医生集团-重庆感染内科科普号

患者乙，男、65岁，10多年前检查出“乙肝小三阳”，开始用核苷（酸）类药物抗病毒治疗至今。2022年7月患者在某三甲医院消化科检查显示：“乙肝小三阳”、血清HBsAg98.59IU/mL、血清HBVDNA低于检测下限（<100IU/mL）、肝功能正常；腹部彩超提示有脂肪肝与肝囊肿。患者仍继续口服抗病毒药物治疗。2023年5月患者因前列腺增生在上述三甲医院泌尿外科就诊，泌尿系统彩超提示肾囊肿。遗憾的是未进行上腹部彩超（含肝、胆、脾、胰及双肾）检查，也未告知医生自己长期患有乙肝，也未进行甲胎蛋白等相关检查。2024年3月3日来重庆医科大学附属第三医院就诊，腹部彩超提示肝内占位，腹部增强CT发现肝右叶稍低密度影、大小约50×50mm，明确诊断为原发性肝细胞癌（肝癌），正在我院相关科室住院接受治疗。主要教训：自认为一直在服用抗病毒治疗、且多次检查显示肝功能正常，乙肝控制很好、不会出现疾病进展，因而忽视针对乙肝的定期随访检查；该患者在近2年的时间内未检测血清甲胎蛋白，即使在2023年5月因前列腺增生就诊进行前列腺癌相关抗原检测时也未想到检测肝癌相关的甲胎蛋白；未能到医院感染病（肝病）科接受专科医生的治疗指导。重要提示：1.口服核苷（酸）类药物抗病毒治疗确实能有效阻止或延缓慢性HBV感染者的疾病进展、降低肝癌发生率，但不表示接受抗病毒治疗的患者都不会发生肝癌。建议：正在接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者至少半年应接受1次与乙肝、肝病相关的检查。主要项目有：腹部彩超，肝功能、甲胎蛋白、血常规、HBVDNA、“乙肝二对半”与HBsAg定量等。2.我国是乙肝大国，约有8600万慢性HBV感染者，慢性HBV感染者也会患其它疾病到相应临床科室接受诊治。建议：您在非感染（肝病）专科就医时，告知接诊医生您患有乙肝，提醒医生为您进行相关检查；或者到医院感染（肝病）科接受专科医生的咨询与管理。

患者甲，男、56岁，2003年初检查出“乙肝大三阳”，自诉服“中药”等治疗后转为“乙肝小三阳”，此后20年未再检查与治疗，自认为乙肝已经治好。2019年2月患者因车祸致肋骨骨折在某三甲医院住院诊治时也未告知医生自己有乙肝，住院期间检查肝功能正常，但未检查“乙肝二对半”、血清HBVDNA及腹部彩超等项目。2024年2月初患者出现腹胀、乏力、纳差、恶心，2天后出现尿黄、皮肤黄染。2024年2月15日来重庆医科大学附属第三医院就诊，检查腹部CT提示存在肝硬化；肝功能检查显示：血清丙氨酸转氨酶（ALT）1765IU/L(正常值0-50)、天门冬氨酸转氨酶（AST）1175IU/L(正常值0-50)、血清总胆红素346.1μmol/L、白蛋白31.1g/L，达到肝衰竭的诊断标准；“乙肝小三阳”，血清HBVDNA6.87E+06IU/mL。该患者目前诊断为乙型肝炎慢加急性肝衰竭与乙型肝炎肝硬化，正在我院感染疾病科住院接受全面治疗，预计2-3个月才能平安出院。主要教训：自认为“乙肝小三阳”就表示乙肝已经治好了，长期不进行乙肝相关项目检查，更谈不上接受抗病毒治疗，以致发病就已经是肝硬化。如果患者2019年2月因车祸致肋骨骨折住院时告知医生有乙肝、并接受抗病毒治疗，就不会发展为肝硬化，更不会发展到如今的慢加急性肝衰竭。重要提示：1.每年全球新增肝癌近100万例、我国约50万例，我国80%的肝癌与慢性乙肝病毒（HBV）感染感染有关；我国90%的肝衰竭及60%的肝硬化患者均与慢性HBV感染有关。我国是乙肝大国，约有8600万慢性HBV感染者，然而只有19%的人知道自己患有乙肝。建议：您及家人尽早到医院抽血检查“乙肝二对半”，如果没有乙肝尽可能及时接种乙肝疫苗，如果有乙肝则到医院感染（疾病）科接受专科医生的咨询与管理。2.慢性乙肝是一种可治疗的慢性肝脏疾病，抗病毒治疗能有效阻止或延缓慢性HBV感染者进展为肝硬化与肝衰竭、降低肝癌发生率。然而，我国慢性HBV感染者接受抗病毒治疗率仅为11%。建议：30岁以上或有肝癌家族史的慢性HBV感染者应及时咨询感染（疾病）科专科医生并尽早接受抗病毒治疗。3.正常人通常每年进行1次常规健康检查，慢性HBV感染者至少半年应接受1次与乙肝、肝病相关的检查。主要项目有：腹部彩超，肝功能、甲胎蛋白、血常规、HBVDNA、“乙肝二对半”与HBsAg定量等。

