医生集团-江苏神经内科科普号

最近互联网好大夫平台上经常会遇到年轻人的问诊，主要内容是“我的肌肉跳动是渐冻症吗？”经过追问患者发现，听说这个病名和害怕这个病的不良预后是源于京东副总裁蔡磊的病情及对该病治疗研究进展的视频报道。在这里我们要首先认识到，渐冻症是一种罕见病，它的发病率只有4/10万～6/10万。正常人在强度运动或劳作后，甚至过度紧张时也可以出现肌肉肉跳，这种肉跳在充分休息或放松后就会消失。所以，不是有肉跳就得了渐冻症。那么，渐冻症是一种什么样的疾病呢？您可以简单的了解一下：渐冻症，又称运动神经元病。这是一种毁灭性的神经系统变性疾病。早期症状包括肢体无力、肌肉跳动等。虽然渐冻症在病程的不同阶段有肉跳的症状，而且医生在查体时肉眼也能看到肢体及躯干的某个部位有肌束颤动，但它绝不仅仅只有肉跳。下面让我们了解一下渐冻症的早期症状。1.肢体无力渐冻症早期的典型症状之一就是肢体无力。这种无力感通常先出现在上肢，例如肩部、手臂和手部。患者可能会感到手臂无力，以至于无法抬起物品。上肢无力可能表现为不对称性，即一侧手臂的无力程度大于另一侧。随着病情的进展，下肢、面部和口腔肌肉也会受到影响，从而导致行走、吞咽（呛咳）和说话（声音嘶哑）困难。2.肌肉跳动肌肉跳动是渐冻症的早期症状之一，尤其在受累的下肢肌肉中更为明显。这些肌肉跳动可能引起患者的不适和关注，甚至在睡眠中也会感到明显。肌肉跳动通常随着病情的不断进展，肌肉萎缩的加重，而逐渐变得不明显。3.肌肉萎缩渐冻症早期，受累肌肉会出现萎缩现象。上肢肌肉萎缩可能导致手部、手臂和肩部的肌肉体积减小，皮肤松弛。下肢肌肉萎缩则表现为行走困难，步态不稳。4.吞咽和呼吸困难渐冻症如果累积到咽喉肌及肋间肌，患者可能出现吞咽和呼吸困难。这是由于喉部肌肉受累，导致食物容易误入气管，引发呛咳。随着病情加重，咀嚼肌及呼吸肌无力，患者可能需要依靠鼻饲维持所需营养，呼吸机辅助维持呼吸。5.情绪波动和睡眠障碍渐冻症早期，患者可能出现情绪波动和睡眠障碍。这可能是由于大脑神经元受到病理性损害，导致情绪和睡眠功能紊乱。关注这些征兆有助于渐冻症的早期发现和干预。虽然渐冻症的治疗，目前仍然是医学上的难题，但仍然建议早期诊断、综合的对症治疗、以及社会广泛支持，保持积极心态，共同应对疾病挑战。友情提醒，当年轻人在爬山、打球、游泳等运动后出现几下“肉跳”，不要过于紧张，渐冻症只是罕见病。如果不放心就到神经科医生那里面诊。这种病需要查体并结合电生理检查才能确诊。

帕金森病，一个或许听起来有些陌生，但却严重影响着众多患者生活质量的疾病。它就像一个悄然潜入的“健康盗贼”，逐渐偷走人们的行动能力和生活的自在。一、帕金森病是什么？帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病，主要影响中老年人。其病因尚未完全明确，但与遗传、环境、神经系统老化等多种因素有关。二、帕金森病的症状帕金森病的症状多种多样，且常常逐渐发展。最典型的症状包括：1.静止性震颤：这是帕金森病最常见的症状之一，表现为手部、腿部或头部在静止时不自主地颤抖，就像手指在搓丸一样，而在活动时颤抖减轻或停止。2.肌肉僵直：患者的肌肉变得僵硬，关节活动困难，动作迟缓，像机器人一样动作僵硬不灵活。3.运动迟缓：日常生活中的动作，如穿衣、系扣子、刷牙等变得缓慢，写字也越来越小。4.姿势平衡障碍：身体容易失去平衡，行走时步伐变小、变快，容易摔倒。除了运动方面的症状，帕金森病还可能导致非运动症状，如嗅觉减退、便秘、睡眠障碍、情绪低落、焦虑、认知障碍等。三、帕金森病的诊断诊断帕金森病需要综合考虑患者的症状、体征、病史以及相关的检查结果。医生可能会进行神经系统检查、脑部影像学检查（如磁共振成像）、血液检查等，以排除其他可能的疾病，并确定是否为帕金森病。四、帕金森病的治疗目前，帕金森病还无法根治，但通过合理的治疗，可以有效控制症状，提高患者的生活质量。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、康复治疗和心理支持等。1.药物治疗：是帕金森病最主要的治疗手段。常用的药物有左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物等。医生会根据患者的病情和个体差异，制定个性化的用药方案。2.手术治疗：对于药物治疗效果不佳或出现严重副作用的患者，脑深部电刺激术（DBS）等手术治疗方法可能是一种选择。3.康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，可以帮助患者保持关节活动度、改善平衡能力、提高日常生活自理能力。4.心理支持：帕金森病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理支持和心理治疗对于改善患者的情绪和生活质量非常重要。五、帕金森病的预防与护理虽然帕金森病的病因尚不明确，但一些健康的生活方式可能有助于降低患病风险，如适量运动、均衡饮食、避免接触有毒物质、保持良好的心态等。对于帕金森病患者，家庭和社会的关爱与支持至关重要。家人应给予患者足够的关心和照顾，帮助他们按时服药、进行康复训练，鼓励他们积极参与社会活动，让他们在与疾病抗争的道路上不再孤单。帕金森病或许会给生活带来诸多挑战，但随着医学的不断进步和社会的关爱，相信未来会有更多有效的治疗方法和措施，让帕金森病患者能够重新拥抱美好的生活。让我们一起关注帕金森病，关爱帕金森病患者，为他们的健康和幸福贡献一份力量。

【摘要】前庭神经炎是一种临床常见的急性前庭综合征,由于目前前庭神经炎的诊断治疗缺乏统一、规范化的标准,患者在急性期常不能得到及时有效的临床干预,导致病情迁延。本共识旨在综合国内外关于前庭神经炎的基础和临床研究成果以及国内多学科专家的临床经验,为前庭神经炎的临床诊治提供规范化的标准,以期规范和促进前庭神经炎的诊疗工作。前庭神经炎(vestibularneuritis,VN)是指一侧前庭神经急性损害后出现的,临床表现为急性、持续性眩晕,伴恶心、呕吐和不稳,易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征,是临床常见的急性外周性眩晕疾病[1-2]。迄今为止,国内外尚未制定VN的诊治标准或临床实践指南。国内各级临床医师对VN的诊疗观念存在较大的差异,因而造成了较多患者的漏诊或误诊误治。随着对该病研究的不断深入,近几年在VN的发病机制、诊断评价和治疗策略上均取得较大的进展。基于此现状,中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会和中国卒中学会卒中与眩晕分会组织国内专家经多次研讨,参考借鉴国内外研究成果,结合自身临床经验和国情,制定了《前庭神经炎诊治多学科专家共识》,以期规范和促进我国VN的诊疗工作。1909年Ruttin首次报道了一种以突发眩晕为主要表现,而无耳蜗及其他神经系统症状的疾病;1924年Nylen将该病命名为前庭神经炎;1952年Dix及Hallpike[3]将其改名为前庭神经元炎(vestibularneuronitis),以区别于梅尼埃病等其他眩晕疾病;1981年Schuknecht等[4]通过组织病理学研究显示,VN患者主要表现为受累侧前庭神经萎缩,伴或不伴末梢感受器受损,即病变损害部位主要在前庭神经而非前庭神经元,其表现与耳带状疱疹病毒感染后一致,因此又将此病更名为“前庭神经炎”。近期韩国学者发表的延迟增强MRI研究证据也支持病变部位在前庭神经而非前庭神经元[5]。既往临床上这两个疾病名称一直相互通用,也曾将本病称为病毒性迷路神经炎、功能减退或急性单侧周围前庭神经病等，而诊断名称的混乱也导致了明确和统一的诊断标准和疾病定义的缺乏。因此,经专家研讨后,建议统一使用前庭神经炎,不再使用前庭神经元炎和其他疾病名称。共识一:迄今为止,国际上尚缺乏VN的诊断标准及临床实践指南,且VN命名混乱,导致目前临床上针对此病的诊断治疗缺乏明确和统一的标准。