天津市肿瘤医院颌面耳鼻喉头颈外科科普号

【引用本文】刘晓楠，张文超. 原发癌灶定位与甲状腺微小癌颈侧区淋巴结转移关系研究[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(7):725-728. 临床中，虽然甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的预后较好，但伴随淋巴结转移的PTMC常出现局部复发和远处转移，且78.6%的局部复发是在颈侧区淋巴结。而近年的研究报道显示，癌灶位置是甲状腺癌淋巴结转移的重要危险因素［1-2］。故本研究通过分析癌灶位置与PTMC侧颈各分区（Ⅱ～Ⅴ区）淋巴结转移的关系，并对比术后病理学检查与术前超声检查结果，探究超声检查预测PTMC颈侧区淋巴结转移的敏感度及特异度，以期为首诊的PTMC病人在颈侧区淋巴结的处理上提供临床依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2015年12月天津医科大学肿瘤医院收治的134例PTMC病人的临床资料，其中男性45例，女性89例。年龄41（20~75）岁。入选标准：（1）须为首诊病例。（2）均行术中冰冻病理学检查，术后病理学检查确诊为PTMC。（3）均行中央区淋巴结清扫+改良颈侧区淋巴结清扫。（4）签署知情同意书。 1.2 手术方式 根据术前超声检查及术中冰冻病理学检查结果行甲状腺单侧叶+峡叶切除术或甲状腺全切除术。术中冰冻病理学检查为PTMC则行中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）。出现以下情况之一行颈侧区淋巴结清扫：（1）术前超声确诊。（2）术前穿刺病理学检查证实。（3）术前超声检查高度怀疑颈侧区淋巴结转移，且术中冰冻病理学检查证实中央区淋巴结转移阳性。 1.3 检查指标 （1）所有病人均行术前超声检查。采集超声的影像学特征，包括肿瘤位置、内部成分、回声、边缘、钙化和形态。恶性结节的特征包括实性成分、低回声、边缘不规则、微钙化和纵横比＞1。颈侧区淋巴结被视为转移性淋巴结的征象：圆形、高回声、钙化、囊性改变。（2）甲状腺乳头状癌（PTC）淋巴结的转移规律是原发灶→中央区淋巴结转移→颈侧区淋巴结转移。跳跃性转移是指PTC病人出现颈侧区淋巴结转移，而中央区淋巴结无转移。采集侧颈部各区淋巴结转移数据，并将这些数据与术后病理学诊断进行比较。（3）为探究原发灶定位与颈侧区淋巴结转移的关系，将甲状腺腺叶分为上极、中极、下极；根据癌灶距离气管的位置，分为内侧和外侧；根据癌灶相对于甲状腺被膜的深度，分为浅层和深层。 1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件处理。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。多变量Logistic回归分析用于评估各种临床病理因素与颈部淋巴结转移的独立相关性。P

(一）、什么是口腔癌?顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌等。其中最常见的是舌癌。（二）、什么人易发生口腔癌? 众所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫，遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变。目前多数认为癌的发生是多因素，多阶段和多基因作用的结果。必须指出的是，有了致癌因素并不一定会发生癌。这里主要介绍与肿瘤发生有关的生活习惯，嗜好和环境等外在因素。1、烟和酒 烟草中的致癌因素主要是化学物质苯芘，烟草致癌，特别是口腔癌和肺癌几乎已成定论。一般认为，长期吸烟者患癌的可能性大大高于非吸烟者；吸纸烟者更易发生肺癌，而吸烟斗，雪茄或咀嚼烟草者主要导致口腔癌。酒精因其对正常细胞的毒性，损害肝脏和抑制免疫而增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。更为有意义的是，同时有烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜烟或酒者高2～3倍。普遍认为吸烟多于1包／日或饮酒超过25克／日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性远远高于非吸烟或饮酒者。大约2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，随着妇女吸烟人数的增加，口腔癌发病率的性别间差距正在逐渐缩小。2、漫性刺激和损伤 在口腔中有锐利的牙尖、残根、残冠、牙嵴和不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能，尤其常见于舌癌和颊癌。有统计表明，1／5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。另外，口腔卫生不良者的长期慢性炎症刺激也可能成为促癌因素。3、紫外线和电离辐射 从事户外工作者，长期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮肤癌的发病率都较高。电离福射可引起遗传物质DNA的改变，激活肿瘤基因而导致癌变，无论是r线或X线都有致癌作用。在广东省，由于鼻咽癌放射治疗的广泛应用，放射区的口腔任何部位第二原发癌的发病危险性都有所增高。4、其他 诸如微生素A和B2以及微量元素铁，锌和砷的缺乏等都会增加机体对致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等导致机体免疫力低下的疾病，精神紧张或抑郁、内分泌失调、遗传易感性以及核辐射等都可能引发口腔癌。（三）、口腔癌的癌前疾病有哪些? 癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种： 1、白斑口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。 2、红斑口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。 3、扁平苔癣扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊粘膜为最常见。 4、口腔粘膜下纤维性病变口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。 （五）、早期口腔癌的表现有哪些? 1、口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。 2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齿不明原因的疼痛，迅速松动、脱落等。 