四川省人民医院神经外科科普号

【病例分享】查出脑肿瘤了，怎么办啊？ 四川省人民医院东院 今天 病例分享 病案讲述 讲述者 四川省人民医院（东院） 神经外科 冯金周 副主任医师 诊接 今天，我要给大家分享的这个病例是关于脑肿瘤的，尽管脑肿瘤的发病率并不高，可一旦查出脑肿瘤，对于患者和家属犹如晴天霹雳，不知道如何是好。随着科学的发展，治疗手段的更新，技术越来越先进，通过正规的治疗，是可以获得好结果的。 事情得从三周前说起，病房收治了一个颅内肿瘤的女士，57岁了。点名要找我。我一看才发现是我以前的一个老病人，三年前因右侧脑出血并瘫痪入住我床上，行手术治疗后恢复行走和正常生活，半年前还在我门诊来复查头部CT未发现异常，短短半年时间，居然颅内还长这么大个肿瘤，难道是我们的CT未发现肿瘤吗？我赶紧调出半年前的CT片，确实未发现异常啊！什么肿瘤能在短时间长这么大呢？我脑子里想起我以前的几个类似患者，手术后基本都是恶性肿瘤。关键是肿瘤位置深在，和重要的脑神经相融合，目前已有左侧肢体无力，行走困难。家属听到这个情况后心情异常沉重，说如果真的瘫痪了可怎么办啊，家里也没有人来照顾。病人也紧紧拉着我的手说：“医生，我是你的老病人了，你一定不要让我瘫痪啊！“。这句听着普通的话语却让我瞬间压力倍增，是啊，换位思考，谁愿意瘫痪啊！要想避免手术不瘫痪，必须要使用目前的神经束成像手段，也就是多模态融合技术，要了解肿瘤与重要神经束的具体毗邻关系，才可能在手术中加以保护。 头部磁共振检查示脑深部肿瘤，中间白色团块为肿瘤 手 术 计 划 与 实 施 要想保护支配肢体活动的神经束，就必须要了解肿瘤与此的关系，才谈得上保护它。我们立即与放射科取得联系，按神经束成像和多模态技术的要求重做磁共振增强检查，因处理神经束成像技术的软件太昂贵，大部分的医院都没有，所以我们借助高科技影像公司（中创五联），将取得的数据融合处理，形成三维图像，并将脑深部的肿瘤完美展现出来，肿瘤与神经束走行等关系一览无余。通过这种高技术处理后，肿瘤已在术前被我们完全清楚了，怎么入路？怎么去切除而不损伤神经束？都不再是问题。 左图：深红和黄色纤维均为神经束；右图：蓝绿色为肿瘤，红色为血管，灰色为脑室 手术前准备工作完成后，如期进行手术。我们从已无神经束的右侧额叶进入，深入脑组织达5公分时就发现了肿瘤，与我们术前设想的一样，一根血管已被肿瘤包裹，另一根显示在眼前。分离出血管加以保护，开始切除肿瘤。待切除后份与黄色的重要神经束相连区时，我们异常小心仔细切除了肿瘤而没有伤及神经。术中并取肿瘤做快速冰冻切片显示为恶性肿瘤，随后我们切除了无重要功能的额极组织，为后续治疗留下足够的空间。术中采用四维眼镜与术前的肿瘤模型结合，与术中切除进行实时对接，显示肿瘤深度和范围均已足够了。手术历时5小时顺利结束。 肿瘤三维可视化动态图 术中操作场景，高倍显微镜下，清楚显示肿瘤与血管、神经的关系，完美切除 术 后 效 果 术后患者很快清醒，复查显示肿瘤近全切除，仅留下一小片与重要神经束粘连的肿瘤，确保了肢体功能。患者术后第二天即可活动四肢，且原左侧肢体肌力得到了改善。术后 5天即开始扶着下床，第10天即可行走出院。术后病理报告为淋巴瘤，对放化疗非常敏感，等恢复一周后再去行放化疗治疗，大部分此类患者通过手术、放化疗等综合处理后，效果是满意的。我做过5例脑淋巴瘤的患者，只要正规治疗后，近5年未见复发，生活质量好。 术前磁共振显示白色的肿瘤 术后磁共振显示肿瘤已切除 在本例患者的诊治过程中，医生在术前做了充分的准备工作，尤其是采用了三维多模态融合技术，将脑深部的肿瘤与神经血管关系了解得清清楚楚，术中结合了四维空间实时图像重叠等先进技术，将肿瘤切除而不损伤重要神经。这才让这位患者忧心而来，满意而去，我们最为感动的是患者对我们无比的信任，让我们无所顾忌的全身心投入，并大胆使用先进技术，才获得好的效果。其实医生和患者是一家，医生和家属都是无比希望患者通过自己的治疗能痊愈出院，但是医学是一项复杂的科学，也有很多未知和意外在其中，我们希望用自己的知识和技术为更多的患者服务解除病痛，患者和家属的理解信任就是我们不断前进的动力。 相 关 知 识 脑肿瘤又称“脑瘤”， 是神经外科最常见的疾病。多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤。继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入。发病率男性稍多于女性。任何年龄都可发病，但20~50岁最多。脑肿瘤种类较多，但总的说来，发病率不及其他疾病。脑肿瘤的表现多种多样，但是在肿瘤体积不大时，几乎是没有症状，以往体检没有将脑部的CT或MR检查纳入，导致有些脑肿瘤没有被及时发现，等发现时肿瘤已经很大了，错过了最佳处理时机。随着生活水平的提高，现在越来越多的人体检时将头部也一起检查了，这样就可以发现早期的肿瘤。 脑肿瘤早期症状 脑肿瘤常出现头痛、呕吐、视力障碍、头晕、癫痫、复视、精神及意识障碍等症状，小儿的脑肿瘤还可出现头颅异常增大。此外，某些特殊部位的肿瘤可以出现有特征性的表现，例如，位于前额部的肿瘤，患者常有精神症状，表现为思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变，常有欣快感、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表等表现。位于顶叶肿瘤，患者常出现一侧肢体的感觉障碍或无力，或局限性感觉性癫痫。位于颞叶的肿瘤可引起对视野缩小、幻视、癫痫和精神症状。小脑肿瘤可产生强迫头位、眼球震颤、共济失调和肌张力减低等。小脑桥脑角肿瘤常有听力障碍和前庭功能障碍。 我常在门诊时碰到退号的病人，理由是只是头痛，挂什么神经外科啊！可是在神经内科检查后又到我这儿来了，结果是脑内有占位的病变了，还得由神经外科来处理。因此头痛、头晕、手足不利索、感觉异常等症状时，均是可以到神经外科来门诊的。 随着脑科学的发展，新技术的引进，大部分的脑肿瘤都能得到很好的治疗。生存期明显延长到原来的数倍。如我们最常见的脑胶质瘤，以往发现或治疗后大多在半年左右复发或死亡，而现在由于采用了保护脑功能的扩大切除，配合替莫唑胺化疗和放疗，五年生存期大大提高，甚至有10年以上未见复发的病例出现。当然，对于脑肿瘤的最佳处理还是早发现早治疗，有条件的还可以行癌基因筛查，对于高危基因的人群，甚至可实施靶向治疗干预。 主刀医生简介 冯金周，男，神经外科，副主任医师，主要研究方向：颅底肿瘤、胶质瘤、颅脑创伤代谢与营养。能熟练开展经鼻神经内镜下鞍区肿瘤切除术、经颅内镜相关微创手术治疗、全内镜下微血管减压术；颅底肿瘤显微手术治疗。脑胶质瘤规范化治疗。 门诊时间 四川省人民医院(东院)神经外科 冯金周 副主任医师 周一 全天 编辑：桑博

目前，我国有癫痫患者约1000万，其中有200多万经各种药物治疗均难以取得满意的效果，这时就应该考虑到神经外科看门诊，让神经外科医生评估一下有无通过手术来治愈或缓解的可能。患者一定要记住：大多数神经内科医生不会给你推荐到神经外科医生那里去看病，只有一小部分知识面宽的医生才会推荐。 随着近些年神经影像学，这包括结构影响及功能影像，及视频脑电图的广泛使用，我们神经外科医生能更有效地寻找引起癫痫发作这一症状的潜在病因，从而获得癫癫的彻底根治（即不吃药也不发作），譬如肿瘤、皮质发育不良、颞叶海马硬化等原因所致癫痫。即使不能根治，我们也可以采用迷走神经刺激术来缓解癫痫发作的强度和次数，提高患者的生活质量。 迷走神经刺激术（VNS）在欧美国家已经广泛应用于药物难治性癫痫，国内由于费用相对较贵（约13万多）及神经内科医生认识的相对不足，使用得较少。VNS是通过刺激左侧颈部迷走神经来抑制脑部癫痫样放电来达到治疗作用，一般来说，当我们服用两种抗癫痫药效果不理想，又不适合开颅手术时，就可以考虑行VNS治疗了。众所周知，当两种抗癫痫药效果不好时，再添加其他抗癫痫药，也不会有好的治疗效果，反而增加药物副作用，降低患者的智力水平，而VNS不但没有药物的副作用，反而能改善患者的情绪，减轻患者的焦虑、恐惧、抑郁等，提高患者的社会参与度，这对尚在发育中的儿童尤为重要。VNS的手术对于神经外科医生来说很简单，手术风险很小，创伤也很小，对于一个熟练的神经外科医生，只需要一个小时就能完成，这也是它在欧美国家流行的原因。VNS术后效果：10%的患者在原有服药的基础上能完全控制癫痫的发作，10%的患者无效，70%的患者能让发作减少50%以上，最重要的是大多数患者的精神状态都会获得很大的改善，因VNS也可以用于治疗抑郁症。 在临床上经常看见很多小孩服很多种抗癫痫药，智力已经严重减退，还在神经内科不停地调换各种癫痫药，癫痫仍然不停地发作，很可惜，这时患儿家属应该坚决地到专门看癫痫的神经外科医生那里去寻求帮助。

