南海区人民医院消化内科科普号

因为胃食管反流病主要是因为贲门口太松了阻挡不了胃酸反流，因此是一种功能不好的表现，谈不上根治不根治的问题，没有症状就是治好了，有症状就服些药使之没有症状。服药的目的主要是减轻症状，促进黏膜炎症恢复、治疗并发症、预防复发，由于酸反流是主要病因，抑酸剂是目前最主要的治疗用药。改变生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免过饱，“吃饭了撑着”自然会诱发反流，餐后适当站立走动，睡前不要进食。避免饮用含气或酸性饮料和刺激性食品，如桔汁，柠檬汁，烟酒，浓茶，咖啡，辣椒等，少食甜品和低脂饮食能减轻腹胀，肥胖患者可适当减肥以减轻腹压，睡眠时抬高床头部15~20cm或垫高肩部，上述办法均可一定程度上防止胃酸的反流。

大部分人都认为，慢性胆囊炎多是中老年人才发生的疾病，但近年来，在一些年轻人中也频发，腹痛、消化不良、右上腹压痛等症状都有可能暗示慢性胆囊炎的发作。一般来说，腹痛是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛；而消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。本期，黄医生就为大家来说一说，为什么会发生慢性胆囊炎以及慢性胆囊炎患者的饮食注意事项。为什么会发生慢性胆囊炎？多是结石惹得祸人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠黏膜产生胆囊收缩素，引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。如果胆囊和胆管黏膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇浓度升高，导致容易发生胆囊胆管结石。因此胆囊炎和胆道结石之间往往形成恶性循环。研究报道，胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90% - 95%; 慢性非结石性胆囊炎则不常见。在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性，发病高峰在50 岁左右。黄鹤医生小贴士：哪些习惯会导致胆囊结石？有研究对比了中国的胆结石患者与健康人群的饮食习惯，发现胆结石患者都有一些共同的生活习惯，比如早餐不固定，三餐不定时、饮食口味油腻、膳食中以肉类为主、喝水少、水果摄入少、吸烟、运动少等。什么样的饮食和生活习惯才对胆囊疾病的患者有利？选择正确的饮食和保持良好的生活习惯非常重要，因为饮食通常会影响到胆固醇性结石的发展，不同研究发现，存在营养不良风险需要营养支持的胆囊疾病患者比例为31-59.7%。那什么样的饮食和生活习惯才是对胆囊疾病的患者有利的呢？第一，饮食要规律，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。第二，宜进食低脂肪（<20g/d， 20g豆油、310g瘦肉约含20g脂肪）、低胆固醇（＜＝300mg/d，不超过半个咸鸭蛋的胆固醇含量）、适量蛋白质（50-70g/d，410-570g豆腐所含蛋白质）、高糖（300-350g/d，约为190-270g软米饭所含的碳水化合物的量）、丰富维生素。这是因为，胆结石形成与体内胆固醇过高、代谢障碍等有一定关系, 同时，胆囊疾病患者由于胆汁排泄障碍，脂肪会刺激胆囊收缩素的分泌而增强胆囊收缩，导致疼痛。因此，胆囊疾病的患者应该严格控制进食含脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏、辛辣品等。不过临床上发现，部分患者饮食容易走极端，或者不控制脂肪摄入，这主要是因为不了解低脂饮食对胆囊疾病的必要性，这部分人中有部分由于所进饮食不易消化吸收，易发生营养不良；或者过度禁止脂肪摄入，而脂肪是人体不可缺少的营养成分之一，能促进脂溶性维生素吸收，长期缺乏也能发生营养不良；还有的患者对食物营养成分不了解，误将清蒸鱼、瘦肉等高蛋白饮食作为高脂肪饮食加以控制，食物中蛋白质摄入不足，造成血清白蛋白合成原料缺乏，使机体营养状况下降。第三，多吃蔬菜瓜果。研究发现，植物性结构的饮食可以降低胆结石风险，所以慢性胆囊炎患者应该多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食，萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。除了新鲜蔬菜，还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失，维生素C有防治胆结石的作用，有研究发现，胆结石患者补充维生素C每天2g，两周后胆汁的致石性作用降低。总的来说，慢性胆囊炎患者需合理安排饮食结构，规律进餐，适量运动，应当注意饮食的供给，进食应以清淡、易消化的食物为主。若慢性胆囊炎患者出现消化不良现象，这类消化不良多属胆源性消化不良，适当补充消化酶制剂有助于症状的缓解，一般来说，患者出现不适症状时请及时寻求医生帮助。参考文献：1.中国慢性胆囊炎、胆囊结石那可诊疗共识意见（2014年）.临床肝胆病杂志.2015;31:7-11.2.邵如意，吴琴珍，潘菊芳,等.胆囊疾病患者营养不良风险与人口学及饮食的关系分析.护理与康复.2013;12:734-736.3.廖雪梅，王雪华，熊志勇,等.胆囊结石饮食相关影响因素的横断面调查.中华肝脏外科手术学.2016;5:398-404.4.王黎.急性胆囊炎患者的临床营养治疗分析.中国社区医师.2016;32:55-56.5.Gaby AR. Nutritional Approaches to Prevention and Treatment of Gallstones. Altern Med Rev 2009;14(3):258-267.6.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南. 中华全科医师杂志. 2013;12:675-695.7. 中国食物成分表. 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所. 2002版.

