华西医院骨科-关节外科中心科普号

王婆婆今年68岁，饱受左膝关节疼痛折磨多年，近两年来疼痛症状明显加重，接受了镇痛药物、理疗和关节腔内注射药物等治疗，效果均不理想，还曾于外院行“保膝手术”和“干细胞治疗”，但是效果差，现在不仅爬坡上坎膝关节疼痛难忍，连平路行走都难以超过100米，生活质量受到严重影响，由于行动受限，外出、社交基本不可能，生理上的疾病导致心理和情绪都受到极大影响。家人看在眼里，急在心上，到处寻找创伤小、效果好的治疗方法。 王婆婆和家人看了好几家医院，医生都告诉她需要“换关节”，婆婆平时跳广场舞的邻居也有换了关节的，在婆婆看来，手术还是挺有用的，术后走路啊，日常活动啊都不错，但总担心上下楼的时候，还是赶不上健康的腿，婆婆总想，听医生说，是因为现在的关节材料和天生的膝关节并不完全一样，难以完全模拟正常膝关节的活动轨迹。 传统的全膝关节置换手术需要切除前后两条交叉韧带，而后交叉韧带作为膝关节最重要的后方及横向稳定装置，在膝关节屈伸活动、负重站立和行走等日常活动中发挥着非常重要的作用；另外后交叉韧带具有本体感觉，它被切除后，本体感觉变差，在上下楼梯时更加明显。 四川大学华西医院骨科沈彬教授在西南地区率先开展了保留后叉韧带旋转平台全膝关节置换术临床研究项目。这一新技术与传统全膝关节置换术相比，只切除前交叉韧带，而完整保留后交叉韧带，膝关节结构上更符合生理，更接近自然膝，更容易恢复膝关节正常的运动学轨迹，活动度更好。而且由于保留了后叉韧带上的本体感受器，患者上下楼啊，久坐后站起立即迈步行走啊，感觉更好，腿更有劲儿。而且相比较传统的膝关节置换手术，这种新假体、新技术切除的组织更少，保留的骨头更多。保留的更多骨质也有利于将来翻修。这种新假体在国内使用很少，数据不多，但是国外有十年以上长期随访结果，从数据来看，这种关节的使用寿命也更长。沈彬教授在保留后叉韧带技术基础上，还将人工膝关节胫骨侧组件由传统的固定平台升级为旋转平台，匹配度更高，患者体验更好。 在了解到华西医院开展的这项新术式后，王婆婆一家立即前往华西医院就诊，沈彬教授对王婆婆进行了全面的评估：跛行步态，左膝疼痛严重，活动受限伴有屈曲内翻畸形；X线片显示关节间隙狭窄，呈“骨磨骨”表现，膝关节周围骨赘形成；骨关节炎已经到达终末期，只有通过手术治疗才能解决患者的病痛。手术之后婆婆左膝关节畸形得到完全纠正，膝关节活动度非常好。术后X线片显示假体与骨完美匹配，固定良好，位置正常。术后2周婆婆来院复查时，已经弃拐行走，并可以自由下蹲和坐矮板凳了，困扰X婆婆多年的膝盖问题终于得到圆满解决。

对于预防术后的骨质疏松，一方面在于手术医生选择合适的假体及固定方式，并在术中精确安放；另一方面在于术后预防措施的采取。 术后预防措施1.使用二磷酸盐类药物 二磷酸盐类药物可以有效对抗骨吸收，广泛应用于中老年人骨质疏松症。在髋关节和膝关节置换术后，二磷酸盐类药物能够有效减少假体周围骨量丢失。 2.常规的预防骨质疏松的措施 如摄入富含钙和适量蛋白质的低盐均衡膳食； 充足日照； 规律运动； 戒烟限酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料； 适量补充钙剂及维生素D等。

发生骨质疏松的原因1.人工假体在不断的使用过程中也在不断磨损，所以会有很多的微粒产生并释放到假体周围。少量的微粒可以通过淋巴细胞转移离开该部位，或者储存在细胞之中。但是如果太多的微粒产生，平衡将会被打破，大量的微粒刺激机体产生炎症相关的化学物质，引起该部位发生炎症反应，最终导致骨质溶解，骨质疏松。 2.人工假体的植入会导致原来的力量传导方式发生改变，因为骨质会随受力改变而发生结构上的改变，所以某些受力较少的部位易出现骨量减少，骨质疏松。 3.术后缺乏活动以及年龄的增长，也都是引起关节置换术后骨质疏松的原因。

