医生集团-北京呼吸与危重症医学科科普号

近期儿童支原体感染发病率升高，我身边也间断有朋友的孩子感染，根据观察，今年支原体肺炎发病率比往年增高了20-30%，应当引起重视，跟大家科普一下。什么是支原体肺炎呢？支原体（mycoplasma）是一类介于细菌和病毒之间的微生物，没有细胞壁、高度多形性、能通过滤菌器，可不依赖细胞独立生存和培养的最小原核细胞型微生物，大小为0.1～0.3微米。由于能形成丝状与分枝形状，故称为支原体。支原体广泛存在于人和动物体内，大多不致病，对人致病的支原体主要有肺炎支原体、人型支原体、生殖器支原体等。肺炎支原体是引起我国5岁以上儿童社区获得性肺炎的最主要病原体之一（“社区获得性肺炎”就是在家或学校而不是在医院得的肺炎），根据统计，肺炎支原体感染占肺炎20-30%。什么样的人容易感染肺炎支原体？支原体肺炎通过呼吸系统传播，主要经飞沫传染，潜伏期2～3周。支原体肺炎多见于5岁及以上儿童，这是因为儿童对支原体抵抗力较差，而成人在既往感染中获得了一定抵抗力，但成人也同样会感染支原体，只不过几率较小。我自己前几年就曾经感染过肺炎支原体，咳嗽了比较长时间才好。今年来，支原体肺炎发病率明显升高，这一方面是因为新冠感染后人体免疫功能有所降低，另外一方面是因为过去三年大家普遍佩戴口罩，减少了很多呼吸道疾病接触，造成呼吸道感染“免疫负债”，也导致人体获得免疫力下降。支原体感染有什么表现？肺炎支原体感染多发于秋冬季，是肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。支原体肺炎以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有胸闷胸痛、头痛、乏力、厌食、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。支原体肺炎有比较特殊的“症状重、体征轻”的特点，早期肺部体征可不明显、没有明显啰音，但胸片或CT已经表现为明显肺炎，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。需要注意的是，部分肺炎支原体感染也可以只累及支气管、细支气管，表现为支气管炎，不引起肺炎，此时病情一般较轻，发热较轻或不发热，咳嗽较轻，伴随症状也较轻，容易和普通病毒性感冒混淆。因此对于迁延不愈、持续咳嗽、胸闷，甚至持续发热的呼吸道感染患者，尤其儿童患者，应考虑到支原体感染的可能，进行相关检测。支原体肺炎应做什么检查？如何诊断？肺炎的诊断：肺炎通过胸片或CT诊断。支原体肺炎的胸片或胸部CT表现与普通肺炎不同，早期表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等，肺部可见磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。病变常见双肺、多发而不是局限在一个肺叶/段。病原体的诊断：肺炎支原体（MP）培养是诊断的金标准，但因培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断；早期诊断可用肺炎支原体-DNA或肺炎支原体-RNA检测，灵敏度和特异性高；肺炎支原体-IgM抗体一般在感染后4～5d出现，可作为早期感染的诊断指标。外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。部分患者可出现转氨酶升高。支原体肺炎重不重？好治吗？支原体肺炎多数不严重，尤其成人患者，经治疗2-3周可好转，但感染引起的气道粘膜损伤修复需一定时间，此外也可诱发气道高反应性，因此部分患者可遗留较长时间咳嗽。早期识别、早期诊断、及时给与对症药物是治疗的关键。部分患儿可出现过度炎症反应，引起肺部炎症快速进展、全身各系统并发症，发生重症支原体肺炎。以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。支原体肺炎用什么药物治疗？抗菌素治疗是治疗的基础。支原体没有细胞壁，因此破坏细胞壁的青霉素、头孢等药物无效。大环内酯类抗菌药物为支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。对于大环内酯耐药支原体感染的儿童可选用新型四环素类抗菌药物替代，如多西环素、米诺环素。成人支原体肺炎可选用喹诺酮类抗菌药物，但由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，不能用于18岁以下儿童。如果病情严重、其他药耐药，不得已使用应充分评估利弊，并取得家长知情同意。对于重症支原体肺炎患儿，应同时应用糖皮质激素和免疫球蛋白对抗炎症反应。如合并其他病原体感染，应积极治疗合并感染。总之，支原体肺炎要重视，但也不要恐慌，及时识别、及时就诊、积极治疗、恰当的治疗是治疗的关键。祝孩子们健康！参考文献：1、《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》2、马风荣,刘春红,袁慧书.成人支原体肺炎的CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2018,16(2):188-190.

