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过去的事，因缘业已过去不存。不论是多美好而令人怀念，或是多么地令人追悔，都没有必要沉沦于过去的情绪中。对过去的怀念或追悔，只是徒增自己的忧伤与沮丧，进而干扰对当下因缘的正确处理而已。检讨反省过去的因缘，以为后事之师是可以的，但却没有必要因此而影响当下的情绪。 未来的事，因缘尚未成熟，也是不存在的状况。可以去计划、去努力，但未必要执著一定得如己所愿；而与其忧虑失败还不如尽己所能去耕耘，实在没有必要因不存在的未来而影响当下的情绪。期待的情绪，常常染著主宰掌控意图，因而引发烦恼。即使未来果真能如其所愿，然而却又如火益薪地长养欲贪；如果不如预期，又难免失望或愤愤不平。 排除了执著过去、未来的不存在，所剩下来的，就是“活在当下”了。对当下的起心动念清清楚楚，而又不染著，此即正知正念。“念无有坚强”，当下的一念都是因缘和合、刹那生灭的，所以不必执著。这是行者应有的智慧与生活态度。如此“先以习成性，次以性养习”，锲而不舍，所有的苦难，自然就会终止了。

最近互联网好大夫平台上经常会遇到年轻人的问诊，主要内容是“我的肌肉跳动是渐冻症吗？”经过追问患者发现，听说这个病名和害怕这个病的不良预后是源于京东副总裁蔡磊的病情及对该病治疗研究进展的视频报道。在这里我们要首先认识到，渐冻症是一种罕见病，它的发病率只有4/10万～6/10万。正常人在强度运动或劳作后，甚至过度紧张时也可以出现肌肉肉跳，这种肉跳在充分休息或放松后就会消失。所以，不是有肉跳就得了渐冻症。那么，渐冻症是一种什么样的疾病呢？您可以简单的了解一下：渐冻症，又称运动神经元病。这是一种毁灭性的神经系统变性疾病。早期症状包括肢体无力、肌肉跳动等。虽然渐冻症在病程的不同阶段有肉跳的症状，而且医生在查体时肉眼也能看到肢体及躯干的某个部位有肌束颤动，但它绝不仅仅只有肉跳。下面让我们了解一下渐冻症的早期症状。1.肢体无力渐冻症早期的典型症状之一就是肢体无力。这种无力感通常先出现在上肢，例如肩部、手臂和手部。患者可能会感到手臂无力，以至于无法抬起物品。上肢无力可能表现为不对称性，即一侧手臂的无力程度大于另一侧。随着病情的进展，下肢、面部和口腔肌肉也会受到影响，从而导致行走、吞咽（呛咳）和说话（声音嘶哑）困难。2.肌肉跳动肌肉跳动是渐冻症的早期症状之一，尤其在受累的下肢肌肉中更为明显。这些肌肉跳动可能引起患者的不适和关注，甚至在睡眠中也会感到明显。肌肉跳动通常随着病情的不断进展，肌肉萎缩的加重，而逐渐变得不明显。3.肌肉萎缩渐冻症早期，受累肌肉会出现萎缩现象。上肢肌肉萎缩可能导致手部、手臂和肩部的肌肉体积减小，皮肤松弛。下肢肌肉萎缩则表现为行走困难，步态不稳。4.吞咽和呼吸困难渐冻症如果累积到咽喉肌及肋间肌，患者可能出现吞咽和呼吸困难。这是由于喉部肌肉受累，导致食物容易误入气管，引发呛咳。随着病情加重，咀嚼肌及呼吸肌无力，患者可能需要依靠鼻饲维持所需营养，呼吸机辅助维持呼吸。5.情绪波动和睡眠障碍渐冻症早期，患者可能出现情绪波动和睡眠障碍。这可能是由于大脑神经元受到病理性损害，导致情绪和睡眠功能紊乱。关注这些征兆有助于渐冻症的早期发现和干预。虽然渐冻症的治疗，目前仍然是医学上的难题，但仍然建议早期诊断、综合的对症治疗、以及社会广泛支持，保持积极心态，共同应对疾病挑战。友情提醒，当年轻人在爬山、打球、游泳等运动后出现几下“肉跳”，不要过于紧张，渐冻症只是罕见病。如果不放心就到神经科医生那里面诊。这种病需要查体并结合电生理检查才能确诊。

帕金森病，一个或许听起来有些陌生，但却严重影响着众多患者生活质量的疾病。它就像一个悄然潜入的“健康盗贼”，逐渐偷走人们的行动能力和生活的自在。一、帕金森病是什么？帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病，主要影响中老年人。其病因尚未完全明确，但与遗传、环境、神经系统老化等多种因素有关。二、帕金森病的症状帕金森病的症状多种多样，且常常逐渐发展。最典型的症状包括：1.静止性震颤：这是帕金森病最常见的症状之一，表现为手部、腿部或头部在静止时不自主地颤抖，就像手指在搓丸一样，而在活动时颤抖减轻或停止。2.肌肉僵直：患者的肌肉变得僵硬，关节活动困难，动作迟缓，像机器人一样动作僵硬不灵活。3.运动迟缓：日常生活中的动作，如穿衣、系扣子、刷牙等变得缓慢，写字也越来越小。4.姿势平衡障碍：身体容易失去平衡，行走时步伐变小、变快，容易摔倒。除了运动方面的症状，帕金森病还可能导致非运动症状，如嗅觉减退、便秘、睡眠障碍、情绪低落、焦虑、认知障碍等。三、帕金森病的诊断诊断帕金森病需要综合考虑患者的症状、体征、病史以及相关的检查结果。医生可能会进行神经系统检查、脑部影像学检查（如磁共振成像）、血液检查等，以排除其他可能的疾病，并确定是否为帕金森病。四、帕金森病的治疗目前，帕金森病还无法根治，但通过合理的治疗，可以有效控制症状，提高患者的生活质量。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、康复治疗和心理支持等。1.药物治疗：是帕金森病最主要的治疗手段。常用的药物有左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物等。医生会根据患者的病情和个体差异，制定个性化的用药方案。2.手术治疗：对于药物治疗效果不佳或出现严重副作用的患者，脑深部电刺激术（DBS）等手术治疗方法可能是一种选择。3.康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，可以帮助患者保持关节活动度、改善平衡能力、提高日常生活自理能力。4.心理支持：帕金森病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理支持和心理治疗对于改善患者的情绪和生活质量非常重要。五、帕金森病的预防与护理虽然帕金森病的病因尚不明确，但一些健康的生活方式可能有助于降低患病风险，如适量运动、均衡饮食、避免接触有毒物质、保持良好的心态等。对于帕金森病患者，家庭和社会的关爱与支持至关重要。家人应给予患者足够的关心和照顾，帮助他们按时服药、进行康复训练，鼓励他们积极参与社会活动，让他们在与疾病抗争的道路上不再孤单。帕金森病或许会给生活带来诸多挑战，但随着医学的不断进步和社会的关爱，相信未来会有更多有效的治疗方法和措施，让帕金森病患者能够重新拥抱美好的生活。让我们一起关注帕金森病，关爱帕金森病患者，为他们的健康和幸福贡献一份力量。

【摘要】前庭神经炎是一种临床常见的急性前庭综合征,由于目前前庭神经炎的诊断治疗缺乏统一、规范化的标准,患者在急性期常不能得到及时有效的临床干预,导致病情迁延。本共识旨在综合国内外关于前庭神经炎的基础和临床研究成果以及国内多学科专家的临床经验,为前庭神经炎的临床诊治提供规范化的标准,以期规范和促进前庭神经炎的诊疗工作。前庭神经炎(vestibularneuritis,VN)是指一侧前庭神经急性损害后出现的,临床表现为急性、持续性眩晕,伴恶心、呕吐和不稳,易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征,是临床常见的急性外周性眩晕疾病[1-2]。迄今为止,国内外尚未制定VN的诊治标准或临床实践指南。国内各级临床医师对VN的诊疗观念存在较大的差异,因而造成了较多患者的漏诊或误诊误治。随着对该病研究的不断深入,近几年在VN的发病机制、诊断评价和治疗策略上均取得较大的进展。基于此现状,中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会和中国卒中学会卒中与眩晕分会组织国内专家经多次研讨,参考借鉴国内外研究成果,结合自身临床经验和国情,制定了《前庭神经炎诊治多学科专家共识》,以期规范和促进我国VN的诊疗工作。1909年Ruttin首次报道了一种以突发眩晕为主要表现,而无耳蜗及其他神经系统症状的疾病;1924年Nylen将该病命名为前庭神经炎;1952年Dix及Hallpike[3]将其改名为前庭神经元炎(vestibularneuronitis),以区别于梅尼埃病等其他眩晕疾病;1981年Schuknecht等[4]通过组织病理学研究显示,VN患者主要表现为受累侧前庭神经萎缩,伴或不伴末梢感受器受损,即病变损害部位主要在前庭神经而非前庭神经元,其表现与耳带状疱疹病毒感染后一致,因此又将此病更名为“前庭神经炎”。近期韩国学者发表的延迟增强MRI研究证据也支持病变部位在前庭神经而非前庭神经元[5]。既往临床上这两个疾病名称一直相互通用,也曾将本病称为病毒性迷路神经炎、功能减退或急性单侧周围前庭神经病等，而诊断名称的混乱也导致了明确和统一的诊断标准和疾病定义的缺乏。因此,经专家研讨后,建议统一使用前庭神经炎,不再使用前庭神经元炎和其他疾病名称。共识一:迄今为止,国际上尚缺乏VN的诊断标准及临床实践指南,且VN命名混乱,导致目前临床上针对此病的诊断治疗缺乏明确和统一的标准。基于病理学及影像学研究证据,本共识建议使用前庭神经炎,不再使用前庭神经元炎和其他名称,未明确诊断前可先纳入急性前庭综合征的诊断范畴。一、流行病学在外周前庭疾病中,VN发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。本病国内尚无人群发病率报道,来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5/100000~15.5/100000,男女发病率基本一致,30~60岁多发,无明确的好发季节[6-7]。在眩晕中心或神经内科眩晕专病门诊中,VN患者占0.5%~9.0%[8-10]。临床上前庭上神经炎最常见(55%~100%),同时累及前庭上、下神经次之(15%~30%),仅累及前庭下神经最少见(3.7%~15.0%)[11-12]。一项长期随访研究结果显示,VN患者复发率低,约为2%[13],因此再次发作常不支持VN诊断。