发布时间：2016-01-05 14:28:08本文出处： 神经外科分享到： 立体定向放射外科 立体定向放射神经外科 (StereotacticRadioneurosurgery, 简称放射外科，SRS)，是根据立体定向原理，对体内病变或组织选择性地确定靶点(称为治疗靶点)，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀外科医生开刀手术切除一样──边缘如同刀割，人们形象的称之为“…刀”。根据使用射线的类型，而分别称为伽玛刀、X刀、质子治疗（俗称质子刀）、中子治疗（中子刀）。 近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗正逐步为适形放射治疗（ConformalRadiation Therapy: CRT）和三维适形放疗（3 DimensionalConformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/调强适形放疗（IntensityModulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。 SRS的伽玛刀、X刀正向着影像引导的调强适形放射外科/放射治疗（Image Guided Intensity Modulated Radiosurgery／Radiation Therapy: IGIMRS／IGIMRT）——诺力刀（Novalis）、赛博刀（Cyberknife）——发展。而昂贵的质子治疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，也将逐渐服役于发展中国家。 头部伽玛刀仍是目前世界上使用最广泛的放射外科治疗工具，累计治疗病人在120万例次以上，取得了良好的治疗效果，随着临床经验的积累与配套研究的深入，已日趋成熟，成为现代神经外科的重要治疗手段，正在有条件地区与单位广泛推广应用。A.玛西普SRRS Ⅱ型头部伽玛刀；B. Leksell Perfexion头部伽玛刀；C.Novalis（诺力刀）；D.Cyberknife（射波刀）伽玛刀 采用立体定向技术聚焦60Co (钴60)伽玛射线，照射颅内病变治疗疾病的一类技术的总称。其应用范围由功能性疾病覆盖到颅内肿瘤和脑血管病等深部脑中线、功能区小体积病变。 1967年，瑞典E1ekta公司研制出世界第一台伽玛刀，采用静态几何聚焦的方法，将179颗60Co源呈辐射状排在一个半球面上，通过准直器将60Co源发出的射线聚焦在预先设置的靶点上，使靶灶组织产生高剂量毁损灶，达到治疗目的。1974年改进后的伽玛刀，其放射源增加到201个，在脑内形成近似球形的放射损毁灶，并备有四种型号（4、8、14、18mm）的准直器类球形头盔，4C型为该类型的最新机型，为国际上较广泛使用的机型。2006年LeksellPerfection机型的面世，将伽玛刀扩大到颈部，并引入分次治疗的理念，更拓宽了伽玛刀治疗适应证与灵活性。 我国1996年国产伽玛刀获批使用，结合X刀旋转多野治疗的原理，国产机型将传统的静态伽玛刀设计成旋转伽玛刀，分别采用25、30个钴源，并使用类球状、桶状头盔，以及非标准的（4、8、14、18）22mm，5、10、15、20mm限光筒。但在原装机器和换源方面均具有明显的价格优势，和较高的治疗精度，已在国内以及东南亚地区取得较广泛的应用，取得了进一步的经验。玛西普公司的Infini机型已获得欧美销售许可证，并进驻美国市场。 据不完全统计，迄今，全球放射外科治疗患者在120万例次以上，积累了较丰富的临床治疗经验，良好的治疗效果与微创性，更进一步肯定了放射外科治疗的专业与学术地位。放射神经外科已成为现代神经外科的重要组成部分，是神经外科不可或缺的重要治疗手段。设备构成 伽玛刀系统主要由放射外科系统、立体定位系统、电气控制系统和治疗计划四个子系统构成。放射外科系统由射线源装置、驱动装置和屏蔽装置组成。立体定向系统由立体定位框架、MRI/CT/DSA图框及适配器、定位支架和治疗床组成。用以确定靶点的准确位置，并将靶点准确地定位在射线焦点上。治疗计划系统是一套计算机图像处理、剂量规划装置。硬件配置包括MRI/CT/DSA图像输入装置、三维图像处理工作站和治疗文件的输出装置。控制系统由智能控制系统、声像监视系统、配电系统组成。工作原理 伽玛刀是利用60Co源发射的γ射线，运用几何及旋转聚焦的原理，将众多能量较低的射线通过引导、准直、线束、聚焦形成具有足够强的剂量场，通过立体定位系统将病变组织置于该焦点处，从而达到毁损病灶的目的，而焦点以外的正常组织不受破坏。也就是说，伽玛刀主要是通过病变组织与正常组织所受到的射线剂量的差异以达到治疗目的，这比通过两者对放射敏感性差异实现治疗目的的常规放疗有很大的放射物理优势。如图示：能量吸收高峰各异的射线，通过几何及旋转辐辏聚焦的原理，达到剂量的重分布，显著提高靶区组织治疗剂量，规避周围正常组织的照射，达到手术切除病变相似的治疗效果。适应证 一般来讲，伽玛刀治疗后需要一定时间肿瘤病变才能逐渐变性坏死吸收，血管畸形才能逐渐闭塞，头部伽玛刀一般难以很快缓解颅内高压，因此，头部伽玛刀治疗不适于治疗大体积病变。原则上治疗病变常需要满足以下条件：①病变边界较清楚，影像学能明确显示；②病变直径：单次治疗：脑内病变最大直径<3.5cm，平均直径<3.0cm；颅底沟通、五官病变、联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽；随着伽玛刀分次头架的出现，伽玛刀分次治疗已为多家研究中心尝试成功；分次治疗可以放宽直径1.0cm左右。③无明显的颅内压增高；④能配合治疗，预计生存期>3月。尤其适合：①深部中线、脑功能区病变；②器官系统疾病或年老体弱不能耐受手术者。当然，病人与家属的治疗选择意愿与晚期姑息性治疗也是治疗选择的重要参考因素。1．颅内肿瘤：⑴ 颅内良性肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、血管网织细胞瘤、颅咽管瘤、颈静脉球瘤、脊索瘤及其它各种原发颅内肿瘤；⑵ 恶性肿瘤：转移瘤、松果体区肿瘤、脑干肿瘤、部分胶质瘤、室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤；⑶ 颅底与颅内外沟通肿瘤；⑷ 手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤。2．五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽及向颅底侵犯的肿瘤；3. 上颈段肿瘤：颈4水平以上的上颈段肿瘤与血管畸形；4．脑血管畸形：⑴ 脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等⑵ 颅底、颅内外沟通、五官、上颈段VM⑶ 栓塞、手术后残留、再通血管畸形。5．功能神经外科疾病：三叉神经痛、顽固性癌痛、难治性癫痫、帕金森病等。禁忌证 ①大体积病变（一般单次治疗病变直径>3.5cm，体积大于22.5mm3）；②有明显颅内高压症状与体征；③预计生存期太短（<3月）；④合并严重多器官功能衰竭或者血象抑制药物难以纠正，不适于放射治疗者。<>个体化综合治疗1. 侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等需结合常规放疗、化疗、分子靶向治疗和必要的综合治疗；2. 