贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉...科普号

慢性鼻-鼻窦炎系列之一: 慢性鼻-鼻窦炎是选择手术治疗,还是药物治疗?慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是一种慢性炎性疾病，影响总人群的 3-7%,慢性鼻-鼻窦炎为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻-鼻窦炎影响病患的生活质量，常表现为鼻塞、流脓鼻涕、头痛或面部胀痛等不适，严重者可导致视力改变，失明等。长期不治疗可引起生活质量下降、头昏、记忆力下降等不适。临床表现（1）局部症状 ①脓涕。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻-鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。⑤眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。（2）全身症状症状 一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。治疗1.药物治疗有：抗生素；血管收缩剂；黏液促排剂；抗组胺药；高渗盐水等2.手术治疗；鼻内镜下鼻窦手术 为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。目前对于患者是否需要药物治疗还是手术治疗目前已达成以下共识：慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗1 ⑴ 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；⑵影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；⑶经药物治疗症状改善不满意（注 经过正规药物治疗 3月及以上无效者）；⑷ 出现颅内、眶内等并发症。 对儿童慢性鼻-鼻窦炎，12岁以下原则上不宜手术。 对于有以上手术适应症的患者，药物治疗已不能达到改善患者症状的目的，为使患者达到症状改善和提高生活质量，故需行手术治疗。特别强调的是到正规医院行鼻内镜下微创鼻窦手术。参考文献： 1慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)。中华耳鼻咽喉科杂志：2013年2月48卷2期：92-92；以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载，如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。

【摘要】目的 探讨慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后定期随访的意义。方法2001年4月-2005年4月在我科接受鼻内镜手术的慢性鼻窦炎鼻息肉患者308例 （530侧） ， 除了424例 （68侧） 患者的随访观察过程不规则外， 其余266例 （462侧） 均进行了规律的随访与术腔清理。比较分析两组病例不同随访经历对疾病恢复过程的影响。结果 经历规律、 定期、 及时复查处理的患者中， 仅15例 （27侧） 出现息肉复发， 其余均治愈； 未经定期复查的患者中， 37例 （57侧） 发生鼻腔粘连， 26例 （32侧） 息肉复发，31例 （54侧） 窦口引流不畅。结论 慢性鼻窦炎鼻息肉患者接受鼻内镜手术后， 定期、 规律、 及时的术后随访和术腔清理与规范、 彻底的手术操作具有同等重要的意义。慢性鼻窦炎、 鼻息肉为临床鼻科的常见疾病， 人群中发病率高， 且治疗后容易复发，目前的主要治疗措施是在保守治疗无效情况下采取积极规范的手术， 但只有严密、 规律的定期复查后， 才能达到良好的治疗目的。现总结308例 （530侧） 手术中规律、 定期随访266例 （266//308） 和因不定期或未随访42例患者 （42//308） 术后恢复及治疗情况， 旨在了解慢性鼻窦炎、 鼻息肉术后定期随访、 复查的重要性和必要性。1一般资料2001年4月2005年4月作者收集鼻内镜手术308例 （530侧）。男198例 （365侧）， 女110例 （165侧） ，男女比例约1.5:1； 年龄12-73岁， 平均39岁， 其中20-50岁患者219例 （71%） 。按1997年海口标准临床分型分期，I型1期8例 （13侧） ， 2期36例 （61侧） ， 3期45例 （80侧）；II型1期21例（36侧），2期58例（98侧）， 3期(62例（110侧）；III型78例（132侧）。2 手术方法及术式患者仰卧抬头30 度， 常规消毒铺巾， 在鼻内镜下局麻者应用1%地卡因20毫升加肾上腺素8毫升棉片， 全麻者应用生理盐水20毫升加肾上腺素8毫升行嗅裂、 中鼻道、 总鼻道收敛和-或麻醉。