北京市顺义区医院运动医学科科普号

拆除外固定后要注意安全，开始进行功能性康复训练。经过长时间的外固定，此时还不能急于走路，这时的伤脚的背伸角度还处于较低的水平，力量的严重缺失，灵活性和平衡感的下降，都不足以达到正常走路的功能要求。而且没有了外固定的保护，此时还是一个二次断裂的危险时间窗。二次断裂的时间窗是分阶段的，一般来说，6－8周时是二次断裂的第一个危险时间窗，此时刚拆除外固定，如有意外的前脚掌突然的负重，引起快速的跖屈反应，是比较容易发生二次断裂的，10－12周是第二个危险时间窗，此时跟腱在生理上正在开始健康的肌腱组织移行替代原有的纤维瘢痕，因此仍不应进行剧烈的运动，尤其避免快速的前足着地负重。不过缓慢行走从时间来看，应问题不大。第三个时间窗就是早期练习跳跃的时候，跳跃练习也应从模拟跳跃，小跳，大跳，这样的循序渐进。总的来说，折除石膏后凭借跟腱步行靴进行恢复性训练，避免前脚掌的突然发力，是防止二次断裂的关键。 刚刚拆除外固定时伤脚会很肿，跟腱处粗且硬，这种现象是很正常的，不要紧张，这时的跟腱愈合了，但还不是正常的组织结构，是纤维化的瘢痕组织，弹性比较差，跟腱粗硬在半年到一年的时间内是正常的, 随着组织重建的完成，跟腱粗大应逐渐变软、变细。 一般建议长石膏后就可以使用跟腱靴，使用时角度调到90度,并把三个后跟锲形垫垫在布套下面。使用一周后，恢复快的可以拆掉最下面的一层跟垫，每一周或多一天拆掉一个,三周后拆完。拆跟垫也要跟据个人的恢复情况来定，避免跟腱拉伸过度再次损伤。当角度恢复到前脚掌可以上翘时，这时调整靴子的角度，让靴子在一定范围内活动，摆动角度不要太大，一定要小于踝关节的活动范围，这样才能帮助患者更好的恢复。质量差的跟腱靴在使用时容易掉色，经常会感染伤口，由于使用的材质差，因此固定足踝不牢，易发生二次断裂。

患者：今年2月底踢球时不小心把前十字韧带拉断了，过了二十天才去北医三院照的核磁确诊，本来挂的普通号说要手术，后来，又挂了个老专家号，专家说不用手术，保守恢复没有问题，并告诉我恢复方法。 现在佩戴膝支具两个月白天晚上都带着，可以正常行走，上下楼梯比较慢，一直坚持直抬腿联系肌肉力量，但大腿肌肉身长很慢，我练得已经很多了。前两天复查说稳定性好多了，膝盖弯曲110°。过两天可以带软护膝走路，晚上不带了。 请问，您的意见了，针对我的病例。谢谢中国医科大学北京顺义医院骨科杨成刚：前交叉韧带断裂不一定全部需要手术。判断是否有不稳的症状，是决定手术的关键： 1.关节是否有不稳感，是否在运动中有错动感。 2.能否行直线的急加速，急停等动作 3.能否行单腿（患侧）的跳跃。 4.能否行单腿的之字跳。 5.能否行急转身的动作。另外，急性期的许多前交叉韧带是膜内型韧带断裂，也就是说韧带虽然断裂，但周围的粘膜是好的，这种韧带断裂大多数是可以自己长好的，经过局部固定6周左右就可以了。

如今，随着社会的发展，越来越多的人们意识到了运动的重要性。运动可以增强人体的抵抗力，锻炼心肺功能。但，运动优势双刃剑，如果运动不得当就会引发运动伤害。运动伤害是指运动中发生的各种伤害。并不是所有人都很清楚应如何防止运动伤害。据有关资料统计,大学生运动损伤的发生率高达75. 27% ～77. 63%。其中关节韧带损伤最多，占37%；其次是皮肤擦伤，占33.9；第三位的是肌肉损伤，占22.9%。在损伤部位上，各种运动不尽相同，但共同点是，膝关节和踝关节是损伤最多发生的关节。对待运动创伤的问题, 我们一方面要重视它, 另一方面要正确对待, 不能因为发生了一些运动伤害事故就谨小懊微, 甚至因喧废食, 停止锻炼。运动伤害的发生并非偶然,其发生有一定的规律性, 我们只要掌握了这种规律性,就可以把运动创伤的发生率降低到最低限度。运动伤害有些是单次暴力所致；有些则是多次微小损伤累积的结果。避免运动伤害重在预防：一、 选择适合于自己的运动项目和健身方式。每项运动都有自己的技术特点。每个人的身体条件也各不相同。在运动之前，首先要根据自身的年龄、性别、肌肉力量、关节灵活程度及伤病情况选择正确的活动。人体是有其自身的发展规律的。当人体衰老时，肌肉的容积会下降，进而引起肌肉力量的下降，收缩速度的减慢。这就是为什么人年老后会变得动作减慢的原因。随着年龄的增长，骨骼的钙质会逐渐流失，骨骼的强度会下降；人体韧带中的胶原纤维也会随着年龄的增长，而变得脆弱易断。另外，当人们进入中年后，有些人会出现一些慢性疾病，而自己却没有察觉。