2020年12月28日，国家医疗保障局公布了2020版国家医保药品目录，其中武田中国旗下消化领域的创新药富马酸伏诺拉生片（沃克?）成功进入国家医保药品目录。这也就意味着有更多患者可以应用到富马酸伏诺拉生片，更多患者能从富马酸伏诺拉生片治疗中获益。 富马酸伏诺拉生片（沃克?）于2019年12月18日获批，是首款获批进入中国的新型抑酸药——钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），目前在我国获批用于反流性食管炎（RE）的治疗。 GERD的治疗疗效有待进一步提高 RE是胃食管反流病（GERD）中更严重反流症状的一种。我国最新真实世界研究结果显示，在我国的GERD患者中有50.3%为RE患者[1]。依据内镜下食管黏膜损伤的程度，RE又被分为A、B、C、D四级，即洛杉矶分级法（Los Angeles classification，LA），其中C、D级RE的治疗难度最大，长期不愈合可能并发食管溃疡、狭窄、出血、Barrett’食管等。 目前临床应用最广的抑酸药物是质子泵抑制剂（PPI），自第一个PPI奥美拉唑上市之后的十多年，抑酸药物的发展主要围绕PPI的改进和创新，但是即使是抑酸效果更强的第二代PPI仍然无法解决RE治疗中的难题，例如LA C/D级RE患者经PPI标准剂量治疗的黏膜愈合率低，PPI标准剂量治疗停药后复发率高[2]，且有较高的夜间酸突破[3]。 国内外权威指南均将“症状缓解、黏膜愈合”作为RE的治疗目标[4-6]。其中，症状缓解是源于患者的主观表达，是RE治疗的第一目标；黏膜愈合则是确保疾病长期预后和减少及避免复发及并发症出现的重要病理基础，是RE治疗的更高一级的目标。 胃内pH4 HTR（pH >4 Holding time ratio，即pH>4的持续时间占比）是一种客观指标，其已被证明与RE的症状缓解及黏膜愈合效果密切相关，根据数据模型推算24h胃内pH 4 HTR≥90% 4周后或 24h pH 4 HTR≥75% 8周后，愈合率预计达100%[7]。 研究发现常用的PPI治疗24h胃内的pH>4 HTR均未能达到75%，无法满足RE抑酸治疗的需求[8]。 富马酸伏诺拉生片为提高RE治疗疗效，实现更高治疗目标提供了可能。 相较于PPI，富马酸伏诺拉生片能够快速起效、强效抑酸，在用药后第1天的pH4 HTR就可达到84.2%，在第7天高达93.8%，均显著高于雷贝拉唑（26.3%和65.1%）[9]。 同时，富马酸伏诺拉生片较PPI更快缓解症状。一项随机、对照临床研究结果显示，富马酸伏诺拉生片第一天内完全缓解烧心症状者可达31.3%，显著高于兰索拉唑（12.5%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；第7天时富马酸伏诺拉生片完全缓解的患者是兰索拉唑的3.58倍（P < 0.05）[10]。 此外，日本一项III期临床研究[11]结果显示，富马酸伏诺拉生片4周黏膜愈合率高达96.6%，与兰索拉唑8周（95.5%）相当，且富马酸伏诺拉生片8周的黏膜愈合率达到了99%。这就提示，富马酸伏诺拉生片可以在更短时间内达到更高一级治疗目标。 在LA C/D的RE患者的治疗中，富马酸伏诺拉生片也显示出了较PPI更高的黏膜愈合率。上述日本的临床研究[11]同时显示，富马酸伏诺拉生片治疗的LA C/D级患者4周和8周黏膜愈合率分别达到了96.6%和98.7%，均显著高于兰索拉唑（80.6%和87.5%）。 最新中国GERD指南将PPI和P-CAB作为RE的首选药物。富马酸伏诺拉生片具有首剂全效、快速持续抑酸、高达标率的优势，同时可以相应地缩短疗程至4周，将为RE疗效的全面提高以及降低全程治疗成本提供了可能。 富马酸伏诺拉生片（沃克?）进入国家医保目录，为中国RE患者预后改善带来了福音！ 参考文献： 1.Xiaohua H, et al. APDW 2019. 2.Dickman R, et al. Journal of Neurogastroenterology & Motility, 2015,21(3)309-319. 3.张桂英. 中华消化杂志, 2006, 026(004)