10%~15%的VN患者可以继发BPPV[14],30%~50%的患者发展为慢性头晕[15-18],可表现为持续性姿势-知觉性头晕(persistentposturalperceptualdizziness,PPPD)。共识二:VN是常见的急性前庭综合征,任何年龄、任何季节均可发病,30~60岁多发,无性别差异。但由于目前的流行病学数据较少,对该疾病的认识不足,以及可能存在的研究选择偏倚等原因,此病的临床发病率可能被低估。二、病因学和发病机制VN确切的病因尚不明确,全身或局部循环障碍和病毒感染是目前广为接受的可能的病因。由于VN常表现为急性起病,且伴有心脑血管疾病危险因素,故有推测认为发生于迷路动脉前庭支的血栓与VN有关[19-20],但病理学研究未能发现血栓证据[4]。迄今为止,更多的研究证据支持VN的发病与病毒感染相关。虽然VN发病前期或同期可出现病毒感染的症状,但患者血清病毒抗体检测结果、临床症状或体征均局限于前庭系统,因此并不支持系统性病毒感染假说[21]。病理学研究结果显示,2/3的VN患者前庭神经节细胞中可检测到Ⅰ型单纯疱疹病毒(HSV-1)DNA的表达,伴随CD8+T淋巴细胞、细胞因子和炎症趋化因子的聚集,表明这些患者的前庭神经节中存在HSV-1的潜伏感染,因此推测潜伏病毒地再激活可能是VN的主要发病原因[22-24]。而动物试验同样也印证了这一推测,研究显示,在小鼠前庭神经节细胞接种HSV-1后,会出现前庭功能障碍[25]。近年来临床研究提示VN的发生与神经急性炎症相关,静注增强造影剂后延迟4h行MRI检查,70%患侧前庭神经可见强化,且强化程度与自发性眼震强度呈正相关[5]。此外,全基因组学研究也显示,VN发病与HSV-1再激活有关[26]。其他可能的发病机制包括:自身免疫学说和前庭微循环障碍学说[10]。但无论是病毒感染还是局部微循环障碍均会引起前庭神经肿胀,而肿胀的前庭神经受周围骨壁压迫,导致最终的损害。临床上前庭上神经炎多发,可能与以下因素有关。第一,解剖学差异:前庭上下神经行走于两个不同的骨性通道,前庭上神经走行的骨性通道长度是前庭下神经的7倍,且其神经与血管走行的骨性通道有更多的骨棘突,空间较前庭下神经相对狭窄,所以前庭上神经肿胀后更易出现压迫受损及缺血坏死改变[27];第二,有研究显示,前庭上神经比前庭下神经长2.4mm,耳蜗神经有更多的交通支且前庭上神经与面神经、,同时还发现人的前庭神经节潜伏感染的HSV-1均位于前庭上神经节,因此推测前庭上神经更容易被HSV-1感染[28]。共识三:现有证据多提示VN是由潜伏于前庭神经节的HSV-1再激活引起,骨性通道对肿胀的前庭神经的压迫损害是炎性反应及继发的VN最可能的发病机制。前庭上下神经所属的骨性通道的解剖学差异及其他因素导致了前庭上神经更易受累。三、临床表现大部分VN患者为单相病程,急性或亚急性起病,眩晕、不稳等症状一般在24h内发展至高峰[1]。8.6%~24.0%的患者在急性眩晕发作前数小时或数日出现前驱的头晕不适感[21,29],前驱头晕不适常表现为非旋转性头晕,可伴恶心和不稳。为更好地指导VN的临床诊治,本共识建议将VN的自然病程分为急性期和恢复期。急性期:急性眩晕起病14d内,或床旁检查仍存在向健侧的自发性眼震;恢复期:急性眩晕起病超过14d且床旁检查未发现自发性眼震。1.临床症状:(1)急性期:临床出现持续且严重的眩晕,患者常明确描述为“视物旋转”,伴恶心、呕吐及不稳感,站立时易向患侧倾倒,不伴听力下降及其他脑干小脑症状,头部活动加重眩晕;急性期患者常会选择健侧耳向下、闭目侧躺、保持头部不动等姿势以减轻眩晕症状,眩晕症状一般在1d至数天后逐渐缓解。(2)恢复期:患者眩晕症状消失,此时患者多描述为非旋转性头晕、不稳和/或头部运动后的短暂眩晕;此阶段患者通常可独立站立行走,部分患者会出现行走时向一侧的偏斜,偏斜方向与前庭代偿状态相关。2.体格检查:(1)急性期:常见的前庭上神经炎患者出现单向水平略带扭转向上的自发性眼震;全前庭神经炎患者自发性眼震为水平扭转性,常无向上成分;此两型VN患者自发性眼震快相指向健侧,改变凝视方向时眼震符合亚历山大定律,即向健侧凝视时,眼震速度幅度增大;向患侧凝视时,眼震速度幅度减少,但眼震方向和眼震类型不发生改变。水平方向摇头、乳突或前额部震动、过度通气均可使眼震幅度增强[30]。床旁水平甩头试验在向患侧甩头时,可观察到明显的纠正性扫视眼动;向健侧水平甩头时,常无或出现轻微的纠正扫视。床旁甩头试验简单易行,其诊断准确度较高,已被临床广泛接受[31]。然而,需要关注的是,当病变部位比较局限或纠正性扫视仅出现在头动过程中时(即隐性扫视),床旁甩头试验可表现为正常[31-32]。半数患者闭目直立试验或闭眼原地踏步试验会出现向患侧的倾倒或偏科[33],过指试验闭目时可偏向患侧。患者坐位或站立时可伴有头部向患侧倾斜,同时可出现患侧眼位低、健侧眼位高(垂直反向偏斜)在内的眼偏斜(OTR)三主征,此时交替遮盖试验在去遮盖眼可出现垂直方向地再纠正眼动,多数表现为患侧下位眼出现向上的纠正性眼动,偶在上位眼去遮盖时出现向下的纠正性眼动,部分患者因眼球的反向偏斜,可出现轻微的垂直复视[10,34]。(2)恢复期:床旁体格检查无自发性眼震,部分患者可出现水平摇头试验阳性,即水平摇头试验后出现与刺激平面相符合的水平略带扭转眼震,眼震快相朝向健侧,眼震在数十秒内逐渐衰减,部分患者可出现方向反转向患侧的眼震;30%的患者在起病1年后,床旁甩头试验仍可表现为阳性;闭目直立试验或闭眼原地踏步试验仍可出现向一侧的偏斜,但偏斜方向不固定。临床偶见单纯前庭下神经炎患者,由于其发病率极低,目前文献对其临床表现的描述很少。理论上由于主要累及后半规管和球囊的神经传入通路,临床应出现下跳伴扭转向健侧的自发性眼震,但临床下跳性眼震绝大部分起源于中枢病变,因此在遇到急性起病、表现为垂直下跳眼震的患者,应首先考虑中枢性眩晕,而非少见的前庭下神经炎。共识四:大部分VN为单相病程,急性起病,持续性眩晕、不稳为主要表现的急性前庭综合征,不伴听力和其他局灶性神经系统受累的症状和体征。临床自然病程可分为急性期及恢复期,不同时期的患者常具有不同临床表现。在VN的诊断中,应重视对起病初期的病史追溯,同时也要重视对自发性眼震、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、闭眼原地踏步试验及OTR三联征的体格检查。四、辅助检查大部分VN在急性期经过详细的病史询问及床旁体格检查,可初步明确诊断,影像学检查主要用于排除后循环缺血等危重急症。前庭功能检查的种类及时间选择应以患者的耐受程度为准,当患者一般情况良好,可耐受前庭功能检查,应尽早进行双温试验、甩头试验、前庭诱发肌源性电位、OTR和转椅试验等前庭功能检查,此类检查有利于精准诊断、个体化的前庭康复方案制定及预后评估。临床常见的前庭功能检查多是基于前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的检查,包括双温试验、视频头脉冲试验(vHIT)和前庭诱发肌源性电位(VEMP);每项检查都具有自身的优缺点,临床应相互印证、综合分析。由于双温试验和气导声刺激VEMP检查依赖中耳传导,且有无听力下降对鉴别诊断至关重要,所以应对VN患者进行包括听阈测定在内的听力学检查。双温试验异常作为VN的辅助诊断依据,但双温试验仅能评价水平半规管的低频功能状态(约0.003Hz)[1],在不累及水平半规管功能的VN患者中,其双温试验结果可无异常[35]。有研究者分析了893例VN患者资料,发现4例VN患者发病初期(2d内)双温试验正常,3~6d后复查双温试验才表现出单侧前庭功能减弱;提示对于VN患者,其急性期双温试验结果正常也许并不可信,需要结合临床和其他前庭功能检查结果来确定诊断[36]。vHIT可以分别显示6个半规管的高频功能状态,且可以检测出隐性扫视,有效地弥补了床旁甩头试验的不足。有研究指出,vHIT结果可作为VN恢复程度的预测指标,持续存在眩晕症状的VN患者,约80%的vHIT结果为阳性;而在无眩晕症状的患者中,仅10%结果为阳性。前庭诱发颈肌源性电位(cVEMP)和前庭诱发眼肌源性电位(oVEMP)已成为评价耳石器功能的重要指标[37],目前基于动物研究的证据认为cVEMP和oVEMP可以分别评估球囊和椭圆囊及其传出通路的功能状态,但在国际范围内尚未获得一致认可的临床证据,因此未来有望基于cVEMP和oVEMP的结果对VN进行更加精确的分型诊断。OTR检查包括头偏斜、眼球反向偏斜、眼球共轭扭转和主观垂直视觉(SVV)[10];反向偏斜在一些前庭功能检查设备中可以准确测定,眼球共轭扭转可以通过眼底摄片加以明确,而SVV既可以通过床旁自制桶[10]、也可以使用电脑程序[38]或者虚拟现实设备[39]来测定。转椅检查检测的是双侧水平半规管低中频前庭功能,对VN的诊断价值有限。在正弦谐波转动时,VN患者表现为VOR不对称,急性期偏向患侧;而在速度梯度旋转时,表现为向患侧旋转VOR增益降低,而向正常侧旋转时增益不变[40];在疾病早期,无论向哪个方向旋转,其VOR时间常数均降低[29]。转椅检查时,可同时检测VOR和前庭皮层反应,发现前庭皮层反应的时间常数比VOR短,两侧对称性也优于VOR,提示前庭皮层水平的感知代偿优于脑干水平,表明在皮层水平存在对抗眩晕的代偿机制[15],但此反应与VN患者的远期恢复程度无关[16]。头颅MRI检查是临床常用的影像学检查,检查意义主要在于排除中枢结构性病变;此外,近年来,有研究显示,钆造影MRI检查可直观显示病变的前庭神经[5,41]。常规前庭功能检查只能评价脑干及以下水平的前庭功能,不能反映其他中枢部位尤其是前庭皮层及皮层下功能。近年来正电子发射型体层摄影(PET)和功能磁共振检查的快速发展,部分揭示了VN后中枢适应代偿的过程。脱氧葡萄糖正电子发射型体层摄影(FDG-PET)研究结果显示,VN后3个月对侧大脑丘脑后外侧、后岛叶前庭皮层代谢增强,提示前庭代偿与对侧前庭上行传入有关[42]。VN患者在急性期出现内嗅皮层和颞叶皮层激活,这些改变与患者的空间再定位和情绪反应有关[43]。也有研究结果显示,小脑前叶、前庭小脑区域出现代谢降低,而小脑脚出现代谢增强的变化[44]。VN患者的前庭功能恢复不仅仅取决于前庭通路的改善,也表现在前庭觉、视觉和深感觉之间的感觉替代和新的功能链接的建立。