术后疼痛 丁光耀术后疼痛的短期不利影响(1)增加氧耗量:对缺血脏器有不良影响(2)对心血管功能的影响:心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加(3)对呼吸功能的影响:引起术后肺功能降低‚特别是上腹部和胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽、无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症(4)对胃肠运动功能的影响:导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟(5)对泌尿系统功能的影响:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留(6)对骨骼肌肉系统的影响:肌肉张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动并促进深静脉血栓形成(7)对神经内分泌系统的影响:神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态和免疫抑制;交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加,合成代谢性激素分泌降低(8)对心理情绪的影响:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措,引发家庭危机(9)睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 常用镇痛药物(1)对乙酰氨基酚(paracetamol)和非甾体类抗炎药(NSAIDs)是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。临床上用于术后镇痛的NSAIDs口服药物主要是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康和塞来昔布;注射药物有氯诺昔康、酮洛酸、氟比诺芬酯和帕瑞昔布等,此外还有纳肛的吲哚美辛栓。(2)曲马多(tramadol)(3)阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药‚是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物,弱阿片药有可待因、双氢可待因,主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛;强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶(杜冷丁)、舒芬太尼和雷米芬太尼,主要用于术后重度疼痛治疗。阿片类药物常见不良反应有:恶心呕吐,呼吸抑制,耐受和身体依赖,瘙痒,肌僵直、肌阵挛和惊厥,镇静和认知功能障碍,体温下降,便秘、耐受和精神依赖等。(4)局部麻醉药 常用于术后镇痛的局部麻醉药有:布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。 专家结语1.所以说,术后只有达到很好的镇痛效果,恢复才会更加顺利。2.往往会有人质疑镇痛的不良反应以及恐惧镇痛会对伤口不好,而恰恰相反,应用术后镇痛,利大于弊。3.另外,临床上,镇痛或术后镇痛一定要了解清楚疼痛原因,如原因不明就盲目给予镇痛则是一个十分冒风险的行为。
腹腔“扫雷”!78岁多次开腹胆道患者再手术成功 丁光耀 合肥京东方医院普外科不久前,我院普外科收治了一位78岁高龄的老人,老人患有肝内胆管结石、胆总管结石,病情紧急,而高龄、多次胆道手术后病人局部粘连严重、解剖关系复杂、寻找胆管困难,稍有不慎很容易损伤到周围脏器,手术风险很高。两次开腹伤痕累累患者女性,肥东县人,1个月前患者上腹部疼痛不适,就诊于当地医院行腹部MRCP检查,发现有“肝内胆管结石、胆总管结石”,经抗感染、补液等治疗,效果不佳,后来到我院就诊。入院后详细询问病史,患者曾行两次腹部手术,均为胆道手术,腹部查体可见右侧肋缘下一个弧形切口,长度约10cm,问其家属具体是什么手术方式,回复只知道胆囊已切除,后续似乎做过胆管结石取出手术,相关资料已遗失。总结一下,就是总共动过两次刀,一次是胆囊切除,另一次可能是胆管结石相关手术。由此,该病人既往手术病史即已大概明了,但具体胆管做了什么手术暂未得知。该患者为多次胆道术后病人,多次腹腔胆道术后导致腹腔内脏器广泛粘连,正常解剖关系紊乱,游离出被周围脏器粘连包裹的胆总管极困难,容易出现周围脏器损伤及各种胆道并发症,再次处理胆道问题,需要主刀医生具备高超的手术技术和丰富的临床经验。