结肠镜检查单人操作体会2008-09-11 10:35 来源:医学教育网 【大 中 小】【打印】【我要纠错】 结肠镜检查是结肠疾病最可靠、有效的检查方法,顺利、快速、安全、低痛进行肠镜操作是每一位肠镜工作者所追求的目标。笔者自2001年4月至2007年10月,在学习他人经验基础上,改用单人操作进行结肠镜检查1612例,现将有关操作体会报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料:本组1612例次,男837例,女775例。年龄18~82岁。全部为本院门诊或住院患者,因腹痛、腹泻、腹胀或便血、便秘等主诉就诊。 1.2 检查方法:术前常规进行肠道准备,不用任何镇静、镇痛药物。内镜采用PentaxEC3830FK电子结肠镜。患者取左侧卧位。主机位于左侧卧位受检者的腹侧床边,术者位于受检者肛侧床头,左手持结肠镜操纵部,旋钮不上锁,右手握住距肛门口500px~750px处的内镜镜身。左右手密切配合,按照肠腔走向协调内镜旋转与角度操作,循腔进镜,少充气,适时钩拉、抽气、旋转进镜,必要时变换体位和腹部按压,保持镜身拉直,短缩肠管状态,防止镜身结圈,避免患者腹痛。助手传递物品、润滑镜身及必要时按压腹部。成功指标:插入至回盲部或镜端虽未达回盲部,但发现了病变,达到检查目的[1]。 2.结果 本组插至回盲部1565例,因肿瘤致肠腔狭窄不能或未再进镜28例,插镜成功率为98.8%,插镜时间4~35min,平均11.4min,患者基本无痛或轻度腹痛、腹胀。另有19例因明显腹痛而未完成肠镜检查,其中1例有腹部手术史,后来确诊为肠粘连,术中见结肠与腹壁间有一粘连索。全组无穿孔等并发症发生。 3.讨论 取直镜身、缩短肠管是顺利、快速、安全、低痛进行肠镜操作的关健[1],单人操作法由于协调性好、更便于一些特殊手法[2]的运用,有助于达到上述目的。笔者通过对1612例患者的实践,在不同的肠段进镜方法上有以下体会及技巧: 3.1 直乙结肠、乙降结肠移行部:通过不断旋镜循腔及拉直镜身,使降乙以下肠管基本套在750px的镜身上。旋镜的目的是视肠腔变化将肠腔的走向转至视野的上方或下方,再作上下钮调节(有时需调节左右钮)暴露肠腔进镜。反复回拉结合摇镜、抖镜可以使镜身取直,把过长的、游离的乙状结肠套叠在镜身上,为下一步顺利进镜打下基础。医学教育网搜集整理 3.2 旋转式进镜:当肠腔在视野内且无明显转向时,不要直接向前送镜,而采用旋转式进镜。这里所讲的旋转式进镜不同于前面所说的旋镜,方法是右手握住镜身,不断小幅度沿镜身纵轴左右旋转镜身同时进镜,作者将这种进镜方法总结为旋转式进镜。其优点是可以将手部力量准确传递到内镜前端,防止镜身在体内成弓状弯曲,从而避免拉长游离肠管引起异常疼痛,预防袢曲形成;还能减轻右手进镜的力量,更轻松地完成操作。原理尤如持针炙针穿刺皮肤:直接进针需用力,且很易使针弯曲,如轻轻旋转则容易保持直线进入。此法简单、实用,特别适合在通过降、乙状结肠时使用。 3.3 结肠脾曲:如脾曲过度扭曲而使脾曲呈锐角,仅可见屈曲的皱襞遮盖住整个肠腔,此时盲目滑镜可引起病人疼痛,肠壁损伤,甚至造成穿孔。可改右侧卧位循腔进镜,或通过旋镜将皱襞转至视野的下方,将内镜前端送至皱襞处,左手将大旋钮向下旋转,镜端压住皱襞,同时钩拉、稍许退镜,使脾曲钝角化,暴露肠腔顺势进镜,同时左手回复角度钮。肠镜过肝曲困难时,亦可采用此法。 3.4 升结肠:当内镜前端刚过肝曲,常常是升结肠肠腔暴露充分,但进镜困难,甚至不进反退。多因为手部力量不能传递到内镜前端,肠镜在横结肠内呈弓状下垂。此时应先行退镜拉直镜身,请助手按压患者脐部,并用力向剑突肋弓方向推顶,以抵御结肠的下垂,再行进镜可获成功。 【参考文献】 [1]王巧民,郑邦海,贾勇,等。结肠镜单人操作技术临床应用与评价[J]。中华消化内镜杂志,2003,20:405-406。 [2]徐美单,施红。结肠镜单人操作法的特殊手法运用[J]。中华消化内镜杂志,2004,21:204。
直肠肛管疾病中最常见的是痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿等几种疾病,其围手术期的处理包括术前、术中和术后三个阶段。1术前准备1.1心理准备 术前,患者难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪。因此医务人员应就病情、实施手术的必要性、危险性、可能发生的并发症以及预后等,以恰当的口气,对患者做出适度的解释,取得患者的信任和配合。同时也应向患者家属详细介绍病情,取得家属的信任和同意,协助做好患者的心理准备。1.2生理准备 主要指针对患者的生理状态的准备,使患者能够在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。术前应指导患者调理好排便,练习肛门括约肌收缩与放松,以及如何坐浴等。术前1-2日进流质食物;便秘者术前做开塞露灌肠;情绪紧张者酌情给予适量镇静剂;术前患者应排尽尿液,尽量少喝水,以免术后出现尿潴留。1.3术前检查 常规做血、尿、便化验及胸部X线片、出凝血时间等检查。年龄超过40岁或根据实际情况做心电图、肝功能、肾功能、以及血糖等检查。高位或复杂性肛瘘还应做瘘道造影或直肠腔内B超。常规行肛门直肠指诊及肛门镜检查,必要时做钡灌肠及结肠镜,甚至CT、MIR等检查。肛门直肠指诊对排除直肠癌意义重大。