急性期静息态功能磁共振(fMRI)分析显示对侧顶叶缘上回和顶内沟的功能链接下降,3个月后逐渐恢复[45];这些链接改变可以抑制皮层视觉运动处理[46],同时也可以改变皮层灰质容量(GMV),使得多个感觉皮层系统GMV增加,而这些脑功能的改变与临床预后密切相关[47-50]。因此功能影像学的研究结果在一定程度上揭示了VN的中枢代偿进程。共识五:根据患者的耐受情况,可尽早选择相应的前庭功能检查,以便进行个体化的精准诊断,制定前庭康复方案,并进行预后评估。除了双温试验、vHIT和VEMP等前庭功能检查外,应常规进行听力学检查,同时可进行OTR和转椅等检查。常规头颅MRI检查主要在于排除中枢结构性病变,在条件允许时,可进行多模式脑部功能影像学检查,有助于评估中枢代偿情况,为预后评估提供依据。五、诊断目前VN诊断尚缺少确定性诊断试验,辅助检查的发展虽然基本可以定位在外周前庭,但VN本质上是一个排他性诊断。VN的临床诊断主要依据临床症状和体征并结合相关的辅助检查结果,虽然临床表现不尽相同,但其关键的特征包括:急性、持续性眩晕不稳,伴恶心、呕吐,站立时向患侧倾倒、朝向健侧的水平略带扭转自发性眼震,床旁甩头试验阳性,无听力下降和其他局灶神经系统症状或体征,大多数为单相病程,极少复发;辅助检查显示:患侧vHIT增益降低伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧VEMPs波幅下降或缺失,患侧OTR等。随着前庭功能检查技术的迅猛发展,现在已经能够较好地评估3个半规管、椭圆囊和球囊及其传出通路的功能,并对VN进行亚型划分;其中前庭上神经炎是最常见的类型[51],出现向健侧水平扭转略带向上成分的自发性眼震,前庭功能检查:vHIT提示水平半规管和/或前半规管增益下降伴纠正性扫视,而后半规管正常,患侧双温试验反应降低,患侧oVEMP异常,但cVEMP和听力正常[4,44],眼球向患侧共轭扭转、SVV向患侧偏斜。全前庭神经炎次之,出现向健侧水平扭转的自发性眼震,前庭功能检查:vHIT提示水平、后半规管和/或前半规管增益下降伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧oVEMP及cVEMP异常,眼球向患侧共轭扭转、SVV向患侧偏斜,听力正常。前庭下神经炎临床很少见,特征表现不典型,诊断比较困难,理论上,临床表现为下跳性伴扭转向健侧的自发性眼震;前庭功能检查:后半规管vHIT增益降低伴纠正性扫视,而前半规管和水平半规管vHIT正常,cVEMP异常,同时双温试验、SVV及oVEMP正常[35],听力正常。共识六:VN大部分为前庭上神经炎和全前庭神经炎,且两者临床表现类似,而前庭下神经炎临床罕见,同时考虑到一些前庭功能检查的可靠性问题,尤其是VEMP检查的局限性,建议临床只作VN诊断,各种亚型VN诊断有待于进一步研究。建议VN的诊断标准如下:(1)急性、首次、持续性眩晕发作,伴恶心、呕吐和姿势不稳;(2)无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征;(3)单向水平为主略带扭转的自发性眼震,伴或不伴轻微上跳成分,眼震符合亚历山大定律,患侧甩头试验阳性;(4)相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱,如患侧vHIT增益降低伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧VEMPs异常,患侧OTR等,纯音听阈检测示听力正常(或明确听力损害与本次疾病无关);(5)除外其他疾病,必要时进行头颅影像学检查。六、鉴别诊断临床诊断VN时务必注意鉴别一些累及中枢前庭系统的疾病,尤其是后循环梗死,典型的后循环梗死除眩晕症状外,常伴有其他后组颅神经受累症状和/或体征,不易漏诊,但一些特殊类型的后循环梗死如小脑后下动脉内侧支梗死,或小脑前下动脉终末分支梗死时,可不出现脑干、小脑局灶定位症状/体征,此时仅表现为孤立性头晕/眩晕伴或不伴听力下降,而MRI弥散加权成像对48h内发生的脑干或小脑的微小梗死灶存在12%~20%的假阴性率,且影像检查技术尚不能明确诊断孤立的前庭神经供血区域的梗死[52],因此一系列鉴别方法包括眩晕床旁查体、以及急性期密切观察病情变化尤为重要[53]。此外尚需鉴别伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎、发作性前庭疾病的首次发作和累及第八对脑神经出口/入口区域的脱髓鞘疾病[54]等。1.小脑后下动脉梗死:小脑后下动脉发出外侧支和内侧支,外侧支梗死时表现为延髓背外侧综合征,临床除眩晕症状外,尚有言语含糊、交叉感觉障碍、小脑共济失调、Horner征等症状,此时鉴别不难。而内侧支梗死时病变不累及脑干,仅累及以小脑蚓部为主的前庭小脑区域,常仅表现为孤立性头晕/眩晕,而不出现其他脑干体征,此时临床表现极其类似VN[55-56],故又称其为假性前庭神经炎(pseudo-vestibularneuritis)。此时“头脉冲-眼震-眼偏斜检查(HINTS)三步法”有助于进行临床鉴别,尤其是对于存在脑血管病高危因素的患者,HINTS三步法出现以下表现时多提示为中枢性损害:甩头试验阴性、改变凝视方向后出现眼震方向和/或类型的改变、双眼在垂直方向呈现反向偏斜[57-58]。头颅核磁共振扫描弥散加权(MRI-DWI)序列发现小脑内侧新发梗死可明确诊断。2.小脑前下动脉梗死:小脑前下动脉发出3个分支:脑干支(至桥脑背外侧)、内听动脉(至耳蜗前庭末梢)和小脑支(至绒球周边区域)。该区域梗死后患者除出现眩晕症状外,还可出现同侧面部感觉减退、周围性面瘫、Horner征、对侧肢体感觉减退及同侧肢体共济失调的中枢体征和耳聋等表现。一些小脑前下动脉梗死的患者在起病时仅有单侧听力下降和眩晕症状,症状和并不出现小脑和脑干受累的/或体征,其临床表现与迷路炎类似,故又称为假性迷路炎(pseudo-labyrinthitis)[56,59-60],鉴别诊断时需要注意,密切观察症状体征变化和头颅MRI-DWI检查有助于早期诊断。3.伴眩晕的突发性耳聋:通常在3d内先出现明显的听力下降及耳鸣,后出现眩晕,部分患者突聋与眩晕发生的先后顺序可有不同,眩晕可先于突聋发生,因此,对于无耳聋主诉的急性前庭综合征患者,纯音听阈测定是必做检查,以利于两者鉴别。诊断伴眩晕的突发性耳聋需要排除其他疾病,因此后期的动态随访观察至关重要。4.迷路炎:无论是浆液性、急性化脓性或其他感染性迷路炎,多伴有耳痛、耳聋、耳鸣或耳闷胀感的病史。眩晕为发作性,也可呈持续性,发作时可见自发性眼震,前庭功能减退时自发性眼震快相向健侧,前庭功能亢进时自发性眼震快相向患侧。听力检查显示多为传导性听力损失,少数呈感音性或混合性听力损失甚至全聋。纯音听阈测定、声导抗和颞骨CT有助于鉴别。5.前庭性偏头痛:30%的前庭性偏头痛患者发作持续时间可能超过24h,发作时也可见单向水平略带扭转的自发性眼震,此时易与VN混淆。但前庭性偏头痛多表现为反复发作性病程,而VN基本为单相病程,出现第2次发作时基本可排除VN诊断,同时前庭性偏头痛发作时的单侧前庭功能减弱多为暂时性,可快速、完全缓解,而VN的前庭功能损害持续时间长,仅部分恢复或不恢复。共识七:诊断VN应注意与其他疾病进行鉴别,包括但不限于后循环梗死(小脑后下动脉和小脑前下动脉梗死)、伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎以及发作性前庭疾病的首次发作如前庭性偏头痛等。对于存在脑血管病危险因素的患者,诊断VN应特别注意与后循环梗死鉴别,HINTS三步法具有重要的鉴别诊断价值。七、治疗VN的治疗包括:药物治疗、前庭康复治疗和患者教育。1.药物治疗:VN患者急性期出现明显的恶心、呕吐和眩晕症状,可短暂应用前庭抑制剂如异丙嗪、地西泮和氯丙嗪等药物,但此类药物会延迟中枢代偿的建立[61],故不建议长期使用,原则上不超过3d。目前有试验证据表明,倍他司汀[62]和银杏叶提取物EGb761[63]可促进前庭代偿,有助于患者恢复,使用疗程应与前庭代偿时间相匹配,一般为3~6个月。抗病毒和糖皮质激素类药物的应用一直有争议。早期一项随机对照研究比较了糖皮质激素组、抗病毒药物组、糖皮质激素加抗病毒组和安慰剂组4组患者的预后,结果显示,糖皮质激素治疗效果优于安慰剂,加用抗病毒药物后并不提高激素疗效,而抗病毒治疗与安慰剂治疗效果等同,故推荐使用糖皮质激素治疗,而不建议抗病毒治疗[64]。但糖皮质激素类药物的疗效也依然存在争论:一项随机对照研究显示,地塞米松静脉滴注可显著改善VN患者3度眼震及眩晕障碍量表评分结果[65];也有研究指出,地塞米松静脉滴注并不能改善VN患者的恶心等不适症状[66];几项前瞻性病例对照研究结果显示,糖皮质激素治疗并不改善VN患者的长期预后[67-69];一项纳入4项糖皮质激素治疗VN的随机对照试验的系统分析结果显示,尚无充分的证据支持VN急性期应用糖皮质激素[70],但这项系统分析纳入的临床试验样本例数较少,证据量较低,研究结果有待商榷。2.前庭康复治疗:前庭康复治疗指通过前庭系统的适应、习服和视觉、本体觉系统的替代机制,促进中枢神经系统的代偿功能,提高患者前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力,加速机体前庭功能恢复,从而消除症状;前庭康复发生机制极其复杂,凡是与前庭系统有关的结构都可能参与这一过程。目前,前庭康复训练因其有效性和可靠性已成为治疗前庭疾病的主要手段之一[71-74]。不同患者前庭代偿能力差异较大,对治疗的反应也不尽相同,如果采用相同的治疗方案可能导致结果不理想。结合患者的主诉、临床表现和前庭检查结果而制定的个性化前庭康复训练方案则会取得更好地疗效[75]。具体训练措施主要包括改善VOR的眼动训练和VSR的平衡训练,如凝视稳定性训练、习服性训练、平衡与步态训练、行走训练等。方案制定时还需考虑患者是否存在功能限制,如背部问题、肥胖和关节病等。如果训练方案对于患者简单易行,不能引起感觉冲突,则需调整方案以增加难度。