昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科科普号

儿童系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）,是指儿童包括青春期前后的少年时期患病, 称为儿童、青少年SL E。1892 年由Stowers 首先描述。因其发病率高,临床症状较成人SLE严重,发展迅速,愈后差[1],已成为风湿病中的一种极为人们关注的疾病。一 病因与发病机制目前的研究资料表明儿童SLE的发病率约在0.6/ 10万[2],女性多于男性[3],与成人SLE相比，儿童男性发病率高于成年男性[4]。黄、黑人种比白人种常见。其病因及发病机制目前仍未明。共识的观点是认为发病与遗传因素有关，另外环境因素对其发病也起到非常重要的作用。感染、女性激素可促进SLE 遗传基因成分表达。Ro/ SSA 抗体阳性的儿童与SLE 的发生发展密切相关。二 临床表现皮疹是儿童SLE 最常见的表现。我们总结53例儿童系统性红斑狼疮(SLE)的临床及实验室检查特点，53例患儿中有44例有皮损（83.02%），其中男5例，女39例。其首发症状以皮疹最为常见（41.51%），其次为发热（20.75%）及关节痛（20.75%）。皮疹类型以蝶形红斑为最多（30例， 占所有病例的56.60%），其次为指趾尖红斑及甲皱襞红斑。手足部尤其甲周多形红斑样损害亦颇具特征性。其它表现有光敏感17例（32.08%），脱发8例（15.09%），口腔溃疡5例（9.43%），雷诺现象2例（3.77%）。多数病例既有面部皮损，又有指趾尖红斑、甲皱襞红斑及冻疮样损害[5]。部分患儿可有类似大疱性类天疱疮的损害,这种病人往往系统损害轻微。儿童SLE 中盘状红斑狼疮样皮损及光敏感性红斑可发生,但较成人SLE 发生率低。内脏损害以肾损害最为常见,2/ 3 患儿有肾脏病变。累及程度可从轻度肾小球炎直至突发性肾功能衰竭。肾功能衰竭的原因包括:活动性肾损害,肾静脉或肾动脉血栓形成,以及干扰肾小球滤过或直接肾毒性药物。肾静脉或肾动脉血栓形成常与抗心脂抗体有关。Pattaragarn等[6]报道82例狼疮性肾炎患者肾活检结果，最多为IV型40 例(48.8%) ，其次为II 型(30.5%)、V型 (14.6%)、I型 (3.7%) 和 III型 (2.4%) 。我们53例有32例肾脏受累，表现以蛋白尿最多见，其次为血尿，肾功能检查多在正常范围。血液系统受累在儿童很常见，国内谢跃琦报道[7]11例以血液学异常为首发表现的儿童SLE患者，以自身免疫性溶血最多。本组病例有25例血液系统受累，其中最常见为贫血，其次为白细胞减少及血小板减少，贫血多数为轻度贫血，少有重度贫血。儿童SLE患者肺部受累常见。加拿大儿童SL E 的统计资料发现,77 %的病人有肺部受累, 但我们的病人肺部受累较少，为35.85%。其中以胸膜炎及胸腔积液最多见。肺动脉高压和急性肺出血等严重并发症亦可出现。SLE 肺炎、肺出血是儿童SLE 死亡的最主要原因之一。心脏病变在儿童SLE 中较少见,但偶尔可有相反情况,表现为心包炎心肌炎及轻度瓣膜病变。少数病人可发生心脏填塞。我们的53例病人心肌酶升高为30.19%。中枢神经系统的病变为20 %～60 %[8]，可表现为精神病、突发性人格改变、癫痫发作、舞蹈病、横贯性脊髓炎、周围神经病和假性脑瘤等。我科的53例病人神经系统受累为18.87%，表现主要为癫痫8例，精神症状1例，狼疮性头痛1例。研究发现,儿童SLE 的中枢神经系统损害者从其发病至中枢神经系统症状出现的平均时间为9.8 月,明显低于成人组平均25.3 月。脑脊液检查尽管无特征性,但可用于排除感染和其他疾病,有排除诊断的意义。儿童SLE 的消化系统损害常见[9]，症状发生率依次为肝损害、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡、消化道出血、腹胀。本科53例病人肝损害47.17%，脾大15.09%,胰腺炎5.66%。发生的原因一是SLE 本身病变,另一方面是并发症引起,此外,必须注意治疗药物也可引起消化道症状。骨骼肌肉系统病变在儿童SLE 中也是常见表现[10],发生率在40%～60% ,有高达80 %的报道。损害以骨关节损害常见,关节炎表现为非毁形性,缺血性骨坏死是SLE 患儿的严重并发症,一般是累及髋关节和膝关节,原因是SLE 本身和(或) 皮质激素的作用。本科53例SLE患儿关节痛67.92%，肌痛肌无力18.87%。SLE患儿的肌肉损害较成人少见,弥漫性肌无力多来自激素肌病。儿童SLE 的实验室检查结果与成人SLE 相似,但也存在差异,抗Sm 及抗RNP 抗体发生率低于成人。而抗Ro/SSB、抗La/ SSB 抗体的发生率与成人患者相近,高丙球蛋白血症在儿童SL E 中常见。三 儿童SLE 的诊断关键是警惕性。一般来说高球蛋白血症、白细胞减少、贫血和血小板减少,同时出现时高度提示是SLE。确定诊断必须满足美国风湿病协会1982 年提出的诊断标准;但满足四项不能除外其他病的诊断,不满足四项亦不能排除SLE ,虽然ANA 阳性不足以诊断儿童SLE ,但ANA 阳性加上至少其他一项指标者应当为随访病例。四 治疗1 一般治疗一般的支持治疗非常重要,在某种意义上对疗效及预后有不可替代的作用。包括健康宣教、适当休息、合理营养、避免接触有害物质及预防和控制感染。2 药物治疗药物治疗要强调个体化,根据疾病的程度及严重性选择药物。2.1非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 对SLE 患儿的发热、乏力、皮疹、肌痛、关节痛和胸膜炎等轻症临床表现有效。但本类药物易致肝功能损害,同时还可引起肾小球滤过率降低,血清肌酐上升,诱发间质性肾炎,合并肝肾损害者不宜使用。2. 2 抗疟药物 羟氯喹对控制皮肤损害、光敏感及关节症状有较好的效果。如与肾上腺皮质激素同时应用则可减少肾上腺皮质激素的剂量。羟氯喹剂量为5.0 ～ 6.5mg/(kg·d) ,可1 次或分2 次服用。由于本药有蓄积作用,易沉积于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而造成失明,因此要监测其对视网膜的损害。开始服用时和服用以后每4～6 个月必须进行全面眼科检查。2. 3 肾上腺皮质激素 是治疗本病的主要药物。小儿SLE 一般均有主要器官系统受累,如血液、肾脏和中枢神经系统,而且病情变化快。因此,绝大多数患儿均需要以肾上腺皮质激素作为首选药物。激素的用量及用药次数取决于疾病的严重性及器官受累的程度。2. 3. 1 小剂量激素口服 泼尼松≤0.5mg/ ( kg·d) , 分次口服。对于只有发热、皮损、口腔炎、关节炎及少量浆膜腔积液等较轻微的临床表现者,可用小剂量激素口服。2. 