熊国兵医生的科普号

前列腺癌规范诊治的10个问题---避免过度治疗（上）（熊国兵医学博士）（上）一、什么是前列腺、前列腺癌？二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？三、前列腺癌有哪些临床表现？四、前列腺癌如何诊断？五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？（下）七、前列腺癌治疗策略有哪些？（一）局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）（二）区域性前列腺癌（任意TN1M0）（三）转移性前列腺癌,（任意T任意NM1）（四）去势抵抗性前列腺癌（五）前列腺癌的姑息治疗八、前列腺癌治疗后如何随访？九、手术或放疗后，如果癌症复发或扩散该怎么办？十、前列腺癌可以预防吗？一、什么是前列腺、前列腺癌？前列腺可产生组成精液的液体，该腺体位于膀胱下方、直肠前方，形成一个围绕尿道的环，尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌常发生于50岁以上男性，是发生在前列腺的一种上皮性恶性肿瘤。根据GLOBOCAN数据库的数据，前列腺癌是全球男性中第2常见的癌症，发病率通常随年龄增加而升高，据估计每年约有160万例病例和36万例死亡。中国前列腺癌发病率虽然较低，近年来亦呈明显上升趋势。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村。尽管前列腺癌很常见，是癌症相关死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生长得非常缓慢，不会影响生存，总体5年生存率超过98%，因此是否一定需要积极的治疗，包括多种检查、手术切除或放疗和药物治疗，均存在一定的风险和并发症、需要经济支出，尤其是由于人口老龄化，70岁以上男性常合并有多种内科疾病、存在死亡或并发症风险更高和独立性、自理能力及营养状况更差的问题，使前列腺癌的治疗更需规范、谨慎，究竟能给患者及家庭带来多大的获益需要有科学证据的支持，应当客观谨慎地权衡其利弊。二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。1、年龄：已知的前列腺癌危险因素中年龄是最重要的，前列腺癌在40岁以下的年轻男性中是少见的，通常在65岁以上的男性中发病高，高发年龄为65~80岁。2、家族史：前列腺癌家族史可使患病风险增加。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变，而10.9%患者存在DNA修复基因的胚系致病性突变，前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。3、地理和种族差异：从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在85/10万以上，亚洲地区发病率最低。而对于种族因素，非洲裔男性中最常见，其次是白种人，亚洲人种发病率，这种差异的原因尚不明确。4、饮食：流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。摄入较多肉类和奶制品可能会增加患前列腺癌的风险，但是否为这个原因仍在调查之中。三、前列腺癌有哪些临床表现？诊断时，78%的患者为局限性前列腺癌，12%的患者存在区域淋巴结受累，6%的患者存在远处转移。大多数前列腺癌在诊断时处于局部阶段且无症状。