医生集团-黑龙江妇科科普号

2018年2月，美国妇产科学会（ACOG）发布了输卵管异位妊娠的临床管理指南摘要。 异位妊娠是指发生在子宫腔以外的妊娠。输卵管是发生异位妊娠的最常见部位，大多数早期发现的输卵管妊娠可以通过微创手术或甲氨蝶呤保守治疗成功去除病灶。然而，对于病情不稳定的患者则需急诊手术干预。本指南旨在基于最新循证医学证据制定有关输卵管异位妊娠有效、实用的科学诊治依据。 临床处理中的疑问 如何诊断异位妊娠？ 药物保守治疗适用于哪些异位妊娠患者？ 异位妊娠的保守治疗中如何使用甲氨蝶呤，以及其有效性与安全性？ 异位妊娠采用甲氨蝶呤治疗后如何监测？ 甲氨蝶呤全身用药后潜在的副反应如何处理？ 异位妊娠甲氨蝶呤保守治疗对未来生育力有何影响？ 手术治疗适用于哪些异位妊娠患者？ 异位妊娠保守治疗和手术治疗的有效性如何，各自的并发症有哪些？ 异位妊娠患者行输卵管造口术和输卵管切除术各自的有效性以及对生育结局的影响有何不同？ 保守期待治疗适用于哪些异位妊娠患者？ 推荐建议 以下推荐建议基于良好的且一致性较强的科学证据（等级：A） 对于生命体征和病情平稳的异位妊娠病灶未破裂患者，在确诊后给予腹腔镜手术治疗或肌肉内注射甲氨蝶呤是安全有效的。采用手术治疗或药物治疗应结合患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果和告知患者后的意愿综合选择而定。 当患者表现出以下任何一点时，均应行手术治疗：血流动力学不稳定、存在异位妊娠病灶可能或即将破裂的表现（诸如盆腔痛）或存在腹腔内出血的体征。 以下推荐建议基于存在一定限制、一致性一般的科学证据（等级：B） 不能单靠血hCG数值诊断异位妊娠，而应该结合患者的病史、症状和超声学检查综合考虑。 在使用血清hCG水平辅助异位妊娠诊断时，应考虑到宫内正常妊娠可能造成的生理性升高（诸如hCG数值高达3500 mIU/mL），以避免造成误诊后对实际宫内孕要求继续妊娠女性的误治。 异位妊娠的手术治疗方案是采用输卵管造口术还是输卵管切除术应根据患者的临床表现、未来的生育意愿和输卵管的破坏程度而定。 甲氨蝶呤保守治疗具体方案的选择应根据患者初始的hCG水平和在告知患者每种方案各自的利弊后商议决定。通常来讲，甲氨蝶呤单药方案主要适用于治疗前初始hCG水平较低或hCG变化处于平台期的患者，多药方案则主要用于单药治疗失败或治疗前初始hCG水平较高者。 对于甲氨蝶呤治疗后的第4-7天血清hCG水平下降少于15%者，保守治疗失败的可能性较大，应给予额外剂量的甲氨蝶呤或外科手术干预。 应告知患者甲氨蝶呤治疗并不会对后续的生育力或卵巢功能造成影响，虽然有关该方面的证据不是很充足。 在一些情况下，异位妊娠的期待观察治疗也是有效的。 以下推荐建议基于专家建议或共识（等级：C） 对于可疑异位妊娠确诊的最低标准为经阴道超声诊断的妊娠。经阴道超声检查联合血hCG动态监测对异位妊娠的确诊价值更高。 对于孕囊位置不确定且病情稳定的有继续妊娠意愿的女性应复查经阴道超声和（或）连续监测血hCG变化趋势，以为后续的诊治提供依据。 甲氨蝶呤保守治疗使用的适应证包括：确诊或高度怀疑的异位妊娠且盆腔包块未破裂、血流动力学特征稳定其不存在使用甲氨蝶呤的绝对禁忌证。 在使用甲氨蝶呤治疗后，应连续监测血hCG水平直至其下降至非妊娠水平（具体数值参考不同实验室推荐范围）。 对于使用甲氨蝶呤保守治疗的患者，应告知其在保守治疗期间可能有发生异位妊娠破裂的风险，还应告知避免食用某些可能会降低甲氨蝶呤疗效的食物、药物等，并强调在此次治疗未确定完全成功前不可再次妊娠。

为什么孕期会常常腰痛？为什么憋不住尿？为什么咳嗽或跑步时尿液会不受控制地流出？这些问题，你有遇到过吗？若出现这些情况，得关注你的“盆底肌”了。 据统计，我国已婚育的女性，有45%存在不同程度的盆底功能障碍。盆底肌犹如一张“吊网”，女人的膀胱、阴道、子宫等关键部位都被这张“网”紧紧吊住。如果这张“网”松动、病变，那么一些妇科疾病就会找上门来。 1 “漏雨”，产后女性遭遇的窘境 从10月怀胎，到宝宝的诞生。新生命的延续总是让人充满喜悦。可是，当新妈妈走下产床，准备走动走动时，却往往遭遇到“漏雨”的尴尬：大笑、咳嗽、打喷嚏稍不注意就会小便失禁，尿裤子；一旦产生尿意就必须上厕所，根本憋不住，甚至听到水流声都会想排尿。产生这样的症状，很有可能是“盆底肌”出现了问题。 45%的已婚育的女性，存在不同程度的盆底功能障碍。在医学上来说，尿液失控流出是压力性尿失禁的表现，因为女性盆底主要是由肌肉群和筋膜组成，犹如一张“吊网”，紧紧吊住女人的尿道、膀胱、阴道、子宫等关键部位，维持排尿正常，一旦这张“网”弹性变差，“吊力”不足，“网”内的器官便无法固定在正常位置，从而出现功能性障碍，如大小便失禁、盆底脏器脱垂等。 