北京中医药大学孙思邈医院临床检验科普号

肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。一、定义肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。三、病理表现轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。四、临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。五、影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。六、可弯曲支气管镜下表现可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。七、实验室检查（一）病原学和血清学检查1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。3.MP抗体测定：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particleagglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。（二）一般检查外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。（三）MP的耐药性检测确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。八、诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。九、鉴别诊断（一）与病毒性肺炎鉴别1.腺病毒（ADV）肺炎多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。3.新型冠状病毒肺炎流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。（二）与细菌性肺炎鉴别肺炎链球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。（三）与肺结核鉴别肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和γ干扰素释放试验鉴别。十、常见肺内外并发症的早期识别和诊断（一）肺内并发症1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。2.PE 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。3.胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。4.NP 主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。5.支气管哮喘急性发作 MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。6.混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。（二）肺外并发症1.神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。2.循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。3.血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。4.皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。十一、临床分型MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。（三）危重症指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。十二、重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。十三、治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。（一）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1.大环内酯类抗菌药物 为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14d。红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14d。罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14d。2.新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。3.喹诺酮类抗菌药物 是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d），部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1g/（kg.次），qd，疗程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治疗1.抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2.抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3.抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。（九）中药根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。（十）其他并发症治疗1.PE确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75u/kg，静点（大于10分钟）。初始维持量：>1岁，20u/（kg.h）,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分钟增至20u/(kg.h)，应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5-2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。2.NP关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。3.支气管哮喘急性发作急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。4.神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2-3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂量1-2mg/(kg.d)，疗程3-7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。5.皮肤黏膜损害Stevens-Johnson综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。（十一）危重MPP的治疗原则MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。2.其他生命支持治疗根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤II期以上、液体超负荷＞10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和/或溶栓治疗等。3.其他治疗抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。（十二）转诊标准判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医院。（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。1.闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔2-4周随诊。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（1）运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10-30mg/(kg.d)，连用3d，每月1次，持续3-6个月以上；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。2.闭塞性支气管炎对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群,当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断＞3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。3.其他部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。目前均无确切治疗方法。MPP诊疗流程图组   织：倪 鑫学术指导：陆 权、陈慧中、洪建国、刘玺诚、胡仪吉主要执笔：赵顺英、钱素云、陈志敏、高恒妙、刘瀚旻、张海邻、刘金荣主要审阅: 赵德育、迟 磊、陈 星、邹映雪、张建华、郝创利、钟礼立、殷 勇参与制定：刘 钢、彭 芸、吴润晖、赵德育、邹映雪、邓 力、张晓波、殷 勇、郝创利、尚云晓、张建华、王颖硕、刘恩梅、陈 星、韩志英、刘建华、汤 昱、钟礼立、陈艳萍、陆小霞、成焕吉、孟繁峥、曹 玲、张 泓、宋文琪、杨海明、董晓艳、王秀芳、赵 飞、徐子刚、马丽娟（排名不分先后）参与审阅：倪 鑫、赵成松、刘春峰、许 峰、陆国平、舒赛男、郑跃杰、朱春梅、陈 强、付红敏、杨 梅、张 波、王 莹、任晓旭、王 荃、符 州、李智平、李 明、曲书强、孙欣荣、徐英春、杨启文、林丽开（排名不分先后）国家儿童医学中心呼吸专科联盟以及福棠儿童医学发展中心呼吸专委会全体成员、部分北京儿童医院进修医师参与意见征集和审阅来源：国家卫健委供稿：传防所（应急办）审核：张少白编辑：刘  青