少数情况下，可能表现为非特异性下尿路症状（尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇等）、血尿或血精，但这些症状多由非恶性疾病引起。约6%患者在诊断时存在前列腺癌转移，骨痛可能会是其主诉症状。简言之，其临床差异很大，轻者可为常规体检或其他疾病就医筛查时检查出无症状的前列腺肿瘤，重者可为有临床症状的侵袭性高级别癌，可引起转移、并发症和死亡。转移性前列腺癌患者其他症状包括血尿、无法排尿、尿失禁、阴茎勃起功能障碍、体重减轻、脊髓压迫引起的无力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、贫血导致的疲劳或慢性肾脏病等相关症状。临床体征可能包括实验室检查显示前列腺特异性抗原（PSA）升高、直肠指检发现前列腺异常（前列腺结节、硬化或不对称），但前列腺检查异常仅见于部分患者。PSA是前列腺癌早期检测中最常用且最有价值的检查。前列腺癌患病的可能性会随PSA升高而增加，然而应当注意，PSA是前列腺而非前列腺癌的特异性指标，PSA升高可见于许多良性疾病（如良性前列腺肥大或增生），且PSA处于正常范围时也并不能排除前列腺癌，某些因素会影响PSA水平导致检测不准确，如药物（尤其是5α-还原酶抑制剂非那雄安片）可能会降低PSA水平，如长途骑自行车、射精后48小时内、前列腺炎症等可暂时升高PSA。四、前列腺癌如何诊断？前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如，美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。因PSA较高或直肠指检异常而临床怀疑前列腺癌、已知有前列腺癌遗传易感性的男性（如存在癌症易感基因致病性变异BRCA2等），应当接受泌尿外科专科医生评估。医生会采用PSA检测、直肠指检、辅助检查和影像学检查（如前列腺MRI）等的结果，以确定患者存在前列腺癌的可能性。结合患者年龄、预期寿命、合并症、家族史等，从而决定是否需行活检来获取组织（医生从前列腺取样小块组织后送镜检查看有无癌细胞），以进行组织学病理诊断。前列腺癌的确诊需对前列腺活检组织进行组织学检查。一般是在影像学检查（经直肠超声或MRI）引导下实施经会阴/直肠穿刺活检（经直肠活检仍最常见，但经会阴活检越来越多），活检可能显示前列腺癌、癌前变化或良性结果。一部分患者可能通过经尿道前列腺电切术后标本的病理学结果而诊断癌症。前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%~25%起源于移行带，其余5%~10%起源于中央带；85%前列腺癌呈多灶性生长特点。如果活检显示为前列腺癌，病理科医生会使用活检标本（细胞结构模式）给出一个病理评分（Gleason/格里森评分是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法：这种评分体系基于癌细胞的形态，每种形态从1-5分的范围内得到一个评分），然后据此定义病理级别分组（根据主要和次要Gleason评分及相加总分，分值范围为从6到10分；得分越高的肿瘤，越具侵袭性，也越难治愈），这种分组至关重要，与预后相关密切相关，并用于患者风险分层、以指导局部癌症的治疗方法选择。前列腺癌分级分组系统：对于首次就诊有症状的转移性前列腺癌患者，若表现为典型的前列腺癌转移模式（即骨转移）且PSA升高，则可以不进行前列腺活检，一般可对转移灶活检以确诊，这比前列腺活检创伤性更低。然而，前列腺活检未显示癌症时，也不能排除前列腺癌。前列腺活检采用的取样技术很可能漏检癌组织，即使采用影像学引导活检时也是如此，因此即便存在前列腺癌，活检也有可能提示良性结果。