2 孕产是盆底肌松懈的主因 “怀孕和分娩，是造成盆底肌松懈很重要的原因之一。”十月怀胎，随着胎儿逐渐长大，作用在盆底肌肉上的力量也随之增大，盆底肌的弹性极限受到挑战。分娩时，盆底肌肉又进一步受到胎儿的挤压和撕扯。 如果怀孕期间体重增加过多，以及多次生育、胎儿巨大、分娩时出现难产、使用产钳等，都容易造成盆底肌受损。而盆底肌作为维持女性产道弹性与松紧度的主要组织，更关系着产后夫妻的性生活质量。 盆底肌损伤、松弛，初期有什么表现？ 不论是顺产还是剖宫产，十月怀胎的过程，已经使盆底肌肉受到了不同程度的损伤。初期表现为阴道松弛、性生活不满意或小腹坠胀感、尿频、便秘等症状，如不及时治疗将逐渐发展为尿失禁（轻度：咳嗽、打喷嚏、大笑或提重物时发生漏尿；中度：走路快会尿湿裤子；重度：站立时都会发生尿失禁）、子宫脱垂、膀胱脱垂等疾病，给妇女造成难以言状的痛苦。 3 加强盆底肌锻炼，能改善松弛状况 “通过有意识有节律的收缩与放松盆底肌肉，就可以加强盆底肌肉力量，改善盆底肌的‘松弛’状况，使其恢复到产前的水平。”由于盆底肌“看不见摸不着”，有些女性不是很懂得如何收缩盆底肌肉，更多的女性则是盆底训练做得不正确。如果遇到这方面的难题，可以去专业妇产医院，找产后康复师咨询，她们会采用更先进的康复治疗仪帮助女性进行有效的盆底康复治疗与训练，该仪器具有监测和治疗等多种功能，它可以系统评估在分娩的过程中对盆底肌所造成的损伤，并“对症下药”制定相应的康复策略。 此外，在治疗领域，仪器采用低频电刺激，使肌肉被动收缩，让她们体会收缩肌肉的位置，逐渐掌握自主收缩方法，增加盆底肌肉的筋力和弹性，使盆底肌肉的弹性恢复到正常状态，同时还能增强阴道紧缩度，预防，治疗尿失禁、子宫脱垂等盆底功能障碍性疾病。

近年来，宫颈癌和乳腺癌等恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，“两癌”已成为威胁女性健康的两大杀手。姚贝娜、陈晓旭、阿桑、叶凡、于娟、李婷都因乳腺癌消香玉损，李媛媛、梅艳芳也因宫颈癌月坠花折……这些癌症时刻潜伏在暗影之中，时时刻刻都在吞噬着女性的健康。 迄今为止，医学界还没有找到完全攻克癌症的办法，但大多数癌症如果早期发现并得到有效治疗，是可以治愈的。面对乳腺癌我们能做什么呢？ 乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。中国乳腺癌发病率究竟有多可怕？在中国，每十名女性就有一人患有乳腺癌。中国的乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍，在全世界排第一。我国乳腺癌高发病年龄主要有两个年龄段，分别是45-55岁和70-74岁。 安吉丽娜朱莉为何切除乳腺？ 安吉丽娜朱莉切除双侧乳腺是由于她携带家族遗传BRCA1突变基因，这会使朱莉有87%的几率患乳腺癌，50%的几率患卵巢癌，这比普通人1%的患病率要高得多。不难看出，乳腺癌是带有明显遗传倾向的，母亲、姐妹、（外）祖母、姑姑等亲属中如果有两人或以上患乳腺癌或卵巢癌，就可以高度怀疑家族遗传。此时，我们可以选择基因检测，来发现身体中是否存在BRCA1或BRCA2突变基因。 没有人能比自己更了解自己 基因检测虽然能够准确判断是否属于高危人群，但其高昂的价格会让普通人望而却步。平时细心的自我检查对早期发现乳腺癌有很大的益处，定期观察乳房外观和触摸乳房质地就能够发现身体微小的变化。 乳腺癌筛查才是“金标准” 对普通人来说，乳房自检只可能“发现问题”却不能找到“正确答案”，通过高大上的医学仪器检查才能够发现并确定潜藏在深处的微小病变。对于40岁以上的妇女来说，每1-2年乳腺癌筛查必不可少，乳腺钼靶这一“神器”甚至能够发现一些早期癌的征象，哪怕是一个微小的钙化灶；对于40岁以下的女性来说，乳腺癌年轻化也提醒我们必须爱惜自己，每1-3年进行乳腺超声检查，就能保自己周全。 乳腺癌十大高危人群 1、患有乳腺增生，且多年不愈者。 2、月经初潮时间过早者（年龄小于13周岁）。 3、滥用雌激素类药物或者富含激素化妆品者。 4、营养过剩、超重、肥胖者，长期高脂肪饮食的女性。 5、不良饮食及生活习惯，如大量食用油炸食品、小食品、吸烟、喝咖啡者。 6、独身未孕或者婚后不孕、过迟生育者。 7、反复做人工流产手术者。 8、未哺乳或者哺乳期过长者。 9、家中有人患乳腺癌的女性。 10、压力过大，经常生气，心情不好者，更要引起警惕，切勿掉以轻心。