308例中，表麻237例， 全麻插管71例。鼻窦炎和鼻息肉依据患者鼻窦冠状位和或水平位CT片所指示的范围及部位作为手术指征并指导手术， 手术采用Messerklinger术式操作，分别采取上颌窦、 前中筛窦、 全组筛窦、 单纯蝶窦等开放术， 术中配合电动吸切器完成手术，其中根据需要同时已做中鼻甲成形术（12 例）、 鼻中隔矫正术（41例）、下鼻甲部分切除术 （30例）、额窦开放术（37例）和上颌窦根治术 （102例）。对非鼻窦炎或鼻息肉在Messerklinge术式基础上行扩大切除术， 窦腔黏膜刮除术等。术后鼻腔填塞止血海绵及凡士林纱条。术后处理明显出血者填塞止血海绵， 其余部分用凡士林油纱条填塞鼻腔， 并予以补液加抗生素治疗。术后第48h抽出鼻腔纱条，用生理盐水500毫升加庆大霉素24万单位或甲硝唑100毫升冲洗鼻腔鼻窦， 术后住院期间隔日用1% 麻黄素棉片收缩鼻腔1次， 并进行鼻腔清理，术后1周出院。术后出院按照 1月内每周 1次、1-2月每2周1次、3-6月每3周1次进行定期规律的经鼻内镜复查并清理鼻腔。结果依照1997年海口标准观察患者鼻腔恢复情况， 术后1-2周鼻腔内有较多的血痂，2-3周鼻腔内有较多的结痂、 分泌物及新生肉芽； 术后1个月术腔分泌物及结痂均脱落， 有少量肉芽或水肿样息肉增生，3月后鼻腔鼻窦大部分上皮化。其中经规律、 定期、 及时随访（术后第1月每周1次， 第2月每2周1次， 第3-6月每3周1次） 的患者有266例， 随访6个月， 经鼻内镜检查有15例 （27侧） 出现息肉复发外， 余251例基本上见术腔清洁， 无脓性分泌物， 上颌窦口开放良好， 筛窦和额隐窝开放好， 窦腔均上皮化， 无息肉复发。有42例患者因复查不规律， 有的仅复查过1次， 或因术后一段时间症状未改善而复诊 （往往已超过1月） ， 有37例 （54侧）发生了鼻腔粘连， &(例 （’&侧） 息肉复发， ’%例 （"!侧）窦口引流不畅， 脓性分泌物聚积在中鼻道内， 不同程度的窦腔粘连 （中鼻甲与外侧壁， 中鼻甲与鼻中隔， 下鼻甲与鼻中隔之间） ， 在术后6个月全部有复发现象。讨论慢性鼻窦炎、 鼻息肉为临床鼻科多发病、 常见病，过去慢性鼻窦炎患者的主要治疗方法为药物保守治疗和鼻窦穿刺冲洗和置换疗法， 鼻息肉采取圈套法切除术， 近年来， 随着鼻内镜的广泛开展， 使得慢性鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病的治疗得以提高到新的水平， 明显降低了复发率， 提高了治愈率， 但是， 就其鼻腔鼻窦疾病易复发的特点， 欲一次性根除疾病，决非易事， 需要规律、 充分的术前准备、 术中治疗、 术后随访， 才得以提高治愈率， 否则， 不仅不能治愈原发病， 更为甚者， 加重原发病的危害， 增加并发症的发生。本研究266例经规律、 定期、 及时的复查患者中仅 15例出现息肉复发（15/266），而42例未规范随访的患者全部复发， 并由于未及时有效的术后随访， 除导致了疾病未愈， 还使原来的症状有加重。随着鼻内镜手术的广泛开展， 慢性鼻窦炎鼻息肉的治愈率不断提高。多数学者认为， 术后随访与手术治疗对于治疗效果起着同等重要的作用。通过临床数据显示及其观察， 我们认为， 要提高鼻内镜手术的总体疗效即提高其根治率应重视如下几点： 良好的手术操作技术， 术中仔细操作到位。对于鼻中隔偏曲影响手术者应同时手术治疗， 对中、 下鼻甲肥大影响鼻腔鼻窦引流者应同时行成形或切除手术， 对上颌窦病变严重者， 仍可采用上颌窦柯;陆入路手术； 建立严格的术后随访制度， 术后嘱患者要及时遵医嘱复诊， 规律、 定期、 及时清理术腔并做好复查记录； 辅以糖皮质激素鼻内局部用药对鼻腔病变的恢复有重要作用。临床研究表明， 鼻腔、鼻窦长期的炎性刺激导致其骨质和黏膜的毛细血管明显增生； 炎性组织中的白细胞浸润炎症递质及细胞因子释放增加。激素在这些炎症机制中都起着良好的抑制作用； 对患者术后要有良好的饮食习惯， 如少食辛辣、 少抽烟等对鼻腔黏膜功能的恢复都起着一定的作用。综上所述， 鼻内镜外科技术虽对鼻窦炎、 鼻息肉疾病来说是一项先进、 有效而又微创的治疗方法， 但经手术后患者如果没有规律、 定期而又及时的术后复查、 清理等处理， 则治疗效果可疑， 强调了术后随访的重要性。

