医生集团-河北精神科科普号

最近在精神科门诊工作中，笔者欣慰的发现大众对抑郁症的理解和接受度在提升，然而，对于抗抑郁药大家仍然有很多误解。有些误解奇奇怪怪，可可爱爱，让我忍不住想替抗抑郁药发声：不要再冤枉可怜的抗抑郁药啦！它只是个不够完美，但最希望帮你赶走抑郁症的宝宝！“啊？真的要吃药吗？我觉得自己能扛过去”。重度抑郁伴自杀观念的男孩，用纯真的大眼睛望着我，即使经过了好几回合的battle，他还是坚信自己能扛过去。“我觉得不吃药我也能好”。所以，为什么你需要吃药呢？抗抑郁药有话说：不是每个来诊的患者，医生都会建议药物治疗。门诊医生会经过细致的病史了解、精神检查、系统评估，澄清疾病的严重程度、风险程度等，通常中度、重度患者或风险较高时才会建议药物治疗，甚至住院治疗。抑郁症病理机制中很重要的一条为脑内神经递质水平的改变，这些改变在短期内很难通过心理治疗、自己积极调整或其他方式得到改善。而抗抑郁药能帮助患者迅速补充或者调节，使神经递质水平达到正常，从而恢复正常的情绪状态。“我同学吃了药超级胖，里面肯定有激素，我不想吃”。这个清瘦女孩眼神里全是拒绝。我问：“你确定她只是因为吃药，不是因为吃的多、不运动导致的胖吗？”。女孩狠狠点头道：“肯定是！”所以，抗抑郁药一定会让人发胖吗？抗抑郁药有话说：抗抑郁药承认，某些药物会使人食欲显著增加，尤其在患者本人不注意控制饮食及适度运动的时候，难免会导致体重的增加。客观来讲，这是药物和患者本人生活方式不良共同作用的后果。门诊医生在选用抗抑郁药的时候，会充分评估患者的病情特点及需求，对关注体重的患者，通常会选择对食欲影响小的药物——毕竟不是每种抗抑郁药都会使食欲明显增加，并嘱咐患者健康饮食、适度运动，避免显著的体重增加。“我吃抗抑郁药变笨了，这个药会损伤脑子，把人吃傻了”。在门诊工作中，常常听到这种怀疑的声音，认为是吃药使脑子变笨、转的慢，工作能力也不行了。所以，吃抗抑郁药会把脑子吃坏吗？抗抑郁药有话说：首先想和大家明确，通常抑郁症患者临床表现为情绪低落、兴趣减退、精力体力下降、思维迟缓、注意力下降、记忆力减退、无法完成日常的学习和工作。而抗抑郁药的作用是改善这些症状，不是“吃药把脑子吃坏了”，而是疾病本身给大脑带来这些损害。若长期吃药还有这种体验，需到精神科门诊复诊评估，看是否需要调整药物剂量或换药，以进一步改善病情。“我上次吃了几天药，觉得好了，就自己停了，现在又不好了”。看着这个知识渊博的大学老师，浏览了他之前的病历，我惊讶于他前后复发8次了，却还不坚持吃药的壮举。忍不住问到：“我不相信之前的医生没有告诉您要坚持服药，为什么不听呢？”他羞赧道：“我吃了药感觉好了，就认为没事了”。所以，抗抑郁药为什么要维持治疗一段时间呢？抗抑郁药有话说：首次抑郁发作，抗抑郁药的使用是逐渐加至治疗剂量，病情稳定后，再巩固维持治疗至少约6个月，在医生指导下方可逐渐减药。首次发作的治疗往往起效快、效果好，因此很多患者会自行停药，这大大增加了复发的风险。复发的治疗往往难度更大，药量可能更高，维持治疗时间通常需要更长。因此，医生往往会苦口婆心的宣教解释，希望患者遵医嘱规范用药，不要做事倍功半的选择。“我4天前开始脖子特别疼，还恶心、头晕”，来自1个月前调了药并坚信是抗抑郁药的副反应让她这么不舒服的患者，她说“我觉得是吃药的副反应”。经过我和她母亲一起回顾用药及发生躯体不适的时间点，终于真相大白，罪魁祸首是以前就确诊的颈椎病！所以，到底怎么正确看待抗抑郁药的副反应呢？抗抑郁药有话说：抗抑郁药承认自己的不完美，很多人看到抗抑郁药说明书里写的副反应就浑身不适。抗抑郁药忍不住喊冤：“其他药物也有不良反应，甚至篇幅不短于我，为什么面对我就如临大敌？”抗抑郁药常见不良反应有头晕、困倦、食欲改变（增加或减少）、消化道反应（恶心、便秘、腹泻等）、手抖、血压升高、排尿延迟、性欲下降等。不同抗抑郁药的副反应及发生率有所不同，不代表所有副反应全部会发生。刚开始服药时出现的不适常源自药物反应，而不是药物副反应，通常在1-2周内能缓解；此外，通过遵医嘱用药，逐渐加药或减药，定期复诊，医生会指导您最大程度减少甚至避免不良反应的发生；某些不良反应可通过调整治疗方案解决；若不良反应显著，医生也会指导您换药。遵医嘱用药，正确看待和应对药物不良反应。“吃抗抑郁药会上瘾，太可怕了”。很多患者来门诊咨询减药，最大的担忧是吃久了会上瘾。甚至没有服用过抗抑郁药的人就已经听说“吃抗抑郁药上瘾，戒不掉”，言之凿凿，甚至能举出亲眼所见的案例。所以，吃抗抑郁药真的会上瘾吗？抗抑郁药有话说：抗抑郁治疗的疗程较长，总体治疗时间可能达几年、甚至十几年。有些患者突然自行停药或减量，可能导致撤药反应，比如焦虑、出汗、头晕、消化道不适等，这就好比我们每天要吃饭，突然连续几天不吃，肚子肯定要饿有反应的。这些不适可以通过遵医嘱缓慢减药而最大程度避免发生。还有，抗抑郁药虽然本身不会上瘾，但不排除某些患者对药物有心理依赖，这种依赖也可通过结合健康的生活方式、适度运动、转移注意力、疾病宣教、认知行为治疗等得到改善。需要说明的是，某些患者，因不恰当服用镇静催眠药物而出现需要不断加量的情况，这与酒精、烟草甚至毒品的滥用类似。但，抗抑郁药不是镇静催眠药！我们恐惧的来源，往往是对未知事物的不确定性。随着大众对抑郁症的认知及接受水平的提升，很多患者已经可以做到及时就诊。但对抗抑郁药的误解，可能会延误治疗的时机。消除误解，及时接受规范化治疗，才能使患者最大获益。抗抑郁药真诚的希望：“不要再误解我啦，我不是洪水猛兽，有的是赤子之心啊！”

抽动症(tourettesyndrome)是抽动障碍(ticdisorder)中最有代表性、表现最复杂、最严重、诊断和治疗最困难的一种类型，表现为进行性发展的反复发作的不自主多部位运动抽动，同时伴有一种或多种爆发性发声抽动和秽语。抽动症如何分类/分型/分期？根据抽动表现可分为运动性抽动和发声性抽动。只有运动性抽动表示患者处于病程的初期，症状较易控制；既有运动性抽动又有发声性抽动意味着疾病发展到中期，治疗效果较差，易加重或复发。会累及哪些部位或器官？抽动一般从头面部先开始，逐渐发展到颈部、肩部、肢体和躯干。会传染吗？不会。能治愈吗？会复发吗？治愈：长期规律服药可控制症状，部分患儿到少年后期症状逐渐好转，甚至治愈。但也有部分患儿症状持续到成年，甚至终生。复发：停药后症状极易加重或复发。会遗传吗？可能会遗传。患者主要表现为不自主的、突发的、快速的、重复的、无节律的多部位、形式多样的运动性抽动，伴一种或多种爆发性的发声抽动。大约1/3的患儿会出现秽语症状，且多在青春期左右出现。部分患儿还可出现模仿言语、模仿动作、模仿表情等[2]。常见症状有哪些？多数抽动症患儿具有不同的抽动表现，可以是运动性的（运动性抽动），也可以是声音性的（发声性抽动），可持续数秒或数分钟：运动性抽动：眨眼、斜眼、皱眉、扬眉、张口、伸舌、噘嘴、歪嘴、舔嘴唇、皱鼻、点头、仰头、摇头、斜脖子、耸肩、动手指、搓手、握拳、动手腕、举臂、伸展或内旋手臂、动脚趾、伸腿、抖腿、踮脚、蹬脚、伸膝、屈膝、挺胸、收腹、扭腰等、挤眉弄眼、扮鬼脸、眼球转动、旋扭手指、甩手、拍手、挥舞上臂、刺戳动作、四肢甩动、用拳击胸、弯腰动作、下颌触膝、扭动躯干、跳动、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺脚、蹦、跳、扔、敲打、触摸、嗅、修饰发鬓、走路转圈、后退动作等。发声性抽动：单音、吸鼻声、吼叫、哼哼声、清嗓子、咳嗽声、吱吱声、尖叫声、喊叫声、咕噜声、吐唾沫、吹口哨声、吸吮声、犬吠声、鸟叫声等、重复单词或短语、重复语句、秽语（通过语言而获得满足的习惯和癖好，也叫猥亵语言）等。模仿言语：刻板而机械性的重复某一个有意义的词或句子，模仿周围人讲话的内容，别人说什么自己就说什么。模仿动作：刻板而机械性的模仿或重复他人的动作或行为，如看到父母梳头发，即使手里没有梳子，却反复地做梳头发的动作。模仿表情：刻板而机械性的模仿或重复他人的面部表情，如反复学着家长做撇嘴、皱眉的表情，与患儿当前的情绪体验不符。此外，抽动症患儿也常出现某种感觉异常或难以形容的不适感，这种异常或不适需要抽动表现来缓解。但并不是所有抽动症患儿都会出现这种感觉异常或不适感：眨眼前的眼部烧灼感；需要通过伸展颈部或点头，才能缓解颈部肌肉紧张或痛性痉挛；肢体紧缩感，需要伸展手臂或腿才能缓解；喷鼻前的鼻阻塞感，或发出呼噜声前的咽喉干燥感和疼痛；扭动肩膀前的瘙痒感。头痛强迫障碍注意缺陷多动障碍神经心理损伤学习障碍睡眠障碍抑郁障碍焦虑障碍自伤行为病因复杂，可能是遗传因素、脑器质性因素、神经生化及社会环境因素等相互作用的结果[3]。为什么会得抽动症？遗传因素：目前研究表明该障碍与遗传因素有关，但遗传方式尚不明确。脑器质性因素：部分患儿存在非特异性脑电图异常；少数存在头颅CT异常，如脑萎缩；部分存在左侧基底节缩小及胼胝体减小。神经生化因素：最受关注的是兴奋性氨基酸，如谷氨酸和多巴胺系统间相互作用的异常。社会环境因素：心理压力和紧张、应激也可诱发有遗传易感性的个体发生抽动症状。其他因素：有报道称。该疾病可能与β溶血性链球菌感染引起的自身免疫有关。哪些人容易得抽动症？有如下危险因素或诱因的人群，更容易得病：应激性环境：儿童在家庭、学校以及社会中遇到的应激事件，如家庭关系复杂、同学关系紧张、学业压力大、老师批评等均可诱发抽动症状。服用中枢兴奋剂：患有注意缺陷多动障碍的患儿服用中枢兴奋剂，可能增加共患抽动症的风险。摄入大量海鲜、食用色素和添加剂：含有以上成分的食物均可能诱发或加重抽动症状。感染性疾病：包括溶血性链球菌在内的感染均可诱发抽动症。很难预防的因素：家族史：家系调查发现10%~60%的患儿存在阳性家族史，双生子研究证实单卵双生子的同病率（75%~90%）明显高于双卵双生子（20%）。围产期母体异常导致的脑器质性改变：孕期不良事件如早产、过期产、出生时窒息等均可增加出生后孩子患抽动症的风险。性别：男孩比女性更易发生抽动症，男孩是女孩的3～4倍[4]。家长发现有类似抽动症状时应先观察。抽动症发病初期与短暂性运动抽动的症状相似，症状轻，在短期内逐渐减轻或消失，常常是一过性的。如抽动症状持续超过2个月且逐渐加重，且对患儿日常生活影响较大，则及时就诊。哪些情况需要及时就医？①抽动症状每天都有发生，持续超过2个月。②抽动部位增多，由简单抽动发展为复杂抽动，由单一运动抽动或发声抽动发展成两者兼有，发声频度也增加。③出现秽语症状或猥亵行为。④症状严重影响日常生活。还有哪些情况建议及时就医：①同时出现注意力不集中及行为冲动。②存在强迫观念、强迫行为。③伴随有焦虑和抑郁情绪。④发生如撞头、咬指、挖破皮肤等自伤行为。⑤出现偏头痛和入睡困难等。就诊前的应对可以这样做：①发现抽动时，通过做患儿感兴趣的事转移注意力。不能这样做，有可能影响疾病诊治：反复提醒或训斥患儿控制自己的抽动症状。应该看哪个科？儿童保健科儿童心理科神经内科医生如何诊断抽动症？目前诊断主要基于详细而客观的病史、以及患者的表现进行诊断，体格检查及辅助检查对于诊断并无重要意义，主要用于寻找可能的病因及确定共存的躯体或神经系统疾病。辅助检查一般包括头部MRI、脑电图、血液检查、精神检查量表等[5]。需要做哪些检查？体格检查：目的是通过神经系统检查和系统查体，排除躯体或神经系统疾病所致的异常运动。脑电图：目的是检查脑电图是否存在高度节律异常、尖波、棘波，以排除癫痫所致肌阵挛。头部MRI：目的是检查大脑是否有结构性的异常，以排除脑器质性疾病所致异常运动。血液检查：目的是检查是否存在链球菌感染或铜蓝蛋白相关代谢异常，以排除感染或代谢疾病所致异常运动。精神检查量表：抽动症严重程度评分量表：主要目的是对抽动的数量、频度、强度、复杂性、干扰等进行量化评价，以判断运动性抽动和发声性抽动的严重程度。