深圳市宝安区人民医院骨科中心科普号

★ 前言★胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，骨折多发生于强烈的外翻和内翻应力合并轴向载荷时，此时股骨髁对其下胫骨平台有压力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或两者兼有。胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折对治疗要求较高，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充。治疗的目标是关节面的平整，良好的关节稳定性，正常的下肢力线，恢复膝关节活动范围，避免继发性创伤性关节炎。骨折术后康复功能锻炼要尽早开始，在着眼于关节角度训练的同时要重点关注术后渐进性负重和肌力训练的问题。膝关节解剖概要1胫骨平台是膝关节的重要负荷结构2胫骨上端：松质骨，易塌陷3前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤4腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤5小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征术前康复训练（1）“PRICE”原则：“保护、有效冰敷、制动、加压、抬高患肢”进下肢血液循环，减轻肿胀及疼痛刺激。（2）双上肢、健侧下肢、足部功能训练；使用抗凝血药物和气压治疗，预防静脉血栓形成。使术前的身体机能维持在一个较好状态。（3）拄拐练习：在医生或治疗师指导下，练习借助双腋拐下地行走，但避免患腿负重。同时控制活动量，避免下肢下垂时间过长引起过度肿胀，为术后做准备。术后康复训练1、术后正确体位摆放患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，并使腿的位置高或平于心脏，促进静脉回流，减缓肿胀，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生、治疗师指导下摆放于舒适体位。2、疼痛护理：因病人的疼痛耐受程度有差异，术后病人会产生不同程度的痛感，护理上应妥善保护、制动患肢，避免伤口污染和防止再度损伤，对患者主诉疼痛要重视并加强观察，及时处理，按医嘱使用止疼药物。当患者出现无法忍受的疼痛时，观察引起疼痛的诱因，并注意寻找有无其他并发症。需要指出的是，在运动康复过程中，应不引起患肢有痛感或有轻微疼痛为度。若出现疼痛，应及时停止治疗。（附：疼痛表情评估图）2、手术麻醉消退后术后麻醉苏醒可进行足趾的伸、屈动作，以及踝泵练习（可在患肢抬高体位下进行）、股四头肌等长收缩练习。（1）踝泵练习：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分钟／组，1-2组／小时。（2）股四头肌（大腿前侧肌群）及腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做。大于500－1000次/日。3、术后1-7天 （1）直抬腿练习：无痛后开始做，保持至力竭（下同）。10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组／日。（2）侧抬腿练习：10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组／日。（3）后抬腿练习：10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组／日。（4）可以开始扶双拐下地行走，但患腿绝对不可落地负重！必须确保安全不可摔跤！同时注意控制活动量，只鼓励去厕所等必须的生活活动，过多行走将增加肿胀程度。根据专业医生建议开始膝关节屈曲练习：（1）如使用CPM，则应在专业人员指导下操作使用，从无或微痛角度开始，缓慢进行，保证髋、膝关节活动角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，练习后即刻冰敷20－30分。（2）髌骨松动术（拆线后开始，髌骨活动灵活者无需进行）：手指推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨，预防髌骨关节黏连。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲及伸展练习前进行。（3）坐位垂腿：适用于0°－95°范围，至极限处保持10分钟，1次/日。必要时可于踝关节处加负荷。（4）仰卧垂腿：适用于90°－120°范围，必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。至极限处保持10分钟，1次/日。（5）坐位抱腿/俯卧位膝牵伸：适用于100°－135°范围，至极限处保持10分钟，1次/日。以上练习术后尽早开始，顺序进行，每次角度稍有进步即可，一般术后3个月膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同即可，进度过快将影响骨骼的愈合生长。屈曲练习中的疼痛属正常现象，练习结束后30分疼痛消退至练习前的程度即不会对组织造成影响，必须克服，畏痛不前2周角度无进展即可能造成关节粘连。因此必须循序渐进，逐渐增大屈曲角度。角度超过90度时，可尝试短柄功率自行车训练，低负荷10-15分钟（患者耐受为宜）保证灵活性同时逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根据专业医生建议开始膝关节伸展练习：伸展练习中肌肉及后关节囊的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大，应无明显疼痛，并使患膝敢于放松，持续至30分钟有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。坐位伸膝：足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。根据专业医生建议开始与负重有关的练习：一般从术后4-6周开始负重练习，可从10%体重开始（可使用体重秤），每周增加5%-10%体重，12周接近全量负重。但必须根据医生复查结果决定！（1）负重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、侧向跨步练习：10次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。（3）提踵练习：2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。（4）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。（插入动图）（5）患侧单腿蹲起练习：20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。（6）“台阶前向下”练习：20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。根据专业医生建议开始与肌力有关的练习：1、抗阻伸膝：患者长坐位于床边，治疗师于脚踝处施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再缓慢下放回到起始位。10-15次/组，3-5组/天。注意患者不可憋气，合理利用呼吸训练，特别是老年高血压患者。2、腘绳肌训练（卧勾腿）患者俯卧位，治疗师于脚踝处施加阻力，可加沙袋或者弹力带，命患者抗阻屈膝，末端处保持10-15s，在缓慢放回开始位置。4、术后3个月后根据检查X线片得出骨折愈合的情况，患者可进行平衡、步态以及功能性动作的训练，特别是稳定性训练。骨折愈合后，逐渐增加患腿负重，患腿支撑，健腿着地后，患腿再迈出。训练过程中防止跌倒，活动量适当，以不影响患者正常交流为度。上、下楼梯训练：上楼梯，患腿先上，下楼梯时，患腿先下最后一阶段是步态练习，再练习过程中避免患者因害怕疼痛而出现身体上的严重代偿动作，注意骨盆的控制，同时应该注意膝关节稳定性的控制，包括膝关节周围肌肉的稳固作用。

有一种过度“活泼”的髌骨常常会“出轨”，医学界给这种现象命名为髌骨脱位。但不要紧张，首先是髌骨脱位的发生率并不是很高，再者大部位发生髌骨脱位的人大多是因为“先天不足”，也就是身体结构的先天异常引起的。髌骨向外侧脱位 小孩子，尤其是少年期间的女性存在髌骨、股骨、韧带或肌肉的发育不良，常常会使髌骨与股骨之间的关节容易出现松动和脱位。当一些女孩做出“招牌动作”－－屈膝+扭转的时候，外旋外展的暴力将髌骨向外用力拉扯，造成内侧支持带的撕裂，最终导致髌骨向外侧脱位。很多时候可以自行复位，女孩子身体摆正站直后脱位的髌骨还会回到原来位置。内侧支持带的撕裂 髌骨脱位引起的膝关节的肿胀和疼痛通常可以消失或减轻，但由于会反复发作，所以很多小孩子最终产生恐惧心理，并留下阴影。同时也因为反复产生损伤，也造成关节软骨的早期退化，这种情况下病人的损伤是无法修复和逆转。小病人膝关节中抽出的血性液，触目惊心！ 那么这时我们的小病人们该做些什么呢？ １、让小病人在第一时间学会保护自己，减少膝关节扭转动作。自我保护意识非常重要。 ２、剧烈运动时小病人应配戴护膝增强保护，稳定髌骨，防止髌骨在异常轨道上滑动，增加不必要的软骨碰撞。 ３、如果反复脱位，并出现一些相应症状，考虑做韧带的修补和强化，将髌骨拉回到正确的运动轨道上。 我们要特别注意尽可能地去保护这种小孩子，因为他们会很快出现退化性关节炎，严重影响生活和工作。最好病人还是小孩子的时候就去积极治疗，因为这个阶段，通常医生可以用很小的手术解决很大的问题，损伤小效果好。而一旦等小病人长大发育成熟、身体结构定型后，病人会因为没能尽早处理，而必须做一些不得不对结构进行改造的手术，包括骨的重建术。这时候，不仅手术难度更大、损伤更重，而且手术效果也会比较差。 像这些小病人总是会在学校运动出现的这种情况，所以，一定要让更多的老师了解到什么是髌骨脱位。这对及时发现和尽早治疗都非常有帮助。很多没有学过医的人会觉得这很像骨折，在这里，潘医生提醒您，这种病虽然不是骨折，却比骨折还更难治，带来的问题还多。所以，一旦发现，请及时就诊，切勿做“悔之晚矣”的家长和老师啊！本文系潘晓华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

