医生集团-山东神经外科科普号

脊髓栓系是指由多种病变（即脊柱脊髓先天发育异常导致脊髓受牵拉致使圆锥低位）。脊髓栓系综合症是指因圆锥低位脊髓及马尾神经受牵拉或压迫导致局部脊髓和神经缺血及变性、坏死所引起的一系列临床综合征。主要包括：下肢运动障碍、脐以下包括会阴部、生殖器官感觉异常、大小便功能障碍、性功能异常等一系列症状。脊髓栓系可表现为脊髓终丝紧张、终丝脂肪瘤，终丝神经纤维瘤、脂肪脊髓脊膜膨出、隐性脊柱裂、脊髓分裂畸形、皮毛窦、皮肤色素沉着、局部毛发异常、皮样囊肿甚至膀胱膨出等。 脊髓栓系一经诊断应尽早手术。 一、有脊髓栓系但无明显症状者 磁共振表现为脊髓栓系，但无明确症状者较少，多数为有症状但未引起注意，原因有以下几种（1）患者年龄小，不能准确描述症状和不适；（2）即使出现了大小便的问题，多数家长会认为是正常情况未予重视；（3）有些成年人出现了大便干燥，小便淋漓甚至性生活问题，有时难以启齿，个别认为无大碍不予重视。其实出现以上症状不一定存在脊髓栓系，但有脊髓栓系，一定会有症状。所以，建议有以上症状者，务必警惕，一旦确诊为脊髓栓系应尽早手术治疗。 二、婴幼儿脊髓栓系 婴幼儿手术的难度很大程度上取决于麻醉技术，因为婴幼儿心、肺功能及对体温的调节比较弱需要在麻醉中做人工支持，只要麻醉技术能够保障，应尽早手术。 三、成年人脊髓栓系 大多数医生认为成年人不应手术，但本人 认为，只要患者无手术禁忌症，选择适当的手术方式也会改善患者的症状。 四、无明确脊髓栓系和受压的隐性脊柱裂 这类患者仍需手术治疗五、经过手术治疗的患者（后续）

患者，曹某，男，26岁，出生时即被发现腰背部有一囊性小泡，因家庭困难未予治疗。成长过程中反复流水，低热。近期出现大便干结，小便尿不净，来诊。之前曾到多家医院求治，均因年龄大、手术风险大未予治疗。入院查体发现：腰背部一约10*8cm大小肿物，表面呈橘皮样外观，有黄色液体渗出。左臀小于右臀，左下肢明显细于右下肢，左足挛缩，足弓高，明显小于右足。术前体检所见：腰骶部肿物X光见骨盆不对称左侧偏小，双侧下肢不对称。CT三维重建见L5、S1椎板缺如，脊髓脊膜膨出MRI示：脊髓脊膜自L5、S1膨出术中所见脊膜返折呈多囊状术后见手术疤痕呈“X”形术后患者恢复满意向我科赠送锦旗（右二为患者、右一为其姐夫）

患者，任某，70岁。左半身麻木无力1年头晕伴吞咽困难2月。入院时查体：神志清楚、语言流畅、双侧瞳孔瞪大等圆，眼球向各方项活动自如，无眼球震颤。左面不浅感觉减退，左半身深浅感觉均减退，左侧上下肢肌力减弱（四级）双侧膝腱反射基本正常，病理征未引出。磁共振检查：可见小脑扁桃体位于枕骨大孔以下约15mm以上，脊髓内未见管状空腔。头颅CT检查示左侧丘脑梗塞，脑室系统正常。给予枕下颅骨及寰椎后弓（2cm)切除，硬脑膜扩大修补术，术后患者饮水呛咳及吞咽困难消失。

摘要 目的 分析手术治疗脊髓空洞症的远期疗效。方法 对我院术后5年以上的脊髓空洞症患者316例进行书面随访及预约复查，分析影响远期疗效的因素。结果 手术后1年内疗效为92.7%；年龄、病程、空洞类型、手术方法是影响近期疗效的主要因素；后颅窝粘连、空洞再扩大、脊髓萎缩可能是影响远期疗效的主要原因。结论 传统手术方法对脊髓空洞症近期疗效较好，远期疗效则无法保障。关键词 脊髓空洞症；外科治疗；远期疗效中国图书资料分类号 R744.7 文献标示码 AAnalysis of Long-term curative effect for surgical treatment of syringomyeliaGUO Jian ,GAO Shuli ,WANG Kai,Tang Shen,ZHU Hongchun,SHEN Chunying.Department of Neurosurgery,401th Hospital of PLA,QingDao 266071,ChinaAbstract Objective To analyze the long-term curative effect for traditional surgical operation of syringomyelia. Methods 316 cases were visited in writing and made an appointment to check. the factors of influence the long-term