重庆市长寿区人民医院疼痛科科普号

一、基础知识 三叉神经为颅神经中最粗大的神经，主要由感觉纤维组成，一小部分由运动纤维构成。三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内反复出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒或数分钟。疼痛可自发，也可因刺激扳机点引起，例如刷牙、洗脸、咀嚼等动作。疼痛剧烈，患者常常难以忍受，有人甚至出现轻生的念头，严重影响患者的生活质量。原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为是由于三叉神经的缺血、炎症或者损伤导致神经脱髓鞘而引起，但大部分患者并无明显诱因。目前认为最常见的原因是血管(多为小脑上动脉)盘绕其无髓鞘的三叉神经根起始部，微血管减压术可终止三叉神经痛的发作。继发性三叉神经痛的病因一般为肿瘤压迫、脑蛛网膜炎以及多发性硬化等。三叉神经痛常见于中年以上患者,发病率一般为1.5/万人，男女比例为2:3。由于三叉神经痛原因不明，因此难以预防，但是积极的生活态度、规律的生活习惯、良好的生活行为对于健康还是很重要的。二、三叉神经痛症状1、疼痛部位：常局限于一侧的三叉神经分布区域，双侧同时发病少见。以第二、三支最常受累。 第一支疼痛部位位于鼻背以及眼眶以上，主要为上睑及前额。第二支疼痛部位于眼裂与口裂之间，主要包括颊部、上唇和上齿龈。第三支疼痛位于颞部和口裂以下，主要包括下唇、下齿龈。疼痛不越过中线，即使双侧患者，一侧发作时也不越过对侧 2、疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种，而间歇期则完成正常。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。少数患者可以由几小时甚至更长时间的疼痛。但是夜间睡眠时疼痛一般不发作，很少有患者夜间痛醒。 3、诱发因素：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。 4、体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性痉挛。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落。查体一般无明显的阳性神经体征。但有些患者可因局部皮肤刺激而皮肤粗糙和轻度痛觉减退。三、鉴别诊断 1. 三叉神经痛与舌咽神经痛的区别主要在于舌咽神经痛的发作部位位于咽喉部和舌根部，常由于吞咽动作而诱发。咽部可卡因或丁卡因局部麻醉有止痛效果。 2. 由于对三叉神经痛认识的局限，部分患者会被误诊为牙痛，但是随着医疗水平以及医生素质的提高，误诊的几率也越来也少。牙痛是一种持续性的钝痛或胀痛，往往伴有牙龈部的红肿，叩击牙齿可加重疼痛。医生仔细查体及详细询问病史，一般不会误诊。3. 三叉神经痛是典型的痛性痉挛，是由于严重的疼痛导致面部肌肉的痉挛，有时伴有面部潮红、流泪、流涎、流涕等交感神经症状。而面肌痉挛则为一种半侧面部不自主抽搐的病症，病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，抽搐时一般不伴有疼痛发作。 四、治 疗对于初发三叉神经痛的患者，一般选择药物治疗。如果药物治疗效果不佳或副作用明显，则可以选择手术治疗，包括三叉神经周围神经支和半月神经节阻滞术、周围支及半月神经节射频热凝术、周围神经撕脱术、半月神经节球囊压迫法、伽玛刀放射治疗以及微血管减压术等，以上方法效果都比较肯定，可以根据当地医院的情况以及患者的自身条件进行选择。 经治愈又复发的三叉神经痛患者的治疗目前并没有统一的方案，上述方法同样可行。五、药物治疗对于初发三叉神经痛或者一般状况较差不能耐受其他方法的患者，通常首先选择药物治疗，但是药物难以根治，一旦停药，疼痛往往又会发作。最常见的治疗三叉神经痛的药物为抗痉挛药，其主要作用机理是通过影响细胞膜上不同的离子通道而抑制神经元异常高频放电的发生和扩散。一线用药为卡马西平。二线用药包括苯妥英钠、加巴喷丁、巴氯芬、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠等。另外抗抑郁药例如阿米替林也有被用于三叉神经痛的报道，但是效果并不肯定。