垂体肿瘤：视路无压迫者可单次治疗，结合手术或分次治疗方可适当放宽指征；3. 后颅窝病变：单次治疗体积应略小于幕上病变，分次治疗亦应注意。4. 转移瘤：①应特别强调原发病、其它转移病灶的处理与全身综合治疗；②手术、化疗耐受困难或放疗后复发者可适当放宽治疗指征；③无法耐受手术与体质好、有条件的多发病变可适当放宽指征，对于体积偏大的多发脑转移瘤也可以尝试低剂量或低分次治疗，尽快缩小病变体积、缓解颅内高压，为放化疗提供条件；④一般情况良好的脑转移瘤，近年多主张先伽玛刀治疗，严密监测随访，发现新病变再及时第二次伽玛刀治疗；新近大宗双盲对照研究新诊断脑转移瘤综合治疗显示：单纯伽玛刀治疗5～10个新诊断转移瘤/例的疗效与2～4个病变/例者相当，均优于全脑放射治疗，且并不增加治疗相关并发症；当然多发新病变，有条件者需考虑结合放化疗、生物治疗。5. 血管畸形：提倡单次治疗，治疗体积应略小于肿瘤，大体积病变需要联合血管内栓塞、手术治疗或体积分割（分次）治疗。6. 明显脑积水、严重脑水肿者：如松果体区肿瘤、脑室肿瘤、多发转移瘤、多形性胶质母细胞瘤等，可能需要相关处理，病情稳定后再行伽玛刀治疗。7．囊实性占位病变：可尝试立体定向穿刺抽吸∕化疗泵植入，尔后行伽玛刀治疗。8．高龄、脑萎缩明显患者：可适当放宽治疗指征和/或尝试分次治疗。9．定位时发现病变明显生长者：可尝试体积分割（体积分次）或剂量分割（低剂量分次）治疗，密切随访观察；出现明显占位者，仍需改行手术治疗，术后必要时再安排伽玛刀治疗。动态随访 伽玛刀的生物疗效与病变性质、体积、受照剂量等因素相关，是逐渐发生的缓慢过程，治疗后需要定期随访复查，了解病变的影像转归及可能出现的副反应，有利于医生进一步综合治疗与疾病的康复。一般良性病变治疗后每半年复查增强CT/MRI，血管畸形无强化后，复查血管成像，或每年复查血管成像至畸形巢消失；病变消失∕稳定后每1～2年、第5、10年复查增强CT/MRI。恶性肿瘤治疗后每1～3月复查增强CT/MRI；病变消失或稳定后每0.5～1年和第5、10年复查增强CT/MRI。任何时候病情变化或证实复发，需及时安排检查、治疗。治疗效果 伽玛刀治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，客观的疗效评价包括：①影像学显示的病变本身的作用和变化——肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和可能伴随的脑水肿等迟发性反应；②病员生存质量与稳定好转率。影像有效标志：肿瘤消失、坏死缩小、无生长、生长控制（5年体积增加<25%）；畸形血管巢部分、完全闭塞。历史文献报道肿瘤局部控制率：良性 88%～96%，恶性 46%～82%，转移瘤 89%～98%，总体上讲，与手术加放射治疗的效果相当。血管畸形闭塞率：2年闭塞率＞80%，3年闭塞率＞90%。副反应及对策 ①急性放射性反应；②迟发性放射反应；③邻近颅神经损伤；④假性复发；⑤脑积水等。严格掌握治疗指征与剂量是预防主要措施，定期与及时随访复查是早期发现和及时治疗的重要手段，大部分药物（尼莫地平、迈之灵、维生素B1、B12、E、必要的激素与脱水剂）、高压氧治疗反应良好；文献报道伽玛刀治疗后永久性并发症低于3%～5%。伽玛刀与放射治疗的关系 传统放射治疗主要是利用放射生物学特点与肿瘤敏感性优势，更适于恶性肿瘤的综合治疗，常需要同步放化疗或先期化疗+联合放射治疗。伽玛刀主要是利用其放射物理优势，而治疗中小体积良性病变（肿瘤、血管畸形）、边界十分清楚的中小体积病变（如转移瘤、颅底肿瘤）或者放射治疗后（中小体积）残留/复发病变（良性肿瘤与脑胶质瘤）以及敏感结构区病变（肿瘤、血管畸形）。临床上恶性肿瘤的综合治疗、大体积敏感结构区病变或者身体不能耐受手术患者均可能需要常规/适形放射治疗联合伽玛刀治疗补量，才能提高肿瘤病变的治疗剂量和降低周围正常组织的受照剂量，以提高肿瘤控制率、降低周围组织副反应。伽玛刀与手术治疗的关系 伽玛刀具有微侵袭性，通过诱导肿瘤细胞增殖性坏死、缺血变性坏死，为胶质瘢痕组织所代替；部分或全部吸收；稳定或控制生长；AVM部分或全部闭塞。伽玛刀为侵袭性治疗手段，可以治疗功能区、生命中枢等手术禁区病变，挑战脑肿瘤和脑血管畸形必须开颅切除的传统观念；为医生、患者及家属提供更多选择机会。 然而，只有手术切除病变才能迅速缓解颅内高压与神经压迫症状，因此，大体积病变、压迫重要敏感结构病变需要首选手术治疗或者手术联合伽玛刀治疗；同时，手术后残留、复发也需要伽玛刀治疗。伽玛刀联合治疗1.手术联合伽玛刀治疗⑴手术后残留（含恶性肿瘤瘤床）与复发，行伽玛刀治疗；⑵大体积病变先手术治疗，明确诊断，降低颅内压、解除神经压迫，争取手术全切，缩小病变体积，根据性质与残留情况，选择伽玛刀治疗、放化疗综合治疗；(3)耐受能力差、血供丰富、大体积病变，可尝试单次、分次伽玛刀治疗或其他精确放疗，影像随访监测，必要时行手术内减压，初步观察疗效确切。特殊病人可能尝试伽玛刀治疗+外放射治疗的治疗方式，以期尽快控制病变生长与脑水肿。2.放射治疗联合伽玛刀治疗明确诊断的手术后残留的恶性肿瘤、转移瘤或体积偏大的良性肿瘤，而放疗需要联合伽玛刀治疗（适形/普通放射治疗+伽玛刀治疗补量），提高肿瘤治疗剂量与控制率，并降低敏感结构受量、减轻副反应。松果体区肿瘤可以采用低剂量外放射治疗，复查增强CT/MRI，明确生殖细胞瘤后采用中枢神经系统放射治疗+伽玛刀局部补量治疗；否则采用手术+伽玛刀或者伽玛刀治疗。极个别颅内多发转移瘤可能采用先低剂量伽玛刀治疗+全脑放射治疗的方式。3.化疗联合伽玛刀治疗脑原发高度恶性肿瘤、颅底恶性肿瘤及转移瘤，手术后应安排同步放化疗综合治疗，治疗体积缩小后，应采用伽玛刀治疗补量，提高肿瘤控制率，并缩小周围组织受量减轻副反应。中小体积恶性病变单纯伽玛刀治疗，可以进行同步化疗，以降低肿瘤周边与远处复发率。4. 神经介入联合伽玛刀治疗对于体积偏大或高灌注脑动静脉畸形（AVM），推荐先期神经介入治疗，待畸形血管巢体积缩小、血流量降低后，再行伽玛刀治疗，可提高治疗安全性与畸形血管闭塞率。

烟雾病 烟雾病(Moyamoya Disease) 又称颅底血管发育异常,是以双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，血管远端在颅底形成异常血管网为特征的疾病。颅底形成的异常血管网在脑血管造影检查呈“烟雾”样改变，故又称为烟雾病。发病原因目前尚不明确。发病年龄有儿童及成人两个高峰期，儿童期的临床表现为脑缺血相关症状，成人多表现为脑出血的相关症状，且以脑室出血居多。烟雾病的脑血管改变为双侧改变，单侧改变称为“烟雾综合征”。烟雾病是一种慢性进行性缺血性脑血管疾病，目前主张尽早治疗。 治疗方式：目前主要为神经外科显微手术治疗，分为直接重建（颞浅动脉大脑中动脉搭桥）及间接重建（颞肌帖敷）或者直接联合间接。 病例：13F,头痛3年，头部MRI可见右侧额叶脑组织发育差，右侧基底节区梗塞，DSA检查可见双侧大脑前动脉及大脑中动脉狭窄、闭塞明显。

