河科大第一附属医院肿瘤科科普号

乙肝两对半： 乙肝两对半是国内医院最常用的乙肝病毒 (HBV)感染检测血清标志物。乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，即表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗HBc或HBcAb)。乙肝两对半又称乙肝五项，其检查意义在于：检查是否感染乙肝及感染的具体情况，区分大三阳、小三阳。 两对半检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的初步检查。各项指标的意义： 1、HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。2、 抗一HBs(乙肝表面抗体，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg自然消失了。它的存在提示人对乙肝有了抵抗力，不会再得乙型肝炎了。我国有27.42%的人口有此抗体。3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原) 它产生于病毒内部，可分泌血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，乙肝病毒复制速度很快，而且是具有传染性的指标。4 、抗～HBe(乙肝e抗体，HBeAb) 是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗一HBe，出现这种情况就需要查HBV—DNA来判定是否还有病毒存在。5 、抗一HBc(乙肝核心抗体，HbcAb) 这种抗体分IgM和lgG两种：抗HBc—IgM阳性提示病毒活动，有传染性;抗HBc—IgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。其他，HBV—DNA是病毒的遗传基因，存在于病毒的核心部位，它的阳性和HBeAg阳性意义基本是一致的。因此，公认的抗病毒治疗是否有效，主要是以HBeAg和HBV—DNA的阴转或定量的明显减少为指标。乙肝病毒DNA 由于乙肝两对半并非乙肝病毒的传染物质和致病物，换句话说不是活的乙肝病毒，因此检查乙肝两对半只反映了患者是否感染过乙肝，却不能直接地、动态地提示乙肝病毒在人体内的复制和致病情况，因此这种检验技术不能反映和量化乙肝病毒在体内繁殖(复制)，也不能正确指导临床用药和制定治疗方案。 为寻找一个正确合理的病毒量化指标，经多年研究，终于找到了一种可以反映乙肝病人体内的HBV基因量化法———即DNA定量试验(即“乙肝病毒脱氧核糖核酸”)，就是乙肝病毒的基因。乙肝病毒基因是含有遗传信息的物质，它是复制子代乙肝病毒的基础。因此，了解了DNA在患者体内的消长情况，就间接地弄清了乙肝病毒的复制情况。肝病医师为患者作HBVDNA定量试验，正是临床用药和制定治疗方案的需要。如果在治疗中发现乙肝病毒的量(即DNA定量值)在下降，说明抗病毒治疗有效。反之，如果在治疗中发现乙肝病毒的量在上升，说明抗病毒治疗无效，需要重新选药和调整治疗方案。一、主要用途 乙肝病毒DNA检测在乙肝检查化验中使用的越来越普遍，这是因为乙肝病毒DNA检测对确诊乙肝和评估乙肝治疗效果具有十分重要的作用。主要表现在以下七个方面：[2]1、了解乙肝病毒在体内存在的数量。2、乙肝病毒是否复制。3、乙肝是否传染，传染性有多强。4、是否有必要服药。5、肝功能异常改变是否由病毒引起。6、判断病人是适合用哪类抗病毒药物。7、判断药物治疗的疗效。二、与病请严重程度的关系： 乙肝病毒DNA是多少只能说明游离在血液中病毒的含量，乙肝病毒DNA多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系，乙肝病毒DNA对肝病专家的诊断治疗有重要的参考价值，但判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合判断。三、乙肝DNA检测正常值 DNA数值要求小于10的3次方拷贝/毫升（1000U/ml）四、抗病毒治疗的指征是： 乙肝病毒e抗原阳性（大三阳）患者DNA数值要求达到10的5次方拷贝/毫升（100000U/ml）； 乙肝病毒e抗原阴性（小三阳）患者DNA数值要求达到10的4次方拷贝/毫升（10000U/ml）。五、对乙肝患者的意义乙肝病毒DNA检测结果如果显示阳性（大于正常值），说明乙肝病毒复制活跃，血液中乙肝病毒含量高，乙肝病毒传染性强。 乙肝病毒DNA检测值如果显示阴性（小于正常值），说明乙肝病毒复制被抑制，复制变缓甚至停止复制，血液中乙肝病毒DNA含量降低，乙肝病毒传染性弱。六、费用 乙肝病毒DNA检测费用受不同因素的影响而有一定差异。乙肝病毒DNA检测费用大概在100元左右。 如果用进口试剂化验定量大约需要150-200元。