靶向治疗和免疫治疗是肺癌领域的两大突破性进展。对于有基因突变的肺癌患者，靶向治疗无疑是治疗首选。既往曾认为有基因突变的肺癌是免疫治疗的禁区，那么这类患者到底能不能接受免疫治疗呢？最新的专家共识对此问题做出了解答，主要包括以下内容：一、对于以前没有接受过任何治疗的肺癌患者，有基因突变时应首选靶向治疗而非免疫治疗，因为免疫治疗或免疫治疗联合化疗的效果均远远不如靶向治疗。二、如果有基因突变的肺癌患者应用靶向药之后出现耐药，建议在条件允许的情况下再次活检，并利用活检组织再次进行基因检测，以判断靶向药耐药原因。三、如果靶向药耐药后出现了全身多处的病灶进展，并且复查基因检测也没有发现其它可用的靶向药，那么可考虑应用免疫治疗+化疗+抗血管治疗的联合方案。四、肺癌基因突变包括多种，除常见的EGFR突变外，还有ALK、KRAS等，对于这些突变，总体原则是有合适的靶向药就首选靶向治疗，没有适用的靶向药或者靶向药耐药之后，则可以考虑免疫治疗联合化疗。五、不推荐靶向治疗和免疫治疗同时应用，原因在于这两种疗法在一起应用时不良反应的发生率显著升高，肝脏、肺等重要脏器均有可能受到严重影响。目前建议在靶向药停用一到两周后再应用免疫治疗，以保证安全性。免疫治疗在晚期肺癌患者的治疗中已占据重要地位，但对于有基因突变的晚期肺癌患者，如何应用免疫治疗还处于相对初期的阶段，共识推荐的内容也会随着时间推移和认识深入做出修正。（共识全文请查阅：晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识2022版） 

随着肺癌靶向治疗的日益成熟，确诊肺癌后进行基因检测已经成为临床常规做法。但基因检测通常需要一两周才能出结果，不少肺癌患者和家属在这段时间就会很纠结，是等基因检测结果出来后再开始治疗，还是在基因检测结果出来前先用一次化疗呢？患者和家属之所以想在结果出来前先用一次化疗，主要是担心等待的这段时间病情会进展。肺癌分为两大类，即非小细胞肺癌和小细胞肺癌，前者主要包括腺癌和鳞癌。对于刚刚确诊的非小细胞肺癌，目前国内外指南均建议做基因检测，以便明确是否有合适的靶向药。靶向药的疗效远优于化疗，并且可以口服，对患者的生活影响最小，所以也是有基因突变的患者首选的疗法。肺腺癌患者中有超过六七成能应用靶向药，即便是突变机率较少的鳞癌也有部分患者能应用靶向药，因此对于非小细胞肺癌患者，目前并不建议在等候基因检测期间先用一次化疗，而是应该在基因检测结果出来后再决定最为适宜的治疗方案。可能会有患者认为，治疗总比干等着要好，先化疗一次，如果后续能用靶向药那再改回来不就行了。其实这样的想法并不科学，因为这种做法会干扰后续的疗效判断，不知道是化疗还是靶向治疗发挥了作用，而且这种做法还会带来耐药及医保报销方面的风险。近期一项临床研究就这个问题给出了更有依据的答案。这项临床研究分析了五百多位确诊肺癌并进行基因检测的患者，其中部分患者在基因检测结果出来之前接受了化疗或免疫治疗。结果发现，与基因检测结果出来后接受靶向治疗的患者相比，在基因检测结果出来之前就进行化疗及免疫治疗并未产生积极效果，反而缩短了患者的生存时间。整体而言，等基因检测结果出来后在进行治疗是更为合理也更为有效的做法，患者和家属在等候期间无需过分焦虑。 