张元豫主任医师 深圳市宝安区人民医院 脊柱外科门诊（门诊楼7楼） 发布于2019-09-09 随着现代生活方式的改变，用电脑、玩手机的低头族越来越多，颈椎病的发病率也越来越高，有研究表明颈椎病的发病率甚至超过了糖尿病，成为影响国民健康的重要疾病。也正是如此,很多单位体检都增加了颈椎X光的检查，然而结果都是“颈椎生理曲度变直”，很多人因此而非常紧张，经常会收到这样的咨询： “医生，这个是不是说我的颈椎问题很大？” “医生，颈椎生理曲度变直能治吗？” “医生，这是颈椎病吗？还有救吗？” 当一个人不低头的时候，脖子只需要承担头部的压力（大约 4～5 公斤)，很轻松。 但一个人低头时，会瞬间变身杂技演员……我们的脖子需要承担的压力，蹭蹭上涨。 颈椎病的10个等级 第1级 脖子酸痛、僵硬(这是颈椎病的最常见症状，也是预警信号)。 第2级 肩膀、后背(尤其是肩胛骨内侧区域)酸痛，僵硬。 第3级 睡觉经常落枕(落枕是一种早期颈椎病)。 第4级 胳膊出现疼痛，麻木，严重的时候出现过电样的感觉(从这一级开始最好去医院)。 第5级 手变笨，不灵活(从这级开始需要尽快确诊)。 第6级 写字开始变化，吃饭开始用勺，不敢用筷子。 第7级 走路出现不稳、发飘、跑偏、走路像踩在棉花上，一脚深一脚浅的感觉。 第8级 四肢出现无力感，走路出现跛行(从这级开始需要尽快手术) 第9级 大小便以及性功能出现异常（手术治疗效果欠佳）。 第10级 已经无法下床正常生活。这时做手术风险很大。 看完了上面的颈椎病等级表，你是处在哪一级呢？ 颈椎病并发症 1、心脏疾病 患颈椎病之后，如果颈椎与上胸椎小关节出现错位，可能会造成交感和副交感神经受压迫，继而使起支配心脏作用的神经受影响，引发心脏相关疾病，出现心律失常。 2、中风 根据中国医学研究院的资料，不完全统计结果显示：中风病人中，同时患有颈椎病的超过了90%。更令人担忧的是，许多病人都是发生中风后，才检查出中风是颈椎病使脑神经受压迫引起的。 3、猝倒 由于很多人对颈椎健康不够重视，颈椎病被误诊成神经性的偏头痛进行治疗，错误的治疗使椎动脉一直受压，最终造成脑部淤血、猝倒。 4、脑梗、脑萎缩 许多患有颈椎病的人由于椎动脉的痉挛栓塞引发脑梗、脑萎缩。 5、瘫痪 如果不给予颈椎病足够的重视，治疗不及时，那么颈椎的病变会刺激、压迫脊髓以及神经，继而造成单、双侧上肢瘫痪，或者大、小便失禁。 6、 反复性耳鸣、甚至耳聋 脊椎受压后，颈椎交感神经末梢受到损伤，会造成血供不足，最终造成反复性耳鸣、甚至造成耳聋。 7、神经性胃肠功能紊乱 许多人的胃溃疡反复发作，经久不愈，其实可能是由椎动脉堵塞引发的神经性肠胃功能紊乱导致的。 8、面瘫、面部肌肉萎缩 椎动脉痉挛栓塞会引起面瘫或者面部肌肉萎缩。 9、顽固性失眠、神经衰弱 临床观察发现，70%以上的顽固性失眠或者神经衰弱的患者同时患有颈椎病，但是可能在前期的治疗时许多医生并不清楚。如果只是单一的针对失眠进行治疗，错过了最佳治疗时机，最后会造成抑郁症甚至精神失常的严重后果。 10、脑血栓 如果任由颈椎病发展，椎间盘发生变形，血管产生病变，最后引发血管堵塞、血供不足，造成心脑血管疾病。 以上这些都是颈椎病的并发症，如果对颈椎病进行很好地治疗，并发症也能得到很大缓解。 1.什么情况下，颈椎病患者可以运动？ 首先，颈椎病主要分为比较轻型也比较常见的颈型颈椎病；程度严重的神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病；以及不典型表现的椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病。首先需要明确颈椎病类型后再判断是否能够进行运动锻炼。一般来说，只有单纯的颈肩部酸痛的颈型颈椎病患者是可以进行运动锻炼的，但是在下列情况下是绝对禁止进行运动的： a. 明确有病理改变（如颈椎间盘突出）； b.出现神经压迫症状（如感觉胳膊疼痛、麻木，腿部无力）； c.颈椎病急性发作期； d.运动后症状加重或第二天起床后出现新发症状。 有上述情况时，应及时就医，在医生指导下进行治疗。 2.颈椎病患者推荐何种运动方式？ 推荐运动1：游泳（尤其推荐蛙泳） 推荐指数： 推荐原因：游泳时，人体颈椎受力较直立时减小，抬头换气的动作与平时的低头动作相对抗，有助于锻炼颈部肌肉，同时游泳也有利于全身脊柱负担。 小贴士：游泳前要做好热身运动，避免颈肩部受凉。 推荐指数： 推荐原因：颈椎操可以通过拉伸颈肩部的肌肉来对抗不良姿势，起到放松颈部肌肉，恢复颈椎曲线的作用，没有场地和天气等客观原因的限制，比较容易坚持。 小贴士：做颈椎操的时候一定要放松，动作要缓慢，要持之以恒。而且最好设定每天的最低锻炼量，循序渐进。附赠一套简单的颈椎操： 颈部滑动 首先保持直立，慢慢将下巴向前滑动，保持5秒回到原位，重复10次。 推荐运动2：颈椎操 颈部伸展 背部挺直，头慢慢后仰，目光向上，保持5秒，回到原位。这种锻炼方式可以工作的时候用来防止颈部扭伤。 颈部旋转 首先头部保持直立，慢慢向左转，保持10秒，回到原位，然后用相同的方式向右转。重复10次。如果您长期伏案工作，最好每半小时抽空一次进行该训练。 侧面伸展 首先保持直立，头慢慢向左倾斜，用左手撑住头部，用颈部肌肉按压手部。保持5秒，回到原位，头向右倾斜，做同样动作，重复10次。长期伏案工作的朋友最好每半小时锻炼一次。 耸肩运动 首先保持直立，双肩慢慢向上收紧，保持5秒，回到原位，重复10次。 前倾运动 首先保持头部直立，下巴向左侧下方滑动找胸，保持5秒，回到原位，右侧做同样动作，重复10次。 深度舒展 保持直立坐姿，头部左倾找肩，您也可以像图中示例一样用手增加压力，右手可以抓住椅子，右倾做同样动作，保持30秒，重复3次。 深度舒展 保持直立坐姿，头部左倾找肩，您也可以像图中示例一样用手增加压力，右手可以抓住椅子，右倾做同样动作，保持30秒，重复3次。 按压训练 进行该锻炼时头部一直保持直立，做图示动作，保持5秒后放松 毛巾拉伸训练法 毛巾环绕颈部，如图所示，手握毛巾两端，手臂向上用力拉伸，头部枕在毛巾上，目光尽量朝上，以支撑颈椎，保持1～2秒，重复10次。 推荐运动3：“小燕飞” 小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可 在地面或硬板床上，俯卧吸气头、颈、胸及双腿同时抬高，两臂向后伸，仅腰部贴着床，使身体呈反弓形呼气还原。 或在腹部垫一个枕头，将头、腿抬到和腰椎在一条直线上即可 每天早、晚各做1次，每次做3组，每组做15个，抬起时维持5-10秒钟。 推荐指数： 推荐原因：标准的小燕飞动作可以加强颈部肌肉的锻炼，同时也可以加强腰背部肌肉的锻炼。 小贴士：但小燕飞只能锻炼颈部后仰的姿势，而且一般人很难标准完成，只能作为颈椎病的辅助锻炼方法。 推荐运动4：放风筝 推荐指数： 推荐原因：放风筝时，抬头动作主要是拉伸颈阔肌和胸锁乳突肌，放松颈部后方肌肉，能缓解平时低头动作引起的肌肉酸痛，但是由于场地的限制和需要风的条件，所以推荐指数有所下降。 小贴士：放风筝时应注意周围情况，做好热身准备，并注意颈肩部的保暖。 推荐运动5：瑜伽 推荐指数： 推荐原因： 合理的瑜伽姿势可以有效缓解颈部肌肉紧张，减缓关节压力，缓解颈部疲劳。但由于瑜伽的学习和锻炼需要专业指导，不正确的姿势容易适得其反。 小贴士：联系瑜伽最好在专业的指导下进行，而不是看着视频自己练，如果锻炼过程中出现症状加重，需要马上停止，咨询专业医生。 疼痛科医生：这种枕头对颈椎最好！ Q1. 枕头是枕哪儿的？ A. 头 B. 脖子 C. 头和脖子 D. 头、脖子、还有肩背的空隙 这是道送分题~答案是D，3短1长选最长嘛 Q2. 睡觉要用___个枕头？ 你是不是填的1个！~不对哦~ Q3. 什么材料的枕头最好？ 是不是有人要说荞麦皮、决明子？错！五星级高级酒店专用羽绒枕？错！ ~~灯邓登等~~接下来就为大家揭晓答案！ 睡觉至少要用两个枕头！ 第一个枕头：枕在头、颈、肩背部，要保证它能填充头、颈、肩背和床之间的空隙，使颈椎得到充分休息； 第二个枕头：平躺时放在膝盖下面，侧躺时夹在两腿之间，这样平躺时双腿和脊柱能保持平衡和放松，侧躺时盆骨和腰椎不会倾斜； 第三个枕头：如果床垫不太好，睡觉时感觉腰部悬空，还要在腰下放个小薄枕。 所以，平时只睡一个枕头的你，根本没有照顾到腰椎的感受，难怪越睡越累，赶紧给自己加枕头啦~ 怎样选一个最合适的枕头？ 继三大哲学拷问“我是谁？”“我从哪儿来？”“我要到哪儿去？”之后，我人生的又一大难题，那就是“什么样的枕头才适合我啊？！” 枕在膝盖和腰部的枕头没有特别要求，薄薄的，适当地托起腿弯和腰部就可以。但是枕在头和脖子处的枕头对睡眠影响最大，该怎么选呢？ 别急，小编这就把从庄医生那学来的3个大招分享给大家，包你选到合适的枕头~ 1 看材料：推荐慢回弹记忆枕 我们睡着后有时会侧躺，有时会平躺，不同姿势脖子的高度不一样。普通的枕头，像荞麦皮枕、决明子枕，或者羽绒枕等，都没办法适应这种高度的改变，只能保证一种姿势下舒服，换个姿势就不行了。 记忆枕可以很好地适应姿势的变化，不管睡着了怎么动，都不用担心，它会“自动”填充头、脖子、肩背与床面的空隙。 现在市面上慢回弹的记忆枕比较多，良莠不齐，建议大家一定要实际去试，躺下来感觉头、脖子、肩背部都很放松，像是悬浮着，就是最合适的枕头。 2 看形状：推荐高低枕 普通的圆枕和平枕，主要枕着的部位是后脑勺，通常颈椎都是悬空的。而高低枕是中间低四周高，这样不管是侧卧还是仰卧，后脑勺和颈椎都能枕到枕头。 另外，高低枕还可以起到轻微的自动牵引作用，对颈椎生理曲度消失、颈椎后凸的人特别合适。 3 长度也重要：长枕头避免落枕 如果枕头太短，左右翻身时头就从枕头上掉下来了，非常容易落枕。所以建议大家选个比较长的枕头，保证自己睡觉时左右翻身头都能在枕头上。 选好了枕头，你离完美睡眠还差一步，那就是： 正确的姿势！ 