朱小刚医生的科普号

冠脉造影和冠脉CT是评估冠状动脉状况的两种重要方法，它们在心血管疾病诊断和管理中扮演着重要角色。以下是这两种检查各自的优势和劣势分析，以及帮助患者选择适合自己的检查方式的建议。一、冠脉造影（心导管检查）1、优势：准确性高：冠状动脉造影是金标准对心脏血管疾病的诊断，能够精确评估冠状动脉的狭窄和阻塞情况。即时治疗：在进行冠状动脉造影的同时，医生可以及时进行球囊扩张或支架植入等治疗性操作，无需二次手术。详细评估：可以评估心脏血管的细节问题，包括冠状动脉的每一个小支和血流状态。2、劣势：侵入性检查：需要通过动脉穿刺，存在出血、感染等风险，通常需要住院才能安排检查。使用对比剂：对于有肾功能问题的患者，使用含碘对比剂可能增加肾脏损伤的风险。有一定辐射：虽然实际辐射剂量有限，但对于某些特定人群（如孕妇）需要谨慎考虑。二、冠状动脉增强CT1、优势：非侵入性：相比心导管检查，CT扫描的侵入性较小，对患者造成的身体伤害和不适感较低。另外，对于筛查冠状动脉先天性发育畸形有相对优势。方便快捷：检查过程相对简单快速，可在门诊完成预约和检查。检查费用低于冠脉造影。早期诊断：特别适合于无明显症状但有冠心病风险因素的人群进行早期筛查和评估。2、劣势：分辨率有限：虽然现代CT技术已经非常发达，但对于小血管或轻微狭窄的发现及评估，其准确性还是略逊于传统的冠状动脉造影。此外，冠脉CT检查由于需要通过静脉留置针进行高压注射造影剂（对比剂），有时会发生造影剂渗漏导致局部组织水肿等不良反应。对比剂和辐射：同样使用对比剂，对于有特定健康状况的患者（如严重肾功能不全）需要慎重考虑；CT检查也会带来一定的辐射。三、检查选择建议对于已经有明确心绞痛症状或强烈疑似有冠心病的患者，推荐选择冠脉造影，因为如果发现病变，可以立即进行治疗。对于无症状但有冠心病风险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）的人群，或者需要评估冠状动脉疾病风险的患者，可以考虑冠脉CT，作为一个相对非侵入性的筛查方法。如果患者曾经发生过含碘造影剂导致的过敏性休克，这两种检查方式最好都不要选择。患者最终选择哪种检查方式，应根据患者自身的健康状况、医生的建议以及检查可用性等因素综合考虑。重要的是，与专业医生进行详细沟通，确保选择最适合自己情况的检查方式。

上周五上午，我在门诊接待了一例老年高血压患者（李女士），印象较为深刻。去年9月，李女士第一次来我门诊就诊，近日刚从外地休假回到北京。在过去的一年多时间里，李女士因为血压剧烈波动、症状难以忍受，多次叫救护车、看急诊，也去过好几家大型医院心内科和心脏专科就诊，服用几种降压药都没有很好控制血压，血钾水平还偏低。李女士特意提到在去年9月之前，已在某知名医院的高血压专科详细检查过。医生当时怀疑她可能为“继发性高血压”，给她安排了双肾动脉超声、肾上腺超声、肾素-血管紧张素-醛固酮水平（当时在服用奥美沙坦）等检查，结果都未见明显异常，最后确定为“原发性高血压”，给予降压药物调整，但收效甚微。后来，她听邻居介绍、说来我门诊“碰碰运气”。经过综合的病情分析之后，我坚持让她做了肾上腺CT检查，结果在右侧肾上腺发现了6mm的小结节（如下图所示），随后指引她完成规范的肾素-血管紧张素-醛固酮水平检测，结果阳性（提示小结节有异常内分泌功能），最后确诊为“原醛”（原发性醛固酮增多症）。泌尿外科会诊意见考虑结节较小，不便于术中探查及切除，遂采取内科治疗方案（口服螺内酯片）。如今，李女士每天只需服用2片螺内酯（药费约0.3元），血压控制非常理想。从此，她和老伴终于不用再打救护车、老往急诊跑了，又恢复了往日快乐有序的退休生活。李女士的诊疗经历告诉我们：初诊或难治性高血压，一定不要筛查高血压病因！继发性高血压常见原因有肾实质疾病（如肾小球肾炎,多囊肾等）、肾血管疾病（如肾动脉狭窄）、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，需要我们重视病史细节，抽丝剥茧，大胆假设，小心求证；需要我们为患者多看一眼、多想一点。