3. 2 大剂量激素口服 泼尼松1.5～2.0mg/ (kg·d) ,分3～4 次口服。用于有下述情况之一者:急性溶血性贫血、中枢神经系统病变、肺实质浸润性病变以及较严重的狼疮肾炎者。2. 3. 3 大剂量甲基泼尼松龙冲击 对于严重的狼疮肾炎,如弥漫增殖性肾炎,血液学危象及中枢神经系统症状,尤其需要快速控制临床表现的情况,可用甲基泼尼松龙冲击疗法,剂量为15～30mg/ kg·d ,最大量不超过1g ,每日1 剂,连续3d ,然后改用泼尼松口服。要注意大剂量甲基泼尼松龙冲击的副作用[11]。2. 3.4 激素的减量激素减量是激素治疗中一个非常重要的方面,目的是以合适的最小剂量维持患儿在稳定的缓解状态。泼尼松减量的参考方法，当剂量为20～60mg/ d，每周减量2. 5～5 mg；当剂量为10～20mg/ d，每周减量1. 0～2. 5 mg；当剂量< 10mg/ d，每2-4周减量0. 5～1. 0 mg；待病情稳定后以最小维持量(如5～15mg/ d) 长期维持。2. 4 免疫抑制剂 常用药物为环磷酰胺(CTX) 、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤(MTX) 等。由于此类药物对SLE 的活动控制不如激素迅速,因此不提倡作为治疗本病的单一或首选药物。要注意免疫抑制剂的副作用，儿童应用要慎重。2. 4. 1 环磷酰胺（CTX） CTX 对各类狼疮均有效,特别是对严重肾损害(如弥漫增殖性肾炎) 、中枢神经系统和肺损害,早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键[12]。治疗要个体化，CTX静脉冲击治疗其剂量一般为0.8～1.0g/ m2 ,每月1次,连用6～8 次。以后改为每3 个月1 次,维持1～3 年。2. 4. 2 甲氨喋呤（MTX）或硫唑嘌呤 MTX 与硫唑嘌呤可以分别与激素联合应用,MTX 的剂量为5～10mg/ m2 ,每周1 次顿服,或硫唑嘌呤1.0～2.5mg/ ( kg·d) ,对控制SLE 的活动及减少激素用量有较好的作用。2. 4. 3 环孢素A(CsA) 或霉酚酸酯(MMF) :由于CsA 具有肾毒性并使血管收缩而引起高血压,故在儿童SLE 尚未广泛应用。MMF 联合糖皮质激素用于狼疮肾炎的维持效果较好[13]，剂量为0.75～1.5/d, 分3 次口服。2.5 生物制剂及其它疗法静脉滴注大剂量丙种球蛋白( IVIG) 对SLE 有一定治疗作用,但疗效有限[14]。主要用于: ①重症SLE; ②常规剂量的激素和(或) 免疫抑制剂治疗无效③作为联合治疗的一部分④并发严重感染⑤顽固性血小板减少的长期治疗。方法为:400mg/ (kg·d) ,连用2～5d ,以后酌情每月1 次;或1g/ (kg·d) ,1d 内滴入。抗CD4 + 或CD5 + T 细胞抗原的特异性单克隆抗体可能有一定的作用,但尚无用药经验的报道。血浆置换可能在治疗严重的急性并发症如血栓性血小板减少性紫癜时有效,但对于治疗狼疮肾炎则无效。自体骨髓干细胞移植治疗在成人有报道,但远期效果、并发症及预后并不清楚。2.6 对症治疗新生儿狼疮综合征(neonatal lupus syndromes , NLSs) ,除心脏损害外,其它临床表现是暂时的,不需治疗可自行消失[15]。伴心脏损害者病死率5 %～30 %。新生儿期出现严重心动过缓,应使用起搏器。如胎儿时期发生心动过缓,如果孕期合适,必要时可引产后使用起搏器。SLE 是一个慢性、复发性、累及全身多系统、多器官的病谱性疾病,病情处于缓解和复发的状态，严重时可危及生命，故本病的治疗是一个长期的过程,需要终身治疗。医生不仅要给予患儿最合适的药物,还要尽可能保证患儿处在健康状态,维持其重要脏器的功能,提高患儿的生活质量。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的以多脏器损害为主的自身免疫性疾病，50年代之前，SLE被认为是不治之症，自从１９４８年肾上腺皮质激素首次被应用于治疗SLE以后，SLE患者的生存率逐年提高。随后，以环磷酰胺为代表的免疫抑制剂的广泛应用，使SLE患者的预后更为改观。SLE的治疗已取得长足的进展。肾上腺皮质激素和免疫抑制药物仍是当今治疗SLE的主要药物。但传统的免疫抑制剂虽然可以缓解病情，其继发的感染和药物毒性却限制了其临床应用。针对SLE发病机制中某一环节的特异性生物制剂已成为近年来SLE治疗方面的主要进展。现就SLE治疗中应用的免疫抑制剂和生物制剂简介如下。一 免疫抑制剂 １ 甲氨喋呤（methotrexate，MTX）MTX是叶酸类似物，为叶酸代谢的拮抗剂，可阻断DNA和RNA的合成，同时其还具有抗炎和抗免疫的作用，其作用机理主要为抑制参与免疫或炎症反应的细胞增殖并诱导其凋亡，抑制单核和淋巴细胞因子的功能。MTX现已作为类风湿性关节炎的首选用药。MTX可以用于轻、中度活动性SLE患者，尤其是有关节炎表现的。也可与皮质类固醇激素联合应用以减少其用量，有人提出一种新的治疗方法，即鞘内注射MTX和地塞米松用于中枢神经系统受累的狼疮治疗。MTX主要副作用为胃肠道反应、肝毒性、肺损伤、血液学异常等。补充叶酸可减轻或预防其副作用。２ 环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX是盐酸氮芥类的烷化剂，最早被用做抗肿瘤药物。２０世纪５０年代后应用于风湿病的治疗，并逐渐成为基本治疗药物之一。CTX通过抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制淋巴母细胞对抗原刺激的反应及降低血清免疫球蛋白水平等药理作用而发挥其细胞毒作用、免疫抑制作用和抗炎作用。CTX用于SLE尤其合并肾损害患者的治疗，对于合并其他脏器损害如血管炎、心脏损害、血液系统损害、肺损害等，CTX联合治疗也有较好的效果。CTX冲击疗法是目前治疗重症SLE较有效的方法之一。CTX主要的不良反应有骨髓抑制、泌尿生殖系统毒性、胃肠道反应、感染等，并可增加肿瘤的发生率。3 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）AZA是细胞周期特异性抗代谢药物。在免疫抑制方面，本药可同时抑制两类淋巴细胞的母细胞，故能抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞的抑制更为明显，但不能抑制巨噬细胞的吞噬功能。AZA主要用于狼疮性肾炎和盘状狼疮。一般而言，AZA的作用较CTX弱，不能作为狼疮性肾炎（LN）的首选用药。但其不良反应小，在慢性进展型狼疮患者可以用AZA治疗。其主要的副作用有胃肠道反应、骨髓抑制，肝损害、肿瘤、超敏反应等。