北京妇产医院儿童保健科普号

请您对照下面身高百分位数值表，判断您的孩子身高是否正常。如果您的孩子身高低于第三百分位以下（P3），就该考虑孩子是得了矮小症了。 如果发现孩子身高低于第十百分位，请尽快带孩子到医院门诊检查治疗，明确病因，避免延误治疗。

中华医学会儿科学分会内分泌遗传学代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性（真性）性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。[定义]性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟（CPP）是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因]<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->中枢神经系统器质性病变；<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->外周性性早熟转化而来。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->特发性CPP（ICPP）无器质性病变。女性患儿约80%~90%为ICPP；男性患儿则相反，80%以上是器质性的。[诊断]应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->诊断依据<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->血清促性腺激素水平升高达青春期水平。<!--[if !supportLists]-->(1) <!--[endif]-->促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素（LH）基础值可作为初筛，如>5.0IU/L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。<!--[if !supportLists]-->(2) <!--[endif]-->GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH （戈那瑞林）2.5 μg/kg或100 μg/m2静脉注射，于0 min、30 min、60 min时采血样，测血清LH和卵泡刺激素（FSH）浓度（GnRHa经典试验方法的120 min可省略），合成的GnRH类似物（GnRHa）的激发作用比天然者为强，峰值在60~120 min出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12.0 IU/L、男童>25.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0时可诊断CPP；用免疫化学发光法（ICMA）测定时，LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6（两性）可诊断CPP；如LH峰/FSH峰>0.3，但<0.6时，应结合临床密切随访，必要时重复试验，以免漏诊。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->性腺增大：女童在B超下见卵巢容积>1 ml，并可见多个直径>4 mm的卵泡；男童睾丸容积≥4 ml，并随病程延长呈进行性增大。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->线性生长加速。<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->骨龄超越年龄1年或1年以上。<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发试验可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年~1年左右（B2~B3期）出现，持续1~2年；但也有较迟者，甚至有5%左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8~10 ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟（PICPP），GnRH激发后FSH明显升高（正常青春前期女童激发后也会升高），但LH升高不显（多数<5 IU/L），且FSH/LH> 1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大持续不退者，必要时重复激发试验。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->由非中枢性性早熟转化而来的CPP如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟 是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮理带来的心理问题。一般应用GnRH类似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa）治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林（Triptorelin）和醋酸亮丙瑞林（Leuprorelin）；前者如Decapetyl Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。<!--[if !supportLists]-->一、 <!--[endif]-->GnRHa的应用指征<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：（1）骨龄 骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。（2）预测成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遗传靶身高减2个SD者。（3）骨龄/年龄>1，骨龄/身高年龄>1，或以骨龄判断的身高SDS< -2SDS。（4）性发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长>1。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：（1）开始治疗时骨龄 女童>11.5 岁，男童>12.5 岁；（2）遗传靶身高低于正常参考值2 个标准差者（-2SDS）。应考虑其他导致矮身材原因。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：（1）骨龄 女童≥12.5 岁，男童≥13.5岁；（2）女童初潮后或男童遗精后1年。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->不需应用的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。<!--[if !supportLists]-->二、 <!--[endif]-->GnRHa应用方法<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->剂量：首剂80~100 μg/kg，2周后加强1次，以后每4周1次（不超过5周），剂量60~80 μg/kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况（包括性征、性激素水平和骨龄进展），抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75mg/次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->治疗中的监测：治疗过程中每2~3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇（E2）浓度或阴道涂片（成熟指数），男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6~12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0~12.5 岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄（≥8岁），预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。<!--[if !supportLists]-->三、 <!--[endif]-->停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。<!--[if !supportLists]-->四、 <!--[endif]-->GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率（5 cm/年左右），部分患儿在治疗1~2年后生长速度< 4 cm/年，此时GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁（女）或13.5岁（男）时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素（rhGH）联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁（女）或15 岁（男）的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U/(kg·d)]，应用过程中需密切监测副作用（rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病）。[病因治疗]对于非特发性CPP，应强调同时进行病因治疗（如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等）。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按ICPP处理。综上所述，性早熟是多病因的性发育异常，病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变，尤其是对男童和6岁以下发病者（两性）。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断和掌握生长/成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。（杜敏联 执笔 王慕逖 审定）参与该指南讨论和审阅的专家：王慕逖、杜敏联、沈永年、罗小平、卢忠启、张壁涛、王志超、朱逞、杨艳玲、刘戈力、李堂、顾学范、沈水仙、王伟、刘丽、熊丰（收稿日期：2007-03-19）（本文编辑：江澜）全文出处：中华儿科杂志2007年6月第45卷第6期Chin J Pediatr, June 2007, Vol45, No6 P426-427