1 不推荐：蜷起来睡 像小Baby在妈妈肚子里一样蜷起来睡，特别有安全感，睡得踏实，听起来蛮有道理的。真相是：蜷起来的时候，脊椎和脖子没有任何支撑，脊柱承受的力量很大，还会压迫胸部和腹部，不推荐！ 2 不推荐：趴着睡 趴着睡时为了呼吸顺畅，头难免会偏向一边，脊柱无法保持一条直线，睡一晚脖子会很累，搞不好早上起来就动不了了，千万别这样睡！ 而且趴着的时候，整个胸腔要承受很大的压力，会导致胸闷、胸痛、呼吸受到阻碍、心脏不舒服等情况。对于女性来说，趴着睡俯卧还会还压迫乳房，影响它的形态和血液循环。 3 最佳睡姿：平躺和侧躺 用对了枕头，保证平躺和侧躺时脊柱在一条直线上，脊柱就能在睡眠中得到放松。 另外，平躺时脸不会接触枕头，面部皮肤就不会受到挤压，可以一定程度上减少面部皱纹的出现，所以对于爱美的人来说，平躺是最佳睡眠姿势。 但睡着了难免会翻身，侧躺时有讲究： 大多数人推荐右侧躺，可以避免压迫心脏，同时能给位于身体右侧的肝脏供给足够的血液，保证肝脏在夜间的工作。 孕妇推荐左侧躺，可以增加胎儿的供血，同时还能减少孕妇心脏血液回流，缓解孕妇水肿的情况。 颈椎病患者运动过程中可能遇到的问题？ （1）跑步运动是否适合颈椎病？ 很多患者问我“医生，跑步对颈椎病是否有效？”我个人的经验是跑步对颈椎病的预防和改善作用不大，而且由于很多颈椎病患者都会有头晕的症状，在症状发作期最好避免跑步的锻炼，避免跌倒等二次损伤。 很多患者问我，“大夫，我这颈椎病跑步有没有好处？” （2）脖子总响，还能不能运动？ 很多时候，不仅仅是颈椎病患者，正常的普通人，运动的时候经常会出现脖子“咔咔”响的情况，那这样是正常的吗？一般来说，脖子出现“咔咔”响的大部分情况是颈椎生理弹响，声响一般就清亮，并且没有临床症状出现，出现这个弹响的原因，主要是a.颈椎小关节活动，b.肌肉和韧带的弹响，这种弹响不需要特殊处理，而且也往往队运动没有太大影响。但是，如果响时出现疼痛或者出现一侧麻木等感觉，或者弹响不清脆就应该及时就医。 （3）运动时会觉得一根筋拉着后脑勺疼？ 很多颈椎病患者运动时，会感觉扭动脖子时，有一根筋拉着后脑，感觉特别疼，其实所谓的“筋”指的就是胸锁乳突肌，出现这样的情况大多数是因为胸锁乳突肌的僵硬或者损伤导致的，患者在运动的时候要注意动作缓慢、放松，切记操之过急。 （4）颈椎病患者做运动时有什么注意事项吗？ 颈椎病患者运动量不宜过大，做颈椎操的时候需要缓慢、放松，切记操之过急，要劳逸结合，在工作1-2小时之后应主动做一套颈椎操，颈椎病患者康复运动锻炼贵在坚持，并需要遵循循序渐进的原则，切莫急于求成，以免造成更严重的损伤。 最后我想说的是，运动对颈椎病患者来说，是可以缓解症状，并且长期坚持的话，还能改变功能性颈椎生理曲度变直，而且颈椎操对于所有人都适用，大家平时可以多锻炼锻炼，预防颈椎病的发生。当然，仅仅通过运动就想缓解颈椎病是不够的，平时还应该通过调整正确的工作姿势，选用适合的枕头，避免颈肩部受凉等等生活生活方式的整体调理。 保护颈椎，从科学运动和合理生活做起！

最近，宝医集团一院创伤外科及矫形骨科来了一例肩关节习惯性脱位的女性患者，说自己7年多来反复有左肩关节脱位。仅仅在今年6月份就发生2次肩关节脱位，这位女性患者迫切地想知道：我的肩究竟是怎么了？幸运的是，宝安人民医院（集团）通过“三名工程”与中国人民解放军总医院付小兵院士“创伤修复与组织再生”团队的专家教授们很快为她确诊了“左肩关节盂唇陈旧性撕裂”，在收治入院第二天，医生就为她确定了手术治疗方案，进行了“左肩关节关节镜下探查松解＋滑膜清理＋关节盂唇修复术”。肩关节检查提示，患者“肩关节面磨损严重”。 手术室中肩关节镜下的手术操作：如图可见，手术切口小，关节镜下提示“关节腔内血管充血，滑膜增生，盂唇陈旧性撕脱并粘连，关节囊松弛，肱骨头后外侧挫伤”。这是导致患者运动或左肩关节外旋或外转疼痛或脱位多处主要原因。 术后第二天，患者伤口换药后即开始自如活动，术后第三天患者即出院，术后一个礼 拜患者回院复诊，伤口小恢复快。什么是肩关节微创治疗？微创治疗与传统手术相比，具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后病人疼痛轻、恢复快等特征，越来越受到医生、病人的欢迎。 肩关节镜微创治疗，是通过肩关节镜直视观察肩关节内部及肩峰下的一些病变，明确诊断，弥补了传统 X线、CT、MRI的不足。在肩关节镜下进行手术 , 保持关节原有的解剖生理结构，创伤小，准确率高，且术后恢复快。肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病如肩关节盂唇撕裂、肩袖疾病、肩关节不稳的最佳诊疗方法。肩关节镜术包括诊断性关节镜检查和治疗性关节镜手术。它的适应证有：（1）肩关节紊乱症：怀疑盂唇损伤者；（2）顽固性肩峰下疼痛或功能障碍：怀疑肩袖损伤者；（3）非典型性肩关节疼痛：怀疑软骨损伤或软骨性游离体；（4）肱二头肌腱长头腱的损伤；（5）既往肩关节手术失败者手术过的肩关节，MRI检查常有异常信号，判断肩关节病损非常困难，常有假阳性表现。所以只能用关节造影判断肩袖情况，用肩关节镜全面判断肩关节情况。宝医集团一院创伤外科及矫形骨科借助深圳市“医疗卫生三名工程”项目成功引进了中国人民解放军总医院付小兵院士“创伤修复与组织再生”团队，开展的项目有：创伤急救、骨折创伤、足部疾病损伤及矫形手术、糖尿病足创面治疗、复杂难愈创面的综合治疗及骨性关节炎、骨质疏松、骨肿瘤综合治疗。在微创治疗领域成功开展了包括肩关节镜微创治疗和踝关节镜、距下关节镜、跗趾关节镜等微创治疗。欢迎广大病友咨询问诊。地址：深圳市宝安区龙井二路118号宝安人民医院外科楼创伤外科及矫形骨科联系电话：27788311转3579（创伤骨科

2018年11月4日，“2018年中国工程院医学前沿论坛”系列活动在深圳大学第二附属医院（宝安人民医院集团）（以下简称：宝医集团）圆满落幕。作为“2018年深圳人才日”宝安区分会场的重点活动，此次论坛由中国工程院医药卫生学部授权主办，深圳大学第二附属医院（宝安人民医院集团）、深圳市宝安区人才工作领导小组办公室、深圳中国工程院院士活动基地承办，广东省医师协会、深圳市医学会、宝安区医学会等单位共同协办，由三名工程项目（SZSM201506020（深））经费资助。大会现场合照活动由中国人民解放军总医院付小兵院士担任会议主席，宝医集团院长黄居科担任会议组委会主席，宝医集团副院长潘晓华、香港中文大学李刚教授担任会议组委会执行主席。主讲者有南通大学顾晓松院士、河北医科大学张英泽院士以及来自美国德克萨斯大学、香港中文大学、香港浸会大学、深圳大学、广西医科大学、北京大学医学院、中山大学、暨南大学等等十余所国内外著名院校的名医名家，还包括中国科学院深圳先进技术研究院、广东省医师协会、深圳市医学会、深圳市应急办、深圳市急救中心、深圳市宝安区应急中心等单位共计60余名专家学者出席活动并发表精彩演讲。大会场外合照论坛为期七天，下设六大会场：手术演示及转播（膝关节炎HTO及下肢畸形矫形术）、创面修复治疗管理及分级诊疗规范专家论坛、第四届骨科新技术应用及临床解剖培训班、城市创伤救治白皮书研讨会及组织工程人才培养产业发展专家研讨会、城市大规模伤亡事件救治培训及现场模拟演示/操作竞赛、及创伤救治与组织修复再生高峰论坛。此次活动标志着宝医集团已经成为在高水平学科建设、优秀医学人才培养、学术探索方面具有一定影响力的学术高地。本届论坛主题前沿、特色鲜明，内容丰富，共吸引了800余人次踊跃参会，不仅为创伤医学、骨科再生医学领域的学术专家与参会学者打造了一个高水准、高品质的学习交流舞台，齐聚一堂探究相关热点问题和提炼医疗实践技巧，更进一步开拓了多学科、多部门在创伤医学领域尤其是组织修复与再生领域的合作空间，同时也体现了医院现阶段综合实力，获得广大同行的认同和支持。理论与实践完美结合，骨与关节微创手术演示教学活动首场为“膝关节炎HTO及下肢畸形矫形术手术演示、转播”，通过骨与关节矫形手术，将微创手术与再生医学完美结合，使病人在创伤最小的情况下获得关节重生。秦泗河教授手术演示活动现场，中国著名矫形骨科专家秦泗河教授接诊了二十余位来自深圳市内外的复杂骨科疾病患者，并在手术室演示两台手术：第一台是骨性关节炎的微创截骨及行Ilizarov外固定技术；第二台为一位下肢畸形的小儿麻患者行微创截骨多组肌腱转位移植及Ilizarov外固定技术。这些患者均为未能在当地获得有效治疗，慕名来宝医集团治疗的外地病人。该场骨与关节微创手术演示采用多媒体授课及手术直播演示的方式，系统性地展示了Ilizarov结合微创手术，作为极具中国特色的新技术、新应用，获得了同行的高度评价，成为骨科微创新技术在深圳落地的标志。专家研讨盛会，共商骨科新技术指南与共识活动第二会场在深圳大学西丽校区举办，汇聚了深圳大学，香港中文大学、中国人民解放军总医院、广西医科大学等多所知名院校的专家学者，就如何通过系统外科手段创新应用在糖尿病足严重创面的探索和标准进行了激烈的讨论。会上，各位专家初步针对采用横向骨搬移技术治疗难愈创面的修复再生难题、解决严重创面的保肢治疗问题进行了总结并达成共识。此次共识结果将形成指南性文件，拟于明年发表于中华系列杂志，为全国医务工作者提供指导性意见。微创治疗新技术省级专科医师培训，填补国内足踝关节镜空白在深圳大学医学院解剖学系举办的活动第三会场是“第四届骨科新技术应用临床解剖培训班”以组织微创修复与再生医学为主题开展手术演示，主要包括足踝关节镜微创治疗新技术（踝关节镜下肌腱鞘内治疗、平足症的微创截骨矫形、膝关节镜下半月板、前交叉韧带重建术）与横向骨搬移临床新技术（横向骨搬移术、跟骨微创截骨新技术）。吕敦庆教授手术演示其中，足踝关节镜微创治疗是我国外科手术的新热点，由国际足踝大师、香港顶尖知名专家吕敦庆教授出席讲课，并亲自演示自己创立多个微创手术方式，旨在通过实体操作、手把手训练指导，缩短临床骨科医生的学习曲线，切实骨科新技术植根深圳，堪为高效培养高水平临床人才的新模式。 广东省医师协会副秘书长毛晓萍、罗艳琼老师与深圳大学医学部范新民院长、潘晓华院长共同为学员颁奖并合影截至目前，此次“骨科新技术应用临床解剖培训班”已成功举办四届，获得了广东省医师协会的高度认可，同意升格为广东省医师协会的高级骨科医生的正式培训项目。