4 来氟米特（leflunomide，LEF）商品名为安若华LEF是美国FAD于1998年批准用于治疗类风湿性关节炎的一种新型免疫抑制剂，1999年开始在中国应用。该药为一种小分子异噁唑类化合物，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶及酪氨酸激酶的活性来减少嘧啶的形成，致DNA合成障碍，进而抑制淋巴细胞的增殖和活化及由此产生的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖对白细胞和血小板影响较小。目前来氟米特用于治疗SLE国内外报道均为小样本试验性研究总结，初步证实其对降低SLE活动度及狼疮性肾炎、关节炎有效，但其治疗SLE的确切疗效和地位尚需多中心大规模临床试验进一步证实。其主要的不良反应有腹泻、瘙痒、一过性转氨酶升高和白细胞降低、脱发等。动物试验发现它还具有致畸作用，故禁用于妊娠或即将妊娠的患者。5 环孢素A（cyclosporinA，CsA）CsA是11个氨基酸组成的疏水性环化多肽，具有较广泛的免疫抑制作用。主要用于免疫反应的诱导期，即抗原识别和克隆增殖阶段，对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫有较高的选择性抑制作用。在SLE治疗中，CsA可降低患者体内抗体水平和蛋白尿，减少激素用量。CsA通常采用小剂量、长疗程给药。突出的优点为骨髓抑制作用较小，不良反应为肾损害、胃肠道反应、高血压、肝损害及风疹等。小剂量使用可使不良反应明显减少。6 吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）商品名骁悉MMF是新一代免疫抑制剂，主要通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶（IMPDH）而选择性的抑制T和B淋巴细胞的增生，进而抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制细胞表面粘附分子合成，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎症反应。因此MMF对亢进的体液免疫及细胞免疫均具有很强的调节作用。MMF可控制SLE病情活动，抑制自身抗体的产生，逆转升高的血肌酐，减少尿蛋白及红细胞，改善肾脏病理，并可减低糖皮质激素的剂量。不良反应相对于其它免疫抑制剂而言较少，主要为胃肠反应、骨髓抑制、感染等。而且此药价格较昂贵，部分人因经济问题无法应用该药。7 他可莫司（tacrolimus）即FK506ＦＫ５０６是大环类代谢产物，其化学结构与大环内酯类抗生素相似。ＦＫ５０６主要作用于淋巴细胞，是Ｔ细胞活化的抑制剂，它可抑制ＩＬ－２、ＩＬ－３、ＩＬ－４、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子和γ-干扰素等T细胞活化因子的基因转录，并可抑制皮肤或肺中的嗜碱性粒细胞及肥大细胞释放组胺。目前，FK506在SLE中主要应用于顽固性皮疹的治疗。有学者应用FK506治疗对常规药物治疗无效的SLE患者，6个月后患者血管炎明显减轻，SLE活动指数下降。但目前FK506用于SLE治疗尚属尝试阶段，相关报道较少，尚需更长时间的临床观察。FK506主要的不良反应有心血管系统损害、神经系统症状、肾脏及血液系统损害、电解质异常、肺间质纤维化及过敏等，但其不良反应发生率低且大多可逆，减量即可好转。8 中药提取制剂主要包括雷公藤及白芍总苷。雷公藤成分复杂，其免疫调节作用主要通过增强巨噬细胞及天然杀伤细胞功能、抑制胸腺、抑制T淋巴细胞和B细胞功能等实现。目前其治疗SLE多为辅助治疗，其主要不良反应有对生殖系统的抑制、胃肠反应、骨髓抑制及循环系统损害。因雷公藤的作用较严重，应用时要慎重。白芍为中国传统中药，已应用了几千年，但提取其有效成分单独治疗疾病，尤其时风湿性疾病，是近几年才发现的。目前国内只有一家药厂生产白芍总苷，商品名为帕夫林，其对T细胞及B细胞的增殖具有浓度依赖性双向调节机制。目前，帕夫林主要应用于类风湿性关节炎，在SLE的应用处于临床试验阶段，尚没有用帕夫林单独治疗SLE的临床经验，仅可视其为治疗SLE的辅助药物。其主要不良反应为胃肠道反应，尚未有骨髓抑制、肝肾损害等报道。二 生物制剂目前可以将治疗ＳＬＥ的生物制剂归纳为以下几类：１、细胞因子的活化与调节２、抑制Ｔ细胞活化并诱导Ｔ细胞耐受，阻断Ｔ－Ｂ细胞的相互作用３、抑制Ｂ细胞活化从而抑制致病性自身抗体的产生与沉积4、抑制补体的活化与沉积１ 细胞因子的活化与调节１．１ 抗ＴＮＦ－α制剂在ＳＬＥ患者体内，ＴＮＦ－α含量较高，从而导致ＩＬ－１、ＩＬ－６、ＩＬ－８过度分泌，因此抗ＴＮＦ－α治疗，有可能抑制这一过程从而是ＳＬＥ病情得到控制和改善。但目前抗ＴＮＦ－α制剂主要用于类风湿性关节炎的治疗，对强直性脊柱炎和银屑病也有一定疗效，治疗ＳＬＥ尚缺乏相关的临床资料。其主要的不良反应有局部注射部位刺激、感染、恶性肿瘤、血液神经循环系统损害等。但常见的不良反应轻微，耐受性好，多呈自限性。目前上市的ＴＮＦ－α拮抗剂药物有Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ（Ｒｅｍｉｃａｄｅ）、Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ（Ｅｎｂｒｅｌ）、Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ（Ｈｕｍｉｍ）和Ａｎａｋｉｎｒａ（Ｒｉｎｅｒｅｔ）。1. 2抗ＩＬ－１０单克隆抗体免疫复合物可以刺激外周血单核细胞合成ＩＬ－１０。ＩＬ－１０可以加速Ｔ细胞调亡，引起受Ｔ细胞调节的Ｂ细胞出现合成抗体功能缺陷。活动期患者血清ＩＬ－１０水平是升高的，且与疾病活动有关。在一项开放前期的研究中，６名活动期ＳＬＥ患者静脉输注鼠ＩｇＧ抗ＩＬ－１０单抗治疗３周，６个月时随访，患者的皮肤和关节症状改善，ＳＬＥＤＡＩ积分降低，泼尼松剂量也减少。因此，抗ＩＬ－１０抗体有望用于难治性ＳＬＥ。该抗体尚属于临床试验阶段，尚无相关药品上市。１．２ Ｌｙｍｐｈｏｓｔａｔ－Ｂ即全人化的抗Ｂ淋巴细胞刺激因子（Ｂｌｙｓ）的单克隆抗体。Ｂｌｙｓ属于肿瘤坏死因子超家族，在外周血Ｂ淋巴细胞增生、分化、存活、抗体的产生中具有重要作用，其高水平表达可诱发多种自身免疫性疾病。Ｌｙｍｐｈｏｓｔａｔ－Ｂ对Ｂ细胞具有高度亲和力，可与Ｂ细胞表面刺激因子结合，阻止Ｂ细胞受刺激后发育成熟，从而使Ｂ细胞对天然免疫刺激原失活，使产生自身抗体的Ｂ淋巴细胞正常凋亡。动物试验显示：Ｌｙｍｐｈｏｓｔａｔ－Ｂ可提高狼疮鼠的生产率。在一项对７０例成人ＳＬＥ患者应用Ｌｙｍｐｈｏｓｔａｔ－Ｂ的Ⅰ期临床研究显示：它可降低ＳＬＥ患者外周血Ｂ淋巴细胞数量，但ＳＬＥ病情活动度无变化，可能与治疗时间短有关系，无明显副作用发生。