中国只有两个职业是带“德”的，一个教师，一个医生，为什么？原因就在于，教师要负责人们的精神健康，而医生要负责人们的肉体健康，教师的职责是教书育人，教书容易，育人难；医生要肉体治疗，还要有精神抚慰，肉体治疗相对好评估，但是这个精神抚慰如何做呢？“德”字就在这精神抚慰和教书育人之间诞生了。 医生有温度，医学才温暖，医生与病人是情感、道德、价值的共同体，不是利益交易的共同体。医学是人道，人性优先，人性化的服务是达到人与人之间和谐的基础。医生关注患者“温度”的同时也关注医学的“温度”，做一名有温度的医生。中国妇产科在线经钱教授授权在平台发布文章，以飨读者。 谈到温度，可能对于医生来讲就是病人是否有感染的情况，体温升高、血象中白细胞升高，各种感染的症状出现，严重者就是败血症。 行医二十多年下来，慢慢地感悟到，医生除了需要密切关注病人的温度，更要给予病人温度，做一个有温度的医生既容易也不容易，既难也不难。但对病人而言，似乎更在意有温度的医生。 所谓温度，可能就是医生的一句问候，查房时个握手，拉好病人衣服扣子，提醒一下添加衣服穿上袜子，赞扬一句病人的丈夫或者父母；温度可能是一张贴心的处方，这种处方不一定是高大上的补药，也许就是名不惊人的简单药物却能药到病除。温度无时无刻无时无处隐藏在医生和病人接触之中，温度像春风细雨滋润着病人的内心，让病人感到医生的丝丝关怀和细微照顾。 生病除了表现躯体症状，有很大程度还体现为对疾病的恐慌和担忧焦虑引致的精神折磨，也就是精神压力有些时候比疾病本身更可怕。作为一名医生，施以医术治病的同时还需要对病人解释疾病的原因和病变的程度状况，交待治疗的可能结局以及需要注意的后续事项，用通俗易懂的语言并配合画图解释，深入浅出，让病人明白释然，那么就真的可以药到病除，甚至药没到就病除。所谓“医病医身医心”可能就是这个道理了。 对于妇科疾病来讲，很多情况是心理因素大于疾病因素，在宫颈筛查比较普及的地区，当病人拿到一份宫颈筛查异常结果，其心理上马上觉得快要到达宫颈癌甚至离死亡已经不远了，渴望求生的愿望和频临死亡的恐惧可以使人深受压力，这个时候，作为有温度的医生应该及时给予合理的检查诊断，真实告知病情，而千万不能乘机吓唬病人过度治疗，甚至在缺乏证据的情况下随意切除子宫。 诊病时详细询问病史，全面检查病人，施以的治疗方案以其疾治病为原则，不要夹杂无关的私利，诊病时需要与病人有充分的沟通，也就是足够的“话疗”，也许是有温度医生的基本功了。 ‘’有时去治愈，经常去帮助，总是在抚慰”！作为一名医生要给予患者更多的人文关怀！

所谓宫寒，是指妇女肾阳不足，胞宫失于温煦所出现的下腹坠胀，疼痛，得热则缓和，畏寒肢冷、脉沉紧、舌苔薄白为主要症状者。 宫寒为妇女百病之源，宫寒日久容易导致月经失调，痛经，各种妇科炎症（如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎等)，甚至不孕。 治疗方法 1、增加运动 所谓“动则生阳”，寒性体质者特别需要通过运动来改善体质。快步或慢跑是最简便的办法，可以疏通经脉、调畅气血、改善血液循环，使全身温暖。 2、调理饮食 在中医养生传统中，女性体质属阴，所以不要贪凉。即使在炎热的夏季，女性也不要吃过多的冷饮、寒性瓜果等寒凉之物，从冰箱里取出的食物最好放置一段时间再吃。平时也应该适量吃一些补气暖身的食物，如桂圆、核桃、枣等。 生姜羊肉汤 羊肉性偏温，适量吃一些生姜羊肉汤，在寒冷的冬季，或者是阴天湿气大的时候最为合适。 红糖生姜汤 经期喝点红糖生姜汤，不但可以去除宫寒，还可以活血祛瘀，清除因寒凝导致的血液凝结，进而缓解痛经。 3、艾灸 是一种比较简单的养生治疗宫寒的方法，一般选取两个穴位：肚脐正中直下1.5寸处的气海穴、肚脐正中直下3寸处的关元穴。用艾条每日熏烤30分钟，长期坚持就可以有效。 4、足浴 足浴，是一种常用的中医外治法。用热水泡泡脚，既解乏，又利于睡眠。同时，在水中加点艾叶，可以改善局部血液循环，驱除寒冷，促进代谢，最终达到治疗宫寒的目的。 温馨提示：女人“宫寒”易老，暖宫很重要。除了上述的一些治疗方法外，自身的保养最重要，养成一个良好的生活习惯，适量运动，均衡饮食，适当调理。尽量做到“未病先防”，这才是我们轻医疗中医养生工作室的主要理念。