基于病理学及影像学研究证据,本共识建议使用前庭神经炎,不再使用前庭神经元炎和其他名称,未明确诊断前可先纳入急性前庭综合征的诊断范畴。一、流行病学在外周前庭疾病中,VN发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。本病国内尚无人群发病率报道,来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5/100000~15.5/100000,男女发病率基本一致,30~60岁多发,无明确的好发季节[6-7]。在眩晕中心或神经内科眩晕专病门诊中,VN患者占0.5%~9.0%[8-10]。临床上前庭上神经炎最常见(55%~100%),同时累及前庭上、下神经次之(15%~30%),仅累及前庭下神经最少见(3.7%~15.0%)[11-12]。一项长期随访研究结果显示,VN患者复发率低,约为2%[13],因此再次发作常不支持VN诊断。10%~15%的VN患者可以继发BPPV[14],30%~50%的患者发展为慢性头晕[15-18],可表现为持续性姿势-知觉性头晕(persistentposturalperceptualdizziness,PPPD)。共识二:VN是常见的急性前庭综合征,任何年龄、任何季节均可发病,30~60岁多发,无性别差异。但由于目前的流行病学数据较少,对该疾病的认识不足,以及可能存在的研究选择偏倚等原因,此病的临床发病率可能被低估。二、病因学和发病机制VN确切的病因尚不明确,全身或局部循环障碍和病毒感染是目前广为接受的可能的病因。由于VN常表现为急性起病,且伴有心脑血管疾病危险因素,故有推测认为发生于迷路动脉前庭支的血栓与VN有关[19-20],但病理学研究未能发现血栓证据[4]。迄今为止,更多的研究证据支持VN的发病与病毒感染相关。虽然VN发病前期或同期可出现病毒感染的症状,但患者血清病毒抗体检测结果、临床症状或体征均局限于前庭系统,因此并不支持系统性病毒感染假说[21]。病理学研究结果显示,2/3的VN患者前庭神经节细胞中可检测到Ⅰ型单纯疱疹病毒(HSV-1)DNA的表达,伴随CD8+T淋巴细胞、细胞因子和炎症趋化因子的聚集,表明这些患者的前庭神经节中存在HSV-1的潜伏感染,因此推测潜伏病毒地再激活可能是VN的主要发病原因[22-24]。而动物试验同样也印证了这一推测,研究显示,在小鼠前庭神经节细胞接种HSV-1后,会出现前庭功能障碍[25]。近年来临床研究提示VN的发生与神经急性炎症相关,静注增强造影剂后延迟4h行MRI检查,70%患侧前庭神经可见强化,且强化程度与自发性眼震强度呈正相关[5]。此外,全基因组学研究也显示,VN发病与HSV-1再激活有关[26]。其他可能的发病机制包括:自身免疫学说和前庭微循环障碍学说[10]。但无论是病毒感染还是局部微循环障碍均会引起前庭神经肿胀,而肿胀的前庭神经受周围骨壁压迫,导致最终的损害。临床上前庭上神经炎多发,可能与以下因素有关。第一,解剖学差异:前庭上下神经行走于两个不同的骨性通道,前庭上神经走行的骨性通道长度是前庭下神经的7倍,且其神经与血管走行的骨性通道有更多的骨棘突,空间较前庭下神经相对狭窄,所以前庭上神经肿胀后更易出现压迫受损及缺血坏死改变[27];第二,有研究显示,前庭上神经比前庭下神经长2.4mm,耳蜗神经有更多的交通支且前庭上神经与面神经、,同时还发现人的前庭神经节潜伏感染的HSV-1均位于前庭上神经节,因此推测前庭上神经更容易被HSV-1感染[28]。共识三:现有证据多提示VN是由潜伏于前庭神经节的HSV-1再激活引起,骨性通道对肿胀的前庭神经的压迫损害是炎性反应及继发的VN最可能的发病机制。前庭上下神经所属的骨性通道的解剖学差异及其他因素导致了前庭上神经更易受累。三、临床表现大部分VN患者为单相病程,急性或亚急性起病,眩晕、不稳等症状一般在24h内发展至高峰[1]。8.6%~24.0%的患者在急性眩晕发作前数小时或数日出现前驱的头晕不适感[21,29],前驱头晕不适常表现为非旋转性头晕,可伴恶心和不稳。为更好地指导VN的临床诊治,本共识建议将VN的自然病程分为急性期和恢复期。急性期:急性眩晕起病14d内,或床旁检查仍存在向健侧的自发性眼震;恢复期:急性眩晕起病超过14d且床旁检查未发现自发性眼震。1.临床症状:(1)急性期:临床出现持续且严重的眩晕,患者常明确描述为“视物旋转”,伴恶心、呕吐及不稳感,站立时易向患侧倾倒,不伴听力下降及其他脑干小脑症状,头部活动加重眩晕;急性期患者常会选择健侧耳向下、闭目侧躺、保持头部不动等姿势以减轻眩晕症状,眩晕症状一般在1d至数天后逐渐缓解。(2)恢复期:患者眩晕症状消失,此时患者多描述为非旋转性头晕、不稳和/或头部运动后的短暂眩晕;此阶段患者通常可独立站立行走,部分患者会出现行走时向一侧的偏斜,偏斜方向与前庭代偿状态相关。2.体格检查:(1)急性期:常见的前庭上神经炎患者出现单向水平略带扭转向上的自发性眼震;全前庭神经炎患者自发性眼震为水平扭转性,常无向上成分;此两型VN患者自发性眼震快相指向健侧,改变凝视方向时眼震符合亚历山大定律,即向健侧凝视时,眼震速度幅度增大;向患侧凝视时,眼震速度幅度减少,但眼震方向和眼震类型不发生改变。水平方向摇头、乳突或前额部震动、过度通气均可使眼震幅度增强[30]。床旁水平甩头试验在向患侧甩头时,可观察到明显的纠正性扫视眼动;向健侧水平甩头时,常无或出现轻微的纠正扫视。床旁甩头试验简单易行,其诊断准确度较高,已被临床广泛接受[31]。然而,需要关注的是,当病变部位比较局限或纠正性扫视仅出现在头动过程中时(即隐性扫视),床旁甩头试验可表现为正常[31-32]。半数患者闭目直立试验或闭眼原地踏步试验会出现向患侧的倾倒或偏科[33],过指试验闭目时可偏向患侧。患者坐位或站立时可伴有头部向患侧倾斜,同时可出现患侧眼位低、健侧眼位高(垂直反向偏斜)在内的眼偏斜(OTR)三主征,此时交替遮盖试验在去遮盖眼可出现垂直方向地再纠正眼动,多数表现为患侧下位眼出现向上的纠正性眼动,偶在上位眼去遮盖时出现向下的纠正性眼动,部分患者因眼球的反向偏斜,可出现轻微的垂直复视[10,34]。(2)恢复期:床旁体格检查无自发性眼震,部分患者可出现水平摇头试验阳性,即水平摇头试验后出现与刺激平面相符合的水平略带扭转眼震,眼震快相朝向健侧,眼震在数十秒内逐渐衰减,部分患者可出现方向反转向患侧的眼震;30%的患者在起病1年后,床旁甩头试验仍可表现为阳性;闭目直立试验或闭眼原地踏步试验仍可出现向一侧的偏斜,但偏斜方向不固定。临床偶见单纯前庭下神经炎患者,由于其发病率极低,目前文献对其临床表现的描述很少。理论上由于主要累及后半规管和球囊的神经传入通路,临床应出现下跳伴扭转向健侧的自发性眼震,但临床下跳性眼震绝大部分起源于中枢病变,因此在遇到急性起病、表现为垂直下跳眼震的患者,应首先考虑中枢性眩晕,而非少见的前庭下神经炎。共识四:大部分VN为单相病程,急性起病,持续性眩晕、不稳为主要表现的急性前庭综合征,不伴听力和其他局灶性神经系统受累的症状和体征。临床自然病程可分为急性期及恢复期,不同时期的患者常具有不同临床表现。在VN的诊断中,应重视对起病初期的病史追溯,同时也要重视对自发性眼震、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、闭眼原地踏步试验及OTR三联征的体格检查。四、辅助检查大部分VN在急性期经过详细的病史询问及床旁体格检查,可初步明确诊断,影像学检查主要用于排除后循环缺血等危重急症。前庭功能检查的种类及时间选择应以患者的耐受程度为准,当患者一般情况良好,可耐受前庭功能检查,应尽早进行双温试验、甩头试验、前庭诱发肌源性电位、OTR和转椅试验等前庭功能检查,此类检查有利于精准诊断、个体化的前庭康复方案制定及预后评估。