目前，Ⅱ期多中心临床试验正在进行当中，希望可在不久的将来应用于临床。2 抑制Ｔ细胞活化并诱导Ｔ细胞耐受，阻断Ｔ－Ｂ细胞的相互作用2.1 抗CD40配体单克隆抗体（抗CD40L单抗）CD40分布于B细胞、抗原递呈细胞（APC）和内皮/上皮细胞表面，与活化T细胞表面的CD40配体（CD40L）结合后引起B细胞增殖分化。抗CD40L单抗可通过降低B细胞激活标记，抑制自身抗体产生和肾脏免疫复合物的沉积而延缓疾病的进展。动物试验显示：抗CD40L治疗可降低狼疮鼠肾炎的严重程度并延长存活期，可明显降低抗ds-DNA抗体水平，改善肾功能。Grammer等研究提示：该药可快速降低活动性狼疮的抗ds-DNA抗体水平，使尿蛋白下降，SLEDAI积分降低。而Kalunian等对轻、中度患者进行的为期16周的双盲安慰剂对照试验显示：狼疮的疾病活动度并无明显改善。故抗CD40L单抗临床研究结果尚存争议。另外，研究发现抗CD40L单克隆抗体虽然有效，但部分患者出现原因不明的血栓形成，因此，相关试验暂时停止，其安全性尚需提高。2.2 毒性T淋巴细胞抗原融合蛋白（CTLA-4Ig）CTLA-4Ig是一种在活化T细胞表面表达的抗原，在T细胞活化中起第二信号作用，可以阻断T细胞的活化，抑制细胞因子的产生，以及对抗原的免疫反应和自身免疫反应。动物实验表明：CTLA-4Ig可使IL-2、IL-4、和IL-10的分泌和合成减少，并阻止自身抗体的产生。Wofsy等证实，狼疮鼠输注CTLA-4Ig后可阻断自身抗体产生，狼疮肾炎的进展，延长生命。Chan等人报道，CTLA-4Ig连用CTX用于狼疮肾炎晚期的狼疮鼠，可减少蛋白尿，延长生命。Wofsy等CTLA-4Ig还通过实验得出结论：CTLA-4Ig和抗CD40L联合应用对各期狼疮尤其是疾病早期有较好的临床反应而不造成免疫抑制。目前此药应用于SLE患者的试验正在筹划中。2.3 抗B7单克隆抗体目前发现的B7分子包括B7-1（CD80）和B7-2（CD86），表达于APC细胞上，可为T淋巴细胞的活化提供刺激信号，抑制B7-1和B7-2抗原结合，能从表面上以剂量依赖型关系下调T-B细胞的结合。实验表明：同时应用B7-1和B7-2处理狼疮鼠可降低ds-DNA抗体水平，抑制肾炎的发生，延长生存时间而单独应用其中一种抗体则没有作用，单独的抗B7-2抗体则仅能抑制自身抗体的产生。抗B7单克隆抗体的治疗效应有剂量依赖性，只有较大剂量才能抑制T细胞的共刺激反应。目前，抗B7单克隆抗体尚未进入临床观察。3 抑制Ｂ细胞活化从而抑制致病性自身抗体的产生与沉积3.1 LJP394LJP394是具有免疫调节功能的合成肽，它能特异性结合病理性自身抗体，防止免疫复合物的形成和沉积，该药可结合B细胞表面的抗ds-DNA抗体，使得特异性B细胞对抗原无应答，从而不产生自身抗体，即LJP394可阻断SLE特异性自身抗体－ds-DNA抗体的病理形成。一项58例SLE病人的双盲空白对照试验证明了LJP394 有很好的耐受性和降低ds-DNA抗体的能力，没有免疫源性或被C3和C4水平激发的补体激活的证据。另外，动物试验和Ⅱ/Ⅲ期临床试验表明LJP394对狼疮肾和高IgG抗体的SLE临床效果较好，并有较好的耐受性。其不良反应主要为注射部位的过敏反应，关节痛和感染。LJP394的最后试验正在进行中。3.2 RituximabRituximab是一种人/鼠嵌合的抗B淋巴细胞CD20的单克隆抗体，在人体内能有效清除异常增生的B淋巴细胞，近年来受到人们的广泛关注。有研究证实，Rituximab至少通过3种不同的细胞机制来减少B细胞的数量：与CD20分子结合诱导B细胞凋亡、诱导补体依赖的细胞毒作用及通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用清除表面包被了抗CD20抗体的B细胞。在一项临床Ⅰ/Ⅱ期试验中，完成试验的17位SLE患者中有11位获得了明显的B细胞清除，SLADEI积分在2-3月时明显下降，并持续了12个月。一位Ⅳ型狼疮肾炎患者蛋白尿消失超过1年，肾活检示以前的增殖性改变完全消失，未见明显副作用。另一项在英国的临床试验纳入了6例对传统免疫抑制剂无效的女性SLE活动期患者，治疗6个月时，除一例患者失访外，其余5例患者病情均有改善，病情活动指数降低，所有患者的补体水平都明显升高，尿蛋白也明显减少，但抗ds-DNA抗体滴度降低情况不一。这些初步试验都证实，Rituximab可以去除SLE患者的B淋巴细胞，改善病情。这些试验中，患者对Rituximab的耐受性良好，虽然Rituximab确切疗效还需大规模临床试验来证实，但就目前的研究来看，其对抗感染免疫的影响小于环磷酰胺。4 抑制补体的活化与沉积早期补体特别是C2、C4对清除免疫复合物和凋亡起了关键作用，但晚期补体如C5的激活与疾病的恶化及器官损害（尤其是肾）有关，因此抑制晚期补体C5的激活而保留早期补体是采用补体抑制的原则。目前，在SLE的相关研究中，关注较多的是C5和C5b单克隆抗体，这两种抗体均可抑制膜攻击复合物C5b-9的形成。在狼疮鼠中进行的试验已证实其可减轻蛋白尿。Ⅰ期临床试验正在进行中。但因补体成分是机体重要的防御机制之一，阻断补体作用，是否增加了SLE患者感染的发生率，值得深入研究。

本科将于4月29日下午在昆明医学院第二附属医院行政楼二楼会议室举行红斑狼疮健康教育及病友会。届时将由本科的专家介绍该病目前的治疗进展，病人的自我管理及保健，并进行病友间、医患间互动。为患者提供全方位的咨询。欢迎广大病友及有兴趣者参加。

目前，昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科已进行了多例干细胞治疗难治性系统性红斑狼疮，经多名患者反映，干细胞治疗效果良好。就干细胞治疗系统性红斑狼疮的相关情况，云南省皮肤性病分会副主任委员、风湿病学分会副主任委员、昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科主任、博士生导师邓丹琪教授结合科室实践做了以下介绍。 我科在前些年曾进行过造血干细胞治疗系统性红斑狼疮，虽取得一定的效果，但因造血干细胞移植费用大，风险高。自今年起，科室联合国内知名的干细胞研究机构和高校，率先在云南利用脐带间充质干细胞治疗难治性系统性红斑狼疮，成功地将该技术应用于临床，这标志着昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科在自身免疫系统疾病的治疗上步入了生物医学时代。昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科成为全国《干细胞治疗自身免疫性疾病》的多中心临床研究单位。 