陈志文医生的科普号

登山、跑步、骑自行车引发的膝关节外侧痛常常是患上了临床上称之为“髂胫束综合症”的毛病。伤害机制 髂胫束包括臀大肌与阔筋膜张肌的肌腱，附着于胫骨外侧结节末梢，当膝盖做屈曲与伸展时，髂胫束在股骨外髁做前后的滑动。这个重复动作是登山、跑步、骑自行车时的特征，容易对肌腱产生刺激、引起发炎、肿胀和疼痛，甚至结缔化。一般把这种类型的运动伤害统称为髂胫束综合症。 其症状一般是感到膝盖外侧有刺痛感，或在膝盖伸直弯曲时膝盖外侧股骨接头处的疼痛感，一般可在膝盖外侧摸到韧带的肿胀和痛点。在运动期间症状不一定会发作，但运动之后疼痛可能会持续很长时间。可能成因1.过度使用髂胫束─尤其是做膝盖反覆伸直和弯曲的动作，会使髂胫束产生磨擦并且在磨擦点产生发炎和损伤2.运动前(或是平常)缺乏足够的髂胫束伸展，使该组织较为短缩3.慢跑者长进行上下坡跑步(下坡跑易使用离心收缩，易使肌肉张力过大)4.骑脚踏车者，因为坐垫过高或过低，使得膝盖伸直→弯曲角度过大，或是出力不易，易导致髂胫束缩短。5.骑山路时，以过重的齿轮来上坡，运动脱离有氧范围，让软组织过于吃力如何预防髂胫束综合症 了解了髂胫束伤害的原因，也就找到了预防的办法。那就是增加韧带的弹性，以及减少摩擦的频度，或者缓慢增加摩擦的频度让身体适应这种变化。 最经典的拉髂胫束韧带的姿势(一定要在热身后才做)：1． 把右腿放在左腿后面。2．左膝弯曲，右膝伸直，向左侧弯腰，手扶在某个支撑物上，比如桌子或墙，栏杆。身体重量压在右腿上。 3． 你会感到右腿外侧有紧绷的感觉。保持这个姿势40秒到一分半，然后换腿。 髂胫束综合症症状明显的时候可以到康复医学科寻求物理治疗。包括理疗，牵伸，运动治疗。 在急性期时(刚发作到发作两天内)─休息、冰敷(切记不要热敷)，最重要的就是要休息！ 还可以佩戴髂胫束压力带，减轻髂胫束止点的应力。

俗语“拖着下巴说话”意思是不要说大话。有些人因为一次外伤曾经造成颞下颌关节脱位，通俗的说就是下巴掉下来了。日后还是常常发生颞下颌关节脱位。如何预防这些的发生呢？首先让我们来看看导致颞下颌关节反复脱位的原因颞下颌关节脱位最常见的原因为一次急性脱位造成的关节周围的韧带松弛。其它原因包括：关节发育不良如关节窝比较浅、癫痫发作、马凡氏综合征等。预防避免吃增加关节压力的食物，如：煮老的肉、生萝卜、硬的糖果、冰块。如果你有过脱位的历史，打哈欠的时候要托着下巴。治疗:反复脱位的患者首先要学会紧急处理，自我复位或者去医院找牙医或骨科医生复位。加强颞下颌关节的稳定性训练、诸多咀嚼肌之间的良好的神经肌肉控制练习、咀嚼肌各个方向的等长肌力训练、关节本体感觉训练。具体方法可至康复科咨询大夫。外科手术处理，紧缩关节周围松弛的韧带。图示：颞下颌关节的本体感觉训练

