尽管做了不少宣传,与来诊的病人也反复介绍,很多人仍然搞不清风湿病究竟是怎么个概念。 其实,只要是关节、肌肉或骨骼的疼痛,都可以称之为风湿病。如果只从字面去理解这个病,认为是受了风寒和湿气引起,就太片面了。“风”和“湿”只能算是引起风湿病的外因之一,而风湿病的病因远不仅限此。 我们可以这样来理解:风湿病根据其病因不同,可分为免疫紊乱引起的风湿病(免疫性风湿病),感染性风湿病,劳损性风湿病,代谢紊乱性风湿病,组织老化性风湿病,内分泌性风湿病,等等。如此一来,病人就不至于搞不清楚强直性脊柱炎、红斑狼疮等是不是风湿病,类风湿到底和风湿有什么区别,等等。 治疗时,自然根据不同的病因作不同的选择,而不是一种风湿药(尤其是现在很多加了地塞米松的所谓特效风湿药)治所有风湿病。
地塞米松和消炎痛均是具有强大抗炎作用的药物,前者为长效糖皮质激素,后者为非甾体抗炎药。这两种药物均可迅速解除多种风湿性疾病的关节肿胀、疼痛等症状,使病人病情获得暂时的改善。但它们有明显的副作用,比如长时间使用可造成胃肠粘膜的损害,引起胃穿孔、胃出血等,激素还可引起肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、高血压、糖尿病等多种严重副作用,等等。并且它们在风湿性疾病中的治疗价值是有限的。首先,许多风湿性疾病是慢性的、目前无法治愈的,并且会逐渐进展,破坏关节和其它器官。比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎,等等。地塞米松作为一种激素,对某些疾病有延缓病情发展的作用,如可用于系统性红斑狼疮病情活动时的治疗,小剂量可能有助于延缓类风湿关节炎的发展;但对于某些慢性风湿病则只有对症的作用,于病情的控制无益,如长期服激素治疗强直性脊柱炎被认为是不适当的。消炎痛对于这些疾病,在目前看来,对于延缓病情的进展没有更多的帮助,仅能作为一种急性期解除症状的药物。其次,一些风湿性疾病的发作是自限性的,比如急性痛风性关节炎、反应性关节炎、关节的劳损等等,这些疾病短时间一般使用非甾体抗炎等就能解决问题,多不必使用激素。消炎痛在这些疾病中可以用,而激素不可盲目地用。举以上的例子,就是说明一个问题,风湿病的病因是复杂多样的,需要针对不同情况作出不同的选择。没有一种药物可以包治所有的风湿病。目前很多骗子在中药粉中加入地塞米松、消炎痛等类似的药。谎称“可根治各种风湿病的纯中药制剂”,通过各种方式大肆宣传。很多人服药后,确实能快速解除疼痛,因此以为觅得良药,长时间上当受骗,并且还无意中充当假药的宣传者。这些假药往往不易被识破,从而很长时间可以大行其道,一方面正是借助了地塞米松和消炎痛这类药物强大的抗炎镇痛作用,但在另一方面,公众对风湿病方面的知识不了解也是重要原因。有些病人确实用药后获益。比如痛风急性发作、反应性关节炎等,服药后迅速好转,并且可能长时间不再发作;关节损伤经用药及休息后,完全好转,等等。其实这些病本身就容易控制,发作是自限性的,甚至可以自行好转,治疗时应当选用副作用更小的药物。多数病人当然不明白,以为只要是关节痛就是类风湿关节炎等难以治愈的疾病。甚至干脆什么也搞不清,认为关节痛就是“风湿”,“风湿”就是不治之症。他们当然地认为,医生常说类风湿关节炎不能治愈,而用了这些药能却根治了“风湿”,自然这就是了不得的好药,只要有关节疼痛就都可以治疗。在注意预防副作用的同时,适当地用地塞米松或消炎痛来解除炎症、疼痛等,其实未尝不可。可是,骗子们根本不让人知道假药中有这些,而自称是纯中药制剂,无毒副作用;是祖传秘方,又经某科研机构研究和创新,可让人“彻底告别风湿的困扰”等等。