活动结束后由广东省医师协会毛晓萍副秘书长、罗艳琼科长、深圳大学医学院范新民院长、深圳大学第二附属医院潘晓华院长共同为学员颁发了培训资格证书，极大地提高了学员的积极性和学习热情。此次培训班也是首次将深圳大学医学院与宝医集团联合打造的临床型人才培养基地，正式面向广东省广大医务工作者进行推广。湾区核心新时代，智创高地聚人才活动当天，“深圳人才日”宝安分会场“宝安人才服务周”启动仪式顺利举行，宝安区委书记姚任，区委常委、区委区府办主任蔡英权，副区长高志远等出席启动仪式，本次活动组织者——宝医集团广东省创伤救治与再生医学工程技术研究中心（院士工作站）潘宇副研究员受邀参会，并作为宝安人才服务高级专员获颁证书。“宝安人才服务周”启动仪式颁证（右一：潘宇副研究员）此次深圳人才日“宝安人才服务周”启动仪式标志着宝医集团的人才培养服务平台与政府人才政策的无缝接轨，宝安集团将继续大力提升环境、服务、平台等“软实力”，无愧与人才培养先行区典范称号。实战模拟促发展，打造合理高效MCI应急救援平台重大灾难造成的大规模伤亡事件（MCI）会导致医疗服务需求在短时间内显著增加或变得异常复杂。第一时间到达MCI现场的创伤急救队伍中医疗人员的诊断救治水平很大程度上决定了MCI救治的最终结果如死亡率、伤残率。美国德克萨斯大学西南医学中心专家授课从伤员搜寻与营救、伤员检伤分类到初步治疗、伤员疏散转运和伤员确定性治疗及后期数据、经验总结等环节，都需要开发更加成熟有效的救治项目提高医学应对效率和改善伤员结局。与国外成熟高效的MCI救治体系相比，深圳市乃至全国亟需建立合理高效的应对体系与先进完备的救治平台。针对深圳市高速发展获得举世瞩目成果的背后无疑存在各种MCI救治隐患本次论坛特开设深圳首次的“城市大规模伤亡事件救治白皮书专家研讨会、团队培训、现场模拟演示和操作竞赛”，并作为国家继教项目2018-04-07-836的主要组成部分。桌面推演本次开创性的项目推广培训活动由美国德克萨斯大学西南医学中心、中国人民解放军总医院、中山大学附属第一医院等单位专家联合举办。会场培训内容包括分诊练习、桌面推演、救治训练、模拟实训以及竞赛评比等环节，活动现场气氛热烈，与会专家、学员通过多形式互动教学，共同探讨了在遇到大规模伤亡事件时，医护人员如何利用有限的力量和资源及时、准确地做出最佳方案，并通过价值百万的仿真伤员模型，真实模拟伤亡场景，以竞赛的形式有效调动与会人员的积极性。实训期间的技术操作、救治流程及项目应用的实践，为MCI现场医疗人员有序、协调、顺利的救援工作提供保障。 竞赛现场灵活的培训形式及逼真的场景让与会人员耳目一新，竞赛形式带动学员的MCI救治技能快速提升。活动高潮部分，付小兵院士、顾晓松院士及深圳市应急办、宝安区应急办领导分别为获奖的优秀选手颁发奖状和奖品。宝医集团作为国家卫计委能力建设和继续教育中心所授牌设立的“大规模伤员救治专项能力培训基地”，为重点培养创伤急救人才梯队及普及大众应对大规模伤亡事件的基本知识搭建起了重要平台。 专家为获奖选手颁发证书与奖品 （分别：付小兵院士、顾晓松院士、姜保国院长、Prof.Tomsom、熊艳教授、孙玉卫局长）此外，为进一步提高MCI现场的医学应对效率和改善伤员结局，现场首次启用了具有实时记录、传送各种现场信息实现远程会诊、管理的智能管理装备，经过测试获得初步的数据和好评（KJYY20170413095738765（深））。活动中，各位专家和领导针对MCI紧急医学应对进行了深入探讨并初步形成专家共识。宝医集团计划在北京中国人民解放军总医院创伤团队和中国工程院付小兵院士团队的协助下，依据深圳市城市特点，打造大规模创伤事件城市区域救治应急中心，尽快拟出切实符合具有地方特色的《现代城市大规模创伤救治白皮书》，提高MCI应急救援及各部门调控能力，一旦有重大事件发生，医务工作者可以更专业更精准，降低死亡率与病残率，充分发挥宝医集团在应急救治大规模灾难中的核心作用和中心地位，弥补目前城市创伤救援的短板。院士齐聚建言献策，共话组织修复与再生医学领域新进展活动第六分会场为“创伤救治与组织修复再生高峰论坛”，此次高峰论坛作为展示学术前沿的重要平台，中国人民解放军总医院付小兵院士、深圳市卫生和计划生育委员会副主任孙美华、宝安区人民政府副区长周学良、宝安区卫计局局长杨北兵等领导出席并致辞；此外，中国人民解放军总医院、香港中文大学、香港浸会大学、中山大学、暨南大学等院校的知名专家、教授齐聚并发表演讲。 付小兵院士（左上）、孙美华副主任（右上）、周学良副区长（左下）、黄居科院长（右下）发表致辞此次高峰论坛第七会场同时举办“深圳市医学会骨质疏松专业委员会2018年度年会”，深圳市医学会秘书长罗晓琼处长莅临大会并发表致辞，她表示：宝医集团此次会议丰富高端，不仅赢得极高的社会美誉，收获国内外学术同行的高度赞扬，更进一步提升了深圳和宝医集团的学术地位和区域影响力。目前，我国在创面组织修复和再生医学领域（生物材料、组织工程、干细胞与临床治疗等）已形成国际特色，并具备产业化基础。但也存在制约领域发展的瓶颈问题，包括重大科学问题需要进一步凝练，关键技术需要进一步建立，产业发展基础较弱，很多地方还处在仿制和引进阶段，需大力推进企业自主技术的创新与研发及产业化等。 顾晓松院士（左一）、张英泽院士（左二）发表演讲会上，多学科专家、教授分别作了精彩的演讲，主题包括《生物材料和损伤组织的完美修复与再生》、《科技创新与智能医学发展》、《论医学创新的十大关系》等医学前沿技术及难题；此外，在病例讨论环节，专家纷纷分享了宝贵经验，凝练观点，碰撞思想，共同研讨修复与再生医学相关学科领域的最新研究成果，对骨科医疗技术难题进行了深入探索，对突破组织材料产业化应用、组织修复与再生中的关键研发技术难题具有重要意义。会议现场大会现场提问踊跃、反响热烈，与会专家、教授用自己丰富的业界经验为参会者带来了颇具启发性的指导，不仅开拓了参会者学术视野，也进一步提升其学术涵养与学术交流能力。与会专家合影不忘初心，砥砺前行此次“2018年中国工程院医学前沿论坛”系列活动，宝医集团国内医学精英，以技术创新和造福人民作为行为底蕴和行动目标，精心筹划和组织，凝结最新学术成果，努力探索和打造具有深圳医疗发展特点的新平台、新思路、新模式。与会领导合影目前，宝医集团已经成功建设了“创面修复与再生医学”院士工作站（2017B090904016（省））、广东省创伤救治与再生医学工程技术研究中心等多个医学前沿合作发展平台，逐步建立和形成了医院集团相关学科及临床转化医学特色，正在规划建设中的“深圳宝安区临床转化与再生医学研究所”将秉承这次学术盛会的成果，以促进医学创新科技成果在深圳宝安的转化落地为载体，打造具有深圳特色、国内一流的产、学、医、研全方位临床转化医学中心。活动组织者潘宇副研究员发表总结讲话今后，宝医集团将持续发力，立足深圳，辐射华南乃至全国，以独具影响力的医疗学术合作交流平台和医疗高地为目标砥砺前行，助力深圳医疗领域优秀人才的崛起和医学水平的提升。

还记得《远走高飞》那首歌唱到：“我一路看过千山和万水，我的脚踏遍天南和地北……” 9岁男孩绵绵渴望的，是像别的同学一样能正常走路，但，在遇见他们之前，似乎那只能是梦。绵绵家来了深圳医生 3月11日下午，邻居们好奇地发现，平时冷冷清清的 9岁男童绵绵家里来了几位深圳医生。他们是深圳市宝安人民医院（集团）和“三名工程”付小兵院士团队的医护人员。 绵绵很开心又看见了这些熟悉的医生叔叔、阿姨和姐姐。他一个多月前刚在深圳宝安人民医院做了左足内翻高弓畸形矫正手术。 奶奶说，绵绵出生后3个月时发过一次高烧，后来比同龄孩子发育迟，到4岁才学会走路，而且步态异常，5岁时被诊断为左足内翻高弓畸形。父母相继离开他，已多年杳无音讯，是奶奶和叔叔在抚养绵绵。 潘晓华副院长和潘奇博士为绵绵检查了伤口和外固定矫形器，认为恢复得不错，足部形态正常了。 不过脚的功能恢复必须经过科学、系统的康复训练，还要一段时间。 医生们为绵绵调整了石膏模，叮嘱绵绵奶奶务必每两周与医生沟通一次，以便及时调整方案和巩固疗效。 在用小型切割机切开石膏矫形器时，绵绵一度因紧张害怕哭起来。 康复医师潘丽君姐姐把他搂到怀里，温言软语地安抚他的情绪，指导奶奶如何帮绵绵进行锻炼，以便他能早日放下辅助器械行走。 这次复诊活动由中国民主建国会宝安总支组织。专家们上午去了汕尾市福利院为残障人士义诊，随后到红海湾开发区东洲镇为绵绵复诊。绵绵与深圳医生的缘 绵绵和深圳医生结缘，是在今年1月。深圳市委统战部挂职干部在对口帮扶的东洲镇东二村见到绵绵，得知其状况后，为他联系了的潘晓华教授。 潘晓华教授是民建宝安总支委员，也是宝安人民医院（集团）骨科中心带头人，是“三名工程”付小兵院士团队依托团队的负责人。他和院士团队的潘奇博士联手为绵绵进行了矫形手术。宝安民建慈善关爱基金资助了3万元手术费。 宝安民建慈善关爱基金是宝安区第一个由民主党派发起募集的冠名慈善基金，已帮助贫困残障人士近百人次，其中有10余名宝安福利院的残障儿童在宝安人民医院（集团）一院进行了复杂矫形手术和功能恢复治疗，效果显著。 市委统战部副部长马裕滨，宝安区副区长、民建宝安总支主委梁敏华和宝安区委统战部调研员叶剑明等还专程到宝安人民医院看望绵绵，为他带去新衣服、新书包。 潘晓华教授一行到东洲镇的那天，绵绵的奶奶早早就等在村口。虽然只会说潮汕话，但她仍一次次拉着医生的手说：“谢谢，谢谢你们帮助绵绵！” 绵绵喜欢上学，以前因为不能正常走路，心里常常会难过。到深圳做了手术后，绵绵心中有了一个梦想，以后就能像同学们那样自由自在地奔跑了…… 也许，这次手术将成为他人生的转折点，这些善心义举将为他今后的人生带来无尽的温暖！祝福绵绵！手术能改善功能，提高生活质量 有数据表明，我国大约有2400万纯肢残患者，其中70%－80%的人能通过手术改善功能，达到生活自理，改善生活质量，更好地融入社会。 刚从美国交流学习回来的深圳市人民医院小儿神经专科的周克英教授介绍说，针对神经和肌肉的康复虽然比较麻烦，但如果畸形不及早纠正，身体会代偿性地建立起新的运动平衡状态，再要纠正就更难。 美国医生对这种疾病的治疗理念是能手术先手术，但国内对它的认识度不高，主要还是采用无创性康复治疗，加上患者住院时间长会影响病床周转，后续还要开展长时间的康复训练，也不会带来什么经济效益，开展这类手术的多是北京、上海的一些医院。 潘奇博士在北京跟随著名矫形外科专家秦泗河，已经为近2000位残障人士做过这样的手术。他介绍说，为绵绵做的手术主要是微创下进行肌腱转位，通过松解一侧肌腱来强化另一侧肌腱的力量，达到矫形的目的。 潘晓华教授说，年龄越小的孩子手术效果越好。这种手术难的不是技巧，而是手术前需要医生对相关发病机制等有深入的了解，用心设计手术方案。我把这当作是对我们团队的一种考验，考验耐心、爱心。 考验的结果令潘晓华教授颇感欣慰，大家牺牲了很多休息时间，却无怨无悔，用自己的技术和爱心帮助残障人士康复。