人体生长激素分泌是一阵阵脉冲样分泌的，每天有5一9个分泌高峰，这些分泌高峰大多是在晚上睡眠时出现。可见人体血中的生长激素浓度是在变化的。此外，生长激素缺乏症患儿和正常儿童血生长激素的基础值也没有差别，正常儿童清晨取血检查出的生长激素水平也是低的，因此，医生不能凭这一次生长激素的测定值的结果来判断该患儿是否有生长激素缺乏症。 那么，医生通过怎样的检查，可用确定某个矮小儿童生长激素是否缺乏呢？ 人的生长激素除呈脉冲样分泌外，其分泌也受运动、摄取食物和应激刺激等因素影响。运动后可出现分泌高峰，疼痛刺激、饥饿和低血糖以及某些药物均可刺激垂体分泌生长激素。因此，医生根据生长激素这些特性，设计出多种检查体内生长激素水平的方法，如筛查试验（运动试验和睡眠试验等）和许多药物激发试验等。 目前临床上常用的生长激素药物激发试验有：胰岛素低血糖试验、精氨酸、左旋多巴以及可乐啶等药物激发试验。这些检查需要清晨空腹卧床安静状态下进行，而且一次药物激发试验需要每隔半小时采一次血标本，至少需要作二种不同的药物激发试验，这些检查时，患儿有可能出现一些不良反应，如头晕，呕吐，胰岛素低血糖试验时，可出现低血糖症状，如出汗、颤抖等。因此，为了安全起见，矮小患儿需要住院进行检查。 当2次不同药物的生长激素激发试验的结果都低下（均低于10纳克/毫升）时，结合矮小患儿的其它临床症状和检查结果，医生就可以综合判断该矮小患儿是生长激素缺乏症了。

为什么营养良好还会长不高？为什么父母很高孩子也可能偏矮？身高是遗传决定的么？孩子父母双亲都矮孩子也矮怎么办？据我院矮小治疗专科门诊的小儿内分泌专业博士王伟介绍说：现代医学长期临床研究已证明：很多矮小本质上是一种可以医治的疾病，必须引起家长的重视！接近半数的受访家长把孩子偏矮的原因归结于“晚发育”和“挑食偏食”。他们采取的方式有增加营养、加强体育锻炼、补充多种维生素片和服用增高保健品等，甚至有超过20%的家长没采取任何措施来应对孩子矮小。大部分家长认为没有必要带孩子去医院做检查以确定身高偏矮的原因。特别对于那些父母双亲都很矮的矮小儿童，认为是遗传因素引起的,就没有办法长高，其实大部分矮小是可以医治的。对于矮小儿童家长首先应该到专科医院或者专科门诊进行相关的专业检查，进行骨龄检查及必要时进行脑垂体生长激素检测，找出原因，然后及早进行对症治疗，大部分儿童完全可以达到理想终身高。影响身高的疾病首先是生长激素缺乏症或分泌不足引起的身材矮小。对于这一类疾病如果不及早治疗，孩子成年后的最终身高可能仅在1.4米左右，即侏儒症。其次是性早熟、甲状腺功能减低、肾上腺皮质功能异常、特发性矮小以及小于胎龄儿、骨骼发育异常等疾病都能引起矮小。同时，通过对全国范围内就诊的患儿数据统计，就诊儿童中生长激素缺乏症占46.4%，特发性矮小占27.0%。特发性矮小主要体现是生长激素分泌混乱而引起，这些孩子可以通过重组人生长激素等药物进行有效治疗。特别提醒矮小儿童的家长们，矮小问题并不可怕，只要给予重视和关注，定期体检，早发现，早诊断；不要盲目求医，应该到正规医院的专科就诊