摘要:目的探讨脑脊液鼻漏的治疗方法。方法采用EC医用耳脑胶在鼻内镜下手术修补脑奋液鼻漏12例。结果12例脑脊液鼻漏患者均一次手术修补成功，术后随访6-18个月，无1例脑眷液鼻漏复发及颅内感染等并发症发生。结论在鼻内镜下采用EC医用耳脑胶手术修补脑脊液鼻漏有面部无瘢痕，微创，鼻功能影响小、并发症少等优点，并提高一次性手术修补成功率。 自PAPAY(1989年)报道应用鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来，该项技术得以广泛开展，且术式已基本成熟，经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术已成为修补脑脊液鼻漏的首选方法。修补除了直接用鼻腔内中鼻甲、下鼻甲组织及粘膜和颞肌、颞筋膜、阔筋膜等鼻外肌肉、筋膜外，医用EC耳脑胶应用也相当普遍。EC耳脑胶是近年研制的一种新型特制生物胶，粘合力强，无毒副作用，已广泛用于耳、脑部手术。耳脑胶单纯或混合颞筋膜作为脑脊液鼻漏修补材料的临床床应用极大提高了手术修补的成功率。作者自2001年10月一2005年10月在鼻内镜下采用EC耳脑胶成功修补脑脊液鼻漏12例，均取得满意疗效。现报告如下:1资料与方法1.1临床资料 本组12例患者。男7例，女5例;年龄18-67岁，平均39岁。其中筛窦脑脊液漏4例，2例发生于筛顶，1例在筛板前中段，1例在筛窦内上壁;蝶窦脑脊液漏3例，2例在蝶窦口，1例在蝶筛顶后;额窦脑脊液漏5例，额窦后壁3例，额窦上壁2例。5例由于颅脑外伤后引起，1例由于垂体肿瘤切除后引发，2例由于蝶窦手术所致，4例为自发性。全部病人均进行鼻窦颅底CT检查，患者中漏口最小仅为小裂隙，最大至1.5*1.2cm不等。有2例伴有鼻中隔偏曲，2例伴有慢性鼻窦炎。症状均有不同程度流水样清涕，低头时加重，全部患者均收集漏出液进行葡萄糖定量测定，其含量在3.17-4.52mol/L范围之间，定性检查均为阳性。1.2手术方法 额窦脑脊液鼻漏手术采用平卧位，筛窦及蝶窦脑脊液鼻漏手术采垫肩头后仰位。12例患者均采用全身麻醉，经口气管插管，鼻腔用含肾上腺素的1%丁卡因棉片行鼻腔豁膜收缩。取大腿肌肉、阔筋膜或颖肌、颗筋膜，肌肉捣碎制成肌浆，筋膜平铺于弯盘待干燥后备用。在70°鼻内镜直视下，将中鼻甲向外下骨折，鼻中隔向对侧推移，充分暴露筛顶及蝶筛隐窝，必要时切除部分中鼻甲，双极电凝止血，如因外伤后造成鼻腔粘连，应将粘连带切除，有2例鼻中隔偏曲严重者已行鼻中隔赫膜下矫正术，1例全组鼻窦炎已行开放术。按鼻顶前部、后部、中鼻道、蝶筛隐窝的顺序仔细观察，必要时压迫颈内静脉促使脑脊液外流，以追踪找到屡孔部位。筛窦脑脊液鼻漏首先咬除漏口周围气房至筛骨水平板，暴露部分硬脑膜，用耳科小刮匙轻轻搔刮漏口周围赫膜1.5-2.0mm处，使之成为一新鲜创面，便于耳胶粘合。同时静脉快速点滴20%甘露醇降低颅压减少脑脊溢出，将EC耳脑胶滴注在漏口周围，以捣碎的肌肉填塞漏口处，外压筋膜，在筋膜表面再次注人Ec耳脑胶，使其完全与周围组织粘合固定，外压明胶海绵，并将其压紧、固定至变硬，鼻腔填塞碘仿纱条，术后半坐位，低盐饮食，脱水降颅压及抗生素治疗，5一10d后抽取鼻内填塞纱条。蝶窦脑脊液鼻漏采用鼻中隔蝶窦入路蝶窦探查术，开放蝶窦前壁，咬除窦间隔，切除窦腔内粘膜，电凝止血，30°、70°鼻内镜直视下探查蝶窦漏口部位。骨质缺损处可用鼻中隔筛骨垂直板嵌人鞍底或蝶窦侧壁缺损处，将EC耳脑胶滴注漏口周围骨缺损处，用捣碎肌肉填塞，外压筋膜，于筋膜表面再次滴注EC耳脑胶，用明胶海绵压敷，脂肪组织填塞蝶窦腔固定，鼻中隔黏膜复位，缝合鼻小柱切口，双侧鼻腔填塞碘仿纱条，术后5一10d取出鼻填塞物。额窦脑脊液鼻漏为额窦开放性损伤患者，清除前壁粉碎性骨质后，70°鼻内镜下探查额窦漏口部位，同样在脑脊液漏口周围约2cm骨质处用小刮匙刮除周围茹膜，表面注人EC耳脑胶，取颖筋膜压在裂口表面，再次滴注EC耳脑胶外压明胶海绵，缝合皮肤伤口。1.3术后处理 脑脊液鼻漏修补术后患者取半坐卧位，进低盐饮食，避免低头和用力摸鼻，限制饮水量，抗生素治疗。术后脑脊液压力较高者，可静滴20%甘露醇降颅压，或腰穿置管引流脑脊液降低颅压，以促进漏口愈合。5-10d根据患者情况取出鼻腔内填塞物。2结果 12例患者均一次手术修补成功，痊愈出院，术后随访6一18个月，无1例脑脊液鼻漏复发，亦无颅内感染等并发症发生。3讨论 脑脊液鼻漏以外伤性尤其是外伤致颅底骨折患者最为多见，鼻窦或颅底手术亦可致脑脊液鼻漏的发生，自发性者也不在少数。常规脑脊液鼻漏修补术有颅内法和颅外法，颅外法又分为鼻内法和鼻外法两种。颅内法适应用并有其他颅内病变者，其手术修补成功率不足60%。随着鼻内镜手术的发展，内镜下处理已经由普通鼻窦炎性疾病向鼻窦颅底区域以及鼻眼相关部位延伸。目前普遍认为可靠和安全的鼻腔内镜颅底手术的适应证主要有脑脊液鼻漏修补、侵人颅底的蝶筛窦囊肿、主要向鞍下生长的垂体瘤、视神经管骨折等。采用鼻内镜下手术修补脑脊液鼻漏目前在国内外已广泛开展，其中筛顶、筛板和蝶窦的脑脊液鼻漏为最佳手术适应证阴。EC耳脑胶系合成型高功能胶粘剂，可直接作用于不同组织，10S左右固化成膜，兼有良好的止血和粘合功能。利用EC胶在鼻内镜下可修补额、筛、蝶窦脑脊液鼻漏，漏口周围的砧膜、硬脑膜均应进行搔刮，使之成为一新鲜创面，以利于医用EC耳脑胶的粘合和使放置的移植物与漏口紧密贴附，耳脑胶起到粘合加固作用。如果使用两种以上材料修补洛层之间均应用粘合剂(耳脑胶)粘合。