卡马西平对于75%三叉神经痛患者有良好的止痛效果， 其常见的副作用有头晕嗜睡、乏力、恶心、皮疹、呕吐、偶见粒细胞减少，可逆性血小板减少，甚至引起再生障碍性贫血和中毒性肝炎等应定期检查血象，偶见过敏反应。长期应用可出现耐受。如果大剂量的卡马西平效果不佳或者副作用明显，则可选择应用二线药物治疗。六、神经阻滞疗法神经阻滞疗法是利用神经阻滞来解除疼痛治疗疾病的一种方法。神经阻滞疗法具有操作简便、起效迅速、疗效确切、安全性高、不良反应少等特点，是疼痛治疗的主要方法。 三叉神经阻滞用于治疗三叉神经支配区的疼痛性疾病，尤适用于药物治疗无效的病人。三叉神经阻滞分为第１支眶上神经阻滞，第２支包括眶下神经和上颌神经阻滞，第３支包括颏神经和下颌神经阻滞。 （一）、眶上神经阻滞（1）适应证：三叉神经第1支疼痛；眼部痛；眼部带状疱疹后神经痛；继发性眼部神经痛；鉴别由颅内或颅外原因引起的头痛。（2）操作方法： 眶上神经阻滞时，病人取仰卧位，术者位于病人头侧，穿刺点在患侧眼眶上缘内1/3处或在眉中间触及眶上孔切迹，距正中线耳侧约2.5cm，此处多数有压痛。用2.5cm长的22G针头，与皮肤垂直刺入，回抽无血，注入0.5～1ml局麻药。如需作破坏性神经阻滞者，在出现阻滞效果后5～10分钟，再注入0.5ml的神经毁损药。拔针后为了防止出血，可用纱布压迫穿刺点5分钟。（3）并发症 ① 眼睑水肿、血肿 乙醇扩散至眼睑软组织时水肿严重，需4～5日方能恢复。刺伤眶上动脉可出现血肿。预防方法是注射后用左示指压迫眶上切迹部皮肤。②眼睑下垂 为药物阻滞动眼神经上支所致，麻药过后即可恢复；如果用神经破坏药，需数日至数周方可改善。 （二）、眶下神经阻滞（1）适应症：三叉神经第2支痛；该部位带状疱疹及带状疱疹后神经痛或其它原因引起的下眼睑、鼻旁、上唇或上颌中切牙、尖牙等部位的疼痛者。（2）操作方法：眶下神经阻滞时，病人取仰卧位或坐位，在眶下缘正下方1cm，鼻正中线外侧3cm处触到眶下孔，此为穿刺点。穿刺时用左手示指轻压在眶下孔以指引针尖方向，约刺进1.0～1.5cm，即可达到眶下孔，刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向上唇的放散痛。抽吸无血，注入0.5～1ml镇痛液。如需作破坏性神经阻滞者,待眶下神经分布区麻木后15～20分钟，再注入0.5ml的神经破坏药。（3）并发症①面部水肿；②皮下出血、血肿；③视力障碍 针尖刺入眶下管过深使药液渗入眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等。（三）、上颌神经阻滞（1）适应证：三叉神经第2支痛，尤其疼痛范围广以及经眶下神经阻滞失效者；蝶腭神经痛；继发性神经痛；上颌或齿部手术疼痛等。（2）操作方法 上颌神经阻滞的操作方法有侧入法和侧前入法2种。1. 侧入法 侧入路穿刺法是最常用的方法。病人取仰卧位，头稍转向健侧。穿刺点在外耳孔前3cm，颧弓下缘中点。用7～8cm长，22G穿刺针。穿刺针与皮肤成直角刺入约4.5～5cm触及蝶骨的翼突外侧板，将标志置于距皮肤1～1.5cm处，将针退至皮下，改变穿刺方向，对准同侧瞳孔方向进针，使针尖进入翼腭窝，此时上唇及齿龈、颊部都出现放散痛，在充分抽吸无血时注入0.5～1ml局麻药。如需作破坏性神经阻滞者,在充分观察镇痛效果、触觉消失及无并发症发生，15～20分钟后注入0.5ml的神经破坏药。2. 侧前入法 体位同侧入法。穿刺点由侧面看在下颌骨喙突与颧骨下缘交点。穿刺针用8cm长的22G阻滞针，由刺入点向前方眼窝尖部刺入约4～5cm深度，针尖可触及颌骨后面（针尖过于向前方）或触到蝶骨的翼突外侧板的根部（针尖过于向后方），经几次试验使针尖对准两者的中间点，约5～5.5cm的深度可达上颌神经而出现其支配区域的放散痛。经充分抽吸无血后注入局麻药0.5～1ml。如需作破坏性神经阻滞者，再行侧入法，观察10～15分钟后注入神经破坏药0.5ml。需要注意得失穿刺针刺入超过6cm时可能刺入眶内或鼻腔中。 （3）并发症①出血、血肿；②视力障碍 如伤及动脉，血流入眶内时，眶内压升高、眼球肿胀、眼球突出，并可出现眼痛、复视而影响视神经或眼动脉功能甚至失明。③复视 穿刺针过于深入上前方，可阻滞动眼神经或展神经而引起复视；④面神经麻痹 阻滞了面神经所引起；⑤三叉神经全支阻滞 穿刺针刺入过深或局麻药用量过多，药液从卵圆孔进入颅内的半月神经节并引起三叉神经全支阻滞及其它脑神经阻滞，如果发生蛛网膜下腔阻滞可导致呼吸心跳停止、意识丧失； （四）、颏神经阻滞（1）适应证：三叉神经第3支痛且局限于颏部、下唇及其附近粘膜者； （2）操作方法：颏神经阻滞时，病人取仰卧位或坐位，头转向健侧。