临床常见的前庭功能检查多是基于前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的检查,包括双温试验、视频头脉冲试验(vHIT)和前庭诱发肌源性电位(VEMP);每项检查都具有自身的优缺点,临床应相互印证、综合分析。由于双温试验和气导声刺激VEMP检查依赖中耳传导,且有无听力下降对鉴别诊断至关重要,所以应对VN患者进行包括听阈测定在内的听力学检查。双温试验异常作为VN的辅助诊断依据,但双温试验仅能评价水平半规管的低频功能状态(约0.003Hz)[1],在不累及水平半规管功能的VN患者中,其双温试验结果可无异常[35]。有研究者分析了893例VN患者资料,发现4例VN患者发病初期(2d内)双温试验正常,3~6d后复查双温试验才表现出单侧前庭功能减弱;提示对于VN患者,其急性期双温试验结果正常也许并不可信,需要结合临床和其他前庭功能检查结果来确定诊断[36]。vHIT可以分别显示6个半规管的高频功能状态,且可以检测出隐性扫视,有效地弥补了床旁甩头试验的不足。有研究指出,vHIT结果可作为VN恢复程度的预测指标,持续存在眩晕症状的VN患者,约80%的vHIT结果为阳性;而在无眩晕症状的患者中,仅10%结果为阳性。前庭诱发颈肌源性电位(cVEMP)和前庭诱发眼肌源性电位(oVEMP)已成为评价耳石器功能的重要指标[37],目前基于动物研究的证据认为cVEMP和oVEMP可以分别评估球囊和椭圆囊及其传出通路的功能状态,但在国际范围内尚未获得一致认可的临床证据,因此未来有望基于cVEMP和oVEMP的结果对VN进行更加精确的分型诊断。OTR检查包括头偏斜、眼球反向偏斜、眼球共轭扭转和主观垂直视觉(SVV)[10];反向偏斜在一些前庭功能检查设备中可以准确测定,眼球共轭扭转可以通过眼底摄片加以明确,而SVV既可以通过床旁自制桶[10]、也可以使用电脑程序[38]或者虚拟现实设备[39]来测定。转椅检查检测的是双侧水平半规管低中频前庭功能,对VN的诊断价值有限。在正弦谐波转动时,VN患者表现为VOR不对称,急性期偏向患侧;而在速度梯度旋转时,表现为向患侧旋转VOR增益降低,而向正常侧旋转时增益不变[40];在疾病早期,无论向哪个方向旋转,其VOR时间常数均降低[29]。转椅检查时,可同时检测VOR和前庭皮层反应,发现前庭皮层反应的时间常数比VOR短,两侧对称性也优于VOR,提示前庭皮层水平的感知代偿优于脑干水平,表明在皮层水平存在对抗眩晕的代偿机制[15],但此反应与VN患者的远期恢复程度无关[16]。头颅MRI检查是临床常用的影像学检查,检查意义主要在于排除中枢结构性病变;此外,近年来,有研究显示,钆造影MRI检查可直观显示病变的前庭神经[5,41]。常规前庭功能检查只能评价脑干及以下水平的前庭功能,不能反映其他中枢部位尤其是前庭皮层及皮层下功能。近年来正电子发射型体层摄影(PET)和功能磁共振检查的快速发展,部分揭示了VN后中枢适应代偿的过程。脱氧葡萄糖正电子发射型体层摄影(FDG-PET)研究结果显示,VN后3个月对侧大脑丘脑后外侧、后岛叶前庭皮层代谢增强,提示前庭代偿与对侧前庭上行传入有关[42]。VN患者在急性期出现内嗅皮层和颞叶皮层激活,这些改变与患者的空间再定位和情绪反应有关[43]。也有研究结果显示,小脑前叶、前庭小脑区域出现代谢降低,而小脑脚出现代谢增强的变化[44]。VN患者的前庭功能恢复不仅仅取决于前庭通路的改善,也表现在前庭觉、视觉和深感觉之间的感觉替代和新的功能链接的建立。急性期静息态功能磁共振(fMRI)分析显示对侧顶叶缘上回和顶内沟的功能链接下降,3个月后逐渐恢复[45];这些链接改变可以抑制皮层视觉运动处理[46],同时也可以改变皮层灰质容量(GMV),使得多个感觉皮层系统GMV增加,而这些脑功能的改变与临床预后密切相关[47-50]。因此功能影像学的研究结果在一定程度上揭示了VN的中枢代偿进程。共识五:根据患者的耐受情况,可尽早选择相应的前庭功能检查,以便进行个体化的精准诊断,制定前庭康复方案,并进行预后评估。除了双温试验、vHIT和VEMP等前庭功能检查外,应常规进行听力学检查,同时可进行OTR和转椅等检查。常规头颅MRI检查主要在于排除中枢结构性病变,在条件允许时,可进行多模式脑部功能影像学检查,有助于评估中枢代偿情况,为预后评估提供依据。五、诊断目前VN诊断尚缺少确定性诊断试验,辅助检查的发展虽然基本可以定位在外周前庭,但VN本质上是一个排他性诊断。VN的临床诊断主要依据临床症状和体征并结合相关的辅助检查结果,虽然临床表现不尽相同,但其关键的特征包括:急性、持续性眩晕不稳,伴恶心、呕吐,站立时向患侧倾倒、朝向健侧的水平略带扭转自发性眼震,床旁甩头试验阳性,无听力下降和其他局灶神经系统症状或体征,大多数为单相病程,极少复发;辅助检查显示:患侧vHIT增益降低伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧VEMPs波幅下降或缺失,患侧OTR等。随着前庭功能检查技术的迅猛发展,现在已经能够较好地评估3个半规管、椭圆囊和球囊及其传出通路的功能,并对VN进行亚型划分;其中前庭上神经炎是最常见的类型[51],出现向健侧水平扭转略带向上成分的自发性眼震,前庭功能检查:vHIT提示水平半规管和/或前半规管增益下降伴纠正性扫视,而后半规管正常,患侧双温试验反应降低,患侧oVEMP异常,但cVEMP和听力正常[4,44],眼球向患侧共轭扭转、SVV向患侧偏斜。全前庭神经炎次之,出现向健侧水平扭转的自发性眼震,前庭功能检查:vHIT提示水平、后半规管和/或前半规管增益下降伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧oVEMP及cVEMP异常,眼球向患侧共轭扭转、SVV向患侧偏斜,听力正常。前庭下神经炎临床很少见,特征表现不典型,诊断比较困难,理论上,临床表现为下跳性伴扭转向健侧的自发性眼震;前庭功能检查:后半规管vHIT增益降低伴纠正性扫视,而前半规管和水平半规管vHIT正常,cVEMP异常,同时双温试验、SVV及oVEMP正常[35],听力正常。共识六:VN大部分为前庭上神经炎和全前庭神经炎,且两者临床表现类似,而前庭下神经炎临床罕见,同时考虑到一些前庭功能检查的可靠性问题,尤其是VEMP检查的局限性,建议临床只作VN诊断,各种亚型VN诊断有待于进一步研究。建议VN的诊断标准如下:(1)急性、首次、持续性眩晕发作,伴恶心、呕吐和姿势不稳;(2)无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征;(3)单向水平为主略带扭转的自发性眼震,伴或不伴轻微上跳成分,眼震符合亚历山大定律,患侧甩头试验阳性;(4)相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱,如患侧vHIT增益降低伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧VEMPs异常,患侧OTR等,纯音听阈检测示听力正常(或明确听力损害与本次疾病无关);(5)除外其他疾病,必要时进行头颅影像学检查。六、鉴别诊断临床诊断VN时务必注意鉴别一些累及中枢前庭系统的疾病,尤其是后循环梗死,典型的后循环梗死除眩晕症状外,常伴有其他后组颅神经受累症状和/或体征,不易漏诊,但一些特殊类型的后循环梗死如小脑后下动脉内侧支梗死,或小脑前下动脉终末分支梗死时,可不出现脑干、小脑局灶定位症状/体征,此时仅表现为孤立性头晕/眩晕伴或不伴听力下降,而MRI弥散加权成像对48h内发生的脑干或小脑的微小梗死灶存在12%~20%的假阴性率,且影像检查技术尚不能明确诊断孤立的前庭神经供血区域的梗死[52],因此一系列鉴别方法包括眩晕床旁查体、以及急性期密切观察病情变化尤为重要[53]。