上海百汇医院内分泌科科普号

随着生活水平的提高，我国糖尿病患病率逐年增加，发病年龄呈现年轻化甚至低龄化趋势。越来越多的青年人、中年人发现自己的血糖超出正常范围。为什么中国人糖尿病患病率如此之高哪？为什么年轻人发病越来越多哪？根据发病机理不同糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿病，当然还有妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。1型糖尿病是因为各种原因导致胰岛细胞受到破坏丧失了分泌胰岛素的功能，人体自身无法分泌胰岛素导致血糖代谢及其他物质代谢紊乱，进而发展为糖尿病。1型糖尿病需要终身胰岛素替代治疗，过去也称胰岛素依赖型糖尿病。2型糖尿病是当今世界最主要的慢性病之一。我国2型糖尿病发病率居世界第一。据研究报道，2018年我国成年人糖尿病患病率达到12.4%，而糖尿病前期患病率达到38.1%。成年人中50.5%的人有血糖代谢紊乱的健康问题。2型糖尿病已经成为我国国民健康的主要威胁之一。糖尿病可以导致多器官损害，是致死致残的主要疾病之一，糖尿病可以导致多器官损害，如心脑血管疾病，糖尿病肾病，糖尿病眼病，糖尿病足导致的截肢等。2型糖尿病发病与很多因素有关，种族、家族异常倾向、不健康的生活方式等等。我国糖尿病患病率升高的主要原因是以碳水化合物为主的饮食结构，人均寿命的增长，生活方式不健康等等。那么我们是否可以通过改变生活方式、饮食结构来预防、治疗2型糖尿病哪？答案是肯定的！下面我们用通俗易懂的语言讲解胰岛素、饮食、生活方式在预防、治疗糖尿病中的作用。胰岛素是我们身体的胰腺中胰岛细胞分泌的激素。当我们进食淀粉类主食或糖类等食物后经过胃、12指肠的消化后，进入小肠内被吸收。同时，胰岛细胞分泌的胰岛素开始作用于全身各个组,包括大脑、心脏、呼吸系统、消化系统、肌肉等摄取、利用葡萄糖，在胰岛素参与下葡萄糖转化为能量。通过进食、体内代谢过程我们重新获得了能量，心慌、饥饿感消失，精力、体力恢复。胰岛素还参与脂肪的合成及储存，促进氨基酸合成蛋白质，促进糖原在肝脏、骨骼肌肌肉等组织的利用和储存。我们的心脏跳动、呼吸运动、胃肠道做功、运动等的生理活动都需要胰岛素为我们提供能量。肌肉做功时需要消耗大量的供能物质，如糖类、脂肪类物质等。所以，当我们运动、体力劳动时，在胰岛素的参与下肌肉做功消耗掉体内多余的糖类、脂肪类等物质，保持供需平衡。如果，我们不做运动、体力活动，过多摄入或体内多余的能量物质就成为多余的能量在体内存储起来，长此以往，机体代谢负担加重。我们知道，人的寿命是有限的。随着年龄的增长，我们的器官逐渐老化、功能减退，胰岛细胞数量及功能也随之减少和退化。如果长期食入过量、超出身体需要的碳水化合物，如精细淀粉类食物、米、面食等，就会出现糖代谢异常。如果不能及时纠正不断进展的糖代谢异常就可能发展成为糖尿病前期。由于过度进食、体力活动减少，能量消耗少，过多的热量在体内以脂肪形式蓄积，久而久之导致超重甚至肥胖。同时，血液检查可能发现各种代谢性异常，如高血糖、高脂血症、高尿酸血症及肝功转氨酶升高等等。如果我们不采取措施，继续高碳水化合物及高热量摄入、久坐不动等不健康生活方式，进而血糖、血脂、血尿酸等代谢指标持续升高，逐渐发展为临床糖尿病。不健康的生活方式可以导致2型糖尿病的发生，那我们采取健康的生活方式就可以预防、治疗2型糖尿病的发生。对于2型糖尿病患者来说，积极的生活方式干预可以有效降低血糖、减少降糖药的使用，甚至可以逆转早期2型糖尿病。