后交叉韧带重建术后的康复流程：这个康复方案的目的是为临床医生对后交叉韧带重建术后的康复流程提供指导。这不意味着要取代医生在临床上制定患者术后的康复进程，具体是要根据他们的检查结果，个人进步，和/或手术后存在的并发症。如果临床医生需要协助患者术后的进步，他们应该咨询相关的手术医生。 一般准则禁止开链的腘绳肌训练 通常移植物和骨的愈合时间需12周 小心不要让胫骨向后平移（重力下的，肌肉动作） 通常不做CPM PCL合并后外侧角的修补或LCL修复遵循不同的术后护理 髋关节阻力运动应将阻力施于膝关节以上做髋外展和内收;当髋关节屈曲阻力可施于远端监督物理治疗一般需为术后3-5个月。 一般级数的日常生活活动病人可开始进行下列活动，除非外科医生另有说明： 去除支具下的洗澡/淋浴（拆线前进行擦拭）——术后一周 通常患者能回到驾车： 术后6-8周 通常开始去除支具睡觉： 术后8周 无辅助装置下负重： 术后8周（与外科医生修复的结构的完整性有关） 。例外的是，PCL合并后外侧角（PLC）或LCL修复，如上。康复进展第一阶段：术后立即到4周目标： 保护骨与软组织结构的愈合 减少制动的影响： o早期保护关节活动度（防止胫骨后移） o股四头肌，髋部，小腿的渐进性阻力运动，与强调限制髌股关节受压和胫后平移 教育有一个明确的对限制的认识和预望的康复过程，并需要支持胫骨近端/防止下垂 支具： 0-1周：术后总是锁定在全伸膝位 在术后一周，在治疗师的帮助下支具解锁做被动活动度训练 被动活动度训练的技术如下： o患者仰卧;当屈膝时治疗师应保持近端胫骨的前方压力（力在胫骨上是由后往前的） o患者合并后交叉韧带/前交叉韧带重建，上述技术改良为当膝屈曲时近端胫骨保持自然位o 随时防止胫骨向后下垂是重要的 负重： 扶拐杖可忍受地负重，支具锁定在伸膝位 特殊考量： 在休息时枕头放在近端胫骨后方，以防止胫骨向后下垂 治疗性练习： 推髌骨 压膝 直腿抬高（ SLR ） 髋外展和内收 踝泵腘绳肌和小腿牵张 小腿用练习绷带加压，进展到站立全伸膝的提踵 中立位站立下伸髋功能性电刺激（以薄弱的股四头肌收缩为依据）第二阶段：术后4w至12w 进入第二阶段的标准： 良好的股四头肌控制（良好股四头肌，SLR时没有滞后） 大约60度屈膝 完全伸膝没有任何活跃的炎症的迹象 目标： 增加ROM（特别是屈曲） 正常步态 继续改善股四头肌的力量和腘绳肌灵活性 支具： 4-6w：在受控制的环境中锁住支具步行（即病人可在PT陪伴下或在家时锁住支具行走） 6-8w：所有活动时均锁住支具 8w：丢弃支具，听从外科医生 o注意，如果PLC或者LCL修复，继续佩戴支具直到手术医生说去支具 负重： 4-8w：拄拐可忍受的负重 8w： 如果病人符合以下情况，可丢弃拐杖： oSLR时没有股四头肌滞后 o完全伸膝 o屈膝90-100度 o正常步态（可使用单拐/拐杖直到步态正常化） 如果PLC或LCL修复，继续持拐到12周 治疗性运动： 4-8w： o靠墙下蹲/微蹲（ 0-45度） o蹬腿（ 0-60度） o站立位下，髋的四种联系方式，屈曲、后伸、外展、内收（由中立位开始，全伸膝）o行走在池子中（在齐胸深的水的水中恢复正常脚尖步态） 8-12w： o功率自行车（脚放在踏板的前方，不要用脚趾踩踏，以尽量减少腘绳活动;座位设置略高于正常） o用带子和减重肌进行伸膝末端的闭链抗阻练习。注：注意抗阻点的位置使以尽量减少胫骨位移 o stairmaster o Elliptical教练机 o平衡和本体感觉训练 o坐位下的提踵 o蹬腿（ 0-90度） 第三阶段：术后3～9个月进入第三阶段的标准： 完全的，无痛的ROM （注意：术后5个月，屈膝缺少10～15度是最常见的） 正常步态 良好的正常的股四头肌控制 没有髌股关节疼痛由外科医生明确开始更多的向心闭链训练 目标： 恢复可能会妨碍功能性进展的剩余的活动缺失 功能上的进展防止髌股关节刺激 改进功能性力量和用闭链运动训练本体感觉继续保持股四头肌的力量和腘绳肌的灵活性 治疗性运动： 继续闭链练习 跑步散步穿背心或戴带子在水池中慢跑 游泳（无蛙泳或"青蛙踢" ） 第四阶段：术后第10个月，直至完全恢复活动进入第四阶段的标准： 由外科医生明确恢复全部或进步/局部活动（即回归工作，娱乐或竞技活动） 无明显的髌股或软组织发炎 存在必要的关节活动度，肌肉力量和耐力，本体感觉以安全返回竞技参与 o完全的无痛的活动度o令人满意的临床检查 o股四头肌有85 ％的健侧腿的力量 O功能测试有健侧腿的85 ％o在松弛试验中没有改变 目标： 安全和循序渐进的返回工作或参与运动 o可能涉及体育的具体训练，工作强度，或工作的需要 o病人对他们可能受到的限制有充分的了解保持力量，耐力和功能 治疗性运动： 继续闭链练习 体育特殊的功能性进展，其中可能包括但不限于： o滑板o慢跑/跑步 o 8字跑 ，倒跑，急刹车 o跳跃（ 超等长运动 ）

