安徽省中医院介入与疼痛科科普号

病人经常会问，医生，给我做个磁共振，看我是不是得了三叉神经痛。其实，三叉神经痛不是影像检查能诊断出来的。三叉神经痛是临床诊断：主要有以下诊断要点：1、一侧头面部，牙齿、舌头等三叉神经支配区疼痛；2、发作性疼痛，说来就来，说走就走，每次发作持续时间为数秒，而间歇期基本无痛；3、疼痛呈“电击样”、“针扎样”、“刀割样”等神经病理性疼痛；4、面部可有触发点或触发带（扳机点），一碰就诱发疼痛；5、洗脸、刷牙、吃饭等诱发疼痛；6、口服卡马西平有效。如果有以上症状，就诊断三叉神经痛了。

下肢动脉硬化闭塞症(PDA)是最常见的外周血管疾病之一,是动脉粥样硬化的一种表现形式。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多,尽管当前治疗手段不断进步,但是PDA仍是造成截肢的一个重要原因，需要高度警惕。目前治疗下肢动脉硬化闭塞症有多种方法，主要包括运动、药物保守治疗、腔内介入技术及血管旁路手术治疗。由于下肢动脉硬化闭塞症患者以老年人居多,血管旁路手术创伤较大,故手术适应证较窄,难以广泛开展。随着血管腔内介入治疗逐渐成熟,因其创伤小、安全性高、术后恢复快及可重复操作等优点使该技术在临床上得到广泛应用,并获得较好效果。其中,经皮腔内血管成形术(PTA)、支架植入术、经皮斑块旋切术已成为目前临床应用最多、最广泛的治疗术式。下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的适应症如下：1.间歇性跛行 跛行距离100米以内、严重影响生活和工作者应积极介入治疗。跛行距离100米以上及症状较轻者，应根据患者的意愿、全身状况、流出道好坏、操作者技术水平等因素考虑是否行介入治疗。2.严重静息痛，需要阿片类止痛剂>2周。3.足部或足趾的溃疡形成或坏疽。目前下肢动脉硬化闭塞症球囊成形术(BaHoon Angioplasty)已经是一项比较成熟的技术。下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维．使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。除普通球囊外,目前应用较多的还有药涂球囊、冷冻球囊等。和普通球囊相比，药物涂层球囊最为特殊的一点就是它可载药并能在病变部位以短暂的贴壁时间释放有效治疗浓度的药物。能更为持久地保持血管的通畅，减少再狭窄的发生，并且在血管内不留异物，保留血管条件为患者的后续治疗提供更多选择。冷冻球囊是在其球囊扩张导管上配有冷冻能源，在球囊扩张时对动脉壁予以冷冻作用。通过低温可以改变血管对于球囊扩张的反应和诱导平滑肌细胞的凋亡作用。目前,冷冻球囊在下肢动脉粥样硬化疾病的局部处理方面已获得初步成功,展现出良好的应用前景。缺点是费用比较昂贵,增加患者负担。下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架置入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是下肢动脉硬化闭塞症PTA的有效补充。目前,应用于PDA治疗的支架有金属裸支架、覆膜支架、药物涂层支架、放射性支架及生物可降解支架等，可根据患者个体情况选择。PTA和支架置入术的联合应用可明显改善手术效果,有研究显示,患者在应用血管内支架联合PTA治疗后,其总有效率可以达到91.67％,提示其治疗效果明显。而且其踝肱指数比治疗前明显改善,跛行距离也比治疗前明显增加。同时,患者术后并发症的总发生率比常规保守治疗更少。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术技术始于80年代中期，其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬斑同时，不损伤血管壁．该类手术有几个优点：（1）介入操作成功率高下肢动脉硬化闭塞症；(2)治疗指征宽下肢动脉硬化闭塞症；(3)可重复操作。近几年斑块旋切术的飞速发展给我们治疗PDA带来了新的机遇。对于医生而言,减少支架植入,避免支架断裂及再狭窄的发生,减少球囊扩张引起的血管夹层撕裂和弹性回缩获得与支架相当的临床疗效。对于患者而言,提高保肢率的同时无异物植入,为后续治疗保留了更多选择。斑块切除术在下肢介入手术中是安全的,成功率高并且效果良好;拥有独特的优势,可以根据患者的各类病情来合并其他术式(如:机械血栓抽吸术、PTA、药涂球囊等这些新型器材可以弥补其不足)。但是斑块旋切术费用较为昂贵,术后仍存在再次手术的风险。临床医师应准确掌握PDA相关特征及危险因素，对高危人群积极给予各项干预措施，改善其动脉僵硬度，保障患者生活质量及身心健康。对于需要手术干预的PDA患者，腔内技术治疗下肢缺血性疾病是一种有效和安全的方法，但针对不同病变程度、不同病变部位，需要术者严格把控手术方式和材料，这也对术者的临床经验提出了更高要求.随着科学技术进步、材料改进以及医师技术的提高，介入治疗发展迅速，很多传统观点必须手术的病变现在也可以通过介入方法解决。在临床工作中，我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗，病变日益加重最后发展到肢体疼痛、坏死，最终不得不截肢，严重影响了生活质量。严峻的现实提醒人们，尤其是中老年朋友，重视下肢动脉硬化闭塞症，及时到正规医院就诊，早日发现、早日治疗，以避免不可挽回的损失。

颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。颈椎间盘突出症的发病多是在椎间盘发生退行性变的基础上，受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压。急性颈椎间盘突出症由颈部创伤所致。致伤原因主要是加速暴力使头部快速运动导致颈部扭伤，多见于交通事故或体育运动，颈部过伸-加速损伤所致的椎间盘损伤最为严重。颈椎间盘突出多发生于40-50岁，症状的出现多是由于脊髓和颈部的神经根被压迫而引起的。该病临床上主要表现为头、颈、肩、上背部及上肢痛等症状，甚至还可能出现一定的运动障碍，严重影响患者的生活，给正常的活动带来巨大的不便。目前对颈椎间盘突出治疗的方法很多，主要可归纳为三类：1.保守治疗；2.传统开放手术治疗；3.微创内镜手术和介入治疗。随着微创观念的不断加深，微创手术和微创介入在许多方面都展现出传统手术所没有的优点。那究竟微创介入治疗是什么呢？用微创介入治疗颈椎间盘突出安不安全呢？首先，介入治疗是一种在X线定位指引下，将穿刺针或工作管道植入到椎间盘突出部位，利用物理或化学的方法将突出物消融或直接用特制的手术钳夹出，从而解除突出物对神经的压迫，从而彻底治疗椎间盘突出症的治疗方法。目前临床上采用的介入治疗方法主要可分为医用臭氧注射髓核氧化术、胶原酶溶盘术、各种髓核消融术（包括射频热凝消融、、等离子消融等）和椎间孔镜技术等多种微创介入技术。这些手术方法原理上都基本相同，都是利用物理、化学、机械等方法将突出的椎间盘切除或回缩，减轻神经根压迫的症状，从而达到治疗的效果。微创介入具有安全、微创、恢复快、疗效优良等优点。许多人之所以会担心微创介入治疗的安全性，或许是因为手术时医生没有直接看到病灶，而是借助X光、CT间接观察的原因，心理上总觉得不太放心，但其实关于这一点完全是可以放心的，对于有经验的医生来说，借助X光、CT定位，这些都相当于医生的“第三只眼睛”，医生能够清楚分辨神经和血管，对手术具有很高的安全保障。微创介入治疗对病人的创伤小，病人容易耐受，一些不能进行手术的患者，如身体状况差的老年人微创介入可以优先考虑。近年来，随着微创技术的发展，椎间孔镜治疗颈椎病越来越受到欢迎，椎间孔镜技术是由特殊设计的椎间孔镜、脊柱微创手术器械和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，可以使用射频技术修补破损的纤维环。椎间孔镜手术创伤小，皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，一般出血不到20ml，术后仅缝1针。 椎间孔镜是同类手术中适应证最广、效果最好的椎间盘突出微创疗法。相对于传统的椎间盘开放手术，椎间孔镜髓核摘除术视野清晰、出血少、手术时间短、术后恢复快，术后3～5天出院，且颈部活动度无明显影响、效果好、复发率低、手术费用也较低。椎间孔镜技术是目前效果最为满意的一种微创介入手术，能彻底清除椎间盘突出物，彻底改善神经压迫症状，疗效立竿见影，适用于各种类型的椎间盘突出症患者。被誉为椎间盘突出症微创介入治疗的金标准。总之，微创介入治疗具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，准确掌握介入治疗的适应症，合理使用介入治疗往往收到事半功倍的效果。椎间孔镜手术比传统手术切口小、出血少、时间短、恢复快、复发率低，是颈椎病的首选方法。微创内镜手术和介入治疗操作精细复杂，得了颈椎病还是要到正规医院，找经验丰富的专家咨询。