我们身边都有这样的案例。那么，怎么做才能预防2型糖尿病哪？健康的生活方式！健康的生活方式！健康的生活方式！重要的事情说三遍！第二，首先，调整饮食结构：粗粮为主＋优质蛋白质鸡鸭鱼虾蛋奶及瘦肉＋足量蔬菜；少食高淀粉食物如精米、精细面、米粉类食物；忌高糖、忌碳酸饮料及含糖饮料；不饱食、不暴饮暴食，少油腻食物，少饮酒；饮食规律，定时定量，每餐7分饱；当然，适量水果是可行的；第二、规律作息、少熬夜；积极体育锻炼或体力活动，尤其是强肌健体减脂运动，有助于促进肌肉代谢，消耗过多的能量。推荐快走、慢跑、超慢跑、原地跑等，减脂操，球类运动，垫上运动、瑜伽等，有条件的可以进行健身活动；如果已经出现了血糖代谢异常也不用悲观、绝望。这时候悬崖勒马完全来得及。积极摈弃不健康的生活方式，采取健康的生活方式就可以达到预防糖尿病的目的。只要我们终身采取健康的生活方式，糖尿病就会远离我们。如果已经诊断了2型糖尿病，请在医生指导下进行饮食管理、生活方式干预。 

小X是我的同事，朋友多外出应酬也多。这两年体重增加较快。体检发现血糖升高、血脂、血尿酸、肝功能指标异常，自己也吓着了。确诊2型糖尿病后，口服降糖药血糖下降不是很理想，餐后血糖未达到最佳。他心情不佳，有点焦虑。 我建议他在口服药物基础上，必须严格生活方式管理，所谓“管住嘴，迈开腿”，没有生活方式的改变，吃任何神药都于事无补，救自己唯有自己！再次见到小X，我吃惊不小。他的大肚子没有了，大粗腰变成了细腰身，大脸蛋变回了年轻时小脸蛋，整个人好像回到了十年前的样子。我开玩笑说，油腻大叔变少年了，你有返老还童术啊！他说，身体要紧啊！这一年多推掉了所有应酬，严格饮食管理，饭后坚持锻炼。血糖完全正常了，降糖药完全停掉了。现在感觉的非常好。刘姐受2型糖尿病困扰3年了，血糖控制的不是很好，自己也抗拒吃药。我们认识时她的空腹血糖8-9mmol/L,糖化血红蛋白7.8%。她很焦虑，担心自己再次出现重大问题或由此引发严重疾病。了解了她的生活方式和检查报告后，建议她改变自己的生活方式，调整饮食结构，加强身体锻炼，继续药物治疗，定期复查血糖、糖化血红蛋白等指标。进入老年期的刘姐非常认真的遵循医嘱。她把精细米面都换成了高粱米、玉米碴，坚决不吃高淀粉、高热量食物，每天保证足量蛋白质和新鲜蔬菜，锻炼更是风雨无阻。这样的生活状态有1年多。最近她把复查报告发给我，咨询要不要停二甲双胍。令我难以置信的是她的糖化血红蛋白5.1%，空腹血糖偏高一点。我建议她注意测测空腹血糖、餐后2小时血糖，看看血糖变化。以目前的糖化血红蛋白值看，完全可以停用二甲双胍了，一是她吃的量不大，一天1-2片，二是她严格的饮食管理➕锻炼，糖化血红蛋白完全正常。继续目前的生活管理、饮食、活动管理。生活方式、行为方式管理是代谢性疾病或问题治理的基础，早期2型糖尿病通过生活方式+药物可以有效控制血糖，甚至可能停掉降糖药。他们做到了！

老张男性64岁发现血糖高一年。老张退休前体检发现血糖高，未重视，退休后体检血糖升高，就诊当地医院诊断糖尿病，口服二甲双胍治疗，自我监测血糖，空腹血糖7-9mmol/L,餐后血糖9-12mmol/L.经朋友介绍到我门诊就诊。门诊查空腹血糖7.8mmol/L,糖化血红蛋白7.6%。患者生活规律，不吃甜食，不喝饮料，每餐规律，主食大米饭为主约2-3两左右，动物蛋白、蔬菜进食正常。每周打乒乓球3次，每次1小时，每天步行1万五千步。了解到以上生活信息后，给老张建议如下：主食调整为粗粮为主，米、面为辅，每餐蛋白质、蔬菜维持不变，运动调整为每天步行5--6千步，乒乓球运动不变。