妊娠合并梅毒不但危害孕妇健康，还可导致胎儿生长受限、非免疫性胎儿水肿、流产、早产、死胎和先天梅毒等不良妊娠结局。强调在妊娠早期进行梅毒筛查，对妊娠合并梅毒患者应用合适的青霉素制剂规范治疗和随访，并避免过度诊断和治疗先天梅毒。 妊娠合并梅毒发病率为0.2%~0.5%。由于妊娠合并梅毒可导致不良妊娠结局，已经成为重要的医学问题和公共卫生问题，全球大多数国家和地区对孕妇常规进行梅毒筛查。世界卫生组织提出了根除先天梅毒出生计划，我国也从国家层面开展对孕妇进行免费梅毒筛查，使先天梅毒的发病率不断降低。妊娠合并梅毒的诊断和治疗涉及多个学科，当前对本病的诊断和治疗存在很多问题，发表的文献经常存在纰漏以致无法引用。本文介绍妊娠早期梅毒筛查和治疗对妊娠结局的影响，以及诊断和处理方法。 1妊娠期梅毒对母胎的影响 胎盘是胚胎发育过程中的先天性免疫器官，也是胎儿和母体进行物质交换的器官。在抵御外来病原菌入侵中起重要作用。梅毒螺旋体嗜黏多糖含量高的组织从妊娠6周开始发生，此时梅毒螺旋体即可感染胎儿引起流产。妊娠16~20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变甚至死胎。先天梅毒发生相关因素包括：妊娠年龄、梅毒分期、治疗和胎儿的免疫反应。 Qin等报道了深圳预防母婴梅毒传播项目结果，自2007年4月至2012年10月，对279 334例孕妇进行梅毒筛查，发现838例感染梅毒患者（占0.3%）。梅毒孕妇分娩婴儿中，8.2% （34/417）诊断为先天梅毒和24.7%（103/417）发生不良妊娠结局。Bowen等报道，2008-2012年美国先天梅毒病例从446例下降到334例，活产儿先天梅毒发病率从10.5/10万下降到8.4/10万。但在2012-2014年期间，先天梅毒从334例增加到458例，每10万活产儿中，先天梅毒发病率从8.4/10万增加到11.6/10万。同期妊娠梅毒孕妇的发生率从0.9/10万增加到1.1/10万。Hong等报道，截至2011年，深圳预防母婴梅毒传播项目对2 077 362例孕产妇进行了梅毒筛查，并且对7668例感染梅毒的孕妇进行干预。孕妇筛查率从2002年的89.8%增加到2011年的97.4%。不良妊娠结局（包括流产、早产、死胎）发生率从2003年27.3%下降到2011年8.2%，先天梅毒发病率从2002年115/10万（活产儿）减少到2011年10/10万（活产儿）。Qin等分析2013年8月之后的54篇文献，包含11 398例妊娠合并梅毒孕妇和43 342例未感染梅毒孕妇。未治疗的梅毒孕妇76.8%发生不良妊娠结局，包括：先天梅毒（36.0%）、早产（23.2%）、低出生体重儿（23.4%）、死胎（26.4%）、流产（14.9%）和新生儿死亡（16.2%）。在孕晚期（28周以后）治疗的梅毒孕妇64.4%发生不良妊娠结局，包括：先天梅毒（40.6%）、早产（17.6%）、低出生体重儿（12.4%）和死胎（21.3%）。血清非螺旋体抗体高滴度（1∶8）的梅毒孕妇42.8%发生不良妊娠结局，包括：先天梅毒（25.8%）、早产（15.1%）、低出生体重儿（9.4%）、死胎（14.6%）和新生儿死亡（16.0%）。在非梅毒孕妇中，13.7%发生不良妊娠结局，包括：早产（7.2%）、低出生体重儿（4.5%）、死胎（3.7%）、流产（2.3%）和新生儿死亡（2.0%）。提示妊娠合并梅毒显著增加不良妊娠结局。 与先天梅毒发生相关的因素包括：非特异性梅毒螺旋体抗体滴度、首次治疗结束至分娩的间隔时间、治疗孕周、梅毒期别、父方应用可卡因和感染梅毒，这些因素与发生先天梅毒呈正相关。产前保健和完整的治疗与发生先天梅毒呈负相关。母方年龄、婚姻状况、既往应用可卡因、既往异位妊娠、非特异性梅毒螺旋体抗体滴度、梅毒期别、首次治疗结束至分娩的间隔时间、治疗孕周、父方梅毒感染状况，这些与不良妊娠结局呈正相关。孕妇既往梅毒史、产前保健和完整治疗与不良妊娠结局负相关。提示妊娠早期梅毒筛查和规范治疗对预防先天梅毒和减少不良妊娠结局发生的重要性。 2妊娠期梅毒的筛查和诊断 对所有孕妇在妊娠后首次产前检查时进行梅毒血清学筛查，最好在妊娠3个月内进行首次检查。推荐对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前重复筛查。非螺旋体试验和螺旋体试验均可用于筛查梅毒，两者可以相互确诊。非螺旋体试验包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和性病研究实验室试验（VDRL）；螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）。 非螺旋体试验抗体滴度通常在治疗后下降或随时间推移转阴，可用于判断治疗效果。某些患者非螺旋体试验抗体在很长时间持续阳性，称为“血清固定”。螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体IgG，无论是否经过治疗，多数患者的螺旋体试验终身阳性。螺旋体试验抗体滴度不能评估治疗反应。孕期梅毒的诊断方式与非妊娠人群相同。血清学测试仍然是主要的诊断方法。 