内蒙古医科大学第二附属医院脊柱外科科普号

脊椎微创技术日新月异，将过去令人生畏的脊柱手术微创化，其代表技术即可椎间盘镜和椎间孔镜技术，对于广大腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症患者绝对是福音。哪么问题来了，选做椎间盘镜呢还是椎间孔镜呢？ 其实两种技术

作者：姜晓彤 2017-08-29 骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。抗骨质疏松药物治疗可以减少骨质疏松相关性骨折的发生，但是其长期治疗效果存在争议。 巴黎笛卡尔大学的 Roux 博士对骨质疏松药物的长期治疗效果进行了综述，发表于 Osteoporosis International 杂志。 目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种。（1）维生素 D、钙剂等，是预防骨质疏松的一线用药。（2）抗骨吸收药物：如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂（以雷洛昔芬为代表）及降钙素等，这类药物能抑制破骨细胞骨吸收，减缓骨质丢失过程。（3）促骨形成药物：如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物，这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。（4）其他药物：如他汀类药、地诺单抗等。 1、抗骨质疏松药物的抗骨折效应是否长期存在？ 与安慰剂对照组比较，许多药物的抗骨质疏松性骨折的作用在治疗第一年内最明显。 为了观察延长药物治疗时间的疗效，许多试验都进行了延期处理。这里简要列举 2 例： （1）Evista 试验提供了雷洛昔芬治疗 8 年后的数据。8 年随访结束时发现，雷洛昔芬对非椎体骨折的发生并没有明显预防作用。 （2）对利塞膦酸盐最长的研究是对 68 例研究对象随访 7 年。研究发现用药 0-3 年与 6-7 年患者年椎体骨折发生率基本一致。 从目前已有的研究来看，没有明显的证据表明 3-5 年以上的抗骨质疏松治疗具有更好的抗骨折作用。 2、停止抗骨质疏松药物治疗是否存在风险？ 不同的药物在停止治疗后预后明显不同。简要列举几例： （1）停止抗骨质疏松治疗导致骨密度下降，这在雌激素替代治疗患者更为明显。 81 例研究患者连续两年内服用结合雌激素（0.625 mg/d）后，改为安慰剂治疗一年，随访发现脊柱以及股骨转子粗隆骨密度分别下降了 4.5% 和 2.4%。雌激素替代治疗可以减少髋骨和脊柱的发生，停止雷洛昔芬一年后腰椎骨密度下降了 2.4%。 （2）在停止地诺单抗治疗后骨量也会减少，有研究发现在停止治疗一年后骨密度下降最明显。 （3）在针对唑来膦酸的 HORIZON 临床研究中，病人使用 3 年唑来膦酸盐治疗后部分患者改为安慰剂治疗，随访 3 年。研究结束时发现，与服用唑来膦酸盐 6 年治疗组相比，转为安慰剂治疗组的骨密度轻度下降，但骨吸收标志物并无明显差异。 3、延长抗骨质疏松药物治疗时间是否有害？ 抗骨质疏松药物有许多不良反应，比如口服双磷酸盐的胃肠不适、静脉应用双磷酸盐的肾毒性、使用雷洛昔芬的静脉血栓形成风险增加等等。但没有证据表明随着用药时间推移此类不良反应发生率增加。 （1）严重骨疾病者静脉使用双磷酸盐较严重的并发症之一就是下颌骨坏死。据美国报道，发生率在 1/10000 到 1/100000 之间。但到目前为止，并没有充分的证据表明双磷酸盐会增加下颌骨坏死的发生率。对持续使用此类药物的 2191 例患者随访不到 2.5 年，并无该并发症发生。 （2）使用 6 年地诺单抗治疗的 2343 例患者共发现两例下颌骨坏死。地诺单抗引起股骨中段骨折的病例已得到证实，但骨折的发生可能与治疗时间的长短有关。 可见，抗骨质疏松药物的副作用确实存在，但非常少见。 4、给临床工作者的启示 在骨质疏松治疗的过程中，必须要避免两个误区： （1）「没有证据表明抗骨质疏松作用会超过 5 年，所以治疗应当停止。」 持这种观点的医生并没有考虑患者的高骨折风险。 （2）「同高脂血症一样，骨质疏松是一种慢性病，药物治疗不能停止，抗骨质疏松治疗是伴随终身的。」 与其他慢性病治疗不同，抗骨质疏松治疗会导致骨骼重量或者结构变化，而这种改变将无法逆转。 因此，我们的治疗要遵循个体化原则。 那么应当以什么样的标准来决定治疗方案呢？ 答案是：骨质疏松患者的长期治疗方案取决于患者的具体情况和初始治疗的方案。具体临床情况处理如下： （1）一位年老体弱的女性患者，应当考虑是否合并神经系统疾病或者既往有骨折史来决定抗骨质疏松药物治疗的疗程。骨折发生风险、既往骨折病史、骨密度、年龄均是评估个体是否需要抗骨质疏松药物治疗的指标，也可以用来决定治疗的疗程。 （2）患者第一次发生骨折后，短时间内再次发生骨折的风险较高，因此初次骨折后的短时间内接受药物治疗是较好的选择。但是，随着时间的推移，再发骨折的风险会逐渐减少，这时如何决定患者抗骨质疏松药物治疗的持续时间？ 骨密度是一个能够很好地预测患者再发骨折风险的指标。同时也有研究显示，股骨颈的持续性骨质疏松预示着需要长期抗骨质疏松治疗。 （3）既然骨密度可以帮助医生判断患者是否需要延长治疗疗程，那么骨密度本身是不是一个评价抗骨质疏松治疗疗效的指标呢？ 回答并不确定。因为阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬等药物抗骨质疏松效应与药物本身导致的骨密度改变的关系还未得到证实，但是唑来膦酸盐以及地诺单抗已经得到验证。与双磷酸盐类相比，地诺单抗可以很大程度上增加骨密度，骨密度达标的可能性较高。 对于骨密度非常低的严重患者，可以采用考虑联合治疗方案来纠正骨密度值（例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制剂进行初始治疗加用其他类药物延长治疗效果的时间）。 （4）由于不同抗骨质疏松药物停药后的反应差异显著，所以并不是所有患者都必须按期停止治疗。 对于使用双磷酸盐患者治疗可以依患者情况延长治疗时间，但对于雌激素替代治疗患者则不可以延长。停止药物治疗的骨折疏松患者必须定期监测骨吸收标志物以及骨密度。 （5）延长治疗的决定必须在评估骨折风险的基础之上。 使用双磷酸盐类治疗 3-5 年可以停药。但对于具有高骨折风险的患者，停止治疗并不是一个明智的选择，但必须考虑到药物副作用发生的可能性。