迎难而上“蒙眼扫雷”图片1.png 在了解患者情况后,普外科但震宇主任、李凯琅主任与团队积极开展术前讨论。考虑到患者多次手术病史,再次手术难度较大,认真分析影像资料后,李主任最终确定了手术方案——胆总管切开取石+胆道镜取石+气压弹道碎石+T管引流术。术中找到胆总管后,切开、取石,用精细取石网篮取石,对于较大不易取的结石行气压弹道碎石再取石。图片2.png 沿原切口依次打开腹腔,由于既往的手术病史,导致腹壁层次不清,局部粘连致密,很容易就会损伤到其他器官,尤其是肠管,术中操作犹如“蒙眼扫雷”十分艰难。李凯琅主任手术团队精心配合,一点一点地分离粘连,小心翼翼地保护肠管不被损伤,找到胆总管,经过多种方式、应用多种器械终于取净结石,并成功放置T管。手术结束,病人苏醒后安返病房。术中还有一个小插曲,胆道镜探向胆总管下方,并未见到十二指肠乳头,可见肠道粘膜。由此可以判断,病人记忆不清的第二次手术应该是“胆管-空肠吻合术”。胆管结石复发,目前还是医学界尚未解决的难题。该患者前后共经历了三次手术,给病人带来了极大的痛苦。对此,医生建议胆石症患者谨遵医嘱,养成良好生活习惯,按时复查,同时也要记得保管好自己与家人的既往病历资料,为日后的诊疗提供准确依据。 专家介绍:介绍:介绍:李凯琅,副主任医师,主诊医师,毕业于皖南医学院,曾就职武警安徽省总队医院,任武警安徽省总队医院腹腔镜外科应用中心主任,安徽省中医药学会外科分会常委兼学会肝胆学组组长,武警医学院兼职讲师。在安徽省省立医院和上海第二军医大学附属长海医院进修学习。从事普外科工作25余年,获个人三等功、医院腔镜视频大赛个人全能第一名、专业技术能手等多项表彰,完成各类腹腔镜手术2万余例,对普外科疾病有丰富的临床实践经验。在全国核心期刊发表论文数篇,获医疗成果三等奖2次,参编著作一部。但震宇,主任医师,主诊医师,普外科负责人。原武警安徽总队医院主任医师,外三科副主任,安徽中医药大学兼职教授,毕业于第二军医大学,享受军队优秀人才岗位津贴。曾先后任安徽省中医药学会外科学会常务委员,安徽乳腺病学会青年委员,安徽省乳腺专科医联体学术常委,合肥市医学会外科学会委员、安徽省医疗事故鉴定专家库成员、安徽省肿瘤学会肝胆胰外科专业学会委员;临床专长:肝胆胰外科、腹部外科和微创外科,在肝胆胰、胃肠、甲状腺、乳腺疾病和腹腔镜手术等领域有着丰富的经验,擅长胆囊结石、胆管结石、胃结直肠肿瘤和疝疾病的微创治疗。科研成果:获武警部队医疗成果三等奖3项(第一完成人),获安徽省第六届自然科学优秀学术论文三等奖1项(第一完成人);参与编写出版专著《胆石病手术学 》,发表专业论文34篇。
1.胆总管结石一般来源有两种,一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管,另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验,临床表现有典型的胆绞痛,腹痛,黄疸,尿黄,发热寒战等等,检查首选肝胆B超,最经济无创的方式,其次有CT跟磁共振,尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的,可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种,最主要也是首选即是手术治疗,现在微创打孔手术取石很方便,但是要带一枚T管在身上1-3个月,也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合;其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石,即ERCP取石;第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看,至于能不能排出来得看人,看他的运气跟人品了哈哈。
指证有:1已有腹痛不适症状,比如绞痛胀痛隐痛闷胀不适等,合并胆结石2胆结石合并有胆囊息肉者3胆囊小结石或者泥沙样结石,防止下排,引起胆管梗阻4胆囊充满型结石,胆囊功能丢失5瓷化胆囊6胆囊结石直径大于3公分,也有放宽到2公分7胆囊结石时间长,超过十年者8胆囊息肉,直径大于8毫米到1公分9合并其他需要手术的疾病
这是老百姓最关心的一个问题。其实,这有点多虑了。首先,胆汁是由肝脏产生的,平时储存于胆囊里,胆囊仅仅是一个中转站,负责储存浓缩排泄 胆汁,其次,胆囊切除以后,肝外胆管会代偿性增宽,负责继续排泄胆汁,最后,可能有少数病人术后会出现短时间的功能性腹泻,口服一些药比如复方苯乙派啶就能有很好的效果。综合来看,LC切除胆囊对以后的生活影响并不是很大,当然控制适当进食油腻食物也是很有必要的。