亲爱的患者朋友们，髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方式，全世界每年有几百万患者在接受人工关节置换后扔掉拐杖或走出轮椅，重新获得了行走能力。关节置换术在问世以来取得了巨大的成就，被认为是二十世纪最成功的骨科手术之一。但是，完成关节置换手术并不代表此后可以“一劳永逸”，术后仍有一些注意事项，其中重要一项就是要警惕术后出现骨质疏松。 骨质疏松是我们生活中很常见的一个骨科疾病，多发生在中老年人身上。骨质疏松一方面是骨量变少，另一方面是骨的正常结构发生变化，所以总的表现就是骨脆性增加，容易发生骨折。 髋膝关节置换术后，人工假体周围几乎都会发生骨量丢失，术后最初6个月内里下降最快。骨量丢失到一定程度，发生严重骨质疏松时，可能会导致严重后果——假体周围发生骨折，假体位置出现松动，关节功能丧失等等。这些最终都会导致假体寿命缩短，需要进行翻修手术来更换假体。而对于翻修手术而言，骨量减少又会使得翻修难度增加，翻修假体的选择减少。 那么为什么会发生骨质疏松呢？主要原因有两个。第一，人工假体在不断地使用过程中也在不断磨损，所以会有很多的微粒产生并释放到假体周围。少量的微粒可以通过淋巴细胞转移离开该部位，或者储存在细胞之中。但是如果太多的微粒产生，平衡将会被打破，大量的微粒刺激机体产生炎症相关的化学物质，引起该部位发生炎症反应，最终导致骨质溶解，骨质疏松。 第二，人工假体的植入会导致原来的力量传导方式发生改变，因为骨质会随受力改变而发生结构上的改变，所以某些受力较少的部位易出现骨量减少，骨质疏松。此外，术后缺乏活动，以及年龄的增长，也都是引起关节置换术后骨质疏松的原因。 对于关节置换术后骨质疏松的检测，目前最为可靠的方法是双能X线吸收计量法，这种方法可以准确测量假体周围总体或者某个局部的骨密度。通常是将手术完成后的骨密度作为基线，将每次随访中测得的骨密度与术后相比较，用百分数的形式来表示骨密度的变化。 对于预防术后的骨质疏松，一方面在于手术医生选择合适的假体及固定方式，并在术中精确安放，另一方面在于术后预防措施的采取。二磷酸盐类药物可以有效对抗骨吸收，广泛应用于中老年人骨质疏松症。在髋关节和膝关节置换术后，二磷酸盐类药物能够有效减少假体周围骨量丢失。此外，也可以采取常规的预防骨质疏松的措施，如摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，充足日照，规律运动，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料，适量补充钙剂及维生素D等。 关节置换术后的骨质疏松并不罕见，而且可能引起严重后果，需要患者和医生一起共同关注并积极预防，才能带来更理想的远期术后疗效。

最近，每年例行的团队体检报告都出来了，我们的在线咨询，突然多了好多找医生解读报告的患者，做了影像学检查的，包括CT或MRI，必须要拍照传给医生看。然而，我们的医生常常收到的却是这个的片子....这些统统都是不行的！你不仅会气晕医生，最主要是很可能严重影响咨询效果，浪费咨询机会。如何拍出医院灯罩效果的片子！Get这个小窍门技多不压身哦~