定义：同步放化疗指的是同时接受化疗及放射治疗，关键是用小剂量化疗加强放射治疗的效果。 同步治疗中的放疗：是每天接受短暂照射以累积放射剂量达到治疗效果，每周一至周五进行，食管癌的同步放化疗需要放疗共5周，主要为适形调强放疗。常见副作用为局部皮肤红肿、色素沉着，少数有因食道黏膜上皮受损而引起恶心、呕吐、上腹部不舒服以及放射性肺炎。同步治疗中的化疗：是在放射治疗的前、中、后期分别给予小剂量化疗以增加组织对放射的敏感度，常需住院治疗。 同步放化疗：能减低放疗及化疗的剂量，减轻单独放疗和化疗的毒副作用，如：局部皮肤红肿、色素沉着、恶心、呕吐、上腹部不适以及放射性肺炎等副作用。并且因同时进行放疗和化疗，大大增加了肿瘤对放疗的敏感性，使肿瘤的治愈大大提高！因其低毒高效越来越成为食管癌患者的最佳选择，甚至达到了可以和手术向媲美的地步，给广大肿瘤患者带来治疗上的空前革命！食管癌患者同步放化疗饮食要求：在整个治疗过程中您需要进食流质食物，以免因为您进食大块食物造成异物梗阻!建议进食牛奶、冲鸡蛋、果汁、肉汤等，切忌口服包子、饺子、肉块等，。温馨提示：由于食管肿瘤患者在刚开始放疗的10次左右可能会出现食管放射性水肿的情况，有些患者可能感觉症状明显加重！切莫担心及放弃治疗！及时告知医生，在医疗辅助手段的干预下，坚持到放疗20次左右，你会感觉症状明显减轻！这时候你离治愈就很近了，坚持治疗至23-25次就能达到预期的效果！

食管癌/贲门癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一，具有显著的地域性分布差异，5年生存率仅为10%左右，预后极差。我国的北部尤其是河南省是世界上食管癌/贲门癌发病率和死亡率最高的地区，也是世界上食管癌发病率和死亡率最高的地区之一，男、女平均食管癌发病率分别为161/10万和103/10万，局部地区高达500/10万[1-3]。食管癌的确切发病因素尚不十分清楚，并且缺乏有效的预防手段[4]。光动力治疗(Photodynamic Therapy, PDT)又称光敏疗法、光化学疗法，有别于以往的手术、放疗和化疗三大传统肿瘤治疗模式的诸多优点而受到广大医务工作者和肿瘤患者的欢迎[5]。近30年来，国内外学者经过大量临床和实验研究取得了一系列成果，尤其在光敏剂和相应配套的激光机的研发上取得巨大成功[6]。如今 ,成熟的Photofrin PDT已通过美国FDA(1996年)及多国权威机构认可，在美国、日本、英国、法国、德国和加拿大等国临床推广应用都取得理想疗效，已被广泛地应用于多种肿瘤及相关癌前病变的治疗。但是，在PDT过程中，不论动物实验还是临床治疗，人们对激光照射时机的选择却相差很大，有的在光敏剂(Photofrin)静脉滴注后24、48h给激光照射[7,8]，而有的选择在48、72h才给予治疗[9,10]，并各述其见，各有利弊，没有法定的指导。我们地处河南，有充足的食管/贲门癌病材，自2004年3月以来，利用PHOTOFRIN/DIOMED630系统治疗食管/贲门癌40例，取得良好疗效，同时探索了PDT激光照射时机的选择，现报道如下：1 材料和方法1.1一般资料食管/贲门癌患者40例，均为住院病人，排除严重心肺功能不全，并能耐受胃镜操作者，其中，男28例，女12例；年龄40～86岁，平均 71.6岁；鳞癌27例，腺癌13例，所有患者均为临床Ⅳ期，均经病理组织学检查确诊；病程6～12个月；肿瘤部位于食管上段者21例，中段者7例、下段11例。所有患者近期有进水/进食困难，呕吐粘液，贫血，消瘦等症状。进食困难程度评定以stooler分级[11]结合钡餐检查结果为标准(表1)，其中，Ⅲ级吞咽困难28例，Ⅳ级吞咽困难10例，Ⅴ级吞咽困难2例。 表1 食管贲门癌进食困难程度评定分级进食情况食管钡餐腔径 (ｍｍ)Ⅰ普食8～1 0Ⅱ半流质6～8Ⅲ流质4～6Ⅳ口水2～4Ⅴ口水反流0～21.2 仪器内镜：日本Olympus GIF-XQ40；光敏剂为加拿大AXCAN药业公司生产的PHOTOFRIN；激光机为英国DIOMED公司生产的630 PDT专用半导体激光机。光纤为柱状，末段发光长度2.5～100px。1.3 方法二组患者在治疗前均给PHOTOFRIN 2mg/kg.b.w.，用5%葡萄糖注射液稀释至2.5mg/ml后，由静脉缓慢注射。给药后，A组于24、48h，B组于48、72 h分别给予630nm激光进行照射。治疗前均给肌注安定针10 mg，654-2针10 mg，按胃镜检查常规准备，插入胃镜，观察食管腔内情况，确定肿瘤部位，然后将病变置于视野中央，将光纤由活检孔插入，照射时，使光纤尽量处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同的柱状光纤长度(弥散端长度2.5～100px)，每次治疗照射1～5段，一般功率设置为400mW/cm，每次照射时间为750秒，照射剂量为300J/cm，照射时每段之间有衔接，且需超过病灶边缘至少0.5 cm，使光照范围充分覆盖病灶。治疗后观察无活动出血及其他异常后退出胃镜，术后观察生命体征，常规应用抗生素、甲氰咪胍及地塞米松5～7d，治疗后患者如有不良反应，可对症处理，同时，为防止皮肤光毒副反应，术后1个月内避免直接照射阳光。1.4 疗效观察 疗效标准判定[12]：完全效应(CR)：肿瘤完全消失，持续超过1个月；明显效应(SR)：肿瘤最大径和其垂直或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月以上；微效应(MR)：上述乘积缩小不足50%，并持续1个月以上；无效(NR): 肿瘤无缩小或增大。