2手术期处理2.1麻醉的选择 常用的麻醉有局部麻醉和椎管内麻醉(包括骶管麻醉、硬膜外麻醉和腰麻)。要根据患者情况选择麻醉。一般痔、肛裂以局部麻醉为主,其他以骶管麻醉为主。高血压患者麻醉药中不宜加肾上腺素。2.2术中处理 一般手术可按原计划进行,如果与术前不符或有变化时,应根据实际情况决定术式。若创面过大或渗血较多时可酌情应用止血药物;对时间较长或感染性疾病的手术,术中应使用抗生素;术中应密切监测血压、心率、呼吸等,必要时进行心电监护。3术后处理3.1一般处理 术后1-2天给予流质食物,当天不应大便,以后可逐步改为普通饮食。有些患者怕疼痛不敢多吃,可以吃一些新鲜的富含纤维素和维生素的蔬菜、水果。少食精细粮。只要保持大便通畅,一般疼痛是可以忍受的。习惯性便秘者可口服润滑剂如液体石蜡等。3.2坐浴及抗生素应用 术后第二天起每天用1:5000高锰酸钾温热水坐浴1-2次(包括大便后),每次20分钟左右;也可用中药坐浴;根据实际情况使用抗生素;创面较大者可用2%甲硝唑液20-30毫升,保留灌肠,每日次,共5-7次。3.3换药 直肠肛门疾病治疗的过程中,换药是重要的一环。正确的换药促使创面加速愈合,否则不但创面愈合慢,还会增加患者的痛苦。换药不应简单理解为更换创面敷料,更应观察创面的变化。因此应注意以下几点:⑴换药时应询问患者有无自觉症状,如发热、疼痛等,还要结合创面判断是否相符。⑵创面肉芽组织生长是否健康,有无水肿。肉芽不新鲜者,可用3%高渗盐水或硫酸镁湿敷。⑶有无分泌物,并观察稀稠及颜色,压迫创面周围是否有分泌物继续流出。⑷引流是否通畅,肛缘皮肤有无粘连及假道形成。3.4常见并发症的处理3.4.1尿潴留 这是肛门直肠手术最常见的并发症之一。原因:⑴麻醉后膀胱功能失调。⑵肛管局部疼痛的直接刺激。⑶肛管括约肌痉挛性反射。预防尿潴留可采用以下措施: ⑴指导患者在术前及术后12小时内限制饮水,以造成轻度脱水状态。⑵术后镇静剂不宜用的过多。⑶早晨起床活动。⑷术后直肠内尽可能不要放大块纱布作压迫止血。⑸首次排尿应争取去厕所小便,以引起条件反射。如术后6-8小时仍未排尿,可给予新斯的明0.5mg皮下注射或针刺关元、水道、阴陵泉、三阴交等穴。术后12小时仍未排尿者须导尿。3.4.2疼痛 一般为反射性疼痛,患者多能忍受。术毕我们常规给予长效止痛剂(0.25%布比卡因8ml+亚甲兰2ml),止痛效果较好。疼痛较重者,可酌情给予止痛药或镇静剂。疼痛剧烈者要查明原因,检查创面引流是否通畅;如肛瘘挂线疗法,是否挂线过紧;肛门是否狭窄等。3.4.3出血 急性出血发生在术后24小时以内。多由止血不彻底、打结不牢滑脱、局部压迫不紧或局麻药中加肾上腺素所至。对于术后出血要及时发现,果断处理。一般创面渗血可用油纱条蘸塞霉胺粉或明胶海绵填塞或静点止血药物;小出血点可考虑缝扎止血;动脉出血则必须直视下双重结扎止血。继发性出血多在痔疮术后一周左右,多由内痔脱落血管未闭塞所致。根据具体情况处理。3.4.4发热 术后1-3天,体温38℃以下,局部无明显炎症,多为吸收热,无须特殊处理。若体温超过38℃、血白细胞增高、肛门疼痛加剧,则考虑创面感染,应仔细检查,对症处理。3.4.5水肿 因手术刺激、便秘、蹲厕过久等可发生肛门水肿。可给予硫酸镁湿敷或中药坐浴;避免蹲厕过久;防止便秘。3.4.6创面感染 多因消毒不严格、止血不彻底、引流不通畅所至,严重者可形成脓肿。可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴;应用抗生素;脓肿形成者需切开引流。3.4.7便秘 多因术后肛门疼痛怕排便或控制排便所至。除应用缓泻剂、多吃蔬菜水果以外,还应教会患者正确排便(尤其是有习惯便秘者)。笔者应用张力保肛法,效果不错。具体方法是:排便初期适度扩张肛门并保持一定张力,接着收缩腹肌,加大腹压,在腹压和肛门张力的双重作用下,粪块被挤压形成较细的条状通过肛门。待前端较干的大便排出后,在完全放松括约肌,继续排出后端较软质大便。这样既能减轻疼痛又不至于造成肛门皮肤或粘膜的损伤。3.4.8肛门狭窄 常见的原因有:肛缘切除皮肤过多、皮肤创面过大而致瘢痕挛缩、创面感染等。如已发生,术后2周起,每日扩肛一次。经长期扩肛无效者,须考虑手术修整。3.4.9肛门失禁 多因切断或损伤肛管直肠环所至。肛管放置过久,也可引起暂时性的肛门失禁。观察6个月而失禁情况仍未改善者,须手术修复。3.4.10伤口延迟愈合 若创面大而深,生长缓慢是正常的。若生长过于缓慢,则考虑以下因素:⑴患者有其他疾病,如糖尿病、结核病等。⑵创口内有异物存留,如丝线、敷料等。⑶换药不当,处理不及时,造成创口粘连及假道形成。⑷营养不良。针对病因,对症处理。同时纠正全身营养状况,提高肌体的免疫力。亦可应用微波照射,促进伤口愈合。