并且,骗子们为了保证“疗效”,在假药中加入的抗炎镇痛药往往并不是小量,而是很大的剂量。由于不明就里,病急乱投医的人就长期大量地服用了这些假药,许多患类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性疾病的人,不仅病情未能得到有效的控制,反而因过量用药,未加保护,而造成严重的副作用。相信昨天的“今日说法”节目,又给更多的公众上了一课。
风湿免疫科主要诊治以下疾病:一、各类关节炎/关节病1、 类风湿关节炎2、 强直性脊柱炎3、 银屑病关节炎4、 炎症肠病性关节炎5、 反应性关节炎/赖特综合征/链球菌感染后关节炎6、 未分化血清阴性脊柱关节病7、 骨关节炎/骨质增生/老年性关节炎/退行性骨关节病8、 痛风/痛风性关节炎9、 儿童特发性关节炎/幼年型类风湿关节炎/儿童慢性关节炎10、感染性关节炎11、骨质疏松症11、其它原因未明的关节炎二、系统性风湿免疫病1、 系统性红斑狼疮2、 干燥综合征/口、眼干燥3、 皮肌炎4、 多发性肌炎5、 硬皮病6、 白塞病/反复口腔溃疡7、 风湿热8、 混合性结缔组织病9、 成人Still病10、抗磷脂综合症11、重叠综合症12、未分化型结缔组织病13、系统性血管炎14、儿童风湿病三、发热待查(原因未明的长期发热)四、原发性及继发性免疫功能低下五、软组织风湿病:纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、腱鞘滑囊炎等。
1.痛风的主要表现为痛风关节炎的急性发作 痛风关节炎急性发作有其特征,多表现为: 急骤起病,常始于凌晨,多下肢关节,开始时通常只累及一个关节,约50%为第一跖趾关节,也可踝、膝等关节。发作时关节及其周围剧烈疼痛、局部红肿,活动受限。局部症状迅速加重,数小时内可达高峰,以至病人辗转反侧,难以忍受,可伴有发热。抽血化验可有血白细胞升高,急性发作时部分病人血尿酸升高,但也有部分正常。数日内多能完全缓解如常人。发病前可有大量饮酒、疲劳等诱因。初次发作后,可间隔一段时间后再发作,若血尿酸未得到控制,一些人会出现:发作逐渐频繁、每次持续时间逐渐延长、每次累及的关节逐渐增多,最后变成慢性痛风关节炎:多关节肿痛,疼痛迁延难愈,时常急性加重,出现关节等处大量痛风石。一些病人最后出现肾脏损害,称为痛风性肾病。2.痛风关节炎急性发作的诊断要点 若能从关节中抽出积液,从中检测出尿酸盐结晶则容易确立诊断,否则需根据以上临床的特点进行判断。3.痛风对人体的危害 部分病人可在初次发作以后,反复发作。长期患病过程中,发作可由多年一次变成每年多次,甚至每月多次;而且慢慢由每次单个关节发作发展至每次多个关节同时发病;渐渐上肢关节也受累;发作逐渐变得不容易完全缓解。此时可能出现关节、骨突等部位痛风石,痛风石出现的部位关节骨骼可被破坏,痛风石还可破溃、经久难愈;同时,肾脏也可能出现病变,可表现肾结石或者蛋白尿,最后可能发展成肾功能衰竭。但也不是每一个人都必然会发展,个体之间的差异可以很大,有的终身只数次发作,有的会迅速发展。目前还无法准确判断哪些人会出现痛风石和肾损,哪些人不会。4.如何预防? 象控制血压和血糖一样控制尿酸将有助于减少关节和肾的病变。 注意低嘌呤饮食有助于减少痛风关节炎的发作和痛风的发展。同时多饮开水,适当吃小苏打片碱化尿液也有帮助。 有学者主张如果每年反复多次发作,血液中的尿酸浓度超过530umol/L者,需用控制尿酸的药物将尿酸控制在正常水平。