因此，医生指出，年过40岁，或有心脏病、高血压或糖尿病等家族病史者，在从事规律且持续运动计划前，应该先由医生评估其健康情形与体能水准，来选择合适的运动项目。如年轻人可选择篮球，足球等剧烈运动；老年人可选择散步，慢跑，太极拳等相对温和的运动；再如，膝关节有慢性损伤的人，不适宜做太极拳，负重蹲起等运动，较适宜选择游泳，乒乓球等锻炼方法。二 、制定科学的运动及健身计划。1、在运动健身时应循序渐进，先易后难。各种运动都是由肌肉，骨骼及关节共同协调完成的。关节的稳定有赖于肌肉的收缩。而人体肌肉收缩强度和时间是有限度的。运动时间过长，会使肌肉运动协调性下降，关节不稳，进而导致运动伤害。所以，运动时，每个人应先小后大，逐渐加量，并最终找到适合自己的运动负荷。一般锻炼，比较安全的方法是一周2 次左右，慢慢到最多一周5次，根据自己身体的情况，如果出现疼痛就要停止运动。不要运动试图穿跃疼痛阶段，这样会使你的疼痛由慢性到永久的伤病。如果24小时疼痛不减轻请马上寻求医生的帮助。2、在学习技术动作时，人们应先学习简单动作，掌握基本动作后再学习复杂动作。运动时，要使用正确的技术动作。否则，会因为动作不熟练或动作错误导致动作变形不协调，进而增加运动伤害的发生。有调查显示，技术动作不合要领导致的运动损伤占35.6%，排在伤害原因的第一位。合理的技术动作，是经过长时间经验总结出的，既可以尽可能的发挥人体的潜能有能有效保护身体不受伤害。这也是为什么经常有人说业余的反而比专业的运动员容易受伤。3、在运动健身时要注重身体基本素质锻炼。要适当进行肌肉力量练习，以加强肌肉力量，增加肌肉耐受性，这样可以更好的保持关节稳定性，延长运动时间。足够强的肌肉力量，良好的耐受性是完成各种技术动作的基本保证。很多临床观察表明，运动疲劳肌力下降是喝很多运动损伤的重要原因。人体各个关节都具有韧带组织以维持稳定。同时，肌肉也是维持关节稳定的重要机制。运动初期和中期肌肉力量好，人体可以在作出动作前使得相应的肌肉紧张，各群肌肉相互协调维持稳定。当运动后期，肌力下降后，机体对于其运动状态不能作出良好的相应，使得关节失去稳定，进而导致关节损伤。4、在运动健身时应进行多种运动相互补充。有些人，由于兴趣原因，总是长时间重复某种运动，造成某些部位的慢性损伤，如过多篮球运动所致的“跳跃膝”，投掷运动所致的“投掷肩”等。为了防止这些不必要地伤害，应当各种运动相互配合，全面健身。三、选择合格的场地和器械。这一点也非常重要。调查显示，有16.98％的运动损伤与场地不合格有关。合格的场地和器械可以有效的保护运动者，并达到运动效果。例如，最常见的健身项目慢跑，最好在平整的土地或塑胶场地上进行，最好不要在水泥、柏油等硬地上进行，也最好不要在跑步机上进行，因为这些场地对于膝关节冲击力较大，长时间慢跑会损伤膝关节。再如，很多人喜欢利用负重蹲起来锻炼大腿肌肉力量，但过大的符合会导致髌骨软骨的磨损。髌骨软骨损伤的人应当避免此种方法，而改为静蹲练习。四、 进行充分的准备活动。再每次运动前，要充分活动各个关节，使各个关节在各个方向上都得到最大限度的活动以增加关节的柔韧程度和灵活度。据报道，有27.8%的运动损伤的发生是因为准备不充分。所以，运动前的准备活动是预防运动伤害的重要步骤。准备活动时应尽量拉伸每一块肌肉，使得肌肉更好的适应各种运动状态。在做柔韧伸展练习时，肌肉的拉长程度是渐进的。研究证明，肌肉被拉长到某一程度后，必须保持这种拉长状态30—60秒（静止状态），才会真正达到伸展的效果。换句话说，就是要动静结合，即拉长肌肉——静拉30~~60秒——进一步拉长肌肉——再静拉30~~60秒——直到肌肉被充分伸展，而且在他人帮助下的被动伸展练习更能使关节、肌肉充分伸展开。人的身体就像汽车一样，只有经过充分的准备活动才能使肌肉和关节达到最佳的运动状态，投入到运动中去，减少运动伤害。五、 遵守各项运动规则。各种运动规则中，有很多条文都是用来防止运动伤害发生的，比如足球中的对于抬脚过高的限制。这些规则有效的防止了在运动中相互冲撞或危险动作所带来的伤害。所以，为了保护他人，更为了保护自己，大家都应该认真遵守各项规则。六、使用必要的运动护具。各种关节是运动中最容易损伤的部位，关节过伸或过屈都有可能对肌腱造成损害，除做好热身运动外，适当佩带护具能在很大程度上避免肌腱过度拉伸。在许多运动中，使用运动护具是非常必要的，如轮滑运动中护膝的使用，棒球中头盔的使用。这些护具的使用，极大的防止了很多严重的运动伤害的发生。七、 补充电解质。运动时我们会大量出汗，许多电解质成份也会随汗液排除。我们要及时补充这些流失的电解质，否则会发生肌肉“抽筋”等情况，进而导致运动伤害的发生。