其他精神检查量表：目的是通过如儿童行为量表、多动障碍评定量表、儿童强迫症量表、焦虑及抑郁量表等评估患儿是否存在共患其他精神疾病的情况，如注意缺陷多动障碍、强迫障碍、焦虑障碍及抑郁障碍等。医生会问患者哪些问题？这些症状是什么时候出现的？这些症状是否偶发，还是频发？这些症状有多严重？哪些情况会改善这些症状？哪些情况会加重这些症状？患者要问医生哪些问题？我孩子是抽动症吗？需要做哪些检查？是不是需要治疗？要不要药物治疗？行为治疗有用吗？有哪些注意事项？会不会复发？会不会遗传抽动症的治疗以及时的综合治疗为主，包括药物治疗、心理治疗为原则。抽动症有哪些治疗方法？①药物治疗抗精神病药目的：控制抽动症状。常用药物：硫必利、可乐定、阿立哌唑、利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等。抗抑郁药目的：控制或缓解患儿强迫行为、强迫思维等。常用药物：氯米帕明、舍曲林、氟伏沙明等。中枢兴奋药目的：控制或缓解患儿注意力不集中、行为冲动等。常用药物：托莫西汀、可乐定、胍法辛等。手术治疗本病一般不需要手术治疗。心理行为治疗可选用支持性治疗、行为治疗、认知治疗等方法，目的是减轻患儿因心理压力所产生的抑郁、焦虑等不良情绪，并使患儿掌握对产生心理压力事件的应对方式，提高患儿的社会适应能力。疾病发展的结果怎样？如果没有及时接受治疗：对患儿社会功能和生活质量影响较大，部分到少年后期症状逐渐好转，但也有部分症状持续到成年甚至终生。对寿命无明显影响。如果及时接受正规治疗：长时间服药可控制症状，但停药后症状易加重或复发，可较大程度的改善社会功能和生活质量。对寿命无明显影响。在对抽动症进行积极治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面，家长也应予以重视。日常有哪些注意事项？如何观察病情与复查？观察病情：每日观察并记录抽动的数量、频度、强度、形式和范围，是否有发声抽动，是否有秽语、模仿言语、模仿行为、模仿表情等，可以把孩子抽动发作的表现拍摄下来，就诊时给医生观看，以便于病情辨别。特别关注近来是否有诱发或者加重病情的不良生活事件，及时与孩子沟通疏导，并与医生交流。复查：如抽动的数量、频度、强度、形式和范围不变或减少，症状改善，提示病前稳定，则1个月1次门诊随访。如症状加重，则立即复诊，2周随诊1次，直至病前稳定。如在服药期间，随诊前可就近复查血常规、血生化、心电图等，携带检查报告门诊就诊。如何安排饮食？膳食均衡。需要做心理疏导吗？需要。抽动症患儿可能面临被同龄人欺负，家长应多与老师沟通交流了解孩子状况，防止孩子被欺辱、嘲笑、歧视。鼓励孩子大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。抽动和一些不自主行为也会分散孩子完成功课的注意力，家长应与老师讨论该如何调整功课和考试。鼓励孩子多参加文体活动等放松训练，帮助孩子培养个人兴趣，和同伴建立友谊，帮助孩子建立自尊心。是否影响性生活，是否影响生育？性生活：不影响。生育：不影响。如何运动？适当参加一定的体育和文娱活动如体操、舞蹈、游泳、跳绳等对称性活动，但不宜过度紧张疲劳，使患儿尽量处于一种轻松愉快的环境之中。还有哪些注意事项？预防感染：及时增减衣物，预防感冒、鼻炎、结膜炎等躯体疾病造成病情加重。松弛训练：平时可教患儿闭目练习松弛训练或深呼吸放松法，有助于减少抽动症。抽动症如何预防？有一些危险因素可以通过改变自己的行为或生活方式，避免得病或复发：早期识别孩子神经发育是否正常。如果神经发育缓慢或异常，应及早去医院就诊，采取措施促进神经发育。要培养孩子活泼开朗、积极向上的性格，多给孩子关爱，多和孩子沟通，发现孩子有心理问题及时解决，避免孩子长期存在心理压力、情绪不良。防止孩子头部外伤及药物中毒，预防并及时治疗脑炎、脑膜炎等多种疾病。督促孩子锻炼身体，增强体质，减少疾病的发生。避免孩子对任何不良习惯的模仿。合理安排作息时间和学习生活，避免过度劳累。鼓励正常的社交和参加各种有兴趣的游戏和活动，分散注意力。另外一些因素虽然很难改变，但注意如下事项，也有助于避免复发或远离疾病：

精神分裂症的临床症状复杂多样，各种精神症状均可能见于不同的精神分裂症患者中，只是出现的频率不一。不同个体、不同疾病类型，处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。不过，这类患者均具有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的的特点。(一）前驱期症状前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者所出现的一些非特异性的症状。这些症状不具有特异性，在青少年中并不少见，但更多见于发病前。最常见的能驱期症状可以概括为以下几方面:①情绪改变:抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；②认知改变:出现一些古怪或异常观念，学习或工作能力下降等；③对自我和外界的感知改变；④行为改变:如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑敏感，社会功能水平下降等；躯体改变:睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降等。由于此时的患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，故处于疾病前驱期的这些表现常不为家人重视。(二）显症期症状自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛用于评估精神分裂症的症状表现。大量的研究提示，精神分裂症患者存在以下五个症状维度（亚症状群）:幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中,前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。1.阳性症状阳性症状是指异常心理过程的出现，普遍公认的相性症状包括幻觉、妄想及紊乱的言语和行为(瓦解症状)。（1）幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触在精神分装症患者中均可出现，然而听幻觉最常见，幻听可以是非言语性的，如听到虫鸣鸟叫，车船、机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某个人或某些人的秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见。这类幻觉一旦出现，则要首先考虑是否由于躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。有的患者可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊，多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合理的举动。（2）妄想:属于思维内容障碍。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态信念融为一体，并受妄想的影响做出某些反常的言行。另外妄想的内容可与患者的生活经历、受教育程度与文化背景有一定的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病毒。妄想是精神分裂症患者出现频率最高的精神症状之一，表现方式多种多样。各种妄想在精神分裂症中出现的频率以及对疾病的诊断价值也各有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见。一个患者可以表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上出现的原发性妄想，妄想心境、妄想知觉、妄想回忆以及某些离奇古怪的妄想（如坚信某人在自己脑内植入了芯片监视自己的思想），常提示精神分裂症的诊断。(3）瓦解症状群:瓦解症状群包括思维形式障碍、怪异行为、紧张症行为以及不适当的情感。语言形式的思维障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱。思维形式障碍按由轻到重的严重程度可表现为病理性赘述、思维散漫、思维破裂及词语的杂拌。其他常见的思维形式障碍有语词新作，模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断（插入）、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的租大动作，也可以表现为仪式化的行为(作态),但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢地傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现违拗，被动服从，模仿动作；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己身体；有的患者可以表现为紧张性木僵和紧张性兴奋。发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。表现为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)，或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等。2.阴性症状阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。最近,由美国国立精神卫生研究所组织的专家共识会建议以下五条为精神分裂症的阴性症状条目，其中意志减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。(1)意志减退：患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算，无追求，不关心、个人卫生懒于料理。重者终目卧床少动、孤僻离群，行为被动，甚至个人生活不能自理,本能欲望也缺乏。（2）快感缺失:表现为持续有在的，不能从目常活动中发现和获得偷快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感，期待快感的缺乏会降低患者参与活动的动机。约半数精神分裂症患者有此症状。(3)情感迟钝:表现为不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。男性患者、起病年龄早、病前功能不良者多见。(4）社交退缩：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。(5）言语贫乏:属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答回题内容空洞、简单，严重着几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属于瓦解症状，多见于精神分裂症青春型。3.