curative effect were analyzed. Results After operation a year, curative effect is 92.7%.The age, disease distance, empty type, surgical operation is the main factor of the near period in influence curative effect. The adhesion of posterior fossa, syrinx extend again and the spinal cord atrophy may be main factors to affect the long-term curative effect. Conclusion The traditional surgical operation is better to near period curative effect of syringomyelia. the long-term curative effect then can't guarantee.Keywords Syringomyelia; Surgical treatment; Long-term curative effect脊髓空洞症是一种脊髓内慢性进行性疾病，主要表现为脊髓内管状囊腔形成，囊壁为胶质增生，颈髓及上胸髓易受累。按病因可分为先天性及后天性两种。先天性脊髓空洞多伴有小脑扁桃体及延髓联合畸形；后天者可能与蛛网膜炎、外伤、肿瘤、血管病、变性病等有关[1~2]。目前主要以手术治疗为主。我院自1984.2至今共收治各类脊髓空洞症患者1 800余例，近期疗效较好。近年来发现，随着时间推移，患者症状再度出现甚至加重。为了解手术远期疗效及其影响因素，作者对术后5年以上的患者316例行书面及MRI随访，并对随访资料进行回顾性分析。对象与方法一、临床资料1.一般资料:随访 316例。其中男151例，女165例。男：女为1：1.1。手术时年龄14~62岁，平均30.1岁。病程1个月~40年，平均9.3年。2.首发症状：上肢麻木无力233例，感觉减退、怕冷、肢体痛270例，颈肩不适218例，症状为单侧263例，双侧53例。下肢麻木无力46例，胸腹部束带感62例。3.术前MRI检查：316例均经MRI检查证实，其中小脑扁桃体下疝（Arnoid Chiari maformation ACM）伴脊髓空洞（Syringomyelia SM）162例。单纯空洞154例。合并枕大池囊肿3例，脊髓蛛网膜囊肿2例；椎管肿瘤3例。空洞位于颈段68例，颈胸段204例，胸腰段36例；腰段6例，全脊髓空洞2例。4.术前症状及体征：一侧面部无汗或少汗173例，后组颅神经症状143例，眼球震颤53例，肌肉萎缩172例,其中上肢106例，下肢66例。下肢痉挛90例，大小便障碍105例，走路不稳150例。5.手术方法：根据患者症状及体征结合MRI所见，凡有后脑压迫症状者，无论下疝的程度如何均行后颅窝减压（posterior fossa decompression PFD）。凡MRI正中矢状位空洞最大直径/脊髓直径（Syrinx Cord index SCI）＞0.5者均行空洞-蛛网膜下腔分流术（srinx-subarachnoid spaces shunt SAS）[1] 。本组单纯PFD69例，PFD+ SAS131例，单纯SAS116例，枕大池囊肿同期手术摘除3例，脊髓蛛网膜囊肿同期手术摘除1例，二期手术摘除1例。6、手术结果评定：根据Tator1988年提出的结果评定标准，依病人症状和体征改善的程度分为好转、稳定，加重，好转及稳定都为有效。结 果一、随访情况随访316例，随访时间为5~11年，平均随访时间为7.3年，随访项目包括术后症状、体征及MRI变化。来院复查102例（32.3%），72例（70.6%）症状复发或恶化。复查MRI者80例，空洞与术前相比，42例（52%）缩小；24例（30%）空洞基本消失，脊髓变细；14例（1.3%）无变化。其中，单纯后颅窝减压24例，空洞分流9例，PFD+SAS者47例。80例中有后脑症状者（包括头痛、头晕、眼球震颤及后组颅神经症状）32例（占后颅窝减压的40%）有脊髓受损表现（肢体运动障碍及深感觉异常）者63例（78.7%）。