对于慢性痛风性关节炎有痛风石者则要将尿酸控制在更低的水平。降尿酸药主要有二类:促进尿酸排出的药和抑制尿酸产生的药,需根据具体情况选择。降尿酸时有可能会引起痛风急性发作,可在初期同时用秋水仙碱每天一片进行预防。5.如何治疗?控制尿酸,如上面所述。 关节炎急性发作时可以用:1、秋水仙碱每日三次,每次一片;2、非甾体类抗炎药,如美洛昔康或者塞来昔布等;3、激素需尽量少用或不用。关节痛控制后,以上药物不宜长期使用。6.有根治痛风的药吗? 一些媒体宣称有根治痛风的药,这种说法是缺乏依据的。目前对于痛风的根本原因---高尿酸血症的发病机制还不是非常清楚,还缺乏彻底解决问题的手段。某些宣传是不负责任和不可信的。 以上仅简单介绍一些痛风相关的知识。
2020年初突如其来的新冠肺炎,给全国人民带来了巨大的财产和生命损失。然而,在全国人民的团结一心,奋力抗疫下,病魔必将很快被降服。如果说冲锋在一线的抗疫人员冒着被感染的风险浴血奋战,作出了最大的贡献,那么在“后方”的普通百姓,尽最大的努力保护好自己不被感染,也是在作出贡献,并且是对一线抗疫人员无私付出的最好报答。系统性自身免疫病属于风湿病中的一种,大部分都需要使用激素和免疫抑制剂治疗,很多甚至需长期规范治疗才能使病情稳定,比如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎症性肌病、系统性血管炎病、干燥综合征等。这一部分病人在任何传染性疾病面前可以说都是“弱势群体”,而在此次新冠肺炎面前,则尤其如此。但是,只要在日常生活和诊治疾病的过程中做好防范,受感染的风险同样可以降到最低。如何做好防范,可以精练地归纳为三个格外注意。一、格外注意自我防护。尽量留在家中,不串门,正常作息,均衡饮食。迫不得已出门时,务必规范带好口罩,尽量少与他人近距离接触,触摸电梯按钮、门把手等时,可考虑采取隔离方法,同时勤洗手,有条件时可用免水洗的洗手液。尽量减少在外的逗留时间,尤其上医院就诊时,一定要快去快回。二、格外注意规范治疗。疫情期间,就诊和取药会增加难度,同时,一些患者会进一步增加对激素和免疫抑制剂的恐惧,从而导致不少患者可能会自行减药甚至停药。然而治疗的不规范很容易导致病情复发,病情复发后,反而增加了就诊的需求,可能会因此增加就诊的频次,甚至必须留院观察,这样就会在一定程度上增加传染的风险。激素和免疫抑制剂固然会有降低免疫力的副作用,但对于自身免疫疾病来说,只要合理使用,获得的疗效是大于副作用的风险的。因此,格外注意规范治疗很重要。疫情期间,患者要更加关注自已的用药存量,早做准备,对于病情稳定的病人,可以尽量通过微信、电话、网络上的就诊平台等方法与专科医师取得联系,在指导下就近取药,或由家人代取药,或邮寄。一般来说,目前情况下,医务人员会根据病情尽量将处方时间延长。实际上,随着网络远程医疗、分级诊疗制度等进一步发展和合理化,患者动辄上大医院导致扎堆的现象会得到明显改善。三、格外注意自我观察。要注意测体温,如无身体不适,可每日测一次,如出现不适应随时测。特别要注意观察有无咳嗽咳痰、活动后气紧、头痛全身痛、疲乏无力、食欲下降、恶心呕吐、腹胀腹泻等症状,因为这些症状也可以是新冠肺炎的表现。同时,对于自已接触到的人,应学会了解他们是否来自疫区,是否与来自疫区的人有接触,是否经常外出。在就诊时,要主动告诉医生自已原有的病史、目前的身体状况、近期接触到的人的情况。准确详细地汇报病情,有助于医生尽快作出判断。目前,随着医学的发展,大多数系统性自身免疫病等风湿病患者经过科学规范诊治,病情能得到有效的控制,可基本上与正常人一样工作生活、结婚生子,甚至类似的长寿。而在当前的新冠肺炎以及其它传染病面前,风湿病患者只要合理安排好生活工作,多几份注意,也可以和正常人一样,克服对疾病的恐惧,有效降低被传染的风险,携手战胜病魔。