直肠前突【概念】直肠前突(rectocele,RC)的译文是直肠膨出,即直肠前壁突出,亦称直肠前膨出,为出口阻塞综合征之一。 是直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁向前突入阴道,常伴有其他肛肠病变,引起排粪困难和下坠感等症状。它既不是一种脱垂,也不是一种下垂,但它确实是骨盆松弛综合征的一种。本质上说它是直肠的一部分向阴道疝出。这种疾病常同时伴有与前骨盆松弛相关联的疾病,如膀胱彭出和膀胱尿道彭出。本病多见于中老年女性,但近年来男性发病者也有报道。注:膀胱彭出(cystocele): 女性生殖系统损伤的一种,膀胱向阴道前壁膨出。最常见的原因是产伤造成保持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的损伤而又未及时修复。严重时尿道也膨出。轻者无症状,重症时常感腰酸下坠,自觉有物自阴道脱出,排尿后肿物会缩小。常伴有排尿困难及尿不干净的感觉。多伴有张力性尿失禁,即在腹压增加时如咳嗽、用力时可有尿液溢出,绝经后症状加重。用金属导尿管插入尿道可确定膨出部分即为膀胱。轻症不需治疗,重症者可行阴道前壁修补术,同时还需纠正长期慢性增加腹压的疾患,如慢性咳喘等。 1、病因 前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时,耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张,甚至撕裂,如在产褥前期休息不好,尤其是过早从事体力劳动,使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常,致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出,称为膀胱膨出;筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。 2、临床表现 轻者可无症状,或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重,卧床休息后缩小。重者除坠感外,还常有排尿困难、并常有较多的残余尿,多并发尿路感染,如尿道内括约肌也松弛,可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下,有尿液溢出,称张力性尿失禁。 3、诊断及鉴别诊断 主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔,伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中,则在可缩小的包块内触及金属导管,可确诊为膀胱或尿道膨出,也除外阴道内其他包块的可能,如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂(可同时存在)等。 4、预防 应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产;宫口未开全时产妇不得用力向下屏气;当宫口已开全及时行会阴切开,必要时手术助产结束分娩,以避免第二产程延长;若发生会阴撕裂,应立即修复;产后避免过早参加体力劳动,产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。 5、治疗 轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。【病因学】 直肠前壁由直肠阴道隔支撑,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛,则直肠前壁易向前膨出,类似疝突出。多见 于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴松弛等。注:会阴体 厚3~4cm,由外向内逐渐变窄呈楔状,表面为皮肤及皮下脂肪,内层为会阴中心腱。中心腱除联合一对肛提肌和筋膜外,会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。 国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查,对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解,认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高,盆底肌松弛,肛管直肠角度变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最低点,粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响,下行粪块的垂直分力成为排便动力,而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出,再作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过,并有在中线交织的提肛肌纤维,二者可大大加强直肠阴道隔的强度,以抵抗上述水平分力,使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。 分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时,可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂,腹会阴筋膜极度伸展或撕裂,从而损伤直肠阴道隔的强度,影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病,提示本病发生与经阴道生产有关;本病多发生于中年,提示可能与结缔组织的退变有关。 