二、疗效分析1、短期疗效：术后1年为短期疗效。316例中，年龄14~35岁者有效率为93.8%，36~45岁者有效率为92.98%，45~62岁者有效率为89.28%。采用t检验进行数据分析，前两组有效率无明显差别（P>0.05）。45岁以上患者的有效率明显下降(与前两组相比P<0.01)，这可能与病程长，脊髓受损严重有关。病程超过10年者有效率下降为83.8%，病因不同疗效不同。小脑扁桃体下疝、蛛网膜囊肿、以及良性肿瘤所致的空洞手术效果较好；不明原因及蛛网膜炎症所致的空洞手术效果差。2、远期疗效：2~5之间为近期疗效，5年以上为远期疗效。疗效随时间变化的情况见以下图表：316例脊髓空洞症术后疗效一览表时间有效无效恶化1年内293（92.72%）15（4.75%）8（2.53%）1年后216（68.35%）85（31.65%）15（7.29%）3年后140（44.30%）35（42.72%）18（12.97%5年后102（32.28%）15（47.47%）23（20.25%注：好转：指症状缓解或消失；稳定：指无减轻；恶化：指术后症状加重。从上表可以看出，术后1年内有效率为92.72%，1年后部分病人症状重新出现或病情恶化，术后5年有效率下降为32.28%，手术有效率随术后时间延长而衰减；无效及恶化率随术后时间延长而增加。讨论从诸多文献看手术治疗脊髓空洞症近期效果较好[3、8、9、10、11]；但很少有远期随访病例。本组资料显示远期效果不论手术方式及空洞类型（蛛网膜囊肿及肿瘤引起者除外）均随时间推移而下降；术后5年有效率下降为32.28%。根据随访结果，结合相关文献分析，影响远期疗效的因素可能有以下几点：1.个体因素1.1病程是影响手术效果的主要因素，这在许多文献均有报道[3、4、5]。脊髓空洞是因脑脊液在颅颈交接区循环受阻，自中央管上口不断冲击脊髓中央管并向中央管内灌注而形成[5]。空洞内液体不断冲击、压迫空洞壁，造成空洞壁持续受压，导致脊髓神经元及髓鞘因外力作用而变形、扭曲，继而影响神经元轴突正常代谢及功能，导致神经元及髓鞘水肿、变性甚至坏死。在空洞早期，神经元及髓鞘处于水肿变性阶段，此时手术效果较好。随着病程延长，神经元及髓鞘因代谢障碍，发生坏死从而失去功能。这时因神经元及髓鞘可能发生了不可逆转的损伤，即使解除形成空洞的原因，空洞内液体被引流，空洞缩小或消失，脊髓功能也无法恢复，症状不能改善。这就是在复查中所见的空洞缩小或消失，脊髓萎缩变细，患者症状再度出现或恶化的原因所在。1.2影响脊髓功能的疾病脊髓空洞常合并其他疾病，如椎间盘突出、寰枢椎脱位、脊髓白质脱髓鞘、脊髓侧索硬化等，这些疾病如不及时治疗，往往影响手术效果。脊髓空洞合并其他疾病时，症状往往是多种疾病相加的结果，较为复杂且不典型，需多种疾病同时治疗。合并椎间盘突出时，如硬膜囊受压需同时行椎间盘切除；寰枢椎脱位者多为前脱位，需先行齿状突切除及寰枢椎前融合，解除前路压迫并增加寰枢椎间的稳定性[6、7]，否则先行后颅窝减压可能会加重症状。脊髓血管性疾病或其他原因引起的脊髓供血不足，也会影响术后脊髓功能恢复。2.医源性因素2.1手术方法不同原因的脊髓空洞，应采取不同手术方法。如前所述，当脊髓空洞合并有ChiariI畸形且同时寰枢椎前脱位时，应先行寰枢椎前融合；否则直接行后颅窝减压，可能会加重寰枢关节的不稳定性，从而加重脱位，使症状加重。再如，蛛网膜炎症引起的脊髓空洞，蛛网膜下腔闭塞，手术无效甚至可加重病情。脊髓空洞合并有ChiariI畸形或其他引起颅颈交界区脑脊液循环受阻的疾病，应首先开通颅颈交界区蛛网膜下腔，再视空洞大小决定是否行空洞分流，否则手术效果不佳[7、8、9、10]。2.2术后并发症手术并发症也是影响手术效果的重要因素，术后感染、脊髓损伤、蛛网膜下腔粘连、后颅窝粘连等均可加重症状或影响疗效。笔者曾收治1例二次手术的患者，2年前曾在外院行后颅窝减压术，术后症状一度减轻，后再加重，且转颈困难。查体见：患者头后仰，低头时症状加重。经手术探查发现第一次手术时枕下颅骨咬除范围过大，硬膜开放悬吊，导致后脑膨出与后颅窝软组织粘连。术中分离后脑与软组织粘连后，行硬膜扩大修补，术后反复腰椎穿刺放出血性脑脊液并鞘内注射地塞米松，患者症状得到改善。另外，硬膜悬吊牵拉会引起后枕部疼痛，分流管刺激、堵塞以及脱落都将影响远期疗效。综上所述，脊髓空洞症病因复杂，手术方式应示空洞类型而定，手术治疗近期效果好。从文献看，术后5年以上随访资料少，从本组资料看，远期疗效因脊髓萎缩或其他并发症而下降。目前尚无有效的方法来保障远期疗效，有必要寻找一种较为科学的方法来弥补传统手术治疗的不足。

