医生集团-吉林肝胆外科科普号

随着腹腔镜器械在较多基层医院的普及，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)已成为普外科和腔镜外科常见的腹腔镜手术之一。阑尾系膜及血管如何处理更牢靠，阑尾根部如何处理才能避免残端漏，残端使不使用包埋，如何进行腹腔脓肿的冲洗，都成为临床医生关注的问题。阑尾系膜的处理阑尾系膜的处理实际上是处理阑尾动脉，阑尾动脉是回结肠动脉的终末分支，经回肠末端后方进入阑尾系膜沿系膜游离缘走行至阑尾尖端，沿途发出2、3个分支至阑尾，阑尾静脉与动脉伴行。LA术中如果试图解剖阑尾系膜，寻得阑尾动静脉后再单独处理血管可能不是明智之举，因为那样阑尾动脉经常会回缩出血。腹腔镜手术中能可靠处理阑尾系膜的方法有以下几种:(1)以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure处理阑尾系膜后电凝离断;切割吻合器等处理牢靠，但费用高。(2)以钛夹或可吸收夹以及Ham-e-lok夹闭阑尾系膜血管后电凝离断;钛夹使用起来操作简便，费用低，易于在手术中使用，但遇到阑尾系膜明显水肿、增厚时，会出现钛夹一次不能完全夹闭系膜血管或出现切割作用等情况，导致术中活动性出血，急忙中多次上夹止血，则增加副损伤机会，这种情况下笔者的体会是使用多枚钛夹从系膜边缘呈阶梯状钳夹，一边钳夹，一边切断，直到阑尾根部。但钛夹留置体内对日后CT、MRI的影响及钛夹引起的消化道穿孔并发症也有报道。(3)以腹腔镜下缝合、结扎技术结扎阑尾系膜后电凝离断;腔镜下缝合、结扎技术对术者技术要求稍高，也最经济、实用，但要记住腔镜器械打结一般较松，结扎二道可以很好的确保安全，结扎线长度取8cm最适合。(4)以超声刀直接处理阑尾系膜;超声刀切割精度高，凝血可控制，可以直接处理直径0.5mm至3mm的血管，阑尾系膜血管直径<2.5mm，超声刀可以直接切开和凝固，而且也减少了由热传导引起的副损伤，缩短了手术时间，其应用效果是安全可靠的，但费用不菲，其最大优点是无任何金属异物残留，是处理阑尾系膜的最佳选择。有一些医生沿阑尾管腔边缘钳夹组织，直接电凝切断阑尾系膜，不做其他处理，一般认为此法欠妥，尤其术后患者血压升高、血栓脱落将造成严重后果。二阑尾根部的处理阑尾根部的处理是LA术中最重要的一个环节，它的处理失败将导致严重后果，尤其是术中认为处理牢靠，但术后却发生肠漏，从而引发医患矛盾。最好根据阑尾根部具体情况分别处理:(1)对于炎症不重、韧性较好的阑尾根部应用套扎器或自制Roeder结套扎处理较好，也可应用7号线腔内打结。一般不应用钛夹、可吸收夹和Ham-e-lok处理，因为它们能夹闭的组织较少以及对组织的压榨作用较大，这样会导致术后阑尾残端脱落引发穿孔。为了防止打结时线结滑动而达不到阑尾根部的情况发生，我们可以用带线缝针在阑尾根部浆膜下浅缝一针再结扎，另外，先用分离钳在根部系膜开窗引线结扎根部后再处理阑尾系膜，这样也能保证结扎时结扎线不至滑离阑尾根部。一般结扎1~2道(结扎2道相距不能太大，否则两道结扎线之间阑尾黏膜分泌可能会在术后产生阑尾残株炎症状)，于结扎线远侧0.5cm剪断，先剪断部分阑尾壁，显露出阑尾腔后用电凝烧灼阑尾残端黏膜后完全切断，在剪断处远侧0.5cm处应用钛夹夹闭阑尾标本残端以防污染。残端一般不用包埋。(2)对于阑尾根部水肿严重、糜烂穿孔者用Prolene线行“8”字缝合，缝合欠牢靠者荷包包埋。荷包包埋时缝针沿左上、右上、右下、左下顺序距离阑尾残端1~1.5cm结肠浆肌层缝入，打结时应用外科结，第一个结先稍收紧后将残端包入，再将结收紧。当阑尾根部有粪石嵌顿时将阑尾切开，掏出粪石，用分离钳轻轻钳夹挤压将根部可能存在的粪石或其他异物挤出或挤入结肠，然后用Prolene线行“8”字缝合，酌情行荷包包埋。三、阑尾穿孔的处理对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素。然而国外学者有报道称，LA腹腔脓肿的发生率较开腹阑尾切除术(Openappendectomy,OA)高，他认为过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右骼窝和盆腔的脓液扩散至全腹，不易吸尽积液造成感染液的残留，这可能是LA腹腔脓肿较OA高的原因之一。笔者体会是冲洗前先将腹盆腔脓液尽可能的吸尽，如果腹腔脓液主要集中在右下腹时用吸引器吸除大部分脓液后可用湿的纱布条拭尽即可，避免不必要的冲洗，确实需要冲洗时先调整患者体位，将冲洗部位放在低位后再冲洗，且每次的液体不易太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向其他部位导致腹腔污染，术后及时足程联合应用抗生素。冲洗后一般放置引流，引流管尖端要直达道格拉斯窝。四、手术意外的处理如腹腔镜操作技术不熟练，有时在插入辅助操作孔时会损伤到膀胱，应注意避免，并在腔镜下仔细探查腹腔特别是盆腔，除可及时发现套管穿刺损伤外还有助于发现潜在的其他疾患，避免再次手术治疗。在显露阑尾，分离粘连、处理系膜及阑尾根部时，有时会引起肠管损伤(戳伤、撕裂、热损伤)，此时可置入小块生理盐水纱布适当压迫，仔细观察损伤程度，必要时缝合处理甚至中转开腹。五、各种问题的处理1.阑尾显露问题阑尾难以显露的主要原因是盲肠后位及肠内有气体。充气肠祥遮盖了盲肠和阑尾，而尾端回肠由于覆盖在阑尾基部导致阑尾系膜剥离和结扎阑尾困难。处理阑尾显露困难的问题，成功的做法是患者头低脚高位大约15度，适度左倾10度，此体位肠钳能有效地拨开左侧小肠，易显露阑尾，倘若阑尾显露还不满意，还可用无损伤钳将阑尾提出，同时右手持电凝钩分离以达到阑尾显露的目的。2.阑尾系膜出血问题多数情况下，阑尾系膜在炎症作用下会有肿胀现象，或是阑尾系膜脂肪肥厚。在手术中很难分辨阑尾动脉，手术又需要一次性电切组织较多，操作中未及时将动脉切面加以凝固而出血。由于阑尾动脉干与系膜缘接近，为防出血，术者初期可阶梯式钛夹上夹法或是利用超声刀精准关闭系膜，如果有条件，还可单极电凝小束夹持系膜凝固3~5秒至系膜变白。术者还要有娴熟的腹腔镜下打结的技术，方法是用分离钳在系膜基部撑开，以双线结扎后再行切割系膜。有条件的可以使用切割吻合器在系膜基部直接切断，这种方式比前面一种方法更精准，操作时间更短，但费用偏高。3.阑尾周边粘连这一问题常出现在急性阑尾炎发作的患者，从各种报道的病例来看，阑尾与系膜粘连程度不一，有些病例记载阑尾被粘连带包裹、固定，剥离困难，要小心切开周边粘连组织才能游离出阑尾。具体处理方法是用弯钳撑开粘连带内间隙，再提起阑尾末端用电凝钩分批挑起粘连带切开，分别从两侧交替切开直至阑尾基部。在此操作过程中要特别小心保护周围肠管，避免误伤组织。4.阑尾根部坏疽此类问题多见于坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔患者，也存在阑尾提起发生断裂的情况，在断裂后导致残端太短结扎困难等问题，对于这类问题处理的方法也较多，可采用丝线结扎、钛夹封闭、切割吻合器、套扎法等。从笔者的手术经验来看，可先游离，后离断阑尾系膜，最后达到完全显露阑尾基部，切割阑尾后以带线小圆针将阑尾尾部作“八”字形缝合，也可以在缝合后再缝一次使残端包埋。总的来说，遇到上述问题时，只要术者懂得开腹手术规程，且腹腔镜操控技术娴熟，能耐心细致均能得到妥善解决，其治疗的效果好。如若在与腹腔脏器存在重度粘连，且解剖结构不清的情况下，发现阑尾恶性肿瘤、盲肠肿瘤、麻痹性肠梗阻导致的肠胀气，应立刻转为开腹手术。