脐带间充质干细胞治疗难治性系统性红斑狼疮一个疗程需进行两次干细胞治疗，每次治疗间隔7天，通过静脉输注即可，每次移植量达到5000万个间充质干细胞，无需配型和净化病房，费用相对于造血干细胞移植降低很多，减轻了患者和社会的经济负担。 经过半年多的治疗和观察，接受干细胞治疗的患者术后SLE的疾病活动指数显著下降，各项实验室指标均有了明显的改善，患者的皮损、蛋白尿、低蛋白血症和凹陷性水肿等得到了很大程度的缓解。在随访中，根据患者的情况，部分的患者的激素用量明显减少，其中有一位李姓的患者，术后一个月浮肿基本消除，体重减轻约16公斤，效果喜人。 干细胞治疗自身免疫疾病的机理是间充质干细胞是一类具有高度自我更新和多向分化潜能的干细胞。在不同的诱导条件下，可分化为多种造血细胞以外的组织细胞，并具有免疫调节和组织修复的作用。自身免疫性疾病的发病机制主要为免疫系统失调，产生多种自身抗体从而引起自身组织损伤。间充质干细胞具有免疫调节作用，其一是通过分泌可溶性细胞因子介导，其二是通过调节性T细胞发挥抑制作用，从这两方面达到治疗自身免疫性疾病的目的。目前科室采用脐带间充质干细胞来进行治疗，主要考虑到以下几个方面：骨髓MSC来源较少、需要扩增以及伦理等问题，给临床应用带来不便，而脐带MSC具有类似骨髓MSC的生物学特性，同时还有如下优点：1）没有伦理问题；2）脐带MSC具有更强的增殖能力，比骨髓MSC快两倍，可能与其具有更长的端粒有关；3）脐带MSC SH2、CD106和HLA-1表达低，OCT mRNA表达阳性，这说明脐带MSC是一种更原始的MSC群；4）它们表达的细胞因子稍有不同 ，如脐带MSC可以分泌GM-CSF和G-CSF，而骨髓MSC却不分泌；5）由于有胎盘的屏障作用，疾病传染的几率下降。昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科自2010年6月开展首例干细胞治疗系统性红斑狼疮以来，已有多名患者接受治疗，其中患者治疗后的蛋白尿、肾损害、皮肤损害等指标均有所改善。干细胞治疗的效果值得肯定。 但临床上没有任何一种治疗能够取得百分之百的效果，医生会针对每一位患者的具体病情选择不同的对症治疗方式。

国家级继续医学教育项目“红斑狼疮和自身免疫性皮肤病进展学习班”通 知（第二轮）各医院皮肤科、风湿免疫科： 红斑狼疮和自身免疫性皮肤病是皮肤科的一组常见多发病，其病因复杂，临床表现多样，易反复发作，治疗较复杂。为此，我科拟于2010年7月16日-7月19日在昆明举办国家级继续医学教育项目“红斑狼疮和自身免疫性皮肤病进展学习班” [项目编号：2010-04-12-049（国）]。届时将有国内该领域的著名专家进行专题讲座，介绍红斑狼疮和自身免疫性皮肤病、重症皮肤病诊治的最新进展，更有我科多年的临床经验及研究成果与大家分享。学习期满授予国家继续教育委员会一类学分6分。欢迎皮肤性病科、风湿免疫科及相关学科各位同仁及学生参加。本次学习班学费400元/人，住宿：75元/人/天。食宿统一安排，费用及旅费自理。主要内容：自身免疫性皮肤病的概念及分类；调节性T细胞与自身免疫疾病；红斑狼疮的诊治进展；亚急性皮肤型红斑疮； 重症红斑狼疮的治疗；间充质干细胞移植治疗系统红斑狼疮；常见自身免疫性皮肤病的病理变化与临床关系；硬皮病的研究进展；多发性肌炎和皮肌炎的诊疗进展；自身免疫疾病自身抗体的实验室检查；干燥综合症；混合结缔组织病；血管炎的分类及治疗；妊娠与自身免疫性皮肤病的关系；重型药疹的治疗；天疱疮的诊治；生物制剂在自身免疫性皮肤病的应用；钙调磷酸酶抑制剂治疗免疫相关性皮肤病；典型及特殊病例展示等。 报到地址：昆明市茭菱路3号云南嘉禾大酒店。交通:公交车111、69、5、7、56、106、64路茭菱路口下。火车站乘64路茭菱路口下，机场乘52路小西门转5路茭菱路口下。报到时间：2010年7月16日10.00-22.00 联系人：昆明市麻园1号昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿 免疫科 邮政编码：650101谢红、陈娟联系电话：0871-5351281-2551或2411 传真：0871-5315985 邮箱: xiehong28955@126.com, blue-gem@163.com 昆明医学院第二附属医院 2010年5月19日 ----------------------------------------------------报名回执表通信地址邮编住宿 是 否姓名性别单位及科室职称联系电话注：请用正楷字认真填写，于2010年6月20日前将回执寄至或传真昆明医学院第二附属医院皮肤性病/风湿免疫科，复印有效。

1什么是性传播疾病？ 性传播疾病（sexually transmitted disease，STD），一般也简称为性病，指主要通过性接触、类似性行为和间接接触传播的一组传染性疾病。性传播疾病不仅可在泌尿生殖器官发生病变，还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。2 经典性病有哪些？ 过去经典性病包括淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿5种。现在性传播疾病的范围已扩展到最少50种病致病微生物感染导致的疾病。3 常见的性传播疾病有哪些？ 我国规定监测的常见性传播疾病有淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖道衣原体感染、生殖器疱疹、软下疳、爱滋病等，其它未列为检测的有性病性淋巴肉芽肿、、腹股沟肉芽肿、生殖器念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道炎、阴虱、疥疮、股癣、传染性软疣。4：乙型肝炎也是性病吗? 大家知道乙型肝炎是一种传染性疾病。但许多人却不知道乙型肝炎也是性传播疾病中的一种。乙型肝炎是一种可以通过人与人之间的性接触而直接传染的性疾病.调查和研究表明，人类同性或异性间都可以通过性接触传播乙型肝炎病毒，而滥交和肛交则更容易传播乙肝。因此，性工作者、性病患者中的乙型肝炎患者人数要高于其他人群。因此，应该规范个人的行为，洁身自好，坚守性文明的原则，另外，注射乙型肝炎疫苗，也是预防乙肝的一种有效的办法。5 目前我国性传播疾病流行情况？监测数据表明我国性传播疾病的发病率逐年增高，其构成比亦发生变化，淋病、尖锐湿疣、梅毒略有下降，生殖道衣原体感染（宫颈炎）、生殖器疱疹呈小幅增长，而爱滋病则大幅增加，目前已进入快速增长期。2006年全国31个省（直辖市、自治区）报告梅毒174506例，较2005年上升了31.43%,报告淋病162043，较2005年上升12.25%。2008年9月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者26万多例，其中艾滋病病人7.7万余例，死亡3.4万余例。