帕金森病是神经科一常见疾病，随年龄的增加，其发病率也不断增加。临床上主要表现为震颤、肌强直和行动迟缓。同时这种病具有缓慢进行性发展，并最终致残的特点，对患者的身体，从而心理造成严重的损害。虽然我们不能阻止疾病本身的进展，但随着这20多年药物与手术治疗的巨大进步，我们确实还是有很多治疗手段来改善帕金森患者的生活质量。下面就一些患者治疗中存在的问题阐述我的看法。一、什么时候开始药物治疗？帕金森一旦诊断，就需终生治疗，在早期，当震颤、强直或运动迟缓未影响到我们生活质量时，我们可以选择非药物治疗，包括运动、有规律的生活、不抽烟饮酒、多吃水果及粗纤维食物等，市面上一些营养脑神经的药物尚无肯定的效果，如果同时存在高血压、糖尿病、高血脂等疾病也要积极地治疗。当疾病发展到确实影响我们生活质量的时候，我们就要吃药，药物能显著改善症状，从而提高生活质量及社会参与度。药物并不会加速帕金森病情的发展。目前，治疗帕金森的药物品种很多，需要在有经验的神经内科医生指导下合理用药。二、药物治疗中存在的一些误区药物治疗需要考虑患者的年龄、病情的发展快慢及严重性、药物的效果及副作用等因素。一般遵循小剂量开始，逐渐增加剂量的原则，为了避免药物副作用的出现，一般采取多种药物联合使用，且并不要求完全控制症状。所以，我们在临床上经常看到的现象是：由于患者，甚至某些医生对药物加量的恐惧，长期低剂量用药，很多患者基本上已经处于残废状态，需要陪伴照料，毫无生活质量可言，渐渐也对生活失去兴趣，产生焦虑抑郁等精神障碍。近年来，由于脑起搏器的广泛使用，我们不需要再对药物副作用产生恐惧心理了，我们应该使用合理的剂量来改善症状，提高生活自理能力，恢复患者对生活的信心，精彩地活着。三、什么是脑起搏器（DBS）帕金森病是锥体外系疾病，主要涉及基底节。基底节包括很多的核团，这些核团相互紧密联系，从而精确地控制人体的运动。帕金森病已知的发生机理是脑内黑质多巴胺能神经元丧失，造成基底节的各种神经递质失衡，进而产生各种帕金森的症状。脑起搏器是脑深部电刺激的俗称，它通过在基底节的某些核团内产生电磁场，从而达到治疗的目的。它包括颅内的刺激电极、胸前皮下的脉冲发生器、及连接前二者的延长线三部分组成，类似心脏起搏器，手术创伤很小，刺激电极及延长导线直径1.3mm，胸前皮下脉冲发生器长宽厚分别为70*61*12mm，如为可充电的体积更小。手术后，这些设备均位于皮下，不影响走路洗澡及日常生活。四、什么时候该考虑手术治疗帕金森病的自然病程有快有慢，几年到几十年不等。早中期服药效果均很好，但一般6、7年后均会出现不同程度的开－关现象、剂末现象、异动症、身体畸形等。当出现这些症状时就应该考虑行DBS手术了。而当患者已经卧床不起，躯干四肢严重畸形时，手术就晚了，效果也就差了。DBS手术长期效果良好，多数患者术后可以适度减少药物用量，改善药物不良反应，使患者获得新生，重新充满对生活的信心。五、脑起搏器的性价比目前脑起搏器有进口与国产之分。由于大多数患者均需要双侧植入电极，国产的双通道不可充电的价格在13万左右，平均使用寿命6年左右，之后要换电池，价格8万左右；可充电的价格在23万左右，平均使用寿命10年左右，质保十年，所以每个月算下来要多花2000元左右，但如改善生活质量，减少口服药花费，能不请陪护，甚至能工作挣钱，还是能弥补这2000元损失的，性价比还是很高。进口的价格高些，不可充电的24万左右，可充电的33万左右，使用寿命都差不多。目前国产与进口的在性能上没有太大差别。所以，帕金森病的治疗应是药物、手术治疗、康复治疗的相辅相成，根本宗旨是提高患者的生活质量，减少依赖性，增进社会参与度。

中国癫痫诊疗指南（2015年修订版）：药物难治性癫痫的诊断与处理癫痫患者经过正规的药物治疗，仍有1/3病人发作不能完全控制（参考预后章节），对患者的认知、记忆、生活质量、社会心理及儿童的生长发育等造成影响。近些年，影像学、脑电图、遗传学等诊断技术的不断提高，多种新型抗癫痫药物问世，切除性手术的疗效和安全性得到认可，生酮饮食和神经调控技术等抗癫痫措施应用，使一些药物难治性癫痫患者的预后得到了改善。2010年国际抗癫痫联盟发表了药物难治性癫痫的定义，并建议此类患者需转到具有一定经验的癫痫专业机构或癫痫专科医师处进一步检查评估、确认诊断。如诊为药物难治性癫痫，需根据病因、发作类型、综合征等确定其处理原则，并将病人纳入“评估-治疗-随访-再评估-再治疗-随访”的动态管理和治疗中。（一）定义药物难治性癫痫目前普遍采用国际抗癫痫联盟2010年的定义：应用正确选择且能耐受的两种抗癫痫药物（单药或联合用药），仍未能达到持续无发作。（二）药物难治性癫痫的诊断根据药物难治性癫痫定义，诊断时首先强调“正规”应用两种抗癫痫药物无效。正规应用药物是指选药正确，并应用足够的剂量和足够长的时间，如果某种药物的应用未按抗癫痫药物选择原则（见第四章第二节）正确应用或病人因为不能耐受该药物副作用，在未达到药物有效治疗浓度之前停用，此种药物不能视为正规应用。诊断时强调正规“两种”药物仍有发作的癫痫可诊为药物难治性癫痫，是因为研究显示：未经治疗新诊断的癫痫病人使用第一种单药治疗后有47%能达到无发作，再使用第二种可有13%达到无发作，继续第三种单药治疗时则仅有1%的患者可达到无发作。在药物治疗过程中出现任何形式的发作（包括先兆），或因睡眠剥夺、月经、发热等因素诱发的发作，均应视为未能达到持续无发作。在药物治疗后多长时间没有发作，可以认定该药完全控制发作，尚存在争议。一般认为用该药前最长发作间期时长的三倍时间，或12个月无发作（取时间更长的一项作为标准），就可认为该药治疗后发作完全控制。另外，诊断药物难治性癫痫时还应综合考虑药物副作用、发作对心理、生活和工作及儿童发育的影响等因素。（三）药物难治性癫痫的病因成年人药物难治性癫痫的病因主要是有脑结构异常的症状性癫痫或隐原性癫痫（详见第五章）。研究显示：症状性癫痫或隐原性癫痫药物治疗控制不佳的比率为40%，而特发性癫痫只有26%。导致药物难治性癫痫的脑结构异常包括海马硬化、皮质发育不良、脑肿瘤、脑血管病、外伤性软化灶等，（详见癫痫外科治疗和癫痫病因分类章节）。随着核磁共振等影像学技术的发展，越来越多的隐原性癫痫被发现存在局灶性的脑结构异常。儿童药物难治性癫痫的病因较为复杂，易发展为药物难治性癫痫的综合征。有些婴幼儿或儿童期的癫痫综合征是由特定病因引起的，如大田原综合征（Ohtahara综合征）由先天发育畸形引起，早发肌阵挛性脑病是先天代谢异常引起。而有些综合征可继发于多种病因，如婴儿痉挛和LGS可能由染色体异常，代谢异常，结构异常，缺氧性脑病，脑炎，脑膜炎等引起。药物难治性癫痫病因的确定，有利于进一步有针对性的实施治疗。（四）药物难治性癫痫的早期识别根据引起药物难治性癫痫的病因和综合征的不同，癫痫患者被诊为药物难治性的癫痫的时间是不等的：有些病人很早期就可以诊断（如LGS，等），有些因发作少需要确认药物有效的时间较长，要观察随诊很长时间才能诊断为药物难治性癫痫。早期识别药物难治性癫痫，对病人及家属进行相关知识的宣教和准备（详见第十二章），有利于医生和家属共同商讨，制定长期治疗随访计划，动态评估病情和尽早了解和考虑除药物治疗外的多种治疗方法，改善患者的预后。如诊为颞叶癫痫（尤其是伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫）患者采用手术治疗获得发作完全缓解的几率明显高于长期服用药物治疗的患者，属于手术效果好的可预知的药物难治性癫痫，应尽早手术治疗。早期识别药物难治性癫痫应从两方面考虑：（1）易发展为难治性癫痫的综合征的早期识别. 临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫，而不是随病情演变发展而来。这种难治性癫痫主要包括一些特殊类型的癫痫综合征：常见的有大田原综合征（早发性婴儿癫痫性脑病）、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征、Rasmussen 综合征、颞叶内侧癫痫、下丘脑错构瘤发笑发作等。（2）易发展为药物难治性癫痫危险因素的早期识别。易于成为难治性癫痫的危险因素包括: （1）初始抗癫痫药物治疗效果差（2）年龄依赖性癫痫性脑病；（2）在癫痫诊断和治疗前存在频繁发作；（3）出现过癫痫持续状态；（4）长期活动性癫痫发作；（5）海马硬化、皮质发育异常、肿瘤、外伤性软化灶、双重病理等明确的病因。