随着强直性脊柱炎脊柱矫形术手术例数逐渐增加，我注意到有些患者出现术后内固定失败，有些患者出现感染，有个别的出现一些残余症状。很多患者强直性脊柱炎接受VCD矫形术以后，会询问我如何运动，有什么注意事项，才会保证不出现并发症，防止内固定失效导致矫正丢失。 运动： 1、脊柱需要静养，术后两周之内，一定要请医生床旁严格换药，换药不是光换药，而是要有经验的医生去观察刀口情况，进一步推测内固定的情况。切口1到3周之内是纤维连接，三周到三个月时，逐渐形成瘢痕。早期起身一定要慢，建议俯卧位起床。此期要注意多做下肢活动。术后1个月之内，相对卧床，可以起床大便；起床活动时必须佩带支具再起身。 2、术后1-3月，可以逐步室外活动，建议晒太阳，补钙增强骨质。骨质疏松患者要专业抗骨质疏松专项治疗。运动以带支具散步为主。 3、术后3-6月，增强六点支撑腰背肌锻炼。室内摘掉支具，不要故意弯腰，可以佩戴支具室外锻炼。 4、术后6-12月，摘掉支具，快走，游泳是推荐的运动。 5、术后一年以后，逐步恢复到正常 但是避免外伤。 需要提醒的是： 康复方案应该个性化，每个患者依从性，体质，弯曲情况、手术情况和恢复情况都不相同，需要在术后每三个月复查由主管医生为患者拍片后，配合使用专业评估 如VAS,ODI评分后决定个性化快速康复方案。 本文系曹振华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在要明确“磨掉”关节骨刺这个问题的可行性之前，得明白什么是骨关节病?骨刺和骨退行性关节炎是否是一回事? 其实，骨刺、骨的退行性变、骨质增生和骨性关节炎都是一回事，是一种常见的慢性关节疾病，俗称骨关节

今天为一名78岁老太做了椎体成形术，患者因骨质疏松轻微外伤致腰2椎体压缩性骨质，已10天了仍翻身起坐时剧烈疼痛，那么大岁数了痛的仍哇哇叫，本来觉的高龄且有基础病，手术风险大，在当今的恶劣医疗环境下还是别做了，但又觉得的老太痛的太可怜了、下了很大决心今天上午还是给她做了，说实在风险太大了、好在手术效果很好，做完就不痛了。入骨水泥时我一直盯着心电监护器，生怕有什么闪失。。。。。