症状（吞咽困难）改善判定标准：完全缓解(Complete Response, CR)：腔径≥2倍并能进普食；部分缓解(Partial Response, PR)：腔径>1倍并能进半流质；无变化(No Change, NC)：吻合口虽增大但腔径仍< 6㎜。1.5 毒副反应观察以病人主诉的症状结合体格检查为准，主要按以下标准统计：腹胀：患者主诉（观察者不主动提示和追问），上腹扣诊呈鼓音。恶心：患者主诉（观察者不主动提示和追问），伴或不伴呕吐。发热：体温≥37.2℃。胸痛：患者主诉（观察者不主动提示和追问），胸骨有扣击痛。烧心：患者主诉（观察者不主动提示和追问）。食管瘘：患者主诉呛咳，消化道造影确诊。光敏性皮炎：皮肤暴露处表现为红、肿、痛、皮屑、沉着。1.5 统计学处理 采用卡方检验比较各指标之间的相互关系，显著性水准α定为0.05。2 结果2.1 疗效 治疗后一个月观察临床症状改善情况，并给予胃镜和上消化道造影，2组治疗效果见表2，梗阻症状改善情况见表3表2 PDT治疗效果比较CR（%）PR（%）MR（%）CR+PR（%）A组2(10%)15(75%)3(15%)17(85%)*B组1(5%)14(70%)5(25%)15(75%)注：* A组总有效率（CR+PR）与B组比较P>0.05表3 PDT治疗梗阻症状改善情况CR（%）PR（%）NC（%）CR+PR（%）A组6(30%)12(60%)2(10%)18(90%)*B组3(15%)9(45%)8(40%)12(60%)注：* A组梗阻症状改善（CR+PR）与B组比较P<0.05< p="">2.2 毒副反应 全部病例均未出现光敏性皮炎，上消化道出血，肝肾功能损伤以及骨髓抑制。2组主要不良反应见表4。表4 PDT治疗不良反应情况腹胀恶心发热胸痛烧心食管瘘总计（%）A组56121516157(44.2%)*B组21457019(15.8%)注：* A组不良反应总数量与B组比较P<0.013 讨 论PDT治疗恶性肿瘤是近30年来兴起的一项肿瘤治疗新技术。在临床应用中已取得了令人瞩目的成就，与肿瘤的其它传统疗法相比，具有其独特的不可替代的优势，而且与手术、放疗和化疗三大传统治疗方法有良好的协同作用。其机理是利用机体摄取光敏剂后一定时期内，光敏剂在肿瘤内形成相对高浓度时，予以一定波长的光照射肿瘤局部，激发氧分子产生氧化能力极强的活性单线态氧及自由基来破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织坏死，进而达到治疗肿瘤的目的[13]。由于选择的治疗时段为光敏剂在肿瘤组织内浓度相对较高，而正常组织内浓度相对较低，因而PDT疗法对肿瘤组织具有相对的选择性杀伤作用，对正常组织损害较小，毒副反应少，可重复治疗，可协同手术提高疗效、可消灭隐性癌病灶、可保护容貌及重要器官功能等特点，故对年老体弱、不能手术或静脉化疗的患者尤为适宜[14]。目前欧、美等国的权威机构已批准将这一疗法应用到食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗[15]，国内则有报道利用组织间照射的方法，将这一治疗的应用范围扩大到肝脏、肺 (周围型肺癌或转移瘤 )、脑、乳腺等部位实体瘤[16]。特别是近年来，半导体光动力治疗仪及新一代光敏剂的引进，使得治疗更加准确和便利[17]。PDT已逐步成为肿瘤的基本治疗手段[18],光动力疗法对食管癌和贲门癌的治疗多年来也有大量报道，并取得了较好的效果[19-22]，其中，McCaughan [23]报道 77例食管癌，均为常规手段“无法治疗”的患者；Ⅰ期患者10例，PDT后近期临床治愈率达100%，平均随访期38个月，全部健在；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者PDT后中位生存期分别为12、6.2、3.5个月，梗阻缓解时间和生存质量不亚于已见报道的大多数疗法。因此，对于经超声胃镜检查确认为浅层损害的早期病灶，采用镜下PDT就可达到完全治愈。对于无法实施外科切除的阻塞性病灶，采用镜下PDT，可达到缓解梗阻、控制病情、延长生命的目的，是一种较好的姑息疗法[24]。在许多情况下，它已经成为或正在成为主要治疗手段，在另一些情况下，它可作为重要辅助治疗手段或姑息治疗手段。 本研究着重探讨了食管/贲门癌PDT激光照射时机的选择，根据光敏剂的药代动力学基础，光敏剂在各组织中的半衰期不同并有亲肿瘤组织的特性，使得一定时间后肿瘤组织中的光敏剂的浓度高于其周围正常组织，光敏剂静脉注射24h后，肿瘤和正常组织的浓度差已经形成（见附图），此时给予特殊的激光照射，肿瘤中光敏剂浓度最高，治疗效果应该最好；但是杨栋认为：PDT的最大优点是不损伤正常组织，认为PDT的治疗窗应为40~90h（见附图），即选择PDT对周围正常组织的损伤域值（D）时刻和对肿瘤的损伤域值时刻的间期，因为在光敏剂浓度低于D时，即使光剂量再高也无法有效杀伤正常组织和肿瘤，这种观点最大限度地利用了PDT损伤小的优势，然而由于72 h后光敏剂浓度太低，治疗效果欠佳，一般72 h后不作为激光照射时机的选择。