面肌痉挛 （hemifacial spasm，HFS） 是一种临床常见的脑神经疾病，其治疗方法包括药物、肉毒素注射以及外科手术。虽然微血管减压是目前有望彻底治愈面肌痉挛的方法，但是术后无效、复发以及面瘫、听力障碍等并发症仍然是困扰医师和病人的难题。自 2012 年起，上海交通大学颅神经疾病诊治中心和中华医学会神经外科分会功能神经外科学组先后多次召集 80 余位神经外科专家，结合国内外研究进展和我国的实际情况，编写了面肌痉挛诊疗中国专家共识，以规范和指导面肌痉挛治疗的临床实践，提高我国治疗面肌痉挛的整体水平。1概述面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉 （眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌） 反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种，典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始，并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少，绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年，女性略多于男性，但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧，但双侧面肌痉挛也并非罕见。2诊断与鉴别诊断2.1 面肌痉挛诊断 面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确，包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。电生理检查包括肌 电 图 （electromyography，EMG） 和 异 常 肌 反 应（abnormal muscle response，AMR） 或称为侧方扩散反应 （lateral spread response，LSR） 检测。在面肌痉挛病人中，EMG 可记录到一种高频率的自发电位（最高每秒可达 150 次），AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应，AMR 阳性支持面肌痉挛诊断。影像学检查包括 CT 和 MRI，用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，另外三维时间飞越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 还有助于了解面神经周围的血管分布。面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效 （少部分病人可出现无效），因此，卡马西平治疗试验有助于诊断。2.2 面肌痉挛的鉴别诊断 面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。①双侧眼睑痉挛：表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼，往往双侧眼睑同时起病，病人常表现睁眼困难和眼泪减少，随着病程延长，症状始终局限于双侧眼睑。②梅杰综合征：病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病，但随着病程延长，会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动，表现为双侧面部不自主的异常动作，而且随着病情加重，肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大，甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。③咬肌痉挛：为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛，病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难，三叉神经运动支病变是可能的原因之一。④面瘫后遗症：表现为同侧面部表情肌的活动受限，同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动，依据确切的面瘫病史可以鉴别。3 治疗3.1 药物治疗①面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平 （得理多）、奥卡西平以及安定等 [23]。其中，卡马西平成人最高剂量不应超过 1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。②药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状。③面肌痉挛药物治疗常用于发病初期、无法耐受手术或者拒绝手术者以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗。对于临床症状轻、药物疗效显著，并且无药物不良反应的病人可长期应用。④药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应，如发生药物不良反应即刻停药。特别指出的是，应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险，严重的剥脱性皮炎可危及生命。3.2 肉毒素注射3.2.1 常 用 药 物 ： 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素（botulinum toxin A）。主要应用于不能耐受手术、拒绝手术、手术失败或术后复发、药物治疗无效或药物过敏的成年病人。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。3.2.2 用法及用量： 采用上睑及下睑肌肉多点注射法，即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共 4 或 5 点。如伴面部、口角抽动还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病情需要，也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。每点起始量为 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射；病情复发者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是，1 次注射总剂量应不高于 55 U，1 个月内使用总剂量不高于 200 U。3.2.3 疗效： 90% 以上的病人对初次注射肉毒素有效，1 次注射后痉挛症状完全缓解及明显改善的时间为 1~8 个月，大多集中在 3~4 个月，而且随着病程延长及注射次数的增多，疗效逐渐减退。两次治疗间隔不应少于 3 个月，如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应该考虑其他治疗方法。因此，肉毒素注射不可能作为长期治疗面肌痉挛的措施。需要指出的是，每次注射后的效果与注射部位选择、注射剂量大小以及注射技术是否熟练等因素密切相关。3.2.4 不良反应： 少数病人可出现短暂的症状性干眼、暴露性角膜炎、流泪、畏光、复视、眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、不同程度面瘫等，多在 3～8 周内自然恢复。反复注射肉毒素病人将会出现永久性的眼睑无力、鼻唇沟变浅、口角歪斜、面部僵硬等体征。3.2.5 注意事项： 发热、急性传染病者、孕妇和 12 岁以下儿童慎用；在使用本品期间禁用氨基糖苷类抗生素；应备有 1∶1000 肾上腺素，以备过敏反应时急救，注射后应留院内短期观察。3.3 微血管减压3.3.1 医院及科室应具备的条件： ①医院应具备独立的神经外科建制。②具备开展显微外科手术的设备 （显微镜） 及器械。③CT 及 MRI，有条件的单位应配备神经电生理监测的设备及人员。④应由掌握娴熟显微手术技术的高年资神经外科医师完成。3.3.2 手术适应证： ①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅 CT 或 MRI 排除继发性病变。②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。