一般来说，腹痛是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛；而消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。一、为什么会发生慢性胆囊炎？人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠黏膜产生胆囊收缩素，引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。如果胆囊和胆管黏膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇浓度升高，导致容易发生胆囊胆管结石。因此胆囊炎和胆道结石之间往往形成恶性循环。研究报道，胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90% - 95%; 慢性非结石性胆囊炎则不常见。在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性，发病高峰在50 岁左右。二、慢性胆囊炎饮食上有哪些注意事项？选择正确的饮食和保持良好的生活习惯非常重要，因为饮食通常会影响到胆固醇性结石的发展，不同研究发现，存在营养不良风险需要营养支持的胆囊疾病患者比例为31-59.7%。那什么样的饮食和生活习惯才是对胆囊疾病的患者有利的呢？1.饮食要规律，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。2.宜进食低脂肪（<20g/d， 20g豆油、310g瘦肉约含20g脂肪）、低胆固醇（＜＝300mg/d，不超过半个咸鸭蛋的胆固醇含量）、适量蛋白质（50-70g/d，410-570g豆腐所含蛋白质）、高糖（300-350g/d，约为190-270g软米饭所含的碳水化合物的量）、丰富维生素。这是因为，胆结石形成与体内胆固醇过高、代谢障碍等有一定关系, 同时，胆囊疾病患者由于胆汁排泄障碍，脂肪会刺激胆囊收缩素的分泌而增强胆囊收缩，导致疼痛。因此，胆囊疾病的患者应该严格控制进食含脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏、辛辣品等。不过临床上发现，部分患者饮食容易走极端，或者不控制脂肪摄入，这主要是因为不了解低脂饮食对胆囊疾病的必要性，这部分人中有部分由于所进饮食不易消化吸收，易发生营养不良；或者过度禁止脂肪摄入，而脂肪是人体不可缺少的营养成分之一，能促进脂溶性维生素吸收，长期缺乏也能发生营养不良；还有的患者对食物营养成分不了解，误将清蒸鱼、瘦肉等高蛋白饮食作为高脂肪饮食加以控制，食物中蛋白质摄入不足，造成血清白蛋白合成原料缺乏，使机体营养状况下降。3.多吃蔬菜瓜果。研究发现，植物性结构的饮食可以降低胆结石风险，所以慢性胆囊炎患者应该多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食，萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。除了新鲜蔬菜，还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失，维生素C有防治胆结石的作用，有研究发现，胆结石患者补充维生素C每天2g，两周后胆汁的致石性作用降低。总的来说，慢性胆囊炎患者需合理安排饮食结构，规律进餐，适量运动，应当注意饮食的供给，进食应以清淡、易消化的食物为主。若慢性胆囊炎患者出现消化不良现象，这类消化不良多属胆源性消化不良，适当补充消化酶制剂有助于症状的缓解，一般来说，患者出现不适症状时请及时寻求医生帮助。参考文献：1.中国慢性胆囊炎、胆囊结石那可诊疗共识意见（2014年）.临床肝胆病杂志.2015;31:7-11.2.邵如意，吴琴珍，潘菊芳,等.胆囊疾病患者营养不良风险与人口学及饮食的关系分析.护理与康复.2013;12:734-736.3.廖雪梅，王雪华，熊志勇,等.胆囊结石饮食相关影响因素的横断面调查.中华肝脏外科手术学.2016;5:398-404.4.王黎.急性胆囊炎患者的临床营养治疗分析.中国社区医师.2016;32:55-56.5.Gaby AR. Nutritional Approaches to Prevention and Treatment of Gallstones. Altern Med Rev 2009;14(3):258-267.6.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南. 中华全科医师杂志. 2013;12:675-695.7. 中国食物成分表. 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所. 2002版.