前突发生后,其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点,且其纵轴与粪便下行方向一致,沿骶曲下行的粪块首先进入前突,如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛,则排便压力将主要作用于前突顶部,患者虽感会阴部胀满,但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散,直肠后壁受压减少,主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口,粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力,形成恶性循环,使前突不断加深,盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩,对直肠前壁和盆底提供了主动保护,因此该组患者盆底下降较少,直肠前突也较浅。由此提示,直肠前突与盆底松弛有十分密切关系,盆底受损很可能是始发因素,其导致的直肠前突又反过来加重分底下降,二者可互为因果。 盆底下降时,支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm,受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%,而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害,使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱,表现为收缩压下降。Read认为,阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降,直肠壁张力降低,直肠收缩反射迟钝。文献证实,肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布,因此,便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降,提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调,进一步损害非排便功能,互为因果形成恶性循环。 盆底神经肌肉受损伤位置异常下降,其所支托的组织器官亦随之松弛下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变,这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。 综上所述,作者认为直肠前突不是一个独立的病变,可能是盆底松弛综合征的一种表现。【分类】1、按突出深度分为三度:轻度突出:0.6~1.5cm中度突出:1.6~3.0cm重度突出:超过3.1cm2.按突出部位分为:高位、中位、低位。【临床表现】排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内,患者即感下坠,排粪不尽而用力努挣,结果腹压进而增加,使已松弛的直肠阴道隔承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排粪困难越来越重。少数患者须在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸人直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。1、排便困难和下坠感,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。2、直肠排空延迟,直肠排空不完全;3、部分患者有便血及肛管疼痛(肛门痉挛);4、可伴随膀胱尿道彭出的症状。【辅助检查】 1、指诊检查:直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显。2、排粪造影:明确深度和位置类型。可见到直肠前壁向前突出,钡剂通过肛管困难。前突的形态多为囊袋状,鹅头角状或土丘状,边缘光滑,如前突深度超过2cm,其囊袋内多有钡剂嵌留;如合并耻骨直肠前肌病变,则多呈鹅头征。3、所隔排出试验(气囊排出试验):将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部,注入100ml气体。让患者用力作排便动作,从中了解直肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出,超过5分钟者为排出延迟。【诊断】 根据上述典型病史、症状及体征,直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时,在肛管直肠交界处前上方有时可见向前膨出,长度较长,但深度一般不超过5cm。国内医学界提出直肠前突排粪造影检查,可分为三度:即轻度,前突深度为0.6~1.5cm;中度为1.6~3cm,重度≥3.1cm。另外,Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见,多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致,常伴有阴道后疝,阴道外翻,子宫脱垂。