穿刺点位于颏孔外侧0.5cm、头侧0.5cm处。用左手示指找到第2双尖牙向下滑动即可触到颏孔。用4cm长，22G穿刺针，向内下方刺进，刺及颏神经时出现下唇部放散痛，再向孔内进针0.5cm，充分抽吸无血后注入局麻药0.5ml。如作破坏性神经阻滞者，阻滞效果出现15～20分钟后注入0.5ml神经破坏药。（3）并发症 并发症甚少见，可有穿刺点局部出血，拔针后压迫数分钟后可防止出血及组织肿胀。（五）、下颌神经阻滞（1）适应证：三叉神经第3支痛，或经颏神经及下齿槽神经阻滞无效者；继发性神经痛及下颌、齿手术后疼痛。（2）操作方法 下颌神经阻滞常用口外穿刺法。病人取仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方的凹陷处。用8cm长,22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约4.0～4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志移至距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的放散痛。充分回吸无血后注入0.5～1ml局麻药。如作破坏性神经阻滞者，经15～20分钟证实有效后注入0.5ml神经破坏药。 （3）并发症①出血；②面神经麻痹；③味觉障碍 针尖偏向下方或阻滞鼓索神经时可引起味觉障碍；④三叉神经全支阻滞。二、半月神经节阻滞半月神经节阻滞是将穿刺针穿进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局麻药或神经破坏药。1、适应证 三叉神经全支痛，经分支阻滞后未能取得满意疗效者；上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。2、操作方法 病人仰位，双眼前视。穿刺点在口角外侧2.5～3cm处，即相当于上颌第2磨牙处。用9～10cm长，22G带芯穿刺针经下颌喙突前缘与上颌粗隆之间的间隙，向上、向后、沿卵圆孔水平线缓慢进针。正面观针尖方向正对同侧正视的瞳孔，从侧面观针尖方向正对同侧颧弓根部的关节结节。进针约5～6cm，即可触及颅底卵圆孔前方较平坦的骨面，然后凭针尖触觉沿骨面继续向深部轻轻移动少许，或稍向左右试探，如针尖滑至卵圆孔并刺中下颌神经及半月节时，则立刻出现下颌及面颊部放射痛。回抽无血及脑脊液后，注入0.3～0.5ml局麻药。如需作破坏性神经阻滞，待出现阻滞效果10～15分钟后再缓慢注入神经破坏药0.3～0.5ml。3、并发症①脑神经炎；②血压升高 穿刺针刺入卵圆孔可产生剧烈疼痛，引起血压升高。高血压病人极易引起颅内出血；③脑膜炎 由感染引起，应注意穿刺用具的消毒和无菌操作；④角膜溃疡及角膜炎 因第1支被阻滞，角膜失去感觉，极易受损而发生角膜溃疡。七、射频热凝疗法射频热凝疗法即利用电极之间的电压差，产生高频电流，使组织中离子往返运动而产热，热量作用于邻近的神经节/根/干、筋膜和肌肉等组织，使蛋白质凝固变性，阻断痛觉传导的一种微创技术。其通过阻断感觉神经支配而使疼痛达到长期或永久性缓解。与现有的其他神经破坏技术相比，射频技术的主要优点是可获得定量的可预见的神经毁损灶。射频电流不像直流电一样会造成组织粘连或烧焦，也没有气体生成。射频电极针和穿刺套针细小、耐用、组织损伤小。半月神经节射频热凝术主要操作手法与路径与神经阻滞术基本相同，一般在X光C臂机或CT引导下操作，能够实施感觉和运动刺激，实现解剖定位加电刺激生理定位，增加了治疗的精确性、安全性和舒适性。射频热凝疗法虽然具有一定的复发率，但由于由于操作方便，可重复实施而广泛应用于临床。三叉神经节热凝毁损时患者会出现剧烈的疼痛，因此目前很多医院采用术中静脉全身麻醉的方法来避免高温带来的痛苦。射频热凝的适应证包括（1）经正规药物治疗无效或副作用较大的的原发性三叉神经痛患者。（2）外科手术、化学毁损术或射频热凝毁损术后复发的原发性三叉神经痛患者。禁忌证包括（1）面部穿刺部位感染或有肿瘤；（2）有严重出血倾向患者；（3）全身状态严重衰竭或伴有严重心脑血管病患者；（4）神志不清或不能合作的患者。熟悉三叉神经和半月神经节的解剖，对成功进行卵圆孔穿刺是非常重要的。不正确的穿刺可能进入异常部位，如位置偏上，插入眶下裂，损伤眼球；位置偏后偏内，进入破裂孔（颈动脉）；位置偏后偏下，进下颈静脉孔或颈动脉管，造成颅内出血。其他的并发症包括感染、面部感觉障碍等。 另外角膜炎也是一个较为严重的并发症，常见于第一支的毁损，角膜反射消失，严重者可引起麻痹性角膜炎，最终可导致患者失明。因此操作过程中要注意控制加热的温度和时间，并随时查看角膜反射的变化。已发生角膜反射丧失者，要嘱患者带眼镜，使用眼膏保护角膜，防止角膜炎。