比较简便有效的方法就是饮用运动饮料。这些饮料中一般会含有人体所需的各种电解质。牢记以上各条，可以有效的减少运动中伤害的发生。如果，万一发生了运动伤害，则应立刻停止运动，冰敷受伤部位，并加压包扎固定受伤部位；尽早寻求专业医生的帮助。只有充分重视了以上各项注意事项，我们才能尽情的享受运动所带来的乐趣，而远离运动伤害。下面以跟腱断裂为例具体谈一下运动伤害的预防。跟腱是小腿后方重要的肌腱，小腿三头肌起自股骨髁，向下延续成为跟腱，止于跟骨结节。跟腱断裂是运动中较常见的运动损伤。花样滑冰名将赵宏博在2005 年8 月初的一次训练中跟腱断裂, 差点失去冬奥会的参赛机会。但，因为人们对其不了解，往往在其断裂时都认为只是崴了脚，休息一下就好。这样一来就延误了最佳治疗的时机。怎样预防跟腱断裂就更少有人了解了。1、做好准备活动在运动时应遵循循序渐进, 持之以恒的原则。运动前要充分进行准备活动，充分活动各个关节，特别是踝关节。最好进行慢跑，原地双脚小跳等动作，使跟腱尽快进入运动状态。在运动中，要量力而行，不能冒进，特别是单足起跳的动作。平时应持之以恒，坚持运动，这样可减少跟腱断裂的几率。很多跟腱断裂都是发生在春季。冬季长期不运动，而到了春季突然开始大量运动，由于跟腱未进入相应的运动状态，韧性不足，容易断裂。场地选择也需要特别注意。不能选择不平整的场地进行运动，若场地不平会扭伤脚踝，造成跟腱断裂。2、增加柔韧练习系统柔韧练习可以增加关节囊周围肌腱和肌肉的伸展性, 从而使关节运动幅度增大。韧带和肌腱的柔韧性增大可以使其在关节的极限位置时，韧带或肌腱上的单位长度上所受的力减小，以保护肌腱或韧带不致断裂。3、 注意个人的身体条件。跟腱断裂容易发生于35－40岁之间的男性。既往有跟腱炎或腱围炎的男性更容易发生跟腱断裂。因此，跟腱断裂的高危人群应注意选择适当的运动计划。应避免过多的练习踝背伸发力动作。有跟腱炎的运动者要积极治疗, 逐渐参加运动,。运动时可戴护踝保护。但是，护踝作用有限，应尽早就医进行正规的治疗，以防止运动性跟腱断裂的发生。4、合理的运动技术可以防止跟腱的损伤, 如跳跃运动中, 尽量两脚掌同时起跳及落地。否则，两脚受力不均，长期如此，受力较大一侧的跟腱就会劳损。变得易于损伤。5、谨慎选择跟腱炎及腱围炎的治疗方法。对于跟腱炎及跟腱腱围炎，很多医生喜欢首选局部封闭治疗。但是，局部封闭治疗也是有其适应症和副作用的。过多的局部封闭和注射位置不准确的局部封闭治疗会使跟腱变脆，易于断裂。因此，对于初发的跟腱炎和腱围炎应首先进行理疗等保守无创性治疗，若需要局部封闭注射治疗时应到正规医院就诊。6、痛风症会使跟腱脆性增加。因此，有痛风症的运动者，在运动时应格外注意保护跟腱。积极治疗控制痛风，降低尿酸水平。运动伤害并不可怕，只要掌握其规律并时刻注意保护自己，运动伤害时可以避免的。只有避免了运动伤害才能真正达到运动的目的。

不稳定的半月板损伤应该尽早手术。如果晚手术会有以下问题：①撕裂会加大，导致今后手术中切除更多的半月板，半月板切除越多，术后对膝关节的影响越大。②半月板急性损伤，有缝合修补机会，缝合后的半月板还可以愈合，会跟没受过伤类似。推迟手术，会使得缝合机会丢失。③即使是半月板全切除，也比撕裂的半月板在关节内对关节的磨损小。为了防止膝关节退变加快，应该早手术。④尽早手术可以尽快恢复生活、工作、体育锻炼或运动员正常训练等所有活动。

患者：3年前打球扭到了右脚踝。当时在北京某著名骨科医院就诊，医生拍了x光以后说骨头没事，开了点内服外敷的药就回了，结果还是一个礼拜一点都不能落地。以后活动没有多大的问题，踝外侧压痛。如果遇路不平的，右脚比较容易扭到。杨大夫回答：踝关节外方有三条主要韧带——距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。最常见的损伤为距腓前韧带，在外踝尖偏前侧会出现压痛。多数的距腓前韧带损伤可以通过保守治疗，获得满意效果。跟腓韧带是控制踝关节内翻的主要韧带，如果跟腓韧带损伤，需要高度重视，早期治疗不及时，会造成踝关节不稳，走不平的路时容易扭伤踝部。 普通MRI检查对距腓前韧带显示较好。对于跟腓韧带，由于扫描角度的关系，很难诊断损伤的性质。一般需要进行特殊的MRI成像序列。踝关节伤后持续疼痛，不能除外软骨损伤和滑膜病变，需要MRI除外这两种情况。 手术难度并不大，费用看医生给你采用的手术方法及固定方法。 如果单纯用关节镜探查加韧带重建，骨道固定的方法，费用应该在1.5万以内，自费在4000元左右。如果选用锚钉固定，费用会高一些。经验丰富的医生会把手术控制在1小时至1.5小时。 手术的目的就是让你进行剧烈运动，时间吗？——依赖选择的手术方式和康复计划！