焦虑、抑郁症状大多数精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和没解后期多见，不过，临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响，药物不良反应和患者对精种病态的认识和担心。以阴性症状要表现的患者较少出现焦虑抑郁情绪。焦虑抑郁情绪的出现，一方面提示患者有较少的阴性症状，另一方面也提示患者发生自杀行为和药物滥用的可能性增加，需要特别注意。4.激越症状主要表现为以下两种情况。（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。研究还发现，精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性患者，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。而预测攻击暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。(2）自杀：20%-40%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图。以往认为，约10%的患者最终死于自杀，而新近的荟萃分析表明，最终死于自杀者约为5%。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，而虚无妄想，命令性幻听，逃避精神痛苦等则是常见的促发因素。自杀行为多在疾病早期,或在患者刚入院或出院不久时发生。5.定向、记忆和智能精神分裂症患者对时间，空间和人物一般能进行正确的定向，意识通常是清晰的，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。近年来的一个重要进展就是再次发现精神分裂症认知缺陷的重要性。作为一个群体，精神分裂症患者表现出一系列较高级的认知功能缺陷，包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆、抽象概括和创造力等方面。也有不少研究认为,认知缺陷是种素质特征而非疾病的状态特征，是精神分架症的核心症状或内表型。因此，改善认知成为目前治疗干预的重要目标之一。6.自知力自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。临床医生应仔细评估患者自知力的各个方面。自知力评估有利于治疗策略的制订。

双相情感障碍又称双相障碍，是既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一类精神障碍。受遗传因素、神经生化因素、神经内分泌因素、生物节律因素、神经可塑性与神经营养因素、神经免疫因素、神经影像因素、神经生理因素、心理社会环境因素等影响。病程呈反复发作性，躁狂或轻躁狂发作和抑郁发作循环交替出现，或以混合特征方式存在。主要表现为情感高涨或易激惹、自我评价夸大、睡眠需求减少、注意力很容易被不重要或无关的外界刺激所吸引、语量增多、思维奔逸、精力充沛、活动增多、鲁莽行为等。双相情感障碍和精神分裂症相比，会有比较好的预后，在缓解期常能够获得比较好的功能恢复。但双相障碍患者如果不能系统正规治疗，容易反复发作，也有很高的自杀风险，在发作期严重影响患者的生活和社会功能。我国分类诊断系统将双相情感障碍笼统的归于“心境障碍”而无细分，而美国精神疾病诊断和统计手册第5版将其分为如下几种。双相Ⅰ型障碍至少一次符合了躁狂发作的诊断标准，躁狂发作和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂样障碍、妄想障碍或其他精神病性障碍来更好地解释，为临床上很常见的情感障碍。双相Ⅱ型障碍至少一次符合了轻躁狂发作的诊断标准和至少一次重性抑郁发作的诊断标准，从未有过躁狂发作。这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂样障碍、妄想障碍或其他精神病性障碍来更好地解释。环境心境障碍至少2年的时间内有多次轻躁狂症状，但不符合轻躁狂发作的诊断标准，且有多次抑郁症状，但不符合重性抑郁发作的诊断标准。在这2年的时间内，轻躁狂期和抑郁期至少占有一半的时间，且患者无症状的时间每次从未超过2个月。特殊类型双相障碍其他特定的双相及相关障碍：其他特定的双相及相关障碍适用于那些具备双相及相关障碍的典型症状，且引起了有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能损害，但未能完全符合双相及相关障碍任一种疾病的诊断标准的情况。未特定的双相及相关障碍：未特定的双相及相关障碍适用于那些具备双相及相关障碍的典型症状，且引起了有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能的损害，但由于信息不足等原因而无法作出双相及相关障碍任一种疾病诊断的情况。本病的病因尚不明确，但大量研究研究提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素等对本病的发生有着明显影响。直接因素遗传因素双相情感障碍有着明显的家族聚集性，其患者家属的患病率为普通人的10~30倍，研究显示可能为多基因遗传模式。神经生化因素中枢神经递质代谢异常及相应受体功能改变，可能与双相障碍的发生有关。包括5-羟色胺功能增高可能与躁狂发作相关，5-羟色胺功能降低可能与抑郁发作相关；去甲肾上腺素功能增高可能与躁狂发作相关，去甲肾上腺素功能降低可能与抑郁发作相关；多巴胺功能增高可能与躁狂发作相关，多巴胺功能降低可能与抑郁发作相关。神经内分泌功能异常许多研究发现，下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常，与双相情感障碍的发病有很大关系。神经影像改变双相障碍的影像学改变主要涉及额叶、基底节区、扣带回、杏仁核、海马等与认知和情感调节关系较密切的神经环路损害，也涉及这些脑功能区皮质下白质的微观结构变化，从而出现皮质和皮质下连接损害和脑功能连接损害，最终导致双相障碍的情感症状发作。生物节律改变社会生物节律对于双相障碍躁狂发作有一定的影响，如睡眠障碍、饮食紊乱等。神经可塑性与神经营养失衡假说双相障碍与多种生物学改变有关，其中神经可塑性研究越来越受人关注。而神经营养失衡假说与神经可塑性密切相关。心理社会因素应激、负性生活事件等因素与本病的发病有明显的关系。应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为明显。其他因素人格特征：具有环型人格、情感旺盛型人格特征者更易患病，这些人表现明显外向、精力充沛、睡眠需要少。季节：初冬时期（10~11月）为抑郁发作好发季节，夏季（5~7月）为躁狂发作好发季节。其他：吸毒、酗酒、吸烟等易诱发。典型症状躁狂发作情感高涨，表现为患者自我感觉良好，觉得自己特别愉快，言语诙谐幽默，但情绪不稳，时而欢乐，时而暴怒，不过暴怒时间持续较短，易转怒为喜或赔礼道歉。情绪高涨时对周围人通常有一定的感染力。思维奔逸，患者思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，说话速度跟不上大脑思考的速度，语量大，语速快，讲话时眉飞色舞，联想丰富，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题。活动增多、意志行为增强，患者自觉精力旺盛，能力强，兴趣范围广，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾；爱凑热闹，爱接近异性，喜欢打扮自己但多不得体，行为鲁莽，严重时甚至出现攻击和破坏行为。夸大观念及妄想，患者常出现夸大观念（常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等），自我评价过高，言语内容夸大，说话漫无边际，认为自己才华出众，出身名门、腰缠万贯、神通广大等，自命不凡，盛气凌人。严重时可达到妄想的程度，有时可出现夸大妄想、关系妄想、被害妄想等，但内容多与现实接近，持续时间也较短。睡眠需求减少，患者睡眠明显减少，终日奔波但无困倦感，是躁狂发作特征之一。若躁狂发作较重，可伴有精神病性症状（多与心境协调，但也可不协调），明显影响社会功能者称为伴精神病性症状的躁狂。轻躁狂发作患者可存在持续数天的心境高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、不持久，轻度挥霍，社交活动增多。有时表现为易激惹，行为较鲁莽，但不伴有幻觉妄想等精神病性症状。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。抑郁发作抑郁，心情低落，高兴不起来，对什么事情都不感兴趣，精力不足，容易感到疲劳。焦虑，表现为莫名其妙地紧张、担心、坐立不安，甚至恐惧。可伴发一些躯体症状，如：心跳加快、尿频、出汗等。运动性迟滞或激越，迟滞表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态，思维效率下降，表现为紧张、烦躁不安、难以控制自己，甚至出现攻击行为。睡眠障碍，表现为早醒，一般早醒2~3小时，且不能再入睡；还可表现为入睡困难，辗转反侧，即使睡着了也感觉睡眠不深。食欲、性欲减退，表现为进食很少，即使是以前爱吃的菜也不想吃，体重明显减轻；还有部分患者出现性欲减退、勃起功能障碍（阳痿）、闭经等，即使勉强维持性生活但无法体验到乐趣。精力缺失，患者常感到精力不足，体力耗竭，能力下降。幻想和妄想，患者可出现罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听；也可与抑郁心境不协调，如关系妄想、贫穷妄想、被害妄想，没有情感色彩的幻听等。混合发作躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而异，甚至因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，且发作持续至少2周，则应归为混合性发作。其他症状患者可伴有精神病性症状，常见的有夸大妄想、被害妄想及关系妄想，幻觉相对少且短暂。极少数患者出现木僵症状，表现为不语、不动，面部表情却显欣快，缓解后，患者诉说其思维联想增快等典型躁狂思维。双相障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活动多是协调的，而精神分裂症患者精神活动是不协调的。双相障碍多数是间歇性病程，间歇期基本正常，精神分裂症多数为发作进展或持续进展病程，缓解期常有残留精神症状或人格改变。双相障碍的精神病性症状多发生在躁狂、抑郁的极期，纵向复习病史有助于鉴别。焦虑障碍相似症状两者均可出现紧张、不安、难以控制的忧虑，呼吸加快，睡眠障碍等症状。鉴别依据需进行进一步检查，根据患者病史、症状等确定有无躁狂发作、轻躁狂发作和抑郁发作交替出现的情况，结合心理量表等进行鉴别。治疗原则综合治疗原则：应采取精神药物治疗、心理治疗（包括家庭治疗）、物理治疗、康复训练和危机干预等措施治疗，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀、改善社会功能及更好地提高患者的生活质量。个体化治疗原则：个体对精神药物治疗的反应存在很大差异，制定治疗方案时需要考虑不同患者的不同特点，选择合适的药物。长期治疗原则：双相障碍容易反复发作，应坚持长期治疗原则。