此外尚需鉴别伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎、发作性前庭疾病的首次发作和累及第八对脑神经出口/入口区域的脱髓鞘疾病[54]等。1.小脑后下动脉梗死:小脑后下动脉发出外侧支和内侧支,外侧支梗死时表现为延髓背外侧综合征,临床除眩晕症状外,尚有言语含糊、交叉感觉障碍、小脑共济失调、Horner征等症状,此时鉴别不难。而内侧支梗死时病变不累及脑干,仅累及以小脑蚓部为主的前庭小脑区域,常仅表现为孤立性头晕/眩晕,而不出现其他脑干体征,此时临床表现极其类似VN[55-56],故又称其为假性前庭神经炎(pseudo-vestibularneuritis)。此时“头脉冲-眼震-眼偏斜检查(HINTS)三步法”有助于进行临床鉴别,尤其是对于存在脑血管病高危因素的患者,HINTS三步法出现以下表现时多提示为中枢性损害:甩头试验阴性、改变凝视方向后出现眼震方向和/或类型的改变、双眼在垂直方向呈现反向偏斜[57-58]。头颅核磁共振扫描弥散加权(MRI-DWI)序列发现小脑内侧新发梗死可明确诊断。2.小脑前下动脉梗死:小脑前下动脉发出3个分支:脑干支(至桥脑背外侧)、内听动脉(至耳蜗前庭末梢)和小脑支(至绒球周边区域)。该区域梗死后患者除出现眩晕症状外,还可出现同侧面部感觉减退、周围性面瘫、Horner征、对侧肢体感觉减退及同侧肢体共济失调的中枢体征和耳聋等表现。一些小脑前下动脉梗死的患者在起病时仅有单侧听力下降和眩晕症状,症状和并不出现小脑和脑干受累的/或体征,其临床表现与迷路炎类似,故又称为假性迷路炎(pseudo-labyrinthitis)[56,59-60],鉴别诊断时需要注意,密切观察症状体征变化和头颅MRI-DWI检查有助于早期诊断。3.伴眩晕的突发性耳聋:通常在3d内先出现明显的听力下降及耳鸣,后出现眩晕,部分患者突聋与眩晕发生的先后顺序可有不同,眩晕可先于突聋发生,因此,对于无耳聋主诉的急性前庭综合征患者,纯音听阈测定是必做检查,以利于两者鉴别。诊断伴眩晕的突发性耳聋需要排除其他疾病,因此后期的动态随访观察至关重要。4.迷路炎:无论是浆液性、急性化脓性或其他感染性迷路炎,多伴有耳痛、耳聋、耳鸣或耳闷胀感的病史。眩晕为发作性,也可呈持续性,发作时可见自发性眼震,前庭功能减退时自发性眼震快相向健侧,前庭功能亢进时自发性眼震快相向患侧。听力检查显示多为传导性听力损失,少数呈感音性或混合性听力损失甚至全聋。纯音听阈测定、声导抗和颞骨CT有助于鉴别。5.前庭性偏头痛:30%的前庭性偏头痛患者发作持续时间可能超过24h,发作时也可见单向水平略带扭转的自发性眼震,此时易与VN混淆。但前庭性偏头痛多表现为反复发作性病程,而VN基本为单相病程,出现第2次发作时基本可排除VN诊断,同时前庭性偏头痛发作时的单侧前庭功能减弱多为暂时性,可快速、完全缓解,而VN的前庭功能损害持续时间长,仅部分恢复或不恢复。共识七:诊断VN应注意与其他疾病进行鉴别,包括但不限于后循环梗死(小脑后下动脉和小脑前下动脉梗死)、伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎以及发作性前庭疾病的首次发作如前庭性偏头痛等。对于存在脑血管病危险因素的患者,诊断VN应特别注意与后循环梗死鉴别,HINTS三步法具有重要的鉴别诊断价值。七、治疗VN的治疗包括:药物治疗、前庭康复治疗和患者教育。1.药物治疗:VN患者急性期出现明显的恶心、呕吐和眩晕症状,可短暂应用前庭抑制剂如异丙嗪、地西泮和氯丙嗪等药物,但此类药物会延迟中枢代偿的建立[61],故不建议长期使用,原则上不超过3d。目前有试验证据表明,倍他司汀[62]和银杏叶提取物EGb761[63]可促进前庭代偿,有助于患者恢复,使用疗程应与前庭代偿时间相匹配,一般为3~6个月。抗病毒和糖皮质激素类药物的应用一直有争议。早期一项随机对照研究比较了糖皮质激素组、抗病毒药物组、糖皮质激素加抗病毒组和安慰剂组4组患者的预后,结果显示,糖皮质激素治疗效果优于安慰剂,加用抗病毒药物后并不提高激素疗效,而抗病毒治疗与安慰剂治疗效果等同,故推荐使用糖皮质激素治疗,而不建议抗病毒治疗[64]。但糖皮质激素类药物的疗效也依然存在争论:一项随机对照研究显示,地塞米松静脉滴注可显著改善VN患者3度眼震及眩晕障碍量表评分结果[65];也有研究指出,地塞米松静脉滴注并不能改善VN患者的恶心等不适症状[66];几项前瞻性病例对照研究结果显示,糖皮质激素治疗并不改善VN患者的长期预后[67-69];一项纳入4项糖皮质激素治疗VN的随机对照试验的系统分析结果显示,尚无充分的证据支持VN急性期应用糖皮质激素[70],但这项系统分析纳入的临床试验样本例数较少,证据量较低,研究结果有待商榷。2.前庭康复治疗:前庭康复治疗指通过前庭系统的适应、习服和视觉、本体觉系统的替代机制,促进中枢神经系统的代偿功能,提高患者前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力,加速机体前庭功能恢复,从而消除症状;前庭康复发生机制极其复杂,凡是与前庭系统有关的结构都可能参与这一过程。目前,前庭康复训练因其有效性和可靠性已成为治疗前庭疾病的主要手段之一[71-74]。不同患者前庭代偿能力差异较大,对治疗的反应也不尽相同,如果采用相同的治疗方案可能导致结果不理想。结合患者的主诉、临床表现和前庭检查结果而制定的个性化前庭康复训练方案则会取得更好地疗效[75]。具体训练措施主要包括改善VOR的眼动训练和VSR的平衡训练,如凝视稳定性训练、习服性训练、平衡与步态训练、行走训练等。方案制定时还需考虑患者是否存在功能限制,如背部问题、肥胖和关节病等。如果训练方案对于患者简单易行,不能引起感觉冲突,则需调整方案以增加难度。理疗师指导下的康复训练一般每周2次,每次1.0~1.5h;家庭训练每天练习2~3次,每个方案30s至1min。选择方案的数量、治疗次数和时间与患者的临床表现、病变部位和疾病性质等有关[75-76]。康复训练遵循先简后繁、先慢后快的原则,开始时每1~2周调整1次方案,1~2个月后可逐渐延长调整方案的间隔时间。患者越早开始前庭康复锻炼,前庭功能恢复越快、越完全。此外,近些年使用虚拟现实技术和生物反馈治疗等康复方法,临床上也有较好的应用前景[77]。3.患者教育:对于VN患者,医师应当在确诊当时即向患者讲明该疾病的良性转归,对患者予以心理疏导,缓解紧张焦虑情绪,并告知患者前庭康复训练对于疾病康复的重要价值,鼓励其尽早开始床旁前庭康复训练。共识八:对VN的药物治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究,基于目前的研究结果及专家的临床经验,治疗建议如下:(1)急性期可限制性使用前庭抑制剂,原则上不超过3d;(2)推荐使用增强前庭代偿的药物如倍他司汀和银杏叶提取物EGb761,使用疗程应贯穿急性期和恢复期与前庭代偿时间相匹配;(3)急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗,对于恢复期患者不推荐激素治疗,不推荐抗病毒治疗;(4)推荐尽早开始个体化的前庭康复锻炼;(5)应重视患者教育。八、预后大部分VN预后良好,复发率低,部分患者会出现慢性化。眩晕、恶心、呕吐和步态不稳等症状在发病一至数天后显著改善,并在随后数周内逐渐恢复正常[1]。症状的改善更多是中枢代偿的结果,而不是患侧前庭功能恢复所致[78]。尽管VN患者的上述症状因代偿而消失,但有些症状如头部或躯体运动时出现的不适感如运动性视觉模糊、视振荡等,可长时间或终生存在。有研究显示,这些症状在发病1年后仍可见于30%的VN患者[79]。随访VN患者双温试验发现1、2个月后双温试验异常率分别为90%和80%,最终只有42%的患者恢复正常[80]。急性期后30%~50%的患者会持续存在头晕不适、不平衡感及即将跌倒感等后遗症状,表现为PPPD[15-18],但无论双温试验还是vHIT结果,都与是否继发PPPD无关[81],VN患者的长期预后可能与患者的焦虑状态、人格特质、视觉依赖等因素相关[82-84]。