④MVD 术后复发的病人可以再次手术。⑤MVD 术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后 AMR 检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。3.3.3 手术禁忌证： ①同一般全麻开颅手术禁忌证。②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍 （心、肺、肾脏或肝脏） 病人。③高龄病人选择 MVD 手术应慎重。3.3.4 术前准备： ①术前检查，包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。②头 部 MRI 或 CT 检查。有条件的医院可行头部 3D-TOF-MRI 以及神经电生理检查 （AMR、BAEP 等）。3.3.5 麻醉： 气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段，术中应控制肌松药物的使用量，以避免干扰神经电生理监测。术中应控制补液总量，维持二氧化碳分压 26 mmHg 左右，并适当使用 β 受体阻滞剂，方便手术操作。3.3.6 体位： 可根据术者的习惯选择合适的手术体位，通常取侧卧位，头架固定。床头抬高 15°~20°，头前屈至下颏距胸骨柄约 2 横指，肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位，避免过度牵拉损伤臂丛神经，最终使得乳突根部位于最高点。3.3.7 切口与开颅： 发际内斜切口或耳后横切口，切口以乳突根部下方 1 cm 为中心，用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约 2.5 cm 的骨窗，外侧缘到乙状窦，骨窗形成过程中应严密封堵气房，防止冲洗液和血液流入。以乙状窦为底边切开硬脑膜并进行悬吊。3.3.8 显微操作要点： 开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后，自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与后组脑神经完全分离，全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区，暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查，对所有与面神经接触的血管进行分离、移位，并选择合适的方法进行减压 （Teflon 棉、胶水黏附或悬吊等）。术中须对蛛网膜进行充分松解，避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形 （ZLR） 及 BAEP 监测。结束手术的主要依据有两条：①面神经 4 区探查完全。②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人，还应争取让 AMR 波形完全消失。对于 AMR 波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。对于粗大椎 - 基底动脉压迫的病例，可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法，必要时可辅助胶水黏附或悬吊。双侧面肌痉挛的处理，建议选择症状严重的一侧首先手术，术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术，不主张一次进行双侧 MVD 手术，但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。在复发病人的再次手术中，更强调使用神经电生理监测，特别是 AMR 和 ZLR 联合监测，确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前，医师需慎重向病人及家属交代手术风险，术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。3.3.9 关颅： 温盐水缓慢彻底冲洗术野，明确无出血后开始关颅，严密缝合硬脑膜，关闭硬脑膜前反复注入温盐水，排出气体，必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭，采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损，逐层关闭切口。4.面肌痉挛术后疗效判定标准，共分四级：①痊愈 （excellent）：面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解（good）：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现，病人主观满意，以上两级均属“有效”。③部分缓解（fair）：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，病人主观不满意。④无效 （poor）：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重。对于无效和部分缓解的病人，建议复测 AMR，如果 AMR 阳性则建议尽早再次手术；相反，如果复测 AMR 阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。5.术后管理术后全面观察病人生命体征、意识、有无面瘫、声音嘶哑、呛咳和呕吐。常规 24 h 内复查头颅 CT。发生术后低颅内压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后发生面瘫，应注意角膜及口腔护理。如出现饮水呛咳和吞咽功能障碍，应避免误吸。如出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高 30°，禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。6.术后并发症防治6.1 脑神经功能障碍 脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的 3 d 之内，手术 3 d 以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后 30 d 之内。比如超过 90% 以上的迟发性面瘫发生在术后 1 个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术 后 1 个 月 内 应 注 意 保 暖，减少迟发性面瘫的发生，一旦发生，则应给予激素和抗病毒药物治疗，同时可以辅助应用神经营养性药物。注意以下操作能有效降低脑神经功能障碍的发生：①尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿支血管。②避免牵拉脑神经，减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。③充分解剖脑神经周围蛛网膜，减少术中对脑神经的牵拉。④常规术中 电 生 理 监 测。⑤手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。6.2 小脑、脑干损伤 MVD 治疗面肌痉挛有 0.1% 的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅 CT 扫描，根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。6.3 脑脊液漏 严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键；对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。6.4 低颅内压综合征 可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。6.5 其他并发症 MVD 手术应严格规范操作，避免感染、伤口愈合不良、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等并发症的发生。部分病人术后出现眩晕，多数在术后活动时发现，症状轻重不一，重者影响活动，可逐渐减轻，多在 1~2 周内缓解，少数病人可持续 1 个月以上，但不影响活动。本文摘自于《中国微侵袭神经外科杂志》2014 年 11 月 20 日 第 19 卷 第 11 期来源：中国微侵袭神经外科杂志 作者：上海交通大学颅神经疾病诊治中心版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】