4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及侵润块。（六）、怎样预防口腔癌?预防口腔癌必须先了解其病因。但是形成癌症的病因十分复杂，至今尚未完全明了，人们可以根据已知的因素采取一些预防的办法。1、积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。2、减轻口腔局部的刺激。选用毛质柔软的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和过烫的食品；加强口腔卫生，定期进行口腔洁净； 保证营养，讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，矫正不合适的假牙，去除不良刺激。治疗长期不愈的口腔溃疡。及时补充维生素；不要长期滥用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、积极处理和治疗癌前疾病。4.定期检查，发现高危征兆做组织病理活检，明确诊断。5、不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。（七）、发现口腔癌怎么办? 毫无疑问，发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医。如不能确诊，应及时到上级医院诊治，大型医院都设有口腔肿瘤专科。目前，早期口腔癌的五年生存率已超过60%。当您的口腔内的溃疡2周以上尚未愈合时；当您口腔黏膜出现白色、红色和发暗的斑块时；当您口腔与颈部肿胀和淋巴结肿大时；当您口腔反复出血、口臭时；当您口腔、咽部、面颈部不明原因麻木或疼痛时，都应到医院找口腔科医生看看。高发人群或易感人群应定期到口腔科检查。目前口腔癌治疗的方法较多，主要是手术、放疗、化疗及中医中药治疗，还有诸如激光治疗、冷冻治疗等特殊治疗。采取何种方法治疗一般要根据病人发病部位、肿瘤类型、大小、机体状况综合考虑。外科手术是治疗口腔癌最有效的一种手段，一般采用根治性手术，也就是把肿瘤及所侵犯的组织、累及的颈部淋巴结整块切除。早期口腔癌一般首选手术治疗，某些早期口腔癌也可考虑放疗。晚期口腔癌一般是以手术为主，放疗、化疗为辅助治疗的综合治疗，以提高治愈率。中医治癌原则是扶正驱邪，清热解毒，活血化瘀，软坚散结。口腔癌患者如能兼做手术、放射治疗、化学治疗，辅以中药治疗，病情多能好转。口腔癌的筛查应是整个医学和口腔检查的一部分，因为早期的检测是很关键的。直径小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多数口腔癌已经扩散到颌下和颈部淋巴结后才能作出诊断。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。

侧颈淋巴结清扫是治疗头颈肿瘤的常见手段，但术后并发症包括副神经损伤、出血、乳糜瘘等问题亦不容忽视。我科室每年完成多功能保留的根治性侧颈淋巴结清扫1000余例，其中乳糜瘘发生率在1-3%之间。对一些程度较轻的乳糜瘘，通过禁食、局部加压包扎、伤口内注射高渗葡萄糖或平阳霉素等可予以较好的控制，但也有一些顽固性乳糜瘘，需行二次结扎，甚至行胸腔镜下胸导管结扎术，给患者带来较大创伤，也增加了医疗负担。 近期我们一位患者因行左颈淋巴结清扫术后3天出现乳糜瘘，每天渗出到600-800ml，上述保守治疗方法均无效。与相关科室交流后，我们采用了口服碘海醇（50ml/次,一日三次，连续服用3天）的方法，在口服1天后患者引流瓶内便不再有淋巴液渗出，随后巩固服用2天，于第三天拔管出院。 我们推测碘海醇口服入胃肠道后吸收入乳糜池，随后运输到左侧淋巴管渗出部位，其大分子油滴具有一定的封堵效应，进而封闭了渗出。此方法对乳糜瘘简单可行，在其他保守方法无效的条件下可试行此方法。

顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌等。其中最常见的是舌癌。一、哪些人需要注意预防口腔癌？众所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫，遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变。目前多数认为癌的发生是多因素，多阶段和多基因作用的结果。必须指出的是，有了致癌因素并不一定会发生癌。这里主要介绍与肿瘤发生有关的生活习惯，嗜好和环境等外在因素。1、长期大量吸烟喝酒的人要注意预防口腔癌。烟草中的致癌因素主要是化学物质苯芘，烟草致癌，特别是口腔癌和肺癌几乎已成定论。一般认为，长期吸烟者患癌的可能性大大高于非吸烟者；吸纸烟者更易发生肺癌，而吸烟斗，雪茄或咀嚼烟草者主要导致口腔癌。酒精因其对正常细胞的毒性，损害肝脏和抑制免疫而增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。更为有意义的是，同时有烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜烟或酒者高2～3倍。普遍认为吸烟多于1包/日或饮酒超过25克/日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性远远高于非吸烟或饮酒者。大约2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，随着妇女吸烟人数的增加，口腔癌发病率的性别间差距正在逐渐缩小。2、口腔长期受到慢性刺激者需要注意预防口腔癌。在口腔中有锐利的牙尖、残根、残冠、牙嵴和不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能，尤其常见于舌癌和颊癌。有统计表明，1/5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。另外，口腔卫生不良者的长期慢性炎症刺激也可能成为促癌因素。3、长期接触紫外线和电离辐射的人需要注意预防口腔癌。从事户外工作者，长期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮肤癌的发病率都较高。电离福射可引起遗传物质DNA的改变，激活肿瘤基因而导致癌变，无论是r线或X线都有致癌作用。在广东省，由于鼻咽癌放射治疗的广泛应用，放射区的口腔任何部位第二原发癌的发病危险性都有所增高。4、其他诸如微生素A和B2以及微量元素铁，锌和砷的缺乏等都会增加机体对致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等导致机体免疫力低下的疾病，精神紧张或抑郁、内分泌失调、遗传易感性以及核辐射等都可能引发口腔癌。二、如何预防口腔癌?预防口腔癌必须先了解其病因。但是形成癌症的病因十分复杂，至今尚未完全明了，人们可以根据已知的因素采取一些预防的办法。1、积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。2、减轻口腔局部的刺激。选用毛质柔软的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和过烫的食品；加强口腔卫生，定期进行口腔洁净； 保证营养，讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，矫正不合适的假牙，去除不良刺激。治疗长期不愈的口腔溃疡。及时补充维生素；不要长期滥用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、积极处理和治疗癌前疾病。4、定期检查，发现高危征兆做组织病理活检，明确诊断。5、不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。

甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016 年版）(转载) 近年，甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国PTMC的诊治水平，为PTMC提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会的专家就目前PTMC的诊治现状联合制定了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识共有23条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今后定期修订。武汉协和医院核医学科曹卫 1. PTMC的流行病学 世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。 专家推荐： ⑴ PTMC患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重;推荐等级：A 2. PTMC的影像诊断 PTMC影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及正电子发射断层扫描(PET-CT)对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并对多灶性PTMC进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC，强化CT可以作为评估手段。 目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级。超声科医师应在PTMC的TI-RADS分级方面统一认识(表3为改良TI-RADS分级系统)，同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检，必要时辅助分子标志物检测，可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。 专家推荐： ⑵ PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A ⑶ 为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B ⑷ 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D ⑸ 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B ⑹ MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级：E 3. PTMC的病理诊断 1) PTMC的细胞学诊断 目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示，直径5mm以上的PTMC可进行FNAB，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率低。FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：I、不能诊断或标本不满意;II、良性;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的BethesdaI类及III、IV类患者必要时可于3月后重复穿刺活检。 2) PTMC的分子病理诊断 辅助分子标志物的检测可使PTMC术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐FNAB细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3)。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一定的临床价值。在评估PTMC患者可疑颈部淋巴结时，可将FNA穿刺针洗脱液Tg检测(FNA-Tg)作为辅助诊断方法选择性应用。 3) PTMC的病理诊断 和甲状腺乳头状癌一样，PTMC亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中PTMC最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于PTMC的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1(MC)在PTMC中亦有较高的表达率。 专家推荐： ⑺ 直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类;推荐等级：B ⑻ 辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C ⑼ 在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐;推荐等级：I ⑽ 建议PTMC病理诊断时进行亚型分类;推荐等级：C 4. PTMC的外科处理 目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然PTMC预后良好，但并不是都倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC都是由PTMC进展而来，并非癌症一发生就是晚期。且部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时恰恰因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗就能根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分PTMC处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移的、无症状的PTMC可不给予任何治疗，只需观察。