本研究基本验证了这两种观点在临床应用中的实际差别，发现食管贲/门癌PDT选择24 h、48 h照射比48 h、72 h照射治疗效果好，但无显著差异性，梗阻症状的改善则具有显著性差异；而选择48 h、72 h照射比24 h、48 h照射的毒副作用则明显减低，具有显著性差异。结合两者的优点，我们认为食管/贲门癌PDT要选择最佳照射时机，应该在考虑对周围正常组织最小损伤的同时，必须追求对肿瘤的最大治疗效果，我们中心建议PDT照射时机应该选择为32h、48h，即选择光敏剂浓度在周围正常组织的损伤域值（D）时刻前后各8h，而肿瘤中浓度此时相对还比较高，目前，我们正在对PDT照射时机的最佳选择做进一步研究和验证。另外，我们建议做体表肿瘤PDT时应选择24 h、48 h照射比较好，因为该治疗主要应用微透镜光纤照射，治疗时可以避开周围正常组织，获得最大治疗效果；而膀胱肿瘤PDT时应选择48 h、72 h照射比较好，因为此时治疗对正常周围组织损伤最小，可以把膀胱刺激征减小到最低限度。总之，PDT是激光技术、光导技术、光信息处理技术、生物光化学技术和现代医学技术有机结合的产物，是现代肿瘤治疗的一种比较好的新手段[24]，其对食管/贲门癌治疗的重要性也将会愈来愈为临床所承认和重视。但是，在实际临床工作中，一定要考虑恶性肿瘤具有浸润性快速生长，容易转移、复发的特点，单靠一种治疗手段，要想根除肿瘤又兼顾患者的生存质量，往往是十分困难的，因此，建议在治疗肿瘤过程中应全面了解各种治疗方法的优缺点，并根据治疗对象的不同，患者病种、病程的不同，恰当地加以选择和综合运用，以获得最佳的治疗效果。

流行病学鉴别椎体骨转移：最常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常见的发病年龄为40～65岁，与该年龄组肿瘤的高发病率相关。男性的发病率高于女性，这与美国的男性前列腺癌发病率高于女性乳腺癌的发病率相关。脊柱骨转移发生的部位与体积相关，胸椎的发生率为60%，腰骶椎的发生率为30%，颈椎的发生率为10%。多数脊柱转移瘤为孤立性的，多发性的脊柱转移瘤发生率为35%。在一项前瞻性的研究中，脊柱转移瘤的复发率为20%。在过去的20年中，随着神经影像学技术的发展，尤其是MRI技术的进步，脊柱转移瘤早期诊断技术已获得相当程度的提高。椎体骨结核：近年来，由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV的传播流行，全球结核疫情成恶化趋势，结核病发病率已明显上升。中国是结核高疫情国家，80%患者在农村。脊柱骨结核是最常见的激发于肺结核的骨关节结核，多发于青壮年，是引起后凸畸形、截瘫的常见原因，残极率高，治疗难度大。其中，胸椎发生率高达39.6％左右，尤其儿童居多。由于胸腔负压、纵隔脏器搏动、胸廓出口毗邻结构复杂和胸椎生理性后凸等因素，胸椎结核易形成椎旁和它处流注脓肿，胸椎旁侧脓肿范围通常较为广泛，文献报道发生率为86.5％~98.5％。上位胸椎脓肿可在胸廓上口部压迫食管、气管造成吞咽困难与呼吸困难。中段胸椎脓肿可沿肋间或局部向体表突出，还可形成张力性脓肿，穿破入肺（约10.9%），脓肿和死骨可咳出或穿入肺脏（3.3％），也可向后突入椎管而出现脊髓压迫症。下位胸椎及胸腰椎结核脓肿可在腰上三角区和腰下三角区突出体表，也可沿腰大肌流注髂窝，继而下降到大腿部。胸椎结核同其他脊柱结核一样好发于椎体，以破坏脊柱的前、中柱为主，又由于其本身存在的生理性后凸，应力集中在椎体的前侧, 负重后造成椎体塌陷，导致后凸畸形十分明显。临床表现鉴别椎体骨转移：骨骼相关并发症通常是在脊柱转移瘤发生后的3～6周内发生。疼痛是最常见的并发症，发生于95%的脊柱转移瘤患者，且通常出现于脊柱转移瘤神经损害之前。通常，疼痛发生于颈部和背部，且常有夜间疼痛的特点。疼痛的发生是由于肿瘤突破了痛觉感受器较少的骨髓，而侵及骨膜及其周围。由力学不稳定而诱发的疼痛多是由于脊髓压迫、椎体塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表现为根性疼痛，表现为皮节分布区放射样疼痛。疼痛通常在神经损害前平均7个月发生。椎体骨结核：起病隐匿，儿童居多，常表现为胸背部持续疼痛，可向胸部、腹部放射。逐渐出现胸椎后凸畸形，脊髓受压者可出现下肢疼痛、麻木、无力、行走不稳，二便障碍，甚至截瘫。同时伴有纳差、乏力和低热盗汗等结核中毒症状。上胸椎结核由于脓肿压迫食管、气管，可出现吞咽困难与呼吸困难。伴有胸腔积液者可有咳嗽、胸闷、呼吸困难。体征包括：胸椎后凸或侧凸畸形，局部压痛、叩痛，脊髓压迫症者出现病变部位以下的感觉障碍、下肢肌力减弱、腱反射亢进及病理征阳性。上胸椎结核可有颈部脓肿及颈椎活动受限，下胸椎结核可有腰上三角脓肿、腰椎活动受限。儿童首诊原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多见；常见症状以下肢症状(50.7％)多见，包括下肢无力、步态不稳等；常见体征以后凸畸形(92.8％)多见，可伴有有盗汗、低热、纳差、消瘦、夜啼等全身症状。影像学鉴别椎体骨转移：1. X线检查：早期平片易漏诊，只有当骨转移灶达1～1.5 cm以上，且脱钙达50%～75%，松质骨破坏达30%～50%时X线检查才能观察到。同位素骨扫描：是探查骨转移高度敏感的方法,可以早于X线检查6个月发现转移病灶。