冬夜漫长，各种干果以及口香糖成了人们看电视、上网或聊天时的另一种消遣。由此，冬季颞下颌关节紊乱患者明显增多。颞下颌关节紊乱的患者常常因张口运动时出现弹响、疼痛或受限而去看医生，通常会去口腔科（修复科或口腔外科）寻求治疗，包括佩戴合垫和手术治疗。然而该疾病的成因是复杂的，通常可以分为咬肌功能紊乱、关节盘功能紊乱、关节结构器质性破坏三大类型。所以它的治疗往往需要多学科协作，没有哪一种治疗可以解决所有的颞下颌关节紊乱问题，而物理治疗（包括物理因子、手法、运动）无论是对于非手术治疗还是手术治疗后，都是一种不可缺少的基础治疗。据文献报道，物理治疗对颞下颌关节紊乱常见类型的治疗有效率可达70%左右。无论是急性损伤还是慢性（病程3个月以上）患者，经过数次治疗均有不同程度的改善，尤其在疼痛和张口度方面。通过引进美国先进的物理治疗理念和技术，结合医院口腔专科特色，康复医学科与口腔科协作开展了颞下颌关节病的物理治疗，从而使颞下颌关节紊乱患者获得了全方位的服务，不少患者就此脱离了痛苦，也让口腔科医生多了一种治疗选择。转载自 新民晚报：http://xinmin.news365.com.cn/kjy/201101/t20110131_2949698.htm

运动治疗因可复性关节盘前移位造成的颞下颌关节弹响运动方法.1.牙尖交错位：关节盘前移 ;2.开口， 随着一声弹响后，开口至最大;3.保持下颌前伸状态逐渐闭口。当上下牙接触时，下颌处于前伸状态，此时我们认为关节盘位于髁突上;4. 保持上下牙接触，在发生弹响前，逐渐让下颌缩回。我们把这个位置称之为the disk repositioning mandibular position。重新张大口，张口弹响消失。每次进食后做上述运动5分钟，尽可能全天保持这个位置（the disk repositioning mandibular position），除了进食和睡觉。该方法有日本的一个口外医生报道。对于因关节盘可复性前移位的患者引起的弹响，通过3个月的运动疗法，the success rate was 61.9% (13/21 joints) in the exercise group and 0% (0/21 joints) in the control group。虽然在治疗有效的患者当中只有23.1%通过MRI证实关节盘复位。该作者依然觉得the therapeutic exercise is significantly effective in reducing the clicking, and thought to be much more conservative and cost-effective than splint therapy or surgery.

膝盖关节炎:物理治疗，简单不吃力１坐着或躺着－膝盖弯曲运动让脚跟移动到臀部支持10秒。重复15次。骨关节之间，有一层软骨(cartilage)，这是一种致密结缔组织。它是半透明的物质，主要含有软骨素，能承受巨大压力。 骨关节炎的病因可能是由关节活动过度引起，造成软骨受损，尤其是中年人或体重过重的人，更容易罹患这种疾病。 骨关节炎的诊断，可以根据X光照片上出现关节间隙狭窄，骨赘及骨缘参差不齐而作出诊断。２站立－大腿四头肌伸张扶着踝部，尽量弯曲膝盖支持10秒。重复15次。病症 关节炎的症状随着不同的病因而有所不同。膝盖骨关节炎的症状是，走路会痛，站立也会疼痛，尤其是上下楼梯时，疼痛得更利害。除了上述这些运动时所产生的疼痛以外，长时间步行或久站以后，到了晚间，膝盖也会发生夜间痛。有时膝盖会肿大积水，使膝部没法子屈伸、跪坐或完全伸直。 由于体重过重的人容易罹患这种疾病，把体重先降低至体重标准以下是非常重要。有必要时利用拐杖，也是减轻病情的一个方法。如果膝盖内积存有磨损所产生的骨渣，这时注射类固醇荷尔蒙会很有效，不过这类注射不能多用。 要减少关节疼痛，除了以上所说的减轻体重，最好能够利用物理治疗。物理治疗师会根据病人的需要，教病人做各种强健腿部的肌肉的运动。３躺着－小腿伸张利用皮带或毛巾绕着脚部。保持膝盖挺直把脚拉向前，直到你的大腿后部感到伸张支持10秒。重复15次。 基本的方法是坐在椅子上，将膝盖作最大限度的伸直、弯曲等。也可以在脚端挂大约两公斤的重量，作膝盖屈伸运动，待肌肉有力，有逐渐加重腿上重物的重量，久而久之，自然便能去除膝痛和肿胀，这两种都是平时自己可以在家操作的有效治疗方法。 运动时需记得，你不应该感到疼痛。如果有疼痛的话，就得把次数减少。如果疼痛持继，就停止运动，并请教你的物理治疗师。４坐着或躺着－提高直伸的下肢膝盖保持挺直把脚提高30°支持10秒。重复20次。 如果症状还在继续恶化，就可能要采取手术疗法，你该与骨科医生详细讨论。