秋冬季，各类呼吸道疾病高发，疾控君在上篇科普中为大家介绍了近期频上热搜的“肺炎支原体”（陕西疾控公众号：敲黑板，快来了解肺炎支原体），今天小编再次整理了可以引起人呼吸道感染常见的另一种病原体——腺病毒，它究竟是什么，快随小编来了解一下。腺病毒是什么呢？人腺病毒（HadV，以下简称腺病毒）为无包膜的双链DNA病毒，1953年由Rowe等首次发现。目前已发现至少90个基因型，分为A～G共7个亚属。与呼吸道疾病相关的型别为B、C和E亚属，型别与疾病严重程度相关。不同型别病毒感染可引起多种疾病，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等。腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%～10%，也是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，其中HAdV-3和HAdV-7型是儿童重症腺病毒肺炎的常见型别；HAdV-55型自首次在我国发现以来，已成为我国成人社区获得性肺炎的重要病原体之一。腺病毒是怎么传播？腺病毒常在封闭、拥挤的环境中传播，如学校、托幼机构、夏令营、泳池、新兵营中。腺病毒感染者和隐性感染者是主要传染源，常见潜伏期为3-8d，潜伏期末至发病急性期传染性最强。主要通过飞沫传播，其次可通过接触被腺病毒污染的物体或表面，未洗手而触摸口、鼻或眼睛等感染，亦可通过粪口途径传播。腺病毒肺炎最常发生于6个月～5岁，尤其是2岁以下儿童；患慢性基础疾病和免疫功能受损者更易发生重症。腺病毒感染后有什么症状呢？感染腺病毒的血清型、被感染者的年龄及免疫状态的不同，均会产生不同的临床表现，可累及呼吸系统、消化系统、眼睛、神经系统等。呼吸道感染人腺病毒后主要表现为隐性感染、急性上呼吸道、下呼吸道感染，少数可发展为重症肺炎。多数患者以急性上呼吸道感染为主，表现为急性发热起病，同时伴咳嗽、咳痰、咽部不适、咽痛等，还可出现腹泻、乏力、恶心、食欲减退等消化系统症状；少数出现头痛、头晕；病程为1-14d（平均5-7d），多数呈自限性。但部分患者还可出现下呼吸道感染（人腺病毒肺炎），还有少数患者发展为重症，甚至出现死亡。如何预防腺病毒感染呢？目前国内尚无针对腺病毒感染的特异性抗病毒药物，也无可供普通人群使用的腺病毒疫苗，因此，预防腺病毒感染，最重要的措施也是要养成良好的个人卫生习惯。1. 注意手卫生，饭前便后、外出返回或接触公共场所物品、脏东西后要勤洗手，避免用不洁净的手触摸眼、鼻和口。家中有小朋友的家长，外出回来后要及时洗手后再抱小朋友。2. 注意咳嗽礼仪，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻，或用手肘或衣袖等遮挡，将用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中。大人咳嗽或打喷嚏时不要对着宝宝。3. 不与出现可以症状的患者共用学习用品，家庭中不共用毛巾、牙刷、餐具等个人生活用品。4. 流行高发季要加强室内通风，每次通风不少于30分钟，保持室内空气新鲜。5. 高发季节尽量避免去人群密集、通风不良的公共场所，必须前往时戴好口罩。6. 尽量避免前往卫生状况不好、人多拥挤的泳池游泳，特别是2岁以下的婴幼儿。7. 日常生活中要合理饮食，多饮水，多注意休息，加强体育锻炼，提高自身免疫力和抵抗力。图文来源于网络，如有侵权请联系删除！

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一、采血前患者的准备1.饮食（空腹要求）患者在采血前不宜改变饮食习惯，24h内不宜饮酒。需要空腹采血的检测项目包括（不限于）：糖代谢：空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽等；血脂：总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、载脂蛋白E、游离脂肪酸等；血液流变学（血粘度）；骨代谢标志物：骨钙素、I型胶原羧基端肽β特殊序列、骨碱性磷酸酶等；血小板聚集率（比浊法）。空腹要求至少禁食8h，以12h～14h为宜，但不宜超过16h。宜安排在上午7:00～9:00采血。空腹期间可少量饮水。2.运动和情绪采血前24h，患者不宜剧烈运动，采血当天患者宜避免情绪激动，采血前宜静息至少5min。若需运动后采血，则遵循医嘱，并告知检验人员。3.采血时间采血时间有特殊要求的检测项目包括（不限于）：3.1血培养：寒战或发热初起时，抗生素应用之前采集最佳，其他特殊要求见WS/T503；3.2促肾上腺皮质激素及皮质醇：生理分泌有昼夜节律性，常规采血时间点为8:00、16:00和24:00；3.3女性性激素：生理周期的不同阶段有显著差异，采血日期需遵循医嘱，采血前与患者核对生理周期；3.4药物浓度监测：具体采血时间需遵循医嘱，采血前与患者核对末次给药时间；3.5口服葡萄糖耐量试验：试验前3d正常饮食，试验日先空腹采血，随后将75g无水葡萄糖（相当于82.5g含一水葡萄糖）溶于300ml温水中，在5min内喝完。在第一口服糖时计时，并于2h采血，其他时间点采血需遵循医嘱；3.6其他功能试验：根据相关临床指南推荐的功能试验方案所设定的时间采血；血液疟原虫检查：最佳采血时间为寒颤发作时。4.采血体位门诊患者采用坐位采血，病房患者采用卧位采血。体位对某些检测项目（如肾素、血管紧张素、醛固酮等）的检测结果有明显影响，需遵循医嘱要求的体位进行采血。五.输液宜在输液结束3h后采血；对于输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果（如脂肪乳剂）的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。