理疗师指导下的康复训练一般每周2次,每次1.0~1.5h;家庭训练每天练习2~3次,每个方案30s至1min。选择方案的数量、治疗次数和时间与患者的临床表现、病变部位和疾病性质等有关[75-76]。康复训练遵循先简后繁、先慢后快的原则,开始时每1~2周调整1次方案,1~2个月后可逐渐延长调整方案的间隔时间。患者越早开始前庭康复锻炼,前庭功能恢复越快、越完全。此外,近些年使用虚拟现实技术和生物反馈治疗等康复方法,临床上也有较好的应用前景[77]。3.患者教育:对于VN患者,医师应当在确诊当时即向患者讲明该疾病的良性转归,对患者予以心理疏导,缓解紧张焦虑情绪,并告知患者前庭康复训练对于疾病康复的重要价值,鼓励其尽早开始床旁前庭康复训练。共识八:对VN的药物治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究,基于目前的研究结果及专家的临床经验,治疗建议如下:(1)急性期可限制性使用前庭抑制剂,原则上不超过3d;(2)推荐使用增强前庭代偿的药物如倍他司汀和银杏叶提取物EGb761,使用疗程应贯穿急性期和恢复期与前庭代偿时间相匹配;(3)急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗,对于恢复期患者不推荐激素治疗,不推荐抗病毒治疗;(4)推荐尽早开始个体化的前庭康复锻炼;(5)应重视患者教育。八、预后大部分VN预后良好,复发率低,部分患者会出现慢性化。眩晕、恶心、呕吐和步态不稳等症状在发病一至数天后显著改善,并在随后数周内逐渐恢复正常[1]。症状的改善更多是中枢代偿的结果,而不是患侧前庭功能恢复所致[78]。尽管VN患者的上述症状因代偿而消失,但有些症状如头部或躯体运动时出现的不适感如运动性视觉模糊、视振荡等,可长时间或终生存在。有研究显示,这些症状在发病1年后仍可见于30%的VN患者[79]。随访VN患者双温试验发现1、2个月后双温试验异常率分别为90%和80%,最终只有42%的患者恢复正常[80]。急性期后30%~50%的患者会持续存在头晕不适、不平衡感及即将跌倒感等后遗症状,表现为PPPD[15-18],但无论双温试验还是vHIT结果,都与是否继发PPPD无关[81],VN患者的长期预后可能与患者的焦虑状态、人格特质、视觉依赖等因素相关[82-84]。fMRI研究显示,视觉运动敏感也是前庭疾病患者发展成慢性头晕的重要因素之一[85-86],视觉依赖的患者临床预后差[87]。因此,应早期评估是否存在与预后不良相关的视觉依赖和/或心理疾患,而不必过多强调双温试验和vHIT等检查结果在长期预后评价中的价值。通过尽早评估并及时给予针对性治疗,采取包括对慢性头晕治疗有效的前庭康复和心理干预[88-90],将有助于预防VN患者继发PPPD。共识九:大部分VN患者预后良好,复发率低,需关注VN患者的远期预后影响因素,尤其是精神心理和视觉依赖;推荐尽早常规进行眩晕残障量表、抑郁/焦虑量表等精神心理评估和视觉依赖等多维度评估,对于高危患者应尽早进行心理干预和针对性的前庭康复治疗。VN是一种临床常见的急性前庭综合征,由于现有基础研究有限、循证医学证据缺乏、检查技术手段有限,VN的诊断治疗缺乏统一、规范化的标准。患者在急性期常未能得到及时有效的诊断治疗,导致预后不良,因此制定符合我国国情的《前庭神经炎诊治多学科专家共识》势在必行。本共识总结了目前国内外VN的基础和临床研究成果,以及国内多学科专家的临床经验,以期规范和促进我国VN的诊疗工作。参考文献：略 

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％~10％，住院病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%[1]。眩晕多由前庭系统疾病引起，患者有明显的外物或自身运动感，如旋转、晃动、偏斜等，常伴有恶心、呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。1眩晕症状及分类2009年Bárány协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分四类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。急诊常见的是眩晕，部分可为头晕。（1）眩晕（vertigo）：是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕两类。其中诱发性眩晕包括位置性眩晕、头动诱发眩晕、视觉诱发的眩晕、声音诱发的眩晕、Valsalva动作诱发的眩晕、直立性眩晕等。（2）头晕（dizziness）：是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕两类。其中诱发性头晕包括位置性头晕、头动诱发头晕、视觉诱发的头晕、声音诱发的头晕、Valsalva动作诱发的头晕、直立性头晕、其他诱发性头晕。另外还有前庭-视觉症状（vestibulo-visualsymptoms）和姿势性症状（posturalsymptoms），这两类症状的患者主要在门诊就诊。在此前庭症状分类的基础上，将前庭疾病分为三个综合征[2]，分别是发作性前庭综合征（episodicvestibularsyndrome，EVS）、急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome，AVS）和慢性前庭综合征（chronicvestibularsyndrome，CVS）。其中AVS和部分EVS在急诊多见。AVS一般为眩晕首次发作，以急性起病、持续性眩晕／头晕或不稳为主要症状、时间上可持续数天至数周的临床综合征，具有单时相的特点。常见的有：前庭神经炎、急性迷路炎、突发性耳聋伴眩晕、脑血管病、EVS急性或首次发作、惊恐发作等。EVS指既往有过眩晕发作，本次复发，症状持续数秒到数小时，乃至数天者。通常具有多次反复发作的特点。常见的有：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、儿童良性阵发性眩晕、上半规管裂综合征、脑血管病（TIA）、前庭性偏头痛等。2急诊眩晕的检查与诊断流程急诊眩晕的检查与诊断流程见图1。3急诊眩晕的治疗一般急诊处理原则：在急诊处理过程中，先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因，首先除外的是内科及中枢疾病，其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听残，所以首次发作的AVS必须除外突发性聋。对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂[3-6]Ⅱ）控制眩晕症状（原则上使用不超过72h[7]），必要时可以止吐治疗（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）。常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等。见表2。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等（推荐强度：B；证据等级：Ⅳ）。3.1中枢性眩晕3.1.1急性脑血管病对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施，失去血管再通机会者可按TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。3.1.2前庭性偏头痛主要给予止痛、止吐等对症处理。3.1.3中枢神经系统脱髓鞘疾病给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。3.1.4中枢神经系统感染在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压等对症支持治疗。3.1.5第四脑室以及小脑占位性病变这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。3.3周围性眩晕3.4精神心理性眩晕[39-42]可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍，可予阿普唑仑、劳拉西泮等。见表4。3.2全身疾患导致的头晕[25-27]导致头晕的全身性因素涉及多系统，例如水电解质平衡紊乱、心血管疾病（如体位性低血压、心律失常、心力衰竭等）、内分泌疾病（如低血糖、甲状腺功能亢进或减退）、