郭俭席永强汤深 目的探讨颅内蛛网膜囊肿（IAC）的有效手术方法。方法所有病例术前均经CT和MRI检查确诊，并进行显微镜下囊壁大部切除囊腔屏蔽术。结果6例病人中有1例术后24小时内发生急性脑肿胀，并出现癫痫发作，经脱水等对症治疗后症状消失，半年后复查头颅CT囊肿消失。结论显微镜下囊壁大部切除加囊腔屏蔽术是一种新的手术方法，因病例少，需在今后的工作中积累大量病例并对此手术方法的可行性进行科学评估。颅内蛛网膜囊肿（IAC）为非瘤性占位病变，主要位于颅中窝、其次为颅后窝[1]。根据病理改变可分为两类：⑴真性蛛网膜囊肿，囊壁全部为薄层蛛网膜构成，囊内含脑脊液，与周围蛛网膜腔隙不相通；⑵继发于炎症、外伤、开颅手术等引起的蛛网膜粘连，脑脊液在蛛网膜腔隙内积聚而成囊腔，常有小通道与周围蛛网膜腔隙相通，脑脊液进入囊内，使囊腔逐渐扩大形成继发性蛛网膜囊肿[2~3]。目前大多数学者认为对于有症状者需采取手术治疗。手术目的在于解除脑受压，减轻局灶症状，建立有效脑脊液循环避免囊肿复发。目前常用的手术方式有以下三种：（1）显微切除囊壁+开放脑池和蛛网膜下腔；（2）囊肿-腹腔分流术；（3）神经内镜手术[4]。前两种方法都因各自的局限性易复发。应用神经内镜进行开窗造瘘，手术创伤小、安全、准确，术后在囊肿与脑室之间建立有效脑脊液循环，手术效果满意，但因条件所限，推广较难。我科自2006年10月起对颅中窝蛛网膜囊肿采取显微镜下大部切除囊壁加囊腔屏蔽术，取得了较好效果现介绍如下。手术方法1．术前检查：所有病例术前均经CT和MRI检查。检查发现除囊性占位病变外，因囊肿扩大破坏血管，部分伴有囊肿内或硬膜下出血，少数合并局部硬膜增厚。2．手术技术：⑴对于合并硬膜下腔或囊腔内出血者，首先清除血肿，⑵打开囊壁缓慢吸除囊内液体，⑶应用地塞米松生理盐水反复冲洗囊腔。⑷显微镜下切除囊壁，⑸应用地塞米松生理盐水反复冲洗囊腔⑹在残腔表面贴覆止血纱布后生物蛋白胶均匀封闭。⑺残腔内注满地塞米松生理盐水⑻囊腔内置闭式引流管⑼严密缝合硬脑膜并悬吊。(图1a显示硬膜打开后位于左侧裂的囊肿约4*5cm；图1b显示囊液吸出囊壁切除后残腔经止血纱布帖服生物蛋白胶封闭)图片1a图片1b结果所有患者术后24小时即复查头颅CT或MRI，根据囊腔引流情况拔除引流管，必要时可持续引流72小时。术后常规应用抗菌素，术前有癫痫者术后常规应用抗癫痫药物。CT示脑水肿明显者，应用白蛋白或高渗脱水剂。其中1例患者术后24小时即出现急性脑肿胀及局灶性癫痫，经脱水及抗癫痫治疗后痊愈。最长随访14个月，最短4个月，复查头颅CT或MRI囊肿消失或基本消失，症状完全消失。（图2所示与图1为同一患者影象情况）a术前头颅CTb术后24小时CTc术后2周CTd术后半年CT讨论由于IAC的发生机制、病理生理及转归尚不完全清楚，其手术指征及术式选择仍存在争议。总结近年来文献存在四种观点[5~6]：⑴稳定：即定期复查囊肿无增大、神经系统检查无症状及体征；⑵消失：未经任何治疗影象学复查囊肿自行消失；⑶出血：因囊肿扩张牵拉破坏邻近血管导致囊腔或硬膜下出血；⑷扩大。囊肿扩大机制目前也有四种学说[7]：⑴囊肿壁分泌机制；⑵囊肿内外渗透梯度学说；⑶囊肿壁的小裂孔形成单向活瓣学说；⑷蛛网膜夹层学说。根据本病的临床特点，多数病人无须治疗，手术指征各家说法不一。但多数遵循以下原则[7~9]：1.有症状或体征的IAC：⑴明显颅内压增高；⑵合并颅内出血或脑积水；⑶局灶性神经系统定位体征；⑷药物不能控制的癫痫频繁发作。⑷仅有轻度的神经精神症状，如思想不集中、记忆力差等。2.儿童期IAC，多数学者认为儿童处在发育期，IAC的存在可能会影响儿童的脑发育，因此对于儿童期的IAC主张一律手术治疗。3.无症状的IAC：影像学检查发现囊肿较大（3CM3以上）或有脑组织受压移位，囊肿进行性增大。满足这三种情况中的任何一条均应手术治疗。手术并发症有：颅内感染、神经功能障碍、术后癫痫发作、颅内出血、死亡、术后囊液刺激并发的剧烈头痛、高热、术后囊内出血、硬膜下血肿、裂隙脑室综合征(svs)、不明原因的急性脑肿胀[10]。