半月板修复术后康复决定康复进程的因素撕裂解剖部位缝合前角或后角撕裂伴发其它损伤阶段 I –最大程度保护- 术后1-6周目标 消除炎症和肿胀 重建关节活动度ROM 重建股四头肌活动 Stage 1:术后第一天-3周冷敷、加压、抬高患肢神经肌肉电刺激NMES伸直0°支具（锁定0°）ROM 0-90°髌骨松动疤痕组织松动被动ROM运动 股四头肌等长 腘绳肌等长（如果后角修补，6周后再开始） 髋关节内收和外展在可耐受的情况下扶柺负重，支具锁定0°本体感觉训练，支具锁定0°Stage 2:术后 4-6周渐进抗阻运动PREs （0.5-2.0Kg）限制伸膝提脚尖小幅度下蹲（小于90°）自行车（无阻力）PNF施加阻力无负荷的柔韧性练习阶段II: 中度保护- 术后6-10周 进入第二阶段的标准ROM 0-90°无关节渗出，无痛股四头肌力量（MMT 4/5） 目标 加强力量，爆发力，耐力 ROM 正常化 准备进入更高级的运动 运动 PRE力量训练 柔韧性练习 侧方上阶梯（step-ups） 小幅度下蹲耐力训练 游泳（禁用蛙泳），水下运动-跑步 自行车 阶梯机器协调性训练 平衡板 水下速跑 退跑 超等长阶段III: 高级阶段- 术后11-15周 进入第三阶段标准 无痛的全ROM 无痛和压痛 临床检查满意 直腿抬高没有延迟 无装置的步行，或支具不锁定目标 提高爆发力和耐力 强调重返技能性运动 准备重返没有任何限制的运动运动 继续所有的运动 增加超等长运动，水下运动 启动跑步训练程序 重返运动的标准 无痛的全ROM 临床检查满意

想写这篇文章由来已久了，最终促使我下笔的是最近一位门诊患者，来自甘肃的15小女孩的惨痛经历。胫骨棘撕脱骨折术后膝关节粘连，居然在当地的某康复中心接受了长达七个月的非人性治疗，天天被掰腿天天哭，白天治疗的时候哭，回到家想想伤心继续哭。七个月下来体重减轻了25斤。瘦弱的体型让人目不忍睹。7个月的治疗结果依然是腿伸不直也屈不了。我接受了这个患者，对小女孩说，在我们这里治疗，我们不会让你掉一滴眼泪！在我的门诊常常看到很多膝关节、肘关节粘连、僵硬的患者，在来我们科之前接受了很多引起患者剧痛的手法治疗，患者几乎天天以泪洗面、还得天天坚持，痛就一定会好吗？最后这些患者的治疗效果往往不如意。他们的医生常常告诉患者，不痛不会好的，患者也相信不痛怎么会把粘连拉开呢，于是天天忍受着治疗带来的疼痛。我常常跟患者说这样的道理，就如同驼背，使用两个门板就能压平了？试想如果一个不能屈曲的肘关节或者膝关节，通过简单粗暴的硬掰就能恢复的话，这样的体力活，大可不必到医院康复科接受专业人士的治疗，找几个身强力壮的大汉在家硬掰即可。关节粘连、僵硬用医学专业术语来说是关节挛缩，关节挛缩的成因很复杂，有关节内和关节外成因，不同原因、不同阶段的关节挛缩其治疗策略和治疗技术会有所不同。这些需要医生通过其细致检查和专业分析来确定。关节挛缩的治疗技术包括软组织松解术、关节松动术、关节牵引、持续进展性牵伸等。和很多非专业人士表述的恰恰相反，关节挛缩的这些治疗技术都不会引起患者明显的疼痛。不仅不痛，而且其粘连的关节一次治疗总能获得明显的活动度的增加，做到了“no pain, more gain!”无痛康复治疗正是九院康复科这些年来在全国宣传和推广的关节挛缩“人性化”康复治疗理念。我院康复科率先从美国南加州大学引进先进的北欧流派Kaltenborn关节松动技术，并总结出一套关节挛缩的康复治疗策略和相关技术。每年多次在全国性和地方性的学术会议、继续教育培训班上演讲"关节挛缩康复治疗的理论与实践——no pain, more gain!" 每年有来自全国各地的进修医生慕名来上海九院学习这种无痛理念和关节松动技术。自2009年3月至2013.12共培训进修人员52人，覆盖大半个中国，共计16个省、1个自治区和2个直辖市共44家医院。使得这种无痛康复治疗的理念和技术造福全国各地的关节挛缩患者。后记：截止发文，小女孩已经在我们这里接受了5次治疗，没有掉下一滴眼泪，从刚来的时候屈膝只有15度，到现在已经有50度的屈曲角度了。小女孩和患者的妈妈一直紧绷的脸庞终于露出了一丝微笑。通过医患的共同努力，希望可以还小女孩一个健全的功能和高品质人生。附图示治疗前和5次无痛治疗后的屈膝角度（完全伸直为0度） 图1:治疗前屈膝角度15度图2：无痛治疗5次后屈膝角度50度