肺癌是最容易转移到骨头上的癌症之一，也就是所谓的骨转移。肺癌患者出现骨转移的平均时间约为九个月。骨转移会对肺癌患者生活造成严重影响，如骨头疼痛、骨折、瘫痪等。近期有关于肺癌骨转移的最新指南在专业期刊上公布，里面都有哪些需要肺癌患者及家属了解的权威建议呢？1、如果肺癌患者发生骨转移的风险很高，那么可以首先选择骨扫描检查。骨扫描结果提示骨转移的情况下，必要时可以做CT、核磁共振等检查再进一步明确。通过穿刺从异常的骨头上取一小块做病理检查叫“骨活检”，这种方法能够确诊是不是骨转移。2、肺癌转移到骨头上就意味着以前的治疗方案效果不好，需要调整。这时候最好由肿瘤内科、影像科、放疗科、骨科等相关专科的大夫共同商讨确定后续治疗方案，也就是所谓的MDT。3、肺癌患者出现骨转移后应该加用能够保护骨头的药物，这样能够缓解病情并减轻疼痛。这些药物有的需要静脉输液，有的则是更为方便的皮下注射，并且都已经纳入医保范围。需要说明的是，这些能够保护骨头的药物同样具有副作用，所以使用时要请医生定期评估。4、当肺癌细胞跑到骨头上之后，肺癌患者很有可能会出现骨头疼痛。这时候应该首先使用止痛药控制症状，也有一些患者还需要同时进行骨头转移部位的局部放疗，以便更好的消除疼痛。5、当肺癌细胞转移到脊柱上时，脊柱可能会由于癌细胞的破坏而变形压瘪，这时就有可能压迫到脊髓，严重时甚至会导致下半身的瘫痪。所以这时需要请骨科大夫在有病变的脊柱里面打上骨水泥，以便加固有病的脊柱，预防上述严重情况的发生。6、肺癌患者很容易出现抑郁情绪，当存在骨转移时，抑郁情绪会加重骨头疼痛的严重程度，这时候加用抗抑郁药物或接受心理治疗，能够更有效的控制症状，改善患者的生活质量。全文请见《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）》。 

      很多人都爱看奥运会的射箭项目。射箭时要想命中靶心，有两个条件必不可少，第一是要有个清晰明确的靶子，第二是手中要有趁手的弓箭。这两个条件同样适用于已成为主流模式的肺癌靶向治疗。肺癌患者要想通过靶向治疗实现理想疗效，首先是要通过基因检测找到基因突变，其次是市面上要有针对这种突变的靶向药，二者缺一不可。    KRAS中文发音“凯若思”。“凯若思”（KRAS）基因突变在肺癌患者中相当常见，五位肺癌患者中就有一位存在这种基因突变，但直到大前年才有针对这种突变的靶向药在美国上市。按理说有基因突变也有了靶向药，那就可以用药治疗了，但令国内患者倍感郁闷的是，国外生产的“凯若思”（KRAS）靶向药一直没有在我国获批，也就是说要想用药必须去国外购买，这对于绝大多数国内患者来说都是不可能完成的任务。     在苦苦等待之后，这几天终于传来好消息，国家药监局批准国产“凯若思”靶向药上市了！抗癌药物都有两个名字，一个是国家药监局核定的通用名，相当于孩子身份证上的正式名字；另一个则是制药公司起的商品名，相当于孩子的小名。国家药监局批准的这种“凯若思”靶向药是我国自主研发的一类创新药，大名叫氟泽雷塞，小名叫达伯特。临床试验表明，在化疗和免疫治疗已经失效的肺癌患者中，“小氟”能够使超过百分之九十的患者实现肿瘤保持稳定或显著缩小，疗效持续时间接近十个月。     “小氟”是我国第一个获批上市的“凯若思”靶向药。除此之外，还有两种国产“凯若思”靶向药也已经向国家药监局递交了上市申请，预计不久之后肺癌患者就会有更多的选择。目前还不清楚“小氟”的具体价格，希望制药公司最终公布的价格能让普通肺癌患者用得上、用得起；也希望国家医保能尽快出手，把这一类新药纳入医保报销范围，进一步减轻肺癌患者的经济负担。 