面肌痉挛表现为一侧或双侧面神经所支配的面部表情肌不自主的阵发性节律抽动。严重者累及颈阔肌及蹬骨肌。有的患者有耳鸣、头痛、头晕等并发症以致影响患者的生活和工作，病因迄今不明治疗方法颇多，但均不能令人满意。目前，我科采用射频治疗面积痉挛，取得满意疗效。CT精准引导穿刺点位于面神经主干面神经干进行射频治疗面积痉挛的特点：1.原发性面肌痉挛是临床常见病，保守治疗往往效果不理想。2.外科手术以微血管减压手术为代表，但手术创伤大，费用高，存在一定失败率。3.肉毒素注射是一种有效手段，但维持时间不长，约3-6个月，多次注射后，效期逐渐变短，甚至无效。CT引导下射频治疗面肌痉挛特点：1.CT引导可以达到精准治疗。2.射频治疗面肌痉挛患者，疗效优于肉毒毒素治疗。3.射频治疗面肌痉挛，可以反复多次治疗。不影响外科开刀手术。4.射频治疗存在一定复发率和面瘫的风险，需要与患者充分沟通、交流，只要掌握好治疗的“度”，就会趋利避害。

椎间孔镜术后护理目前是临床护士和临床医生必须熟悉的基本护理，椎间孔镜手术不属于开放性手术，属于微创手术。 1.术后平卧位4～6h，监测生命体征平稳，翻身时保持脊柱的稳定性，采取轴线450，防止脊柱扭转，可采取左450～平卧～右450的方法，2h翻第一次，观察双下肢感觉、运动及二便有无异常。 2.第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由300开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次，注意观察针孔辅料，有无疼痛、红肿，每日消毒并更换敷贴。饮食以清淡、多汤水而富于营养忌油腻，煎炸食物。 3.第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心，应注意敷料情况，脱落及时更换。饮食以清补为主，多食蛋白质含量高及维生素的食物，如；瘦肉，蛋类，乳制品。 4.第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式， 2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。 椎间孔镜术后护理比较重要的地方还有几点就是要和患者好好沟通，消除患者焦虑或者是心理焦急的因素，术后进行抗生素预防感染，最基本的椎间孔镜手术前要清淡饮食，一定要保证充足的睡眠，为手术做好准备

