时文杰医生的科普号

慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术耳鼻咽喉部解剖结构复杂，“孔小洞深”，耳鼻咽喉科医师观察病变的难度可想而知。近百年来，国内外鼻科学者不断探索借助器械帮助、更直观准确地诊治疾病的视诊方法。内镜手术自引入鼻科领域后，使鼻科学领域产生划时代的变革; 随着基础和临床研究的不断深入和日益成熟，其应用范围已拓宽到整个耳鼻咽喉—头颈外科领域，推动了耳鼻咽喉学科整体的进一步发展。鼻内镜手术改变了传统的手术方式，大幅度提高治愈率，带动了鼻部解剖学、生理学、病理生理学、免疫学、影象学、形态学的研究，推动了鼻科学事业的发展。既往，鼻腔、鼻窦粘膜炎症一直被划分为：鼻炎、鼻窦炎。因为鼻腔和鼻窦粘膜相毗邻和相延续，鼻窦炎不仅继发于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。近年来认为鼻-鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。鼻-鼻窦炎是鼻部疾病的总称，包括鼻炎（有过敏性与非过敏性之分），鼻窦炎和鼻息肉。虽然鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间只有一字之差，但却蕴含了对治疗观念的巨大转变。自开展鼻内镜手术以来，慢性鼻窦炎的治愈好转率得到了明显提高。然而，随着鼻内镜手术操作和治疗观念的日益完善，人们逐渐认识到了鼻炎和鼻窦炎之间的相互影响、相互转变，以及同期治疗的重要性。药物治疗是本病治疗基础治疗核心是消除黏膜炎症，恢复纤毛功能鼻-鼻窦炎的治疗感染性细菌 —— 抗生素+糖皮质激素真菌 —— 外科手术+抗真菌药非感染性 ——糖皮质激素、抗组胺药感染类 炎症迁延期和急性发作期，给予敏感抗生素，同时辅以相关中成药。鼻腔喷用类固醇激素。真菌性鼻-鼻窦炎主要是引流通畅、冲洗和对症处理。变应性鼻-鼻窦炎主要是口服抗组织胺类药物加局部类固醇激素治疗鼻窦炎、鼻息肉不能只依靠手术的方式解决。手术目标：为粘膜炎症的良性转归创造条件手术本身并不能直接治疗炎症由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程。普遍的观点认为：慢性鼻窦炎的致病因素有三种：鼻腔结构异常、感染（包括真菌）、变态反应。虽然这些致病因素可能交叉参与，但针对不同的病人个体，必有一种为其主要致病基础。内镜鼻腔鼻窦手术是完整的一套综合性治疗过程，单纯依靠手术而不注重术前术后的处理是达不到预期的疗效，这一观点逐渐被学术界所承认，但由于观念陈旧，经验不足，重视不够，设备欠缺等因素影响了治愈率。慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗是目前鼻科医师的重要任务，由于采用了内窥镜技术，手术成功率已达80%以上。为了提高治愈率，手术中应同时处理鼻内相关病变，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等；手术后定期在内窥镜下复查，手术后的药物治疗，包括局部应用类固醇药物、粘液稀释剂以及合理使用抗生素等，已引起临床医师的极大重视。手术不能解决鼻腔鼻窦本身炎症，只能创造炎症恢复必须的内环境，整个过程是术腔上皮化与病变竞争的过程，在这个竞争过程中我们稍有不慎，懒于术后处理，将给病人带来痛苦，同时给我们医生在良心上带来遗恨。我国著名耳鼻咽喉专家韩德民教授曾有一段精辟论述：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念和内涵应该是—— 在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的。 --韩德民（1999）内容：电视监视下鼻内窥镜手术清除鼻腔、鼻窦病灶或重建鼻窦引流通道粘膜保留与结构重建术后随访与综合治疗功能性内窥镜鼻窦手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理。 --韩德民（1999鼻窦炎、鼻息肉的治疗是一个综合性治疗过程，鼻内窥镜手术只是为粘膜炎症的良性转归创造条件，围手术期的全身、特别是局部治疗是非常重要的环节。针对鼻炎、鼻窦炎，鼻内镜手术治疗的实质是，手术中去除阻塞性病变、重建鼻腔鼻窦引流结构，手术后调控局部病理过程和恢复鼻腔鼻窦生理功能。应当明确鼻内窥镜手术并非直接去除炎症，而是通过重建和维持鼻腔鼻窦的引流使炎症能在综合的治疗措施下得以痊愈。