fMRI研究显示,视觉运动敏感也是前庭疾病患者发展成慢性头晕的重要因素之一[85-86],视觉依赖的患者临床预后差[87]。因此,应早期评估是否存在与预后不良相关的视觉依赖和/或心理疾患,而不必过多强调双温试验和vHIT等检查结果在长期预后评价中的价值。通过尽早评估并及时给予针对性治疗,采取包括对慢性头晕治疗有效的前庭康复和心理干预[88-90],将有助于预防VN患者继发PPPD。共识九:大部分VN患者预后良好,复发率低,需关注VN患者的远期预后影响因素,尤其是精神心理和视觉依赖;推荐尽早常规进行眩晕残障量表、抑郁/焦虑量表等精神心理评估和视觉依赖等多维度评估,对于高危患者应尽早进行心理干预和针对性的前庭康复治疗。VN是一种临床常见的急性前庭综合征,由于现有基础研究有限、循证医学证据缺乏、检查技术手段有限,VN的诊断治疗缺乏统一、规范化的标准。患者在急性期常未能得到及时有效的诊断治疗,导致预后不良,因此制定符合我国国情的《前庭神经炎诊治多学科专家共识》势在必行。本共识总结了目前国内外VN的基础和临床研究成果,以及国内多学科专家的临床经验,以期规范和促进我国VN的诊疗工作。参考文献：略 

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％~10％，住院病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%[1]。眩晕多由前庭系统疾病引起，患者有明显的外物或自身运动感，如旋转、晃动、偏斜等，常伴有恶心、呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。1眩晕症状及分类2009年Bárány协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分四类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。急诊常见的是眩晕，部分可为头晕。（1）眩晕（vertigo）：是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕两类。其中诱发性眩晕包括位置性眩晕、头动诱发眩晕、视觉诱发的眩晕、声音诱发的眩晕、Valsalva动作诱发的眩晕、直立性眩晕等。（2）头晕（dizziness）：是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕两类。其中诱发性头晕包括位置性头晕、头动诱发头晕、视觉诱发的头晕、声音诱发的头晕、Valsalva动作诱发的头晕、直立性头晕、其他诱发性头晕。另外还有前庭-视觉症状（vestibulo-visualsymptoms）和姿势性症状（posturalsymptoms），这两类症状的患者主要在门诊就诊。在此前庭症状分类的基础上，将前庭疾病分为三个综合征[2]，分别是发作性前庭综合征（episodicvestibularsyndrome，EVS）、急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome，AVS）和慢性前庭综合征（chronicvestibularsyndrome，CVS）。其中AVS和部分EVS在急诊多见。AVS一般为眩晕首次发作，以急性起病、持续性眩晕／头晕或不稳为主要症状、时间上可持续数天至数周的临床综合征，具有单时相的特点。常见的有：前庭神经炎、急性迷路炎、突发性耳聋伴眩晕、脑血管病、EVS急性或首次发作、惊恐发作等。EVS指既往有过眩晕发作，本次复发，症状持续数秒到数小时，乃至数天者。通常具有多次反复发作的特点。常见的有：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、儿童良性阵发性眩晕、上半规管裂综合征、脑血管病（TIA）、前庭性偏头痛等。2急诊眩晕的检查与诊断流程急诊眩晕的检查与诊断流程见图1。3急诊眩晕的治疗一般急诊处理原则：在急诊处理过程中，先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因，首先除外的是内科及中枢疾病，其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听残，所以首次发作的AVS必须除外突发性聋。对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂[3-6]Ⅱ）控制眩晕症状（原则上使用不超过72h[7]），必要时可以止吐治疗（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）。常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等。见表2。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等（推荐强度：B；证据等级：Ⅳ）。3.1中枢性眩晕3.1.1急性脑血管病对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施，失去血管再通机会者可按TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。3.1.2前庭性偏头痛主要给予止痛、止吐等对症处理。3.1.3中枢神经系统脱髓鞘疾病给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。3.1.4中枢神经系统感染在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压等对症支持治疗。3.1.5第四脑室以及小脑占位性病变这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。3.3周围性眩晕3.4精神心理性眩晕[39-42]可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍，可予阿普唑仑、劳拉西泮等。见表4。3.2全身疾患导致的头晕[25-27]导致头晕的全身性因素涉及多系统，例如水电解质平衡紊乱、心血管疾病（如体位性低血压、心律失常、心力衰竭等）、内分泌疾病（如低血糖、甲状腺功能亢进或减退）、

【摘要】头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状,可能限制老年人的日常活动,影响生活质量。引起老年人头晕/眩晕的病因很复杂,常多因素参与。随着前庭功能检查和影像技术的发展以及治疗手段的进步,老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别,进行综合治疗。本共识旨在综合国内外老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗的基础和临床研究成果,结合国内多学科专家的临床经验,在多学科专家交流达成共识的基础上形成,为进行更加精准与规范的老年头晕/眩晕疾病的诊断与治疗提供依据。头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状,也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果,很少分析和探究真正的病因。但这些症状却可能限制老年人的日常活动,减少其户外活动的机会,造成生活质量下降[1-3],使跌倒、外伤和骨折的风险增加[4-7]。老年人常合并多种基础疾病,随着年龄增长,其卒中风险亦逐渐升高[8-9]。