这些特别的图片来自于我的一位年轻男性痛风病人，他已经反复发作了5次。我们在关节镜下可以看到，病人的滑膜像海草一样拼命增生，表面都是一些白色颗粒状的东西，水一冲就漫天飞舞。通过图片生动显示滑膜如何向海草一样疯狂增生所以在这种情况下，一方面作为医生要叮嘱病人尽可能控制好饮食，一方面可以视情况采用微创手术，而这种关节镜清理术带给病人的帮助通常是巨大的。现在很多痛风的病人得不到医学的资讯，耽误了治疗，从而导致影响了生活和工作能力。来看病的时候往往已经造成了严重的后果，让医生看着非常痛心！如果您有这方面的困扰，请及时就诊，以免延误治疗的最佳时机。

CT联合C臂加手指触摸穿刺点引导下的椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折 汪光晔1，任可2，章朋朋1，刘春红1，郑张安1，方锐1 陈琰Wang Guang-Ye1, Zhang Chun-Cai2, Re ke3, Ai-Tian1,Zhang-Pengpeng1,Liu-Chunhong1,Zheng Zhang-an1,Chenyan1, Fang Rui11 Department of Orthopaedics,Wuhu No.2 People＇s Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 241000, Anhui , People’s Republic of China.2 Department of Orthopaedics,Changhai Hospital,Second Military Medical University of Chinese PLA, Shanghai 200433, People’s Republic of China.3 Department of Orthopedics，Gen Hospital of Nanjin Military Area Command，Nanjin 210002，Jiangsu, People’s Republic of China.基金资助:芜湖市科学技术委员会科研计划项目(芜科计字[2011]47号).汪光晔，男，1971年生，安徽省芜湖市人，汉族，博士，副主任医师，主要研究方向：生物力学，脊柱外科，博士毕业时间：2007年7月，毕业学校：第二军医大学wangguangye@126.com通讯作者：姓名 汪光晔，学位：博士学位，职称：副教授摘要目的：本研究目的在于评估微小切口下CT结合C臂＋手指触摸引导下的椎体后凸成形术（PKP）结果。方法：我们治疗86个病人共106例椎体，其中56例为骨质疏松椎体压缩性骨折，30例椎体肿瘤，所有病人皆在术前用联合网格CT下定位穿刺点，做微小切口（1.5CM-2CM），皆在CT结合C臂＋手指触摸引导下单边一次性完成穿刺通道。结果：所有病人在治疗后的24小时内疼痛得到全部或部分缓解（98%）；运动功能明显改善，止痛药使用明显减少；术中使用CT探测到骨水泥的渗漏（20.7%），未出现有神经症状骨水泥渗漏；微小切口下术中使用CT使得绝大多数（90%）穿刺可一次性完成，工作通道一次性构建（100%），每个椎体平均操作时间（２５ ±５）ｍｉｎ，，单侧大角度穿刺，骨水泥更偏于椎体中央分布，未发生由于穿刺本身因素发生的骨水泥的渗漏。结论：微小切口下多层螺旋CT结合C臂机＋手指引导下的椎体成形术及椎体后凸成形术穿刺准确安全操作简便，我们临床经验显示其在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折及椎体肿瘤上疗效确切，穿刺工作通道一次性构建，显著减少手术操作时间，更能有效减少并发症，骨水泥分布合理，及更易即时探测到微小骨水泥的渗漏。关键词： 椎体后凸成形术；椎体骨折；x线计算机；C臂机；椎体肿瘤；椎体骨质疏松Treatment of vertebral compressive fracture with percutaneous Vertebr0plasty guided by CT plus C-arm fluoroscopy and finger touching puncture pointAbstractPurpose.This study was performed to evaluate the results and complications of percutaneous vertebroplasty (PKP) performed under guidance of CT plus C-arm fluoroscopy and finger touching point.Material and methods. Material and methods.we treated 86 patients(106 PKP): 56 for osteoporotic vertebral compression fracture, and 30 for vertebrae tumor. All patients were treated using computed tomography (CT) combined with conventional fluoroscopy and finger touching puncture point within small incision (1.5CM-2CM) as an imaging guide.Results.Partial or complete pain relief was obtained in 98% of patients within 24 h from the treatment; significant results were also obtained with regard to improvement in functional mobility and reduction of analgesic use. CT allowed the detection of cement leakage in 20,7%. There were no bone cement leakages with nerves symptom. All work channels have been made only by one times, bone cement was distributed nearby center of vertebral body. Conclusions. Our personal experience confirms the efficacy of PKP treatment for both osteoporotic and oncological patients. The use of CT plus C-arm fluoroscopy and finger touching guidance reduces the risk of complications in comparison with conventional fluoroscopy alone, facilitates the detection of small cement leakages, facilitates operative procedure and obtains a reasonable distribution of bone cement.Keywords: Percutaneous kyphoplasty ；Spine fractures ； X-ray computed；C-arm fluoroscopy； ·Spine neoplasms；Osteoporosis椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ ，ＰＫＰ）是一个微创技术，是由图像引导的向椎体内注入骨水泥，以达到对骨折部位加强及缓解疼痛的目的。 其最初被用来治疗脊柱原发性肿瘤，后期被用来治疗脊柱转移性肿瘤、脊柱骨质疏松性压缩性骨折、骨髓瘤以及少见的其他症状（组织细胞增多症、成骨不全）引起的疼痛的治疗。 由于操作材料及图像引导技术不断改良，椎体后凸成形术在患者的选择操作程序上得到大幅改进，也使得这项技术获得了更好的治疗效果、更短的操作时间及更少的并发症。 但是在影像系统引导下，常会发生图像飘移，导致穿刺投影点移位，同时由于穿刺点往往是在骨嵴、骨缝或骨移行部位，常造成穿刺针尖的滑移，无法在盲视情况下快速准确地找到进针点，由此引起的严重并发症时有发生［１］，因此如何获得一种更为简便、准确及安全的穿刺方法显得尤为重要。 一、对象与方法１对象：２００７ 年１０ 月至２０１１ 年２ 月我们治疗的８６ 例患者（１０６ 个椎体），其中 ５６例患者（６５ 个椎体）为骨质疏松椎体压缩性骨折：胸椎 １４个，腰椎４１ 个，年龄５５ ～ ８７ 岁。 ３０ 例患者（４１ 个椎体）为椎体肿瘤：胸椎２０ 个，腰椎２１ 个，年龄在４１ ～ ７８ 岁。 见表１。患者的选择是在由专业从事于代谢性骨病的内科医师、肿瘤科医师、骨科医师及放射科医师共同完成，患者的选择标准依据美国放射学会标准（２０００--２００１）。 适应证：腰背部由于骨质疏松引起的脊柱骨折，伴有顽固性疼痛，经内科治疗疗效不佳者（休息，止痛药，腰围固定）；脊柱肿瘤；脊柱溶骨性破坏内科治疗不佳者。２方法：在提供患者告知同意书之前，先告知患者采用此技术的优点及风险。 为最小化降低感染的风险，对于接受过癌症治疗过的患者，均在术前３ ｄ 预防性使用抗生素。