一、髋、膝关节置换的作用 人工髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方案，已得到广泛应用，且日趋成熟。大量的临床资料证实，关节置换术能有效地缓解患者疼痛、改善肢体的功能状态，提高患者生活质量。 二、髋、膝关节术后近、远期并发症对人工关节假体的影响 关节置换术后的并发症是影响人工关节假体临床疗效的主要原因，已成为医生和患者共同关注的焦点。髋、膝人工关节置换的术后并发症按时间分为早期和晚期并发症：（1）早期并发症包括深静脉血栓、假体脱位等；（2）后者包括骨溶解、假体松动以及感染等。随着人工关节假体在设计理念和制造水平上的改善，手术技术不断的提高以及围手术期处理不断规范化，深静脉血栓、关节脱位等近期并发症的发生率已明显下降。然而，随着患者生活方式的改变，假体使用寿命的延长以及对并发症认识不深等原因，远期并发症发生率却不断增加，其中术后骨溶解、假体松动等是影响人工关节假体的长期临床疗效的主要原因。 三、髋、膝关节置换术后定期复查的重要性 髋、膝关节置换术后定期复查对提高患者人工关节假体生存率，预防术后并发症有着重要意义，也是其衡量手术是否成功的重要依据。我们认为髋、膝关节置换术后的患者定期前往诊疗医院复查，有以下重要性： （1）评估关节置换术后功能恢复情况，指导康复锻炼，早日恢复正常工作和生活； （2）预防和减少术后并发症发生，对于已发生的并发症如骨溶解，做到早期发现，早期治疗，提高假体的远期生存率； 华西医院建议关节置换术后复查时间为：髋关节术后2周、膝关节术后3周拆线，术后1月、2月、3月、半年，以及术后每1年前往就诊医院定期复查。 四、典型病例 患者男，70岁，因“左全髋关节置换术后17年，左髋疼痛4年，加重1月”入院。17年前，因“左股骨头缺血坏死”行了左髋关节置换术，术后患髋疼痛缓解明显，功能恢复良好，大大提高了日常生活能力。但是，患者术后对复查重视不够，第15-17年没前往医院评估术后关节假体情况，以致于没能及时发现骨溶解，丧失了早期干预治疗的时机，最后不得不进行翻修手术。（图1、2） 五、小结 总之，髋、膝关节置换术后定期复查对患者意义重大。医生可以结合临床查体及影像学检查，更好地评价人工关节置换术后假体情况，指导患者进行相应干预治疗，从而提高人工假体生存率，改善患者生活质量。我们也相信，具有周密的术前计划，精准的手术操作，以及患者对术后复查重视的加强，髋、膝关节置换术将给患者带来更理想、更长久的治疗效果。 本文系沈彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人工关节置换术是治疗晚期髋膝关节疾病的最佳手段，能有效缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高生活质量，让患者更好的享受生活！ 临床上，许多患者及家属在手术前后都很关心“置换的人工关节到底能用多少年？”。在此，向广大朋友分析一下影响人工关节使用年限的因素。 人工关节的材料和外科医生的手术技术固然是影响置换关节使用年限的重要因素，但是置换后人工关节的保养情况更值得广大患者朋友的注意。 首先，患者应在手术后注意控制体重。体重过大，此时的人工关节就像一辆超载的货车，关节假体的磨损会加速，其使用寿命自然就会缩短。 其次，应选择恰当的锻炼方式。关节置换后的患者平时可以散步、游泳、骑自行车、打门球等锻炼，但应避免剧烈对抗性活动，少爬山，少爬楼，少下蹲，以减少人工关节假体的磨损。 再次，关节置换术后的患者应特别注意防摔倒。老年患者的肌肉力量弱，容易发生摔倒；同时，大部分老年患者合并有骨质疏松症，摔倒后容易发生骨折。关节置换的患者不小心滑倒或摔倒，极容易发生假体周围骨折，导致关节置换失败，需提前行翻修手术。这样的情况在我的临床工作中经常遇见，实属可惜。最新研究发现老年人低血清1,25-二羟维生素D水平是引起跌倒的原因之一。平时生活中，患者应注意补充活性维生素D。因为维生素D可以促进肠道吸收钙，从而增加骨密度，有利于骨质疏松的治疗；同时，维生素D可以改善患者的肌肉力量及活动能力，有利于预防跌倒，进而降低骨折的风险。