2. CT图像能早期观察到脊柱轻微的骨破坏、小的软组织肿块及椎体形态、椎管受压征象，CT表现与X线一样分为溶骨型、成骨性和混合型，来源与肺脏、肾脏和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏，而来源于乳腺和前列腺则常为成骨性改变。3. 磁共振检查：敏感性为93%，特异性为97%，通过T1、T2加权像，可从三维空间通观脊柱、脊髓、神经和软组织受累的情况，对了解病变全貌和指导治疗提供重要帮助。4. 正电子发射体层摄影术（positron emission tomography,PET）：显像能在形态学变化之前发现代谢功能异常，有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶，FDG(18F氟代脱氧葡萄糖)PET被认为在描述鼻咽癌骨转移在肿瘤分期方面比骨显像更敏感。明确诊断尚需行活检。椎体骨结核：1．B超检查可发现椎旁脓肿、腰大肌脓肿、胸腔积液；2．X线检查可显示活动性肺结核，椎体硬化、破坏、椎间隙狭窄、融合，椎旁影增宽，胸椎后凸或侧凸畸形。但由于肋骨的影响，胸椎结核显示不如颈椎和腰椎结核清晰；3．CT检查可见椎体及附件骨质破坏、硬化，椎间盘破坏、椎间隙变窄，死骨形成，椎旁脓肿，椎管内脓肿或死骨压迫脊髓。CT对于术前评估椎体的破坏程度，指导术中椎体切除范围及病椎是否置钉具有不可替代的地位；4．MRI对于胸椎结核的早期诊断具有重要意义。可以早期发现椎体的炎性水肿、破坏，椎间盘的破坏，椎旁及椎管内脓肿，清晰地显示脊髓受压，还可早期发现附件结核。但MRI对死骨大小、范围的显示不如CT清晰。总结：椎体骨转移：多为老年人，无结核接触史，无肺或其他结核。疼痛多明显，夜间更重，健康情况多不佳。无死骨，无反应性骨质致密，椎旁阴影多为圆形，椎间隙正常。有时可找到原发癌肿，休息及抗结核治疗后无好转，且逐渐加重。椎体骨结核：年龄多为儿童或成年，有结核接触史，有肺或其他结核，疼痛多不明显，夜间不甚疼痛，健康状况尚可。无死骨，有反应性骨质致密，椎旁阴影多为梭形，椎间隙狭窄或消失，无原发癌肿。休息及抗结核治疗后渐好转。

肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法，是治疗肿瘤的一种新的有效手段。1、单独热疗：对于放疗、化疗或手术后复发的晚期肿瘤病人，又不宜继续上述治疗者可以单独热疗进行姑息治疗；并可缓解晚期肿瘤顽固性疼痛，提高病人的生活质量。另外对某些表浅肿瘤如乳腺癌、皮肤癌等也可以直接热疗。2、联合热疗：与化疗联用，即热化疗，可以提高肿瘤内药物的浓度，增强抗肿瘤效应；同时可以降低化疗药物对未加热的正常组织的毒性作用；两者联用还有助于防止和推迟耐药性的产生。另外，与放疗联用，即热放疗，我们知道，位于肿瘤中心部分的肿瘤细胞处于缺氧状态，对放射线不敏感，放疗后不能完全被杀灭，往往成为肿瘤复发的根源，而热疗对于这种分肿瘤细胞作用却特别强；尤其对放疗抗拒的S期细胞特别容易被高热杀伤，因此，热疗可以弥补放疗的不足，联用可以显著提高疗效。

甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。症状：通常分化型甲状腺癌以女性多见，女：男比例约为3:1，且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升，常见年龄30-60岁。症状：分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血。体检癌肿多质硬，表面或可光滑，边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。 诊断：作针吸细胞学检查。此法为甲状腺癌最可靠的诊断方法之一，其正确率达到80％以上；术中快速冰冻切片检查是甲状腺癌的关键性诊断手段，其正确串近90％；石腊切片病理检查为甲状腺癌的最理想的诊断措施，正确率可以达到100％。根据最新的指南，将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。高危组包括：1.年龄<15岁或>45岁，2.男性，3..结节直径>4cm，4.甲状腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，8.有远处转移，9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括：1.15岁<年龄<45岁，2.结节直径<4cm，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。鉴别诊断：1、甲状腺瘤：甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年甚至更长时间，因稍有不适或肿块达到1cm以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压现象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。有少数因瘤内出血瘤体会突然增大伴局部胀痛。