5 性传播疾病的传播途径有哪些？（1）性接触传播：同性或异性性交是主要传播方式，占95%以上，其它类似性行为（口交、肛交、手淫、接吻、触摸等）可增加感染几率。（2）间接接触传播：通过接触被污染的衣服、公用物品或共用卫生器具等传染。（3）血液和血液制品传播：输入受病原微生物污染的血液或血液制品，以及静脉成瘾者共用注射器或针头。（4）母婴垂直传播：患病的母亲通过胎盘感染胎儿，分娩时通过产道时感染或通过母乳喂养感染婴儿。（5）医源性传播：被污染的医疗器械进体格检查、注射、手术等方式感染他人；医务人员在医疗操作过程中因防护不严而自身感染。（6）器官移植、人工受精等传播。（7）其他途径：如媒介昆虫、空气、水和食物等。6 性传播疾病有什么危害？性传播疾病对健康及社会和家庭的影响较大，若不能及时治愈则转为慢性。性传播疾病不仅可在泌尿生殖器官发生病变，而且还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。并且严重危害患者身心健康，并可导致不育症、生殖器畸形或缺损、毁容及特征性后遗症。特别是爱滋病传染迅速，病势凶险，无特异疗法，死亡率极高，被称为“超级癌症”。它的流行将给人类带来沉重的灾难。7 如何防治性传播疾病？性传播疾病的防治既是医学问题又是社会问题，医学知识的普及、人们防病意识的提高和有效的防治措施等综合治理具有十分重要的作用。1．完善法律保障 我国政府历来对STD的防治高度重视。1991年卫生部颁发了《性传播疾病防治管理办法》， 1998年国务院批准下发了《中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998～2010）》， 2000年卫生部制定颁发《性传播疾病诊断标准及治疗原则》，把我国STD防治工作逐步纳入规范化管理轨道，对各种STD的诊断、治疗、监控、管理等环节都作出了法律上的规定并为其实施提供了法律保障。2．重视宣传教育 要经常性和持久性，针对不同人群采取多形式、有针对性内容的宣传活动。使人们认识性传播疾病的危害性，了解它的一般知识，规范自己的行为，减少传染和传播的机会。3．规范疫情报告 建立健全性病艾滋病检测系统，规范和指导各级医疗机构的实验室检查。准确地及时掌握STD流行情况。4．加强行为干预 规范性病医疗市场，对感染者进行正规治疗。加深人们对安全套的认识和接受程度，对高危人群进行教育和咨询，促进安全性行为。

摘要 慢性光化性皮炎是一组好发于中老年男性慢性、持续性在曝光和非曝光部位出现慢性皮炎改变的的光谱性疾病，其发病机理还不完全清楚，认为和遗传、环境、机体免疫因素都有关。近年来我们对其发病的免疫机理进行了一些研究，本文将介绍我们在此方面的研究结果及国内外的研究现状。光敏性皮肤病是由日光或其它光线照射后在皮肤上引起的多种病变的一组疾病，是皮肤科的常见多发病。在临床上，以多形性日光疹（PLE）及慢性光化性皮炎(CAD)多见。慢性光化性皮炎（chronic actinic dermatitis，CAD）是一组好发于中老年男性慢性、持续性在曝光和非曝光部位出现慢性皮炎改变的的光谱性疾病，包括：持久性光反应（persistent light reactivity ，PLR)，光敏感性湿疹（photosensitive eczema)、光敏性皮炎( photosensitivity dermatitis， PD)、光线性类网质细胞增生症（actinic reticuloid ，AR)。其临床表现主要为面、颈、双手等暴光部位的红斑、丘疹、结节伴瘙痒。这组疾病均与某些已知或未知的光敏物质有关，以上疾病无论在临床表现还是组织学上都有一定的相似性，认为是同一个疾病的不同表现形式或病程的不同阶段的表现，90年代将这组疾病统一命名为慢性光化性皮炎。在云南省的正常人群中患病率为0.18%，占医院就诊患者的0.17%[1,2]。CAD发病机理目前还不完全清楚，认为遗传、环境、机体免疫因素都可能和其发病有关。光敏感物存在肯定是一重要的发病因素，外源性光敏感物接触皮肤或吸收后经血液到达皮肤，在长波紫外线、中波紫外线（UVA、UVB）照射下使皮肤中某些正常成分发生变化形成新抗原，这类新抗原最初为外源性的光化学物质作为半抗原和机体载体蛋白共价结合成为全抗原，引起局部的过敏，由于伴随慢性炎症的反应及淋巴细胞的不断从血管外渗到炎症处，使新抗原的抗原性不断产生，通过持续刺激免疫系统而引起迟发性超敏反应（delayed type hypersensitivity , DTH）。国内外大多数学者都接受其主要是一个迟发性超敏反应。因此，免疫系统及免疫机理在其发生发展中占有重要作用，本文将介绍我们在此方面的研究结果及国内外的研究现状。 CAD真皮浸润的单一核细胞的免疫表型及其分泌的细胞因子近几年，国外学者普遍接受了CAD发生机制的假说，即可能为暴光部位皮肤对光诱导产物的迟发型超敏反应[3], 指出在陈旧性皮损中以Tc细胞浸润为主。支持CAD为DTH的原因在于临床常为日光照射后延迟发生，病理及免疫组化和持续性抗原接触性皮炎很相似。免疫组化提示随病程的延长CD8+细胞占优势，及郎罕氏巨细胞的增生和非郎罕氏细胞的巨细胞的存在，淋巴细胞的嗜表皮现象及病人一般对T细胞免疫调控药物反应良好，另外白介素1，6，8在CAD中的作用[4]和一些真皮中粘附分子的高表达[5]均支持CAD和PLE为DTH反应。我们用免疫组化的方法对CAD病人暴光部位的皮损中的浸润的单一核细胞的研究表明：CAD患者的表皮和真皮内浸润的单个核细胞主要为T细胞，而且主要为Tc细胞，以往有不同学者对T细胞的亚群的研究有不同结果，现在认为造成结论不同的原因可能为取材的皮损所处的时期不同所致，Morris等用亚红斑量紫外线在实验室诱导了多形性日光疹（PLE），发现72h后皮损以CD8+细胞浸润为主，现在对CAD的研究认为类似这一情况[6]，我们的研究也符合这一情况[7]。正常体内Th/Tc细胞维持动态平衡，而他们的亚群Th1/Th2和Tc1/Tc2也维持动态平衡，Th1/Th2失衡与类风湿性关节炎、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、HIV的发生有一定关系[8]，而Tc1/Tc2的失衡研究较少，仅有报道和异位性皮炎的发病有关[9 ]，但和CAD发病的关系未见报道。Tc1/Tc2失衡主要表现为所分泌的细胞因子的种类及数量的失衡，IFN-γ主要由Tc1和T h 1分泌，介导细胞免疫，活化巨噬细胞和诱导DTH；而IL-12则是诱导静止和活化的T细胞、NK细胞产生IFN，从而促进DTH的发生和发展，同时促使T0细胞间Tc1和Th1分化并抑制Tc2或Th 2细胞因子的分泌；IL-4主要由Tc2和Th2分泌介导体液免疫，刺激B淋巴细胞增殖及嗜酸性粒细胞活化，诱导IgG、IgE的产生；IL-10则有促使静止T细胞（T0细胞）向Tc2或Th 2细胞分化的能力，并能抑制Tc1和Th 1细胞的增殖及细胞因子的分泌。