因此，当PSA水平进一步升高，或直肠指检或前列腺影像学检查结果提示需要再次活检时，可能需要再次实施前列腺穿刺活检。请记住，只有行手术切除整个前列腺之后，肿瘤的最终分类才有可能得到确定。五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？对于新诊断为前列腺癌的男性，选择初始治疗时，重要的因素包括：（1）癌症的解剖学范围，即TNM分期；（2）癌症的组织学分级（Gleason评分/分级分组）和分子特征；（3）血清PSA水平；（4）不同治疗方案的预估结局；（5）每种疗法的潜在并发症；（6）患者的年龄、预期寿命、总体健康状况（包括体能状态和共存疾病）及个人意愿；（7）每种疗法的经济成本等。综合考虑上述因素后确定最佳治疗方案，其中关键因素包括风险分层和临床分期，主要目的是是建立一个对肿瘤严重程度（或风险分组）分层的临床框架来帮助确定治疗方案。1、前列腺癌风险分层结合直肠指诊评估病变范围（TNM临床分期的T分期）、血清PSA水平、穿刺活检阳性针数和癌症累及范围、活检Gleason评分/级别分组的结果（它提供有关肿瘤侵袭性的信息），对患者进行风险分层。进一步根据影像学检查结果，可进一步将患者分为区域性（区域淋巴结，TNM临床分期的N分期）或转移性（远处部位或非区域淋巴结，TNM临床分期的M分期）病变。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国泌尿协会（AUA）等专业学会的指南，临床局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）的风险分层一般分为超低危、低危、有利（预后良好）中危、不利（预后不良）中危、高危、超高危五个风险组。如果有遗传性癌症易感综合征家族史，或前列腺肿瘤组织学检测为导管内型，根据NCCN指南，建议进行基因（例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2）突变检测。2、前列腺癌分期癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。美国癌症联合会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）提供了前列腺癌的癌症分期系统为公认的标准，包括了病灶的解剖范围，其依据的是原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）情况，其核心是评估癌症的范围，从局部癌症、局部并发周围侵犯、合并有淋巴结转移、直至远处转移。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。1、T分期：表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。2、N分期：表示区域淋巴结情况，是区域性前列腺癌区分的重要标志，CT、MRI及超声检查可明确。通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3、M分期：主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。骨显像发现骨可疑病灶时可选择X线检查、MRI或/和CT等检查明确诊断。局部前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）是指肿瘤限于前列腺内、且尚未扩散，最常见的治疗方案是保守治疗、根治性前列腺切除术和放射治疗。