【摘要】头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状,可能限制老年人的日常活动,影响生活质量。引起老年人头晕/眩晕的病因很复杂,常多因素参与。随着前庭功能检查和影像技术的发展以及治疗手段的进步,老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别,进行综合治疗。本共识旨在综合国内外老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗的基础和临床研究成果,结合国内多学科专家的临床经验,在多学科专家交流达成共识的基础上形成,为进行更加精准与规范的老年头晕/眩晕疾病的诊断与治疗提供依据。头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状,也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果,很少分析和探究真正的病因。但这些症状却可能限制老年人的日常活动,减少其户外活动的机会,造成生活质量下降[1-3],使跌倒、外伤和骨折的风险增加[4-7]。老年人常合并多种基础疾病,随着年龄增长,其卒中风险亦逐渐升高[8-9]。近年来,随着前庭功能检查技术和影像技术的发展以及治疗手段的进步,老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别,进行多种方法的综合治疗。鉴于老年人头晕/眩晕的病因复杂,涉及多因素参与,相较于青年患者的病因分布存在很多不同。因此,2020年中国卒中学会卒中与眩晕分会联合中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会组织国内眩晕领域多学科专家经过数次讨论,对老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗进行多学科交流以达成共识,促进老年人头晕/眩晕的诊断与治疗更加准确与规范。世界卫生组织(WHO)对老年人年龄划分标为:欧美国家≥65岁,亚太地区≥60岁。各学科专业指南中对“老年”的定义也不尽相同。本共识结合WHO和国内各学科指南,将老年人头晕/眩晕定义为≥60岁老年人出现各种前庭症状,前庭症状采用2009年前庭疾病国际分类[10]中的标准,包括头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状。一、老年人头晕/眩晕的流行病学老年人头晕/眩晕、前庭性眩晕和非前庭性眩晕的发病率分别为36.2%、10.0%和14.2%[1]。一项基于欧洲六个国家社区老年人群的流行病学调查显示,65岁以上老年人群的头晕患病率为25.1%,女性高于男性,意大利人群高达39.7%,病程可持续6~12个月[11]。随着年龄增长发病率增加[12],在85岁以上人群中头晕发病率为47.1/1000人年,男性和女性患病率相似[13]。因头晕/眩晕到急诊就诊的患者中老年人所占比例国内约10%[14],国外约13%~38%[15]。由于耳石颗粒在内耳脱落的概率随年龄增长而增加,因此,良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在老年人中很常见[16],60岁以上人群BPPV的患病率为3.4%,80岁时其累积发病率可达10%[17]。长期头晕的老年患者也常有步态异常,通过采用简单的临床测试(改良的Romberg测试),显示美国80岁以上人群的平衡障碍的患病率为85%。目前尚缺乏国内老年人群中头晕/眩晕相关的大规模流行病学数据。二、老年人头晕/眩晕的病理生理特点随着年龄增长,老年人的前庭、本体以及视觉等多种功能出现不同程度的退化,影响平衡功能。由于多个系统的老化,老年人前庭功能受损后代偿能力下降[18]。在前庭系统,增龄导致耳石器退化、前庭毛细胞变性、外周前庭传入功能减退以及前庭核细胞数量减少[19],引起前庭功能障碍。前庭功能障碍限制姿势控制,导致不稳和姿势症状[20]。在功能上,半规管和球囊受年龄因素影响较大,椭圆囊受影响较小[21-23]。老化等因素导致椭圆囊囊斑中的碳酸钙容易脱落,导致耳石症高发。在视觉系统,由于眼动系统的老化,扫视潜伏期延长,眼球追踪速度减慢,视觉调节和通过固视抑制眼球震颤的能力减弱[12]。在骨关节和肌肉系统,振动觉和触觉的阈值及肌肉力量也随着年龄的增长而有所改变[12,24]。老年人中常见的周围神经病变、骨关节炎均是平衡障碍的原因。在心血管系统,老年人常由于高血压、心肌缺血或心律异常等原因联合使用降压药等多种药物。同时由于前庭自主神经反射随着年龄增长而下降,因此,血压调节出现某些异常,如直立性低血压。据统计,65岁以上老年人,20%有直立性低血压,75岁以上则达到30%,疗养院老年人发病率可达50%左右。在认知功能方面,老年人常出现脑白质病变等原因可能造成认知功能(如空间记忆力)下降,常有平衡功能下降和步态异常,出现跌倒甚至严重外伤等意外事件,造成死亡风险增高。在精神心理方面,老年人中焦虑、抑郁发生率逐渐增加。抗焦虑抑郁药物和镇静药物均增加头晕及平衡障碍的发生风险。同时,跌倒恐惧的心理现象,在老年人中常见,不同文献报告的发生率为21%~85%[25]。其他可能相关因素[26]:中老年妇女骨骼中矿物质密度和25-(OH)维生素D水平下降可能是导致BPPV复发的易患因素[24]。三、老年人头晕/眩晕的常见病因头晕/眩晕在老年人群中普遍存在,但头晕/眩晕不是衰老的必然结果,而可能源于不同的单一疾病实体或共同作用[4-5,27],病因可能为前庭系统疾病、非前庭系统疾病或共病。例如,老年人常合并多种慢性疾病,如视力和听力障碍、平衡障碍、步态异常、直立性低血压、心脏疾病、不同程度认知障碍、焦虑抑郁障碍、睡眠障碍以及服用多种药物(常为4~5种以上)等[28-30],这些多因素叠加的结果使老年人头晕/眩晕特点不同于年轻人[4,31]。通过详细诊断分析,大部分老年人头晕/眩晕可以明确病因。按前庭疾病国际分类[10],将头晕/眩晕类疾病划分为急性、发作性和慢性3种类型。老年人首发急性持续性眩晕应首先除外卒中[32],此外需要警惕伴眩晕的突发性聋,而前庭神经炎、首发梅尼埃病(MD)、首发前庭性偏头痛(VM)、脱髓鞘病和肿瘤等疾病较少见。对老年人而言,随着心脑血管疾病危险因素增多,脑卒中在老年人急性头晕/眩晕病因中比例增加[32],需要高度重视并优先识别。急性中枢性眩晕需要借助影像学检查进一步明确。老年人反复发作性头晕/眩晕的常见病因包括BPPV(原发性或继发性)、短暂性脑缺血发作(TIA)和VM。老年BPPV患者常合并走路不稳、运动不耐受等异常,使诊断与鉴别诊断变得复杂,更需要耐心问诊和仔细查体。老年人可能合并多种疾病,如颈腰椎病、认知功能下降、心脑血管疾病等,复位治疗时应注意识别潜在风险。部分老年人在复位治疗后位置试验虽然转为阴性,但仍会遗留平衡障碍、头晕昏沉等症状,甚至合并焦虑[33],应予后续治疗。老年人慢性持续性头晕的病因包括持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)、老年前庭病和神经系统退行性病等。其中,PPPD、老年前庭病及帕金森病(PD)等神经系统变性疾病在老年人中常见[32,34]。老年前庭病和双侧前庭功能减退常被忽视。老年前庭病是老年人头晕和步态不稳定的常见原因,其突出症状为姿势失衡和步态不稳,在黑暗环境和不平的地面上行走时症状加重;部分患者可能因前庭眼动反射(VOR)功能障碍出现振动幻视。双侧前庭功能减退常与耳毒性药物(如氨基糖苷类)或内耳疾病[35]、多发性神经病和小脑性疾病有关。神经系统变性病包括帕金森病/综合征、小脑性共济失调、正压性脑积水等。非前庭系统功能减退在导致老年人头晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用。心血管疾病如心律失常、心肌梗死、直立性低血压、心功能衰竭等[28,36-37],贫血等一些血液系统疾病也会出现头晕及平衡障碍症状。慢性焦虑抑郁等精神障碍,也会导致老年人头晕/眩晕及平衡障碍[38]。药物如抗胆碱药、降压药、抗癫痫药、抗焦虑药、苯二氮类、治疗前列腺增生症药物在老年人中应用广泛[28,39],这些药物的不良反应也会导致头晕/眩晕、平衡障碍以及增加跌倒的风险[7]。老年人感觉系统、神经肌肉及骨骼关节等结构机能逐渐减退,如感觉缺失、多发性神经病变、视力下降均会导致头晕及步态不稳。与青壮年相比,颈椎病在老年人头晕/眩晕的病因及机制中可能也参与部分作用,但由于目前缺乏充分的头晕/眩晕与颈椎病关系和形成机制的证据,因此诊断仍需谨慎,不可泛化,需要更多的临床和基础研究证实。共识一:随着年龄增长,老年人前庭觉、视觉和本体感觉等多个系统均会发生不同程度的老化,代偿能力存在不同程度下降。同时,由于常合并一些基础疾病,服用多种药物,有时还需鉴别药物不良反应的可能,因此,老年人头晕/眩晕的原因常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程,老年人头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用。共识二:老年人头晕/眩晕的病因较复杂,以急性持续性眩晕起病的疾病中应首先排查脑卒中和伴眩晕的突发性聋等高致死性和致残性疾病,前庭神经炎和脱髓鞘病在60岁以上的老年人中相对少见。以发作性头晕/眩晕为主要表现时要首先排查BPPV、TIA、MD和VM,但老年人群中首发VM少见。慢性头晕/眩晕需要注意鉴别高/低血压、PPPD、焦虑抑郁障碍、以头晕为主要表现的躯体化症状、老年前庭病和以帕金森病或帕金森综合征为代表的神经变性病等。共识三:在分析老年人头晕/眩晕原因时,除考虑前庭系统疾病外,还要考虑心血管系统、视觉、骨关节肌肉系统疾病、本体感觉和躯体感觉减退或丧失、焦虑抑郁等精神障碍,多种药物不良反应及睡眠呼吸暂停综合征等,这些因素可能会在老年人头晕/眩晕及平衡障碍形成中起到不同权重的作用。四、老年人头晕/眩晕的评估老年人头晕/眩晕患者的评估需要详细的采集病史和全面的体格检查(见图1),根据病史及体格检查结果有针对性地选择辅助检查。辅助检查包括实验室检查、听力及前庭功能检查、影像学检查、心肺功能及心血管系统、精神心理评估等辅助检查,最终全面综合分析,进行病因诊断(见图2)。(一)病史采集50%以上的老年患者描述头晕或眩晕症状时含糊不清,因此,有必要请家属或看护者帮助补充病史。注意起病方式和发作形式,区分患者头晕/眩晕的表现形式,如旋转性眩晕、步态不稳与头昏等,发作频率和持续时间,症状的诱发/加重或缓解因素、伴随症状,注意患者有无发生晕厥及跌倒的情况;有无长期饮酒以及其他基础疾病[40]。应着重询问有无服用与头晕相关的药物,如抗癫痫药、抗焦虑抑郁药、镇静药、镇痛药、肌松药、抗心律失常药物等[19]。共识四:老年头晕/眩晕患者的病史采集需要从多渠道获取,除需向患者本人反复核实外,还需参考家属或日常看护者的补充信息,以保证病史信息的可靠性及准确性。共识五:病史采集的内容应关注既往基础疾病(尤其心脑血管疾病、听力疾病、精神心理疾病等)、合并用药及晕厥跌倒等。(二)体格检查随着年龄增长,老年人外周和中枢感觉功能降低,包括视觉、前庭觉、本体感觉降低。此外,老年人心血管系统、肌肉、骨骼功能减退,如高血压、直立性低血压、肌肉萎缩、骨质疏松和关节炎等;还可能存在认知和精神情绪障碍。