抗血栓治疗是治疗所有急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定型心绞痛）患者的重要组成部分，包括抗血小板和抗凝治疗。抗血栓治疗相关性出血，尤其是重要脏器的出血，是我们在临床实践中比较关注和棘手的问题。抗血栓治疗的具体选择和组合、开始治疗的时间和治疗持续时间，取决于不同的患者和手术操作因素。抗血栓治疗决策必须权衡抗栓治疗的益处和出血的风险，包括严重的危及生命的出血。双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程1、既往指南认为急性冠脉综合征发生后应该至少进行为期1年的DAPT治疗。2023ESC新版指南推荐，缺血事件风险（缺血相关的心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常等）不高的患者在进行3-6个月的DAPT治疗之后，可考虑单联抗血小板治疗（优选P2Y12受体抑制剂）。对于缺血事件风险高、出血风险低的急性冠脉综合征患者，仍然执行既往方案，即进行为期≥12的DAPT治疗。缺血与出血的风险判断，应该由经治医生来完成，同时兼顾患者的考虑。2、对于高出血风险的患者，建议进行更短疗程的DAPT治疗；部分缺血风险低、出血风险高的患者在1个月之后就可以选用P2Y12受体抑制剂单联抗血小板治疗。这主要是基于最近发表的MASTERDAPT研究、GlobalLeaders研究，以及TWILIGHT研究等的结果，也与目前冠脉介入治疗技术更加成熟、临床医生对出血风险的认识越来越充分等有非常大的关系。指南强调，不建议急性冠脉综合征后患者在30天内进行抗血小板药物的降级。3、对于老年患者，特别是出血风险较高的老年患者，推荐P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。国人对老年患者抗血小板药物的应用相对比较谨慎，新版指南的这一推荐更接近我国的临床实际情况。需要长期口服抗凝药的患者一些急性冠脉综合征患者同时会有长期口服抗凝治疗的适应症，最常见的是合并房颤（男性患者CHA2DS2-VASc评分≥1，女性≥2）。在这些患者中，推荐的默认策略是在急性冠脉综合征发生后进行长达1周的三联抗血栓治疗（抗凝剂＋P2Y12受体抑制剂＋阿司匹林），然后使用推荐剂量的新型口服抗凝药（利伐沙班，艾多沙班，或达比加群等）和单一口服抗血小板药物(最好是氯吡格雷)进行长达12个月的双重抗血栓治疗（I类推荐）。不过，新版指南也推荐可以考虑在急性冠脉综合征发生后6月时停用抗血小板药物，仅进行抗凝治疗（Ⅱb推荐）。