本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定。 对于需要外科手术的PTMC，主要的学术争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。 1) PTMC手术还是观察 对于应采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列一条高危险因素的PTMC患者均建议行手术治疗(PTMC手术治疗的适应证)：①青少年或童年时期颈部放射暴露史;②甲状腺癌家族史;③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);⑤病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;⑦癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。 本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径在6mm以上;②多灶癌，尤其双侧癌;③患者心理负担大，要求手术;④TSH水平持续高于正常。 对于腺内型PTMC(尤其直径≤5mm)是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解PTMC的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与家属及患者充分沟通后决定。建议PTMC密切观察的适应证包括：①非病理学高危亚型;②肿瘤直径≤5mm;③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①～⑥属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。 专家推荐： ⑾ 对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗;推荐等级：B ⑿ 对于低危的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理;推荐等级：C ⒀ 临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查;推荐等级：B 2)原发灶的切除范围 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。 本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘(131I)治疗；③利于术后检测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期头颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌;④双颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。 本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素;③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型)；专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。 专家推荐： ⒁ PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：A ⒂ PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护;推荐等级：A 3)颈部淋巴结清扫术 颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。 专家推荐： ⒃ cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫;推荐等级：A ⒄ 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：B ⒅ PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E 5. PTMC的放射性碘治疗 大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织(简称131I清甲)。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过，根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示，有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移，个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移(尤其远处转移)的PTMC患者，131I治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。PTMC术后(全/近全甲状腺切除术)131I治疗的适应证包括：①检查明确有远处转移灶;②肿瘤未能完整切除、术中有残留;③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。针对PTMC合并转移的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与PTC的131I治疗通则基本一致。 专家推荐： ⒆ 不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级：E ⒇ PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用;推荐等级：B (21)PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A 6. PTMC的术后抑制治疗和随访 1) PTMC的TSH抑制治疗： 总体而言，PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用，均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危DTC，故术后治疗也需根据复发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如甲状腺球蛋白(Tg)水平低至检测不到且TgAb(抗甲状腺球蛋白抗体)阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0mU/L；④抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。 