部分人乙型肝炎表面抗原可持续携带数年甚至数十年，又往往无自觉症状，能正常工作，不让生育是不现实的，但须尽可能地预防乙型肝炎病毒的传播。母婴传播是导致我国人群乙型肝炎表面抗原携带率高的主要原因，因此乙型肝炎表面抗原阳性，尤其是乙型肝炎e抗原同时阳性的妇女若需要生育者，应采取措施预防母婴传播。乙型肝炎表面抗原阳性、肝功能不正常的妇女应暂时不怀孕生育，因为怀孕可能加重肝脏负担，甚至诱发肝功能衰竭，危及孕妇及胎儿生命。肝功能正常，而乙型肝炎表面抗原阳性、乙型肝炎e抗原或乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸阳性妇女应尽早考虑怀孕生育，其理由是：①年轻妇女肝功能正常时多处于免疫耐受期，在相当长的时间内其肝功能大都会持续正常，因此妊娠期间大多数人也会维持肝功能正常；②针对肝功能正常的慢性无症状携带者，现有的抗病毒治疗方法效果均不理想、很难在较短时间内达到治疗目的，如果选用核苷（酸）类药物治疗、疗程通常需要2年以上、且不易停药，也就达不到乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸转阴后再怀孕的目的；③随着年龄的增加，慢性乙型肝炎表面抗原携带者打破免疫耐受的可能性也大，妊娠期间出现肝炎活动的可能性也越大，如果妊娠期间出现肝炎活动、肝功能异常，就会增加肝炎治疗的难度，甚至面临是保大人还是保小孩的艰难选择。乙型肝炎表面抗原阳性妇女在生育后，应立即对新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白进行联合免疫，阻断母婴传播。大量研究表明，按规定对新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白进行联合免疫能阻断85%-95%以上的新生儿感染乙型肝炎病毒。现有的拉米夫定和替比夫定均为妊娠B级药物，妊娠期间应用具有较好的安全性，并能有效抑制乙型肝炎病毒复制、使孕妇血中乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸降至不可检测水平，大大降低宫内感染和围产期感染乙型肝炎病毒的风险。因此，对血清乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸高水平的妇女，有学者主张用拉米夫定或替比夫定治疗来阻断母婴传播，但其安全性和有效性尚无确切结论。 近年，许多医疗单位对乙型肝炎表面抗原阳性孕妇，在其妊娠中晚期给孕妇注射乙型肝炎免疫球蛋白的方法来阻断乙型肝炎宫内感染。我们认为这种方法没有任何科学依据，不但不能有效阻断宫内感染，而且存在风险。众所周知，乙型肝炎表面抗原阳性携带者血中含有大量乙型肝炎表面抗原、且乙型肝炎病毒不断在肝内复制，给孕妇注射少量乙型肝炎免疫球蛋白根本不可能中和血中的乙型肝炎表面抗原、更不可能清除血中的乙型肝炎病毒，因此不可能起到阻断宫内感染的作用；另外，大量应用乙型肝炎免疫球蛋白有可能导致抗原抗体复合物形成、并沉积在孕妇肾脏等重要器官的血管内膜下，引起自身免疫性损伤。