广医一院神经外科科普号

腰池引流（腰大池引流）是神经外科经常使用的一项治疗技术。它主要用于控制中枢神经系统感染（颅内感染）、治疗脑脊液漏、术中降低颅压有利于手术暴露病变，利于病变切除，是个非常有用的治疗手段。腰池（腰大池）为腰部椎管内蛛网膜下腔，内有脑脊液，正常情况下和颅内大脑周围的脑脊液是相通的，因此通过腰池引流，可以引流颅内脑脊液。腰池引流：是在局部麻醉下经腰部椎管间隙穿刺置管到腰池，可以引流脑脊液。当颅内出现感染，或出血进入蛛网膜下腔时，腰池引流可以把感染的炎性脑脊液，或者血性脑脊液引出，加速炎症控制，或者加速血性脑脊液排出，促进恢复。腰池引流一般在床旁就可以进行，不需要到手术室，住院医师就可以操作。腰池引流护理问题：1.头部高度：根据患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小时，多数控制在10ml每小时，这个数值只是大致，不需要非常精确，最关键是保持相对匀速，避免过快或过慢！过慢或过快均容易堵管，过快容易引起低颅压头痛。正常人每天产生约500ml脑脊液，是不断产生的，不断被吸收进血液，保持动态平衡，始终有一部分脑脊液在颅内和椎管内蛛网膜下腔，腰池即为椎管内蛛网膜下腔的一部分。针对脑脊液漏的患者，流速以不再出现脑脊液漏为准。针对感染控制或引流血性脑脊液，一般24小时150-300ml。3.如何保持引流相对匀速：流速调节主要取决于头部和引流瓶高度差，以及脑脊液的粘滞程度（这个短时间变化不大）。因此主要取决于头部和引流瓶高度差，当头部高度相对固定时，我们调节引流瓶高度，就可以调节流速。可以每2-4小时观察一下引流瓶内液体量，比如目标引流速度是每小时10ml时，4小时内引流瓶内有62ml时，我们就把引流瓶挂绳适当抬高，使引流速度减慢，但不能不流。反之，如果4小时只有20ml，则引流瓶挂绳调低，使引流速度加快。最终调整引流瓶在一个合适高度时，一般就不需要频繁调节了。患者家属用笔记录每4小时引流量，每4小时把引流瓶放空，记录下一个4小时引流量。4.背部穿刺点如果发现漏液，及时局部处理缝合，如果还漏液，需要拔除引流管，必要时重新置管腰池引流。5.患者翻身时需要注意防止引流管脱落打折。腰池引流期间，不能下床活动上厕所等。6.引流时长：针对脑脊液漏，一般连续不漏后继续引流7天左右直接拔管，局部缝合一针，防止脑脊液漏。针对感染，视情况引流，一般5-7天左右。必要时拔除后间隔几天再重新腰池引流。7.引流管内沉渣比较多时，及时更换引流瓶。8.脑脊液化验频率根据病情决定，不需要每天化验。

治疗前患者巨大蝶骨嵴脑膜瘤曾就诊多家医院，因为肿瘤大，包绕重要动脉，手术风险巨大，患者家属一直顾虑风险保守观察近2年，患者出现不能讲话，卧床不起，我到临泉县医院查房时偶然遇到，家属告诉2年前我也曾经看过他，建议他接受手术（可能也是一个缘分吧）。此时其家属知道不手术只能等死，遂决定手术，转回我院手术。手术顺利，术后逐渐恢复，如常人。治疗后治疗后114天复查磁共振，未见肿瘤残留及复发，患者生活如常人

治疗前该患者肿瘤巨大，基底在横窦上，容易发生残留及术中大出血，曾就诊多位专家，不愿意接受为其手术。因横窦是颅内静脉回流的主要血管，绝大多数神经外科医生没有掌握全切此类肿瘤同时避免术中大出血的技巧，一般都是采取残留靠近横窦的肿瘤，这样术后容易复发，特别是对于生长活跃的肿瘤，就更容易短期复发了。当然生长缓慢的肿瘤要到若干年之后才会复发。夏成雨主任通过实践总结出了一套行之有效的方法，可以安全的全切此类侵犯矢状窦、横窦、乙状窦、窦汇等大静脉窦旁脑膜瘤。曾在2017年天坛医院主办的“世界脑膜瘤大会”上大会发言介绍经验。遗憾的是到目前为止能掌握这一技巧的医生凤毛麟角，没有亲眼见过我实际手术操作技巧的医生，认为我的方法是冒险行为。既往多个成功病例在我的网站文章中有介绍。治疗后治疗后30天患者肿瘤完全切除，顺利度过术后关，恢复良好，自主生活。手术前后磁共振复查图片对比如下。