注:子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于 阴道口以外,称为子宫脱垂(uterine prolapse)。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。【治疗措施】 先采用保守治疗,但不主张采用峻泻剂和灌肠,而强调三多,多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;多饮水每日总量达2000~3000ml;多活动。通过以上治疗,一般患者的症状均有不同程度改善,经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。有学者认为,当直肠彭出病人便秘、直肠疼痛、需要用手指伸入阴道推回彭出的直肠、袋状粪、凸出、需要修复膀胱彭出,一般要考虑手术修复。手术方式主要有以下3类: 一、经直肠内修补:患者取俯卧位,双下肢下垂45o左右,下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部,向两侧牵开,显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道,用手指轻轻扩张肛门,以容纳4~6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内,助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。 1.Sehapayah法:在直肠下端,齿线上方0.5cm处作纵形切口,长约7cm,深达粘膜下层,显露肌层,根据前突的宽度,游离两侧粘膜瓣,为1~2cm。左食指插入阴道内,将阴道后壁向直肠方向顶起,以便于协助压迫止血及防止损伤阴道,然后用2/0铬制肠线缝合,进针点距中张的距离可根据前突程度而定,一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针,再从左侧肛提肌边缘毕,用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜,以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣,用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条,从肛门引出。 2.Khubchandani法:在齿线处作横切口,工为1.5~2cm,在切口两端向上各作纵作切口,每侧长约7cm,成“U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内必须有肌层),粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3~4间断横行缝合,横行缝叠松弛的直肠阴道隔;再做2~3针间断垂直缝合,缩短直短前壁,降低缝合粘膜肌层瓣的张力,促进愈合。切除过多的粘膜,将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合,最后间断或连续缝合两侧纵形切口。 二、经直肠闭式修补(Block)法:根据前突大小,用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层,再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合粘膜肌层,直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄,以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的(1~2cm)直肠前突。 经直肠入路修补直肠前突的优点:①方法简便;可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病;②可用局麻完成手术;③更直接接近括约肌上区,能向前折叠耻骨直肠肌,重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝,有肛管狭窄者亦不是经肛门修补,合并以上情况者以阴道修补为宜。 三、直肠内封闭缝合法修补直肠前突:其手术要点是,在直肠前突处行双重连续交锁缝合,将该处直肠粘膜、粘膜下组织和肌层缝合一起,消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧,以达到绞窄效果,从而引起粘膜坏死脱落,靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突,特点是快速、简单易行、出血少,不足之处是有时前突封闭不完全,术后可复发。 注:切断部分耻骨直肠肌常能使疗效更佳。 方法:于6点处距肛缘1.5 cm处放射状切开肛缘皮肤、皮下长约1.0 cm,左手食指插入直肠,摸清尾骨尖,此为耻骨直肠肌上缘水标志,向切口方向顶起耻骨直肠肌,右手持弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离,用剪刀切断部分耻骨直肠肌,(约1/3~1/2耻骨直肠肌)切断后直肠后壁可扪及一“v”形缺损,再次扩肛后,压迫创面2 min,消毒直肠后,肛门内留置凡士林沙条引流后,加压包扎,切口不必缝合。