行人工流产负压吸引术； ⑤用药第 15 日：要求全部对象服药后 2 周复诊。如出血多于月经量，应到原用药医院检查。经 B 超检查及 HCG 检查，诊断为不全流产者，酌情清宫，送病理检查。 7. 并发症 （1）阴道流血：药流后平均出血时间为半个月左右，以胎囊排出头 3 天较多，后期较少，如流血量未减少甚至发生大出血提示不全流产。 （2）流产失败：用药 8 天后未见胎囊排出，B 超检查可确诊，需行清宫术。 （3）不全流产：用药后阴道流血时间超过 2 周，复查 B 超可明确诊断，应立刻行清宫术并加用抗生素。 （4）感染：伴随不全流产而发生，逆行感染导致子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎甚至败血症、感染性休克，应及时就诊清宫并抗感染治疗。 （5）对再次妊娠的影响：反复流产者再次妊娠胎盘粘连及前置胎盘的发生率升高。甚至会导致继发不孕。 （6）月经失调：药物可以抑制卵巢功能，表现为周期失调，经量增多。 从上面的介绍我们可以了解到，两种方法各有优缺点，如何选择呢？ 先从适应症和禁忌症看起，两者相似，妊娠小于 49 天的健康宫内妊娠者两者都可以使用，药物过敏者只能选择手术，而多次流产者推荐药物；从流产过程来看差别明显，手术流产成功率更高、用时更短，而药物流产无需手术，心理压力更小、创伤更小并且花费更小，但如果失败的话还需要手术流产；从术后恢复来看短期后果手术流产更省心一些，药物流产阴道流血时间更长，感染几率更大，而长期后果药物流产因创伤小，对再次妊娠的影响也小一些。

阴茎背神经选择性切断术治疗原发性早泄--中国首创早泄手术方法阴茎背神经选择性切断术治疗原发性早泄,早泄是临床上常见的泌尿男科疾病之一，发病率占成人男性的30%-50%，它严重影响着性生活的质量，不仅给广大患者的身心造成极大的伤害，还威胁着夫妻感情和家庭和谐。既往对早泄的病因认为是精神心理因素所致，但是近来研究结果表明，早泄存在着神经病理性器质性病变，即阴茎头感觉过敏或阴茎头感觉神经兴奋性过高，造成射精阈值低，使射精潜伏期变短而引起早泄。临床上把早泄分为原发性早泄：是指自从首次性生活开始到至尽，射精潜伏期始终少于2分钟者。继发性早泄：是指过去曾有正常射精潜伏期的男子，以后逐渐出现射精潜伏期过短者。目前临床上对早泄、尤其是原发性早泄缺乏有效的治疗方法，使早泄治疗长期困扰着泌尿外科、男科医生。通过降低阴茎头敏感性，提高射精阈值达到延长射精潜伏期，提高性生活时间治疗早泄。【手术原理】 阴茎感觉通路起始于阴茎皮肤、阴茎头、尿道及阴茎海绵体内的感觉器，发出神经纤维融合形成阴茎背神经束，加入其他神经纤维成为阴部内神经，而后经骶神经的背根上升到脊髓，感受器激活后，通过阴茎背神经、阴部神经、脊髓、脊髓丘脑束，将痛、温、触觉信息传递至下丘脑和皮质层进行感知。接触性刺激，阴茎皮肤和阴茎头的神经冲动通过阴茎背神经传入，始动和维持反射性阴茎勃起。【效果评估】 行阴茎背神经选择性切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，提高射精刺激阈，延长射精潜伏期（性生活时间），提高患者的性生活质量。 一般术后3~4周可以开始性生活，安全性能好，有效率达到90%左右，患者性生活有明显延长，并自觉控制射精的能力大大加强。【手术存在风险及临床分析】 1、传统的观点认为早泄大多是心理性原因所致，如儿童期不正当的性意识、性心理创伤、性负罪感、缺乏对性生活的自信等。