笔者认为只要严格术中操作，做到⑴在切除囊壁时，注意保护血管、神经以及脑组织，以最小的损伤最大限度地切除囊壁；⑵囊壁切除要有度，不要过分追求囊壁的全切，以免造成血管神经的过度牵拉；⑶囊液吸除不要过快，以免影响脑组织的顺应性而发生急性中线结构移位，桥静脉撕裂出血；⑷冲洗囊腔时用生理盐水加适量激素用棉片保护尽量不要流入脑池以免囊液刺激造成术后发热、头痛；⑸囊腔屏蔽后残腔内注入激素生理盐水以免术后因颅内容积的突然减少，脑组织摆动造成颅内出血或死亡，同时局部应用激素可减轻刺激；⑹悬吊硬脑膜减小硬膜外间隙避免术后硬膜外出血。术后注意动态观察影象学改变及病人的症状及体征，一般可避免并发症的发生。作者认为：对于IAC最大的难题不是并发症而是囊肿复发，因此应把治疗的重点放在预防复发上。囊壁切除后用止血纱布贴敷残腔，一方面可预防出血，另一方面蛋白胶封闭可在一定时间内将囊液产生的渠道截流，待脑组织膨起后即可彻底闭死残腔，预防复发。参考文献[1]CagnoniG,FondaC,PancaniS,etal.Intracranialarachnoidcystinpediatricage.PediatrMedChir[J],1996,18:85-90[2]王果，李振东。小儿神经外科学[M]。北京：人民卫生出版社，2000。184~185[3]AdmsJH,DuchenL.Malfomationofthenervoussystem.arachnoidcysts:Greenfield’sNeuropathology.5theds[M].London:EwardArnoldpublications,1992[4]马骏，苏贺先，李健。颅内蛛网膜囊肿的手术治疗[M]。解剖与临床，2006，11（3）：175-177[5]YoshiokaH,KurisuK,AritaK,etal.spontaneousdisppearranceofamiddleeranialfossaarachnoidcystaftersuppurativemeningitis.SurgNeurol[J],1998,50:487-491[6]GalassiE,PiazzaG,GaistG,etal.Arachnoidcystsofthemiddlecranilfossa:aclinicalandradiologicalstudyof25casestreatedsurgically.SurgNeurol[J],1980,14:211-219[7]薛成江，胡学斌，赵洪洋。颅内蛛网膜囊肿临床治疗分析，中国临床神经外科杂志[J]，2006，11（8）：487-488[8]CilicilloSF,CogenPH,HarshGR,etal.itracranialarachoidcystsinchildren[J].JNeurosurg,1991,74:230[9]YangLS,ZhangX,FeiZH,etal.Aclinicalstudyonsurgicaloperationtreatmentofintracranialarachnoidcystinchildren[J].chinJpediatrSurg,2001,22:163-165[10]胡学斌，赵洪洋，薛成江。颅内蛛网膜囊肿术后并发症分析[J]。临床外科杂志，2006，14（7）：444-445

患者，牛某，男，37岁。主因右半侧肢体麻木伴无汗7年入院。患者于7年前无明显诱因出现右半肢体麻木无汗，右下肢走路时有踏空感，并有右腰部及右髋部酸痛，自服六味地黄丸治疗无效，去年左足拇指外伤卧床休息1月后下地活动，感觉右下肢无力，踏空感加重，并伴有右足趾不能背伸，症状逐渐加重。MRI检查示：颈段脊髓空洞呈不规则串珠样改变，无小脑扁桃体下疝，7岁时曾罹患脑炎，1995年、2005年两次头外伤史。父母健在，无家族遗传病史。查体情况：神志清楚，应答切题，头颅无畸形，毛发无缺失。双眼睑无肿胀，双眼自主活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。眼球震颤未引出。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，示齿不歪。双侧鼻腔、口腔无异常分泌物。颈软，无抵抗。脊柱无侧弯，右半侧肢体痛觉减退，胸10平面上下有分界线，右手掌干燥，活动可，双手握力正常。双足背面色素沉着，右足不能背屈，四肢活动自如，四肢肌力肌张力正常。右侧膝反射、跟腱反射未引出，左侧生理反射存在，双侧未引出病理反射。外院头颈MRI：颈段脊髓空洞表现，小脑扁桃体未见异常。我院胸腰MRI检查提示：全胸段脊髓空洞，脊髓有串珠样改变。 物理检查：腰椎穿刺，蛛网膜下腔不通诊断：脊髓空洞症、蛛网膜粘连