在区域性前列腺癌（任意TN1M0）中，肿瘤可能已从前列腺内蔓延至前列腺周围的组织，如精囊、膀胱颈、并同时累及前列腺区域淋巴结。如果癌已扩散至远处淋巴结或其他器官，则会认为是转移性疾病（任意T任意NM1）。六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？60多年来，AJCC一直通过疾病分期对癌症患者进行分组，用于估计预后。尽管已有多种前列腺癌治疗前风险工具，用于预测治疗后前列腺癌导致死亡的长期可能性，尚不清楚哪种工具预测前列腺癌死亡的准确性最高、效果最好。此外，具体到个体化的每例患者，目前难以精确预测。目前，根据AJCC提出的先进的预测分期系统（综合了19000多例接受手术或放疗的局限性前列腺癌患者的数据结果），可确定不同分期的5年前列腺癌特异性死亡率为0.1%-12.4%，10年前列腺癌特异性死亡率为0.3%-40%。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。（未完待续）

泌尿生殖瘘的处理（熊国兵医学博士）1、什么是泌尿生殖瘘？泌尿生殖瘘是女性生殖道与输尿管、膀胱或尿道之间的异常通道，导致尿液从阴道不受控制流出。严重影响患者的日常活动能力，损害患者生活质量。泌尿生殖瘘的病因和发病率存在地区差异。在发达国家，泌尿生殖瘘不常见，通常是妇科手术的后遗症，有时可由产伤、严重盆腔病变或放疗引起；而在发展中国家，泌尿生殖瘘是分娩的常见并发症。2、泌尿生殖瘘有哪些类型？连接管道的解剖学位置决定了泌尿生殖瘘的类型，主要是输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘。膀胱阴道瘘发生率约为输尿管阴道瘘3倍，其他膀胱子宫或宫颈瘘、输尿管膀胱阴道瘘、膀胱腹膜瘘和膀胱结肠瘘罕见。3、泌尿生殖瘘的危险因素有哪些？主要危险因素为子宫切除手术导致医源性损伤，其次为合并有易发生损伤的盆腔病变（比如女性生殖系统癌症、盆腔炎性疾病、憩室炎或炎症性肠病）、难产（梗阻性分娩）、阴道助产、人工取出胎盘、冰冻骨盆（子宫内膜异位症、癌症或放疗引起）、植入合成补片等。一项研究表明，术后膀胱阴道瘘发生率为0.12%，而根治性子宫切除术后发生率1.14%为最高。多数泌尿生殖瘘源于术中未识别的尿路损伤。4、泌尿生殖瘘可以预防吗？可以，但有时难以预防或避免。预防泌尿生殖瘘的最佳方法是首次手术的时候尽量避免损伤。然而，即使术中发现并修补了损伤，仍有可能会形成瘘。如果组织血供不足可能无法预防瘘的形成。5、泌尿生殖瘘临床表现有哪些？最常见的表现是无痛性阴道漏尿（间断性漏尿多为输尿管阴道瘘，持续性漏尿更可能是膀胱阴道瘘）。妇科手术后数日，留置的血浆引流管引流量明显增加表明可能存在泌尿生殖瘘。其它包括因漏尿导致腹盆腔感染、发热、腹胀、腹部不适等症状。患者需频繁更换湿透的护垫或尿不湿。6、泌尿生殖瘘如何诊断？包括详细的病史评估、妇科检查、尿液染色试验（如靛胭脂或亚甲蓝）。确切检查需要膀胱镜、输尿管镜和影像学检查，膀胱镜用于评估膀胱阴道瘘，肾盂造影或CT尿路造影（CTU）、MRI尿路成像（MRU）可帮助诊断复杂的瘘。6、泌尿生殖瘘治疗方法有哪些？泌尿生殖瘘的最佳治疗是在初次手术时就识别并修复损伤。如果在术后几周内做出诊断，持续性引流尿液、早期放置输尿管支架可能会解决少数简单的膀胱或输尿管阴道瘘。对于这些的方法无效或大多数瘘，需通过手术修复泌尿生殖瘘。目前有几种手术可进行修复，具体方法取决于瘘类型、患者特征和意愿，以及外科医生的经验和偏好，手术修复有几个重要原则：（1）由于泌尿生殖瘘病情复杂，对手术技术具有较高要求，尤其若是患者合并膀胱颈和尿道括约肌损伤、逼尿肌活动异常、阴道狭窄和膀胱纤维化，患者常有持续性尿失禁，修复难度很高、可能需多次手术。