口服降糖药调整为二甲双胍西格列汀片一片2次口服。监测空腹及餐后血糖变化。一月后患者随诊，空腹血糖逐渐下降，最低可到4-5mmol/L,餐后2小时下降到5-6mmol/L。体重稳定。建议患者减少用药为每天一次，继续监测血糖变化。随访半月血糖正常范围偏低，建议停用降糖药，停用降糖药近一月，监测血糖正常范围。老张说自己做了试验，如果吃大米饭餐后血糖可上升到10-11mmol/L,甚至到12mmol/L，吃粗粮饭，餐后血糖就正常。我告诉他，你已经掌握了饮食控制血糖的秘密，就这样管理你的饮食、活动，每月测空腹及餐后2小时血糖一次，如果血糖升高我们再做相应调整。2型糖尿病及时、全方位干预治疗可以停用降糖药，甚至可能逆转血糖及其他代谢紊乱状态，老张的案例给了我们很好的证据。

小钟是我的小病人，说他小确实年纪不大，26岁的小青年，糖尿病史已经近2年了。他找到我时，降糖药已经使用了2个多月，但血糖控制不是很理想。在我门诊调整方案、随访了近2年。现在，他的血糖、血压等指标都控制的很好。小钟身高近190cm，体重110kg。从事电商工作，夜里要工作到12点，长期生活不规律，进食不规律，喜欢甜食，含糖饮料、碳酸饮料不离手。2年前体检发现血压高140/92mmHg，血糖偏高6.9、血脂高、血尿酸高430、肝功能异常、血红蛋白偏高，脂肪肝，未引起重视。生活一如既往，吃喝照常，久坐不动，很少锻炼。第二年，单位组织常规体检，血压148/102mmHg，空腹血糖8.2mmol/L,达到糖尿病诊断标准。胆固醇6.5mmol/L、甘油三酯4.3mmol/L、低密度脂蛋白均升高4.8mmol/L，血尿酸480Umol/L高于正常，谷丙转氨酶68、γ-GGT120mmol/L，重度脂肪肝。因为父亲家族有糖尿病家族史，小钟开始紧张起来。在当地住院检查糖化血红蛋白8.1%。住院期间医生积极宣教，首先要求患者生活方式管理，饮食管理---减少主食、高热量饮食摄入，停止含糖饮料、碳酸饮料，停止进食甜食，停止零食、高升糖指数水果。适当增加体力活动，走路、做操等。长效胰岛素控制血糖，口服降压药、二甲双胍+吡格列酮、阿卡波糖，降血脂药物等治疗。血压、血糖控制稳定后带药出院。出院后小钟遵照医嘱严格管理自己的生活，饮食方面戒掉了所有的含糖饮料、碳酸饮料，主食碳水化合物减少到每天不足3两，三餐饭以精瘦肉、鸡肉、蔬菜为主，每周坚持3-5天的锻炼或健身活动。自我监测血糖、血压，定期复诊。根据小钟肥胖情况，我调整了治疗方案，增加了度拉糖肽每周一支治疗。经过一年的坚持，体重下降到90kg-85kg。复诊空腹血糖下降到6-7，而后5-6mmol/L,餐后2小时血糖下降到7-9，而后6-7mmol/L，甘油三酯、胆固醇下降到正常，低密度下降到正常。谷丙及γ-GGT下降到正常。重度脂肪肝减轻到轻度脂肪肝。治疗药物逐渐减少，停了甘精胰岛素、阿卡波糖、吡格列酮，仅用度拉糖肽控制体重及血糖，口服降糖药仅保留二甲双胍，降压药继续硝苯地平及厄贝沙坦治疗，降血脂药物调整为阿托伐他汀10mg维持量。目前，这位小朋友仍在坚持严格的生活方式管理，饮做到禁糖、禁碳酸饮料，食做到低碳水化合物、低热量，动做到每周3-5次体育锻炼。体重稳定在85kg左右，血糖、血压在基本药物控制下稳定在最佳状态。小钟能够控制好血糖、血压等得益于严格遵照医嘱管理好自己的生活方式，自我监测血糖、血压，配合药物治疗使得疾病得到了很好得管理和控制。