(附268例报告）由于人口的老龄化以及交通事故的逐年增加，老年人颅脑外伤已引起医学界的广泛关注，本文报道268例老年颅脑外伤的临床特点及救治体会，供同行参考。临床资料与方法1.一般资料：男176例，女92例，男女之比1.9：1，年龄60~84岁，死亡53例，死亡率19.8%。2.致伤原因：交通事故229例（85.5%），其他伤（包括打击伤、摔伤、坠落伤）39例（14.5%）。3.损伤类型及临床表现：闭合性损伤226例，开放性损伤42例，颅骨骨折117例（包括颅底骨折）颅内血肿78例，轴索损伤3例，原发性脑干损伤15例，脑挫裂伤76例，均经MRI及CT证实。4.入院时情况：所有患者均在伤后24小时内入院，其中（1）呼吸、瞳孔、肢体运动姿势异常9例，（2）脑疝49例，（3）有重要合并伤者78例。其中四肢骨折49例，躯干骨折13例，合并肺损伤26例，腹部损伤16例；（4）受伤前有慢性老年性疾病者68例，其中高血压48例，冠心病32例，糖尿病36例，慢支肺气肿34例，慢性肾功能不全20例。5.治疗方法及结果：手术治疗86例，单纯清除血肿63例，清除血肿并去骨瓣减压10例，因广泛性脑挫裂伤、脑水肿去骨瓣减压13例。其余均经保守治疗。治疗结果按GOS评分评价；恢复良好/中度致残183例，重残27例，因伤情重或其他原因放弃治疗5例，死亡53例。治疗过程中出现并发症76例，主要为上消化道出血38例，肺部感染26例，脑梗塞5例，其他并发症7例。影响预后因素分析各因素分组间对预后影响的差异显著性用x2检验，结果发现各年龄组间，GCS计分组间，硬膜外血肿与脑内/硬膜下血肿间有无合并症组间，原发性脑干损伤与脑挫裂伤之间生存率的比较均有显著性差异，P<0.01。多因素分析采用逐步回归法，显著性用F检验发现GCS、原发损伤类型、合并症、合并伤、并发症是影响老年人颅脑外伤预后的重要因素，P〈0.01。讨论据报道老年人颅脑外伤的发生率为7~10%，死亡率可高达37.8~70%[1]。本文报道的268例（包括轻型和中度脑外伤患者）死亡率为19.8%，其中重型颅脑外伤的死亡率为25.2%。受伤原因主要为交通事故约占85.5%，与以往报道基本一致[1]。老年人因其特有的生理特点，颅脑外伤时常合并其他部位的损伤（本组患者有合并伤者62例），伤后易出现并发症（本组76例并发症），如果合并有老年性内科疾病，治疗矛盾多，死亡率高，本组GCS评分13~15者，1例因合并下肢的粉碎性骨折重残，2例死于伤前有高血压冠心病导致的心律失常。因此了解老年人颅脑外伤的特点及病理发展过程，对及时诊断和预防并发症，降低残死率非常重要。1、老年人受伤的特点及预防随着人口的不断增长和经济的发展，交通事故已成了威胁人类生存的大敌。多项研究表明：交通事故所造成的死亡已名列国人意外死亡的榜首。本组268例老年人颅脑外伤中，交通事故229例，占85.5%，交通事故造成的颅脑外伤多为重型。本组151例重型颅脑外伤中，109例为交通事故伤；其次是跌倒、醉酒摔伤、打击伤。如何预防老年人颅脑外伤，有以下几点建议：（1）陪伴出行；（2）尽量在人行道行走。（3）控制饮酒。据资料报道酒后摔伤或因酒后并发脑血管意外摔伤者约占全部老年人颅脑外伤总数的61.3%[2、3]，过量饮酒也是造成老年人颅脑外伤的间接原因。（4）自我保护：尽量避开危险场所；（5）提倡尊老爱幼的风尚：年轻人应主动帮助老年人识别危险信号，远离危险场所，降低意外伤的发生率。2、老年人颅脑外伤的临床特点老年人器官退化，生理机能衰退，因此颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过有其自身的特点。（1）老年人因脑萎缩，脑实质减少20~40%，蛛网膜下腔扩大，脑脊液含量增加；同时老年人血管弹性差、脆性大、血液流速慢，对外伤的反应降低，很少出现脑水肿，易导致小血管破裂，造成硬膜下或脑内血肿，出血不易停止。[4、5]本组硬膜下/脑内血肿66例占颅内血肿的75%。脑萎缩颅腔容量相对增加，临床反应较病理变化晚，易掩盖病情，延误诊断和治疗。（2）老年人内环境稳定性差，伤前常有多器官功能减退，机体代偿能力下降，外伤常加重伤前疾病，并可使伤前疾病加重或启动脑的其他病理变化[1]。