其优点有:可减轻患者开颅手术的痛苦，减少许多颅内并发症;应用EC耳脑胶可极大提高手术成功率;鼻内镜直视下手术可明确漏口部位及大小，不仅有助于诊断和治疗，同时对术后观察也是一种良好的手段，提高手术质量;鼻腔漏口充填物均采用鼻外组织充填(肌肉和筋膜)，可避免因利用鼻中隔、鼻甲黏膜充填造成鼻腔出血，溅污镜面，影响手术操作;明确漏口的部位至关重要，术中可见清亮液体流下，可用吸引器边吸引边追踪，直至见到脑脊液鼻漏的部位;局麻手术因患者疼痛、紧张影响手术操作，12例均采用全身麻醉，手术视野清晰，患者无痛感;合并有鼻窦炎或中隔偏曲者可同时进行鼻内镜下中隔矫正和鼻窦开放手术。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏也有额窦暴露受限;单手操作，对鼻内镜手术技术要求高;手术常涉及颅内重要结构，特别是颈内动脉和海绵窦，一旦发生损伤，处理相当困难和紧急，患者有可能发生严重并发症和死亡的危险等局限性，但这些情况都不常见。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的关键是准确寻找漏口部位。总之，经鼻内镜修补脑脊液鼻漏已是目前修补脑脊液鼻漏的首选方法，尤其是耳脑胶等粘合剂的应用对局部移植填充物的粘合加固起着非常重要的作用，极大地提高了一次性手术修补的成功率。HECAZY等踪述报道的脑脊液鼻漏经鼻内镜修补术，第1次成功率为90%，第1次手术修补成功的占52%，作者采用EC耳脑胶修补12例全部一次修补成功。对于造成鼻漏的漏口部位大小与由此正确选用修补材料的依据还有待进一步的临床研究。

摘 要 目的 探讨慢性鼻炎 一鼻窦炎,鼻息肉患者内窥镜术后院外护理的重要性。方法回顾性总结并分析我科 2004年7月～2006年7月150例慢性鼻-鼻窦炎、 鼻息肉患者内窥镜手术后院外护理对术后术腔黏膜转归情况的影响，进一步了解正规的院外护理埘提高于术疗效、降低术后复发率等方面起到重要作用。结果150例各型慢性鼻窦炎，鼻息肉患者经过正规的术后护理，均取得良好的手术效果。结论对于慢性鼻窦炎、鼻息肉患者来说，手术仅仅是治疗的第一步，术后院外护理院内护理同样重要 。 慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病，多因鼻腔疾病(如鼻中隔偏曲，鼻息肉等)及过度累、受凉等原因所致。鼻内窥镜鼻窦手术创伤小，痛苦少，已成为慢性鼻炎一鼻窦炎外科治疗的首选段。其既保证了病灶清除彻底性，又保汪了鼻腔、鼻窦功能，减轻了术后局部反应。但单纯依靠手术而不重视术后护理，并不能获得远期满意疗效，大多数患者对术后护理认识甚少，出院后并不能进行规范院外护理，故导致术后术腔粘连，甚至复发。本文采用回顾性研究，总结了我科 2004年7月～2006年7月150例慢性鼻窦炎、 鼻息肉内窥镜手术后院外护理及对术后术腔黏膜转归情况的影响，报告如下：1 临床资料1.1 一般资料 收集我科 2004年 7月~2006年7月慢性鼻窦炎、鼻息肉患者150例，其中男92例，女58例；年龄最小14岁，最大70岁，平均45.7岁。病程数月至数年不等。I型 1期12例， I型 2期17例，I型3期29例；Ⅱ型1 期47例，Ⅱ型2 期 32例，Ⅱ型3期 10例 ； III型3例，术前全部进行CT扫描。 1.2手术方法 应用美国产Stryker鼻内窥镜及显像系统，143例采用局部麻醉，7例采用全麻。依据患者鼻窦冠状位／水平位CT所指示范围作为手术指导， 手术采用Messerkings术式操作。术后均采用碘纺纱条填塞鼻腔。 2 结果( 表 1 ) 表 l150例慢性鼻窦炎鼻息肉患者治疗结果 3 护理措施3.1 术前护理依据病人具体情况耐心细致地和病人交流，详细为病人讲解疾病相关知识；协助病人进行多项术前检查，戒烟、戒酒，保证充足的睡眠。3.2术后护理(1) 院内护理：术后一般采用半卧位，密切观察鼻腔出血情况，术后24 ～48h抽出鼻腔纱条后次日起开始予生理盐水500ml加庆大霉素8万U冲洗鼻腔，每天一次，持续一周左右;（2）院外护理：首先应针对病人不同年龄，文化层次进行术后心理疏导，说明手术 的先进性、科学性,它不同于传统手术，消除病人出院后的紧张、恐惧心理，增强其对手术疗效的信心。鼻内窥镜术后，大多数病人一周左右出院，抽出鼻腔纱条后，鼻腔黏膜肿胀，再加之手术创伤炎症刺激等，会出现鼻阻加重，头痛、头昏、鼻额部胀痛，伤口疼痛及口干等不适，我们应向其详细解释这些不适将会逐渐轻，主动给予他们心理安慰。术后许多患者由于鼻阻会经口呼吸，他们更需要良好的环境，因此出院后应避免强光刺激，保持安静，温度18 ～20度， 湿度70～80,入睡时关好门窗， 避免上感。鼻内窥镜手术仅仅是治疗方案中的第一步，手术后上皮再生恢复慢慢开始，上皮再生是一个较为漫长的过程，若术后护理不当，可使病变再生，出现囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生等，导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔甚至完全阻塞。术后术腔上皮化平均需要10 ～14周时间甚至更长，而患者住院时间一周左右，所以仅仅靠院内护理是远远不够的，而加强院外护理特别是对Ⅱ型2期 以上及Ⅲ型患者来说显得尤为重要。