目前大多数的医生和患者认为；“是椎间盘突出压迫神经产生患者的腰腿痛，椎间盘的突出越大腰腿痛程度越严重”。在没有CT和MR影像学检查的年代，医生和患者对这个说法深信不疑，在有了CT，MR影像学检查后，更加坚信不疑，因此，医生和患者千方百计的想通过各种治疗方法让突出的椎间盘消失或缩回去，来达到消除患者的临床症状。在开展CT引导药物介入治疗之前，我们也是遵循这个理论来指导工作。 但是近二十年来的临床实践工作中，我们发现事实和理论有出入。由于我们放射科医生工作的优势和特殊性，每天接待数十位因为腰腿痛来做腰椎CT或MR检查的患者， 我们对患者的腰椎间盘突出和临床腰腿痛症状之间的相关性进行研究发现：１：患者在术前CT或MR检查表现为椎间盘突出，临床有腰腿痛症状，在手术后，尽管患者的腰腿痛临床症状消失了，但是在术后影像学检查表现是一样的,突出的椎间盘还是突出，并没有因为手术而消失。 2：有的患者在影像学检查中是膨出，他尽管没有看见突出的椎间盘压迫神经，却可以有着和椎间盘突出一样的腰腿痛临床症状，3：我们从1993年开展了CT引导药物介入治疗以来，许多被大多数医生认为必须要手术治疗的椎间盘突出患者（包括椎间盘重度突出或伴椎间盘游离）通过介入治疗，患者的临床腰腿痛症状消失，但是在影像学检查中发现患者的椎间盘仍然存在。4：有部分患者CT、MR影像学检查显示的椎间盘突出部位与患者的临床症状不符；如；椎间盘左侧突出，下肢的放射痛却在右侧；或者有的患者是L5-S1椎间盘突出，临床症状却是L4-5椎间盘病变引起的。因此临床实践告诉我们:1：临床有腰腿痛症状的患者，影像学检查（CT,MR）可以椎间盘突出！2：影像学检查（CT,MR）有椎间盘突出，临床可以没有腰腿痛症状！3：影像学检查（CT,MR）有椎间盘突出。临床没有腰腿痛症状的患者，不要为突出的椎间盘担心，不需要做任何治疗！

2011年4月26日，第二军医大学附属上海长征医院骨科举行2008级外科学（骨科）博士研究生论文答辩会，邀请国内著名骨科专家戴力扬教授、姜建元教授、董健教授、王秋根教授、沈强教授等担任答辩评委，顺利通过论文答辩，论文收到专家的一致好评。

主要是通过腰椎侧后方经皮穿刺，建立4mm直径的工作通道于病变间盘的纤维环内，利用钳取、负压切割等机械和物理方法取出和消融部分髓核，从而降低椎间盘内压力，使纤维环回缩，解除对神经根，达到治疗腰椎间盘突出症的目的。哪些患者适合做穿刺切吸术？经皮穿刺自动切吸术主要适用于年青且症状较轻的患者。其优点在于通过一根针，就达到治疗腰椎间盘突出症的目的。经皮穿刺自动切吸术有什么并发症？一般的讲，同传统手术几乎没有什么严重的并发症，较严重的并发症就是椎间隙感染，但要比切开手术发生率低的多。 经皮穿刺自动切吸术有什么优点经皮穿刺自动切吸术是针眼里的微创，是微创中的微创、是真正的微创，几乎对人体无任何负损伤。且局麻下完成，无出血、并发症少、手术风险小、住院时间短、医疗费用低。

得了颈椎病怎么办？ 保守治疗方法 （一）改变不良工作生活方式 选择合适的枕头：平卧枕头高度约2-3cm，侧卧与肩同高，枕于颈部。 避免颈部受凉：冬季尽量围巾颈部保暖，夏季避免空调冷风直吹颈部。 避免长期低头、伏案：如长时间看电脑、玩手机，伏案工作，每隔30-40分钟中间休息5-10分钟，期间可以做颈椎保健操。 （二）勤做颈椎保健操 （三）颈椎牵引治疗 如条件许可，可至医院康复科或社区门诊治疗，若不方便可自行购买门悬式颈椎牵引器家中牵引治疗，重量2-3kg，20分钟/次，1-2次/日。 （四）药物治疗 颈肩部疼痛不适：口服颈痛颗粒，神经妥乐平，依托考昔、西乐葆等。 肢体放射痛、麻木、无力：口服甲钴胺、B组维生素等营养神经药物。 伴有眩晕症状：口服养血清脑颗粒、金纳多、敏使朗。 手术治疗方法 对于脊髓型颈椎病和保守治疗无效的神经根型颈椎病患者，应尽快接受手术治疗，老百姓对于颈椎手术非常惶恐，认为一做就会瘫痪，这是陈旧的、不正确的理念。尽管颈椎手术确实是骨科高风险手术，但颈椎外科手术技术发生了变革性的进步，手术技术已经成熟，手术风险实际上是可控的。如果拖延病情，非但不能避免风险，反而耽误病情，错过最佳治疗时机。 因此，颈椎病重在预防，首选保守治疗，需要手术时也不要犹豫，选对医院，相信医生，一定能取得满意的治疗效果。