癔病临床表现的特征在于夸大性、缺乏真实感和过分表演化，症状复杂多样且不恒定。由于小儿生活经历短浅，思维、感情均较为单纯，故发病少，症状也较成人简单。小儿癔病性发作与癫痫的区别主要有以下几点： ① 小儿癔病性发作多见于年长儿，与精神因素关系密切。 ② 癔病性抽搐杂乱无规律，不伴意识丧失和二便失禁。 ③ 癔病性昏厥缓慢倒下，并不受伤，面色改变，瞳孔反射正常，发作后能回忆。 ④ 癔病性发作与周围环境有关，常在引人注目的时间、地点发作，周围有人时发作加重。 ⑤ 暗示疗法可终止癔病性发作。 ⑥ 癔病发作时脑电图正常。

安装脑起搏器后，病人的相关症状会消失，看起来跟常人一样，不过也要注意一些事项。起搏器是一个高精密度的仪器,受很多因素影响,如在高压线下、强的电磁场内、发动机上都会对起搏器发生大的影响,使其频率发放不正常而影响起搏功能,因此不要在以上场合下工作或生活。电脑的影响不大，所以安装心脏起搏器的人可以使用电脑。 1. 脑起搏器可能会影响心脏起搏器正常工作，安装脑起搏器的病人不建议同时安装心脏起搏器。 2. 如需做全身或局部核磁(MRI)检查，需提前与医生说明，并将脑起搏器置于关状态后方可进行核磁检查。 3. 脑起搏器术后不建议接受起搏器植入部位局部理疗，可能引起脑起搏器工作异常。 4. 在做诊断性超声检查时，不要将超声探头直接用于胸前起搏器植入部位，可能引起脑起搏器工作异常。 5. 不能进行高输出超声-碎石术治疗。 6. 如需进行放射治疗，不能直接照射胸前起搏器植入部位。 7. 通过防盗装置时，可能会引起脑起搏器开或者关。 8. 日常生活的磁场环境，一般不会引起脑起搏器工作异常。 9. 如果在操作电器时，或者出现有心慌、头晕、眼前发黑等感觉，应该马上脱离这样的环境，及时找心脏专科医生就诊检查。 10. 在拨打或接听手机时，大多数起搏器会受到一些干扰，所以使用手机要尽量避开起搏器，如起搏器装在左胸，那么应当用右耳接听电话，不要将手机放在衣服左上侧的口袋里。

Molecular targeted therapy and optimal comprehensive treatment of gliomas费 帆1,2 综述，何永生1 △审校FEI Fan, HE Yong-sheng（四川省医学科学院.四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072）【摘要】胶质瘤是最常见的脑原发肿瘤，其侵袭性生长特征导致传统治疗复发率高、预后差，大量研究致力于探索新的治疗手段。近年来，肿瘤分子靶向治疗已日臻成熟，靶向治疗在胶质瘤治疗中的应用初步结果令人振奋，本文复习分子靶向治疗在胶质瘤的研究现状与进展。将肿瘤标本进行分子生物学与药物、放疗敏感性研究，结合患者具体情况与分子生物学特征，对各种治疗方法进行优化，寻找最佳个体化综合治疗方案是胶质瘤治疗研究的方向，将为攻克胶质瘤带来希望。【关键词】胶质瘤；分子靶向治疗；抗血管生成治疗；优化治疗【中图分类号】R739.41 【文献标识码】B 【文章编号】1672-6170（2011）00-0000-00胶质瘤是最常见的脑原发性肿瘤，占颅内原发肿瘤的35.26%～60.96%,，其中50%为胶质母细胞瘤。美国新近资料显示，胶质母细胞瘤患者的长期存活率仍然十分有限，1年生存率约为30%，5年生存率不足5%[1]。其发病年龄高峰在10～20岁和30～40岁。目前，国内尚缺乏统一的脑肿瘤治疗规范，当前的首选方案是手术治疗后辅以放射治疗（TD:60Gy/30次），联合使用替莫唑胺/卡氮芥、替尼泊苷化疗，并体现出显著的生存效益[2]；有条件单位正在尝试间质內放化疗、光动力学治疗、免疫治疗、基因治疗、神经干细胞治疗等新兴治疗方式。但大多数的治疗方法都存在明显潜在的副作用,明显影响患者的生存质量与生存期[3]。因此，对胶质瘤的治疗方法进行探索、优化，寻找最佳的个体化治疗方案对延长患者生存期、改善其生存质量，甚至治愈该疾病十分必要。现在，肿瘤的治疗已逐步进入分子靶向治疗时代，肿瘤靶向治疗是指针对肿瘤细胞的特殊受体或抗原、细胞信号调控分子、关键基因、微血管等为靶点的一种新型治疗方法。具有高选择性，可选择性靶向作用于肿瘤细胞的独特位点，遏制肿瘤生长和杀灭肿瘤的优点，因此，能在保证治疗的安全性前提下提高治疗效果，具有较广泛的应用前景，已在肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌的治疗方面取得可喜成绩。脑胶质瘤的分子靶向治疗已在基础与临床方面取得很大进展，特综述如下。1 胶质瘤特点与形成机制胶质瘤的形成与发展是一个复杂的过程，随着分子遗传学和分子生物学在肿瘤研究中的应用，脑胶质瘤的分子发病机制已部分澄清。目前，发现与胶质瘤发病相关的癌基因主要有表皮生长因子，碱性成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子，血管内皮生长因子，胰岛素样生长因子及细胞周期调节蛋白D等；抑癌基因如p53, 张力蛋白(PTEN)，p16, RB, NF1, DMBT1, Mach等[4]。而且近年采用微卫星分析、荧光原位杂交、比较基因组杂交等技术研究脑肿瘤分子遗传学，可与分子生物学研究相辅相成。Von Dmeiling等对466例不同类型脑瘤用覆盖所有常染色体和X染色体的129个微卫星标记物检测染色体杂合性缺失(Loss of heterozygosity, LOH)，发现胶质瘤常见的改变包括1p, 9p, l0p和l0q, 13q, 14q, 17q, 19q, 22q LOH，不同类型肿瘤中各染色体缺失频率有所不同。19q缺失是不同级别胶质瘤亚型常见的共同改变，其缺失可见于75%少枝胶质细胞瘤，45%混合型少枝-星形细胞瘤和40%星形细胞瘤；而且，星形细胞瘤有19q缺失者常伴有从低向高恶度进展的转化[5]。恶性胶质瘤细胞还具有相对特异的分子改变：星形胶质细胞瘤通常表现出抑癌基因TP53的突变和PDGF及其配基的过表达；多形性胶质细胞瘤多表现为依赖细胞周期素激酶p16INK4A的突变或缺失，以及细胞周期调节蛋白激酶4、人双微体2、pRB1的过表达；在胶质母细胞瘤染色体10上的磷酸酯酶和PTEN的缺失，在原发性胶质母细胞瘤中VEGF-A过表达，而在继发性胶质母细胞瘤中则是PDGF-AB过表达[10]；这些特点为恶性胶质瘤的分子靶向治疗提供了实验依据与理论基础[6]。2 分子靶向治疗的特点及优势靶向治疗分为三个层次，即器官靶向、细胞靶向和分子靶向。分子靶向是靶向治疗中特异性最高的层次，它是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法[7]。该领域包括具有靶向性的特殊生长因子受体阻断剂与特异酶抑制剂，针对某些特定细胞标志物的单克隆抗体，针对某些癌基因和癌细胞遗传学标志的药物，抗肿瘤血管生成的药物，抗肿瘤疫苗基因治疗等，这些治疗与传统细胞毒化疗不同，它们具有非细胞毒性和靶向性，具有调节作用和细胞稳定性作用，毒副作用小等特点。近年来，新型分子靶向药物在临床初步观察中取得显著疗效，支持分子靶向治疗理论的正确性与可行性[8]。