入秋之后 各位小伙伴们都 不约而同 打起了喷嚏 可大家都会以为 这是换季而导致的感冒 没有重视 但是，这可能就是 过敏性鼻炎 -0 1- 感冒&过敏性鼻炎 Q1：如何通过发作时间辨别过敏性鼻炎？ 浩浩：季节性鼻子过敏一般特定季节特定时间发作，比较有规律，感冒则无时间规律。 Q2：如何通过持续时间辨别过敏性鼻炎？ 浩浩：鼻子过敏可持续数星期到数月时间不等，通常要等过敏原消除以后，症状也会消失。感冒一般持续7-10天左右。 Q3：如何通过伴随症状辨别过敏性鼻炎？ 浩浩：鼻子过敏可有耳朵、眼睛、喉咙发痒，有时会头痛、失眠。感冒则伴随发烧、疲倦昏睡、全身不适等。 Q4：如何通过鼻涕类型辨别过敏性鼻炎？ 浩浩：鼻子过敏鼻涕清澈、稀薄、呈水样状。感冒鼻涕的颜色和性质因情况不同而不同。 Q5：如何通过喷嚏类型辨别过敏性鼻炎？ 浩浩：鼻子过敏喷嚏持续时间长，剧烈。感冒则是偶尔，短暂的喷嚏。

慢性泪囊炎实现微创手术治疗 慢性泪囊炎是常见的感染性眼科疾病，临床表现为溢泪，内眦部结膜充血，以手指挤压泪囊部,有粘液或粘脓性分泌物自泪小点流出，常伴随角膜穿孔、溃疡以及外伤感染等并发症。传统治疗方法常采用鼻外路入鼻腔泪囊吻合术，具有一定的局限性，临床治疗效果有限，而且存在手术过程复杂、手术损伤大、术中出血多、面部易留疤痕等缺点。随着鼻内镜技术的迅猛发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术也在逐步完善，取代传统手术治疗慢性泪囊炎。鼻内窥镜不只限于诊断和治疗鼻窦炎等疾病，临床上已广泛应用于鼻腔手术、鼻眼相关等手术，即形成了鼻内镜外科技术，通过鼻科手段处理眼科病变，如慢性泪囊炎、眶壁骨折、内分泌性突眼、眶内异物及鼻眼相关肿瘤等，实现微创手术治疗，已取得显著的临床疗效。鼻眼相关外科的特点是需要多学科的知识和合作，涉及耳鼻喉科、眼科及影像科等。对一些涉及鼻眼相关疾病，天津市第一中心医院耳鼻喉头颈外科时文杰主任医师，经鼻内镜手术治疗鼻眼相关疾病。从治疗的角度看，从鼻腔处理眼眶、眶尖尤其是视神经病变比鼻外途径路入更便利、损伤更小、恢复更快，因此，经鼻内镜从鼻腔进路处理靠近鼻侧的眼部病变具有不遗留面部瘢痕，不牵拉视神经等优点，使得手术向着微创、简单、并发症少、外型美观的方向发展，在精确、彻底清除病变的前提下，最大限度地保留器官的结构和功能。

CSF(脑脊液)鼻漏的治疗包括：保守治疗、CSF分流及手术修补。一些学者认为CSF分流的方法的远期疗效差，有诱发感染和气脑的危险[1]；目前很少单独使用，但可将其作为辅助治疗手段之一。本文病例研究中除CSF分流的方法外，其它治疗方法均有应用，下面就各种方法的优缺点，治疗方案的选择，及其一些关键问题进行分析。一、保守治疗，除非手术中并发CSF漏应即予以修补外，一般情况下CSF鼻漏的病人均应先保守治疗，尤其是外伤性者。Duckert认为外伤CSF鼻漏26%可保守自愈。保守治疗也应该贯彻于CSF鼻漏治疗的始终。所谓保守治疗即指患者取半卧位，避免用力擤鼻涕，打喷嚏和其它增加腹压的动作，给予抗生素，禁用激素；酌情使用甘露醇降颅压；或反复腰穿降颅压等措施。如何掌握保守治疗的疗程，或者说选择手术修补的时机是临床医师最关心的问题。有关资料表明保守治疗治愈时间为1~56天，平均16天。有文献认为外伤后的CSF鼻漏保守治疗6周无好转，X线示气脑扩大或脑膜炎持续存在的病例应手术修补。也有学者认为CSF鼻漏持续10天以上，继发颅内感染的机会增加，因此，CSF鼻漏持续时间超过2周而无自愈倾向，或反复漏液者，应考虑手术修补。我们认为保守治疗的疗程，应根据具体病情来定，一般2周至4周，若此期间漏液量无减少迹象或反而增加，或伴反复颅内感染，颅内积气无减少者应尽快手术修补。个别病例可因其它原因保守治疗6~8周。而自发性CSF鼻漏应尽早手术。二、CSF鼻漏手术修补方法的选择[2] CSF鼻漏的手术修补术的方法较多，有颅内法和颅外法，颅外法分为鼻内入路和鼻外入路两种。既往不少学者对不同方法的适应证进行过研究，提出了指导性的建议。