另外老年人对脑实质机械性损伤的耐受性减低，增加了老年人颅脑外伤合并症、后遗症及残死的发生率[1]，本组2例死于心肌缺血加重导致的心律失常，5例出现大面积脑梗塞。（3）老年人颅脑外伤后，病灶定位体征不明显，易出现精神症状，有些在急性期即可出现近似痴呆的症状，本组268例中23例出现精神症状，12例出现痴呆症状，精神症状可通过高压氧、抗精神病药物及生物全息治疗（中医针灸）减轻或消失，痴呆则较难治愈[1]，本组有2例随访年痴呆症状无明显改善。（4）老年人在颅脑外伤时易出现脑出血及缺血现象，据报道有62.5~97.7%伤者出现继发性脑缺血[1]。本组出现出血性脑梗塞2例，缺血性脑梗塞3例，脑梗塞均为大面积，4例死亡，死亡率为80%。缺血性脑梗塞可通过容栓、疏通微循环、扩血管等药物治疗得到改善。（5）老年在颅脑外伤时易合并其他脏器的损伤，易出现并发症。最多见的合并症为骨折[4]。本组有56例有不同部位的骨折约占总数的20.9%，其次为胸腹部损伤，有合并伤者死亡率高（67.7%）。并发症最多见者为上消化道出血，其次是肺部感染，高血糖等。伤前有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管肺炎等，伤后可加重。3、老年人颅脑外伤的处理（1）认真体检和全面的实验室和辅助检查：老年人在颅脑外伤时易出现合并伤，尤以骨折多见，如出现腰椎骨折、骨盆骨折、肋骨骨折，极易造成继发性损伤，需认真查体及时发现和处理合并伤。老年人伤前多合并有糖尿病、高血压、冠心病及慢性支气管炎，伤后可加重，影响预后。入院后需常规进行胸部拍片、心电图及生化等检查；在治疗脑外伤的基础上积极治疗合并症，同时用药时应考虑伤前存在的疾病及伤后可能出现的并发症给予预防。（2）积极慎重的手术治疗：对于老年人颅脑外伤后手术治疗严禁草率]。因老年人器官老化，耐受手术的能力差，手术应十分谨慎。有明确高颅压及占位体征，既往无高血压冠心病等重大疾病者，估计手术对挽救生命起决定作用时，行开颅手术治疗。对于年龄超过80岁，有重要器官合并症、双侧瞳孔散大者，估计手术并不能挽救生命且可加重合并症者，放弃手术治疗。（3）保持呼吸道通畅、预防并发症发生：老年人因器官退化，抵抗力下降，机体的反应性差，发生重度脑外伤时，经常容易发生误吸；对于伤前既有慢性支气管炎，肺气肿的患者痰不易咳出，易导致坠积性肺炎，应尽早行气管切开，加强吸痰，必要时高频呼吸机辅助呼吸，抗菌素预防感染，监测出入量及血气分析，保障水电解质平衡，防止肾功能衰竭。（4）慎重用药：老年患者对药物的敏感性差，耐受性低，给治疗带来困难，用药方面要特别慎重。在应用甘露醇时，应保障血容量充足，同时监测颅内压、中心静脉压及肾功能。在应用大剂量激素冲击时，应常规应用保护胃黏膜的药物，防止上消化道出血。抗菌素应选择针对性强的药物短期应用，以免引起菌群失调。（5）营养支持治疗：对于老年颅脑外伤的患者，在无上消化道出血、腹泻、反流性食管炎、无人工辅助呼吸、伤后三天不能进食者，应及早给予鼻饲营养；不能进行鼻饲者给予静脉高营养，以增强患者体质，减少胃酸对胃黏膜的损害，有利于防止并发症，改善预后[6]。老年人颅脑外伤的严重程度是决定预后及残死率的主要因素，而年龄、伤前是否有内科疾病、颅脑外伤的类型、是否有合并伤、并发症对预后均有一定影响。年龄大伤情重有合并伤、合并症者昏迷时间长、恢复慢、残死率高。单纯脑外伤的伤残表现主要是认知障碍及神经症。早期死亡原因主要是GCS评分低及高颅压，中期主要死于并发症，晚期主要是长期慢性多脏器消耗性衰竭。本组53例死亡原因与资料报道基本一致[7]。参考文献1.李顺业，刘永吉。老年人颅脑外伤。[J]国外医学神经病学神经外科学分册，1993，4：194.2.潘先文，赵云飞，刘策刚。老年重型颅脑损伤的特点与预后分析。[J]实用老年医学。2000，5：248-250.3.陈顺兰，肖红芝。32例老年性重型颅脑外伤的救治。[J]同济医科大学学报。1999，8：352-353.4.江基尧，朱诚。重型颅脑外伤患者营养支持疗法。江基尧，朱诚主编。现代脑损伤。[M]上海科学技术出版社，1995：161-163.5.Longfitt TW.Gennarelli TA.Can the out from head injury be inmproved?[J]J Neurosuery,1982,56:19.