因此，应尽早将患者转诊至具有治疗这些疾病丰富经验和技术专长的医生进行评估和处理。（2）瘘修复术的时机尚存争议，主要取决于周围组织是否适合外科手术。如果周围组织健康，可考虑较早修复，目前漏尿后1-2周内早期切除并修补瘘道逐渐为大多数医生认同。妇科手术后6-12周的时候，多数肉芽组织已消失，这可增加修复的成功几率。（3）若发生活动性腹盆腔感染时，不应立即实施手术，可先行经皮肾造口术以暂时引流尿液，并积极控制感染，6-12周后再评估修复。（4）修复输尿管阴道瘘时，可根据具体情况，通过病变段切除端端吻合或端-侧吻合、输尿管膀胱再植、膀胱肌瓣（Boari瓣）卷管输尿管成形等方法来修复输尿管，少数复杂情况下一段游离小肠代替缺损输尿管，同时置入输尿管支架（参考“输尿管损伤的处理”）。（5）对于膀胱阴道瘘，主要采取经阴道或经腹绕入路瘘修复，切除瘘道病变组织缝合，也常配合使用周围其他来源的组织（如腹膜或网膜组织、阴唇纤维脂肪组织、股薄肌皮瓣、大腿筋膜皮瓣、臀肌等）进行修复。7、术后管理及注意事项有哪些？（1）加强抗感染。（2）加强营养，补充高蛋白饮食，增强体质。（3）当引流的尿量极少时（即24小时＜100mL），可移除引流管；若发生尿囊肿则需经皮引流。（4）导尿管应留置10-14天，拔除导尿管前，可进行影像学检查以证实修复的完整性。（5）可通过膀胱造影评估膀胱瘘的修复情况，通过静脉尿路造影（IVU）或CT尿路造影评估输尿管瘘的修复情况。（6）术后通常将输尿管支架留置4-6周，通过IVU确定修复是否成功，IVU监测提示持续性渗漏，支架可能需延迟取出。必需牢记，置入的输尿管支架属于临时性材料，需要定期更换或当不再需要时应予拔出（参考“输尿管支架的放置与管理”）。（7）患者可在自觉合适时恢复日常工作，术后4-6周常规复诊，规律随访。（8）若术后出现发热、剧烈或持续腰腹痛、呕吐或持续恶心、阴道排出血液或脓性液体等，及时返院就诊。8、瘘修复术后的效果及并发症如何？精湛的手术技术、科学的围手术期管理、细致的术后护理对于手术的成功至关重要。首次修复时，成功修复瘘的几率最高，首次修复术治愈率可到达90%以上。然而，瘘修复术最显著而令人沮丧的并发症是修复失败，发生率为7%-20%，其他如感染、出血等并发症与其他类型妇科手术相同。对于修复后持续发生尿漏的患者，需消除感染，移除支架、导管或可能局部形成的尿砂或结石等，再次修复时，手术难度及技术要求更高，常需考虑使用其它组织移植物来进行修复治疗。

女性压力性尿失禁（熊国兵医学博士）1、什么是尿失禁？尿失禁指尿液的不自主漏出或排尿失控。尿失禁类型多样，症状各异，主要分为：（1）压力性尿失禁：增加腹内压的动作如大笑、咳嗽、打喷嚏、搬重物、跑跳运动、甚至步行、轻微活动等导致漏尿，多见于女性，尤其是已生育者。（2）急迫性尿失禁：患者会突感强烈尿意、突发尿急，以致无法及时赶至卫生间而出现漏尿。频繁突发尿急也称“膀胱过度活动”，此时未必会真正漏尿，伴或不伴尿失禁。（3）充盈性尿失禁：长期排尿费力、困难等伴尿频、尿液漏出。（4）混合性尿失禁：同时存在压力性和急迫性失禁的症状。2、尿失禁的危害据估计，将近50%的成年女性有尿失禁经历，仅25%-61%有症状的女性社区居民寻求治疗。尿失禁可影响患者健康的诸多方面，降低生活质量（如损害日常活动的能力、焦虑、工作受影响、社交孤立、抑郁）、性功能障碍（1/3患者会在性行为过程中发生尿失禁——性交尿失禁，导致尿失禁相关的性功能障碍，尤以急迫性尿失禁影响更大）、并发症（因潮湿和刺激引起会阴部感染、伴尿急或急迫性尿失禁老年女性更多发生跌倒和骨折等）等。3、尿失禁的危险因素有哪些？尿失禁的患病率和严重程度均随年龄增长而增加，一项研究显示，60岁以上女性增至38%。