合并其他肛门疾病者一并处置。 四、经阴道修补法:取截石位,骶麻或鞍麻,常规消毒会阴区,并用0.2%碘伏消毒阴道;肛管和下段直肠用双氧水、0.2%碘伏依次消毒。用两组织钳分别夹持两侧小阴唇下端相对处,向外牵引,略呈一直线,于会阴后联合皮肤处,作一横行切口以阴道口宽为度,可达到两侧小阴唇相对的下端;再在切口中点处用弯组织剪的刀尖部紧贴阴道黏膜下向上、向左右分离阴道直肠间隙,范围均要超出前突部位;用一组织钳在阴道黏膜向上分离的顶端的中点处夹持,三钳牵引,已略小于横切口长度为边(根据前突的大小来预留两侧阴道黏膜的多少,尽多留,缝合时可再修剪),近等腰梯形在两边分别剪开阴道黏膜;向上翻转已分离的阴道黏膜,再次向上、向左右分离阴道黏膜,上达阴道上1/3、双侧直肠柱,至左右以见两侧的肛提肌前缘为度;同时助手一手食指插入直肠内引导,将直肠前壁向阴道内顶起,钝性分离阴道黏膜与直肠壁组织,使膨出的直肠前壁完全游离出;在前突中心部位顶起,使直肠膨出处呈球型(若膨出面积大,呈不规则型,可根据大小,分区域在直肠内顶起,变为1~3个球型,球心在膨出的最薄弱处),用20可吸收肠线做2~3个同心圆荷包缝合膨出的直肠,自内向外打结(缝合时助手持续在直肠内顶着,有利于防止缝针过深,穿透直肠壁;也有利于同心圆荷包缝合时的黏膜规整);再自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起,并同时间断缝合中上段阴道壁(缝针后要检查阴道宽度能容二指以上),边缝边把下段直肠向前上推入,均缝至于翻转的阴道黏膜顶端处;后对单侧肛提肌前缘,由前突对应部位自下而上,斜向前上与直肠壁黏膜下层缝合4~5针,针距约0.5 cm,向上的斜度约35°~55°;再将双侧肛提肌前缘尽可能多的与对侧相互间断横向缝合,针距应与前者错开;后横行折叠缝合阴道后壁下肌肉组织;再把已翻转的阴道黏膜拉下,根据前突缝合后的大小,修剪此黏膜,以略大于前突面且破坏表面的腺体组织后平铺于阴道后壁上,当作补体,间断缝于阴道后壁下肌肉组织上,再次加固直肠阴道膈;最后结扎相应的出血点,用2.0号可吸收肠线依次缝合阴道黏膜、会阴部皮下组织、和局部皮肤。术后处理: 凡士林纱条覆盖,碘伏消毒创面和阴道,且阴道内置甲硝唑栓1枚,每日1次;留置导尿3~5 d;常规抗菌消炎、对症处理。 注:直肠柱也叫肛柱,为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞,有6~10条,长1~2cm,宽0.3~0.6cm,儿童比较明显。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果,当直肠扩张时此柱可消失,各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著,尤其是左壁、右后、右前壁最明显,柱内静脉曲张时,常在以上三处发生原发性内痔,亦称母痔区。 五、经会阴直肠彭出修补术: 师恩惠等采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘,取一弧形切口,长约3~4cm,切开皮肤后,依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔,向纵深及两侧做钝性分离,选择相应大小补片置入(一般为3~4cm大小), 补片两侧与肛提肌边缘固定。 注:许多文献期刊报道,在修补的过程中,应用补片。 注:必须注意,单纯直肠前突较少,多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患,否则将影响疗效。另外,需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素,术前2日进软食,手术当日禁食,并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染,进流食,保持5~7天不大便。
[总结版]首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师,是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会,这是我整理外科之路老师的帖子。1、直肠指诊不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤,还要对肿瘤进行仔细的探查!肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置,组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因,在后壁,溃疡面积扩展的较快,在前壁相对较慢。肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度,说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度,说明肿块扩展的方式和范围。残留正常直肠粘膜的位置,可以作为手术游离的突破点!周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别,手术中的差别更大。