对所有孕期梅毒需要进行超声检查确定胎儿是否存在感染征象。在235例胎儿梅毒病例中，73例（30%）在早期超声扫描中出现胎儿梅毒征象，包括肝脏肿大、胎盘增大、羊水过多、腹水和大脑中动脉超声多普勒评估异常。经过治疗，大脑中动脉超声多普勒评估异常、腹水和羊水过多首先缓解，然后是胎盘增大，最后是肝脏肿大。在173例有分娩结局婴儿中，32例婴儿（18%）诊断为先天梅毒。先天梅毒在产前超声异常者中更常见。治疗前超声检查正常和异常胎儿出生后检查所见相似。在先天梅毒患儿中，无论产前超声诊断结果如何，肝脏肿大最常见。 3妊娠期梅毒的治疗 3.1 治疗原则 孕期梅毒根据分期选择与非孕期相应的方案治疗。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在2012年发表的“妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识”中，没有沿用国内以往推荐的“发现梅毒即开始1个疗程正规抗梅毒治疗，妊娠晚期再予1个疗程抗梅毒治疗”的观点。为最大限度预防先天梅毒，强调治疗后应严格随访，对有重复治疗指征者再次治疗。重复治疗的指征包括：治疗后3个月非螺旋体抗体滴度上升，或未下降2个稀释度。但对低非螺旋体抗体滴度者，如抗体滴度为1∶4及以下者，抗体滴度通常不能达到“下降2个稀释度”。对这部分患者，只要抗体滴度无上升，即无需重复治疗。以上原则与一直以来和最近更新的国际相关指南相一致。性伴管理是治疗和预防梅毒的重要方面。建立孕产妇及配偶双方同时接受苄星青霉素治疗的医疗渠道将有效降低新生儿梅毒检测阳性率和母婴垂直传播感染梅毒的概率。 3.2 治疗方案 青霉素是治疗梅毒的首选药物，注射用药能够保证药物的生物利用度。妊娠合并梅毒不同病期的治疗方法与非妊娠期梅毒相似。 一期梅毒、二期梅毒和病程不到1年的潜伏梅毒，应用苄星青霉素240万单位，肌内注射，每周1次，连用2周；或普鲁卡因青霉素80万单位，肌内注射，1次/d，10~14d。病程超过1年或病程不清的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒，应用苄星青霉素240万单位，肌内注射，每周1次，连用3周（共720万单位）；或普鲁卡因青霉素80万单位，肌内注射，1次/d，10~14d。治疗神经梅毒应用水剂青霉素（300~400）万单位，静脉滴注，1次/4h，连用10~14d，之后继续应用苄星青霉素，240万单位，肌内注射，每周1次，连用3周（共720万单位），或普鲁卡因青霉素240万单位，肌内注射，1次/d，加丙磺舒500mg，口服，4次/d，两药合用，连用10~14d。 红霉素不能透过胎盘屏障，无法对胎儿产生保护作用，不能阻断梅毒垂直传播。口服阿奇霉素是非孕期早期梅毒的替代治疗方案，但有报道显示，在孕期应用阿奇霉素治疗可能出现治疗失败。美国疾病预防与控制中心（CDC）已经不再推荐阿奇霉素治疗梅毒。对青霉素过敏又不能脱敏或脱敏无效者可选择头孢曲松治疗。但需要告知头孢曲松治疗预防胎儿感染的效果低于应用青霉素治疗者。孕期抗梅毒治疗过程中若发生吉-海反应，可能会引发发热、早产和死胎等并发症。 Rac等报道了妊娠梅毒治疗后非螺旋体抗体滴度下降的情况，166例患者在孕期接受适当抗梅毒治疗，治疗孕周为29.1周，93例（56%）为早期梅毒，经过抗梅毒治疗后，所有期别梅毒孕产妇非螺旋体抗体滴度下降。一期和二期梅毒非螺旋体抗体滴度较高的患者，治疗后非螺旋体抗体滴度下降幅度高于潜伏期和未知分期的梅毒患者。60例（38%）患者的非螺旋体抗体滴度下降达到4倍或以上。分娩前非螺旋体抗体滴度下降未达到4倍或以上主要见于以下情况：年龄较大、治疗延迟、潜伏梅毒或未知期别梅毒和从治疗至分娩间隔时间短。提示孕妇不同期别梅毒抗梅毒治疗后血清反应不同，至分娩时非螺旋体抗体滴度下降未达到4倍或以上的原因更多的是由于治疗时机不当而非治疗失败。 3.3 新生儿的处理 目前存在先天梅毒的过度诊断，并由此引起过度治疗，不但造成资源浪费，还对产妇及其家庭造成巨大压力。应避免错误诊断先天梅毒。 诊断或高度怀疑先天梅毒的依据：（1）先天梅毒的临床症状和体征。（2）从病变部位、胎盘或脐带处查到梅毒螺旋体。（3）体液抗梅毒螺旋体IgM抗体（+）。（4）婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高＞4倍。 梅毒孕妇所分娩的新生儿需要治疗的指征：（1）孕期未接受规范青霉素治疗。（2）接受非青霉素治疗。（3）分娩前1个月内抗梅毒治疗。 Wu等关于中国先天梅毒发病率快速上升的文献中介绍了上海对先天梅毒的诊断研究，追踪42例报告到CDC的先天梅毒患儿12个月，最后没有病例可确诊为先天梅毒。 4结语 妊娠合并梅毒可以通过治疗改善预后，监测和治疗费用并不昂贵。早期治疗可有效地降低先天梅毒发生。对所有孕妇在首次孕检时进行常规梅毒血清学筛查，对妊娠合并梅毒患者选择合适的青霉素制剂及时规范治疗可阻断母婴垂直传播。需要避免过度诊断和治疗先天梅毒。