一般治疗安抚患者情绪，积极倾听。饮食上注意卫生，少食辛辣、刺激、生冷海鲜，引导患者养成良好的生活习惯。药物治疗心境稳定剂锂盐锂盐是治疗躁狂发作的首选药物。临床上常用碳酸锂。一般起效时间为7~10日。老年及体弱者、与抗精神病药合用时剂量应适当减小。丙戊酸盐当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。临床常用丙戊酸盐（钠盐或镁盐）。许多研究显示丙戊酸盐对急性躁狂发作患者的疗效与锂盐相同，在用药第5日后开始起效。丙戊酸盐的常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。抗精神病药物适用于严重兴奋、激惹、攻击或伴有精神病性症状的急性躁狂患者。也可用于抑郁发作的患者。常用药物包括喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑等。应注意过度镇静、直立性低血压、体重增加和糖脂代谢异常等不良反应。苯二氮䓬类药物躁狂发作早期治疗常合并使用苯二氮䓬类药物。应注意长期使用可能出现药物依赖。心理治疗心理治疗为贯穿病程始终的重要手段，常用认知行为治疗和支持性心理治疗。支持性心理治疗指对患者积极倾听、引导其释放情绪、鼓励其正确面对自己的疾病。认知行为治疗指帮助患者识别问题、找出问题、想出解决问题的办法，引导其回归生活正轨。其他治疗对急性重症躁狂发作、极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者可使用电抽搐治疗或改良电抽搐治疗，起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。双相情感障碍为一种严重的慢性疾病，经药物治疗后康复的患者在停药1年内复发率较高，终身复发率达90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%的患者转为慢性状态，严重影响患者的生活和社会功能。双相情感障碍为一种严重的慢性疾病，经药物治疗后康复的患者在停药1年内复发率较高，终身复发率达90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%的患者转为慢性状态，严重影响患者的生活和社会功能。

「他在家里无故乱发脾气，摔东西骂人，又不吃药，发病了管不了，送医院治疗。」「我这是第七次住院，在家不吃药，跟爸妈吵架就又送进来住院。」「我这姑娘生这种病，要吃药多久啊？她还年轻，不会吃一辈子药吧？」这是患者及家属在精神科病房与医护人员的对话，类似这样不吃药怕吃药的情形在精神科是很多见的。服药依从性不佳的精神分裂症患者比例确实很高，据数据显示达68%，而抗精神病药物是治疗精神分裂症的主要治疗方式，服药依从性好有助于降低再入院率，减少复发风险。所以，了解一些抗精神病药物相关知识是必须的，也为抗精神病药物服用多久指明了方向。知识一：什么是抗精神病药？抗精神病药物是指能够治疗精神病性症状的药物，因此类药物具有强烈镇静作用，故抗精神病药物又称强镇静剂。知识二：常用抗精神病药物有哪些？常见的抗精神病药物分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物。第一代抗精神病药物（经典抗精神病药物）：吩噻嗪类氯丙嗪、奋乃静，硫杂蒽类的氟噻吨及其长效针剂，丁酰苯类如氟哌啶醇及其长效针剂，苯甲酰胺类如舒必利。第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）：5—羟色胺和多巴胺受体拮抗剂如利培酮、齐拉西酮；多受体激动剂如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平等；选择性D2/D3受体拮抗剂如氨磺必利；D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂如阿立哌唑。知识三：抗精神病药物适应症及禁忌症有哪些？抗精神病药物适应症：主要用于治疗精神分裂症及其他疾病伴发的精神病性症状。抗精神病药物的禁忌症：严重心血管疾病；严重肝肾疾病；急性感染；血液病；高热；昏迷；造血功能不良和药物过敏等。知识四：抗精神病药物怎么治疗？抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，一旦明确诊断，即尽早足剂量、足疗程治疗。因第一代抗精神病药物不良反应较多，目前选用第二代抗精神病药物作为一线治疗药物。药物治疗分为三阶段治疗，即急性期、巩固期和维持期。急性期：对于首发精神分裂症患者，选用疗效确切，不良反应少，可以长期治疗及经济负担轻的药物治疗，对于复发患者，根据药物疗效，选择增加剂量及延长治疗疗程，如既往药物无效，考虑换药。急性期药物起效时间2～4周，故4周内患者不应停止治疗。巩固期：用药剂量原则上维持急性期药物剂量，疗程一般维持在3～6月。维持期：药物剂量减量，药物剂量减量至巩固期的1/3-1/2，也可每6个月减少原剂量的20%，直至达到有效最少剂量。根据专家共识，通常选用第二代抗精神病药物维持治疗，遵循单一抗精神病药物治疗，如药物疗效欠佳，可以考虑两种抗精神病药物联合治疗，如服药依从性差患者，建议使用长效针剂治疗。首次发作精神分裂症患者达到临床痊愈后至少维持期治疗3年，首次复发(第二次发作）患者维持治疗时间至少5年，多次发作(复发2次及以上）患者建议终身服药。知识五：出现药物副作用怎么办？抗精神病药物常见的药物副反应及处理措施：椎体外系不良反应：静坐不能、震颤，类帕金森症，可以使用抗胆碱能药物对症处理或换用其他新型抗精神病药物如氯氮平或喹硫平等。过度镇静：患者表现为乏力、困倦、头晕等，处理措施是缓慢加药，尽量睡前服用，避免危险的动作操作。心血管方面不良反应：常见体位性低血压和心动过速，也有心动过缓和心电图改变如ST-T改变。处理，加药缓慢或适当减量，对症处理内分泌改变：催乳素升高，表现为闭经、溢乳和性功能改变，利培酮药物多见。减量可减轻，或换药如氯氮平或喹硫平。体重增加和糖脂代谢异常：氯氮平、奥氮平药物多见。建议注意饮食结构和增加运动。抗精神病药物与2型糖尿病：因体重增加导致胰岛素抵抗，目前对肥胖和糖尿病的治疗注意是生活方式干预和药物干预。生活方式干预有运动疗法和饮食控制，可以服用二甲双胍。胆碱能改变有关的不良反应：如出现口干、便秘和视物模糊，尿储留。可考虑换药。肝脏损害:定期检查肝功能，必要时遵医嘱服用保肝药。知识六：患者不愿服药怎么办？因90%的精神分裂症患者不认为自己有病，不肯服药，这种情况家属只能给患者暗服药。说明白点，就是在患者不知情的情况下偷偷给药，待患者病情好转，再明给药。暗服药方法有4种:①将药物碾碎在空胶囊中，告诉患者是维生素或内科药物，让患者服用。②利用患者愿意服用中药的心理，在煎熬的中药中加入碾碎的西药。③完全不与患者谈服药知识，将药物碾碎加入饮料食物中，在不知情的情况下服用。④如药物为无色无味水样药物，注入水中或饮料中完全不被察觉，但这种药物种类有限，如利培酮口服液。小结服用抗精神病药物，不是想停就能停，需根据患者的发病次数，发病程度确定服药时间长短，正确服用抗精神病药物是关键，有疑问及时寻求医护人员的帮助，为了患者的身心健康，家属务必让患者遵医嘱好好吃药。全文摘要这篇文章是一篇关于抗精神病药物知识的科普文章，主要介绍了抗精神病药物的基本概念、分类、适应症与禁忌症、治疗方法、副作用处理及患者服药依从性问题等。以下是对这些核心内容的简要概述：抗精神病药物基本概念：抗精神病药物用于治疗精神病性症状，具有强烈镇静作用，也称强镇静剂。常用抗精神病药物分类：第一代抗精神病药物（经典抗精神病药物）：包括吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类等。第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）：包括5—羟色胺和多巴胺受体拮抗剂、多受体激动剂、选择性D2/D3受体拮抗剂等。抗精神病药物适应症与禁忌症：适应症：主要用于治疗精神分裂症及其他疾病伴发的精神病性症状。禁忌症：包括严重心血管疾病、严重肝肾疾病、急性感染、血液病、高热、昏迷、造血功能不良和药物过敏等。抗精神病药物的治疗方法：分为急性期、巩固期和维持期三个阶段治疗。急性期选用疗效确切、不良反应少的药物，4周内不应停止治疗。巩固期维持急性期药物剂量，疗程一般为3~6个月。维持期药物剂量减量，首次发作患者至少维持治疗3年，多次发作患者建议终身服药。抗精神病药物副作用及处理措施：椎体外系不良反应：使用抗胆碱能药物对症处理或换用其他新型抗精神病药物。过度镇静：缓慢加药，尽量睡前服用，避免危险动作操作。心血管方面不良反应：加药缓慢或适当减量，对症处理。内分泌改变：减量或换药。体重增加和糖脂代谢异常：注意饮食结构和增加运动。抗精神病药物与2型糖尿病：生活方式干预和药物干预。胆碱能改变有关的不良反应：考虑换药。肝脏损害：定期检查肝功能，必要时服用保肝药。提高患者服药依从性的方法：由于90%的精神分裂症患者不认为自己有病，家属可采取暗服药方法，包括将药物碾碎在空胶囊中、加入中药或饮料食物中、注入无色无味水样药物等。这篇文章为理解抗精神病药物的使用、副作用及患者服药依从性问题提供了全面的指导，并通过具体的治疗方法和副作用处理措施，帮助医护人员和家属更好地管理患者的治疗过程。

【定义】不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。【症状】①轻者：入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；②重则：彻夜不寐。【范畴】西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时均属本病范畴，可参照本病辨证论治。【历史沿革】①不寐在《黄帝内经》：中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。②直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》：对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直沿用至今。③宋·许叔微在《普济本事方》：中论述了肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。④延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》：将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。⑤李中梓《医宗必读》：指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。⑥戴元礼《证治要诀》：提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。⑦秦景明《症因脉治》：详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的辨证论治。【病因病机】不寐每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍。1.饮食不节：①暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。②浓茶、咖啡、酒之类的饮料也是造成不寐的因素。