生长激素可治疗小于胎龄儿（SGA）的矮小吗？ 我们知道，约10％一15％的小于胎龄儿患儿出生后2-3年内不出现充分的出生后追赶生长，这些患儿在儿童期身材矮小，约10％的小于胎龄儿将会成年身材矮小。 那么，临床上可以用生长激素治疗小于胎龄儿的矮小吗？回答是肯定的。 应用生长激素治疗小于胎龄儿的矮小的至今已有40多年的历史了。2001年，2003年美国药品食品管理局（FDA）和欧洲医药管理局（EMEA）分别正式批准生长激素治疗小于胎龄儿的矮小（见表1）。 表1 生长激素在小于胎龄儿中的应用 美国药品食品管理局 欧洲医药管理局 开始治疗年龄（岁） 2 4 开始治疗时的身高标准差积分 未提及 —2.5 治疗前的生长速度 无追赶生长 小于相应年龄的0个标准差 参照父母平均身高 未提及 身高在父母平均身高减去1个标准差以下 生长激素剂量（μg/kg.d） 70 35 (引自 J ClinEndocrinol Metab，2007，92: 804–810)

一、特发性矮小症：是指因目前尚无可明确的原因引起的身材矮小, 包括家族遗传性矮小、正常变异性矮小和体质性生长青春期延迟等。特点：1. 身高明显矮小（1～3岁后出现）；2. 出生时身高、体重正常,身材匀称；3. 无慢性器质性疾病；4. 无明显、严重的心理或情感障碍；5. 摄食正常；6. 染色体检查正常；7. 骨龄正常；8. 生长速率稍慢或正常；9. 生长激素激发检查：生长激素分泌正常。FDA（食品与药物管理局）于2003年批准生长激素用于特发性矮小症的治疗。二、小于胎龄儿(SGA)1.是指出生体重或身长明显小于同胎龄正常小儿；2．在生后出现自发的追赶生长，SGA多在2岁能赶上正常的同龄小儿，但约有10%的SGA在儿童和成年后身高仍明显矮小；3．SGA的儿童如在3岁以后仍有持续性身材矮小则最终矮小；4．SGA的小儿2岁以后如身高仍显著落后于同龄小儿，就可以考虑用生长激素治疗，治疗越早,效果越好。生长激素治疗的目：使患儿在儿童早期实现追赶生长，在儿童期维持正常生长，并达到正常成人身高。FDA于2001 年批准生长激素用于SGA治疗。三、中枢性性早熟所致的矮小1．定义为女孩在8 岁、男孩在9 岁以前出现现性发育征象；2．性激素激发试验提示：性腺启动；3．伴随有身高增长加速和骨成熟加快,骨骺提前闭合,最终影响患者的成人身高；4．控制性早熟的药：GnRHa（达菲林或抑那通）可以抑制性早熟患者的性发育进展,减缓骨龄的成熟速度,从而为患者提供更多的生长空间；5．性早熟+矮小：可采用GnRHa联合生长激素治疗可以有效提高预测成人身高。四、先天性卵巢发育不全所致的矮小1、身材矮小（95 %～100 %的患者）；矮小是先天性卵巢发育不全患儿青春前期的唯一临床表现,极易被漏诊或误诊,因此对于身高较矮的女孩,都应常规进行染色体核型分析。2．女孩14—16岁无青春期发育征象（无乳房发育）；3．子宫、卵巢发育不良或无子宫、卵巢。FDA于1996年批准生长激素用于先天性卵巢发育不全所致的矮小的治疗。越早治疗对终身高越有利，生长激素治疗持续时间是影响终身高的最重要因素，如果能够早期诊断、早期治疗,大多数患者都可以达到150cm 以上的成人身高。五、Prade r-Willi 综合征特点：身材矮小、伴有重度肥胖、肌张力低和性腺发育不良。FDA于2000年批准生长激素用于Prader-Willi 综合征所致的矮小的治疗, 同时通过饮食和运动控制体重。附：美国FDA（食品与药物管理局）批准的生长激素（human growth hormone , hGH）的适应症（1）1985 儿童及青少年生长激素缺乏（2）1993 慢性肾功能衰竭所致的矮小（3）1996 艾滋病病毒（HIV）感染相关性衰竭综合征（4）1996 先天性卵巢发育不全所致的矮小（5）1997 成人生长激素缺乏替代治疗（6）2000 Prader-Willi综合症（矮小+肥胖+性腺发育不良）（7）2001 小于胎龄儿（足月，出生时即矮小）持续性矮小（8）2003 特发性矮小症 （ISS）（9）2003 短肠综合征（表现为长期腹泻和营养不良）（10）2006 Shox 基因缺陷但不伴生长激素缺乏的患儿