妊娠及分娩对患者的影响不仅仅是生殖系统局部，更是大脑、思想、自信、精神层面。 即使为正常生理过程，也存在隐形损伤，损伤轻重不一，出现症状早晚不同，盆底康复是一种保护措施。 骨盆、器官、结缔组织和横纹肌 会阴体及其相关肌肉 一 盆底疾病的发病机理 盆腹动力异常 妊娠与分娩，经常重体力劳动，慢性咳嗽、便秘，先天盆底组织发育不良，绝经后雌激素减低，盆底组织萎缩退化。 妊娠期盆底生理变化 妊娠期腹腔内容量增加，导致腹腔、盆腔压力增加。 随着孕周增加，体重上升，子宫在盆腔内位置趋于垂直，施加盆底支持结构压力。 妊娠期性激素水平变化，盆底韧带胶原溶解增加，造成韧带松弛，阴道黏膜的膨胀性增加。 妊娠期盆底泌尿生理变化 妊娠期激素发生变化、平滑肌张力改变、尿道弹性增加。 妊娠早期，膀胱容量增加；妊娠后期，胎头入盆，膀胱容量减少。 身体的特殊姿势，使得膀胱、尿道内压力增加。 妊娠中后期，尿道长度变短。 二 产后盆底肌损伤高危因素 ★ 妊娠期及产后缺乏锻炼； ★ 孕期体重增加过多； ★ 巨大儿； ★ 产程损伤； ★ 器械助产； ★ 自身先天因素； 三 盆腔损伤早期症状 盆底功能障碍性疾病在产后发病率最高可达41%左右。 ◆ 阴道松弛； ◆ 性生活质量下降； ◆ 小腹坠胀、尿频、便秘； ◆ 尿失禁或尿潴留； ◆ 反复泌尿道、生殖道感染； ◆ 会阴伤口疼痛、性交痛； ◆ 其他：子宫脱垂等。 资料显示，我国已婚已育的女性，45%有不同程度的盆底功能障碍、性生活质量低。此问题亟需解决，但是产后盆底康复治疗的最佳时间，步骤、筛查，治疗周期有哪些策略？ 四产后盆底康复的流程 五 盆底肌肉的肌力检测 肌力分为0~5级，≤3级为肌力下降。 六 产后康复的方法 通过提高盆底肌功能、唤醒末梢神经、恢复血运，恢复体形，改善阴道松弛、营养不良，子宫内膜薄，腹直肌水肿分离，盆底功能恢复，便秘，尿潴留，产后耻骨联合水肿分离，产后疼痛、瘢痕恢复等产后引起的损伤。

孕妇出现不适症状是孕妇普遍的经历，但并非每个孕妇都要经历所有的不适，而且在不同孕期所出现的症状不同，个体所感受的程度也有明显差异。当症状不严重时，可令孕妇休息，使症状得到缓解，还可以采取各种预防措施避免症状的发生。 1、 恶心和呕吐 　　是妊娠头2个月最常见的不适，约会50%的孕妇有不同程度恶心表现，1/3的孕妇有呕吐经历，以清晨最明显，少数孕妇全天频发。多数学者认为是由于体内激素变化致胃肠平滑肌松弛而发生症状；也有实验证明，此症状与孕妇的焦虑情绪有关。护理工作应首先评估孕妇的现状，而后为孕妇提供缓解措施。根据降低焦虑状态并提供健康环境可减少恶心呕吐的护理原理，指导孕妇全身性的预防措施有休息、放松、保持精神愉快、适当锻炼、保持环境空气流通。 　　根据限制胃内食物容量以助改善孕期胃肠蠕动减慢的原理，指导孕妇限制液体摄入量、餐后散步或少量多餐的进食原则，吃2～3块饼干后散步。 　　还可以根据减慢活动减少消耗，避免不良刺激可减少恶心呕吐发作的原理，建议孕妇做到静卧20～30分钟后慢慢散步，起床时，着装等动作宜缓慢，避免油炸气味及油腻食物，餐后休息。 　　需要强调的是预防第一次呕吐的发生和发生时的控制很重要，因为呕吐一旦成了习惯，则很难克服。呕吐会消耗必要的营养，需注意满足孕妇每日的营养需要。如果症状严重且持续发生，应该及时处理，必要时按医嘱用药以控制症状。 2、 尿频、尿急 　　妊娠早期，由于增大子宫压迫膀胱所致。当妊娠12周子宫越出腹腔后，症状自然消失。妊娠晚期，由于胎先露的入盆，膀胱再次受到挤压，尿频现象又重复出现。某些孕妇咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏时有尿外溢情况。护士需要向病人解释出现症状的原因，只要排除尿道感染情况，尿频、尿急属于正常现象。不必要为此限制孕妇液体的摄入量，以免导致脱水，影响机体正常代谢过程。同时指导孕妇作缩肛运动，训练盆底肌肉的张力有助于控制排尿。尿频、尿急以及孕期溢尿情况，在妊娠终止后，症状自然消失。如果症状继续存在，表示会阴肌肉过度松弛或盆底有损伤，应该进一步检查、处理。 3、 胃区不适 　　孕妇常有反映酸、暖气、上腹压迫感等症状，是由于子宫增大造成胃部受压的结果。再加上孕期胃肠蠕动减弱，胃部肌肉张力低，尤其胃贲门部括约肌松弛，致胃内容物倒流到食道下段，食道粘膜受到刺激而产生胃区烧灼感，孕妇主诉“烧心”。