所有病均采用 ＣＴ 联合 Ｃ 臂机 ＋手指触摸进针点引导，术前先以0.5ｃｍ × ０. ５ ｃｍ 的网格紧贴于治疗椎后部皮肤上，ＣＴ 平扫描，选择最佳穿刺层面，以红外线配合网格在皮肤上标志出穿刺点在皮肤上的垂直投影点，常规消毒术野、铺巾，以皮肤的投影点，向外侧做横形微小切口，用尖刀片轻轻切开，长约１. ５ ～ ２. ０ ｃｍ，横形切开筋膜，以直血管钳沿穿刺点垂直插入腰背肌，直至进针点处，钝性分开，以术者食指触及进针点，腰椎在小关节突与横突转角处，胸椎一律采用椎弓根旁侧入路，手下感觉是在横突与上１／ ３ 与肋骨交界处。 穿刺针在手指引导下达到穿刺点，穿刺进入皮质后，引入导引针，Ｃ 臂 Ｘ 线机透视确定头倾角度和高度满意，ＣＴ 扫描确定角度和位置，对于外展角度不理想者，可通过细的斜口穿刺针进行微调，满意后，直接穿入导引针，再次 Ｘ 线机和 ＣＴ 单层扫描外展角满意，以导引针为中心，逐步扩张，外围骨质逐步压缩，并紧密包绕穿刺管周围，直至工作套管打入穿刺针至病椎前中１／ ３ 中线，在间断透视下进行椎体扩张和（或）注入骨水泥，完毕后 ＣＴ 扫描检查骨水泥的分布形态。３.疗效评估：所有患者按照以下系列标准收集数据，并制成调查问卷表，进行术前与术后２４ ｈ 评估。 术前疼痛运用视觉模拟分级法（ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ），１０ 分直观模拟标度尺（最疼１０ 分；无痛１ 分）进行疼痛的评估；４ 分功能活动评估：（卧床４ 分；使用轮椅３ 分；行走有限疼痛 ２ 分；正常行走１ 分）；３ 分止痛药使用评分（全天都要用止痛药３ 分；白天部分使用止痛药２ 分，偶尔使用１ 分）。４统计学分析：资料采用 ＳＰＳＳ １５.０ 统计软件分析，计量资料以均数± 标准差（x ± s）表示，两组独立样本比较采用独立样本 t 检验，治疗前后两组资料的比较采用配对 t 检验，两组计数资料的比较采用卡方检验，以 P ＜ ０.０５ 为差异有统计学意义。二、结果所有临床症状与影像学检查确认需做 ＰＫＰ 治疗，共１０６例椎体（典型病例影像学表现见图１）。 单一患者每例行１ ～３ 个椎体手术，平均每例患者１.２ 个椎体。 所有椎体皆采用单侧穿刺，绝大多数（９０％）穿刺一次性完成，工作通道通过逐级扩张，皆一次性构建，每个椎体平均操作时间（２５ ±５）ｍｉｎ，９５％椎体骨水泥填充位于椎体中央（图２）。根据临床结果，所有患者２４ ｈ 内疼痛皆明显减轻或完全缓解（９８％），８６ 例患者中骨质疏松５６ 例，椎体肿瘤３０ 例，对其术前术后疼痛、功能运动及止痛药使用进行评估（表 ２）。ＰＫＰ 术后２４ ｈ 疼痛缓解程度、功能的恢复及止痛药使用的减少量于术前相比均有统计学差异（P ＜ ０.０１）。我们有２ 例轻度并发症的系穿刺引起的钉道血肿，穿刺口皮下肿胀，术后放皮片引流，加压包扎后缓解。８６ 例患者中有 ２２ 例（２０. ７％）发生脊柱椎体外的骨水泥渗漏，其中包含１２ 例椎体肿瘤患者和１０ 例骨质疏松塌陷性骨折的患者，此渗漏发生于椎旁静脉（３ 例椎体肿瘤，１ 例骨质疏松），硬膜外（７ 例椎体肿瘤，５ 例骨质疏松），椎旁软组织（４ 例椎体肿瘤，１ 例骨质疏松）及神经根出口（１ 例椎体肿瘤），所有患者均未发生由于穿刺引起的骨水泥渗漏。三、讨论１. 患者的选择：我们的个人经验涉及疼痛减轻和椎体强化，所治患者绝大多数为骨质疏松压缩性骨折（６１.３％），少部分为骨肿瘤（３８. ７％），最新研究显示，ＰＫＰ 不仅对缓解疼痛效果显著，而且对恢复椎体高度效果明显。在患者选择标准中，临床评估（疼痛部位）与影像学检查（结构改变）的一致性是最为重要的指标。 尤其值得注意的是患者的骨髓水肿信号伴有疼痛部位提示脊柱最新累及的证据［１］，因此被认为是行 ＰＫＰ 手术适应指征（图１），同时在行ＰＫＰ 术前及术后进行问卷调查。２. 工作通道一次性构建：腰椎上关节突与横突交界或胸椎横突肋间隙作为穿刺的进针点，骨性解剖标志较为明显，在微创条件下，进针点的手术视野不能完全暴露，但是通过触摸这些骨性标志，来确定进针点完全可能。手指引导法是通过触摸进针点的解剖标志，来确定进针点。 由于在传统影像系统引导下（ＣＴ 与 Ｃ 臂），实际操作中常会发生图像飘移，导致穿刺投影点移位，同时由于穿刺点常在骨嵴、骨缝或骨移行部位，常会造成穿刺针尖滑移，无法在盲视的情况下准确快速地找到进针点。 要想寻找到准确的穿刺点，并能迅速地进针，快捷的方法是在皮肤上投影点的引导下，微小切口，手指触摸到穿刺点，进行穿刺。所有的患者皆在ＣＴ ＋ Ｃ 臂 ＋ 手指引导下进行，比单独使用ＣＴ或 Ｃ 臂下操作更为准确安全，比 ＣＴ 结合 Ｃ 臂机更加快捷。 ＣＴ 结合Ｃ 臂透视在经皮穿刺技术中是非常安全有效的。 尤其对于那些存在解剖学变异的椎体，ＣＴ 结合 Ｃ 臂透视，可以达到最佳的穿刺途径。 当然即便是在电脑上设计好最佳的穿刺角度与穿刺途径，但事实上在真正穿刺过程中，由于进针点在骨嵴上（腰椎人字嵴）或两骨缝隙处（胸椎肋骨与横突交界处），穿刺点并非平坦，单纯盲穿很难把握，需要反复多次穿刺及影像设备多次确认，延长了手术时间，增加了各种并发症的风险［２----3］。 运用网格及 ＣＴ 的红外线标记出最佳进针点的皮肤垂直投影，沿该进针点横向切开皮肤１. ５ ｃｍ，横向切开深筋膜，直血管钳纵向钝性分开腰背肌肉，指尖摸到进针点，此时引导穿刺，可一次性完成穿刺，并利用穿刺的斜口及角度微下调整，达到理想的穿刺途径。 减少穿刺时间，降低了手术风险及穿刺所带来的各种并发症。由于运用了网格及 ＣＴ 的红外线标志出最佳进针点的皮肤垂直投影，因此皮肤上的切口只需能插入手指即可，对于单纯盲穿而言，皮肤上的切口增加并非明显，而横向切开皮肤与深筋膜能减少穿刺外倾时软组织的阻挡。 所有病例皆采用单边穿刺途径，与双边穿刺比较，具有更小的损伤，对于腰椎，优先采用椎弓根入路，而胸椎采用椎弓根旁侧入路。３. 骨水泥的中央填充：穿刺的准确率提高，进一步改变治疗的方式，采用单边、大角度穿刺，以解决双边穿刺的椎体中央骨间隔形成的缺点和减少并发症，减少创伤。椎体成形骨水填充的研究在国内外都早已开展，并已取得一定的成果。 但到目前为止，这些研究都是以穿刺准确和穿刺安全为研究对象，着眼于安全填充骨水泥［１，３-- ５］，并未能对骨水泥填充部位提出更高的要求。 因此，这些研究成果在临床运用上受到一定的限制。 椎体压缩性骨折，往往呈楔形改变，椎体前中１／ ３ 压缩，因此在椎体前中 １／ ３ 处进行骨水泥填充，可提供更符合其病理和生理的力学特点，另外中央处进行骨水泥填充，因距周边重要组织有更远的空间距离及更多组织间隔，也能减少骨水渗漏，可更好地保证骨水泥填充的安全性，并能提供更好地力学支撑［６］，较双边穿刺椎体侧方填充骨水泥有着更大的研究价值和应用前景。 我们运用的手指＋ＣＴ ＋ Ｃ 臂的引导可为此提供精确穿刺保证。４. 骨水泥渗漏：注入骨水泥是一个最为重要的过程，需要Ｃ 臂透视或 ＣＴ 透视的实时监测，以便及时检查骨水泥的分布，明确是否存在骨水泥的渗漏。 因此，同单独使用 Ｃ 臂透视引导比较，ＣＴ 透视能加速对骨水泥分布的评估，更早更及时地监控任何方向上的骨水泥渗漏（图２）。 因此，最近在ＣＴ引导下进行椎体成形的研究报道显示，较传统术后 Ｘ 线评估有更高的小的无症状的骨水泥渗漏的发生率［２，６］。如果患者选择正确，操作过程小心，并发症很少发生。但并发症发生率在转移性肿瘤明显高于骨质疏松患者。 我们的研究显示，ＣＴ 引导有助于减少轻度及严重并发症的发生。 如由于骨水泥的硬膜外渗漏所致的脊髓与神经根的受压，静脉漏所致的肺栓，钉道血肿形成，肋骨或椎弓根骨折以及气胸的发生。 有２ 例发生钉道血肿，这可能与患者年龄大凝血功能差，并且由于我们术中采用微小切口，术后未用引流有关。 严格地无菌操作结合预防使用抗生素可以有效避免感染的发生。 本研究显示，未发生一例穿刺引起的直接损伤及由此引起的椎弓根破裂所致的骨水泥渗漏的间接损伤，这种渗漏可能带来更为严重的灾难性的后果（患者瘫痪）。无症状椎旁骨水泥渗漏２２ 例（２０.７％），虽然术中与术后的ＣＴ扫描有助于微小的骨水泥渗漏的发现，但我们的骨水泥渗漏数据仍明显小于先前的报道，这可能与我们采用的一次构建工作通道及骨水泥椎体中央填充有关，由于一次性穿刺，工作通道周围骨质逐步压缩，减少骨水泥的钉道渗漏，骨水泥的偏椎体中央填充，增加与周围重要器官的组织间隔和空间距离，也能减少骨水泥渗漏，可更好地保证骨水泥填充的安全性，并能提供更好的力学支撑。 对于骨质疏松的患者，由于终板上的空洞或裂缝的形成，常导致椎间隙渗漏，但这并不会改变其生物力学特点，也不会加速椎间盘的退变。转移性肿瘤患者由于肿瘤新生血管发生，较易发生骨水泥静脉丛和硬膜外渗漏［７］。 椎体前方血管内骨水泥渗漏常沿椎旁静脉丛的吻合支渗漏，其最终进入腔静脉系统，可导致肺栓塞的形成。 后方的骨水泥渗漏发生在硬膜外或椎弓根旁静脉丛，该处骨水泥聚积会造成脊髓与神经根的受压，从而产生相应的症状。 总之，椎体外的骨水泥渗漏很少会产生症状，如术中注入骨水泥时，监视器发现了骨水泥渗漏，应立即打断注入，以便骨水泥在数秒内硬化。５.疼痛的缓解：由于骨水泥的聚合作用，从而导致的椎体的稳定，临床上，绝大多数的患者在术后２４ ｈ 内疼痛得到缓解。 先前报道显示在转移性骨肿瘤的患者，其疼痛的缓解程度仅为７５％ ～ ８２％，骨质疏松的压缩性骨折报道疼痛消失达７３％ ～ ９７％［３---- ４，８］。 在混合了转移性肿瘤与骨质疏松的病例后，本研究的疼痛缓解程度（９８％）与临床报道结果相似。根据最近研究报道，未来的研究需要明确ＰＫＰ 治疗后的长期结果，不仅根据症状缓解情况及疾病的再发生，还包括注入的骨水泥最终命运方面的研究。６. 总结：使用以 ＣＴ ＋ Ｃ 臂＋ 手指引导下行 ＰＫＰ 手术，能选择理想的操作路径，一次性构建工作通道，提高操作的成功的成功率，减少手术操作时间，增加 ＰＫＰ 操作过程中的准确性与安全性 减少并发症的发生参考文献1 Zampini JM, White AP, McGuire KJ, et al. Comparison of 5766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty.Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1773-80.2 L, Begemann PG, Lehmann W, Nuechtern J, et al.Sacroplasty in a cadaveric trial: comparison of CT and fluoroscopic guidance with and without balloon assistance.Grossterlinden Eur Spine J. 2009 Aug;18(8):1226-33.3 Young C, Munk PL, Heran MK, et al.Treatment of severe vertebral body compression fractures with percutaneous vertebroplasty. Skeletal Radiol. 2011 Mar 27.4 Doria C, Tranquilli Leali P.Percutaneous techniques in the treatment of osteoporotic, traumatic and neoplastic fractures of thoraco-lumbar spine: our institutional experience. Injury. 2010 Nov;41(11):1136-9.5 Chew C, Craig L, Edwards R, et al.Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in malignancy: a systematic review.Clin Radiol. 2011 Jan;66(1):63-72.6 Amoretti N, Lesbats V, Marcy PY, et al.Dual guidance (CT and fluoroscopy) vertebroplasty: radiation dose to radiologists. How much and where? Skeletal Radiol. 2010 Dec;39(12):1229-35.7 陈志瑾 童国海 孙长惠 等。 CT、C臂机联合导引下椎体成形术治疗椎体压缩性骨折中国介入影像与治疗学-2009 (2)8 Yan D, Duan L, Li J. Comparative study of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Arch Orthop Trauma Surg. 2011 May;131(5):645-50.表1 各组病人一般人口学基本特征组别n年龄( ±s)（岁）年龄范围（岁）男女锥体数胸椎腰椎骨质疏松5667.1±8.355-87947651441肿瘤3063.5±8.141-781119412021合计8620661063462表2 各组病人不同指标评分结果的比较 ( ±s)指标合计（n=86）P值*骨质疏松(n=56)P值*肿瘤(n=30)P值*ScalePre-PKPPost-PKPPre-PKPPost-PKPPre-PKPPost-PKP疼痛(VAS)1-108.55±0.722.81±1.33<0.018.51±0.642.76±1.15<0.018.63±0.952.85±1.21<0.01运动1-42.97±0.631.12±0.59<0.012.91±0.631.05±0.49<0.013.18±0.631.19±0.52<0.01止痛药1-32.95±0.201.17±0.31<0.012.93±0.251.02±0.37<0.012.98±0.191.21±0.47<0.01*表示治疗前后的比较，采用配对t检验P<0.01。Fig. 1a-c A 83-year-old woman with osteoporosis. Anatomical compatibility for percutaneous vertebroplasty (PKP) of L1 and incompatibility for PKP of L5. a In the lateral X-ray view, compression fracture of the L5 vertebral body with height not less than one third of the original one. Normal height of the other lumbar vertebral bodies. b,c Sagittal magnetic resonance images obtained with turbo spin-echo T1-weighted (b) and fat-suppressed short tau inversion recovery (STIR) T2-weighted (c) sequences show a change in signal intensity at the L1 vertebral body, characterized by T1 hypointensity and STIR T2 hyperintensity owing to bone marrow oedema resulting from a recent vertebral collapse that was causing pain (clinical correspondence). Normal signal intensity at L5 (old vertebral compression fracture).图1 83岁骨质疏松的老年妇女，L1为椎体后 成形术适宜椎体，L5不适宜 a 腰椎侧位X线显示：L5椎体压缩不足原椎体高度的1/3；b. c MRI T1加权（b）与T2（c）提示L1骨髓水肿，导致疼痛（临床症状），而L5信号正常（陈旧性压缩骨折）Fig. 2a-d Dorsal percutaneous vertebroplasty with unilateral transcostovertebral approach. A 65-year-old woman with osteoporosis. a Computed tomography (CT) targeting of D12 with tagging metal mesh on the skin. b CT-fluoroscopy-guided puncture needle in the center of vertebral body. c Postprocedural Postprocedural CT scan demonstrates even cement distribution without leakages. d Postprocedural X ray film demonstrates satisfactory cement distribution without leakages.图2a-d 单边穿刺的椎体后凸成形术，65岁骨质疏松的妇女 a CT平扫描，选择最佳穿刺层面，配合皮肤上网格在标志出穿刺点在皮肤上的垂直投影点; b CT引导穿刺直进入到椎体的中央；c CT扫描显示椎体中央的均匀的骨水泥填充，无骨水泥渗漏；d X线显示满意的骨泥分布

膝关节交叉韧带损伤是临床常见的关节内损伤,前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)损伤后难以自行修复,损伤后膝关节前向不稳,导致膝关节退变的早期发生。为恢复膝关节的正常结构及功能,前交叉韧带断裂后应进行早期重建,以恢复膝关节稳定性,减少或延缓远期骨性关节炎的发生,现将ACL重建的一些临床研究进展综述如下。1 ACL损伤重建的手术时机临床对照试验前交叉韧带作为膝关节内重要的稳定支持结构已为骨科医师认同。自从Battle1900,Mayo1903首先报道前交叉韧带损伤的修复以来,发展至今,前交叉韧带的关节镜下重建已是关节外科的一个重要的治疗方法,但对重建的时机尚存有争议。目前,越来越多的国外学者(如Clancy,Obrien)尤其是关节镜外科医师认为创伤的早期,关节处于急性滑膜炎期,术后很容易发生关节粘连,从而影响关节的功能,主张晚期重建膝关节前交叉韧带。Petersen等的资料显示:晚期重建术后膝关节伸屈功能恢复好,因关节挛缩而再手术率低,LysholmTeg－ner评分优于早期重建。然而,另外一些学者(如Wasilewski,Wilson)至今仍主张早期重建,晚期重建虽然膝关节伸屈功能恢复好,术后关节僵硬或关节不稳继发半月板和软骨损伤,使软骨和半月板的退变严重,甚至出现创伤性关节炎而影响重建术后的疗效。还有一些学者(如Barber,Holmes)比较膝关节前交叉韧带损伤修复的早晚期重建,发现两组之间没有什么不同的结果。岳勇等应用Cochrane系统评价的方法评价膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的疗效,评价纳入文献的方法学质量并提取有效数据进行Meta分析,得出以下结论:膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术中发现半月板损伤的情况、手术后膝关节伸膝范围的缺陷、手术后膝关节的Lysholm评分,各研究间有很大异质性,但两组之间尚不能得出肯定结论。手术中关节面软骨面损伤情况、手术后Lachmantest比较、手术后pivottest比较,两组无差异;手术后并发症-关节内的纤维化、手术后膝关节屈膝范围缺陷方面,晚期手术优于早期手术。2 ACL重建术的移植物2.1 临床上用于前交叉韧带重建的移植物基本上分为自体移植物、同种异体移植物和人工韧带三种。从20世纪70年代中期到90年代中期的二十多年中,多种人工韧带虽已在临床应用,但最终因为疗效或其他临床问题而不再被多数关节外科医生所接受。与上述不同,LARS人工韧带用高韧性聚脂纤维(聚对苯二甲酸已二醇酯)制造,关节内活动部分由平行纵向纤维组成,没有横向结构,可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向,能对抗重复扭曲、弯曲的力学以及过渡牵引。