www.brain401.com半岛都市报 [2007年11月24日] 临沂小A患先天性脊椎裂 在青经两次手术已能下地走路 “这下好了，心口大石头落地了。回去我们就给孩子报户口！”因患有先天性脊椎裂，临沂1岁半的女孩小A生下来就有人劝她父母把她扔了，但一家人并没有放弃这个不幸的孩子。家人辗转求医后，今年10月将小A带到了401医院。经过两次手术，小A最终得到了救治。11月23日下午，记者在401医院北院区见到了已经能下地走路的小A。刚出生就被“判死” “孩子一生下来，医生就说她患有先天性脊椎裂，活不长。”去年3月18日，家住临沂郯城县沙墩镇华埠五村的李桂玲在一所县医院生下了女儿小A，初为人母的喜悦和幸福还没来得及享受她便立即陷入悲伤和绝望中。“没有出生证明，连孩子的出生时辰和体重都不知道，我们就在第三天被通知出院”。李桂玲说：“在医院时，病房里的人都说这孩子先天畸形，劝我把她扔了，可是她毕竟是一个生命啊，就是活不长死在我的怀里，我们也不能把她扔了！”提起往事，李桂玲现在还是不停落泪。 出院后第二天，李桂玲一家就四处为女儿求医，但得到的答复都让他们的希望成了泡影。“在村里抱着孩子出去玩，人家都觉得我的孩子快死了，见到我们就散开，都躲着我们”。李桂玲说，眼看着孩子一天天地长大，就是再苦再难也要想法让孩子活下去。 小A刚出生时屁股上有一个疱，薄得跟鸡蛋皮似的，医生说疱要是破了孩子也就完了。于是直到现在，孩子从没躺着睡过觉。病情让医生都惊讶 今年8月，小A的父母来到青岛，想在此边赚钱边给小A治病。爸爸凑巧在401医院北院区找到份清洁工的活。抱着试试看的心态，10月底，小A的奶奶抱着孩子带着东借西凑的15000元钱赶到了青岛。“从第五腰椎以下一直到尾椎六个阶段的后弓都没有，这样大跨度的脊椎裂还是头一次见。”401医院神经外科主任郭俭检查完小A的病情后感到很惊讶。他说，孩子由于年龄小手术前是大小便失禁，如果不能得到有效治疗，以后双腿也将不能走路，导致瘫痪。郭主任解释说，正常人的脊髓会随着年龄和个头的增长而往上升，而小A由于脊椎裂没有完整的脊椎管保护脊髓，脊髓脊膜会膨出。两次手术女孩得救 10月28日上午10时，刚刚1岁半的小A被推进了手术室。医生打开硬脊膜后发现，原来小A脊椎里根本就没有马尾神经(马尾神经主要控制大小便)，脊髓末端已经呈索条状改变与硬脊膜牢固粘连。经过6个小时手术，医生将小A下端的脊髓还纳到脊椎的上部。 11月8日，在拆线时医生发现缝合的针孔部位有水珠(脑脊液)外渗。当天下午2时，小A被再次推进手术室。“第二次手术后，女儿的大便基本能控制住了。”李桂玲说，11月20日术后拆线，小A的伤口已经长得差不多了。郭主任还告诉记者，小A以后行走将无异于常人，家人如果能有意培养她小便习惯的话，控制小便也有望成为现实。文/本报记者 郝春梅 图/本报记者 徐燕华■采访手记起名小A就是希望她能冒尖 在医院，医生说小A是个小明星病人，因为长得非常可爱，还有个很酷的名字：小A。咋起了这么个名？小A的奶奶刘爱菊说：“因为扑克里的A最大，给她起这个名，就是盼着她健康长大、成为那个冒尖的A！” 希望小A不仅能冒尖也能健康成长，因为和近来本报报道的几名悲惨死去的弃婴相比，她是幸运的。刚来到这个世界上的孩子，他们什么也不知道也不能选择，但是，他们的父母可以。记者采访的这个家庭，有着他们自己的韧性：虽然很苦、很穷，又有很多人不理解，但是，他们一直坚持着。小A是不幸的，但她又是幸运的，她有一直守在她身边的父母亲人，因为家人的坚持，小A有了明天；也因为自己的坚持，这个普普通通的农民之家也有了自己的希望。11月23日，小A的妈妈和奶奶硬要给郭主任送锦旗，他们说是医院里的大夫救了他们一家人。本报记者 郝春梅