脑转移瘤是人体其他器官、部位的恶性肿瘤细胞转移至颅内并生长的继发恶性肿瘤，也是最常见颅内恶性肿瘤。随着影像学技术的发展和肿瘤患者整体生存期的延长，脑转移瘤的发病率呈递增趋势。肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、肾细胞壁、结直肠癌是最常见的脑转移瘤来源，其中肺癌是最常见类型，占比高达40-60%。此外，甲状腺癌容易转移至颅盖骨，前列腺癌易转移至颅底骨质。​肺癌多发脑转移​肺癌单发脑转移​肺癌单发脑转移​黑色素瘤多发脑转移​甲状腺癌颅骨转移18-61%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，男性多于女性，以非小细胞肺癌（non-smallcelllungcarcinoma,NSCLC）较多见。脑转移瘤可分为脑实质转移和脑膜转移，都可以导致类似颅内原发肿瘤的高颅压表现、局灶性神经功能缺损或脑积水表现，如：头痛头晕、呕吐、精神淡漠或躁狂、癫痫、反应迟钝、痴呆、语言障碍、肢体麻木、偏瘫、偏盲、步态不稳、甚至昏迷。MRI平扫加增强对颅内微小病灶、水肿和脑膜转移比较敏感，是首选的影像学检查方法。有头颅MRI检查禁忌症的患者，增强CT可作为补充检查。PET-CT用于肿瘤的定性诊断和寻找原发肿瘤。​脑转移瘤的鉴别诊断：①多发性脑脓肿：脑脓肿多至环形较均匀的薄壁强化，常有感染病史，通过治疗随访可见病灶好转或消失。​②多发性脑膜瘤：多居于脑外，与硬脑膜相连或位于脑室内，但有时脑膜瘤合并颅内转移瘤则鉴别较困难。​③多发性脑梗死：根据其无或仅有轻微占位征象，强化不明显以及随访等可资鉴别。​④多发性硬化和脑白质病：多发性硬化好发于脑室周围，两侧对称，侵犯胼胝体时颇有特征，病灶可在几周内自行消失，但常出现复发，对激素治疗效果较好；脑白质病往往与变态反应有关，好发于额枕部，常无强化。​脑转移瘤总的治疗原则是多学科协作、个体化综合治疗，尽可能延长患者的无进展生存期和总生存期，提高生活质量。脑转移瘤的手术目的：1）切除引发临床症状的责任病灶，快速缓解高颅压症状或神经功能障碍，为后续全身综合治疗创造条件。2）获取病理组织，明确病理诊断和分子病理诊断，为后续综合治疗指明方向。3）通过手术全切肿瘤，达到局部治愈。脑转移瘤的手术切除原则和技术要领，与颅内其他肿瘤手术技术大体相同，但也有一些特殊技巧和方法，建议选择经验丰富的神经外科中心就诊。一般遵循的脑转移瘤切除适应证包括：1）单发脑转移瘤，占位效应明显，位于颅内可切除的手术部位。2）病灶≤3个的多发脑转移瘤，占位效应明显且位于颅内可切除部位，可以通过1-2个骨窗切除所有病灶；3）病灶超过3个的，可以切除占位效应明显、引起高颅压症状的责任病灶。​​脑转移瘤活检适应证：1）原发病灶不明或取材困难，且颅内病灶较小无须手术或位于脑深部、功能区不适合开颅切除者。2）鉴别复发和放射性坏死。3）非典型转移瘤，需与原发脑肿瘤或颅底肿瘤鉴别者。姑息性手术适应证：1）全身情况较差、不能耐受全麻手术的囊性脑转移瘤可行Ommaya囊植入术释放囊液减压。例如此例囊性病灶为主的多发肺癌脑转移瘤，Ommaya泵“一箭双雕”穿刺双囊减压。患者术前偏瘫，术后第一天偏瘫症状即明显改善。​​​​​2）脑膜转移者可脑室植入Ommaya囊进行鞘内化疗，避免反复腰穿给药并提高疗效。​3）合并脑积水者可行脑室腹腔分流术或腰大池腹腔分流术，降低颅内压，但需考虑腹腔转移风险。​