且多孔结构利于自体组织长入。Trieb等证实LARS人工韧带植入6个月后可观察到成纤维细胞和成骨细胞样细胞长入韧带纤维,加上其构成材料组织相容性好,故长期应用无慢性滑膜炎发生,术后关节即时稳定,一般术后2周可下地行走,2个月恢复正常体力活动。但人工韧带远期断裂及免疫排斥反应尚未得到完全解决。同种异体移植物来源有限,且存在传染疾病可能。自体移植物取材方便、无免疫排斥反应、不会传染疾病,有利于重建韧带的塑形改建,因而得以广泛应用于临床。2.2 随着关节镜技术的成熟与完善,关节镜下ACL重建技术得到广泛应用。关节镜下ACL重建应用的自体移植物主要有两种即骨-髌腱-骨移植物(bonetendon-bone,BTB)和股薄肌-半腱肌肌腱移植物(hamstringtendon,HT)。在19世纪30年代开始使用单股半腱肌膜重建ACL,随后使用半腱、股薄两股肌腱,1983年开始使用双环四股 绳肌腱。在90年代以前,由于 绳肌腱无法取得牢固的固定而被认为其效果不如B-T-B。因而认为,采用界面螺钉固定的自体髌韧带中1/3是目前ACL移植重建的“金标准”(goldstandard)。2.3 由于B-T-B取材并发症,如跪膝痛(31%)、膝前疼痛(5%～50%)、髌下挛缩征(16%)、髌韧带短缩(25%)以及髌骨骨折(0.2%)等越来越受重视,使得多股 绳肌腱移植越来越多,这与软组织固定技术的改进和取材相关并发症较少有关。2.4 Bartlett等的观点是Hamstring腱适用于妇女、儿童(尤其是骨骺未闭)或篮球和网球运动员,而髌韧带适用于体操和摔跤运动员或活动较多的人。Feagin比较了B-T-B与半腱肌腱两组共137膝1～10年,平均418年的随访结果,两组病人主观评价或运动水平无明显差异,关节测量仪检测,半腱肌腱组松弛率略高于B-T-B组(17%∶11%),比较术后2年与10年之间,并不随时间延长而松弛增加,但伴有半月板切除者随时间延长满意率下降,结论为两种材料总体上并无显著差别。Marder前瞻性研究比较了B-T-B与 肌膜两种材料移植重建72例临床结果,两组术后均部分活动负重6周,37膝采用B-T-B,关节伸直受限至少5°为11%,而 肌腱组仅为3%,股四头肌峰值扭距分别为88%和91%,稳定性两组无差异。3 移植物的固定3.1 移植物的固定是ACL重建的薄弱环节,但也是关键环节。内固定应足够坚硬以便患者术后早期行膝关节活动度训练和负重,并在移植物获得生物学愈合前维持膝关节稳定性。内固定物的选择应根据移植物类型,固定点选择则依据骨骼质量和术者经验。B-T-B重建中使用金属或可吸收材料的界面挤压螺钉可获得良好的膝关节初始稳定性,并可形成骨-骨愈合。HT等软组织移植物的内固定一直是弱点,有多种固定方式。3.2 以内置扣为代表的股骨侧皮质外悬吊式固定可使HT在术后得到有效而安全的固定。它设计应用简单,采用单切口完成固定,不会造成移植物磨损和挫伤,在移植物过长、骨质疏松和骨隧道后壁崩裂的情况下也可完成可靠固定,临床上较少见失败的报道。与间接固定相对应的是股骨侧软组织界面挤压螺钉的直接固定。目前横穿股骨的横行钉较为流行,移植物悬吊于骨隧道内的横行钉上,这类横行钉包括Rigdfix、Transfix、BoneMulch钉等,其固定位点在骨隧道内可避免皮质外悬吊固定引起的移植物延长和松驰。几种固定物的生物力学研究均集中于离体标本或动物标本上。Kousa等比较HT股骨侧的6种固定材料,认为BoneMulch横行钉是最坚硬的固定装置。Harilainen等对分别采用金属界面螺钉和横行钉行股骨侧固定的患者作对照研究,术后随访2年未发现临床效果的差异。Gorschewsky等比较股骨侧可吸收螺钉和横行钉的临床疗效,IKDC的评估结果显示横行钉组优于螺钉组。3.3 胫骨侧松质骨密度低于股骨侧,会降低内固定物的抓持力,使得移植物的胫骨侧固定更具争议。除传统的拴桩、垫圈和门形钉等皮质外固定外,界面螺钉仍是常用的固定方式。近年来经过传统器械改进的WasherLoc和Intrafix装置显出良好的疗效,前者由带齿垫圈和松质骨螺钉组成,后者系锥形膨胀挤压螺钉,在多股肌腱中心拧入骨道,可增加移植物与骨道的接触。Kousa等对6种胫骨侧内固定物的生物力学特点对比后认为,Intrafix的固定强度最高,WasherLoc次之。Ishibashi等的动物实验和临床研究证实,胫骨固定点接近于ACL解剖止点即关节面者,其膝关节前向及旋转稳定性明显好于远离关节面的固定方式。靠近关节面的固定又称为“解剖固定”。3.4 近年来无内固定物的嵌压固定术(press-fit)已用于临床。Paessler等报道采用不同移植物的嵌压固定术,用空心压力钻头将股骨和胫骨骨隧道内的圆柱形骨块完整取下,置入韧带后再将取出的骨块回植挤压固定韧带,不使用任何内植物。Lee等的动物实验表明,嵌压固定术的失效负荷与界面挤压螺钉相比无显著性差异。嵌压固定术理论上的优点是:(1)解剖位固定,可避免“橡皮筋效应”;(2)移植物充满隧道,可减少滑液渗入,避免“雨刷效应”,使移植物愈合加快;(3)无内植物相关问题,使于翻修,费用低;(4)骨隧道扩大不明显。刘玉杰等的动物实验和临床观察显示,采用的肌腱结嵌压固定法与此类似,在术后短期内也有良好的疗效。4 ACL移植物隧道内部分的组织愈合过程ACL重建肌腱移植物隧道内组织愈合过程即腱-骨愈合过程。韧带止点可分为直接止点和间接止点,直接止点是指韧带与骨通过典型四层结构(韧带、纤维软骨、钙化纤维软骨、骨)相连接;而韧带与骨通过与骨成锐角连接并穿过钙化层进入骨组织的纤维(Sharpey纤维)相连接,则称为间接止点。重建移植物的止点可与上述两种情况类似。近年来的研究普遍认为,腱-骨愈合时,首先形成一圈富含血管的纤维结缔组织带(界面组织)填充在腱与骨之间,随后来源于隧道骨组织的成纤维细胞逐渐长入,形成连接,继而形成类似直接止点的结构。移植腱组织本身也可被周边组织部分长入替代,但相对缓慢且不完全,可长期表现为小成熟腱组织。徐雁等观察兔重建ACL后骨隧道内末端形成和转归时发现,3周时腱骨交界处由一层富含血管的纤维结缔组织(界面组织)填充,并与骨组织和腱性组织相融合,其间可见增生的成纤维细胞、软骨细胞和Sharpey样纤维,骨隧道内肌腱部分发生坏死,周边细胞已长入;6周时界面组织生长情况不平衡,可见较多的Sharpey样纤维连接,并有明显的纤维软骨带,原移植物腱组织基本被新生组织替代;12周时界面组织也有生长不平衡的情况,Sharpey样纤维密集粗大,隧道内腱组织呈少细胞状态,纤维排列杂乱,被一些疏松结缔组织相隔;26周时界面组织的成熟程度比较平衡,可见到比较典型的直接止点结构,骨道内腱组织不成熟,可见坏死的移植物;52周时界面组织已很成熟,基本以直接止点连接为主,骨道内腱组织仍不成熟。综上所述,目前人们对前交叉韧带重建的移植物和固定方式的选择进行了相当深入的研究,有了比较全面的认识。但迄今为止,还没有出现公认的理想移植物和固定方式。ACL重建术的多个环节均可影响疗效,且越来越多学者认识到手术是影响疗效的最重要因素。为获得更好的功能效果,仍需不断更新和改进现有的手术技术。（本文作者：广西骨伤医院梁卫国）

一、膝关节镜手术的适应症 关节镜下可以完成许多以往需要切开完成的手术。除诊断性检查外，可用于关节软骨损伤的处理、滑膜切除、游离体摘除、骨关节病的清理手术等。根据各关节主要结构的不同，分别可在镜下进行膝关节半月板缝合、成形、及切除手术，交叉韧带重建手术。 二、膝关节镜下手术 1、膝关节急性损伤 膝关节急性创伤后可形成血性关节同时可合并其他结构损伤。关节镜探查发现约58.7~90％合并关节内损伤。其中前交叉韧带断裂最常见，约占65.6~72％，其次为半月板损伤、软骨及骨软骨骨折、后交叉韧带损伤等。在少年儿童中则骨软骨骨折较前交叉韧带断裂更多见。由于体检及放射影像学诊断缺乏可靠的依据，因此关节镜成为一种非常有价值的诊断方法。在明确诊断的同时也可以在镜下进行相应的治疗。 2、滑膜病变的手术 各种滑膜病变需滑膜切除者均可在关节镜下进行，通过髌上内外、前内、前外、后内及后外入路，镜下刨削包括前后及侧方关节囊在内的全关节囊滑膜层及大部分纤维层。特别是采用后入路可切除切开手术难以完成的后关节囊滑膜。滑膜皱襞综合症保守治疗无效可在关节镜下切除，手术简单、创伤小，术后效果好。 3、软骨损伤的修复 IV度软骨损伤镜下可采取骨髓刺激技术如磨削成形、钻孔、微骨折技术等方法促进愈合。自体骨软骨移植是从非负重区取骨软骨栓移植于缺损区进行修复。自体软骨细胞移植已取得良好临床应用效果。 4、半月板损伤手术 早期多采用切开半月板全切手术，术后康复慢，远期继发软骨损伤。关节镜下半月板可进行部分切除，保留了部分半月板，采用全切方法也可保留半月板边缘，对维持关节稳定性、保护软骨起到重要作用。 现在更多应用保留完整的半月板缝合修复技术，包括各种镜下半月板缝合、内固定技术。此外，半月板移植技术逐渐产生并发展起来。半月板移植主要采用冷冻保存的同种异体半月板，关节镜下缝合固定，目前报告效果较好。 5、交叉韧带损伤的修复与重建 膝关节交叉韧带是膝关节重要的稳定结构，其损伤的修复与重建的临床研究有了明显的进展。研究表明，交叉韧带断裂继发关节软骨与半月板等主要内结构损害，随着时间推移,半月板及软骨的损伤率增高，程度加重；交叉韧带断裂后待关节软骨出现退变后再进行韧带重建，对其退变缓解作用不明显。交叉韧带断裂导致膝关节多向不稳，并可影响到对侧膝关节；伤后早期重建交叉韧带可以尽早恢复膝关节的稳定性，阻止、延缓、减轻关节内继发损伤。重建韧带移植物的应用与择选仍以自体腱移植为主；韧带的固定方法明显改进，使固定更加牢靠，术后康复快，临床效果好。目前，提出“解剖重建”的观点，开始双束重建交叉韧带。韧带重建失败与翻修手术的原因有多种影响因素，其中以手术技术相关的骨道位置不正确为主。与此同时，相关现代技术与设备的研发应用促进了交叉韧带损伤临床治疗水平的提高。例如固定方法中的IntraFix.、TransFix等，使韧带移植物固定更加牢固，利于早期康复；计算机导航技术应用与交叉韧带重建，使骨道定位定点更加准确；同时，各种有效的半月板缝合方法的使用，使交叉韧带重建手术中半月板损伤的处理更为快捷；加之术后合理有效的早期康复程序的应用，整体提高了韧带重建的临床效果。