1感染EB病毒都会引起哪些疾病EBV是一种亲人类B细胞的疱疹病毒，可引起多种肿瘤性疾病、非恶性淋巴增殖性疾病及自身免疫性疾病等。在儿童非肿瘤性EBV感染相关性疾病中，传染性单核细胞增多症（IM）、慢性活动性EBV感染（CAEBV）和EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）最具临床意义。EBV还与许多恶性肿瘤的发生相关，如霍奇金淋巴瘤（HL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、鼻咽癌（NPC）、胃癌、移植后淋巴细胞增殖症（PTLD）等。2实验室指标对EB病毒感染的指示意义根据2021年版的《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》：?IM实验室指标☆原发性EBV感染的实验室证据（1）抗EBV-CA?IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV?NA?IgG阴性；（2）单一抗EBV?CA?IgG抗体阳性，且EBV-CA-IgG为低亲和力抗体；☆非特异性实验室检查（1）外周血异型淋巴细胞比例≥0.10；（2）6岁以上儿童外周血淋巴细胞比例＞0.50或淋巴细胞绝对值＞5.0×10^9/L。☆临床诊断病例：满足任意3项临床表现及任一项非特异性实验室检查。☆确诊病例：满足任意3项临床表现及任一项原发性EBV感染的实验室证据。?CAEBV实验室指标：EBV感染的组织病理证据，满足下列条件中2条（1）血清或血浆EBV?DNA阳性，或外周血单个核细胞中EBV?DNA水平高于102.5拷贝/μgDNA；（2）受累组织中EBV?EBER原位杂交或EBV?LMP1免疫组织化学染色阳性；（3）Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV?DNA。3EB病毒感染后都会有症状吗？超过90%的个体在20岁之前感染过EBV，多数人表现为无症状的感染或自限性的IM，但少数人可引起CAEBV和EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症。小年龄儿童原发性EBV感染往往为隐性感染或缺乏典型临床表现。4如何区分原发感染及既往感染国内儿童的原发性感染多发生于5岁之前，原发性感染以VCA-IgM抗体阳性为主，少数VCA-IgM抗体阴性的也是以VCA-IgG抗体低亲和力为主要表现形式。既往感染中以VCA-IgG和NA-IgG抗体阳性并伴有高亲和力的VCA-IgG为主要表现形式。5关于EB病毒DNA定量检测EBV-DNA阳性是EBV存在的直接证据。由于潜伏感染的存在，正常人外周血单个核细胞中也常有低载量的EBV-DNA检出（通常低于200拷贝数/mL）。在活动感染发生时EBV在人淋巴细胞中大量增殖（IM患者一般可达103～105拷贝数/mL）并释放到血浆或淋巴液中。对于复发性感染外周血EBV-DNA载量会更高，CAEBV可达105～106拷贝数/mL甚至更高，EBV-HLH一般在104～106拷贝数/mL之间。血浆中的EBV-DNA来自活动感染期由感染淋巴细胞中释放的病毒颗粒，感染被控制后血液中游离的病毒颗粒和EBV-DNA又被免疫系统迅速廓清。因此血浆或血清中的EBV-DNA只有活动期感染时为阳性，恢复期和潜伏感染为阴性，因此血浆EBV-DNA成为一个很好反映活动感染的指标，在IM、EBV-HLH和淋巴瘤等急慢性活动感染患者的血浆中均可检出，而潜伏感染者多为阴性。外周全血中的EBV-DNA定量测定更适合复发感染如CAEBV、EBV-HLH或移植相关EBV感染的诊断和检测。7感染EB病毒用不用抗病毒药？（1）鉴于IM为良性自限性疾病，以对症支持治疗为主，不推荐常规抗病毒治疗。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。病情重、进展快或有并发症者可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用，并发脑炎者可适当延长至2～3周。（2）CAEBV的治疗方案主要为「三步疗法」：第一步为免疫抑制治疗，目的是控制合并的高细胞因子血症；第二步为联合化疗，目的是尽可能清除被EBV感染的淋巴细胞；第三步为异基因造血干细胞移植（HSCT）。（3）EBV-HLH除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗，部分患儿需要HSCT治疗。8EB病毒感染多长时间痊愈？?大多数EB病毒感染的病程时长为3周，并可自发治愈。研究发现儿童原发性感染的中位病程为6d。9EB病毒感染非肿瘤性疾病预后如何？IM患儿大多预后良好，部分病例可发生血液系统、神经系统并发症。女性、无扁桃体炎症状、WBC＜10×10^9/L、AST＞150U/L等是IM发生并发症的危险因素。CAEBV预后不良，约半数患儿于患病4～5年后死亡，特别是伴PLT减少及发病年龄＞8岁者预后更差。儿童EBV-HLH预后多不良，病死率高，尤其对伴基因缺陷者，若不行造血干细胞移植，其3个月生存率仅51%。有研究认为EBV-HLH患者年龄小、中性粒细胞绝对计数缺乏、PLT＜20×10^9/L、乳酸脱氢酶增高、铁蛋白增高、纤维蛋白原降低以及NK细胞活性减低均为死亡的危险因素。10感染EB病毒以后会得淋巴瘤吗？EBV原发感染后会建立终身潜伏感染。EBV潜伏感染可被大致分为4种类型（见下表）。?在健康的EBV既往感染个体，EBV在记忆性B淋巴细胞中潜伏感染，只表达EBV编码的小RNA(EBERs)，称为EBV潜伏0型。?在EBV感染相关疾病中，EBV有3种潜伏类型。☆潜伏I型，除EBERs外，EBV只表达EBNAl和BamHIA右侧片段(BARTs)，如Burkitt’s淋巴瘤；☆潜伏Ⅱ型，EBV表达EBNAl、LMPl、LMP2、BARTs和EBERs，如鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤；☆潜伏Ⅲ型，EBV表达所有的潜伏基因，如免疫抑制患者的淋巴组织增生性疾病。作者：医学小白策划：张洁；排版：酒泗赣