肥胖女性发生尿失禁的几率是非肥胖女性的将近3倍。多次分娩、经阴道分娩较剖宫产发生压力性尿失禁风险更高。其它包括有家族史患者发生尿失禁风险可能较高、糖尿病、脑卒中、抑郁、大便失禁、绝经期泌尿生殖系综合征/阴道萎缩、激素替代治疗、泌尿生殖系手术（如子宫切除术）以及放疗等。4、自己能做些什么来缓解尿失禁症状吗？能。以下的生活方式调整措施能帮助减少漏尿：（1）一定程度减少饮水量，尤其是在睡前2-3个小时。（2）少摄入可加重尿失禁症状的食物或饮料，研究发现，酒精、咖啡因、辛辣食物或酸的食物会刺激膀胱收缩，进而加重症状。（3）若体重超过正常值、肥胖，请减轻体重。可寻求专业医护人员帮助您采用健康的减肥方式。（4）若有糖尿病，可寻求内分泌专科医护人员帮助控制血糖，尽量保持血糖接近正常目标水平。（5）若需使用利尿药物，这些药物会增加排尿。请提前安排好外出计划，确保服用药物后能在半小时至一小时等短时间内能获得或到达卫生间，以免尿失禁等发生；若持续存在利尿剂引起的漏尿问题，请询问专科医生能否降低剂量或换用其他药物。以下行为干预措施也有助于改善排尿控制：（1）膀胱再训练：按计划的时间定时去洗手间或如厕。例如，您可计划每小时去1次厕所，即使到点并无尿意也应遵照计划去洗手间；若尿意提前出现，也尽量等够1小时。待适应了每小时如厕后，可增加每次如厕的时间间隔，长期坚持有望增加至3或4小时才去洗手间。（2）盆底肌肉训练（又称凯格尔运动）：是指学习并加强练习如何收紧和放松盆底肌肉的锻炼，旨在帮助加强控制尿流和排便的肌肉功能。正确的锻炼确实有用，但人们往往方法不对。请咨询专业医护人员如何正确训练（详见科普文章“盆腔肌肉锻炼/Kegel运动”）。5、应当去医院就诊、看医生吗？主动就医，规范诊治。尿失禁并不是衰老的正常表现，而是一种常见但未得到充分治疗的疾病。患者可能因为尴尬、不了解有哪些治疗方式和/或害怕手术而不愿意主动讨论其尿失禁和泌尿系统症状。尿失禁可影响患者健康的诸多方面，严重降低生活质量。目前医学技术及水平已经获得较大进步，可以有多种办法帮助患者控制尿失禁、解除病痛。患者应当放松思想顾虑，为了自身健康及更加美好的生活质量，无需讳疾忌医，应当积极寻求正规医院、专科医生的帮助，请询问医护人员如何治疗，他们会进行专业评估，查明失禁原因，并提出解决方案。6、尿失禁如何治疗？治疗选择取决于尿失禁类型，包括：（1）用药物松弛膀胱，控制急迫性尿失禁症状。（2）对于中重度压力性尿失禁患者，常常需要通过微创手术（主流手术为尿道中段吊带悬吊术）来修复膀胱尿道的支持组织或增强尿流控制，改善尿失禁症状。（3）还通过神经电刺激来松弛膀胱等，改善尿失禁症状。对于一部分压力性或急迫性尿失禁的围绝经期或绝经后女性患者，常合并有阴道干燥、阴道萎缩，导致尿道支持结构薄弱，此时可采用阴道局部雌激素治疗。7、治疗效果如何？通过积极而持续的生活方式调整、行为干预措施，或进一步药物、手术治疗，许多患者能恢复正常的排尿控制，或至少能减少尿液漏出量，获得症状明显改善。务必将尿失禁的具体情况告知专科医护人员，然后共同找寻治疗方法。8、尿道中段悬吊术目前用于治疗女性压力性尿失禁的主要方法，是采用微创技术的尿道下悬吊术。根据吊带放置部位（如膀胱颈、尿道中段）和吊带材料的不同，该手术有多种类型、各有差异，其中通过经尿道中段（无张力阴道吊带，TVT）悬吊为主流方法。除了生物吊带，也有采用自体筋膜或组织悬吊方法。总体来讲，这些悬吊术需要通过较小阴道前壁切口插入高分子材料（聚丙烯，宽约1cm）制备的生物吊带，进而连接到盆腔的另一结构（如耻骨后、闭孔）上，随着网片中和周围组织发生纤维化，可在腹腔内压力增加时从尿道下方提供阻力，最终获得尿道支撑。