我们用免疫组化的方法对患者皮损中浸润的单一核细胞表面的细胞因子受体进行的实验结果说明细胞表面的细胞因子受体以IFN-γ和IL-12的受体为主，而用ELISA对患者外周血的细胞因子含量的测定发现CAD患者外周血的IFN-γ和IL-12比正常人增高，。我们推测疾病的发展过程中Tc1/Tc2的失衡起了一定的作用，疾病的发展可能和Tc1细胞的过度表达及释放过多的Ⅰ类细胞因子而Tc2细胞的表达受抑有一定的关系。对于CAD患者外周血的IFN-γ和IL-12比正常人增高，而皮损中浸润的单一核细胞表面的细胞因子受体在CAD患者中增高的结果，我们推测可能由于IL-12的增高是在IFN-γ增高后才刺激其增高 [7]。在CAD中浸润细胞以Tc为主，这与以往认为DTH为CD4+的T细胞介导不同。近年来，实验发现激活的CD8+细胞也可介导类似经典DTH的反应[10]， DTH是由T细胞介导的变态反应，研究表明DTH的发生主要由Th 1（或）Tc1细胞介导[11]，而Th 2（或）Tc2在DTH中起从属作用，我们的研究也表明CAD主要是由Tc1介导的DTH。众所周知，紫外线（UV）和致敏物是CAD发病的两大重要因素。以往认为正常人的皮肤受到UV的照射后，可诱发皮肤对抗原的免疫抑制，UV直接损伤抗原呈递细胞，减少其数量及影响其呈递功能[12]。UV照射使IL-10，IL-4的合成增加而IFN-γ及IL-12的合成受抑，通过直接和间接作用来抑制接触过敏反应和DTH[13 ]。而现在有的研究指出，紫外线是由多个光谱的光线组成，以往认为UVB在CAD的发病有重要作用，而现在的研究主要集中在UVA上因为到达地面的UV中UVA占90~95%，而研究表明UVA对细胞因子的释放的影响和UVB有一些不同，UVA可促进IL-12的表达从而使Th 1或Tc1型细胞因子的生成占优势，导致很强的细胞免疫，而这一点也是UVA可用来治疗异位性皮炎的理论基础[14 ]，有部分研究还说明用三倍最小红斑量的UVA照射后的皮肤未能表现出免疫抑制的效果。我们认为由于UV对人体的免疫的影响和很多因素有关，其机理很复杂，没有完全被我们认识，所以有的研究结果相互矛盾，而目前的研究也表明我们仍需要进一步研究其对人体的影响。其在CAD的发病中的作用的机理也需要进一步研究。凋亡蛋白在角质细胞中的表达紫外线的照射在CAD发病中有重要作用，紫外线的照射还可造成角质形成细胞的损伤，嘧啶二聚体的形成及皮肤肿瘤的发生。而细胞凋亡在维持细胞的自身稳定、免疫系统的正常功能有重要作用。细胞凋亡蛋白的异常表达和肿瘤的发生有密切关系，细胞凋亡的诱导方式主要有外源性途径和内源性途径，前者以Fas介导的细胞凋亡为代表，后者则由Bcl-2家族控制。正常的角质细胞基本不表达Fas抗原，而一些病理表现为非特异性炎症的皮肤病如：接触性皮炎、慢性湿疹等，其皮疹可强烈表达Fas抗原[15 ] ，而Bcl-2、Bcl-xl和一些炎症性增生性疾病有关[16 ]，如银屑病。在我们的研究中，Fas和Bcl-2的表达在CAD表皮中的表达和正常对照组无明显差异；Bcl-xl和Fasl的表达，尤其在棘层上部、颗粒层和角质层与正常对照有显著性差异。Fas/Fasl是诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，Fas和Fasl结合可诱导Fas蛋白所在的细胞凋亡。正常的角朊细胞Fas、Fasl的表达均为弱阳性，而且主要表达在棘层上部、颗粒层和角质层，我们的研究表明Fasl的表达在角质层、颗粒层均较正常高，而Fas的表达无明显差异。和以前的研究相似。我们推测在疾病的早期，由于Fasl表达高而Fas的表达无明显变化，造成细胞不能正常凋亡，引起角质细胞的过度增生。而我们以前的研究表明，随着病程的延长，Fas的表达逐渐增加，同样的情况也在银屑病的研究中观察到，推测由于角质形成细胞均表达Fas和Fasl，可防止角质形成细胞的恶性增生。Bcl-2和Bcl-xl是Bcl-2家族蛋白成员，为抑制凋亡的蛋白，正常皮肤角质形成细胞中Bcl-2在表皮基底层表达最强，而随细胞分化，表达逐渐变弱。在角质层中几乎测不到。而Bcl-xl在表皮最外层表达强度最高，在基底层中不表达，说明角质细胞在增殖分化过程中，Bcl-xl和Bcl-2分别在分化的不同阶段控制细胞的生长和凋亡。我们的研究表明Bcl-2在CAD中表达和正常对照无明显差异，而Bcl-xl的表达，尤其在棘层上部与正常对照有显著性差异[17]，这一情况在一些炎症性皮肤病如银屑病的研究中也可见，推测Bcl-xl的过度表达抑制了角质形成细胞的凋亡而延长了角质形成细胞的寿命，造成角质形成细胞的过度增生。而Bcl-xl的过度表达也可使IFN-γ等T细胞的一类细胞因子的表达增加。从报道的文献结合我们的研究，我们发现T细胞亚群表达失衡和CAD的发生、发展有一定关系，且以Tc1细胞的过度表达占主导地位。细胞凋亡蛋白的异常表达和CAD的发病有关，值得进一步研究。

皮肤覆盖于身体表面，可保护体内组织和器官免受外界各种刺激和损害；可吸收营养、排汗、分泌皮脂，调节体温，同时也是一个重要的感觉器官。皮肤就如一面镜子，可折射出人体的健康状况、年龄和情绪。每个人，特别是女性都希望自己青春常驻，容颜秀丽动力，要做到这点就要了解皮肤的特性，正确认识自己的皮肤，对其实施最佳的保养及护理，再加上适当的修饰美化。一．皮肤特性的ABC 皮肤是人体最大的器官，其总重量约为体重的16%，成人皮肤表面积约1.5平方米。皮肤由表皮、真皮和皮下组织三部份组成，皮肤的厚度根据年龄、部位的不同而异，不包括皮下组织，约在0.5-4毫米之间。眼睑、外阴、乳房、面部皮肤较薄，手掌、足底皮肤最厚。表皮主要由角质形成细胞和树枝状细胞组成，从外向内分为五层，最外层的角质形成细胞已完全角化，脱水干燥，有保护作用，叫角质层。最深层的细胞呈柱形与真皮相接，叫基底层，它能产生新的角质形成细胞，使细胞不断向上推移，最终脱落，这个周期约28天。基底层间有黑色素细胞，黑色素可以保护深层的组织免受紫外线照射的伤害。表皮下面是真皮、皮下组织，其间有纤维、细胞、结缔组织、脂肪组织、血管、神经、皮肤附属器等，为表皮提供营养。使皮肤具有一定的韧性和弹性，能保湿、缓冲压力。由于皮肤具有这些特点，因此它具有保护作用，吸收营养的作用，调节体温，分泌和排泄的作用、感觉的作用、美容的作用、代谢作用和免疫系统的作用。二、如何保养皮肤 皮肤作为人体的一个器官，是人体的一部分，要保持良好的皮肤，首先要注意整体健康的保养：（1）保持精神愉快，思想开朗，对防止皮肤的老化有非常重要的作用，使人在内外生活环境中取得和谐和统一。（2）摄取充足和必需的营养物，饮食要多样化，避免偏食，应多吃一些含蛋白质、维生素、矿物质丰富的食品。