问：什么是全膝关节置换术？答：人工全膝关节置换术兴起于上世纪80年代，是当代骨科学的一项革命性技术。此项手术融合了当代外科理念与工程技术，使用人工关节替代患者原有的病变关节，可以显著改善患者行走能力、日常活动功能及减轻疼痛，至今在世界范围内已完成数千万例，在广大患者群体中享有良好的美誉度。问：什么年龄的患者最适合接受全膝关节置换术？答：根据国际和我国骨科学界的共识，60岁至75岁是接受膝关节置换的最好时机。在这个年龄阶段接受此项手术，可以获得更好的手术效果和生活质量改善。问：为什么说60岁至75岁是全膝关节置换的最佳年龄？答：全膝关节置换术主要用于治疗常见于中老年人的膝关节骨关节炎，而年龄在60岁及以上人群正是骨关节炎的高发人群，其发病率可达20%以上。因此，在这个年龄范围内的人群若出现膝关节疼痛、活动能力下降等症状，应及时到正规医院就诊检查。 除了发病率较高之外，这个年龄层患者的身体素质也较好，这使得他们对手术具有一定的耐受力，也能够较好地完成术后的功能锻炼，从而更好地享受到术后日常生活质量的改善。问：60岁以下的人群是否应该接受全膝关节置换术？答：一般来说，年龄在60岁以下的患者如果疼痛较严重，日常活动功能受限，并且经正规诊断为重度膝关节骨关节炎等疾病，则应尽早接受置换术治疗。由于膝关节疾病的严重程度往往随着年龄的增长而增加，一味逃避和拖延手术治疗只会放任疾病加重，加大手术难度。因此，及时接受手术才是正确的选择。 60岁以下和更年轻的患者群体有可能担心“假体是否可以终身使用”，消除这种顾虑的关键在于普及假体寿命的知识。根据国内外大量研究显示，90%以上的膝关节假体可使用20年，80%的假体可使用30年，而70%的假体历经40年使用，仍处于良好的状态。因此，较年轻的患者仍可放心地接受手术。 问：75岁以上的患者是否适合接受膝关节置换术？答：适合，宜早不宜迟。门诊上经常遇见70多岁患者不愿做，80多岁医生不敢做的情况，实在让人为难。由于75岁以上的高龄患者随着其年龄增长，自身患有的高血压、糖尿病、心脑血管疾病和骨质疏松等并存疾病也会增多，并且身体素质也会逐渐下降，而骨关节炎等膝关节疾病也会逐渐加重。如果患者的病情发展到失去行走能力而不得不卧床，同时又有大量并存疾病，再进行手术的风险就会很高。 因此，75岁以上的高龄人群更应把握手术时机，尽早接受手术治疗。高龄人群术后应加强护理和营养，科学有序地进行康复训练，从而获得更好的手术效果。 总的来说，年龄在60岁至75岁的患者是进行全膝关节置换的最佳适应人群。这个年龄层的患者骨关节炎发病率较高，一般身体情况较好，接受全膝关节置换术后获益程度也较高，也更能够享受到术后日常生活质量的改善。而其他年龄层的患者若满足手术条件，也应及时接受手术治疗。 ----转自沈彬教授的个人空间

股骨头缺血性坏死是指由于不同原因使股骨头血供受损或完全中断，引起骨细胞及骨髓造血细胞坏死，继而导致股骨头结构改变，关节功能障碍的病理过程。该病多见于30～50岁，约有半数累及双侧股骨头。早期因症状和体征表现多样化，易导致误诊、漏诊。病因学 与成人股骨头缺血性坏死相关的疾患约有四十余种，归纳起来主要有创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头缺血性坏死是因为外伤导致股骨头的血运中断而造成的结果，包括股骨颈骨折、髋关节脱位和粗隆间骨折等。非创伤性股骨头缺血性坏死可并发于多种内外科疾病，是渐进的慢性过程，其共同病变特点是股骨头血循环障碍，导致骨坏死。目前认为下列疾病是成人股骨头缺血性坏死发病有关的高危因素。1. 长期服用激素2. 长期大量饮酒3.减压病4.血红蛋白病5.其他原因 如痛风、妊娠、高雪氏病、软骨营养不良、铁中毒、糖尿病、胰腺炎、血友病、盆腔放射治疗等也可造成股骨头缺血坏死。临床表现1．疼痛 疼痛常常是股骨头缺血性坏死最早出现的临床症状，表现为髋关节疼痛或膝关节疼痛（同侧的髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配，髋关节病变可以表现为同侧膝关节疼痛），疼痛可为持续性或间歇性。如果是双侧病变，可呈交替性疼痛。2．活动受限 早期患者髋关节活动正常，随疾病进展，髋关节活动轻度受限，往往表现为旋转活动障碍。病变晚期，髓关节活动明显受限，屈伸展收等动作均相继出现障碍，严重者髋关节僵直，功能完全丧失。3．跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，呈间歇性，休息后可缓解。晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎、髋关节半脱位，可有持续性跛行。诊 断1．X线是常用的检查手段，但阳性率根据医师的经验而定。主要表现包括骨密度的改变，以及关节软骨下骨质中出现1～2cm宽的弧形透明带、即“新月征”。晚期则出现股骨头塌陷，髋关节骨关节炎等改变（图1）。2．MRI信号强度的改变是目前诊断成人股骨头缺血性坏死最敏感的检查方法，在X线和CT出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现（图2）。图1 右侧股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅲ期）的X线表现，股骨头塌陷，但关节间隙仍保持正常图2 双侧髋关节MRI，显示双侧股骨头缺血性坏死早期，仅有信号强度的改变，股骨头外形正常治 疗常用的治疗方法可分为以下几种：1. 非手术治疗 非手术疗法适用于病变为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期的病人，病变范围越小，越容易修复。非手术治疗法包括：①一般治疗，包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗，以及减少或禁止负重、理疗、非甾体类消炎镇痛药等对症治疗。②药物治疗，微血管扩张药物为常用药，主要用于改善局部微循环。③高压氧疗。要注意的是，非手术治疗只适用于股骨头坏死早期，晚期病人应及早手术治疗，否则会延误病情。。2. 手术治疗 目前，手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗手段，方法较多，具体手术方式选择取决于病程分期，包括早期的保头治疗和晚期的关节重建治疗。保头治疗的关键是解决三个问题：①改善股骨头的血液供应；②去除坏死骨组织，避免关节软骨塌陷；③促进新骨形成，支撑关节软骨。常用临床手术方式可分为以下几种：1） 股骨头髓芯减压及植骨术 适用于股骨头缺血性坏死的早期，股骨头外形完整，且无半月征时，多见于Ficat I～II期。植骨的材料有多种，包括自体骨、异体骨、人工骨和钽金属棒等等。华西医院采用的股骨头髓芯减压、坏死骨清除+DBM人工骨移植+异体腓骨支撑，具有微创、骨成活率高、避免塌陷发生的优点，早期保头成功率达95%。病人术后即可下地，髋关节功能不受限。 图1 左侧股骨头坏死早期图2 股骨头髓芯减压+异体腓骨支撑术后5年，股骨头保头成功2）关节置换术 主要用于Ficat Ⅲ～ Ⅳ期，即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。可根据患者年龄、骨质情况、全身状况和活动量选择假体类型和固定方式。转自沈彬大夫个人网站，链接：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shenbin1971_930714365.htm