出院后每日可予矿泉水500~1000ml 冲洗鼻腔，每天1次，持续 1 ～3个月。并可辅以糖皮质激素鼻内局部用药。研究表明鼻腔、鼻窦长期的炎症刺激导致其骨质及黏膜的毛细血管明显增生，炎症组织中白细胞浸润，炎症递质及细胞因子释放增加，糖皮质激素可多途经阻断鼻腔、鼻窦炎症的发生。故可予辅舒良晨起喷鼻，持续术后2～3个月，每日1次； 若出院后分泌物仍然很多，可自服相应抗生素，直至症状缓解。在饮食上应提倡高蛋白、低脂肪、清淡饮食，保持大便通畅，勿用力咳嗽、擤鼻，用力搓鼻，打喷等;1个月内不做剧烈运动， 以免诱发术后出血。气候干燥季节或在粉尘及其它有害气体环境工作时，应戴口罩隔绝污染并保持鼻腔湿润 。4 体会 慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗是由一整套完整的综合治疗过程组成的。单独依靠鼻内窥镜手术及术后院内护理而不注重术后院外护理，并不能获得满意的长期疗效。术后院外护理对减少黏膜水肿，及时清除异常分泌物，减少分泌物滞留等都起到至关重要的作用。术后护理与手术同等重要，手术仅仅只完成治疗的一半，而大多数患者对术后院外护理了解甚少，故术后随访及护理成为我们广大医务工作者一项复杂而长期的工作。本文通过对150例鼻内窥镜手术后慢性鼻窦炎、鼻息肉患者的研究认为针对慢性鼻窦炎、鼻息肉患者，手术仅仅是治疗的第一步，术后院外护理跟院内护理同样重要。它对降低手术后疾病复发率及提高手术疗效起到了很重要的作用。

典型病例系列之四 外伤后外鼻畸形并鼻阻，行经鼻内镜联合鼻外侧入路鼻部畸形矫正术+鼻中隔整复术患者，男性，37岁，因“外伤后外鼻畸形并右鼻阻1月”入院。体查： 左侧鼻背凹陷，右侧鼻背隆起，鼻根、鼻背中份与鼻尖部呈“C”形弯曲，左侧鼻翼塌陷，鼻背中份可见外伤后痕迹。鼻中隔向右偏曲明显，并与下鼻甲相接触（图1）。辅助检查：付鼻窦CT示，鼻骨骨折并鼻中隔偏曲。图1 术前。图2 术后。经完善各项检查后，决定予患者行经鼻内镜联合外鼻入路的外鼻畸形矫正术+鼻中隔整复术。术中先行鼻小柱倒”V”形切口，因切口隐匿，患者正常时不会见手术切口，故选用此切口。揭开鼻尖、鼻背皮肤后，在左侧鼻背上外侧软骨表面，可找到自上方移位至此的左侧鼻骨，予其复位，并行鼻下外侧软骨移位，鼻内镜联合鼻背入路剥开双侧鼻中隔粘膜，见筛骨垂直板、梨骨与鼻中隔交界处骨折明显，予骨折复位并取部分鼻中隔软骨，而后行鼻背软骨鼻中隔软骨缝合，并行鼻下外侧软骨整复术，左侧鼻翼塌陷整复术。而后缝合鼻小柱等鼻外侧入路切口。并行鼻腔填塞。术后 3天，患者抽取鼻腔填塞物，术后7天，双侧鼻腔通畅，外鼻外观改善满意，原左侧鼻背凹陷、右侧鼻背隆起已恢复正常角度。根、鼻背中份与鼻尖部呈“C”形弯曲，已行矫正，鼻根、鼻背、鼻尖 呈一条直线，左侧鼻翼塌陷已恢复至正常（见图2 ），患者对外形和鼻通气功能改善表示满意。病例分析：外伤后外鼻畸形并鼻阻是耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病，因外伤引起，若为简单的鼻骨一侧或两侧骨折，可以行单侧或双侧鼻骨复位术，若引起严重的外鼻畸形并合并有鼻中隔偏曲，患者不仅有外鼻畸形明显不能融入社会的焦虑心理，也有因鼻中隔偏曲外鼻塌陷引起的鼻通气不畅的生活不适，这时仅仅做单侧或双侧鼻骨复位术就不能解决以上的问题，这时就需要就需要做经鼻内镜联合外鼻入路的外鼻畸形矫正术+鼻中隔整复术，不仅改善患者的 外鼻畸形问题，也改善患者的通气问题。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载，如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。

阻塞性低通气综合征（OSAHS）也就是民间所称的打呼噜或者是鼾症，其主要原因是上呼吸道从鼻腔到咽喉存在狭窄和阻塞。1咽部疾病包括：扁桃体、腺样体肥大，扁桃体与腺样体肥大被认为是儿童睡眠呼吸障碍最主要最重要的病因。 口咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽侧壁肥厚等软组织性狭窄。2 鼻部疾病包括：鼻瓣区狭窄、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎（下鼻甲肥大）、过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻腔肿瘤及鼻腔闭锁等。3 舌体肥大、舌根肥厚、舌根后坠等。有明显以上解剖性狭窄，年龄又比较轻一般小于55岁的无明显严重心脑血管并发症者可以考虑手术治疗。特别是儿童手术效果更好有效率可以达到90%以上。OSAS的外科治疗，首先应明确治疗目标，其次制定合理的治疗方案，选择符合逻辑的手术方法，充分考虑手术的可行性和危险性，分阶段实施手术，最后要对每位手术者进行随访。手术治疗的目的是为阻断睡眠中上气道的阻塞，保持上呼吸道通畅。由于OSAS患者上气道阻塞常发生于多个部位。所以，根据阻塞部位的严重程度、手术的难易程度和阻塞部位对呼吸暂停的影响情况，对每个阻塞部位要逐个处理。