一、心绞痛 胃食管反流疾病有时其他反流症状不明显而以胸骨后疼痛为主要表现，酷似心绞痛;且冠心病心绞痛与胃食管反流疾病同属老年性疾病。二者极易混淆须进行鉴别，鉴别借助于心电图，24h动态心电图，食管24hpH监测。酸灌流诱发试验。极难鉴别者可做冠状动脉造影术。 二、胃食管反流疾病常有食管炎的并发症，其D他原因引起的食管炎又伴有反流的症状。内镜0检查虽是诊断食管炎的可靠方法，但不能判断其因果。一者鉴别主要根据病史X线钡餐、食I管内测压等寻找有元引起反流的原始原因。 三、食管的消化性狭窄 与食管炎情况相同，与胃食管反流可互为因果。鉴别主要根据病史，胃酸分泌、钡餐、内镜等综合分析。病史中特别注意询问有无服用强的食管腐蚀剂史，外科手术史。钡餐和内镜检查有利显示狭窄病变和引起狭窄的可能原因;胃酸分泌增高见于消化性狭窄，胃食管反流疾病无胃酸分泌过高。 四、食管肿瘤 食管肿瘤可有胃食管反流疾病症状，可通过钡餐、内镜鉴别。特别内镜可一目了然地清晰看到肿瘤的位置、大小、形态，结合活检病理确定其良恶性质 五、功能性消化不良(NUD) 常有胃食管反流疾病症状，二者鉴别需根据病史、胃食管测压、食管24hpH测定、胃镜。钡餐。病史中应注意精神因素，胃食管测压可能显示，胃食管内压降低或增高。钡餐检查可能表现食管胃蠕动增强或减弱，内镜下无病理发现或有轻度浅表胃炎。

上篇文章有给大家提到关于药物治疗胃食管反流病的常用三种方法，这里面主要包括H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、促动力药，本次的文章再给大家介绍除以上三种常用的药物外，我们在治疗胃食管反流病还能使用到的药物 （1）黏膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流无效。 　　铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。 （2）其他药物 现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础，很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗胃食管反流。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Baclofen有望成为胃食管反流治疗的有效药物。 （3）联合治疗 抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2～3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。

如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。 （1）H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。 　　目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。 （2）质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。 （3）促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS及PPI治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。

通俗地讲，胃食管反流就是食管胃相连处的贲门口太松了，引起胃酸或胆汁液进入食管腔内，破坏食管粘膜引起以食管为主的症状。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中线位置上的骨头后面。典型症状为烧心，反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适服的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。 烧心是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重?有时烧心的感觉尤如被开水烫过。反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸 其它食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑，心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等?现在越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者，胃食管反流与心绞痛者的区别在于：前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，在卧位时为甚，坐位或活动、或使用制酸剂可以获得缓解，心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，常在激动活动时诱发，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常