许多人认为进行膝关节置换就是把整个膝关节去掉，换成一个不锈钢的。认为手术很大，内心充满恐惧和不安。其实，目前我所进行的膝关节置换是进行膝关节表面置换。膝关节各种关节炎导致膝关节的软骨损坏和关节下骨病变，膝关节表面置换就是把这种病变的软骨和软骨下骨去除，换成金属合金。是一种彻底去除导致疾病原因的手术。 既往，膝关节置换被认为是大手术，手术风险性高。但随着手术技术的进步和手术器材的不断改进，膝关节表面置换手术已经算不上是大手术，相对于一些脊柱矫形和肿瘤切除手术来说，只相当于中等手术。但即使如此，我对膝关节表面置换的手术适应征的掌握一直都要求得非常严格。行膝关节表面置换的指征。即，如果骨性关节炎或类风湿性关节炎的患者的病情同时符合以下六条，建义患者进行膝关节表面置换。这六条是：1. 膝关节骨性关节炎的疼痛、肿胀和上、下楼膝关节打软不能用力等已经影响日常生活和必要的活动，经过中西药治疗无效。2. 膝关节有“O”形腿或“X”形腿，即膝内翻或膝外翻等变形改变。3. 膝关节的内侧或外侧关节间隙变窄。4. 膝关节的屈伸活动受限。屈膝或伸膝的角度已经开始影响日常生活和工作。5. MRI（核磁共振）或X线片上可见严重骨赘形成和骨软骨破坏。6. 年龄在55岁以上。

AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）2013-10-17 00:00来源：丁香园作者：evilwind字体大小：摘要《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年AAOS临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见，美国骨科医师协会（AAOS）最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的，原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本，这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。本研究回顾了超过10000篇独立文献，AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南（CPG）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本指南中包括四条“不推荐”（第3A、6、9和12条推荐）和两条“不建议”（第5和11条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力，可能会引起一些支持使用透明质酸（HA）的同行不满。我们仔细审核了那些支持透明质酸（HA）使用的系统回顾，发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性，在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。从起草AAOS临床实践指南开始，工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性，这样可以确定一项治疗是否真的临床有效，而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满意度的绝对评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对治疗满意患者的百分比。相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求，这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价，这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量，且必须对相关的亚组进行深入的分析。其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级，尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎，但循证医学已经不太支持此类治疗。