一项大宗病例、随访长达17年的研究报道，尿道中段悬吊术后的尿控率超过90%，效果确切，并发症少。该手术属于微创手术，一般住院2-3日即可（亦可门诊或日间手术）完成，出院后无需带尿管。术后注意事项主要包括：（1）建议至少2-4周避免便秘、提举重物、剧烈跑跳、打排球网球等增加腹腔内压力的动作或游泳、高强度锻炼、浴缸泡澡等，但鼓励离床活动。（2）正常淋浴、保持外阴清洁，术后6周内应停止性行为。（3）患者可在自觉合适时恢复日常工作。（4）正常饮食，多饮水勤排尿。（5）术后可能出现短期阴道、尿道周围或下腹部不适、切口部位疼痛，严重者口服非甾体类抗炎药即可。（6）术后4-6周常规复诊，规律半年至一年门诊随访一次。尽管并发症少见，若术后出现发热、阴道大量出血、头晕目眩、剧烈或持续腹痛、呕吐或持续恶心、切口排出血液或脓性液体等，及时返院就诊。

输尿管支架的放置与管理（熊国兵医学博士）1、概述输尿管支架是泌尿外科医生最常使用的一种器材，一般由不透X射线的高分子聚合物（聚氨酯、以硅胶为主的专利材料）或金属制成，通常具有表面涂层材料，其目的在于改善支架功能、提高患者耐受性和使并发症发病率最小化。输尿管支架基本上是有多个侧孔的中空导管，导管两端通常呈卷曲呈“J”型，因此俗称双J管，或双猪尾巴管。输尿管支架有不同粗细规格（F4.7，F6，F7），不同的时限规格（短期1-3个月，长期8-10个月，金属输尿管支架1-2年）。输尿管支架长度取决于患者的身高，普通成年患者通常使用24cm或26cm的支架。2、放置输尿管支架的目的（适应证）输尿管支架可用于重建或维持输尿管的通畅性，侵入性更小且出血风险更低。放置输尿管支架一般有三个目的：一是解除输尿管梗阻引流尿液，输尿管支架可使输尿管被动扩张，尿液从中空的支架或支架周围流出，并可促进尿液中碎屑、碎石渣等排出。二是扩张输尿管防止输尿管狭窄，尤其输尿管吻合术、复杂性输尿管镜检查/治疗以后，放置输尿管支架以防可能出现的输尿管炎症和肿胀，以保护输尿管吻合口、帮助输尿管修复愈合和确保尿液通畅排出。三是术前放置输尿管支架以帮助术中识别输尿管，如妇科手术、直肠乙状结肠手术等。还有一种比较少的情况是肾肿瘤部分切除术中，为完整切除肿瘤保肾而发生肾盂肾盏（集合系统）破损缝合修复之后，需安置输尿管支架，帮助引流尿液、促进创面修复。3、输尿管支架放置、更换或拔出安置支架前无需停止阿司匹林、抗血小板药或抗凝血治疗。安置或取出支架前应进行尿液分析，因为在泌尿道感染情况下进行支架操作可引起菌血症和脓毒症，应当先进行抗菌治疗。输尿管支架的放置、更换或拔出是一项并发症少的相对安全的操作，推荐在输尿管支架操作前进行预防性抗生素疗法。输尿管支架通常由泌尿科医生在手术室（门诊手术室）放置，在膀胱镜或输尿管镜引导下放置于输尿管内，其向上一头放置于肾盂内，向下一头放置于膀胱内，靠两头侧弯曲部分弹性固定于输尿管内。输尿管支架应根据放置目的不同决定留置时间的长短，一般包括短期留置1-3个月、长期留置8-12个月或以上。短期留置多见于肾及输尿管碎石术后，长期留置多见于输尿管狭窄治疗。输尿管支架拔除方法是经尿道膀胱镜或输尿管镜下使用特制的抓钳取出，由于操作简单常在局麻下进行，拔管前需拍摄腹部X光片以明确支架位置情况。4、输尿管支架管放置、更换或拔出后并发症输尿管支架置入后，患者可继续进行正常活动，但应避免剧烈运动，多饮水勤排尿（每日尿量1500ml以上），避免憋尿。输尿管支架在大多数患者中可导致一定程度的并发症，从一般的不适、排尿刺激症状、耻骨上方不适感、排尿时腰痛、血尿以及泌尿道感染或梗阻不等。这些症状可通过使用抗胆碱能药物或α1-受体阻滞剂后缓解。大多数并发症与支架材料的生物相容性有关，但遗憾的是，目前尚未有理想的输尿管支架。