近年来,随着前庭功能检查技术和影像技术的发展以及治疗手段的进步,老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别,进行多种方法的综合治疗。鉴于老年人头晕/眩晕的病因复杂,涉及多因素参与,相较于青年患者的病因分布存在很多不同。因此,2020年中国卒中学会卒中与眩晕分会联合中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会组织国内眩晕领域多学科专家经过数次讨论,对老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗进行多学科交流以达成共识,促进老年人头晕/眩晕的诊断与治疗更加准确与规范。世界卫生组织(WHO)对老年人年龄划分标为:欧美国家≥65岁,亚太地区≥60岁。各学科专业指南中对“老年”的定义也不尽相同。本共识结合WHO和国内各学科指南,将老年人头晕/眩晕定义为≥60岁老年人出现各种前庭症状,前庭症状采用2009年前庭疾病国际分类[10]中的标准,包括头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状。一、老年人头晕/眩晕的流行病学老年人头晕/眩晕、前庭性眩晕和非前庭性眩晕的发病率分别为36.2%、10.0%和14.2%[1]。一项基于欧洲六个国家社区老年人群的流行病学调查显示,65岁以上老年人群的头晕患病率为25.1%,女性高于男性,意大利人群高达39.7%,病程可持续6~12个月[11]。随着年龄增长发病率增加[12],在85岁以上人群中头晕发病率为47.1/1000人年,男性和女性患病率相似[13]。因头晕/眩晕到急诊就诊的患者中老年人所占比例国内约10%[14],国外约13%~38%[15]。由于耳石颗粒在内耳脱落的概率随年龄增长而增加,因此,良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在老年人中很常见[16],60岁以上人群BPPV的患病率为3.4%,80岁时其累积发病率可达10%[17]。长期头晕的老年患者也常有步态异常,通过采用简单的临床测试(改良的Romberg测试),显示美国80岁以上人群的平衡障碍的患病率为85%。目前尚缺乏国内老年人群中头晕/眩晕相关的大规模流行病学数据。二、老年人头晕/眩晕的病理生理特点随着年龄增长,老年人的前庭、本体以及视觉等多种功能出现不同程度的退化,影响平衡功能。由于多个系统的老化,老年人前庭功能受损后代偿能力下降[18]。在前庭系统,增龄导致耳石器退化、前庭毛细胞变性、外周前庭传入功能减退以及前庭核细胞数量减少[19],引起前庭功能障碍。前庭功能障碍限制姿势控制,导致不稳和姿势症状[20]。在功能上,半规管和球囊受年龄因素影响较大,椭圆囊受影响较小[21-23]。老化等因素导致椭圆囊囊斑中的碳酸钙容易脱落,导致耳石症高发。在视觉系统,由于眼动系统的老化,扫视潜伏期延长,眼球追踪速度减慢,视觉调节和通过固视抑制眼球震颤的能力减弱[12]。在骨关节和肌肉系统,振动觉和触觉的阈值及肌肉力量也随着年龄的增长而有所改变[12,24]。老年人中常见的周围神经病变、骨关节炎均是平衡障碍的原因。在心血管系统,老年人常由于高血压、心肌缺血或心律异常等原因联合使用降压药等多种药物。同时由于前庭自主神经反射随着年龄增长而下降,因此,血压调节出现某些异常,如直立性低血压。据统计,65岁以上老年人,20%有直立性低血压,75岁以上则达到30%,疗养院老年人发病率可达50%左右。在认知功能方面,老年人常出现脑白质病变等原因可能造成认知功能(如空间记忆力)下降,常有平衡功能下降和步态异常,出现跌倒甚至严重外伤等意外事件,造成死亡风险增高。在精神心理方面,老年人中焦虑、抑郁发生率逐渐增加。抗焦虑抑郁药物和镇静药物均增加头晕及平衡障碍的发生风险。同时,跌倒恐惧的心理现象,在老年人中常见,不同文献报告的发生率为21%~85%[25]。其他可能相关因素[26]:中老年妇女骨骼中矿物质密度和25-(OH)维生素D水平下降可能是导致BPPV复发的易患因素[24]。三、老年人头晕/眩晕的常见病因头晕/眩晕在老年人群中普遍存在,但头晕/眩晕不是衰老的必然结果,而可能源于不同的单一疾病实体或共同作用[4-5,27],病因可能为前庭系统疾病、非前庭系统疾病或共病。例如,老年人常合并多种慢性疾病,如视力和听力障碍、平衡障碍、步态异常、直立性低血压、心脏疾病、不同程度认知障碍、焦虑抑郁障碍、睡眠障碍以及服用多种药物(常为4~5种以上)等[28-30],这些多因素叠加的结果使老年人头晕/眩晕特点不同于年轻人[4,31]。通过详细诊断分析,大部分老年人头晕/眩晕可以明确病因。按前庭疾病国际分类[10],将头晕/眩晕类疾病划分为急性、发作性和慢性3种类型。老年人首发急性持续性眩晕应首先除外卒中[32],此外需要警惕伴眩晕的突发性聋,而前庭神经炎、首发梅尼埃病(MD)、首发前庭性偏头痛(VM)、脱髓鞘病和肿瘤等疾病较少见。对老年人而言,随着心脑血管疾病危险因素增多,脑卒中在老年人急性头晕/眩晕病因中比例增加[32],需要高度重视并优先识别。急性中枢性眩晕需要借助影像学检查进一步明确。老年人反复发作性头晕/眩晕的常见病因包括BPPV(原发性或继发性)、短暂性脑缺血发作(TIA)和VM。老年BPPV患者常合并走路不稳、运动不耐受等异常,使诊断与鉴别诊断变得复杂,更需要耐心问诊和仔细查体。老年人可能合并多种疾病,如颈腰椎病、认知功能下降、心脑血管疾病等,复位治疗时应注意识别潜在风险。部分老年人在复位治疗后位置试验虽然转为阴性,但仍会遗留平衡障碍、头晕昏沉等症状,甚至合并焦虑[33],应予后续治疗。老年人慢性持续性头晕的病因包括持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)、老年前庭病和神经系统退行性病等。其中,PPPD、老年前庭病及帕金森病(PD)等神经系统变性疾病在老年人中常见[32,34]。老年前庭病和双侧前庭功能减退常被忽视。老年前庭病是老年人头晕和步态不稳定的常见原因,其突出症状为姿势失衡和步态不稳,在黑暗环境和不平的地面上行走时症状加重;部分患者可能因前庭眼动反射(VOR)功能障碍出现振动幻视。双侧前庭功能减退常与耳毒性药物(如氨基糖苷类)或内耳疾病[35]、多发性神经病和小脑性疾病有关。神经系统变性病包括帕金森病/综合征、小脑性共济失调、正压性脑积水等。非前庭系统功能减退在导致老年人头晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用。心血管疾病如心律失常、心肌梗死、直立性低血压、心功能衰竭等[28,36-37],贫血等一些血液系统疾病也会出现头晕及平衡障碍症状。慢性焦虑抑郁等精神障碍,也会导致老年人头晕/眩晕及平衡障碍[38]。药物如抗胆碱药、降压药、抗癫痫药、抗焦虑药、苯二氮类、治疗前列腺增生症药物在老年人中应用广泛[28,39],这些药物的不良反应也会导致头晕/眩晕、平衡障碍以及增加跌倒的风险[7]。老年人感觉系统、神经肌肉及骨骼关节等结构机能逐渐减退,如感觉缺失、多发性神经病变、视力下降均会导致头晕及步态不稳。与青壮年相比,颈椎病在老年人头晕/眩晕的病因及机制中可能也参与部分作用,但由于目前缺乏充分的头晕/眩晕与颈椎病关系和形成机制的证据,因此诊断仍需谨慎,不可泛化,需要更多的临床和基础研究证实。共识一:随着年龄增长,老年人前庭觉、视觉和本体感觉等多个系统均会发生不同程度的老化,代偿能力存在不同程度下降。同时,由于常合并一些基础疾病,服用多种药物,有时还需鉴别药物不良反应的可能,因此,老年人头晕/眩晕的原因常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程,老年人头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用。