（3）应保证充足的睡眠，皮肤更新及呼吸的时间主要在晚上10点至凌晨2点左右。（4）坚持经常运动，增强体质。其次要注意局部皮肤健康的保养：①皮肤的清洁卫生：用清洁霜或洗面奶去除面部污垢，将洗面奶涂于额头、鼻梁、面颊、下颌及脖颈处，用指尖在脸上各部位向上打圈按摩，溶解面部油污，然后用温水（水温低于350C）从外向里，从下往上冲洗面庞及脖颈，一般一天1~2次。对于全身皮肤的清洁，因地、因季节不同而异，通常一周1~2次即可，最好用软水清洁，沐浴完后擦上润肤露，保持皮肤的湿润。②根据不同类型进行皮肤护理。首先要学会判断自己的皮肤性质，方法十分简单，晚上将脸洗干净后，不涂抹任何脂霜，第二天早晨用干净面巾纸在鼻翼两侧轻轻擦拭，如果纸巾吸满油污，那是油性皮肤，如果稍有油污，但不太多，那是中性皮肤，如果基本上没有油脂，则属干性皮肤。油性皮肤皮脂分泌旺盛，毛孔粗大，易患座疮，但对刺激耐受强，每天至少用温热水洗2次，之后外用紧肤水，外用霜剂，如冷霜。干性皮肤干，皮脂少，皮肤白皙，易起皱，不耐刺激，每日温水洗脸1~2次，勿用香皂，一般用脂剂保护皮肤。中性皮肤，介于上述两种之间，一般多用乳剂护肤。敏感型皮肤，皮肤菲薄，两颊部毛细血管扩张，缺乏光泽，易过敏。对此类皮肤应用软水清洗，切忌用毛巾过擦洗，避免用香料，可用儿童护肤品。混合性皮肤：鼻梁、鼻旁、额头为油性，面颊部为干性，护理时要二者兼顾。三、皮肤保养的注意事项在根据自己的皮肤性质进行常规护理的同时，应注意：1．避免寒冷和风沙的刺激，特别在冬、春季，以免使皮肤变的干燥，粗燥。2．日光或紫外线的照射，是皮肤衰老的主要因素之一，过度日光照射可引起皮肤起皱、松驰、老化、色素沉着，毛细血管扩张、光敏性皮炎、皮肤癌等疾病。人们应避免在上午11点至中午3点暴晒在日光下，出门时撑伞或带帽子，外擦防晒霜。对于面部的雀斑、毛细血管扩张、粗大毛孔等问题皮肤可用光子嫩肤仪进行治疗。3．避免进食辛辣、刺激的食物和饮料，特别是饮酒和吸烟，吸烟会阻碍皮肤的新陈代谢， 加速皮肤的衰老。4．避免长时间化浓妆及不御妆入睡，这样不利于皮肤的呼吸。5．不要把自己的脸作为“试验田”，避免在皮肤上同时用不同系列的多种化妆品，这样容易引起皮肤过敏等不良反应。 总之，皮肤的保养应注意全身的健康，局部皮肤的护理及正确使用护肤品等问题。一旦皮肤有问题应到正规医院的专科就诊，不要自己随便用药从而导致病情加重或不良后果。愿您美丽常驻，永保青春。

什么是光老化？光老化是长期紫外线辐射导致皮肤胶原纤维减少和异常弹性纤维沉积而出现的皮肤衰老的现象。光老化的原因是什么？紫外线在自然界中是由于太阳辐射产生的，其光谱波长为180~400nm，根据紫外线生物效应的不同可将其分为三种波段：短波紫外线（UVC）波长为180~290 nm ，中波紫外线(UVB)波长为290~320nm ,长波紫外线(UVA)波长为320~400 nm。在自然界中，波长短于290 nm的光可被大气层中的空气、云层、尘粒、水气等吸收和散射，到达地面的紫外线主要为UVA和UVB，不同波长的紫外线可被皮肤各层不同组织吸收，波长愈长，其穿透能力愈强，UVB主要有表皮吸收，损伤表皮，UVA可达真皮浅层，能作用于血管和其他组织。1.外因：主要是UVA和UVB参与光老化的致病过程，UVB照射可引起皮肤红斑和延迟性色沉，破坏皮肤的保湿能力，使皮肤变得粗糙、多皱，长期UVB照射可使皮肤角质增厚。UVA是皮肤晒黑的主要光谱，其光化学效应及光生物学效应不如UVB明显，但日光中的UVA比UVB剂量高很多倍，并且穿透能力强，渗透皮肤深层，因此在引起皮肤光老化方面UVA亦具有重要影响2.内因：1生理因素：从接受日光照射起，皮肤光老化的致病影响就开始累积了，因此强调从婴儿期就应该注意对日光损害的防护。此外，随着年龄的增长，皮肤结构也发生相应变化，如表皮角质层完整性、水化及脂化情况、表皮厚度、色泽以及皮肤中吸光物质的含量改变等，这些因素均可影响日光中紫外线的反射、散射、吸收和穿透情况，从而影响皮肤光老化的发生发展。肤色对皮肤光老化亦有影响，皮肤的颜色主要有表皮中的黑素体决定，而黑素体对各种波长的紫外线甚至可见光和红外线均有良好吸收，因此，表皮中黑素体是防御真皮组织免受紫外线辐射损伤的天然屏障。2病理因素：多种皮肤病及病理状态可使机体对紫外线照射的敏感性增强，并出现以光损害为主的临床表现。3其他因素：如职业、地理纬度和海拔高度等。光老化是什么样子？主要是面部、手部等暴露部位皮肤粗糙、肥厚、皮沟加深、皮嵴隆起，出现皮革样外观，即所谓粗深皱纹；皮肤微循环发生变化如毛细血管扩张或消失，皮肤外观灰暗无光泽；亦可出现污秽的色素斑点如老年斑或深浅不均的色素失调现象。如何防治光老化？（一）光老化的预防1、 遮光剂：遮光剂可以防止或减轻紫外线照射对皮肤的损伤,使皮肤免受进一步的光损伤并进行修复。一般用防日光系数(Sun Protection Factor,SPF)来衡量遮光剂的防晒效果,产品标示其SPF>15 就可以。SPF只是表示遮光剂防UVB的功效,抗UVA功效的成分用PA表示，一般PA++---+++就可。2、 内用防光剂：营养缺乏时易发生皮肤损伤,而补充维生素、类胡萝卜素和多不饱和脂肪酸等营养素具有保护皮肤少受紫外线损伤的作用,可使皮肤迟发型超敏反应增加,加强细胞介导的免疫。3、 然而更为关键的是,要加强对公众的教育,使其认识到紫外线照射引起的光老化的危害,从而自觉采取一些更为简单却经济有效的物理性避光措施,如:在盛夏季节正午前后2小时最好不要在户外活动,外出时要戴宽沿帽穿长袖衣衫等,其实这才是预防光老化发生的根本之道。(二)光老化的治疗1、 氧化剂：采用清除自由基的抗氧化剂补充治疗可以防止皮肤光氧化性损伤,这不但对紫外线照射引起的皮肤急性损伤有防护作用,还能防止ＵＶＢ诱导的皮肤慢性损伤,因此一般将抗氧化剂与遮光剂组成一个高效的光防护系统。2、 类维生素Ａ：外用的0.05%全反式维甲酸润肤霜更是目前唯一被美国食品和药物管理局批准的可用于光老化治疗的产品。3、 微量营养元素多不饱和脂肪酸ｎ-3在这方面作用尤为显著,依靠其抗炎特性,可以减少UV引起的细胞因子和其它细胞介质的释放从而发挥其保护作用。4、 外科疗法1化学剥脱：即将具剥脱作用的化学涂剂均匀涂于治疗区域,使之立即发生角质层的分离和蛋白凝固而使表皮和真皮乳头不同程度坏死而引起剥脱,其最大优点就是可使皮肤本身表面重新塑形而出现较以前明显均匀一致的外观。2激光治疗： Erbium:YAG激光技术发射红外线能更精确地切除表层变性组织,它能去除老化萎缩的皮肤同时对光老化皮肤进行再展平过程。CO2激光与Er∶YAG激光强脉冲光子(IPL)治疗改善光老化皮肤。 3皮肤磨削术：即在局麻或冷冻后用牙钻带动磨头和高速电动机磨削皮肤。

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