2013年，哈佛大学医学院的EugeneBraunwald教授（国际心脏病领域传奇人物、学科泰斗，被誉为“当今世界上最好的心血管医生”）在JACC-heartfailure杂志上发表署名文章，其中一段话被学者们广泛引用，他讲到：在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理方面进步明显，发达国家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脉综合征，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，高血压并发症及心律失常的病死率均显著下降，只有心力衰竭领域是个例外，所以说，心力衰竭是本世纪心血管疾病中最严重的问题，也是有待攻克的最后一个堡垒！慢性心力衰竭的类型目前，根据心力衰竭患者射血分数的变化，将心力衰竭患者分为几种类型：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，射血分数≤40%）、射血分数轻度降低的患者（HFmrEF，射血分数在41~49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，射血分数≥50%）。还有一类值得关注的心力衰竭人群，即射血分数改善的心力衰竭（HFimEF），患者经过治疗以后，原有的低于40%的射血分数绝对值提高到10%以上，或超过50%，这类患者治疗上可做一些调整，但仍然需要坚持治疗，尤其是能使患者长期获益的治疗。慢性心衰患者的双重管理经过几十年的努力，我们对慢性心力衰竭的治疗管理理念已发生明显改变。慢性心力衰竭的管理，按实施的主体分为医务人员对患者的管理和患者的自我管理，即双重管理模式，两个主体在实施过程中需要紧密交互、密切配合。医务人员对患者管理又分为住院期间、出院前、出院后以及病情进展等几个阶段，除了用药改善症状以外，还需要做好出院前用药指导。医务人员要鼓励和帮助心衰患者（包括家属）实现自我管理，主要达到以下几个目标，包括：1、知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；④饮食、饮水不当，如食物偏咸、过度饮水等；⑤未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等2、知晓需要就诊的病情变化，如胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等症状加重，尿量减少、下肢水肿加重。3、学会记录每天饮水量（含汤和饮料等）和尿量，科学监测体重、心率和血压。另外，实现患者自我管理，要先对患者及家庭成员完成健康教育，帮助患者进行精细的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦虑、抑郁、惊恐和孤独会加速心衰恶化，导致不良不良预后。因此，要重视患者的心理疏导和社会支持。慢性心衰患者的药物治疗慢性心力衰竭的近代药物治疗从洋地黄到钠‐葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）)抑制剂，历经200多年。随着新药不断推陈出新，治疗策略和基本方案几经变化，心衰也从不认识和不能治疗，转变为已有深入了解和可控制的疾病，大多数患者可望有较长的生存时间并保存一定的生活质量。心衰治疗跨世纪的这二三十年，循证的药物经历了从“黄金搭档”→“黄金三角”→“四大支柱”的变化。当前，心衰药物治疗采纳的能够明显改善患者长期预后的治疗方式为4类药物的联合使用，国外称为“fourpillars”，比喻为4根庙堂的支柱，有了这“四大支柱”，心衰患者的生命将得到较大程度的支撑。这种说法显示了这4类药物在心衰治疗中的重要性。“四大支柱”主要包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三类药）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮等）、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂，达格列净，恩格列净等）。这4类药物在慢性心力衰竭的治疗中，通过不同的机制发挥作用，不可替代，四类药物联合使用之后，可使患者获益最大。在临床应用时，要根据患者的个体化情况，逐渐滴定增加这4种药物的剂量，以期能达到靶剂量情况，取得最好的疗效。需要特别强调的是，一定要依据患者的个体化情况，例如血压和心率的变化，肺部啰音、水肿和尿量情况，决定最终的用药组合模式和用药剂量。另外，根据心衰指南，绝大多数心衰患者都需要应用利尿剂，要重视利尿剂治疗和电解质管理。慢性心力衰竭的长期随访和管理心衰患者长期随访和管理的核心是管理好可能恶化心衰进程的各种病因及诱因（如“三高”危险因素，感染，容量过负荷等），尽可能长期维持足量的“四大支柱”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。一般而言，启动“四大支柱”药物后1~2周应进行一次随访，递增“四大支柱”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“四大支柱”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。对于慢性心衰患者发生急性失代偿以后，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。心衰患者和医务人员要坚持双重管理模式，双向奔赴；坚持以“四大支柱”药物为核心的规范化治疗。规范化治疗的执行度越高、时间越长，减少心衰再住院、延长寿命以及维持生存质量的获益越大。

一位初次拿着超声心动图报告来门诊就诊的心包积液（中-大量）患者，应该怎么办？首先，需要经过系统的病史询问和详细的查体，判断血流动力学是否不稳定（有无急性心包填塞表现），如果患者不稳定，应收住院，做紧急处理，其次，如果患者血流动力学和症状都比较稳定，可考虑在门诊完成其他辅助检查（比如BNP、心肌损伤标志物、肝肾功能、白蛋白和血常规等；影像学检查明确是孤立的心包积液，还是合并有胸腔积液、腹腔积液等多浆膜腔积液）来寻找心包积液病因色线索，如果预判患者心衰可能性较大，可以考虑先给予患者一个无创伤的试验性治疗机会（比如利尿、容量管理等）。再者，如果治疗后随诊发现效果不佳，或积液还在进一步增加，应该将患者收住院进行进一步的诊治（CMR，必要时LGE；心包穿刺、漂浮导管，甚或心肌或外周组织活检，比如心肌淀粉样变性导致限制性心肌病等）。