3 胶质瘤靶向治疗原理及特点胶质瘤发生和发展涉及多基因异常，这些基因多属于信号转导通路中的重要成分。理论上讲，活性上调的信号转导通路中的任何步骤，都可以成为潜在的恶性胶质瘤分子治疗靶点。治疗胶质瘤的分子靶点及机制包括：①生长因子通路：主要是指 EGF/表皮生长因子受体通路、VEGF/VEGF受体（VEGFR）和PDGF/DPGF受体（PDGFR）通路[9]。②磷脂酰肌醇-3激酶（PI3K）/受体酪氨酸激酶（AKT）/mTOR通路：PI3K和AKT具有参与和影响细胞的生成和增殖的作用[10]。③Ras/Raf/MEK/MAPK通路：Ras/Raf/MEK/MAPK通路由 PDGFR、EGFR 或其他受体酪氨酸激酶激活，参与了细胞增殖、分化、发展和肿瘤形成等不同过程 [11 ]。④p53、细胞周期调节和凋亡相关通路：p53在细胞周期调节控制中有重要的意义，可促进异常细胞凋亡[7,10]。肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体（TRAIL）可以选择性地对胶质瘤细胞起杀伤作用[12 ] ⑤肿瘤转移侵袭通路：环加氧酶-2 抑制剂和基质金属蛋白酶抑制剂 [13]。⑥其他抑制通路：选择性内皮素受体拮抗剂、转化生长因子β抑制剂SD208、干细胞因子抑制剂、组蛋白脱乙酰基酶抑制剂和选择性雌激素受体调节剂（三苯氧胺）等[14 ]。4 胶质瘤分子靶向治疗4.1 胶质瘤的分子靶向药物 目前，胶质瘤的靶向研究，已由临床前概念过渡到临床试验性治疗研究中, 包括：以PI3K/AKT/mTOR和Ras/MAPK/CDK/Rb为代表的受体酪氨酸激酶抑制剂和靶向细胞表面受体的单克隆抗体、法尼基转移酶抑制剂(FTIs)、PI3K-Akt-mTOR通道抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂(MMPIs) 、组蛋白脱乙酰基酶抑制剂(HDACs) 、蛋白激酶C抑制剂、血管生成抑制剂、整合素抑制剂等[15]。根据药物的作用靶点和性质，可将主要分子靶向治疗药物分为以下几类：①小分子表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼、埃罗替尼；② Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼；③血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab (Avastin)；④抗EGFR单抗，如西妥昔单抗)；⑤抗HER-2单抗，如赫赛汀(；⑥抗CD20单抗，如利妥昔单抗；⑦IGFR-1激酶抑制剂，如NVP-AEW541；⑧mTOR激酶抑制剂，如CCI-779；⑨泛素-蛋白酶受体抑制剂，如Bortezomib；⑩其它，如Aurora激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶(HDACs)抑制剂等[16]。4.2 胶质瘤的联合靶向治疗 采用单一靶向药物治疗的疗效并不理想，据文献报道, 第一代靶向药物治疗恶性胶质瘤的客观有效率在10%～15%或以下, 对生存率改善不明显。究其原因：恶性胶质瘤的发生过程中牵涉到多种遗传和分子改变，肿瘤的遗传异质性、信号传导通路的错综复杂性和药物到达肿瘤的限制性均有可能导致治疗失败。因此，人们寄希望于联合靶向治疗多个信号通路或者同一信号通路上的不同靶点来改善疗效[17]。并提出联合不同的靶向药物或靶向药物与传统的细胞毒药物联合治疗来克服靶向治疗的耐药性。目前，已有一些临床前及临床试验开始探索这种治疗策略，有些结果令人鼓舞。此外，靶向药物与放疗的联合与生物治疗(如溶瘤病毒)、 免疫治疗等的联合，也有一些探索性研究[18]。4.2.1 分子靶向药物之间的联合 目前，联合不同的分子靶向药物以阻断信号传导通路上多个靶点、 防止耐药的治疗方案, 如抑制多个生长因子受体、抑制同一信号传导通路的上游和下游靶点或抑制旁路的靶点等。如Gefitinib联合Sirolimus，Gefitinib联合Everolimus (RAD 001)，Erlotinib联合Temsirolimus (CCI-779)等研究方案[19]。4.2.2 分子靶向药物和细胞毒药物的联合 EGFR抑制剂联合化疗，Marimas-tat 联合 TMZ，Imatinib联合Hydroxyurea，Bevacizumab 联合 Irinotecan，Thalidomide、TMZ、Procarbazine联合治疗恶性胶质瘤的临床试验，提供了令人鼓舞的初步成果[20]。4.2.3 分子靶向药物与放疗的联合 放射治疗是恶性胶质瘤的重要辅助治疗, 但放疗后疾病复发或进展较为常见。因此, 能够增强或恢复胶质瘤对放射治疗敏感性的药物可能会改善预后。放射治疗的敏感性能被生长因子、信号传导通路关键位点的激活作用和DNA的修复及凋亡相关蛋白所调节。多种靶向药物如EGFR、 PDGFR抑制剂、FTIs (Tipifarnib)、mTOR抑制剂、 血管生成抑制剂等联合放射治疗恶性胶质瘤的临床试验已在进行中[2122 ]。4.3 胶质瘤的靶向抗血管治疗恶性胶质瘤是体内供血最丰富的肿瘤之一，肿瘤内的微血管密度也是独立的临床预后因素。抗血管生成疗法的出现为提高神经胶质瘤的治疗效果打开了一扇希望之窗，这种疗法将被不断的研究与改进，并被应用于未来的临床治疗中。目前临床上较多运用的是针对血管生成因子及其受体酪氨酸激酶的临床试验性治疗与针对整合素的临床试验性治疗，此外，还有节律化疗，即通过降低内皮细胞增殖达到抗血管生成作用，也称为抗血管生成化疗等[22]。5 问题与挑战限制分子靶向药物成功应用于临床的原因仍十分复杂, 存在的问题与挑战主要来自两个方面[23 ]。一方面, 脑肿瘤内在的生物学特性限制了治疗的反应。例如：恶性胶质瘤的异质性, 多个信号传导通路的缺陷以及信号网络之间的交叉重叠作用，在疾病的不同阶段肿瘤的基因及分子缺陷的不同，正常信号传导通路关键位点的抑制所产生的毒性，血脑屏障对药物的机械及生理屏障作用。另一方面，目前临床研究的疗效评价标准可能并不完全适用于分子靶向药物。对于传统的细胞毒药物而言，Ⅰ期临床试验的终点是药物能安全使用的最大耐受剂量（MTD），但MTD并不等同于最佳生物学剂量。目前Ⅱ期临床试验中基于肿瘤大小改变的疗效评价标准也并不能准确反映分子靶向药物的抗肿瘤活性，某些替代终点，如无进展生存（PFS）可能比肿瘤的缩小更有意义[24] [25]。此外，人们目前所发现的各种治疗靶点是否真正针对肿瘤? 靶点又是否真正被药物所阻断? 靶点是否真正操纵肿瘤的生物学行为? 诸如此类的问题，目前尚未能完全解答，需要继续探索。临床上不同患者与不同类型肿瘤、相同类型不同患者的肿瘤、接受与未接受放化疗的肿瘤均具有不同的细胞与分子生物学特征，对于放、化疗、靶向治疗具有不同的敏感性，如何选择治疗方案，如何安排治疗时间顺序？是同步治疗或联合治疗？是胶质瘤治疗方案设计与选择必须综合考虑的问题，也是治疗是否成功的关键所在。6 展望分子靶向治疗已被证实为一种有希望的肿瘤治疗方法，针对恶性胶质瘤复杂的生物学行为, 发展分子靶向药物治疗和评价其疗效需要新的策略。今后的临床前及临床研究应致力于不断开发新的通路、靶点和药物；发展基因及蛋白质检测技术，尽可能对治疗前后肿瘤标本中预测敏感或耐药的标记物进行检测：采用多种新技术(如微量渗析法Microdialysis)来检测肿瘤细胞外实际的药物暴露浓度以代替传统的血浆及脑脊液中的药代动力学研究，确定药物的最佳生物学剂量，在最短的时间内获得最大的信息，优化试验设计及治疗方法，采用更合理的联合治疗策略，更有效的疗效评价方法（如PET、MRI分子影像学检查），均是未来重点研究热点。临床上，获取手术患者肿瘤标本，进行较全面的细胞与分子生物学指标检测和体外化疗、试验药物与放射治疗敏感试验研究，尔后，根据每位患者肿瘤的细胞与分子生物学特征、体外敏感试验结果等资料，利用专业软件进行治疗方案优化，制定包括传统放化疗、靶向治疗、生物治疗、支持治疗在内的个体化综合治疗方案，将是未来胶质瘤治疗的发展方向。△通讯作者，硕士生导师