这些因素可能在老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因中起到不同权重的作用。因此,老年头晕/眩晕患者的体格检查需要重点关注卧立位血压、动态视敏度、站立姿势及步态、肌力、腱反射、视觉、感觉系统、骨关节肌肉、认知功能等方面的检查和评估[32]。神经耳科检查主要包括四个方面:(1)眼位与自发性眼震的观察:垂直性和旋转性等非水平性自发眼震提示中枢病变,垂直性偏斜视应首先排查中枢病变;(2)视力正常的患者应进行凝视、扫视、视追踪和VOR抑制试验,发生异常眼动均提示中枢病变,但需要注意排除部分患者因配合不佳而出现的假阳性;(3)头脉冲试验出现纠正性眼球扫视动作提示外周前庭病变;(4)摇头试验发生眼震倒错或非水平性眼震提示中枢病变。具体查体项目的选择,一般会根据患者的个体病情,侧重有所不同。老年患者出现急性发作的头晕或眩晕时,排除卒中很重要。HINTS检查(Headimpul  stagmus,Testofskew,HINTS)对急性前庭综合征(AVS)伴眼球震颤的中枢病变的敏感性为97%~100%,特异性为84%~96%[41-42]。改进的Romberg征和Fukuda检查,可以用于简单快速的筛选[43-44]。姿势步态检查是老年头晕患者体格检查时需要关注的内容。通过对步态的描述性评价可以对姿势步态进行定性评估;如外周前庭、延髓外侧和小脑半球病变,患者多向病灶侧偏斜、倾斜或倾倒,后倾倒多见于小脑蚓部及绒球病变;明显的步幅多变及节律不整多见于小脑病变,明显的视觉依赖及抬脚较高多见于感觉性共济失调,碎步拖曳并步基较宽多见于额叶病变,谨慎步态可见于器质性病变也可见于功能性病变,需综合判断。半定量评估包括量表的评估,如动态步态量表(DGI)[45];定量评估包括简易的人工测量,如计时行走(TUG)测试。TUG测试通常用于评估患者的行走、从椅子上起身和转弯的能力,但这对处于急性期或发作期前庭疾病的患者可能很困难[30]。静坐试验(sit-tostandtest)用于测量老年人下肢力量、姿势控制和残疾程度。通过尽快站立和坐下5次所需的时间(秒)获得测量结果。共识六:老年人首发急性持续性眩晕或发作性眩晕发作期查体重点包括:血压、心率/律、意识、语言、眼球运动、眼球震颤、粗测听力、肢体肌力、共济运动及感觉,情况允许时可行头脉冲试验、扫视试验、跟踪试验、位置试验等。共识七:建议对于运动功能正常的老年慢性头晕/眩晕患者,注意识别直立性或姿势性症状,体格检查需要重点关注卧立位/双侧血压、站立姿势及步态、感觉系统(视力、听力和深感觉)、骨关节肌肉系统(肌肉萎缩情况、骨关节活动度)、认知(近记忆力、执行力、空间定向力)等相关方面检查及评估。(三)辅助检查1.实验室检查:老年人合并慢性基础病,如糖尿病、高血压,需注意血糖及电解质的结果。血常规及血生化检查可以为低钠血症、低血糖、中毒或贫血等可治疗的潜在病因提供诊断线索[41,46]。老年人血气分析(酸碱中毒、高乳酸血症)、炎症指标等异常,提示导致头晕的相关疾病可能对中枢神经系统存在损害[47]。对某些老年患者应进行阿片类药物、苯二氮类药物和抗癫痫药物的筛查[47]。积极的药物筛查,虽然不能快速改善头晕症状,但通过使患者避免服用可能导致头晕的药物,有助于后续的治疗及预防。研究显示,维生素D缺乏是BPPV发生及复发的危险因素[24],对于存在骨质疏松风险的老年人,应注意完善血钙以及维生素D的筛查。共识八:建议对既往多种慢性基础疾病、病因不明确的老年头晕/眩晕患者进行血常规、血生化(血糖、电解质、肝肾功能、尿酸等)、甲状腺功能、血气分析、毒物/药物、血钙以及维生素D等指标的检测,必要时完善免疫、肿瘤相关筛查,以提供可能的潜在病因诊断线索。2.听力及前庭功能检查学评估:(1)听力学检查:在老年人头晕诊断过程中,需借助耳科检查进行外耳道及听力学评估。听力学检查尤为重要,尤其对伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀感等症状的患者,均应进行纯音测听和声导抗检查,单侧听力下降者更应予以重视。根据纯音测听图,可以区分传导性聋和感音神经性聋。部分患者根据病情还可以行耳声发射、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位等检查。共识九:老年头晕/眩晕患者应常规行纯音测听和声阻抗检查以评估听力。(2)前庭功能检查:近年来,前庭功能检查技术的发展为老年头晕/眩晕患者进行系统的前庭平衡评估带来巨大帮助。①视频眼震电图检查及温度试验:视频眼震电图(VNG)可以客观记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震检查,反映视-眼动系统功能状态,有助于定位前庭中枢通路病变;VNG可以对BPPV患者各种体位诱发的眼震进行更清晰的观察和客观记录(尤其对于强度较弱、持续时间较短的眼震),有助于病变侧半规管的定位和耳石复位治疗[41]。温度试验广泛应用于识别单侧前庭周围功能异常,还能确定存在低频前庭功能障碍的严重程度[48]。②视频头脉冲检查(vHIT)[49]:v-HIT检查可以客观定量的检测3个半规管的高频(4~6Hz)功能,患者前庭功能下降,其VOR增益下降,出现扫视波,尤其可以捕捉到HIT检查难以发现的隐性扫视波[50]。VOR的增益值需要考虑年龄以及头动的影响。70岁以上老年人的水平半规管VOR增益易受影响,而80岁以上的老年人后半规管VOR增益更易受影响[51],较高的扫视振幅和较短的扫视潜伏期与老年前庭功能下降患者不能串联行走和站立有关[52]。虽然v-HIT为老年人前庭系统评估提供了更多的信息,但不能替代其他前庭功能检查。v-HIT与温度试验和转椅试验的信息可以相互补充,用来确定双侧前庭功能损伤的程度,确保无漏诊患者[53]。③转椅试验:转椅试验是一种用于确定在一定频率范围内(0.01~0.32Hz)前庭功能下降的检查。可用于确定是否存在双侧前庭功能受损,尤其对那些不能进行v-HIT测试的颈椎受限的老年患者[54],但无法确定是否存在单侧前庭功能障碍[48]。④计算机动态姿势描记仪(CDP):CDP是用于评估个体功能性平衡能力的一种前庭功能检查,评估包括前庭神经通路、视觉和本体感觉对整体平衡系统的贡献[55],在老年患者的平衡功能检查中有重要作用。对于合并脑白质病变的老年头晕/眩晕患者,可以使用CDP或其他平衡功能检查来评估患者整体的平衡能力,而不仅局限于评估前庭系统的功能状态[48]。⑤前庭诱发肌源性电位(VEMP):VEMP可用于评估耳石结构及相应神经通路的功能[56]。颈肌VEMP(cVEMP)评估球囊和前庭下神经及其传导通路的功能,而眼肌VEMP(oVEMP)评估椭圆囊和前庭上神经功能。cVEMP反应的阈值随年龄的增加而增加,而cVEMP的振幅则随年龄的增长而下降[57]。VEMP的潜伏期在老年人群中是稳定的[58],但由于VEMP反应对刺激声音的强度敏感,当老年性聋的患者听力损失时,潜伏期会延迟,且听力损失越严重的患者潜伏期延迟越明显而延迟时间最长的是听力损失更严重的患者[59]。因此,老年患者进行VEMP检查时,需要考虑到患者的听力损失程度。⑥步态分析仪:步态分析仪可客观、定量分析步态特征中时空相关的多个参数,可以做步态的定量评估。采用多种分析方法提取步态特征指标(如节律性、步幅、变异率等),可在不同场景下进行步态评测。共识十:在老年患者可配合的情况下,建议进行视频眼震电图检查和温度试验,以评估视-眼动系统功能和低频双侧水平半规管功能状态。vHIT可以客观定量检测老年头晕/眩晕患者VOR功能,但应注意老年患者VOR增益可能会不同程度下降,结果分析时需要考虑年龄的影响因素,同时老年患者因存在颈椎骨质增生和颈部血管病变的风险增加,检查时需注意操作手法,避免损伤。转椅试验有助于判断老年患者是否存在双侧前庭功能受损,在患者耐受的情况下,可酌情使用。VEMP可用于评估耳石器及相应神经通路功能,但在老年头晕/眩晕患者中由于受到肌力影响,检查结果(如振幅和潜伏期)可能会受到不同程度的影响,结果判读需谨慎。合并步态异常的老年头晕/眩晕及平衡障碍患者可进行计算机动态姿势描记仪检查,以评估患者整体平衡功能。3.影像学检查:脑部结构影像学检查可用于合并神经系统损害表现的老年头晕/眩晕患者病因筛查,可发现脑干/小脑卒中或肿瘤、脱髓鞘病变、神经系统退行性疾病等前庭中枢结构性病变以及内听道病变,尤其对于筛查急性脑血管事件很重要。对于急性起病,迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时,首选头CT检查,可迅速明确是否存在严重的颅内病变,如脑出血。但头部CT对缺血性脑卒中的诊断敏感性较低(约为16%)[60],头部磁共振成像-扩散加权成像(MRI-DWI)诊断急性缺血性卒中的敏感性为80%[46],在头部MRIDWI结果为阴性[9],而高度怀疑小卒中所致孤立性头晕/眩晕的患者,应在发病后24~48h复查。头部MRI的优势在于不仅可以识别卒中,还可以显示脑小血管病导致的白质疏松,发现炎性、退行性或肿瘤导致的中枢结构性病变[47]。共识十一:对于急性持续性头晕/眩晕的老年患者,当迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时,首选头CT检查以除外脑出血。怀疑缺血性卒中时应注意尽早完善脑部MRI-DWI序列检查,必要时择期复查。对于慢性头晕/眩晕患者,结合病史分析,必要时进行脑部MRI检查以筛查有无脑干小脑萎缩及局部病变,注意有无脑室扩大及脑白质病变。共识十二:对于存在多重心脑血管病危险因素的老年患者,出现急性首发持续性或近期反复发作性头晕/眩晕时,应完善头颈部血管检查,包括颈部血管彩超和经颅多普勒超声等,必要时完善头部颅脑磁共振血管成像/计算机断层扫描血管造影(MRA/CTA)、主动脉弓上CTA或脑血管造影(DSA)检查。4.心肺功能及心血管系统评估:老年头晕/眩晕人群中合并心血管、呼吸系统疾病的情况常见,应注意高血压、直立性低血压(OH)、心律失常、心功能不全以及睡眠呼吸暂停综合征等因素。