“系统性红斑狼疮”是一种“系统性自身免疫病”。人体免疫系统的主要作用是消灭细菌、病毒等外来侵略,同时清除体内不正常的组织细胞等等。但当由于我们尚未完全明白的某种原因造成免疫系统发生紊乱时,我们自身的正常组织应会受到免疫系统的攻击,从而发生病变。这就是“自身免疫病”。如果全身多个器官组织均受到免疫系统攻击,造成损害,出现复杂的临床表现,血液中可以检测出大量的“自身抗体”时,可能就患了目前所说的“系统性红斑狼疮”。其实,“系统性红斑狼疮”的病名并不能准确反映出这种疾病的特点,却容易让人以为这是一种会传染的皮肤病。此病名是人类对此类疾病的认识过程的直观反映:最初医生观察到一种类似狼咬后出现的皮肤病,命名为“狼疮”;后来的医生们又发现“狼疮”的皮肤改变可以有“红斑”等各种皮肤表现,于是出现“红斑狼疮”的病名;再后来,医生们又发现,“红斑狼疮”除了皮肤病变外,还可以损害关节、肾、脑、心、肺等全身各个器官组织,并只是一皮肤病,而是一全身性疾病,于是命名为“系统性红斑狼疮”。50年代后,在这些病人的血液中发现大量针对自身正常组织细胞的“抗体(正常情况是针对“外来侵略”和不正常组织细胞的)”,自此,可以说对“系统性红斑狼疮”的认识有了质的飞跃。由于认识到这是一种自身免疫病,于是,使用免疫抑制剂来治疗成为必然,而正是使用了免疫抑制剂,“系统性红斑狼疮”不再是让人谈虎色变的不治之症。现在我们已经能控制住绝大部分病人的病情,让病人正常生活(包括生育)、学习、工作、直到终老。当然目前要做到这些前提是;及时发现病情、长期规则观察和治疗。不幸的是,由于认识不足,不少病人在发病的早期并不能得到及时诊断和治疗,而是到了疾病后期,器官功能出现严重损伤才发现,治疗的效果不佳。因此早期发现是至关重要的。那么,出现哪些情况需注意有这种病的可能呢?一般来说,出现以下表现的一个即应注意,如同时出现多个,则可能性更大:1.典型的皮肤损害(见图1-2),皮肤对日光过敏,其它不明原因慢性皮肤损害;2.反复口腔溃疡;3.严重脱发--狼疮发(头发干枯、易断、成片脱落);4.关节肿痛;5.手指或脚趾遇冷时变潮红、变白、变紫、刺痛(雷诺氏现象,见图3-4);6.年轻人出现反复妊娠10周后自然流产,或血管阻塞(血栓性静脉炎、脑梗塞);7.不明原因发热;8.不明原因的器官组织病变:贫血、血小板减少、白细胞减少,蛋白尿、水肿,肺炎、胸腔积液,肝、脑、心等脏器病变;图1-2 红斑狼疮典型的“蝶形红斑”图1图2图3-4 雷诺氏现象图3图4(注:图片用于此非商业目的)
不少年轻人腰痛多年、辗转求诊、花费大量财力人力后,才得以确诊为“脊柱关节病”。一些人甚至在得到确诊时,发病已长达10年以上,脊柱和髋关节已经强直变形,失去了劳动能力。 究其原因,主要就是多数人(尤其多数医生)对于“脊柱关节病”的认识不足。常常有不少病人,甚至就在风湿免疫科的楼上楼下或旁边的科室反复求诊,然而一步之隔,却有如天壤之别,一直被当作“腰肌劳损”、“椎间盘突出”、“坐骨神经痛”、“骨质增生”、“肾虚”之类,终究没有进到“脊柱关节病”的思考。而等到出现脊柱关节强直,成为十分典型的“强直性脊柱炎”后,才大部分病人得以及时诊断。实际上,此时已经错失了较好的治疗时机。 