正常的颞下颌关节（TMJ）是自由的移动，没有摩擦也没有声音。然而，在受损的TMJ中，通过触诊可能会发现三种类型的关节声音。他们分别为喀喇声（clicking）、关节辗轧声（crepitus）及爆裂声（poping）或砰的一声（thud）。多数的喀喇声为单一、短促的杂音且合并关节盘可复位。声音能在张口和/或闭口周期中的任何一个时刻。当一个TMJ呈现张口与闭口的喀喇声，称为交互的喀喇声（reciprocal cliciking）。这是一个关节盘前移且能复位（anteriror disc displacement(ADD)with reduction）的病征。张口时喀喇声通常较闭口时喀喇声明显，那可能需要利用听诊器听诊。交互的喀喇声应与关节面受损而产生的喀喇声做分辨。在关节面受损的情形下，喀喇声会出现在张口与闭口同一个时刻点上，然而，交互的喀喇声很少发生在同一时刻点上。张口时的喀喇声通常发生在张口超过20mm以后，而闭口的喀喇声发生在牙齿咬合前瞬间。关节辗轧声是以摩擦或碎石声音，常与TMJ退化性疾病有关。在触诊时发现张口末有响亮的爆裂声或砰的一声表示TMJ活动度过大。发生这样的声音是关节盘与髁突一起滑动超过关节结节时产生的响声。

1997年的马绪臣—张震康分类。将颞下颌关节紊乱病分为四种类型： ①咀嚼肌紊乱病：包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类为关节外疾病。 ②结构紊乱疾病：为关节有机结构的异常改变。包括各种关节盘移位（可复、不可复性盘前移位、旋转和内外移位等），关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。关节盘早期的病理改变为关节盘移位，而关节盘穿孔前改变和上、下腔穿通则为盘移位的进展和结局。这类疾病的X线检查应无骨性关节结构退行性改变，但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。 ③关节炎性疾病：滑膜炎、关节囊炎，可分急慢性二种。临床表现为关节局部疼痛并随功能活动而加重。单纯此类疾病，X线检查应无骨关节病及结构紊乱改变；但可同时伴发或继发于骨关节病及结构紊乱病。 ④骨关节病（OA）：可分为原发性和继发性骨关节病两种。按病状又可分为Ⅰ~ Ⅳ期。 Ⅰ期：髁状突密质骨模糊不清、消失或出现小凹陷缺损； Ⅱ期：髁状突骨质出现较广泛破坏； Ⅲ期：髁状突骨质破坏灶减少，并出现修复征象； Ⅳ期：髁状突变短小，前斜面明显磨平、囊样变，并形成新的密质骨板，常伴有关节结节磨平及关节窝浅平宽大等。 无论是原发性或继发性骨关节病在其Ⅰ~ Ⅳ期不同的阶段，均可有上下腔穿通发生，也可始终不出现关节盘穿孔。