骨关节炎是一种关节软骨退行性变、伴软骨下骨及关节边缘新骨形成的慢性关节疾病。骨关节炎在老年人群发病率较高，可表现为全身多处关节受累，其中以髋关节和膝关节最为常见。其典型症状为关节疼痛伴活动受限，严重时可出现关节的畸形。典型的关节X线片表现为关节间隙狭窄或消失，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘增生。因此地方传统习惯将骨关节炎称为“骨质增生”或“老年性关节炎”。根据骨关节炎病情的进展，骨关节炎可分不同阶段，不同期治疗侧重点各不相同。临床上常将骨关节炎分成轻度、中度及重度（或早期、中期及晚期）三期。早期关节炎仅表现为膝关节不适，休息后即缓解，X线无明显改变，或仅有轻度软骨下骨硬化。中期骨关节炎表现为膝关节持续性疼痛，活动后或上下楼梯时加重，压痛明显; X线片上可见增生的骨赘，关节间隙出现狭窄，多为不对称性狭窄。晚期骨关节炎表现为膝关节明显疼痛，休息后常无缓解，伴有活动受限，可并发畸形，X 线片可见关节周围有明显的骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显狭窄，甚至消失。对于早期骨关节炎，首先建议规律适度的体育锻炼，如走平路、游泳、骑慢车等，减少爬山、爬楼及下蹲等可能磨损关节的运动。对于体重较大的病人，要积极减轻体重。同时开始口服对乙酰氨基酚类药物，如果对乙酰氨基酚药物治疗无效，说明病情已开始向中期进展。对于中期骨关节炎，首先考虑口服非甾体抗炎药，以缓解关节疼痛、减轻炎症反应。同时加用保护软骨的药物，包括氨基葡萄糖及软骨素。对于膝关节骨关节炎急性肿胀期，可以在关节腔内注射糖皮质激素以控制症状，但是每年注射次数不应超过三次。对于慢性中期骨关节炎，可以在关节腔内注射玻璃酸钠，但对注射后疼痛无缓解的患者，说明病情已开始向晚期进展。对于晚期（重度）骨关节炎，保守治疗无效时，要积极考虑手术治疗。目前效果最佳的手术方式即为关节置换手术，其他手术方式如关节融合手术等效果较关节置换术相差较大，已不在临床广泛使用。关节置换手术的目的是缓解患者疼痛，矫正关节畸形，恢复关节功能，恢复正常生活。对于老年人来说，积极的手术治疗可以有效恢复其日常生活，避免因疼痛及活动障碍导致患者扶拐或坐轮椅，有效减少因缺乏运动导致的心肺功能障碍及精神问题发生。经过几十年的发展，目前关节置换技术已十分成熟，临床上目前采用的微创技术，手术创伤小，术中出血非常少，术后第二天患者即可下地行走，三月之后即可恢复正常生活及功能。至于人工假体使用寿命，目前进口关节多为20-30年，能满足60-70岁患者的需求。需要注意的是，在行关节置换手术之后，患者仍需要进行积极的康复治疗，包括关节活动度及周围肌力的锻炼等，这样才能达到最佳的手术效果。