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节B超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。2、 结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。3、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄I率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但是与甲状腺癌可同时发生，临床上不易鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，且与腺体外邻近组织粘连固定。发病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄I率正常或偏低。 4、甲状腺囊肿：囊肿内含血液或清澈液体、与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，B超常有助于诊断，临床上除甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面改变。辅助检查：1、甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。 2、核素扫描：放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：“ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高”。但是ECT对于小于1cm的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。 3、B超检查：超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。甲状腺癌大多数为实质性肿块，甲状腺乳头状癌呈低或极低回声，甲状腺滤泡状癌为非常均质的高回声肿块。 4、CT/磁共振：检查了解淋巴结转移情况和肿瘤侵犯周围器官和组织情况，来判断是否能手术。 治疗分化型甲状腺癌：甲状腺全切除术是标准治疗，有淋巴结转移者，建议术后行碘131治疗以巩固疗效，预防复发。但对于甲状腺残留较多者，由于碘131无法直接杀灭转移灶，同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂，增加了肿瘤复发和去分化的危险。 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，但是完全切除肿瘤十分重要，有证据显示甲状腺近全切或全切除术后复发率较低。主要缺点是手术后近期或长期并发症增加，而腺叶切除很少导致喉返神经损伤，且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。 颈淋巴结清扫范围同样有争论，是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良淋巴结清扫，或只切除能触及的肿大淋巴结，尚无定论。分化型甲状腺癌术后建议应用甲状腺素制剂(优甲乐)抑制治疗以预防复发。分化型高危人群：服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L；分化型低危人群：服用甲状腺素制剂使0.1 mU/L <TSH<0.5 mU/L；分化型多年低危人群：服用甲状腺素制剂使0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此，对于每例病人，都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人，需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)。放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是：①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌；易于使用核素检测复发或转移病灶；③术后随访过程中，增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。髓样甲状腺癌：由于对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果，因此，手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。未分化甲状腺癌：由于恶性程度高，病情发展非常迅速，易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管，因此，往往就诊时已是晚期，无法手术切除，只能行外放射治疗和化疗。 规范化治疗 1、良性甲状腺结节，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺体，避免全甲状腺切除，尤其是青少年患者。 