但近年来，随着影像学，数码技术及微创外科技术的发展，对CSF鼻漏的外科治疗的传统理念也随之发生变化。1．开颅手术修补，CSF鼻漏的传统手术治疗是由神经外科进行开颅修补术，其优点在直视下修补漏口的同时，可以处理颅内病变，尤其当漏口较大或颅底骨质缺损较大时。缺点是创伤大，有一定的危险性，手术和住院时间长，反应重，常影响嗅觉，有报道术中不易寻找漏孔，手术失败率为27%左右。因此我们认为该手术的适应征为：CSF鼻漏伴有颅内占位性病变（如颅内血肿，颅底沟通瘤等），或同时存在其它颅内探查的指征（如开放性颅面损伤等）。2．鼻外入路修补，自Dohlman（1948）首次报道鼻外入路治疗CSF鼻漏以来，开创了耳鼻咽喉一头颈外科手术治疗CSF鼻漏的先河。在处理额窦的CSF鼻漏时，鼻外入路显示出它的优势。该术式的缺点在于影响额面美容，修补筛顶或蝶窦CSF鼻漏时，经常要破坏中鼻甲，影响鼻的功能。但随着鼻外科技术的不断发展，鼻外入路的术式逐被鼻内入路的所替代，尤其是鼻内镜外科技术。3．显微镜下鼻内入路，自1952年，Hirsch首次采用鼻内入路用鼻中隔粘膜修补CSF鼻漏以来，在显微镜下进行手术是该术式的大进步。其优点在于术野清晰、放大，可双手操作，便于手术。但术野窄，受直线观察的限制，有视野的盲区，如蝶窦侧壁，额隐窝的等。我们认为该术式适应于漏口位于后筛顶、筛板和蝶窦顶壁等，漏口部位相对明确的CSF鼻漏[3]。4．鼻内镜下手术修补术，自Papay（1989）报道应用鼻内镜修补CSF鼻漏以来，该项技术的应用得以广泛开展，并逐渐成熟，在外科治疗CSF鼻漏中显示出其极大的优势。该项技术的优点为：①无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位较准确。② 术野暴露满意，清晰；自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区。③ 创伤小，患者恢复快，住院时间短。④ 大部分病例可保留中鼻甲，对鼻功能影响小。其不足之处： 额窦暴露受限；是为单手操作；对鼻内镜应用技术要求高。总之，鼻内镜下修补术适合于所有类型的CSF鼻漏，但CSF鼻漏如并有颅内病变，则需神经外科协助处理，或需开颅手术；如果CSF鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜不能完整暴露的区域，则需鼻外入路修补。三、修补材料 修补的自身材料大体上可分为二大类，一是带蒂的：如带蒂的颞肌瓣，颞肌筋膜瓣，帽状键膜这三种材料多应用于开颅术中的修补，带蒂鼻中隔粘膜瓣或中鼻甲粘膜瓣等；二是游离的组织，如肌肉浆、阔筋膜、鼻粘膜、脂肪和骨片等；另外尚有生物材料如医用胶（包括液状的和块状的）。尚未发现何种材料特别值得推荐，只是手术医生习惯而以。Hegazy HM (2000)的Meta分析认为应用带蒂的组织瓣与游离的组织的结果比较并无区别，而应用游离组织者近年来占绝大多数（91%）。至于修补材料置于漏口的颅内侧还是颅底侧，Hegazy HM认为这并不影响治愈结果，而且置于颅底侧易影响嗅觉，目前仅12%的病例置于颅内侧。四、再次手术 有报道开颅手术一次手术失败达27%，再次手术也有10%失败。Hegazy HM报道的289例CSF鼻漏经鼻内镜修补术，第一次成功率为90%，第二次占52%，最后97%的治愈率。分析再次手术的原因有如下：① 术后并发脑膜炎，影响伤口的愈合。② 首次手术未能充分暴露漏口，应该包括骨质缺损及脑膜漏口全部边缘，并加以搔刮。③ 漏口不止一个，被遗漏。④ 不排除术中颅内压过高；修补材料不均匀，或与漏口不密实；或术后措施不当等因素。综上所述，我们有充分理由认为鼻内镜下CSF鼻漏修补术是外科治疗CSF鼻漏的首选术式，根据病情的需要，医院的条件和手术医生的经验，其它修复方法可以适当选择。参考文献1 孙敬武 叶非常。经鼻内窦镜脑脊液鼻漏修补术。耳鼻咽喉：头颈外科-2000:7(2)-121-1222 许庚 杨占泉。经鼻内窦镜筛蝶窦脑脊液鼻漏修补术。中华耳鼻咽喉科杂志 。 1994：29（4）223-2243樊忠，中华耳鼻咽喉科杂志，1992：27（3）414脑脊液鼻漏的CT检查技术（附6例分析）以下为我科开展鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术全过程图片：