一、基本原理 其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛。二、手术方法 1、术前准备，需要腰椎的磁共振了解突出物的部位和大小，腰椎正侧位了解椎间孔及髂棘的高度； 2、标记进针的部位 一般脊柱中线旁开距为11-14厘米之间，并标记； 3、局部麻醉； 4、穿刺并放置导丝直到椎间盘内； 5、椎间盘造影 使用亚甲蓝和非离子型造影剂混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除； 6、用磨钻逐级或环踞扩大椎间孔； 7、放置工作套管及椎间孔镜； 8、在椎间孔镜直视下摘除蓝染的突出髓核组织； 9、应用双极射频消纤维环； 10、术毕，拔管，局部切口缝合一针，无菌敷贴黏贴。三、技术优势 1、适应症广泛：能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型术和窦椎神经分支间盘源性疼痛。 2、通过侧方入路直接达到病变位置，避免后路手术对椎管的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无的粘连。还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的 3、安全性高，病人仅需局部麻醉，手术中可以随时观察病人的反应。 4、并发症创伤小，神经损伤和血栓形成的风险极低。 5、皮肤切口小。康复快，术后2日可下地活动，平均4周恢复正常工作和体育锻炼。 6、病人术后立即缓解疼痛，术后疼痛轻微，大小便自理，护理简单。 7、文献报告了在术后1年和2年的随访中，获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。在开放手术复发的病人当中，成功率超过84%。典型病例：患者，女,48岁,因“腰部右下肢疼痛7年余，加重1月”入院。行椎间孔镜技术治疗，术后疼痛即可消失。复查磁共振椎间盘脱出消失。腰椎间盘巨大突出置入工作套管置入孔镜，在直视下将脱出物摘除突出的突出物术后复查，巨大突出物消失

土三七为菊科植物菊叶三七的根及全草，具有散淤止血、解毒消肿的功效，但其副作用常不为人所知，盲目服用有时产生严重后果。我科近日收治饮服土三七泡水导致肝小静脉闭塞一例，患者肝脏瘀血、肿大，门静脉回流障碍、高压，合并有顽固性腹水，内科保守治疗疗效不佳，经过经颈静脉肝内门腔静脉分流术后一周，门静脉压力下降，腹水逐渐消退。

带状疱疹俗称“蛇胆疮，缠腰龙”，带状疱疹神经痛是指在受累神经分布区出现的剧烈疼痛，其性质多样，如：烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等，其疼痛性质，程度，持续时间因发病时间、患者年龄及患者体质等不同而不同。带状疱疹急性期予抗病毒、止痛、营养神经对症处理，多能治愈。对于顽固性带状疱疹神经痛或带状疱疹后神经痛，内科保守治疗，止痛效果有限。微创介入治疗能迅速止痛，疗效显著。目前我科采用多种微创介入治疗方法综合治疗各类带状疱疹神经痛，该方法有如下优点：①能够降低神经痛觉敏感性，中断其痛觉传导，迅速有效止痛；②创伤小，切口小，术后无瘢痕残留；③术后并发症少，复发率降低；④本方法术后恢复快，术后3-5天便可出院。带状疱疹神经痛是顽固性疼痛性疾病，微创介入治疗具有微创、安全、疗效佳的特点。患者要做到早发现，早治疗，才能避免遭受带状疱疹后神经痛的痛苦。对于带状疱疹后神经痛的患者，只有尽早采用微创介入方法，才能有效止痛，彻底治愈。

疑难复杂疼痛病例:患者，老年女性，因“双下肢疼痛、麻木、发凉10年，加重2月”入院，疼痛范围双侧大腿、小腿一圈及脚底部位，呈持续性，酸胀痛，伴有麻木，发凉感。诊断为腰椎源性神经痛。考虑为交感神经紊乱所致。术中在CT引导下穿刺双侧腰交感神经部位，利多卡因测试，疼痛消失，后予无水乙醇毁损，术后即感双下肢发热感，麻木消失，疼痛明显疼痛缓解百分之九十以上，患者开心出院。

患者，女性，71岁，因“右侧胁肋部、胸腰腹部疼痛3月余”入院。疼痛呈“刀割样、烧灼样”巨疼，持续性疼痛，无法入睡，极其痛苦！术中准确穿刺至责任胸神经部位，注入少量局麻药，测试准确后，予射频消融，然后注入阿霉素，毁损责任胸神经。术后疼痛缓解80%，安静入睡。术后四天，疼痛无反弹。开心出院！