2.情志失常①情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；②或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐；③或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；④或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。3.劳逸失调①劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。②或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；③脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。4.病后体虚①久病血虚，年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。②亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。③若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。【病位】不寐病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。【病因病机】因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。①血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；②受藏于肝，则肝体柔和；③统摄于脾，则生化不息；④调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。⑤思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每致顽固性不寐。【病理变化】不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。【病理性质】不寐的病理性质有虚实之分。①肝郁化火，或痰热内扰，心神不安，多属实证。②心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证；③但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。【病机转化】不寐失治误治可发生病机转化①肝郁化火证病情加重，火热伤阴耗气，则由实转虚；②心脾两虚者，饮食不当，更伤脾胃，使气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；③温燥太过，易致阴虚火旺；④属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚等病史。实验室检查：多导睡眠图、脑电图等有助于本病的诊断。（二）鉴别诊断1.一过性失眠：在日常生活中常见，可因一时性情志不舒、生活环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，也不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。2.生理性少寐：多见于老年人，虽少寐早醒，而无明显痛苦，属生理现象。【辨证论治】1.肝火扰心临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；舌红苔黄，脉弦而数。证机概要：肝郁化火，上扰心神。治法：疏肝泻热，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤。本方组成：由龙胆草、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、栀子、生甘草组成。加减配伍：①若胸闷胁胀，善叹息者：加香附、郁金、佛手；②若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂、大便秘结：可服当归龙荟丸。2.痰热扰心临床表现：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤。本方组成：由黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。加减配伍：①若心悸动惊惕不安：加琥珀、珍珠母、朱砂；②若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者：加大黄或用礞石滚痰丸。3.心脾两虚临床表现：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便溏；舌淡苔薄，脉细无力。证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤。本方组成：由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。加减配伍：①若心血不足较甚者：加熟地黄、白芍、阿胶；②若不寐较重：加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮；③若夜梦纷纭，时醒时寐：加肉桂、黄连；④如兼脘闷纳差，苔滑腻：加二陈汤；⑤兼腹泻者：减当归加苍术、白术之类。4.心肾不交临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数。证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合用交泰丸。组成：①六味地黄丸：由熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓组成；②交泰丸：由黄连、肉桂组成。前者滋阴补肾；后者清心降火，引火归原。加减配伍：①若心阴不足为主者：可用天王补心丹；②若心烦不寐，彻夜不眠者：加朱砂、磁石、龙骨、龙齿。5.心胆气虚临床表现：虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉弦细。证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：安神定志丸合用酸枣仁汤。组成：①安神定志丸：由人参、石菖蒲、龙齿、茯苓、茯神、远志组成；②酸枣仁汤：由酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草组成。前方益气、镇惊、安神；后方养血清热除烦。加减配伍：①若心肝血虚，惊悸汗出者：重用人参，加白芍、当归、黄芪；②若木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者：加柴胡、陈皮、山药、白术；③若心悸甚惊惕不安者：加生龙骨、生牡蛎、朱砂。【辨治备要】（一）辨证要点1.辨受病脏腑：由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。①若兼有急躁易怒多为肝火内扰；②若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；③若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；④嗳腐吞酸多为胃气不和。2.辨病情轻重久暂：①轻者：仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。②重者：彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。3.辨证结合临床辅助检查：详细询问病史，患者除失眠外的其他症状和阳性体征对疾病的诊断有重要的指导意义。必要时做相关检查，排除如肿瘤疼痛、呼吸衰竭、心力衰竭、骨折等引起不寐的器质性病变。不寐的确诊可采用多导睡眠图来判断：①测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于30分钟；②测定实际睡眠时间减少，小于6.5小时/夜；③测定觉醒时间增多，大于30分钟/夜。（二）治法方药治则：治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则；治法：安神定志是本证的基本治法。①实证：宜清心泻火，清火化痰，清肝泻热；②虚证：宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊。1.辨证基础上佐以安神之品：加减配伍：不寐临床主要症状为睡眠障碍，其主要病因为心失所养，心神不安，故无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，如茯神、柏子仁、珍珠母、龙齿、夜交藤、远志、合欢皮等。注意事项：要在辨证的基础上，实证应泻其有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。2.调整阴阳气血：病机：不寐的病机为脏腑阴阳失调，气血不和，用药上注重调整阴阳，补虚泻实，使阴阳达到平衡，阴平阳秘，气血调和，脏腑功能恢复正常，阴交于阳，则睡眠改善。3.心理治疗：意义：对于情志不调所致不寐，在治疗上应给予患者心理指导，使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。因此心理指导对不寐的治疗起着举足轻重的作用。【临证要点】1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。①补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；②交通心肾，用引火归原的肉桂，其量宜轻；③益气镇惊，常需健脾，慎用滋阴之剂；④疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘，脏腑功能得以恢复。2.强调在辨证论治基础上施以安神镇静之法。安神方法：有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。同时消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。3.活血化瘀法的应用。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，常选用血府逐瘀汤加减。【预防调护】预防：不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。调护：①失眠患者的护理，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。③睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。④要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。【小结】病因病机：不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦思虑过度，久病，年迈体虚等因素引起的脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位：主要在心，涉及肝、脾、肾；病理性质：有虚有实，且虚多实少。