最近几年国内外许多研究结果表明，早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人高，以至于在性交时射精潜伏期与射精反射弧较短，射精刺激阈值低，在性交时容易诱发过早射精。 2、阴茎感觉通路起始于阴茎皮肤、阴茎头、尿道及阴茎海绵体内的感觉器，发出神经纤维融合形成阴茎背神经束，加入其他神经纤维成为阴部内神经，而后经骶神经的背根上升到脊髓，感受器激活后，通过阴茎背神经、阴部神经、脊髓、脊髓丘脑束，将痛、温、触觉信息传递至下丘脑和皮质层进行感知。接触性刺激，阴茎皮肤和阴茎头的神经冲动通过阴茎背神经传入，始动和维持反射性阴茎勃起。因此，行阴茎背神经选择性切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，提高射精刺激阈，延长射精潜伏期，提高患者的性生活质量。 4、一般情况下阴茎背神经是2支，我们通过基础研究发现阴茎背神经的数目是3.6支±1.2支。我们在手术中发现：可是原发性性早泄的病人却多达8-9根，个别人甚至13根以上，过多过密的神经分布在冠状沟处，导致对性刺激的高度敏感性，出现早泄。 5、手术采用环形切口，可以将所有的阴茎背神经完全暴露清除，然后根据理论依据,保留3支阴茎背神经,采用羊肠线缝合,无需拆线。 6、手术不会导致阳痿或男性不育。因为男性的勃起功能是由阴茎海绵体充血膨胀、静脉闭塞功能正常形成的，手术没有影响到阴茎的血流。因为精子是在睾丸中形成并经生殖管道排出体外的，该手术是在冠状沟处的切口，并不伤及睾丸及生殖管道，所以不会影响到男性的生育功【阴茎背神经选择性切断术适应症】1、性生活阴茎勃起持续达到Ⅳ级硬度。2、阴茎头敏感度高。3、性生活质量严重影响夫妻感情。4、自愿放弃非手术。【原发性早泄的入选标准】（一）、几乎每次性生活都出现过早射精。（二）、几乎与任何性伙伴性生活时均会出现。（三）、从首次性生活后一直存在。（四）、绝大多数情况下性生活时间在30~60sec以内。（五）、延迟射精能力困难，在射精即将来临时抑制精液射出的能力低下或者缺乏。【阴茎背神经选择性切断术的优势】1、总有效率高，性生活质量明显提高。2、手术方法安全可靠，并发症少。3、治疗费用适宜。4、对性欲无影响。5、私密性好。6、无全身不良反应。7、无需性伴侣参与，容易接受。8、减少由于性行为疗法可能导致前列腺充血甚至形成慢性前列腺炎。 注：文章转自张春影教授。

精液样本的留取，对不育症的诊断，起着决定性作用，正确指导受检者采集精液是男性不育症实验诊断最重要、最基本的工作。具体细节如下:（1）精液检查前必须禁欲3-5天（即最近一次精液排出之后3-5天内不再射精，此阶段时间内的精液标本适用于精液检查）。禁欲时间过短（<3天）或过长（>5天）均不宜检查精液。（2）要求以手淫方式采集精液，不得以安全套或中断性交方式留取精液。精液采集时尤其应该注意射精过程应彻底，即尽量使体内精液完全射出。若射精不够畅快（性兴奋性不够高），将导致精液留取量较实际精液量少。精液量若不能接近检查者真实水平，将严重影响检测结果的准确性。（3）精液标本应完整收集在指定的容器内，不得遗漏任何精液。（4）精液采集最好在医院内进行，精液射出后立即送检。若在院外留取精液，则注意不得污染精液，精液取出后立即在化验单上记录精液射出的准确时间。精液标本最好在30分钟内送到，最长不得超过1个小时。冬天时精液标本在运送过程中应注意保温（20-37℃）。（5）精液采集要求容器高度洁净，最好采用精液标本专用收集容器，不得污染容器内壁。