需完善心电图,必要时完善24h动态心电图、24h动态血压、超声心动图、直立倾斜试验以及睡眠呼吸监测等。需注意:75岁以上老年患者慎做直立倾斜试验检查。共识十三:对于合并多重心脑血管病危险因素的老年发作性/慢性头晕/眩晕患者,需进行心脏结构、节律或血管检查,以排除心脏或心血管疾病引起的头晕;注意对慢性直立性/姿势性头晕老年患者进行直立性低血压的评估;注意老年人睡眠呼吸暂停综合征的筛查。5.精神心理及认知功能评估:长期反复头晕/眩晕可能严重影响老年患者的生活质量,造成功能性残疾、焦虑抑郁症状和社交能力下降等,少数跌倒可导致骨折甚至颅内出血等严重并发症,带来巨大的社会负担[61]。轻度认知功能障碍也可能增加跌倒的风险,可通过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)来评估[62]。常用量表有焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑测评量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁测评量表(HAMD)、头晕残障量表(DHI)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、人格气质评等。针对患者跌倒风险,可进行平衡信心量表(ABCscale)和跌倒功效量表(FES)等测定。共识十四:对于长期反复发作性头晕/眩晕、慢性持续性头晕或直立性/姿势性头晕的老年患者应进行焦虑抑郁测评,同时注意分析慢性头晕/眩晕与焦虑抑郁障碍之间的关系(因果关系或共病关系)。注意患者的认知功能评估及跌倒风险评估。6.其他电生理检查:对于合并感觉异常或平衡障碍的老年头晕患者,必要时可行肌电图检查评估周围神经,行体感诱发电位检查评估深感觉传导通路。五、老年人头晕/眩晕患者的管理1.急性期或发作期对症治疗:眩晕及恶心呕吐严重者,可给予前庭抑制剂,以便有效控制眩晕急性发作症状。但急性期症状控制后应及时停药,否则抑制中枢代偿机制的建立[10],前庭抑制剂使用时间一般不超过72h。应用前庭抑制剂时,如抗组胺类、苯二氮类、抗胆碱能类药物,要注意患者是否存在禁忌证或相对禁忌证,如闭角型青光眼、前列腺增生症、重症肌无力等。严重心脏、肝脏、肾脏疾病患者禁用吩噻嗪类药物,老年患者慎用。糖皮质激素在老年患者无禁忌证的情况下,可用于前庭神经炎急性期、突发性聋早期或梅尼埃病发作期眩晕症状严重或听力下降明显者,但激素无法缓解呕吐等症状[63]。应注意激素的不良反应,必要时应给予补钾、补钙、抑酸等药物。对于眩晕发作持续时间较长且伴有严重的恶心、呕吐等症状的老年患者,可给予止吐剂或静脉使用改善内耳微循环药物,有一定证据的药物如:银杏叶提取物注射液、天麻素注射液(如天眩清)等。共识十五:老年人头晕/眩晕急性期或发作期,症状严重者,可给予相应药物对症治疗,如前庭抑制剂、止吐剂和改善内耳微循环药物等,应注意及时停用前庭抑制剂,建议使用时间不超过72h。共识十六:老年患者使用前庭抑制剂时应注意药物不良反应及相互作用,注意合并心脏、肝肾疾病的老年患者药物使用的禁忌情况(如老年人常见基础疾病如心肾功能不全、闭角型青光眼、前列腺增生症等);在有糖皮质激素使用适应证的老年患者中,注意激素的不良反应及药物相互作用。2.病因治疗:在老年人急性首发持续性头晕/眩晕中,后循环缺血性卒中是需要优先排查的疾病。后循环缺血性卒中根据病变区域不同,表现为相应结构受损的症状和体征。鉴于其后果严重,如高度怀疑时,需迅速采取相应措施,以争取时间不延误静脉溶栓治疗,或根据病情及时间进行桥接或直接动脉取栓治疗,具体情况参照急性缺血性卒中相关指南[64]。老年人伴眩晕的突发性聋,急性期发作(3周内)多为内耳血管病变,早期除对症治疗控制眩晕症状之外,早期短疗程使用激素是可行的,同时使用改善内耳微循环药物,如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物注射液、天麻素制剂(如天眩清)等。听力改善不佳者,可尝试高压氧治疗。2015年中国突发性聋诊断和治疗指南[65]建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗,糖皮质激素口服或静脉给药,优先全身给药,局部给药作为补救性治疗,需注意老年人使用激素的不良反应,合并高血压或糖尿病的老年人需密切监测血压及血糖水平;可给予营养神经药物和抗氧化剂及眩晕对症治疗。急性期后最终治疗效果不佳者,待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置[65]。老年前庭神经炎发病率较青壮年少见,治疗原则以尽早、短疗程使用糖皮质激素,前庭抑制剂用药时间不宜过长,一般不超过72h;尽早适当活动,进行合理的前庭康复训练,注意精神心理因素、患者教育及提供信息咨询[66]。老年人发作性位置性头晕/眩晕的病因诊断中BPPV要优先考虑。复位治疗是首选[67]。后半规管BPPV主要采用Epley复位法[68]以及改良Semont复位法[69]进行复位治疗;水平半规管BPPV主要采用Barbecue复位法、Gufoni复位法[70]进行复位治疗。对于继发性BPPV,如继发于突发性聋、MD、VM或卒中的BPPV等,还应针对病因进行药物治疗。MD治疗目的是减少或控制眩晕发作,保存听力,减轻耳鸣及耳闷胀感。发作期治疗原则为控制眩晕、对症治疗,主要包括前庭抑制剂、糖皮质激素及支持治疗;间歇期治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作,同时最大限度保护患者现存的内耳功能,包括对患者进行相关教育,做好心理辅导,调整生活方式,给予改善内耳循环药物如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物、天麻素制剂,利尿剂减轻内耳淋巴积水,鼓室注射糖皮质激素,鼓室注射庆大霉素等方式[71]。老年人首发前庭性偏头痛少见,多为年轻时的偏头痛演化而来,治疗原则参照偏头痛相关诊疗指南。需注意老年反复发作性眩晕患者可能合并焦虑抑郁,必要时进行焦虑抑郁量表评估,可酌情考虑使用抗焦虑抑郁药物。同时进行健康宣教,指导患者正确认识该病,减少不必要的恐惧情绪[72]。在老年慢性持续性头晕患者中,需除外高血压或低血压。老年PPPD患者常合并焦虑、抑郁情绪,患者教育是成功治疗PPPD的第一步,健康的生活习惯,包括良好的睡眠卫生、适度的体育锻炼和均衡饮食也有助于缓解焦虑和改善心理状况,间接帮助患者摆脱PPPD的适应不良循环;可以适当给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)等药物治疗,必要时进行心理干预,结合认知行为疗法和前庭康复锻炼[73]进行综合治疗,注意老年人使用抗焦虑抑郁药物宜从小剂量开始,逐渐加量,同时注意此类药物也有引起头晕的不良反应。对于继发性直立性低血压患者,首先需要纠正诱发因素。怀疑药源性头晕者,应注意监测引起头晕症状的相关药物的应用,根据患者合并疾病的情况,适当减量或停止使用,尤其针对长期使用抗胆碱能和镇静类药物的患者,可以使用药物负担指数(DBI)评估患者发生头晕/眩晕等症状的风险,尽早干预以降低老年患者发生跌倒等风险[39]。双侧前庭病、老年人前庭病和神经退行性病变,均需要遵循适度的康复训练为主与必要的药物治疗为辅的原则。共识十七:尽可能寻找老年人头晕/眩晕的病因,积极进行病因治疗仍然是治疗的首要目标。由于老年人常有多种疾病共存,头晕/眩晕可能为多种因素共同作用的结果,有时很难明确单一病因,故治疗策略应以个体化综合治疗为主,具体疾病治疗原则及方法参照相关疾病指南或共识。共识十八:老年BPPV患者需根据个体情况选择复位治疗、习服训练和随访观察,复位治疗需根据患者身体状态和配合情况,选择手法复位或仪器设备复位,注意病因的筛查和治疗。共识十九:老年人服用多种药物,识别药物不良反应导致的头晕,通过合理调整药物可改善头晕症状,同时注意跌倒风险的筛查及防跌倒管理。共识二十:注意老年头晕/眩晕患者合并或继发PPPD的筛查,必要时加用抗焦虑抑郁药物和心理干预。共识二十一:双侧前庭病、老年前庭病和神经退行性病变患者,均需要适度的康复训练,结合必要的药物治疗。3.前庭康复治疗:已有证据显示前庭康复训练对老年头晕/平衡障碍患者有帮助。即使诊断未明确的患者也可能从前庭康复中获益[74],使头晕症状减轻。老年人头晕/眩晕常由多种因素引起[5],获得性前庭功能减退引起的慢性头晕对前庭康复训练有很好的治疗反应,尤其在改善生活质量方面,但可能需要较长的康复训练时间。随着互联网技术的发展以及老年人使用的增加,基于互联网的前庭康复训练使老年患者自我管理得以实现,这些方式有助于改善患者的平衡功能[75-76]。常用于老年人前庭疾病和平衡障碍的前庭康复训练主要包括下述4种训练方法组合而成[77]:(1)凝视稳定性训练:通常也被称作适应性训练和替代性训练。(2)习服性训练:通过反复暴露某种症状诱发性刺激而使行为反应逐渐减弱。(3)平衡与步态训练:利用视觉和/或本体觉功能替代缺失的前庭功能。(4)行走训练:虚拟现实技术(VR)常包括一般性锻炼,例如提高耐力的步行运动或有氧运动[78]。训练核心是伴随躯体姿态变化及活动的头-眼运动和减少支撑面站立的同时,进行头部和躯体变化并尽量维持平衡,不断重复执行可以诱发眩晕的活动[79]。具体训练根据患者眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态而制定。老年BPPV患者因周围前庭感受器及视觉、深感觉的退行性改变以及中枢神经系统整合功能的减退,症状残余发生率更高[80]。手法复位后早期进行前庭康复训练有助于残余症状的改善。单侧前庭病患者应进行凝视稳定性练习,例如用于稳定前庭-眼反射系统的凝视稳定训练。双侧前庭病患者可以进行替代练习、习服性训练及静态和动态的平衡训练,以加强对前庭系统的替代输入[81]。太极拳已用于前庭功能障碍患者的治疗,并有所成效[82]。老年人通过太极拳训练,可增加远端肢体的运用意识,从而增加对远端肢体的感知[83]。