对不同的睡眠呼吸障碍患者应当采用个体化多平面手术方法来解决。能否手术，需要做哪些检查来判断？通过纤维鼻咽喉镜及影像学检查可以明确显示上气道狭窄阻塞的部位和程度，对确定治疗方案具有决定性作用。我们现在有一种设备上气道定位及睡眠监测系统，可以在睡眠监测的同时分辨出呼吸暂停发生的部位是属于腭咽以上平面还是发生于舌根平面。另外年龄因素，55岁以上的患者一般不考虑手术。过度肥胖者手术要慎重。血氧饱和度低于60%者手术应慎重。有全身严重并发症者不宜手术。包括高血压控制不好，发生过脑血管意外，发生过心肌梗塞，空腹血糖高于8.5以上者均不适宜手术。目前开展的治疗OSAHS主要的手术有 ：1 咽部手术：等离子悬雍垂腭咽成型术、等离子扁桃体切除腺样体消融术（主要儿童）、硬腭缩短+悬雍垂腭咽成型术。2 鼻腔通气重建手术：鼻窦镜下的鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、下鼻甲等离子消融术等。3 舌根部手术：舌根等离子消融术、Repose舌骨悬吊术、Repose舌悬吊术等。如果血氧饱和度低，是否能手术治疗？不能手术怎么办？对于血氧饱和度低于60%的严重的OSAHS患者手术需要慎重。如果年龄低于50岁并且有明显的解剖学狭窄手术效果较好者手术前可以给予1周左右的无创通气治疗，改善缺氧状态然后手术。其他不能手术者可以给予无创通气治疗。无创通气治疗被认为是OSAS一线治疗方法。持续气道正压通气(CPAP)为无创通气治疗的基本形式，其原理是使用一个空气泵，将经过滤、湿化的空气经鼻面罩与患者相连，输送一定的正压(0.2～2.0kPa)空气进入呼吸道，可使上气道保持通畅，消除阻塞，从而消除呼吸暂停，CPAP具有无创、高效、可携机回家长期治疗、改善呼吸调节功能等优点。其缺点是要终生使用，机器的价格较贵，且长期使用后可出现鼻塞、鼻干、口鼻漏气、面罩漏气而吹伤面罩周围皮肤、幽闭综合征及长期使用不便等问题。对于严重的OSAS患者术前应常规进行一段时间的CPAP治疗，以保证手术安全。CPAP对中、重度OSAS 或并发有高碳酸血症性呼吸衰竭的患者疗效确切。

鼻中隔偏曲分类及分级治疗——改善鼻部症状、防止鼻梁塌陷、改善鼻部外形鼻中隔偏曲可以是鼻中隔软骨偏曲、鼻骨偏曲，可者是二者都偏曲，常用的命名矫正鼻隔畸形的方法，粘膜下鼻中隔切除也不一定能矫正鼻部偏斜，为能精确矫正，必须对畸形进行清楚的分类，并进行分级治疗。近年来，Lawson和Reion提出了鼻中隔畸形的分类方法I级: 下方软骨从梨骨沟半脱位,中隔偏曲成棘突;II级:由于水平或垂直方向的骨折线导致鼻中隔中产弯曲或成角以至单侧鼻堵;III级: 由于四方软骨从梨骨沟半脱位和中隔尾从前鼻棘半脱位所致的线性偏曲,伴或不伴中隔体的弧形弯曲;IV级: 多个成角畸形和中隔体的半脱位，通常有中隔尾的偏斜，有时还有中隔尾畸形;V级: 严重的中隔扭曲并表现为外部鼻背偏斜并伴有骨性穹隆的畸形。 分级治疗I级: 下方软骨从梨骨沟半脱位,中隔偏曲成棘突;II级:由于水平或垂直方向的骨折线导致鼻中隔中产弯曲或成角以至单侧鼻堵;I级和II级是临床最常见的类形，患者常因为鼻中隔偏曲引发鼻出血、头痛、鼻塞症状需要处理，以及在付鼻窦开放手术前的打开手术通路行鼻中隔偏曲的矫正，此时可采用前鼻镜下或鼻内镜下的鼻中隔矫正术，最好采用全身麻醉，以鼻内镜下手术入路较佳，采用三线减张方，留存鼻中隔“L”形支撑架，防止鼻梁塌陷。III级: 由于四方软骨从梨骨沟半脱位和中隔尾从前鼻棘半脱位所致的线性偏曲,伴或不伴中隔体的弧形弯曲;IV级: 多个成角畸形和中隔体的半脱位，通常有中隔尾的偏斜，有时还有中隔尾畸形;I级和II级是临床较为复杂的类形，建议全麻下，鼻内镜下鼻中隔偏曲的矫正，且常易发生鼻中隔穿孔，需注意予患者交待。V级: 严重的中隔扭曲并表现为外部鼻背偏斜并伴有骨性穹隆的畸形。V级是最为严重的鼻中隔偏曲类型，若患者无美容需求，可全身麻醉下在鼻内镜行鼻中隔矫正，以改善患者的鼻塞、头痛、鼻出血等症状；若患者有美容需求，可在全身麻醉下行鼻小柱切开鼻开放式入路行全鼻中隔重建术，并对患者鼻部外形，进行矫正。鼻中隔术后处理：需行双侧鼻中隔对称填塞 2天，并加用预防性抗生素的类固醇类药物3天，以预防术后发生鼻中隔血肿和脓肿，并减少鼻腔肿胀。当然也可以采用鼻中隔粘膜缝合法，不用鼻腔填塞，患者术后鼻塞、鼻腔痛疼会明显改善，其鼻中隔缝线在术后21天后可回院拆院。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载，如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。