a.实证者：多因肝郁化火，痰热内扰证，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清热化痰，佐以宁心安神；b.虚证者：多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。【名医经验】病因病机：路志正从脾胃论治不寐。路氏治疗不寐主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响。认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂三种情况：①虚者：为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生；②实者或因气滞，或因湿痰阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐；③虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型：主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。治法：临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。【古籍摘要】①《灵枢·邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者，何气使然？……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”②《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”③《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。”④《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之；有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之；有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神自定；有寒气在内而神不安者，温之而神自藏；有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之；有湿痰壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”

如果你已经出现了一些抑郁的症状，可以尝试用以下这些方式缓解。1、胸闷缓解方法：找一个安静舒适的地方坐下或躺下，放松身体。慢慢地深呼吸，用鼻子吸气，让空气充满腹部，感觉腹部像气球一样膨胀，然后用嘴巴缓慢呼气，重复几次。2、忘性大缓解方法：准备一个小本子和笔，随时把要做的事情记录下来。可以用手机设置提醒闹钟，按重要程度和时间顺序排列。3、情绪低落缓解方法：听一些欢快的音乐，跟着节奏轻轻晃动身体。或者找一个温暖舒适的地方，晒晒太阳，感受阳光的温暖。4、失眠缓解方法：睡前避免使用电子设备，可以泡个热水澡或者用热水泡脚。喝一杯温牛奶，选择一个舒适的睡眠姿势。如果躺在床上半小时还睡不着，可以起床做一些安静的活动。5、焦虑不安缓解方法：进行简单的放松练习，比如渐进性肌肉松弛，从脚部开始，先紧绷肌肉几秒钟然后放松，依次向上到头部。6、身体乏力缓解方法：适当进行一些简单的运动，比如在室内伸展四肢、做几个简单的瑜伽动作。吃一些富含营养的小零食，比如坚果、水果等。7、对事物失去兴趣缓解方法：从一些简单容易的小事情开始，比如涂鸦、摆弄小物件。回忆曾经感兴趣的事情，尝试重新接触。8、自责内疚缓解方法：试着站在客观的角度看待问题，分析事情的原因，不要一味地责怪自己。对自己说一些鼓励的话，比如“我已经尽力了”。9、思维迟缓缓解方法：做一些简单的思维训练游戏，比如数独、猜谜语。和别人进行轻松的对话，激发大脑的活跃度。10、社交退缩缓解方法：从和熟悉的人简短交流开始，比如和邻居打个招呼。可以参加一些小型的社交活动，比如朋友聚会，提前准备一些话题。11、食欲不振缓解方法：选择一些色彩鲜艳、看起来有食欲的食物。少吃多餐，每次吃一点。可以尝试自己烹饪，增加对食物的兴趣。12、莫名哭泣缓解方法：找一个安静私密的空间，让自己尽情哭出来，释放情绪。可以抱着柔软的抱枕，给自己一些安慰。13、注意力不集中缓解方法：把大任务分成小步骤，一次只专注于一个步骤。减少周围的干扰因素，比如关闭电视、手机静音。14、感到绝望缓解方法：和心理医生或者信任的人聊聊，寻求支持。制定一些小目标，每完成一个就给自己一个小奖励。15、孤独感缓解方法：养一个小宠物，比如猫狗、金鱼、乌龟等。或者培养兴趣爱好，结识有共同爱好的人。16、过度敏感缓解方法：当感觉敏感时，先深呼吸几次，让自己平静。分析对方话语或行为的意图，不要过度解读。17、容易疲劳缓解方法：合理安排作息时间，保证充足的睡眠。适当补充维生素和矿物质。工作或学习时，每隔一段时间休息一下，活动身体。18、自我否定缓解方法：每天对着镜子给自己一个微笑，对自己说一些肯定的话。接受自己的不完美，把缺点看作成长的空间。19、脾气暴躁缓解方法：当感觉要发火时，先离开现场，找个安静的地方冷静一下。做几次深呼吸，数到10。20、恐惧未来缓解方法：把对未来的担忧写下来，分析哪些是可以控制的，哪些是无法控制的。针对可控制的部分制定计划，对于无法控制的部分尝试接受。21、头痛缓解方法：用食指和拇指轻轻按摩太阳穴，按顺时针方向转动按摩。也可以用热毛巾敷在额头和太阳穴处，缓解肌肉紧张。22、心悸缓解方法：立即停止正在进行的剧烈活动，原地坐下或躺下。放松身体，缓慢深呼吸，尽量让自己平静下来。可以用手轻轻抚摸胸口，缓解不适。23、坐立不安缓解方法：找一个有依靠的地方，比如靠着墙或者椅背，让自己感觉更安稳。尝试进行一些简单的放松冥想，专注于呼吸或者一个特定的意象。24、幻听幻视缓解方法：尽量让自己处于熟悉、安静且安全的环境中。可以试着闭上眼睛，深呼吸，数自己的心跳，让自己回到现实感中。如果幻觉严重影响生活，要及时就诊。25、体重骤变缓解方法：若体重下降，可增加一些高营养、易消化的食物摄入，如蛋白粉、酸奶等。如果体重上升，适当增加运动量，但不要过度节食。记录每天的饮食和体重变化，保持规律的生活作息。26、有自杀念头缓解方法：立刻寻求身边人的帮助，告诉他们你的想法。拨打心理危机干预热线。远离危险物品，如刀具、药品等。想想自己在乎的人和事，以及未来可能的美好。27、记忆力减退缓解方法：使用记忆辅助工具，如记忆卡片、手机备忘录等。将信息与熟悉的场景或事物联系起来，帮助记忆。28、噩梦频繁缓解方法：睡前避免观看恐怖、刺激的影视书籍。可以在枕边放一些有安神作用的物品。如果被噩梦惊醒，打开灯，深呼吸几次，平静后再入睡。29、对声音敏感缓解方法：佩戴隔音耳塞，减少外界声音的刺激。可以听一些舒缓的自然声音，如海浪声、雨声等，掩盖其他噪音。当对某个声音感到不适时，试着将注意力转移到其他事情上。30、感觉被监视用缓解方法：检查周围环境，确认是否真有异常。告诉自己这可能是心理作用，尝试放松。如果这种感觉持续且严重影响生活，建议咨询医生。如果感觉自己已经出现躯体化症状，且持续很长时间，建议尽早就医。

————他说不想吃药了，吃了也没有什么用，该难过还是难过，该伤心还是伤心，还是不能在学校呆很久。他14岁，已经休学1年，今年9月份返校后，症状依然在，在学校感到心烦意乱、胸闷胸痛，需要经常请假，无法坚持上学。我说，那就把药物停了吧，观察一个月。如果症状加重了，说明药物可能还是有一点用，如果症状没有加重或者减轻了，看来吃药也没用，还得靠你自己。一个孩子，在学校会有持续的负面情绪，难过、烦躁、身体不适，回到家后会感觉放松，症状消失，久而久之就会出现拒绝上学的行为。本应该在校学习的孩子，出现了对学校和学业的抵触，并有学校缺席情况，这类现象在儿童和青少年中越来越多，是现在儿童青少年心理门诊最多见的心理问题之一。█“厌学”现象早已有之最早从医学角度来关注这一现象的是Johnson，他于1941年首次提出了“学校恐惧（SchoolPhobia）”这一概念，用来描述学生对学校场所或者学习情境的过分恐惧。此后，“不上学现象”逐渐受到精神病学家们的关注。Hersov于上世纪60年代提出了拒学（schoolrefusal），强调“学校参与困难”（schoolattendanceproblem，SAP）的行为特征，从“恐惧”的情绪到“拒绝”的行为。真正将“学校恐惧”进行医学化的是Berg的团队。他们对29名在精神病院就诊的“学校恐惧症”患者进行了研究，14名男生，15名女生，平均年龄12岁（10-15岁），形成了“学校恐惧”最早的操作化诊断标准（Bergetal，1969）：1.严重的上学困难：通常长期不去学校；2.严重的情绪沮丧：想到上学就会表现出过分恐惧、发脾气、痛苦，或反复声称有身体疾病而无确切的器质性问题；3.为了与父母亲近，在应该上学的时间宁愿待在家里；4.没有明显的反社会障碍，例如偷窃、撒谎、流浪、破坏、性混乱等。这一个标准带有浓厚的精神分析色彩，他们认为这些不上学的孩子是为了和父母亲近，不能从家庭分离。随着拒学现象的深入关注，Berg发现相当部分的学校缺席者并不能完全由学校恐惧来解释，他主张“学校缺席”应该独立成为一个特别现象进行研究和管理，而不仅仅是其他精神疾病的症状（Berg，1992）。随着精神医学逐渐脱离精神分析的底层逻辑，很多疾病不再仅从内在因素解释心理病理，而转向外显行为和现实功能。在这样的背景下，Kearney将学校缺席（SchoolAbsence）分为两类：（Kearney，2003，2004）1.由于疾病或者伤害导致的可理解的学校缺席；2.由于环境、社会、心理或其他情况导致的不可理解的学校缺席。而不可理解的学校缺席包括两大类：（1）学校撤退（schoolwithdrawal）：父母处于某种目的故意不上孩子上学，例如经济原因、隐瞒虐待、防止被疏远的配偶绑架、保护孩子免受学校威胁、帮助患病的家人或其他原因有意限制孩子上学。（2）拒学（schoolrefusal）：主动拒绝去上学或者维持在校活动有困难。（3）逃学（Truancy）：是指无正当理由的私自缺课，往往与父母的教养方式不当、学业不良、违法犯罪、无家可归或贫穷等有关（Fremont,2003）。上述的这些分类中，尤其需要精神医学关注的是“拒学”现象。ICD-11和DSM-5没有将“拒学”相关问题列为一种诊断。但是随着社会发展，“学校缺席或拒学”的现象越来越多，如果没有统一标准，将无法形成有效的干预体系和应对策略。Cristina等总结了“拒学”的诊断标准，主要沿用Berg的框架体系，这也是国际上常用的拒学研究标准（Cristina,etal.,2024）：（1）过去两周内学校出勤率低于80%（符合规定的缺席除外）；（2）符合DSM中某种焦虑障碍的诊断（排除强迫障碍和创伤后应激障碍）；（3）父母可以解释孩子不在学校的时候在哪里（父母知情）；（4）无其他严重的行为障碍（轻度的对立违抗障碍是允许的）；（5）父母对孩子正常上学充满期待（符合规定的学校缺席以外的全勤）；大家不难看出，该标准是儿童青少年焦虑障碍的一个亚型，忽略了其他情绪因素、认知因素和行为因素。也就是说，目前对拒学现象只能放在焦虑障碍体系中进行医学研究，这显然是局限的。