血清阴性脊柱关节病,简称脊柱关节病,是指一组有以下共同特征的疾病:基本病理改变为肌腱端炎;常在发病早期出现骶髂关节炎,整个病程中基本上可出现骶髂关节炎;可以造成脊柱和一些大关节(如髋关节)炎症最后甚至发展为强直;大多数有HLA-B27基因;容易伴随眼睛(虹睫炎)、肠道粘膜(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、皮肤指甲(银屑病,或称牛皮癣)及泌尿生殖道(尿道炎、女性还有宫颈炎)等部位病变;有家族发病倾向。 目前尚未弄清这些疾病的具体病因和发病机制,把它们称为脊柱关节病,实为权宜之计,也因这种现状,不容易让非专科人士就象对“胃炎”、“肺炎”那样耳熟能详地认识到这些病。 脊柱关节病有上述的“共性”,也有不同的“个性”,根据各自不同的特点,目前分为:强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎症肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病、幼年特发性关节炎的少关节发病型,等等,均有各种的诊断分类标准。09年起,为了能更早期诊断,又有了中轴型和外周型脊柱关节病的分类方法。 出现具有以下性质的腰臀痛时,需注意此类病:1、40岁之前发病,尤其男性;2、逐渐起病(往往记不清具体发病时间),或者是在腹泻、尿道炎、宫颈炎、妇科手术、分娩等后不久,突然出现腰臀部等处痛(或者为下肢某1-2个大关节肿痛);4、疼痛于休息时间长后明显(尤其睡至下半夜时,甚至痛醒无法入睡),起身慢慢活动后可减轻;5、早晨起床时腰背僵硬,甚至无法直接坐起,需慢慢翻转才能起来。 当有以上性质腰痛,伴有:1、反复出现眼睛红痛、慢性腹泻、脚后跟痛、胸骨旁关节痛、含白色皮屑的皮疹(牛皮癣)等;2、较亲血缘关系的亲戚中出现类似疾病,等等时,则更加要注意。
很多人天冷时双手指末端会变白、变紫、发麻、特别冷,经过保暖后逐渐好转,反复发生。不容易引起重视。其实这叫做“雷诺现象”,常常是“硬皮病”的早期表现。 经过一段时间后,可能逐渐出现皮肤硬化、关节肌肉肿痛、心肺肾胃肠等器官损害。由于人们对此类病不了解,很多病人到了疾病发展到较严重时才发现,失去早期治疗时机。硬皮病可分为系统性硬化病和局灶性硬皮病。系统性硬化病可能是因为身体的免疫系统功能失调而引起的,与遗传、接触某些特殊物质、性别等因素相关。病因目前仍不太清楚。系统性硬化病(systemic sclerosis)的皮肤表现:先肿胀,后逐渐变硬、增厚,最后萎缩变薄,根据受累部位和内脏是否受损,分为局限型和弥漫型。前者指只有手指、前臂远端皮肤以及面颈部皮肤受损,其它部位皮肤以及内脏不受损者。后者则指除有前面所述的表现外,还有胸腹部皮肤以及内脏器官受损者。部分系统性硬化病会逐渐出现肺、肾、心脏损害,危及生命。目前还没有根治的办法,但如能早期发现,通过合理治疗,可以控制疾病的发展,但如果到晚期才发现,已经引起了肺纤维化、肺动脉高压等问题时,治疗上较困难,效果也差。(雷诺现象)(雷诺现象)(系统性硬化的双手皮肤肿胀、变硬,一些部位出现皮肤萎缩,手指关节出现挛缩)(面部皮肤变硬)局灶性硬皮病(Localized scleroderma )的皮肤表现主要在四肢或躯干等处,出现数量不一的斑片状或条状的皮肤发硬,无内脏受损。同样缺乏根治性的治疗手段。但可以用一些药来控制硬皮的发展。斑片状局灶性硬皮病(硬斑病)(条状硬皮病)注:上述图片中一些来源于网络,用于此非商业用途,若涉及版权等问题,请联系,将及时撤除。