一、 问：什么是膝关节骨性关节炎？答：膝关节骨性关节炎是人类最常见的一种关节退行性病变，就是人们常说的膝关节骨质增生、长骨刺等。多见于中老年人，特别是女性体胖者。膝关节骨性关节炎的主要病理改变发生在关节软骨，包括磨损、变性、破坏、骨质增生等。该病严重影响了中老年人的生活质量，正引起了人们越来越多的重视。二、问：膝关节骨性关节炎能造成哪些危害呢？ 答：膝关节骨性关节炎可以导致膝关节疼痛、肿胀，尤其在活动时更明显，严重时可出现关节功能障碍，甚至致残，给日常的生活带来不便，生活质量严重下降。三、问：造成膝关节骨性关节炎发病的原因是什么？ 答：膝关节骨性关节炎的致病因素有多种，常见因素如下： （1）年龄因素 随年龄增大，关节多年积累劳损，导致关节软骨发生退行性变，关节软骨缺乏弹性，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。（2）肥胖因素 本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。（3）气候因素 常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。（4）创伤及炎症 有关节内骨折、脱位，半月板、韧带损伤及结核、类风湿性关节炎的病人，易继发骨性关节炎。（5）关节结构异常 膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。（6）职业 长期的重体力劳动的矿工容易发生膝关节骨性关节炎。四、问：怎样预防膝关节骨性关节炎的发生？答：平时要注意平衡合理的饮食结构，多食富含钙和胶质的食品，避免超重。日常生活中应多晒太阳、适量运动，随时注意保护关节，避免久坐久站，少穿高跟鞋，少做频繁登高运动，天气寒冷时注意保暖，避免受凉等。五、如何早期发现膝关节骨性关节炎？答：最早期的表现就是膝关节的疼痛或者僵硬感，早晨、受凉或上下楼时更明显，关节还可能有肿胀，甚至积液。如果出现了这些问题，而且阴天、受凉、过度劳累后加重，上下楼困难，双腿发软，应该尽早就诊。X线检查就是拍片子有助于诊断。X片常出现有关节面硬化、骨刺形成、关节间隙狭窄等变化。六、问：膝关节骨性关节炎该怎样治疗呢？ 答：一旦得了膝关节骨性关节炎，应尽早治疗，预防病情进一步发展。治疗上一是要缓解症状，二是要保护关节的功能。（1）休息 当关节出现疼痛和积液时，应减少运动，适当休息，避免过度负重、受凉受潮。对于体重超重者，要减轻体重。 （2）功能锻炼 以不负重活动为主，可在床上进行下肢屈伸关节和收缩肌肉的锻炼。（3）理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，常用的理疗方法有湿敷、热气浴、温泉浴、超激光、超短波等，患者可在医生指导下选用。（4）应用消炎止痛药：此类药物通过消除局部的无菌性炎症来达到止痛目的，效果还是不错的。常用的口服药有布洛芬、芬必得等，外用药有扶他林软膏、吡罗昔康贴片等。（5）中药治疗 具有舒筋活血作用的内服或外用的中成药或中草药有助于病情的康复。 （6）注射治疗 分痛点注射和关节腔内注射两种。若关节周围疼痛明显，可做关节周围肌肉、韧带附着点注射治疗，可明显减轻疼痛；关节腔内玻璃酸钠与复方倍他米松联合注射对早、中期骨关节炎有良好的效果，低浓度O3关节内注射治疗关节疼痛也有良好的效果。（7）针刀治疗 对于病史比较长、局部存在粘连且经上述方法治疗效果不好的患者，针刀疗法常常可以取得比较好的疗效。（8）手术治疗 病情严重的患者需考虑手术治疗，可到骨关节外科就诊。

1975年日本人Hajikata在12年微创手术经验基础上，首次报道采用经皮椎间盘旋切术治疗腰椎间盘突出症。 其原理为：减少髓核容量，纤维环对髓核的包容消失，是椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的刺激。其手术方法是：X线透视下用细导针穿刺进入病变椎间盘，用吸引器的环钻进行往复、旋转、运动、切割髓核组织，使椎间盘内压降低，达到症状缓解和治愈的目的。适应症为颈椎：神经根型和脊髓型颈椎病；腰椎：纤维环完整的腰椎间盘突出症。