[图片196.jpg]█不愿上学的孩子多吗？因为标准差异较大，目前有关拒学、厌学的研究结果差异也比较大。陈玉霞等对广州市中小学拒绝上学行为的调查显示，拒学的发生率约为22.5%（n=6369）（陈玉霞，等.2016）。但是该研究采用问卷评估，未列出标准化定义。何为拒学？这里没有说清楚。付春林等人对30多万中小学生中的调查中，“拒学”的发生率约为0.26%，初中生0.45%最高，小学生0.04%最低（付春林，苏丹.2024）。该研究对“拒学”进行了定义：（1）中小学生；（2）排除因身体疾病或贫困等导致不能上学的特殊情况；（3）主动拒绝上学或难以整天坚持在课堂学习；（4）有自知力，能独立完成调查问卷。这一标准比较贴近国际标准，但是对其他精神障碍和行为因素无法排除，而且让一个未成年人主动承认“不想上学”会有难度，这一数据可能比真实比例偏低。国外研究的数据不一，“拒学”发生率在5-28%左右。但是，依据Berg的诊断体系，发生率只有2-5%左右，高峰年龄在5-6岁和10-11岁（Cristina,etal.,2024）。可见，主动不上学的孩子并不少见。█哪些因素会让孩子拒绝上学？自我身份不稳定：拒学孩子的自我身份不够稳定，研究显示有32.9%的拒学孩子是为了获得关注，13.5%为了回避学校相关的负性刺激（GonzálvezC,etal.2019）。也就说，拒学可能是他们“内核”不够稳定的外在呈现，往往特别在乎别人的评价，人际关系比较敏感，耐挫力不足。负面情绪：持续的负面情绪是拒学孩子另一个典型特征，他们会有反复的焦虑、抑郁或愤怒，常常把“烦”挂在嘴边。研究显示，拒学孩子中，45.4%具有情绪障碍（沈红艳,程文红.2011），49.5%低正性情绪，4.7%具有自我破坏倾向（GonzálvezC,etal.2021）；在校受欺凌而未得到支援的拒学者中（38.02%）负性情绪和回避行为明显增多（Delgadoetal.2019）。网络使用问题：网络使用问题（ProblematicInternetUse，PIU）是拒学孩子和家长的另一个难题，拒学孩子中PIU的发生率约为41.1%（Fujita,etal.2022）。很难说，是拒学相关的负面情绪或现实困境导致了PIU，还是PIU导致或加剧了拒学相关问题。二者可能相互影响。家庭因素：国内外的研究都显示，拒学孩子的家庭问题比较多。在家庭结构方面，拒学孩子中家庭分离（56.3%）、家庭冲突（27%）、父亲缺席（25.3%）较常见；父母患精神疾病的比例明显增高，其中母亲患精神疾病的比例约为45.1%，父亲约为28.2%（Husni,etal.2021）。在家庭养育方面，拒学青少年更容易感受到父母拒绝或过度保护的消极教养方式；非拒学青少年更容易感受到父母情感温暖的教养方式（杨雪，等.2023）。环境因素：学业压力、人际关系和环境变化是学生厌学、拒学首要的环境因素。国外研究显示，拒学孩子的学业压力（36.6%）和转学/搬家（19.7%）是主要的环境因素（Husni,etal.2021；Cristina,etal.,2024），而国内拒学孩子主要环境压力是成绩不理想（49.2%）和人际关系（7.9%）（郭霞，2022）。精神障碍：很多孩子拒学或厌学是因为罹患某种精神疾病。儿少精神科门诊中有拒学行为者约为8.5%（n=2431），76.8%符合精神障碍诊断，其中情绪障碍最多（45.4%），精神分裂症（10.1%）和心境障碍（5.8%）次之（沈红艳,程文红.2011）。而对普通学生的调查显示，拒学学生中有43.7%符合精神障碍诊断，心境障碍占首位（28.9%）（王晓雪，等.2010）。神经发育障碍是儿童的常见精神疾病。国外一项研究显示，62名孤独谱系障碍患者（不存在智力障碍）中有33人（53.2%）有拒学行为（Munkhaugen,etal.2019）。神经发育障碍可以显著增加儿童在校的受欺凌比例，从而可能拒学。注意缺陷与多动障碍（ADHD）患儿拒学发生率为12.56%，受欺凌而拒学的风险增加3.54倍；孤独谱系障碍（ASD）和ADHD共病者，拒学风险增加4.85倍（Munkhaugen,etal.2021）。可见，一个孩子不愿上学背后可能有多重复杂因素影响，绝对不单单是“他不听话”或“他不努力”。█“厌学综合征”可能是现代孩子的新疾病以上的综述中可见，即使在精神科门诊中，拒学孩子并非100%符合精神障碍的诊断。在临床和现实生活中，的确有很多孩子并不能有效完成学习功能，并带来个人和家庭的痛苦和功能损害。依据我国的文化背景和国内外研究现状，我们团队提出“厌学综合征”（SchoolRefusalSyndrome，SRS）这一概念，用于描述这一类“应该在校学习的学生反复而持续地不情愿上学并产生学校缺席后果的一组情绪行为不适应状态”，主要特征如下：（1）主观上不情愿或抗拒学习，对学业或学校有焦虑、厌烦情绪或躯体症状，或认为学业无意义或无希望；（2）有经常拒绝去学校的行为，过去14天内缺勤率超过50%以上；（3）上述情绪行为特征持续超过14天以上，并带来严重的个人或家庭的功能损害；（4）不能由其他精神障碍和身体状况完全解释；对于低龄的儿童来说，“厌学综合征”的表现主要是对学校、成绩、老师或同学的强烈恐惧，而随着年龄增加，越来越多的厌学者是对学业的“低欲望”或“低能力”，从而出现一系列的学校适应困难。厌学孩子们早期借助一些常见压力或挫折来表达不想上学的负面情绪，比如被老师批评了、被同学孤立了、作业太多了或作业拖拉等；逐渐地发展出回避上学的行为，寻找各种借口拖延或避免去学校，最常见的理由是身体不适或出现某种意外，尤其是早晨起床时会赖床、诉说身体不适、拖拉行为、惹出意外等，这个过程中会周期性出现缺课（周一现象）或反复迟到等情况（Kearney，2008）。他们到后来干脆直接“摊牌”，拒绝去学校，对旁人的劝阻和建议表现激烈的情绪抵抗，或被动消极抵抗，拒绝和别人交流沟通，严重者可能出现持续的抑郁，并伴有冲动和自伤行为。“厌学综合征”早期阶段，可表现为家庭内部的剧烈冲突，父母强制孩子去上学从而出现激烈对抗、自我破坏或离家出走等高危险行为。家庭的这些冲突可能会掩盖原本存在的家庭问题，比如夫妻冲突、家庭创伤、父母情绪问题等，对于未成年人来说，厌学孩子背后的家庭因素是需要持续评估和治疗的。如果一个孩子在过去2周，一半的时间毫无理由的不愿去上学，对于当代社会的大部分家庭来说都会有巨大的压力和挑战。资料显示，1949年，我国学龄儿童净入学率仅为20%；而如今，儿童净入学率接近100%，也就是说每个孩子都要去学校接受教育。让每个孩子接受教育，这是社会高度发展和社会文明进步的体现，但是，不是每个孩子都适合、有能力、喜欢学习和学校。因此，社会发展就可能出现“现代病”。将“不上学”建构为一种可能的心理疾病，并不是为了批判和改变这些不想或不能上学的孩子，而是为了更好的理解和帮助他们和家庭，寻找到适合自己发展的道路。因为只有“病”才可能被纳入到规范化的支持体系中，得到全社会的帮助和理解，否则，家庭和学校会将个体化的差异归咎到普世的伦理道德层面，挤兑孩子的成长空间。每个来我们“学生门诊”就诊的孩子，我都会问他们一个问题：如果你从此去不了学校了，你能接受你是一个小学文凭或初中文凭的人吗？90%的孩子说自己是不能接受的。在以前，小学生和初中生辍学是常见现象，他们在相对落后的时代获得生存技能的门槛较低，受教育的红利远不及人口劳动力的红利。当研究生、本科生、大专生和小学生都可以送外卖、做保洁时、当农民时，职业内卷就出现了。这同样是社会高度发展的体现，每个职业都受到了尊重和重视，职业内涵在“文明化”。从落后时代的生存淘汰恐惧，到文明时代的精神淘汰恐惧，大家都不想成为那个跑的最慢的人，害怕被“精神老虎”吃掉，这就是内卷。“厌学综合征”看起来是定义了某些群体的局限，本质上是合理分化群体的不同属性，就像精神疾病在古时候被认为是魔鬼附体而遭到残酷对待，当被认为是一种疾病时，就得到了科学规范化的研究和治疗。当然，这一标准的信效度还需要在科学研究中加以验证。█厌学综合征的干预策略当孩子出现厌学现象，需要明确背后潜在的影响因素，排除其他因素所致的学习问题，例如神经发育障碍（孤独谱系障碍、注意缺陷多动障碍、智力障碍、学习障碍等）、严重的焦虑症和抑郁症、品行障碍以及其他精神疾病等。SRS的干预需要综合考虑三个层面：个体、学校和家庭。目前没有针对SRS的系统性干预指南，也没有药物推荐。对于合并严重情绪行为问题者，可以小剂量使用抗抑郁药物或者抗精神病药物，不需要长期使用，社会心理干预更加重要。首先：需要综合评估厌学现象的情境因素，对于未成年人来说，环境因素可能是最为重要的变量，比如家庭因素、学校因素等。对于低龄儿童来说，家庭冲突和学校挫折往往是首先考虑的原因，家庭治疗可能更关键。对于年龄较大的青少年，部分研究显示认知行为治疗有效（Strombecketal.,2021）。其次：基于学校的心理干预很重要，以提升学生的心理健康水平、增强归属感、满足心理需求和提升学业弹性为主要策略。“厌学”本质上反应孩子在学习或者学校场所中的低自尊，需要家庭和学校协作起来，共同提升孩子在学习中的自尊水平。但是，避免走入一个误区：以提高学习成绩来提高孩子的自尊水平。这不仅不能提升孩子的自尊，还会导致厌学加重。通俗来说，厌学的孩子不能通过补课和学业要求来解决问题，甚至需要短暂“放弃”学业，培养多维度的价值体系来增强孩子、家长和教师的自尊水平。最后：家庭治疗是处理当下孩子厌学最有效的方式之一。Yanbo等人通过对我国厌学少年的实证研究，提出了厌学综合征的家庭治疗关键策略：（Yanbo，etal,2024）（1）重塑家庭边界（2）构建家庭和谐氛围（3）学会合作和对抗压力（4）实现个人成长家长需要发展自己的自尊水平，避免将孩子的学业表现和家长的自尊水平“绑定（bonding）”，也就是说不要以孩子的学业水平作为家长自我价值的体现。“孩子成绩好，我就是好家长，孩子成绩差，我就是没价值的家长。”这是不可取的。家长们可以尝试问问自己，“我会因为孩子的学业不佳感到羞愧吗？”如果有，那就是你的自尊和孩子的自尊绑定了。家庭需要从内部建立多元价值评价体系，每个孩子都有很多优点和值得欣赏的地方，一定不能只关注孩子的学业，甚至要将学业放在价值评判体系的靠后位置。总而言之，个体、家庭、学校以及社会的多系统层面的合作和干预才是解决孩子厌学问题的关键。如果学校和社会系统的支持系统不够，解决厌学问题只能家庭先行动起来。