1、什么样的关节病变要注意类风湿关节炎可能? 可以说,类风湿关节炎有以下特点:(1)由于免疫机能紊乱造成的;(2)开始时主要侵犯关节的滑膜,造成关节滑膜的慢性炎症;(3)病情进一步发展后造成关节的软骨与骨破坏,导致关节畸形和残废。 因此,当出现找不到明确原因(免疫紊乱的原因不太明确)的关节肿胀和疼痛时,应注意该病可能。尤其是当出现以下表现时:身体两侧多处关节同时或先后起病,持续发病,超过1个月以上,关节肿胀疼痛休息后更加明显,疼痛的关节休息后出现长时间的僵硬感。 当医生寻找到免疫紊乱的证据,或者关节的软骨和骨破坏的证据时,就会考虑类风湿关节炎的诊断。2、类风湿关节炎如何治疗? 本病的关节软骨和骨的破坏多在发病的头二年就可出现,一旦关节的软骨和骨出现破坏,就不可逆转。因此早期诊断、早期治疗很重要。 目前的治疗主要针对关节的滑膜和软骨的炎症,尚无可靠的能逆转关节软骨和骨破坏的药物。 现今主要有两类治疗药物。 一类是能够减轻关节的炎症造成的症状,但不能延缓阻止关节软骨与骨受到破坏。这类药主要是指非甾体类抗炎药,有时常俗称为消炎镇痛药。为多数人所熟知的有:阿司匹林、消炎痛、炎痛喜康、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、萘丁美酮、赛来昔布等等,多达上百种之多。目前主要将这类药作为关节炎症的对症治疗药,常称为“桥”治疗药,意指让病人从痛苦的此岸引到无痛的彼岸,当病人过河之后,就得拆了这桥。 这类药常被错误地使用。一是长期单用此药,未联合可延缓或阻止关节骨破坏的药,使病情表面上得到控制,而实际上还在发展;二是未注意至它们的不良反应和副作用,比如胃肠道、肾、心血管等的损伤,实际上,由于不合理使用而造成胃肠出血穿孔、肾损害、心血管病情加重的情况常有发生。但如果能巧妙合理的应用,则有可能将这一危害减到最小。三是联合使用,这些药物是不主张联合用药的,主要是会加重不良反应和副作用。 值得注意的是:有不少中成药,尤其是所谓的民间祖传秘方,在药中均加入了这类药,有时甚至不只一种,然而在药品成份中却不予说明。 第二类是能有效控制炎症,延缓甚至可以阻止病情发展的药物。主要是能够减轻机体免疫紊乱的药物。这些药的使用应在专科医师的指导下进行。在此不一一列举。 地塞米松、强的松等激素是属于尚有一些争议的药。它们有强大的抗炎作用倒没什么争议,用它们能迅速控制住炎症(这一点也常被不法分子当作“挂羊头买狗肉”中的“狗肉”,另文中已详述),减轻症状。主要争议的就是,它们对关节骨与软骨的破坏有延缓甚至阻止作用吗?是否要常规使用这些药呢?如何使用比较合理呢?目前总的原则是:针对不同的情况进行选择(暂不详述)。
1. 严格限制含嘌呤类食品的摄入,含嘌呤最多的食物有:咸肉、咸鱼,各种动物内脏,肾脏等,含嘌呤中等的食物有:鲤鱼、鳕鱼、虾蛄、鲈鱼、梭鱼、鳟鱼、腊肉、猪肉、牛肉、牛舌头、鸡肉等,含嘌呤较少的有:螃蟹、鳗鱼、牡蛎、金枪鱼、火腿、熏制品、燕麦、扁豆、豌豆、龙须菜、菜花、磨菇、菠菜、菜豆等。2。鱼类的内脏嘌呤含量最高,它们的肌肉部分不但蛋白高同时嘌呤含量也高。牛奶、奶酪、奶油、蛋类,这类食物蛋白含量多,但是不含嘌呤。3。为使尿酸溶解,并使之顺利排出体外,保持血液咸性或弱咸性是非常重要的,为此,要有目的地摄入咸性食品,如青菜、海带、水果等,但疏菜中的波菜、菜豆、菜花也含嘌呤多不宜多食。4。多饮水是促使尿酸溶解和排泄最有效的方法,成人每天最少在饮水2000毫升。5。肥胖最易导致痛风,所以每餐八分饱即可,并要保持营养平衡,如果超重要积极减肥,只要把过多的饮食量降低,尿酸自然会下降,痛风发作自然会减少。6。过量饮酒会使正常肾脏排泄尿酸功能下降,所以最好不饮酒。