2、甲状腺癌不应当做部分切除或剜除，因其残留肿瘤比例较高，至少应行腺叶及峡部切除，另有不少学者主张行甲状腺全切术，认为这一术式会降低局部复发率，但喉返神经及甲状旁腺功能损伤的概率增加，有资料表明腺叶及峡部切除术的10年生存率与之相似。 3、提倡术中常规解剖喉返神经，可以减少喉返神经损伤，减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断，以指导手术方式的确定，如果诊断为肿瘤，应常规探查或清除中央区(气管食管旁)淋巴结。 4、化疗、放疗及放射粒子植入对分化型癌及髓样癌无效，仅适用于重要器官、血管处微量残余肿瘤。 5、颈清扫一般提倡功能性清扫，对低危患者，若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者，仅作中央区清扫，高危患者，若临床检查及术中触及肿大淋巴结，可切取活检，阳性者可作功能性清扫。 6、局部外侵的分化性甲状腺癌，仍要力争保留重要器官，如喉、气管等，不强求手术彻底而牺牲器官功能。 7、超声检查在甲状腺结节性质判断及治疗后随访中有重要价值，有经验的超声诊断已可以较为准确地鉴别甲状腺结节及颈淋巴结的良恶性，应大力提倡以取代触诊为主的传统方法，减少不必要的超范围手术。 8、恶性甲状腺肿瘤，术后激素替代是必要的，目的在于抑制促甲状腺素的水平，防止复发，建议甲状腺癌术后服用甲状腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，终身监测TSH水平。 9、对高危年龄组，如果局部病变较晚，颈部转移广泛，或肿瘤分化较差，应采取积极的手术(包括甲状腺全切除)及术后同位素治疗。预后 分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%，高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。 饮食及注意事项：分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食，即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外，甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作，可以适当进行中药调理。甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移，且可通过血行发生远处转移，因此预后较分化型甲状腺癌差。不同髓样癌病例的恶性程度差异大，有些可多年稳定，甚至呈隐匿状态，有些侵袭性强，病死率高。总体而言，甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分别为100%、93%、71%和21%。甲状腺未分化癌的病死率约50%，仅极少数病人能长期生存，很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅4~8个月。复查和复发分化型甲状腺癌：行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；髓样甲状腺癌：血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌，如果出现肺转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清除所有的转移淋巴结后，行131碘同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者，有时可以先切除转移灶，再行同位素治疗。如不能手术切除，治疗同肺转移。特别提醒：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率，相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者，术后辅以放疗能提高控制率，改善预后。

人表皮生长因子受体2(HER2)是重要的乳腺癌预后判断因子,HER2阳性(过表达或扩增)的乳腺癌,其临床特点和生物学行为有特殊表现,治疗模式也与其他类型的乳腺癌有很大的区别。曲妥珠单抗(赫赛汀,Herceptin)做为抗HER2分子靶向治疗药物的代表,是目前多项治疗指南推荐的HER2阳性乳腺癌的基本治疗组成。 如果同时合并EGFR阳性，预后非常差。 紫杉醇联合阿霉素是最有效的化疗方案之一。 高剂量化疗效果更敏感。 赫赛汀可以联合紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨和吉西他滨等治疗转移性乳腺癌。 赫赛汀联合赫赛汀联合紫杉醇/多西他赛、序贯蒽环类化疗是转移性乳腺癌的首选化疗方案。 伴有ER/PR阳性的乳腺癌 赫赛汀联合三苯氧胺可用于化疗后绝经前的转移性乳腺癌。赫赛汀联合芳香化酶抑制剂可用于治疗绝经后的转移性乳腺癌患者。赫赛汀在联合化疗中应用越早越获益赫赛汀进行术后辅助治疗能够降低复发和死亡风险，增加了治愈的机会。赫赛汀治疗的标准疗程仍为1年HER2阳性乳腺癌患者，可以考虑赫赛汀联合化疗的新辅助治疗 赫赛汀辅助治疗的心脏安全性 左心室射血分数(LVEF)要大于50%， 不能和蒽环类同时应用，但可以序贯应用。赫赛汀辅助治疗可选择方案1. 标准化疗后单用赫赛汀;2. 化疗联合:AC 4个周期-TH(紫杉类同时联合用赫赛汀);3. TCH(多西他赛、卡铂、赫赛汀)方案。