护理实践提示，饭后立即卧床、进食过多或摄取过多脂肪及油炸食品均会加剧“烧心”症状，故应避免。有人认为脂肪有抑制胃酸分泌的作用，因此饭前吃些奶油、奶酷加工食品，有预防“烧心”作用。“烧心”已经出现，再吃奶油制品食物就不起作用。可以服用氢氧化铝、三硅酸镁等制酸剂，但应避免选用含重碳酸钠的食物（如苏打饼干）或药物，以免所含的钠离子促使水潴留，造成电解质的紊乱。指导孕妇选择少量多餐的原则，可以减少胃内容物体积，以缓解症状。 4、 胀气 　　怀孕期，由于胃肠道活动减弱，肠内气体常易积聚引起令人不悦的腹胀，多不需特殊治疗。措施是帮助孕妇识别起胀气的食物，指导选择容易消化的食品，避免过饱情况，以少量多餐方式满足机体的需要。建议孕妇养成定期排便的习惯、适当锻炼均能促进肠蠕动，有预防和减轻腹胀的作用。必要时可按医嘱使用缓泻剂或软化大便的药物，保持大便通畅，也有助于减轻症状。 5、 便秘 　　造成便秘的原因是增大的子宫推挤使小肠移位、液体摄入及室外活动量减少、孕期肠蠕动减缓、孕期补充铁剂。 　　措施是帮助孕妇回顾促成便秘的因素，了解孕妇饮食情况。与孕妇共同讨论并使其理解液体的摄入量、新鲜水果、蔬菜以及纤维素食物的重要性，以及定期排便习惯与便秘的关系。鼓励每天适量运动，以助维持良好的肠道功能。必要时按医嘱使用大便软化剂或缓泻剂，但不能养成依赖药物的习惯。建议孕妇多吃香蕉，不仅获得食物的满足，还能预防便秘，称之谓“非药物性治疗方法”。

性激素， 女性固有之 女性的一生从妙龄少女，到风韵少妇，再到迟暮老妪的过程中，性激素，尤其是作为女性之本的雌激素扮演着重要角色。很多女孩子亲切地称之为“大姨妈”的月经，即是卵巢周期性分泌对生殖和机体极其重要的性激素（雌激素和孕激素）的结果。 雌激素—— 雌激素扮演着为女性整体身心健康保驾护航的角色。 维持女性的美貌体态，调节机体的代谢，降低胆固醇，缓解动脉粥样硬化，降低血管通透性，从而对心脑血管有良好的保护作用；雌激素还有促进骨质致密的作用，防止骨质疏松。 可见要做一个身心健康的“女神”，很大程度上得益于女性体内的雌激素。 孕激素—— 排卵后卵巢分泌孕激素，孕激素起到保护子宫内膜的作用，避免子宫内膜长期受雌激素作用增生而发生子宫内膜恶变。初潮后或绝经前常常会出现无排卵周期，孕激素缺乏还会使月经周期长短不一。 激素，调经好帮手 明白了这些，我们就不会对“激素”感到陌生和恐惧了。雌、孕激素本身就存在于我们女性自己的身体中，健康女性卵巢发挥正常功能，周而复始地分泌性激素并发挥功效。如果我们的卵巢功能发生紊乱，雌、孕激素分泌减退甚至丧失，那么就会表现为月经紊乱，如闭经、月经量减少、月经量过多、月经淋漓经期延长等症状。 正因为如此，当患者因月经紊乱前来就诊时，医生往往会选择含雌孕激素的药物来调节月经紊乱，缺啥补啥，帮助女性恢复正常的生理周期。 激素，当用则用 合理使用激素，可以治疗多种相关疾病。 如近年来发病有上升趋势的多囊卵巢综合征，可表现2～3个月甚至更长时间的闭经，一旦来一次月经，可能经量非常大，继而导致贫血，甚至增加将来发生子宫内膜癌的风险。这种情况是由于体内缺少孕激素的分泌，所以就需要定期用孕激素撤退治疗。多囊卵巢综合征患者如果还伴有高雄激素血症，就需要给予含高效低剂量雌孕激素的短效口服避孕药来降低血中雄激素水平。 绝经过渡期的妇女或者有些小于40岁的卵巢早衰妇女，月经紊乱的同时伴随潮热、出汗、睡眠障碍、骨质疏松、记忆力减退、心血管疾病发病率增加、代谢紊乱等，这是由于围绝经期雌激素水平下降，就需要“雌激素”上场发挥作用了。 所以遇到激素治疗不必过于惊慌，更不必闻激素色变而拒绝用药。在用药期间如出现不适，应立即向医师反映，由其决定停药还是减量；激素治疗过程中，定期随诊就可以了。

在临床上，我们经常遇到孕产妇的感染性疾病，需要使用抗生素。很多年轻临床大夫这时候心里就没谱，不知道哪些抗感染药物能用，哪些不能用。所以今天就谈谈这个问题，希望对大家有所帮助。要了解这部分内容，就必须要熟悉FDA关于孕产妇用药的分级标准。 FDA关于药物在孕期的分级标准 美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别： A类：在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，但不包括大剂量维生素制剂。 B类：动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。 C类：尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。 