太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段[84]。一些设备可用来辅助进行平衡和步态锻炼,如游戏技术、视动鼓和虚拟现实系统。4.认知行为疗法:认知行为疗法(CBT)是一种相对简短的心理治疗方法,旨在通过行为改变和认知重构来识别和改变适应不良的行为和认知。研究表明可以联合前庭康复治疗和认知行为疗法治疗老年人头晕[85]。5.防跌倒管理:随年龄增长及跌倒后损伤可能造成的严重后果,防跌倒成为提高老年人生活质量的重要因素。(1)基础设施管理:由于一半以上的老年人是在家中跌倒的,最常见于卧室。因此,平衡障碍的患者,家庭装修方面要有诸多注意,防滑地板,马桶扶手,室内照明充足,不乱堆放杂物,地面无电线,家具不宜太低、太软、棱角分明,常用物品触手可及。(2)充足蛋白质摄入:1.2~1.5g·kg-1·d-1。(3)肌肉力量和协调性训练:如上所述,舞蹈、太极拳等。(4)前庭康复训练:需要注意,前庭康复训练时,无论门诊还是家庭训练,都要考虑跌倒的因素,训练中尽量减少这些风险因素。通常老年人进行家庭训练的主动性较年轻人差,有时需要在门诊训练。在门诊训练时尽可能有家庭其他成员参与,“监督者”能提高练习的安全性及动力,由于间断性训练可能促使已经代偿好的平衡状态重新失代偿,因此,长期坚持训练很重要。共识二十二:老年慢性头晕/平衡障碍患者,尤其对于获得性前庭功能减退引起者,前庭康复训练有帮助作用,太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。治疗策略应个体化,必须以整合视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的功能为目的。应重视老年慢性头晕/平衡障碍患者的心理干预,可结合前庭康复训练,同时注意加强防跌倒管理。六、总结与中青年人相比,老年人头晕/眩晕的发病率、患病率更高,伴随症状更多。由于事件相关的叠加病因多,使得病因诊断更加复杂。在进行评估时,由于部分老年患者头晕/眩晕的病因可能是恶性的,未来可能继发更高的致残或致死风险,因此,临床医生进行疾病诊断时不仅要着重于症状的表象识别,还应着眼于寻找可干预的促发危险因素[62],只有全面综合评估患者的病因和危险因素,才能识别和管理潜在风险,提供及时精准治疗。多维度评估包括前庭周围和中枢系统、神经肌肉、心血管和呼吸系统、精神心理和认知等。通过多因素、多维度干预的综合措施以改善老年患者头晕/眩晕的症状,同时治疗病因。治疗措施包括药物治疗、康复锻炼(前庭康复训练、太极拳等)、心理干预如认知行为疗法等[81]。总之,医务工作者需要高度重视和认真对待老年人头晕/眩晕,综合分析、及时诊治。 参考文献：略 

  .人生如戏，说的是每个人在生活中都扮演着自己的角色。尽力演好自己的角色，你就是最好的主角。同时，每一个人也是配角，让有幸同台演出的这场戏顺利地演下去。  此外，我们还是观众，要为别人的精彩而鼓掌和欢呼。也为别人的苦难而悲伤。  生活中，真诚最能打动别人。在真诚的基础上，加上适度演技，会让此刻的片段和諧且顺畅。没有自我，刻意表演，就好像没有灵魂的木偶。  人生的脚本在很小的时候就已经确定。受到成长的经历，家庭教育和文化的影响。如果很小的时候，在充满无条件爱的环境中就赋予有价值的、重要的、安全的、有能力的、有希望的品质，注定一个喜戏的结局。反之，就可能充满悲戏色彩。  有时候，我们可以跳出来，审视已经演过的经历，如果总是不满意，充满悲伤和困境，有可能被自已的人生脚本潜在地影响到了。   每一个人都拥有选择的自由，可以重新给潜在的脚本修改，让我们的接下来的人生剧本顺畅和轻松地展开。  有时候，可以邀请值得信赖的，有经验的人一起探索。   建议静下来，在一个安全，很安静，舒适的，只属于你个人的“剧院”，不加评价地观看你至今所演的人生剧。你可以尝试给人生剧的重要章节写上标题。最后，你可以感觉对自己这台生活剧满意否？    如果你不满意，作为导演的你，将如何改写脚本，并给新剧以新的冠名，新的结局。指导“演员”在赋于新的意义的舞台中，扮演不一样的角色，朝着预期的方向发展，做最好的自己。

2020年12月16日 11:19新浪科技综合南京脑科医院医学心理科陈建国新浪财经APP缩小字体放大字体收藏微博微信分享18 来源：知识分子 今天，无论男性，还是女性，都被定义了太多 “标准”，成功的标准配备、结婚的标准年龄、生活的标准活法，甚至该有怎样的 “身体” 都被强制统一化。 青少年也被所谓标准影响，越来越多人对自己身体外观产生很多负面情绪。比利时根特大学公共卫生学院教授哈雷迈萨瓦（Haleama Al Sabbah）根据世界卫生组织统计的24个欧美国家青少年行为报告数据，约61%青少年表示对自己身体不满意。 青少年时期不仅是身体发育重要阶段，也是心理成熟的关键时期。那么，青少年时期对自己的身体不满意，可能会对心理健康带来怎样的影响？ 英国西英格兰大学（University of the West of England）的最新研究显示，对身体不满意的青少年，到成年初期患抑郁症的风险增加了50%~285%，而男孩患重度抑郁症的可能性更高。12月8日，《流行病学和社区健康杂志》（Journal of Epidemiology and Community Health）刊发了这项研究。 “身体不满意应该被看作一个紧迫的公共卫生问题。减少身体不满意的现象，是改善青少年心理健康问题的有效策略。” 第一作者安娜博尼奥利（Anna Bornioli）等研究人员如此评论。 相较于男生 女生更容易对身体产生不满意情绪 “体重、身材、体型（男）或胸部（女）、腹部、腰、大腿、臀部、胯部、小腿、脸、头发，你对这些部位是否满意？” 当然，该研究的问卷并非只是这些简单的提问。研究者利用了李克特心理反应量表，针对以上11个部位，对14岁英国青少年参与者进行提问，从非常满意、一般满意、不确定、一般不满意、非常不满意的5个选项选择，分别对应1到5分，分数越高则代表对该部位越不满意。 研究发现，虽然男女生针对整体身体状态是基本满意的，但从打分高低分布来看，女生相较于男生，更容易对身体产生不满意情绪。在女生不满意的身体部位中，大腿、腹部和体重的不满意程度均超过了打分的整体平均值2.54。 研究显示，约三成女生和超一成男生对自己的身材或体重不满。其中，14岁的参与者中，有32.4%女生对体重不满意，而男生仅14.3%；同样，27.2%女生对自己的身材不满意，而男生仅13.8%。可见，女生对体重和身材的不满意的比例均远高于男生。 令人担忧的是，澳大利亚拉筹伯大学心理学教授埃莉诺韦特海姆（Eleanor H.Wertheim）等人提出，女性青少年一旦对身体产生了不满意感，就很难根除这种想法，但男生这方面的处理机制还不明确。针对11个身体部位的问卷打分结果，分数越高，越不满意。其中，女生的打分范围为2.17~3.06，男生为2.04~2.36。女生不满意Top3是大腿、腹部、体重；男生不满意Top3是体型、腹部、臀部 相较于女生 身体不满意对男生患重度抑郁影响更大 该研究首次预测了青少年时期身体不满意对成年后的抑郁发生几率的影响。结果显示，14岁时女生身体不满意程度会增加18岁时患抑郁症的概率，且后期抑郁症程度越严重，二者关联性越强。其中，女生轻度抑郁症患病率增加63%，中度67%，重度84%。 然而，身体不满意这一指标，仅对男生患轻度和重度抑郁症的概率有关。研究人员称这可能与男性参与者相对较少的有关，导致中度抑郁与身体不满意的相关性不显著。其中，14岁时男生对身体不满意，可能使18岁时患轻度抑郁症几率增加50%，与女生轻度抑郁症的影响程度类似。 值得注意得是，虽然18岁时有1.5%的女生和0.7%的男生出现重度抑郁，但对身体不满的男生重度抑郁症发病率是对照组（14岁青少年抑郁症发病情况）的285%，高于女生。也就是说，男性对自己的身体不满意，这对重度抑郁的影响程度可能更大。

孩子进入学校以后，一些家长开始头痛起来：许多孩子不能安心做功课。有的孩子虽然看似安安静静地坐在那里做功课，但实际上却在神游四方，心不在焉；还有的孩子做功课就像是在无休止的长跑，从放学回家一直做到深更半夜，可是作业仍然质量低下、漏洞多多、错误百出。望子成龙的父母们不能不担忧了。 于是，他们想出种种对策来改变这种现象。比如，采取严加"管教"的方法：不好好完成作业，就不准吃饭，不准睡觉，不准看电视，不准……有的父母索性坐在孩子旁边加以监督，甚至采用体罚手段。然而，事实上，这些措施收效甚微。 那么，怎样才能很好的处理孩子的这种情况呢？这就要求家长根据孩子的心理特点，采取有针对性的方法，而不能方式粗暴急于求成。其中大致要注意以下几点： 1、 创造良好的家庭学习气氛。要让孩子安心学习，家长首先自己安下心来，可以读读书，看看报，做一些不出声，不惹孩子发生兴趣的事。为孩子创造一个安静、学习气氛良好的空间，远比坐在孩子身边加以监督有效得多。家长应明白这样的道理："身教重于言教"。年幼的孩子还不懂得学习为了什么，他们只会仿效父母，从父母那里知道应该怎样学习。 2、 不要跟孩子唠叨有的父母出于感情交流的需要，不愿让孩子在做作业时感觉被忽略，所以他们总喜欢在孩子做功课时对孩子问这问那。"做几道了?还有几道?"看起来似乎是关心了孩子，殊不知这样不时地干扰孩子，弄得孩子无法集中注意力，思考问题的思路也是总被打断。因此提醒各位家长注意：不要在孩子学习时跟孩子唠唠叨叨。 3、 接待客人注意不影响孩子对于一个家庭，邻居串门，好友来访，这是常有的事。可是有的人话匣子一打开就没完没了，全然忘了还有孩子在房内做功课。大人聊天最易影响孩子的注意力。孩子的学习肯定会受影响。因此，父母应尽量地安排在不影响孩子学习的地方或孩子的娱乐时间里接待客人。而亲朋好友也最好在孩子的休息日去登门拜访，如果有事急需登门，应把时间安排得紧凑些，以免影响主人家孩子的学习和休息。 总之，孩子做不好功课不能只从孩子那里找原因。身为父母，也应时时考虑自己是否有做得不周的地方，有则改之，无则加勉，尽自己最大的可能为孩子创造一个良好的学习空间。

你的信念 会转变成思想 你的思想会转变成语言 你的语言会转变成行动 你的行动会转变成习惯 你的习惯会转变成价值 你的价值会转变成命运