肺结节是一个影像学术语，也就是说它只是胸片或CT上的一个影像表现。在我国接受体检的人群中，有超过四分之一的人会查出肺结节，吸烟或长期接触二手烟的人检出率则更高。虽然绝大部分肺结节并不会引发症状，但有相当一部分发现肺结节的人认为其会引发呼吸急促、咳嗽、背痛或胸痛，并会由于担忧肺结节转变成肺癌而出现焦虑、抑郁等情绪困扰。还有不少人在发现肺结节后会感到沮丧和恐惧，一想到肺结节就感到不知所措。虽然有不少人随着时间推移上述负面情绪会逐渐减轻，但也有一些人程度反而会加重，甚至出现严重的心理问题。体检发现肺结节后，人们面对的最大问题是不确定性，例如不知道这个肺结节是良性还是恶性，不知道后续复查的时候肺结节会如何变化，不知道间隔几个月复查肺结节是否会长大。许多人表示难以忍受这种不确定性，一部分人甚至会为此非常痛苦。这种不确定性的确会给人们带来心理负担，严重时就会引发焦虑、抑郁等负面情绪。因此，减少肺结节相关的不确定性有助于缓解情绪困扰。这种不确定性可以通过了解肺结节正确的科普知识，向专科医生进一步咨询请教，以及适当的心理调节加以应对。有效的双相沟通能够缓解不确定性带来的情绪困扰，也能够促进更加规范的随访。需要说明的是，随访复查是肺结节最常采用的诊断措施，随访间隔通常在三个月以后，也有不少是间隔六个月甚至一年才需要复查。故而最不建议的做法是频繁复查胸部CT来应对不确定性，这种做法不仅不能快速明确结节性质，反而会带来不必要的辐射增多，属于得不偿失的做法。 

随着低剂量CT筛查的普及，早期肺癌发现率也在不断增加。手术是早期肺癌的首选治疗方式，但无论是哪种手术都必须切除一部分肺组织，因此患者和家属都很关心肺癌手术对肺功能的影响。肺功能从字面意义上就很容易理解，主要就是指肺呼吸的能力。有不少指标能够客观评价肺功能，临床医生也能从这些指标明确判断患者的肺功能处于什么水平。目前的肺癌手术基本都通过微创胸腔镜实施，术后肺功能的恢复明显优于开胸手术。全肺切除对肺功能影响最大。全肺切除并不是说把两个肺全切完，而是切除左边或右边一侧的肺。因为右肺体积更大，所以右侧全肺切除的影响更甚，肺功能降低程度也更大。随着手术技术的进展，全肺切除目前实施的越来越少。肺除了分为左肺、右肺之外，还可以进一步细分为5个肺叶，其中右肺3个，左肺2个。肺叶切除在肺癌手术中被广泛采用。肺叶刚切除时，肺功能减退较为显著，但随着时间推移肺功能会逐渐恢复。例如肺叶切除后一个月时肺功能损失率能达到五分之一，但在半年后幅度就会显著缩窄至百分之十左右。肺叶再往下细分还可以分为肺段。打个比方来说，如果肺是一个省的话，那么肺叶就是地级市，肺段则是下辖的各县。肺段切除能更大限度的保留正常肺组织，是早期肺癌常用的手术方式。但目前研究发现，肺段切除对肺功能的影响仅在早期占优势。在术后一年时，肺段切除和肺叶切除患者的肺功能相差无几。肺楔形切除是切除范围更小的一种手术方式，可以把它想象为一个大蛋糕只切除了一个小三角。肺楔形切除对肺功能的影响最小，并且肺功能在术后三个月内就可基本恢复。然而肺楔形切除在疗效方面难以保证，因此具体能否采用要个体化确定，不能单纯为了保护肺功能而盲目选择。 