肿块下缘与肛门的距离,决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大,如果有可能,建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法:右手食指向上顶住肿块下缘,使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管,至于齿状线,两指并拢一起退出,测量长度!最好前后左右分别测量。保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求!!!切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求!!!如果行联合切除,建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别!!!2、切口选择对于可能进行腹壁结肠造口的病人,必须术前和病人一起确定造口位置,虽然对病人来说比较残酷,但是,一个不合理的造口更可怕!医生的一个选择、一个决定,会对病人的生活造成巨大的影响!!!常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口,即使有绝对把握保留肛门,也不要轻易选择左侧切口,万一吻合口瘘,万一肿瘤复发!开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。不要随便改变已经形成的切口习惯,就像赛车手不要随便更换赛车一样!3、腹腔探查以前,开腹后首先要探查肝脾有无转移结节,腹主动脉旁有无肿大淋巴结-----现在,这些问题更多地依靠术前影像学检查!肿块探查是重点。需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度,以及淋巴结情况,确定手术切除方式及范围。确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要!本来,这个过程不会有问题,但是还是有一种情况经常被搞错:直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤,经常会与左侧盆腔发生粘连,肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口,容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。4、确定手术方式对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例,需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大,可能严重损害盆腔自主神经,造成严重的排尿功能和性功能障碍,因此,扩大根治同时必须是功能性扩大根治!是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是,手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底(肉眼下)、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。无论病人及家属对保留肛门有多大期望,无论术前你对病人作出什么样的保证,不到最后一刻,能否保留肛门,或者说是否应该保留肛门还是一个未知数!!!真正决定手术方式的不是医生,不是病人,也不是家属,更不是工具书,而是病情!!!5、游离要想将直肠及肿瘤切除,必须切断、分离许多结构,具体结构书上有详细描述,我就不多说了。具体执行这些操作时,要讲究顺序、层次、手法。一、合理的顺序应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响,最好能够为后面的操作提供便利,或者简化操作!例如:乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护,就要首先彻底分离。虽然可以绕过复杂的粘连区,从乙状结肠系膜左页下方分离,但是会影响输尿管的显露,不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。例如:结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离,可以防止肿瘤细胞术中扩散,可以减少下一步游离直肠时的出血,还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况,就应该先进行,而不要最后切除时才进行。例如:先显露输尿管,后游离直肠两侧。先正后方骶前间隙,再侧后方直肠旁间隙,两侧腹膜,直肠前间隙,最后侧韧带。把你所有的操作做成卡片,组合一下,看看你现在的顺序是否合理,是否还有更合理的顺序!!!6、切除一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及,如果适合保留肛门,应该行全直肠系膜切除。这个保证根治效果的步骤,似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍,有人认为是术式本身造成的,是为了根治效果而付出的必然的代价!实际上,最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中,一些不经意的,不易察觉的损伤!