共识二:老年人头晕/眩晕的病因较复杂,以急性持续性眩晕起病的疾病中应首先排查脑卒中和伴眩晕的突发性聋等高致死性和致残性疾病,前庭神经炎和脱髓鞘病在60岁以上的老年人中相对少见。以发作性头晕/眩晕为主要表现时要首先排查BPPV、TIA、MD和VM,但老年人群中首发VM少见。慢性头晕/眩晕需要注意鉴别高/低血压、PPPD、焦虑抑郁障碍、以头晕为主要表现的躯体化症状、老年前庭病和以帕金森病或帕金森综合征为代表的神经变性病等。共识三:在分析老年人头晕/眩晕原因时,除考虑前庭系统疾病外,还要考虑心血管系统、视觉、骨关节肌肉系统疾病、本体感觉和躯体感觉减退或丧失、焦虑抑郁等精神障碍,多种药物不良反应及睡眠呼吸暂停综合征等,这些因素可能会在老年人头晕/眩晕及平衡障碍形成中起到不同权重的作用。四、老年人头晕/眩晕的评估老年人头晕/眩晕患者的评估需要详细的采集病史和全面的体格检查(见图1),根据病史及体格检查结果有针对性地选择辅助检查。辅助检查包括实验室检查、听力及前庭功能检查、影像学检查、心肺功能及心血管系统、精神心理评估等辅助检查,最终全面综合分析,进行病因诊断(见图2)。(一)病史采集50%以上的老年患者描述头晕或眩晕症状时含糊不清,因此,有必要请家属或看护者帮助补充病史。注意起病方式和发作形式,区分患者头晕/眩晕的表现形式,如旋转性眩晕、步态不稳与头昏等,发作频率和持续时间,症状的诱发/加重或缓解因素、伴随症状,注意患者有无发生晕厥及跌倒的情况;有无长期饮酒以及其他基础疾病[40]。应着重询问有无服用与头晕相关的药物,如抗癫痫药、抗焦虑抑郁药、镇静药、镇痛药、肌松药、抗心律失常药物等[19]。共识四:老年头晕/眩晕患者的病史采集需要从多渠道获取,除需向患者本人反复核实外,还需参考家属或日常看护者的补充信息,以保证病史信息的可靠性及准确性。共识五:病史采集的内容应关注既往基础疾病(尤其心脑血管疾病、听力疾病、精神心理疾病等)、合并用药及晕厥跌倒等。(二)体格检查随着年龄增长,老年人外周和中枢感觉功能降低,包括视觉、前庭觉、本体感觉降低。此外,老年人心血管系统、肌肉、骨骼功能减退,如高血压、直立性低血压、肌肉萎缩、骨质疏松和关节炎等;还可能存在认知和精神情绪障碍。这些因素可能在老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因中起到不同权重的作用。因此,老年头晕/眩晕患者的体格检查需要重点关注卧立位血压、动态视敏度、站立姿势及步态、肌力、腱反射、视觉、感觉系统、骨关节肌肉、认知功能等方面的检查和评估[32]。神经耳科检查主要包括四个方面:(1)眼位与自发性眼震的观察:垂直性和旋转性等非水平性自发眼震提示中枢病变,垂直性偏斜视应首先排查中枢病变;(2)视力正常的患者应进行凝视、扫视、视追踪和VOR抑制试验,发生异常眼动均提示中枢病变,但需要注意排除部分患者因配合不佳而出现的假阳性;(3)头脉冲试验出现纠正性眼球扫视动作提示外周前庭病变;(4)摇头试验发生眼震倒错或非水平性眼震提示中枢病变。具体查体项目的选择,一般会根据患者的个体病情,侧重有所不同。老年患者出现急性发作的头晕或眩晕时,排除卒中很重要。HINTS检查(Headimpul  stagmus,Testofskew,HINTS)对急性前庭综合征(AVS)伴眼球震颤的中枢病变的敏感性为97%~100%,特异性为84%~96%[41-42]。改进的Romberg征和Fukuda检查,可以用于简单快速的筛选[43-44]。姿势步态检查是老年头晕患者体格检查时需要关注的内容。通过对步态的描述性评价可以对姿势步态进行定性评估;如外周前庭、延髓外侧和小脑半球病变,患者多向病灶侧偏斜、倾斜或倾倒,后倾倒多见于小脑蚓部及绒球病变;明显的步幅多变及节律不整多见于小脑病变,明显的视觉依赖及抬脚较高多见于感觉性共济失调,碎步拖曳并步基较宽多见于额叶病变,谨慎步态可见于器质性病变也可见于功能性病变,需综合判断。半定量评估包括量表的评估,如动态步态量表(DGI)[45];定量评估包括简易的人工测量,如计时行走(TUG)测试。TUG测试通常用于评估患者的行走、从椅子上起身和转弯的能力,但这对处于急性期或发作期前庭疾病的患者可能很困难[30]。静坐试验(sit-tostandtest)用于测量老年人下肢力量、姿势控制和残疾程度。通过尽快站立和坐下5次所需的时间(秒)获得测量结果。共识六:老年人首发急性持续性眩晕或发作性眩晕发作期查体重点包括:血压、心率/律、意识、语言、眼球运动、眼球震颤、粗测听力、肢体肌力、共济运动及感觉,情况允许时可行头脉冲试验、扫视试验、跟踪试验、位置试验等。共识七:建议对于运动功能正常的老年慢性头晕/眩晕患者,注意识别直立性或姿势性症状,体格检查需要重点关注卧立位/双侧血压、站立姿势及步态、感觉系统(视力、听力和深感觉)、骨关节肌肉系统(肌肉萎缩情况、骨关节活动度)、认知(近记忆力、执行力、空间定向力)等相关方面检查及评估。(三)辅助检查1.实验室检查:老年人合并慢性基础病,如糖尿病、高血压,需注意血糖及电解质的结果。血常规及血生化检查可以为低钠血症、低血糖、中毒或贫血等可治疗的潜在病因提供诊断线索[41,46]。老年人血气分析(酸碱中毒、高乳酸血症)、炎症指标等异常,提示导致头晕的相关疾病可能对中枢神经系统存在损害[47]。对某些老年患者应进行阿片类药物、苯二氮类药物和抗癫痫药物的筛查[47]。积极的药物筛查,虽然不能快速改善头晕症状,但通过使患者避免服用可能导致头晕的药物,有助于后续的治疗及预防。研究显示,维生素D缺乏是BPPV发生及复发的危险因素[24],对于存在骨质疏松风险的老年人,应注意完善血钙以及维生素D的筛查。共识八:建议对既往多种慢性基础疾病、病因不明确的老年头晕/眩晕患者进行血常规、血生化(血糖、电解质、肝肾功能、尿酸等)、甲状腺功能、血气分析、毒物/药物、血钙以及维生素D等指标的检测,必要时完善免疫、肿瘤相关筛查,以提供可能的潜在病因诊断线索。2.听力及前庭功能检查学评估:(1)听力学检查:在老年人头晕诊断过程中,需借助耳科检查进行外耳道及听力学评估。听力学检查尤为重要,尤其对伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀感等症状的患者,均应进行纯音测听和声导抗检查,单侧听力下降者更应予以重视。根据纯音测听图,可以区分传导性聋和感音神经性聋。部分患者根据病情还可以行耳声发射、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位等检查。共识九:老年头晕/眩晕患者应常规行纯音测听和声阻抗检查以评估听力。(2)前庭功能检查:近年来,前庭功能检查技术的发展为老年头晕/眩晕患者进行系统的前庭平衡评估带来巨大帮助。①视频眼震电图检查及温度试验:视频眼震电图(VNG)可以客观记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震检查,反映视-眼动系统功能状态,有助于定位前庭中枢通路病变;VNG可以对BPPV患者各种体位诱发的眼震进行更清晰的观察和客观记录(尤其对于强度较弱、持续时间较短的眼震),有助于病变侧半规管的定位和耳石复位治疗[41]。温度试验广泛应用于识别单侧前庭周围功能异常,还能确定存在低频前庭功能障碍的严重程度[48]。②视频头脉冲检查(vHIT)[49]:v-HIT检查可以客观定量的检测3个半规管的高频(4~6Hz)功能,患者前庭功能下降,其VOR增益下降,出现扫视波,尤其可以捕捉到HIT检查难以发现的隐性扫视波[50]。VOR的增益值需要考虑年龄以及头动的影响。70岁以上老年人的水平半规管VOR增益易受影响,而80岁以上的老年人后半规管VOR增益更易受影响[51],较高的扫视振幅和较短的扫视潜伏期与老年前庭功能下降患者不能串联行走和站立有关[52]。