抗血栓治疗是治疗所有急性冠脉综合征(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)患者的重要组成部分,包括抗血小板和抗凝治疗。抗血栓治疗相关性出血,尤其是重要脏器的出血,是我们在临床实践中比较关注和棘手的问题。抗血栓治疗的具体选择和组合、开始治疗的时间和治疗持续时间,取决于不同的患者和手术操作因素。抗血栓治疗决策必须权衡抗栓治疗的益处和出血的风险,包括严重的危及生命的出血。双联抗血小板治疗(DAPT)的疗程1、既往指南认为急性冠脉综合征发生后应该至少进行为期1年的DAPT治疗。2023ESC新版指南推荐,缺血事件风险(缺血相关的心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常等)不高的患者在进行3-6个月的DAPT治疗之后,可考虑单联抗血小板治疗(优选P2Y12受体抑制剂)。对于缺血事件风险高、出血风险低的急性冠脉综合征患者,仍然执行既往方案,即进行为期≥12的DAPT治疗。缺血与出血的风险判断,应该由经治医生来完成,同时兼顾患者的考虑。2、对于高出血风险的患者,建议进行更短疗程的DAPT治疗;部分缺血风险低、出血风险高的患者在1个月之后就可以选用P2Y12受体抑制剂单联抗血小板治疗。这主要是基于最近发表的MASTERDAPT研究、GlobalLeaders研究,以及TWILIGHT研究等的结果,也与目前冠脉介入治疗技术更加成熟、临床医生对出血风险的认识越来越充分等有非常大的关系。指南强调,不建议急性冠脉综合征后患者在30天内进行抗血小板药物的降级。3、对于老年患者,特别是出血风险较高的老年患者,推荐P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。国人对老年患者抗血小板药物的应用相对比较谨慎,新版指南的这一推荐更接近我国的临床实际情况。需要长期口服抗凝药的患者一些急性冠脉综合征患者同时会有长期口服抗凝治疗的适应症,最常见的是合并房颤(男性患者CHA2DS2-VASc评分≥1,女性≥2)。在这些患者中,推荐的默认策略是在急性冠脉综合征发生后进行长达1周的三联抗血栓治疗(抗凝剂+P2Y12受体抑制剂+阿司匹林),然后使用推荐剂量的新型口服抗凝药(利伐沙班,艾多沙班,或达比加群等)和单一口服抗血小板药物(最好是氯吡格雷)进行长达12个月的双重抗血栓治疗(I类推荐)。不过,新版指南也推荐可以考虑在急性冠脉综合征发生后6月时停用抗血小板药物,仅进行抗凝治疗(Ⅱb推荐)。
2013年,哈佛大学医学院的EugeneBraunwald教授(国际心脏病领域传奇人物、学科泰斗,被誉为“当今世界上最好的心血管医生”)在JACC-heartfailure杂志上发表署名文章,其中一段
一位初次拿着超声心动图报告来门诊就诊的心包积液(中-大量)患者,应该怎么办?首先,需要经过系统的病史询问和详细的查体,判断血流动力学是否不稳定(有无急性心包填塞表现),如果患者不稳定,应收住院,做紧急处理,其次,如果患者血流动力学和症状都比较稳定,可考虑在门诊完成其他辅助检查(比如BNP、心肌损伤标志物、肝肾功能、白蛋白和血常规等;影像学检查明确是孤立的心包积液,还是合并有胸腔积液、腹腔积液等多浆膜腔积液)来寻找心包积液病因色线索,如果预判患者心衰可能性较大,可以考虑先给予患者一个无创伤的试验性治疗机会(比如利尿、容量管理等)。再者,如果治疗后随诊发现效果不佳,或积液还在进一步增加,应该将患者收住院进行进一步的诊治(CMR,必要时LGE;心包穿刺、漂浮导管,甚或心肌或外周组织活检,比如心肌淀粉样变性导致限制性心肌病等)。