小宇是个二十几岁的小伙子，虽然年纪不大，却是一个病程长达十余年的强迫症患者。在他6岁时，父母离异，小宇随母亲一起生活，父亲再也没有联系过他。母亲十分要强，对小宇也寄予厚望。读初中时，小宇在一次期中考试失利后，暗下决心，不允许自己再犯错，做题时开始反复阅读题目，反复确认及排除后，再开始答题。但这么做，并没有帮到他，反而在考试时总是做不完题目，成绩下降。他苦恼地跟母亲讲述这些，母亲十分不理解，说他读书读傻了。此后，他再也没有跟其他人讲过，每天过得十分辛苦。直到一年前，他参加工作，跟人交流时需要反复询问和确认，影响到他和同事的关系，他才开始去精神科门诊接受治疗。规律服药一年后，症状好转了40%-50%，生活较前轻松了一些，但是继续药物治疗症状并未进一步改善。辛苦工作一天后回到家，每天仍需要花费2-3个小时来完成确认。精神科医生建议他结合心理治疗，他心里又升起一线希望。当他去具体了解时，却发现心理治疗的资源并不容易获得，需要考虑时间、经济、距离、心理治疗师的专业性等多方面的因素，这对初入职场的他来说，难以承担。强迫症是一种常见的精神疾病，强迫思维和强迫行为是疾病的主要特征。患者往往耗费大量时间和精力反复做一件事情，明知没有必要却控制不住，产生强烈的心理痛苦。强迫症优先推荐药物和心理治疗，单用药物治疗大部分患者能改善40%-60%的症状，联合心理治疗，将获得进一步的疗效，大大提高患者的生活质量。然而，强迫症患者在治疗过程中经常遇到上面小宇面临的困境。既往研究提示，由于疾病耻感、治疗费用高、地理因素、缺乏训练有素的治疗师等原因，高达90%的强迫症患者没有接受心理治疗。在这种情况下，如何能帮助自己走出心理困境，强迫症患者可以先试着从以下3方面入手：一、认清强迫症状强迫症状包括强迫思维和强迫行为。识别强迫思维和强迫行为是学会正确应对的前提。强迫思维是反复体验到的想法、画面或欲望等，往往是令人苦恼、不受欢迎或者充满危险的，引起患者显著的痛苦。患者试图忽视或者压抑这些想法，或通过一些其他的想法或行为来中和他们，这些中和强迫思维的行为，称之为强迫行为。强迫行为可以是外显的行为，比如反复洗手、排序、检查、询问；也可以是内在心理活动，比如反复计数、回忆、思考、确认等。强迫思维和强迫行为几乎总是同时出现，强迫思维激发了强迫行为，强迫行为防止或减轻焦虑和痛苦，避免某些可怕的事情或情境发生。我们还需要了解强迫症状是如何运作的，包括在什么情境下发生，这些情境引发的强迫思维是什么，由此产生的情绪和身体反应是什么，患者在行为上是如何应对的。比如，小宇的症状在与人交流时容易出现，特别是和领导交流时。引发的强迫思维是“我没有听清楚领导讲的话，我会出错，我会干不好工作”。产生的情绪是紧张、担心，伴随的生理反应是身体发紧、胸闷不适。为了缓解情绪和生理不适，以及避免出错，小宇的强迫行为是反复询问领导，找领导确认说话的意思。对强迫症状过程和细节的梳理有助于帮助患者从症状中跳出来、慢下来，与症状保持一定的距离，从观察者的视角去看待强迫思维、不安情绪以及强迫行为，保持这样的距离和觉察后，患者就有了选择和改变的机会。二、增加改变的意愿强迫行为是有一定功能的，从短期来看，反复确认、反复洗手等，减轻了担心，相对快速的缓解痛苦，患者能尽快投入到工作生活中去。但从长期来看，任由强迫行为发生而不做干预，无异于“饮鸩止渴”。下次强迫症状来临的时候，由此产生的担心更加强烈，需要更久、更强的强迫行为才能中和焦虑。很多患者看清强迫症这只贪得无厌的怪兽，有了改变意愿后，来门诊跟医生说，希望赶紧摆脱这个疾病，无论付出什么代价都可以。然而，当需要患者去承受痛苦、投入时间练习时，会开始犹豫不决、浅尝辄止，总期待有一些快速起效、无需付出、无痛苦的治疗方法。强迫症不是一朝一夕形成的，患者相对固定的思维、情绪及行为应对模式，改变起来需要时间，需要承受一定的痛苦。所以，你要问问自己，是不是真的想好起来？你想过的生活是什么样的？为了使你过上想过的生活，面对强迫症，你现在是否真的要做出改变？当下能做的事情是什么？搞清楚这些后，再开始行动。三、学会正确的方法强迫症患者的自我救助，需要掌握正确的方法，才能少走弯路。小宇患病十几年中，尝试过多种办法。比如他回避人群，尽量不与人联系，试图减少强迫行为发生；他为了减少询问，曾尝试将问题记在备忘录中，回家后花费2-3个小时集中反复回忆和思考；当他有疑问产生时，他试图用另一个问题来占据自己的头脑……可惜这些方法并没有如他所愿，强迫症还是屹立不倒。小宇尝试的这些方法为什么没有效果呢？主要是方向错误。他多采用回避行为或者替代行为，仍是对强迫思维和焦虑情绪的过度回应，仍是在强迫症的泥潭中挣扎。那么强迫症康复的正确方法是什么呢？觉察到强迫思维和情绪时，鼓励患者主动并长时间暴露其中，并且不进行强迫行为。使患者认识到，这些情况并没有实质危害且他们的焦虑终将消退。这种方法称之为暴露与反应预防，是目前为止，对强迫症最有效的治疗方法。明确方向后，需要制定具体的行动计划，整个过程需要循序渐进、持之以恒。1监测强迫症状。记录每天强迫症状出现的情况，具体包括出现的时间、情境、当时的想法、情绪以及强迫行为的内容、持续时间。比如上午10点，和人聊天的时候，想到自己可能没有听清楚对方的话，心情紧张，担心，反复询问对方3遍，并在大脑中回忆了3次，持续10分钟。2设计在某一情境下暴露练习的内容。针对上一个情境，暴露练习的内容是，和人聊天时，逐渐减少询问和回忆的次数，最后做到不询问和不回忆。3对暴露练习的痛苦程度打分，0-100分，0分表示完全没有痛苦，100分表示非常痛苦。比如，上一情境中，小宇不询问的痛苦程度50分，不回忆的痛苦程度60分。4制定暴露练习计划。一般选择痛苦程度在40-50分的症状开始练习，当痛苦程度减轻直至消失时，再选择痛苦程度在60分的症状练习。循序渐进，最后练习痛苦程度分数最高的内容。5持之以恒的练习。在做暴露练习时，可以只静静地去感受暴露练习中自己的想法、情绪以及它们如何随时间变化的；也可以通过尝试做其他事情，帮助自己度过相对痛苦的时期。这个过程中最重要的是，接纳情绪，忍受痛苦，行为上不回应。打破原来的应对模式，建立一个新的反应模式并不是容易的过程。暴露练习需要付出时间和努力，需要承受痛苦。与深陷强迫症带来的痛苦相比，承受暴露练习的痛苦是有意义的、也是有期限的。如同“愚公移山”一样，多练习一些，多承受一些，强迫行为慢慢就减少了、忍受焦虑的能力提高了、强迫思维也会变化，有望过上想过的生活。幸运的是，小宇最终也找到了正确的方向，开始了自我救助的过程。通过反复练习，他已经建立起来一套行之有效的反应模式，病情得到明显的缓解。虽然还残存一些强迫症状，但他重新带着希望走在通往强迫症康复的路上，学会了与强迫症和平共处，眼里不仅仅只有出口，还有脚下的路以及路上的风景。他已经懂得，能否完全逃离并不那么重要了，因为他享受着当下。

如何应对分离焦虑案例一，男，6岁，从上幼儿园开始就是每次见到妈妈就是会有分离焦虑，然后导致有一些课就没法进行了，那么现在呢，已经上大班马上要上小学一年级了，暑期上课的时候发现他还是分离，焦虑很严重，就是每次需要妈妈陪在里面上课。案例二，她说，自己的儿子已经快上小学了，但依旧不肯分床睡，这让她十分苦恼。她本以为孩子上学后，生活会轻松一些，自己也能重返职场工作，无奈儿子对自己格外依恋，总是寸步不离的跟着她。她去厨房，孩子也去厨房，她去客厅，孩子也去客厅。基本上是她去哪儿，孩子就跟着去哪儿，甚至连去卫生间也会尾随。案例三，她正在为儿子即将到来的高一生活大伤脑筋。儿子就读的寄宿制高中，是所重点高中，离家2个小时车程。如果选择走读，起早贪黑，孩子学习时间、睡眠时间都得不到保证。爸爸觉得，男孩子还是要出去锻炼锻炼，经过几天纠结，孩子同意了。临近开学，妈妈却怎么都放心不下。她每天都在脑补孩子适应不良的种种情况，十分焦虑，每天只能睡两三个小时。不难发现，上诉案例中他们面对“分离”都有不同程度的焦虑。关于这种表现，心理学上有个词，叫做“分离焦虑”，是指个体离开熟悉的环境或者与依赖对象分离时，有着跟发育阶段不相称的，过度的害怕和焦虑。一般多见于婴幼儿，但通过案例三可以发现，成年人也会出现“分离焦虑”。和孩子比起来，成年人的分离焦虑，不像儿童分离焦虑表现得那么直接显性。成人往往会因为害羞，无法承认自己离不开孩子，而是以担心、忧虑孩子作为掩饰。孩子们总是需要成长的，他们总有一天得离开家庭和父母，去接触新的学习和生活。有研究表明，到幼儿园时期，多数孩子已经能够顺利度过分离焦虑了。但是，那些家长过度呵护的幼儿，分离焦虑程度会比较重。过度呵护孩子，其实是家长的分离焦虑在作怪，从孩子出生，剪断脐带，开始自主呼吸算起，是跟母亲的第一次分离；而“精神脐带”却需要在一次次的分离经验中，慢慢剪断。妈妈产假结束去上班、孩子第一次独立睡觉、上幼儿园，这个过程中，孩子和妈妈都会产生分离焦虑。孩子在幼年没有走出分离焦虑，可能会引起孩子生理上的应激反映，比如抵抗力下降等等，成年后更会成长为依赖型人格。一般来讲，依赖于父母照顾的孩子，到18岁，依赖人格特征越来越明显，有的无法离开家，走向更广阔的天地。在恋爱关系中更像个巨婴，让人避之唯恐不及。失败的经历，会让他们体验新一轮的分离焦虑，甚至还会出现抑郁、社恐等情况。对孩子来说，“分离”是成长，是一生的功课，作为父母，要有健康应对分离经验的意识和行动。那么，如何做到积极的分离呢？逐步降低孩子的依赖心分离焦虑的典型表现就是对某一个家庭成员极度依赖，不愿意分开。首先，身为家长，我们应该要对能够培养孩子独立的各种机会保持敏感，适度增加孩子的独处空间。孩子一岁以后，我们就要有意识的增加孩子的独处时间和空间。婴儿可以坐，可以爬，还有的可以走。给孩子划定一个区域，在家长的关注下，身体分离开，有一定的距离，让他自己专注地玩儿。偶尔去一下别的房间，给他冲奶，晾晒衣服，一步一步给孩子留出独处空间，从5分钟开始慢慢练习他耐受分离的能力。孩子小小的，模样让人心疼，我们会忍不住伸手帮助孩子解决很多事情，但我们必须克制住这样的冲动，不要给予孩子没必要的帮助。在平时的生活中，像其他一些孩子力所能及的事情，比如吃饭，穿衣服，上厕所等等，家长们都不要帮孩子代劳，更不要插手。每当孩子能独立完成一些事的时候，家长们要记得及时鼓励，进行正向加强。接下来，要为进入幼儿园做准备。对于很多妈妈来说，孩子一岁之后，就已经重返职场了。这时候，要提醒自己，不要亲亲抱抱千百遍，转过身又泪流满面。这会让孩子焦虑不安，形成创伤的情感体验。2-3岁左右的孩子，已经拥有了“客体恒常性”的概念。他知道妈妈走了，还会回来。多带孩子“见世面”，教他去跟别的小朋友建立“友谊”，探访亲友，让孩子接触更多的人，减少被抛弃恐惧，逐渐内化认知：世界是个友好的地方。帮助孩子找到自己的兴趣点在日常生活中，我们偶尔会看到有一些孩子在愉快的玩耍时，哪怕是家里人喊吃饭也不愿意回去，这正是因为孩子们找到了自己的兴趣点，相对来说，这种孩子就不太容易会产生分离焦虑。像来案例二的儿子，之所以时刻都想粘着妈妈，主要是因为在他的眼里，没有什么比跟妈妈在一起更重要的事情，也就是兴趣点的缺乏。因此，要帮解决孩子分离焦虑症，我们可以适当发掘、培养孩子对其他事物的兴趣。首先，引导孩子接触新事物。兴趣点的培养，主要是家长们带着孩子多去接触新的事物，便于孩子能够从中选择自己所喜欢的东西。一来，可以带孩子到小区公园或者游乐场，看看别的小朋友在玩什么，如果孩子感兴趣，那就主动鼓励孩子也去玩。二来，家长们以身作则，培养自己的兴趣爱好（玩手机除外），比如做手工。当孩子要求你带他做一件不怎么紧急的事情，你可以让孩子稍微等等，告诉他你在为自己的兴趣爱好忙碌。顺便问一句：宝贝，你的兴趣爱好是什么？这时候，孩子可能就会思考，自己的兴趣是什么？如果孩子答不上来，那么家长可以顺便问一句：宝贝，你也想试试做手工吗？像这样有意识地一步一步去引导孩子，培养属于孩子自己的兴趣点。当孩子找到了自己的兴趣爱好，也就不容易产生分离焦虑。其次，让孩子多和同龄人沟通。一般来说，容易产生分离焦虑的孩子，大都会感觉比较孤单。那怎么样才能帮助孩子找到志同道合的伙伴呢？答案是——参加集体活动。在家里，幼儿园都可以鼓励孩子和同龄的孩子一起玩，培养孩子的兴趣爱好，孩子觉得有趣，就不会觉得孤单。给孩子安全感，也对“分离”表现出祝福、接受的态度。父母对于孩子，就是从最初的呵护，到辅助，最后到目送。有时候，还需要在孩子缺乏胆量的时候，果断地推一把。推一把，并不意味着不再负责，而是换一种负责的态度和距离。关注孩子的动态，要在顺境的时候，赞赏鼓掌，更要在逆境的时候，给予鼓励和帮助。让孩子知道，家永远是他最后的堡垒。孩子过生日、上幼儿园、小学中学毕业、18岁成人礼，在这些关键节点上增加仪式感，能让孩子品尝到长大的喜悦。父母的祝福和坚定，也会成为孩子安全感的一部分。在孩子成长的每个阶段，如果都能有效地帮助孩子，面对、消化和整合分离经验，孩子就会拥有精神的独立、社会的适应能力，面对挫折过硬的心理素质。慢慢训练他们，慢慢放手，让孩子站在父母肩上，看到更广阔的天地。像只鸟，飞向自己的山，不断完成人生跨越。