三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER2）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏内分泌及抗HER2 治疗的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案。 TNBC约占乳腺癌总体的12%～20%,常表达CK5/6，过量表达表皮生长因子受体(EGFR)。三阴性乳腺癌患者发病年龄早，常出现在绝经前妇女中,肿瘤细胞分化差，恶性程度高,进展快，复发和转移早，病死率高。三阴性乳腺癌所具有特殊的生物学行为和临床病理特征是近几年研究的热点之一。传统的内分泌治疗及针对Her2的靶向治疗对三阴性乳腺癌无效，而且目前尚无针对三阴性乳腺癌的治疗指南，因此只能按乳腺癌常规化疗进行。虽然三阴性乳腺癌对化疗敏感，但是远期效果不佳，因此三阴性乳腺癌患者预后较差。 TNBC的内科治疗仍以化疗为主。多年来研究主要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类药、伊沙匹隆、铂类药等。既往研究发现，蒽环类，药物在三阴性乳腺癌治疗中的疗效略优于紫杉类，阿霉素序贯多西紫杉醇效果要好于多西紫杉醇序贯阿霉素，但其客观缓解率也仅为50%左右，并不能令人满意。 BRCA1的检测在TNBC中非常重要，如果阳性，提示铂类化疗药物耐药，抗微管类（紫杉醇、多西紫杉醇、长春新碱、长春瑞滨）可能敏感。 然而，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何专门针对TNBC的药物。晚期TNBC的治疗选择有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，放疗的效果不确定，患者的预后极差。

患者：无症状， 发现比较早，能否根治，手术治疗还是中药治疗 化验、检查结果：12月体检b超结果:膀胱充盈好,膀胱壁不厚,膀胱左侧输尿管开口处偏左后壁探及一略高回声结节大小约1.1*0.9*0.6,位置固定边界清,膀胱内透声:可. 膀胱镜检查：膀胱三角区偏左侧据输尿管口约2CM左右上方可见一菜花状肿瘤约1*0.5CM大小，带蒂，余未见结石诊断：膀胱肿瘤 最后一次就诊的医院：山东省立医院 河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：建议膀胱镜下电切后给予光动力治疗。患者：请问高教授，光动力治疗是怎么回事，我们这边的治疗方案是电切后灌注4-8周，然后三个月膀胱镜检查，再一个月灌注一次，没提过光动力治疗。我这么年轻，这个病能否根治，我还可以要孩子吗河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《肿瘤光动力治疗的研究现状与展望》因为膀胱癌术后一年复发率在80%左右，如果做光动力治疗能降到15%。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《肿瘤的光动力治疗》患者：高教授，我已经做了电切手术，但是病理结果是膀胱局部炎症，不是癌症，请问还要不要做灌注啊，大夫怎么说炎症也要灌注一下呢河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：炎症当然不需要灌注了。建议复查病理。

患者：一年前发现有三颗0.8*0.6cm大小的瘤体 中药服用一年多，不见好转 手术能不能切除 化验、检查结果：河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：1 确诊没有，怎样确诊？ 2 不需手术，胃镜下就可治疗。 3 其他治疗无效。患者：活检无癌细胞。你们医院能做这样的手术吗，费用大概多少，请提供详细地址 河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：如果怀疑血管瘤的话，一般是不做活检的，因为有出血的风险，另外，也有可能是食管静脉曲张，因此，最好能吧胃镜报告上传。 我们胃镜下治疗开展的非常多，因为属于微创治疗，病人痛苦小，效果好，很受欢迎，费用大约5千元。 我们医院在河南洛阳，距甘肃比较远，你还是联系当地医院，看看有没有开展胃镜下微波治疗或氩气刀治疗，胃镜下注射治疗也可以。患者：胃镜所见： 食管距门齿28cm处，可一片状粘膜范围约1.8cm*2.0cm呈颗粒样隆起，表面光滑，颗粒检间粘膜粗糙。 病灶处见粘膜层多个半球形隆起向腔内凹入，呈高回声，其内部见官腔样无回声，固有肌层、外膜完整。 请问兰州陆军医院能做吗河南科技大学第一附属医院肿瘤科高社干：如果能做内镜超声，就能够确诊，你的报告好像就是超声报告。 兰州陆军医院应该没问题，去内镜科室咨询，就能了解。