在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上，尽管专家均予推荐，但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”，但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中，特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下，我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价，最终受益良多，以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南，本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用，从而更好的为患者和医生服务。尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段，但今后我们将会制定恰当应用标准（AUC）。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准，这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。工作组强调：为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据，需要设计更严谨的临床试验，还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定，目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享，循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素：科学证据、医生经验和患者意见，任何单一因素均不能作为临床决策依据。推荐本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版，推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗，但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告，这些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查询到。我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的检验。我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据，医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处，临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高，“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级：有限含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。推荐等级：专家共识含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。参考文献（见原文，点击下方的“下载原文”）【编者按】中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据（推荐9和12）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该实施关节镜下半月板部分切除术，该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，该研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以预计，下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。

1. 多喝水。水分可以调节体温、帮助消化吸收、运送养分、预防及改善秘。术后卧床的病人应增加饮水，一天至少饮用3,000～4,000毫升（c.c），可以稀释液的浓度，并且能够稀释血液，防止血栓发生 。2. 防止骨质疏松。病人应多摄取富含维生素D的食物，因为维生素D在人体内对於帮助骨骼钙化、促进钙的用占有很重要的地位。富含维生素D的食物有：蛋黄、牛奶、动物的肝脏（如猪肝、牛肝）、鱼肝油等。此外，日光可活化皮肤内的维生素D，所以时常照射阳光也是获得维生素D的好方法3. 为加速伤口的愈合、增加对传染病的抵抗，可多摄取富含维生素C的食物，如水果、深绿色及黄红色蔬菜，如番石榴、柑橘类、柠檬、蕃茄等。 4.老年病人及卧床病人钙大失，应由食物中补充。食物中以牛奶为钙质的最主要来源；其他富含钙质的食物包括：小鱼干、虾、蛋黄、黄豆及其制品（如豆汁、豆皮、五香豆干）、深绿色蔬菜、紫菜、黑芝麻、白芝麻、酵母粉等。 5. 手术或受伤后(如骨折)蛋白质的失加速，应多选择高生价值的蛋白质食物，如牛奶(脱脂或低脂牛奶)、蛋、瘦肉、鱼、家禽类（去皮）等补充营养。素食者可以选用黄豆及其制品来补充植物性蛋白质。

大腿后侧肌肉对前交叉韧带恢复非常重要。前交叉韧带损伤造成胫骨前移，也就是前向不稳定。医生检查的时候会把小腿往前方牵拉，判断前交叉韧带的损伤程度，具体方法是屈膝15度、90度后医生把小腿近端向前方牵拉，如果小腿近端移动度超过正常范围，就会判定前交叉韧带损伤。做前交叉韧带重建的目的就是恢复膝关节前向稳定性，也就是用重建的韧带控制胫骨（也就是小腿近端）的前移。然而，前交叉韧带不是维持膝关节前向稳定的唯一结构，膝关节的稳定性由韧带和肌肉共同组成，静态稳定性主要决定于韧带，而动力稳定性主要决定于肌肉。临床上也有一部分前交叉韧带损伤的病人，也可以从事跑跳等运动，这主要是由于他们的肌肉强壮，用肌肉的动态稳定性代偿了一部分韧带的静态稳定性（这其实并不好，长时间代偿会加重关节软骨及半月板损伤）。膝关节后方的肌肉是维持膝关节前行稳定的动力结构，强大的肌肉可以控制胫骨前移。 前交叉韧带损伤后，大多数病人运动量下降，特别是受伤的一次肌肉萎缩明显。在手术后，更需要加强肌肉训练，特别是后侧肌肉训练，让萎缩的肌肉进行恢复，并且让肌肉更强壮，在负重活动后更好的发挥动态稳定作用，更好的保护韧带。目前，国际上普遍采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带，腘绳肌肌腱是膝关节后内侧主要结构，取腱后，短期对膝关节后侧肌肉力量还是有影响的。因此，更需要加强膝关节后侧的肌肉训练了。 具体的锻炼方法并不复杂，早期主要是膝关节后侧肌肉的等长收缩。也就是在伸直膝盖的情况下大腿后侧肌肉绷劲，按照10秒原则，绷10秒，放松10秒。10个为1组，组与组之间间隔90秒——也就是所谓的90秒原则。需要注意的是后侧肌肉训练的时间和强度都要多于前侧肌肉。 康复的第一阶段主要目的还是让重建的肌腱与骨骼长到一起，这6周需要控制膝关节活动，所有膝关节屈伸联系要求在支具控制下进行。总的原则4周练到90度，这期间不需要进行力量强度训练。

副舟骨畸形首次就诊最多的是10-12岁的孩子。孩子说足内侧疼痛，有的孩子有明确踝部内翻的扭伤史。查体发现足内侧，在内踝前下方有一个骨性包块，对于疼痛时间较长的病例，往往并发扁平足。这种扁平足的特点是不负重时足弓完好，完全负重时足弓塌陷。 足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨。副舟骨多为双侧。正常有10%～14%的人足有副舟骨，副舟骨是足结构上的一种缺陷，影响足的稳定。正常情况下，胫后肌腱经过舟状骨内端下面，止于第二、三两个内侧楔骨底面与二、三两跖骨底面。有副舟骨时，胫后肌腱走行于副舟骨内面的上面且比较固定的止于副舟骨上。这一走行方向及止点的改变，破坏了胫后肌固有的提起足纵弓及使足内翻的作用。结果极易引起平足，并易劳损而引起症状。突出的副舟骨在踝关节内翻时卡压胫后肌腱，造成胫后肌腱的损伤，加重疼痛。 既往对副舟骨畸形，多采取保守治疗。的确：保守治疗缓解了绝大部分患者的疼痛，但是也有一部分患者足部持续疼痛，影响运动，并发扁平足的患者跑跳等运动受影像更大。对于孩子的体育成绩，特别是中考的体育考试项目有一定影响。因此，越来越多的家长和医生选择了手术治疗。现在主张在去除副舟骨后，应同时矫正平足，将胫后肌腱向外下方移位，移到舟骨的跖面，缝合于跖侧的骨膜或筋膜上，重建胫后肌并发挥其悬吊作用。