鼻骨骨折是指外伤后引起的鼻骨的连续性中断。其发生率占耳鼻咽喉科外伤的50%左右，鼻骨骨折常被当作轻伤，但外伤后鼻畸形发生率仍然居高不下，达到14%—50%，并需进一步鼻部手术。鼻畸形会引发面部畸形，引起患者社会认可度下降，另鼻畸形也会引起呼吸不畅，嗅觉减退等相应的一些症状。为此对鼻骨骨折进行分级和分级治疗显得非常重要。鼻骨骨折分级I：单纯性（单侧）；II：单纯性（双侧）；III：粉碎性骨折 单侧；IIIA：粉碎性骨折 双侧；IIIB：粉碎性骨折 包括有额骨；IV：复合性（包含鼻骨及鼻中隔）IVA：伴发鼻中隔血肿；IVB：伴开放性鼻撕裂伤V：复合性鼻-眶\筛骨骨折|中面部骨折）鼻骨骨折诊断鼻骨骨折诊断基于全面病史和体格检查,包括鼻内检查和X射线正\侧位片研究.鼻骨骨折分级治疗有明显外伤后肿胀的病人不要立刻行鼻骨复位术,就进行临床检查并嘱用局部(冰块和头抬高等)处理。治疗时机是在损伤后5-7天，视鼻部水肿情况而定，个别情况下没有明显骨移动问题，可推迟到 10-12天。麻醉方式的选择：对于以下I\II\III期鼻骨骨折可选择局麻，有条件的推荐全身麻醉；对于IV\V期鼻骨骨折，建议选用全身麻醉；对于幼儿以及对疼痛不能耐受者推荐全身麻醉；对于超过鼻骨骨折超过14天后的骨折建议全身麻醉I：单纯性（单侧）；II：单纯性（双侧）；III：粉碎性骨折 单侧；IIIA：粉碎性骨折 双侧；IIIB：粉碎性骨折 包括有额骨；以上三期鼻骨骨折，可在鼻部消肿后行鼻骨复位术。IV：复合性（包含鼻骨及鼻中隔）此类伴发有严重鼻中隔骨折，常发伴发严重鼻部畸形，常需行鼻小柱切开，对鼻骨及鼻中隔进行重建和复位处理。IVA：伴发鼻中隔血肿；需立刻处理鼻中隔血肿，进行鼻中隔血肿切开引流IVB：伴开放性鼻撕裂伤有开放性鼻骨骨折病人（IVB期），需立刻清创缝合处理。V：复合性鼻-眶\筛骨骨折|中面部骨折）早期开放内固定复位、鼻骨骨折复位所有鼻骨复位术后，均需预防性应用抗生素和3天的类固醇，以减少复位术后鼻部水肿。鼻骨骨折分级治疗将产生较好的远期功能（呼吸）和美学效果，但所有病人都应在一开始就被告知有进行进一步鼻手术的可能性。其于以上的鼻骨骨折分级诊断和治疗策略，鼻骨骨折后鼻部畸形发生率大大下降，需二次鼻部修复者可降到9%。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载，如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。

本文总结并分析了我科2000例慢性鼻窦炎鼻息肉患者分别在两种不同麻醉方式下，行鼻内镜手术治疗后术腔黏膜的转归情况，借以探讨不同类型慢性鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜手术的合适麻醉方式。1 资料与方法1.1 一般资料。1996年1月～2008年10月2000例慢性鼻窦炎鼻息肉行鼻内镜手术的患者，男1251例，女749例，年龄14～71岁，其中20～50岁患者1601例（80%）。按1997年海口标准临床分型分期，I型1期180例，I型2期420例，I型3期304例；II型1期302例，II型2期256例，II型3期242例；III型296例。1.2 手术方法。1.2.1 局部麻醉。患者仰卧抬头30°，常规消毒铺巾，在鼻内镜下予1%丁卡因20 ml加1‰肾上腺素8 ml棉片，中鼻道、总鼻道收敛麻醉。依据患者鼻窦CT片所指示的范围及部位指导手术。手术采用通Messerklinger术式，切除钩突，摘除息肉，根据不同病情开放前、后组筛窦，上颌窦，额窦及蝶窦，矫正解剖变异：如部分切除泡状中、下鼻甲，矫正鼻中隔偏曲等，术毕以明胶海绵或凡士林油纱条填塞术腔。1.2.2 全身麻醉。全麻诱导静注芬太尼2～3 g/kg，异丙酚1.5～2.0 g/kg和阿曲库铵0.5 mg/kg，快速气管内插管，按Drager麻醉呼吸机行机械通气调节潮气量。全麻生效后，患者仰卧抬头30°，予生理盐水20 ml加1‰肾上腺素8 ml行嗅裂、中鼻道、总鼻道收敛麻醉，余手术方式同局部麻醉。1.3 术后处理及观察内容。明显出血者填塞止血海绵，其余部分用凡士林油纱条填塞鼻腔，并予以补液加抗生素治疗，术后48 h抽出鼻腔纱条并每天用生理盐水250 ml加庆大霉素24万单位冲洗鼻腔持续到出院。手术后1、2、3、4、6周行鼻内镜检查，观察术腔情况，记录两种不同麻醉方式下不同病变范围慢性鼻窦炎鼻息肉患者术腔黏膜上皮化平均时间。上皮化标准：黏膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，骨壁在黏膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。2 结 果将分别在两种不同麻醉方式下进行鼻内镜手术的不同病变范围的慢性鼻窦炎鼻息肉患者经过行程列表χ2检验。I型、II型1期患者术后术腔上皮化平均时间，在全身麻醉组和局部麻醉组间无明显统计学差异（P>0.05）；II型2期、II型3期及III型患者的术后术腔黏膜上皮化平均时间，全身麻醉组明显优于局部麻醉组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。3 讨 论 鼻内镜手术因为手术器官大多深在，解剖精细复杂，神经血管丰富，因此对手术麻醉要求很高。