取出支架后的症状也相当常见，如短期尿痛、血尿和尿频。如果患者有难治性症状，应通过腹部平片、透视或膀胱镜来确定支架位置是否正确。对于持续性腰痛的患者，应明确支架有无移位或形成结垢引起尿路梗阻。可通过超声评估肾积水，后者提示严重输尿管梗阻。如果发现疼痛的原因是支架移位、结垢或者梗阻，则应更换支架。如果患者出现梗阻症状和泌尿道感染，则应使用抗生素治疗并尽快更换支架，对于严重结垢或钙化的输尿管支架，有时需要住院手术进一步处理。5、需牢记的注意事项必需牢记，置入的输尿管支架属于临时性材料，需要定期更换或当不再需要时应予拔出。留置时间超过推荐时间会导致严重的并发症，包括严重结垢、泌尿道感染或梗阻，以及潜在的肾功能损伤。一般尿路结石碎石术后2-4周、输尿管损伤或狭窄修复重建术后4-6周可考虑拔出。对于需要长期留置支架的患者，通常平均每3个月更换1次支架（一些支架可能更短4-6周或更长每6个月更换1次，新型材料的支架甚至一年更换1次）。输尿管支架留置期间，如出现高热、严重血尿、尿痛或腰痛等不适，应及时就医，尽早处理。对于长期留置输尿管支架的输尿管狭窄患者，如出现小便量下减、下肢浮肿等肾功能受损表现，应及时就医，明确原因，规范处理。

输尿管损伤的处理（熊国兵医学博士）1、概述输尿管是人体运送尿液的管状结构，其上接肾盂，并在膀胱后下方进入膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.5-0.7厘米，全长25-35厘米，位于腹膜后。输尿管损伤一般而言比较少见。相比其他泌尿生殖器官的损伤，输尿管损伤往往是发生于盆腔手术（如妇科、泌尿外科或结肠直肠手术）中的医源性损伤；创伤性输尿管创伤非常罕见，大多为意外事故，好发于年轻男性，常伴有脏器其他严重损伤。输尿管损伤可能无法及早识别，早期容易漏诊。大多数医源性输尿管损伤为不完全离断，但也有发生穿孔、结扎或完全离断等。治疗方法取决于输尿管损伤的位置和严重程度，可能包括放置输尿管支架或采用手术进行修复。为避免术中损伤，医生可能会建议患者在术前可预防性放置输尿管支架管，可在一定程度上以帮助手术过程中识别输尿管、减少损伤。2、临床表现没有明确的临床症状或体征可以帮助确诊输尿管损伤。若患者发生于交通意外事故、合并腹部严重创伤，出现某些临床症状，如腰痛、腰部瘀斑、后肋骨骨折或脊柱骨折；或手术后表现不适和腹/腰痛、恶心/呕吐、发热，排便/排气延迟、血尿或脓尿等，应当高度怀疑输尿管损伤，需泌尿外科专科医生进一步评估处理。3、诊断输尿管损伤的诊断方法通常为腹盆部位CT增强检查。若无法明确证实，则使用膀胱镜下逆行肾盂造影等方法可有助于评估。大多数外科医生根据输尿管损伤的位置、机制以及严重程度来对输尿管损伤进行分级，指导临床治疗。4、治疗输尿管损伤通常都需要某种方式的治疗，无论是微创或开放性重建技术。根据输尿管损伤分级采用不同方法进行治疗。例如，局部钝性输尿管挫伤、单纯不完全性输尿管损伤，可尝试逆行输尿管支架置入术。若支架放置失败或无法放置时，应行经皮肾造瘘术。输尿管完全性离断，则需要放置一根肾周引流管，早期或延迟进行损伤修补。术中发现医源性尿路损伤时，一般应尽量在术中修复。若受损的输尿管组织无法存活时，首选切除损伤组织和输尿管重建（包括直接缝合修补术、输尿管端端吻合术，以及输尿管再植术并可能会运用辅助手术技术）。自体肾移植或回肠代输尿管等方法仅用于复杂性输尿管损伤的治疗。5、随访输尿管支架见“输尿管支架的放置与管理”。输尿管修复后3个月左右，需要返回医院行肾脏放射性核素闪烁成像及输尿管放射学造影等，以帮助评估患者术后恢复情况、有无并发症、重建的输尿管是否通畅以及肾脏功能恢复情况。手术医生评估何时拔出输尿管支架管和/或肾造瘘管。以后定期复诊、长期规范随访。