专家推荐： (22) PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：A 2) PTMC的随访 对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时转换为手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前就监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长(如2~3年后改为6~12个月复查)。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案;②监控TSH抑制治疗的效果和副作用，对某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。 专家推荐： (23)PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访;推荐等级：A 7. 未来与展望 1)需要更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点 随着基础医学研究的不断进展，越来越多的分子标志物被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估及治疗靶点中。美国学者已经组建Cancer Genome AtlasResearchNetwork并针对甲状腺乳头状癌进行了基因分析。同时，BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于我们进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望，对于PTMC有更多的分子标志物在未来的研究中涌现并转化应用，从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。 2)期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究 国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料，但目前仍有较多需要回答的问题：如患者选择的不随机性、PTMC观察的指标、随访的科学性、TSH控制目标等等。期待更多的有价值的前瞻性临床研究的出现，全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性观察提供更准确、更有力的依据。 3)对于消融技术治疗PTMC的评价 由于消融技术(射频、微波等)属于局部治疗，不能保证PTMC治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则;同时即便是临床cN0的PTMC也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移，消融技术并不能解决淋巴结转移;且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大，属复发高危。故目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。

来源：丁香园 作者：月下荷花 过去20年里甲状腺癌的发生率增加了250%。根据JAMA内科学杂志上发表的研究表明，放射性碘治疗用于甲状腺癌近年已下降，但仍有四分之一病人接受了这种不必要的治疗。Roman博士是杜克大学医学院的外科教授，他说新发病例中乳头状甲状腺微小癌（PTMCs）占了最大比例，这项研究强调了一个事实，这类患者中的很大一部分人接受了不必要的放射性碘治疗。使用放射性碘治疗甲状腺癌是有争议的。辅助性放射性碘治疗通常用于治疗分化的甲状腺癌，以去除未完全去除的甲状腺组织，减少复发风险，对残留疾病也有治疗作用。但是一些专家质疑放射性碘治疗对于已手术治疗的甲状腺癌是否合适，一些人甚至认为放射性碘治疗是过度治疗，因为没有证据表明对低危甲状腺癌有获益。现代指南也没有推荐辅助性放射性碘治疗用于髓样甲状腺癌、未分化甲状腺癌或PTMC。放射性碘治疗费用昂贵，并有许多合并症，包括放疗诱导的恶性肿瘤。因为甲状腺癌影响年轻人，这些作用可以持续终身。Roman医生和其同事通过国家癌症数据库鉴定未分甲状腺癌病人、髓样甲状腺癌病人和PTMC病人，时间段为1998 -2011。作者还通过SEER数据库进行交叉确认，并根据医疗保险报销数据库对PTMC的费用进行评估。研究中包括PTMC≤1cm的病人，其组织学应是非侵袭性的，没有区域或远处转移，切缘阴性，肿瘤不应超过甲状腺。3095名未分化甲状腺癌中的1.6%接受了放射性碘治疗，6375名髓样甲状腺癌病人中3.4%接受了放射性碘治疗，60586名PTMC病人中23.3%接受了放射性碘治疗，平均花费$5429 -$9105。经过校正分析显示与不恰当放射性碘治疗有关的因素包括：希班牙裔、低收入、非学术性的治疗环境、肿瘤多发、较大的肿瘤。患有PTMC的病人接受放射性碘治疗者更倾向于年轻化，在非学术的医学中心接受治疗，以及肿瘤多发和/较大的肿瘤。PTMC病人在非学术化的中心接受不恰当放射性碘治疗的可能性是在学术性中心的近2倍。时间-趋势分析显示不恰当放射性碘治疗率在社区程序中不会因时间而改变，但在学术性程序中会有下降。这些结果暗示在非学术性社区或医学中心的实践模式变化是缓慢的，即使在面对不断出现的数据以及指南的不断更新时也是如此。Roman解释说，这些结果揭示特定亚类的易受到不恰当治疗的病人可能是较少有机会接触到医学实践不断更新的医疗工作者或是机构。Roman强调该研究的重点是在所有健康提供者和中心里都要更好地传播国家医学实践指南，特别在易感者聚集区。密西根大学医学院Haymart博士说该研究的重要性在于它鉴定出哪类人会受到不必要放射性碘治疗治疗，它也证实了甲状腺癌治疗的变化，其模式较现在指南中推荐的治疗更积极。Haymart医生和其同事在以往的研究中发现放射性碘治疗的使用明显增加，而且使用的变化也很大，这意味着需要更清楚明白的指南来明确如何采用放射性碘治疗。他对Medscape Medical News说，一些分化良好的高危甲状腺癌病人可以从放射性碘治疗中获益。髓样甲状腺癌永不应接受放射性碘治疗治疗，而分化良好甲状腺癌却可从放射性碘治疗获益，最近的文献以及临床指南不支持放射性碘治疗用于低危PTMC。病人和医生都需要接受教育以改善甲状腺癌治疗，包括低危PTMC要较少接受放射性碘治疗治疗，而髓样甲状腺癌和未分化甲状腺癌则不需要放射性碘治疗治疗

甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是疗效成败的关键。但不可否认术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响。甲状腺癌的非手术治疗有促甲状腺素抑制疗法、核素碘治疗、放射治疗、 化学治疗、生物治疗等。本文就分化型甲状腺癌的促甲状腺素治疗进行介绍。湖南省肿瘤医院头颈外科戴捷分化型甲状腺癌手术治疗后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数乳头状腺癌及多数滤泡状腺癌获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。三十年生存率也明显提高。(一)指证 由于高危组分化型甲状腺癌的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指证是年龄<65岁、无心血管疾病的分化型甲状腺癌,尤其是高危组及绝经期前妇女。其次,分化型甲状腺癌作全甲状腺切除术后也应用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内。当存在某些预后不佳因素者应给予抑 制疗法,如不摄碘的甲状腺癌、年龄>40岁、肿块直径>4cm,侵犯包膜等。(二)制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素(levothyroxine,LT4),半衰期较长,约7天, 而三碘甲腺原氨酸(liothyronien)的半衰期仅24h,有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。 LT4(优甲乐)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格稍贵；而生物制剂甲状腺片制剂粗糙、甲状腺素含量不甚精确,但因其价廉,仍有应用价值。一旦条件许可,须将甲状腺片与LT4 互换时也很方便。二者半衰期也相似。(三)剂量的掌握 应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。 前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后 者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3~1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3~6.3μIU/ml)。美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(MACIS 积分<6.0, AJCC I期者)作部分抑制治疗,即TSH<正常低值。对中危组病人 (MACIS积分6.0~6.9, AJCCII期或只有淋巴转移的III期乳头状癌)作全抑制治疗,但不应出现临床甲亢。对高危组者(MACIS积分>7.0, AJCC IV期)允许在抑制疗法时伴有甲亢,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。 此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以兔骨质疏松,心肌耗氧增加。但当有以下因素时须加量:1.胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。2.同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(,降胆固醇药)、消胆胶等。3妊娠等。甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法, LT4有效剂量为<60岁: 2.2μg/kg.d; >60岁: 1.5～1.8μg /kg.d。常用的初始剂量约为LT4 50～100 μg/d或甲状腺片20~40mg/d。但其敏感度有个体差异,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只须部分抑制疗法即可。(四)服用期限 高危组病人最好终生服用,而低危组因术后最初5年为容 易复发时间。因此,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影象学检查。若无复发, 5 年后可作部分抑制治疗或不于治疗。若有转移或复发时再作手术切除或其他非手术疗法。若初次手术为甲状腺全切除,或术后己作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监察血清甲状腺球蛋(TG)水平极有意义。在抑制疗法有效时, TG不应增高。一旦在S-TSH测定指示有效的抑制疗法停止 4~6周后血清TG增高>5ng/时,必须警惕肿瘤复发或转移。在无功能的甲状腺癌作了全甲状腺切除后血清TG水平比核素扫描还敏感。由于TG由TSH剌激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病 均可增高,如:结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。因此,当存在有功能的甲状腺滤泡时, TG增高并不意味有恶性肿瘤。(五)抑制疗法的不良反应只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应。一旦剂量过大可造成以下 三种危害,必须预防。1.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3、 T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内便可避免此不良反应。 2.骨质疏松:表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。 3.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死。因此对伴有冠状动脉硬化 性心脏病、高血压性心脏病或老年患者以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。(六)抑制疗法的疗效抑制疗法使乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中己获证实。但对后期病变的疗效不及前期。近日 按国际分类法总结14个中心683例回顾性分析提示无论对III、W期与I、H期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。此外，尽管抑制疗法组与对照组10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显由于对照组。