不仅要达到足够的麻醉深度，以减少手术时患者的痛苦，使患者积极配合手术，并且要求减轻反应性血压升高，减少鼻腔出血。目前，我们可用的麻醉方式有局部麻醉和全身麻醉两种，局部麻醉具有简便、易行、经济等优点，但镇痛效果明显差于全身麻醉；在全身麻醉下手术，患者能更好的配合手术，尤其对病变范围广、再次手术以及耐受力较差的患者更适合。全身麻醉中还可应用控制性低血压以减少术中出血，保持清晰的术野，手术效果得到提高，从而直接影响到术后术腔黏膜的恢复情况。本文总结了2000例我科行鼻内镜手术患者，结果发现在两种麻醉方式下行鼻内镜术的I型、II型1期患者的术后黏膜上皮化平均时间无明显差异（P>0.05），而II型2期、II型3期及III型患者的术后术腔黏膜上皮化平均时间全身麻醉组明显优于局部麻醉组，差异有统计学意义。分析原因，对于II型2期、II型3期、III型患者来说，病变比较重、范围比较广，尤其是遇到复发性鼻窦炎、解剖结构不清、瘢痕组织增生者，手术难度大、术中出血多。在全身麻醉下我们能做到麻醉平稳，镇痛效果好，手术视野清晰，患者无疼痛，并且术中我们可采用控制性低血压，减少术中出血，气管插管套囊的应用又避免了血液流入口咽部造成误吸危险，因此术者可按术前预期方案进行精细操作，手术效果得到大大提高，从而术后恢复情况也得到相应的提高。而对于I型及II型1期患者来说，其病变相对较轻，两种麻醉方式均能达到很好手术效果，故术后恢复情况并无明显差异。

1997年2月至1999年12月我科使用广州医疗器械厂生产的华南牌SHP-工射频治疗仪治疗鼻中隔血管瘤患者17例，经临床观察，效果满意。现报告如下:1资料与方法1.1临床资料17例患者均系门诊患者，均为单侧鼻腔发病，均以反复鼻出血为主要症状，可伴有鼻塞等鼻部不适。其中5例曾经药物及手术治疗,12例为初诊患者。17例中，男9例，女8例，年龄1卜68岁，平均39.5岁。病程2周一7月。血管瘤位于鼻中隔前下部者9例，位于嗅裂中隔面者6例，位于鼻中隔后份者2例;左鼻腔10例，右鼻腔7例，13例有蒂或基部较窄,4例为广基，色泽均为萦红色，软。病史中5例有挖鼻习惯，3例为中期妊娠患者，1例为哺乳期患者，2例女性患者有经期延长及经量增多。1.2治疗方法全部患者均在门诊局麻条件下手术。术中患者取半卧位，以1%麻黄素的卡因棉片收缩及表麻鼻腔粘膜,10分钟后取出绵片，再予1/100肾上腺素利多卡因自血管瘤根部平鼻中隔软骨注射(约0.5一1.5m1，根据肿瘤大小)，采用华南牌SHP-I射频治疗仪，负极垫面浸湿后与同侧面颊部皮肤贴附，将射频头(刀)伸向鼻腔，从前向后，从上而下自血管瘤根部切除，根据瘤体大小及其基部范围所用不同强度及时间，一般用3档强度，时间为3一5秒，以免过多损伤中隔膜致局部坏死或中隔软骨穿孔，以肉眼下完全切除肿瘤及使其基部发白为止。术后予鼻通宁喷鼻，口服强的松10mg,3次/d及抗生素3天。若创面大或有局部出血倾向者，予凡纱条填塞鼻腔，24一48小时抽出。术后2周复查，若局部仍有残余、渗血或粘膜肥厚明显者，可再一次射频治疗。本组患者治疗1次15例，2次2例，术后2个月评定疗效。1.3疗效评定标准治愈:鼻出血停止，鼻腔通气好，检查见局部粘膜色泽正常，无残余。有效:偶发少量鼻出血，鼻腔通气好，检查见局部粘膜粗糙，粘膜充血。无效:虽肿瘤切除完全，但局部时有鼻出血，反复发作，需经多次治疗，粘膜肿胀明显或愈合不完全甚至鼻中隔穿孔等。2结果本组17例患者随访6个月至1年半，平均12个月。治愈15例(88.24%)，有效2例(11.76%)，全部有效。术后24小时鼻出血者3例(17.64%)，予1%麻黄素绵片收缩局部及凡纱条填塞24小时后抽出血止。术后病理诊断:毛细血管瘤13例，海绵状血管瘤4例。3讨论鼻中隔血管瘤临床上并非少见，多为毛细血管瘤，其次为海绵状血管瘤，本组为3.25:1,前者一般位于鼻中隔，而后者则以下鼻甲及上领窦内多见。均以反复鼻出血伴鼻塞为主要症状，血管瘤质软，易推让，触之易出血。过去我们常以手术切除为主要治疗方法。除术中易出血，影响手术视野外，还易复发。原因是手术不易切除血管瘤基部的软骨膜或其边缘，用射频治疗不仅能切除瘤体本身，术中出血少，更重要的是射频电磁波作用于组织细胞，产生强烈的分子运动，形成特殊的“组织内生热效应”而起作用，在组织内部引起蛋白质热凝固，血管腔闭塞，组织变性、萎缩。这种内生热效应的特点是局部表面温度低，仅60℃一801C，且受热均匀，无炭化，无刺激等37。此手术时间短，病人痛苦小，损伤小，操作简便。本文17例患者经射频治疗后治愈率达88.24%，且全部有效，已平均随访1年，无复发，但远期疗效尚待进一步观察。通过临床实践，我们认为用射频治疗鼻中隔血管瘤疗效是满意的，值得推广。值得探讨的是鼻腔内新生物除血管瘤外，更多的R鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鼻腔内中鼻甲息肉样变，下鼻甲肥大、增生，中隔鼻甲及其它早期恶性病变等也同样可采取射频治疗，可以想象，这种治疗方法不仅能切除新生物或增生部分，更重要的是创面被炭化后不易出血，不易复发，达到治疗目的。