D类：已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。 X类：已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如：治疗痤疮的异维甲酸，可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。 1、抗生素类药物 ① 青霉素类：为B类药，毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，包括广谱青霉素如氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等其它β-内酰胺制剂。 ② 头孢菌素类：B类药。此类药可通过胎盘，但目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短。孕期可用。 ③ 氨基糖甙类：属D类或C类药。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害，孕期禁用或慎用。 ④ 大环内脂类：多为B类，因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。 ⑤ 四环素类：多为D类，包括四环素(D)、土霉素(D)、强力霉素(D)、美满霉素(D)等。 此类药容易通过胎盘和进入乳汁，为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼，影响胎儿牙釉质及体格发育，导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时，可致孕妇急性脂肪肝，孕期禁用。此类药物在乳汁中浓度较高，哺乳期需权衡利弊使用或暂停哺乳。 ⑥ 氯霉素：可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。 ⑦ 喹诺酮类：多为C类药，包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。此类药物作用机制为抑制细菌DNA螺旋酶，此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，孕期禁用。 ⑧ 磺胺类：多为C类，本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前禁用。 ⑨ 洁霉素类：包括洁霉素、克林霉素等，为B类药。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全。 ⑩ 甲硝唑：现在为B类，过去分类为C类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。 美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。但替硝唑为C类药，孕期慎用。 奥硝唑：动物实验无致畸性，但在妊娠妇女中无对照研究，慎用。 2、抗病毒类药物 ① 利巴韦林（病毒唑）：即三氮唑核苷，为X类药，动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。本品在体内消除很慢，停药四周尚不能自体内完全清除。 ②无环鸟苷：即阿昔洛伟，为B类药。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。 万乃洛伟：B级； 更昔洛伟：C类。 ③干扰素：孕期最好不用。 ④拉米夫定、齐多夫定：为C级，可用于孕期AIDS的治疗。 3、抗结核药 ① 异烟肼：为C类药。此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。 但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。 ②利福平：C类药。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。 ③ 乙胺丁醇：B类药。目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。 4、抗真菌药 制霉菌素和克霉唑，均为B类药，孕期可用。 咪康唑、氟康唑为C类药。 二性霉素B用于治疗全身性霉菌感染，未见增加先天畸形的报道。 依曲康唑(C)缺乏在人类早期妊娠的研究，孕期慎用。 大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道。