支原体肺炎的临床表现，大致可以分为以下四个阶段。首先早期感染，一般要经过2-3周的潜伏期，很多病人没有症状，有症状的病人就进入初期，表现为咽痛、头痛、发热、乏力、咳嗽等，一般是上呼吸道感染的症状，发热是轻到中度，体温不会超过38.5℃。到第二阶段就会表现为明显的呼吸系统的症状，会表现为刺激性的咳嗽，仍然有发热，咳嗽以夜间为重，尤其平躺、平卧位会明显加重，而且会以干咳为主，少数会咳少量的黏液痰，咳嗽剧烈的时候会咳痰带血。到第三阶段病情会加重，出现呼吸困难、胸痛、发热，一般可以持续2-3周。到第四阶段就会进入恢复期，一般经过用药以后体温会逐渐下降至正常，会留有少部分的刺激性的咳嗽及咽部痒感，直到症状逐渐缓解。

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1.全血：适用于临床血液学检查；2.血浆：（全血+抗凝剂+离心处理）适用于内分泌激素、血栓与止血检查；3.血清：（全血静置30分钟后离心处理）适用于临床化学和免疫学检查。因没有添加抗凝剂，所以缺少1、2、5、8等凝血因子。

人体血液由血浆（55%）和血细胞（45%）两大部分组成，血浆由水、溶质、血浆蛋白组成，血浆蛋白由清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原组成，血细胞由红细胞、白细胞、血小板组成。血清由水、溶质、清蛋白、球蛋白组成。