珠江医院血液科科普号

慢性粒细胞白血病患者一定要坚持每日服药，中断服药是耐药的主要原因。靶向药耐药有一半的原因是ABL基因出现了点突变。当然，有的患者虽然一直坚持规律服用靶向药，也可能出现突变。如果出现了突变，医生会根据突变类型，建议更换TKI。有的突变，对现有上市的TKI都耐药，这种情况下，需要考虑异基因造血干细胞移植。需要移植的患者，如果评估体能，可以耐受移植，建议尽早进行移植。进入加速和急变期后，移植的效果不如慢性期好。

一般来说，移植后100内出现的排异反应为急性GVHD，主要表现为皮疹、腹泻和肝功能异常。急性GVHD需要及时处理，特别是半相合移植的患者，需要马上用激素治疗。如果在家出现了相应的症状，应及时和管床医生联系。

伊布替尼常见的不良反应包括：腹泻、疲劳、咳嗽、水肿、贫血、恶心、发热、关节痛、感冒、高血压、便秘、呕吐，一般是轻度的。严重的不良反应发生率低，且通常发生在用药第1年，随着用药时间的推移，发生率逐渐下降。伊布替尼可能会引起房颤和出血，房颤的患者不能用华法林抗凝，可以改成利伐沙班。需要做手术的患者，在手术前后需停药3-7天。服用伊布替尼的患者，避免服用鱼油和维生素E。

对于以前没有接受过其他治疗，首次接受伊布替尼治疗的患者，目前临床研究显示5年的无进展生存率（患者疾病没有进展）为70%，5年的客观缓解率为92%，均优于现有的其他治疗方案。应该指出的是，伊布替尼的治疗，没有达到完全缓解不要着急，临床试验中5年治疗达到完全缓解的患者只有30%，但是只要坚持服药，大部分患者疾病是没有进展的。

患者，49岁，男性2018年12月，诊断为急性髓系白血病，CBF/MYH11融合基因阳性，伴c-kit突变。该融合基因原本是预后良好，但是合并c-kit突变，影响预后。患者经过多次强烈化疗，未达到微小病灶阴性，有移植指征。患者有HLA全相合供者，是同胞弟弟。2019年5月15日进行异基因造血干细胞移植，过程顺利。移植后出现血、尿巨细胞病毒再激活，没有发生巨细胞病毒病，给予更昔洛韦治疗，病毒转阴。后续随访的4年中，患者疾病无复发，也没有任何程度的排异情况。

伊布替尼的治疗，应该是持续用药，不能停药。每4个月评估一次疗效，评估内容包括：血常规、肝脾、淋巴结大小。疗效评估分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。治疗过程中，只要没有出现进展或不可耐受的不良反应，应该持续服药。

患儿，男性，11岁患儿2018年10月因为发现血小板减少就诊当地医院，做骨穿诊断为急性髓系白血病M2，AML1/ETO阳性，染色体t(8;21),add10(p11),-13.C-kit突变。诊疗过程2018-11-01第1次化疗，方案MAE，骨髓缓解,PCR0.2%;2019-2-12 第2次化疗，方案FLAG，骨髓缓解，PCR0.9%2019-4-14 第3次化疗，方案HAE，骨髓缓解，PCR未见；2019-5-30 第4次化疗，方案HA，骨髓缓解，PCR0.11%，结束化疗，进入化疗后随访2019-6-27骨髓缓解，PCR0.02%2019-7-17骨髓缓解，PCR0.05%2019年7月24日开始预处理，方案为BUCY，2019年7月31日移植，供者为父亲，HLA5/10相合，血型均为O型。+11天，粒细胞和血小板重建。移植后重度口腔溃疡，美平+替考拉宁抗感染后缓解。+19天，CMV再激活，予以静滴更昔洛韦，CMV转阴。+33天，全身皮疹，诊断皮肤急性GVHD，予以甲强龙25mg/d治疗，皮疹消退。激素逐渐减量停用。移植后骨髓AML-ETO定量阴性，随访至2023-6-10，移植后近4年，骨髓缓解，无慢性排异。已恢复上学。 作者点评:患者除了t(8；21)预后良好染色体，还有c-kit突变。C-kit对缓解率有影响，如果患者早期（1-2疗程化疗后）PCR定量不能小于0.1%，就应该进行异体移植，而不是巩固化疗。异体移植可以改善c-kit突变的不良预后。

慢性粒单核细胞白血病是骨髓增殖性肿瘤的一种类型，患者持续外周血单核细胞大于1*10^9/L,以及外周血单核细胞比例大于10%。慢性粒单核细胞白血病分两型，分别是MDS样以及MPN样，前者以骨髓病态造血为主，治疗上参照MDS，后者以白细胞增多为主，治疗上可予以羟基脲治疗。如伴原始细胞增多，可用去甲基化药物，如阿扎胞苷或地西他滨。常规药物只能改善症状、延长生存，但不能治愈疾病，AZA-001研究中，中位生存为2年。年龄小于60岁，能耐受移植的患者，可考虑异基因造血干细胞移植，是治愈性手段，但是，只有少部分患者可以获得长期生存。