现实生活当中，有很多人因为本身有胆囊疾病而通过手术将其切除，但是胆囊也是一个具有消化作用的器官，因此把胆囊切除后也会对身体造成一定的影响。那么，人把胆囊切除了会有什么影响呢？总的来说，胆囊切除后对消化系统功能会造成一定影响，还可能引发胆汁反流性胃炎等并发症。01胆囊都有哪些作用？胆囊是一个收纳、浓缩胆汁等作用的器官，胆汁当中的主要成分包括了胆固醇、胆汁酸以及胆盐等，这些都是非常重要的具有消化作用的成分，可以促使脂溶性维生素吸收、促使脂肪分解、消化、吸收等。如身体处于消化期，就会排出进入肠道内，开始履行其消化责任和吸收责任，在非消化期就会在胆囊内收纳、浓缩。02胆囊被切除后，对人体都有哪些影响？1.当胆囊通过手术切除后就失去了非消化期胆汁蓄积储存功能，胆汁在平时会不停歇的直接排至肠道内，并没有消化期以及非消化期的明显区别，因此对各种营养物质的吸收也会造成影响。在手术后1-3个月内多数患者都会出现腹泻等并发症，尤其吃了含太多脂肪的食物之后腹泻症状就会变得更严重。2.有些切除胆囊的人在术后两周之内餐后可能会出现轻微的腹胀、胃胀等症状，但这些症状一般在手术后一个月左右就能慢慢的消失、好转。但也有少数患者术后几个月出现局部偶尔有针刺感，出现这种症状可能一样胆囊床和肠管以及腹腔组织发生轻微粘连牵拉有关。毕竟胆囊切除手术也是一种在肚子里做的手术，术后肯定会出现异常的症状，但是患者基本上都能适应手术后的生活。3.另外，还有些人的胆囊切除后可出现胆汁逆流至胃内的情况，从而诱发胆汁反流性胃炎等并发症，这也是一个胆囊切除后会造成的不可忽视的影响，应该及时采取针对性的方法治疗。

6种必须切的胆囊一、曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的胆囊都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。二、可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，把胆囊中的结石清理出来才是根本。三、可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。四、无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。五、有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。六、高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。以上只是胆囊切除指征的大体介绍，然而人是不会按照手术指征生病的，因此，具体到自己的胆囊是否需要切除，还是要到正规医院咨询医生再决定。