冬季感冒的人很多，感冒的时候除了咳嗽，常常多少伴有呼吸感觉不顺畅、胸闷，大部分人随着病情好转，胸闷症状也就逐渐好转了，但是有的人却很长时间都不好甚至越来越重，很长时间感觉胸闷、喘不上气，尤其新冠阳后，这种症状的人似乎更多。  另外有的人并没有明显的呼吸道感染征兆，就莫名其妙地觉得呼吸不顺畅、胸口发堵等等，常常被怀疑为心脏疾病，而心电图、超声心动甚至冠脉造影等做了各种检查发现不了问题，患者常常病情持续、对生活和工作造成很大影响。这是咋回事呢？其实其中相当一部分人是不典型的哮喘：胸闷变异性哮喘。   胸闷变异性哮喘是近年来我国专家发现的，以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，这类患者以中青年多见，并没有哮喘典型的反复发作的喘息、气促等表现，肺部听诊也没有哮鸣音，患者常感觉胸闷、胸部紧缩感、胸部压迫感、胸口憋闷、胸口像被石头压着、呼吸不畅、一口气总上不来、只能透半口气等，总喜耸肩深呼吸，喜欢搓胸、捶胸等表现。因为症状不典型，且这种哮喘易合并焦虑、抑郁等情绪问题，给患者造成很大困扰，并加大诊断的难度。  虽然症状不典型，但对这类患者，医生仔细询问症状可以发现以下提示哮喘的蛛丝马迹：1、症状常为阵发性，可自行缓解。2、部分患者发病与季节变化有关，例如在春、秋花粉季节发作。3、夜间及凌晨易发作，可被描述为夜间憋醒、不能平卧、坐立难安等。4、接触过敏原、异味、香烟烟雾、灰尘刺激、运动、环境闷热、上呼吸道感染等可以诱发。5、有过敏史，包括对吸入物、食物、药物等过敏，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高。6、父母、兄弟姐妹患有哮喘或者其他过敏性疾病（过敏性疾病家族史）。7、对治疗哮喘的药比如万托林、氨茶碱、顺尔宁效果好。如果有以上部分甚至全部特征，就应该考虑胸闷变异性哮喘，应当尽早到呼吸专科检查。   胸闷变异性哮喘需要通过肺功能、支气管舒张实验或激发试验诊断，诊断标准如下：（1）胸闷持续或反复发作≥8周，且以胸闷为唯一症状。（2）没有喘息、气急、咳嗽等典型哮喘表现。（3）发作时肺部听诊没有哮鸣音。（4）支气管激发实验阳性，支气管舒张试验阳性。（5）平喘药物、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效。（6）排除心血管系统、消化系统、神经系统等其他可能引起胸闷的疾病。   胸闷变异性哮喘应当按照哮喘进行规范治疗，长期不治疗气道炎症持续，会引起气道重塑、病变不可逆，所以应当引起重视。治疗与常见哮喘治疗相同，对吸入的糖皮质激素以及长效β2受体激动剂的混合制剂治疗有效，同时应用免疫调节治疗，治疗后两到三周症状就会不同程度的缓解，坚持治疗会取得更好效果。  虽然不典型，但及时正确治疗，胸闷变异性哮喘治疗效果还是很好的，大家要重视但不必过于担心，相信医生、及时就诊就好。