例如:过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出-----二、联合切除许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离,就交给会阴部操作的医生了,显得非常潇洒!到底什么结构留给会阴组操作更合适,什么结构必须经腹部完成哪?首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖,否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙,况且,经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。两侧最好游离到肛提肌,因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远,经会阴操作势必向下过度牵拉,极易造成侧方盆底神经的损伤。前方游离到前列腺底部或阴道后穹窿即可,建议将大部分前列腺或阴道后壁留给会阴组直视下处理。会阴部切口可按肛周色素沉着边界作梭形切口,切口下方即为肛门括约肌的边缘。肛周脂肪组织非常疏松,一般不需电刀切开,可用手指分开,寻找、结扎、切断穿越其间的肛门血管。一般采用先后方、再两侧、最后翻出直肠直视下分离前壁。后方先以尾骨尖为目标,到达尾骨尖后,不要急于在尾骨尖上缘切开!因为向下牵拉肛门的缘故,肛尾韧带是紧贴在直肠后壁的,此时切开,会进入更深的解剖层次。直接切割直肠后壁,又让人感觉很不舒服。 怎么办哪?停止向下牵拉直肠,向上推直肠,使肛尾韧带向上拉直,离开直肠,然后切断,可直接进入骶前间隙。两侧肛提肌切断面临相似的问题,但解决方法不同。当你用手挑起肛提肌时,最大的问题是无法直视想要切开的组织,助手使劲拉钩也没用,伸进两个手指也不行,盲目切开又担心出血!此时,实际上,一个小S拉钩就可轻松解决问题!以左侧为例:术者左手食指伸入左侧肛提肌后方轻轻钩起,助手用拉钩向右侧拉开直肠,这样,需要切断的肛提肌就在拉钩顶端和左手食指之间显露出来,直视下切断即可。然后,将直肠翻出,直视下从两侧向中间游离前壁。游离过程中仔细彻底止血,前列腺表面出血可钳夹后电凝或细针缝扎,阴道壁出血只能选择细针缝扎。7 重建一、原位重建大部分医院采用器械吻合,部分经济不发达地区依然采用手工吻合。手工吻合无论显露、缝合、打结都会有一定的困难,不利于完成高质量的单层吻合。以下建议会有一些帮助,但是无法从根本上解决问题。彻底清除近端结肠内容物,远端直肠冲洗后消毒,最大限度减少吻合过程中污染。采用边切边缝的方式,两端直角钳应方向一致。 单纯肌层、粘膜下层缝合需要更轻巧的操作,更精细的缝合,如果没有相当的技巧和经验,不推荐使用。显露完成后,切开、缝合、打结、剪线等操作建议术者一个人完成,为吻合提供一个静态、清晰、稳定、可靠的环境。一次切开肠壁不低于三分之一,避免出现锯齿状切缘,或局部承受太大的拉力。缝合采用跨越式缝合,每缝合一针均妥善结扎,避免使用缝合线提拉肠壁,特别不要提拉未打结的缝合线。整个操作过程强调无张力原则。后壁缝合完成后,剪开剩余肠壁,直视下开放吻合前壁。采用二分之一缝合法,平均分散张力。前后壁缝合完成后,再缝两角,使所有吻合均为直视下平面缝合,避免张力下拐角缝合。如有可能,应行斜形吻合,即直肠前壁吻合口距齿状线稍远,后壁稍近。这样,吻合口呈斜形,降低了吻合口狭窄的风险。减少了因全系膜切除后血运稍差的直肠后壁长度,降低吻合口瘘的风险。顺应了直肠后屈的方向,而且更有利于直肠功能的保留。器械吻合建议使用双重器械吻合,远端荷包线关闭后吻合操作难度不大,但吻合口内壁不够平整,术后吻合口水肿发生率较高且恢复较慢。双重器械吻合关闭远端时不要过度牵拉直肠,造成距离假相。张力较高时机械关闭后不要切断直肠,应撤除闭合器后无张力直视下切断。器械吻合时需要注意问题很多,关键是避免对残留直肠的二次损伤。二、异位重建腹会阴联合切除,腹壁人工肛门,应用时间久远,技术成熟,不再多说。虽然腹壁人工肛门不断有新的理论和技术出现,但是请记住,病人已经永远失去了天然的肛门及其精妙的功能,任何人工均无法代替。或许,在术后护理方面多想些办法更实际一些。8 其他淋巴结清扫、扩大清扫、保留自主神经的扩大根治术说起来比较简单,但是,实际操作起来,要求极高。真正需要的是精确的解剖知识,精细过硬的基本功,三言两语,于事无补!!!再次提醒大家,无论什么样的老师,能够给与大家的,仅仅是一根拐杖、一个方向、一份鼓励、一份期望!路还是要自己一步一步走,山还是要靠自己一座一座的爬!站友wuji1 wrote:在游离直肠后壁切断Waldeyer筋膜时显露教困难,特别是男性教肥胖的患者,有什么好的方法吗?答:和女性相比男性骨盆较窄较深,如果加上肥胖,显露的确困难!1、顺便提一句,外科医生对显露的要求差别很大,有的要全面显露,有的要区域显露,而有的医生仅仅需要局部显露!请体会一下其中的差别!单从完成手术操作来说,局部显露就足够了!2、游离Waldeyer筋膜前,不要游离两侧和前面,以免创面出血影响视野。3、先切断直肠上动脉,必要时切断乙状结肠,将直肠拉向下方。4、将大S拉钩拉在直肠后壁上,比用力牵拉肠管效果更好。5、全线平行推进,避免先中央打洞,后两翼展开,人为制造困难!6、集中你的注意力在分离的间隙上!7、多人显露,一人操作,提供静态界面。