出门诊中发现，患者或家属就诊时叙述病史或陈述需要解决的问题时只说结果或者讲述没有价值的信息，医生不得不反复打断患者或家属，如果病人多，医生难免不耐烦，病人或家属会认为医生态度不好，影响就诊体验或拖延时间。实际上，医生希望患者或家属能够言简意赅的讲述病史中有诊断价值的部分。什么是有诊断价值的病史部分哪？比如“发病时间”“最初的症状”“症状持续的时间”“伴随的症状”“所用的药物或就诊后的诊治情况”“既往病史和治疗药物等”。那么，在门诊有限的时间里，怎样才能言简意赅的说明疾病情况或身体不适并得到医生有指导意义的建议哪？请看下面的例子。常常遇到老年患者就诊或急诊的主要症状之一，“老人没胃口、不想吃饭，没有力气走不动路”注意：老年患者无论发生急性偶发疾病或慢性病急性发作，早期症状不典型，或没引起重视，但可能引起患者或家属关注的就是食欲下降、食量减少，乏力、走路没劲。这时候，医生要打断家属，仔细询问“这种情况有多久了”，医生要了解的是不想吃饭、乏力的具体时间，比如“一周”或者“一个月，加重一周”，另外，导致这次症状的可能原因，比如，这次不想吃饭之前几天有什么不舒服或症状。往往患者自己说不清楚，尤其是高龄老人描述不清，家属仅能提供一些大概信息。遇到这种情况，医生就得反复的问，前几天是否有发热、恶心，有没有头晕不适，有没有小便不正常、大便不正常，有没有睡眠不好，有没有多吃药或少吃药，测过血压吗，平时血压正常吗，或高血糖、低血糖等等症状。这样就要花费很多时间，所以，给老年人尤其是高龄老人看病的时间会比较长。只有详细的询问起病情况、发病原因，才能发现老年人感知不到的症状或异常，才能为正确诊断提供有价值的线索。例如，打断患者没价值的啰嗦、追问一位老年女患者，其会告知医生自己未注意到的症状，前几天小便很忙，一天要十几次跑卫生间，那时候就感觉很累。这时候，医生心里基本有数了，尿常规化验回来果然是尿路感染，这里的治疗就是抗感染治疗，同时兼顾患者的营养治疗。而同样是“老人不想吃饭，两腿没有力气走不动路”的主诉，可能是其他严重的疾病。例如，一老年女性，因为上述主诉就诊，医生反复询问患者及家属只是强调吃饭减少、没有力气，要求输营养液，平时身体很好。再仔细询问平时吃什么药吗，家属才想起患者由于腿痛一直在吃镇痛药，再紧追问患者大便颜色，回答“黑色”，问“多久了”答“有十多天了”。这样医生就警惕患者可能出现了药物相关的消化道出血。这位老人的治疗就是停用镇痛药，积极止血、查明出血原因，治疗胃出血疾病。两位老人就诊的原因都是“乏力、没有食欲、食量下降”。同样的主诉，但是导致“乏力、没有食欲、食量下降”的疾病完全不同。所以，无论是患者还是家属，先要了解清楚患者的主要症状是什么，起病时间，持续时间，伴随症状等。上面两个例子虽然都是乏力、无食欲、食量少，但是起病原因不一样，诊断不一样，治疗不一样。这就是“同症不同病”从以上案例中可以看出，老年病人的临床症状或体征不典型，其最多、最突出的、最不特异的表现是乏力、食欲下降和食量减少，导致这些症状的疾病可以很多、很复杂，也可以很简单，简单到感冒发热，复杂到可能是多个疾病或问题导致的一个症状。无论老人、小孩子还是青壮年人就诊求医，如能言简意赅的叙述清楚起病情况包括可能原因及最初症状、伴随症状等有价值的信息，将会提高诊疗效率，节约患者及医生的时间。因此建议准备就诊求医的各位朋友们，提前做好功课，做好就医准备，包括（1） 理清就诊需求及需要解决的问题；（2）准备好病史，尤其是初诊患者及家属，叙述清楚起病主要症状及时间，伴随症状，本次发病或诱发的可能原因，服用的药物（药盒）或治疗情况（出院小结或既往病历），需要解决的问题等； （3）带好医保卡和病历本。