恶心、呕吐是晚期肺癌患者的常见症状之一。即便在没有化疗等药物因素影响的情况下，一部分晚期肺癌患者还是会出现迁延反复的恶心、呕吐，导致患者进食不佳，进而影响到整体身体状况。对于这种症状，目前可选的有效治疗药物并不多。奥氮平是一种主要用于治疗精神分裂症的抗精神病类药物，但在晚期肺癌患者的恶心呕吐治疗方面，该药同样能发挥独特的作用。最新版的《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识》已将奥氮平列为化疗时推荐应用的止吐药物。但如开头所说，相当一部分晚期肺癌患者的恶心呕吐症状与化疗并无关系，那么奥氮平在这类人群中有无效果呢？美国一项临床试验对这个问题进行了评估。存在长期恶心症状的晚期癌症患者被邀请参加临床试验。这些患者的恶心症状并不是由化疗或放疗引起，而是由癌症本身、不全性肠梗阻、止痛药物副作用等导致。结果发现，服用小剂量奥氮平的患者恶心显著减轻，呕吐则基本消失；以满分十分来打分表示的话，就是由九分降低到了两分。此外，奥氮平还促进了患者食欲，减少了其他止吐药物的需求，并且副作用非常轻微。根据上述结果可以看出，对于减轻晚期肺癌患者非化疗所致的长期恶心呕吐而言，奥氮平亦可作为备选药物。除了上述较为理想的疗效之外，奥氮平还有一个优势就是价格便宜，国产药每片才几块钱，不会让患者产生经济负担。但需要重点强调的是，奥氮平是毕竟是一种精神类处方药，具有多种潜在不良反应及药物联用禁忌，并且治疗晚期肺癌患者的恶心呕吐属于超说明书应用，因此千万不要擅自服用。在用药前务必要咨询专科医生，严格按照医生的指导用药。 

慢性阻塞性肺疾病也称慢阻肺或COPD，是一种相当常见的慢性病。我国慢阻肺患者超过1亿人。慢阻肺通常由慢性支气管炎和肺气肿发展而来，表现为长期反复的咳嗽、咳痰、胸闷、气喘。吸烟、空气污染、感染以及遗传原因是其常见病因。与普通人相比，有慢阻肺的人患肺癌风险要升高五倍以上。慢阻肺与肺癌存在相关性的原因之一是二者具有一些共同的危险因素。例如，吸烟既是慢阻肺的诱发因素，又是肺癌的常见病因。吸烟只是慢阻肺与肺癌的关联因素之一，即便在不吸烟的慢阻肺人群中，肺癌的发病风险也同样升高。慢阻肺与肺癌倾向于同时发生的原因包括如下方面：慢阻肺会造成肺内细胞损伤，使其更容易癌变；遗传因素导致某些人更容易发生慢阻肺和肺癌；；慢阻肺引发的肺内慢性炎症会诱发肺癌。慢阻肺可能会对肺癌患者的预后产生不利影响。一些研究显示，合并慢阻肺的肺癌患者生存时间可能更短，肺癌的恶性程度可能更高，并且肺癌复发风险可能更大。在肺癌治疗的耐受性方面，慢阻肺也是一项不利因素。此外，慢阻肺患者如出现肺癌，则患鳞癌的可能性更大。此种类型的肺癌大多无法应用靶向药物治疗，因此也会间接影响患者的生存期。对于已经出现慢阻肺的人群，可以通过消除相关危险因素的方式来降低肺癌风险。例如，尽可能戒烟以及避免接触二手烟，远离氡气、石棉、有毒化学物质等致癌因素，保持健康饮食多吃水果蔬菜。定期进行胸部CT检查能够早期发现肺癌，从而有可能实现早期切除治愈肺癌。我国肺癌筛查专家共识亦明确指出，40岁以上合并慢阻肺者为肺癌高危人群，推荐接受低剂量CT筛查。