虽然v-HIT为老年人前庭系统评估提供了更多的信息,但不能替代其他前庭功能检查。v-HIT与温度试验和转椅试验的信息可以相互补充,用来确定双侧前庭功能损伤的程度,确保无漏诊患者[53]。③转椅试验:转椅试验是一种用于确定在一定频率范围内(0.01~0.32Hz)前庭功能下降的检查。可用于确定是否存在双侧前庭功能受损,尤其对那些不能进行v-HIT测试的颈椎受限的老年患者[54],但无法确定是否存在单侧前庭功能障碍[48]。④计算机动态姿势描记仪(CDP):CDP是用于评估个体功能性平衡能力的一种前庭功能检查,评估包括前庭神经通路、视觉和本体感觉对整体平衡系统的贡献[55],在老年患者的平衡功能检查中有重要作用。对于合并脑白质病变的老年头晕/眩晕患者,可以使用CDP或其他平衡功能检查来评估患者整体的平衡能力,而不仅局限于评估前庭系统的功能状态[48]。⑤前庭诱发肌源性电位(VEMP):VEMP可用于评估耳石结构及相应神经通路的功能[56]。颈肌VEMP(cVEMP)评估球囊和前庭下神经及其传导通路的功能,而眼肌VEMP(oVEMP)评估椭圆囊和前庭上神经功能。cVEMP反应的阈值随年龄的增加而增加,而cVEMP的振幅则随年龄的增长而下降[57]。VEMP的潜伏期在老年人群中是稳定的[58],但由于VEMP反应对刺激声音的强度敏感,当老年性聋的患者听力损失时,潜伏期会延迟,且听力损失越严重的患者潜伏期延迟越明显而延迟时间最长的是听力损失更严重的患者[59]。因此,老年患者进行VEMP检查时,需要考虑到患者的听力损失程度。⑥步态分析仪:步态分析仪可客观、定量分析步态特征中时空相关的多个参数,可以做步态的定量评估。采用多种分析方法提取步态特征指标(如节律性、步幅、变异率等),可在不同场景下进行步态评测。共识十:在老年患者可配合的情况下,建议进行视频眼震电图检查和温度试验,以评估视-眼动系统功能和低频双侧水平半规管功能状态。vHIT可以客观定量检测老年头晕/眩晕患者VOR功能,但应注意老年患者VOR增益可能会不同程度下降,结果分析时需要考虑年龄的影响因素,同时老年患者因存在颈椎骨质增生和颈部血管病变的风险增加,检查时需注意操作手法,避免损伤。转椅试验有助于判断老年患者是否存在双侧前庭功能受损,在患者耐受的情况下,可酌情使用。VEMP可用于评估耳石器及相应神经通路功能,但在老年头晕/眩晕患者中由于受到肌力影响,检查结果(如振幅和潜伏期)可能会受到不同程度的影响,结果判读需谨慎。合并步态异常的老年头晕/眩晕及平衡障碍患者可进行计算机动态姿势描记仪检查,以评估患者整体平衡功能。3.影像学检查:脑部结构影像学检查可用于合并神经系统损害表现的老年头晕/眩晕患者病因筛查,可发现脑干/小脑卒中或肿瘤、脱髓鞘病变、神经系统退行性疾病等前庭中枢结构性病变以及内听道病变,尤其对于筛查急性脑血管事件很重要。对于急性起病,迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时,首选头CT检查,可迅速明确是否存在严重的颅内病变,如脑出血。但头部CT对缺血性脑卒中的诊断敏感性较低(约为16%)[60],头部磁共振成像-扩散加权成像(MRI-DWI)诊断急性缺血性卒中的敏感性为80%[46],在头部MRIDWI结果为阴性[9],而高度怀疑小卒中所致孤立性头晕/眩晕的患者,应在发病后24~48h复查。头部MRI的优势在于不仅可以识别卒中,还可以显示脑小血管病导致的白质疏松,发现炎性、退行性或肿瘤导致的中枢结构性病变[47]。共识十一:对于急性持续性头晕/眩晕的老年患者,当迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时,首选头CT检查以除外脑出血。怀疑缺血性卒中时应注意尽早完善脑部MRI-DWI序列检查,必要时择期复查。对于慢性头晕/眩晕患者,结合病史分析,必要时进行脑部MRI检查以筛查有无脑干小脑萎缩及局部病变,注意有无脑室扩大及脑白质病变。共识十二:对于存在多重心脑血管病危险因素的老年患者,出现急性首发持续性或近期反复发作性头晕/眩晕时,应完善头颈部血管检查,包括颈部血管彩超和经颅多普勒超声等,必要时完善头部颅脑磁共振血管成像/计算机断层扫描血管造影(MRA/CTA)、主动脉弓上CTA或脑血管造影(DSA)检查。4.心肺功能及心血管系统评估:老年头晕/眩晕人群中合并心血管、呼吸系统疾病的情况常见,应注意高血压、直立性低血压(OH)、心律失常、心功能不全以及睡眠呼吸暂停综合征等因素。需完善心电图,必要时完善24h动态心电图、24h动态血压、超声心动图、直立倾斜试验以及睡眠呼吸监测等。需注意:75岁以上老年患者慎做直立倾斜试验检查。共识十三:对于合并多重心脑血管病危险因素的老年发作性/慢性头晕/眩晕患者,需进行心脏结构、节律或血管检查,以排除心脏或心血管疾病引起的头晕;注意对慢性直立性/姿势性头晕老年患者进行直立性低血压的评估;注意老年人睡眠呼吸暂停综合征的筛查。5.精神心理及认知功能评估:长期反复头晕/眩晕可能严重影响老年患者的生活质量,造成功能性残疾、焦虑抑郁症状和社交能力下降等,少数跌倒可导致骨折甚至颅内出血等严重并发症,带来巨大的社会负担[61]。轻度认知功能障碍也可能增加跌倒的风险,可通过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)来评估[62]。常用量表有焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑测评量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁测评量表(HAMD)、头晕残障量表(DHI)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、人格气质评等。针对患者跌倒风险,可进行平衡信心量表(ABCscale)和跌倒功效量表(FES)等测定。共识十四:对于长期反复发作性头晕/眩晕、慢性持续性头晕或直立性/姿势性头晕的老年患者应进行焦虑抑郁测评,同时注意分析慢性头晕/眩晕与焦虑抑郁障碍之间的关系(因果关系或共病关系)。注意患者的认知功能评估及跌倒风险评估。6.其他电生理检查:对于合并感觉异常或平衡障碍的老年头晕患者,必要时可行肌电图检查评估周围神经,行体感诱发电位检查评估深感觉传导通路。五、老年人头晕/眩晕患者的管理1.急性期或发作期对症治疗:眩晕及恶心呕吐严重者,可给予前庭抑制剂,以便有效控制眩晕急性发作症状。但急性期症状控制后应及时停药,否则抑制中枢代偿机制的建立[10],前庭抑制剂使用时间一般不超过72h。应用前庭抑制剂时,如抗组胺类、苯二氮类、抗胆碱能类药物,要注意患者是否存在禁忌证或相对禁忌证,如闭角型青光眼、前列腺增生症、重症肌无力等。严重心脏、肝脏、肾脏疾病患者禁用吩噻嗪类药物,老年患者慎用。糖皮质激素在老年患者无禁忌证的情况下,可用于前庭神经炎急性期、突发性聋早期或梅尼埃病发作期眩晕症状严重或听力下降明显者,但激素无法缓解呕吐等症状[63]。应注意激素的不良反应,必要时应给予补钾、补钙、抑酸等药物。对于眩晕发作持续时间较长且伴有严重的恶心、呕吐等症状的老年患者,可给予止吐剂或静脉使用改善内耳微循环药物,有一定证据的药物如:银杏叶提取物注射液、天麻素注射液(如天眩清)等。共识十五:老年人头晕/眩晕急性期或发作期,症状严重者,可给予相应药物对症治疗,如前庭抑制剂、止吐剂和改善内耳微循环药物等,应注意及时停用前庭抑制剂,建议使用时间不超过72h。共识十六:老年患者使用前庭抑制剂时应注意药物不良反应及相互作用,注意合并心脏、肝肾疾病的老年患者药物使用的禁忌情况(如老年人常见基础疾病如心肾功能不全、闭角型青光眼、前列腺增生症等);在有糖皮质激素使用适应证的老年患者中,注意激素的不良反应及药物相互作用。2.病因治疗:在老年人急性首发持续性头晕/眩晕中,后循环缺血性卒中是需要优先排查的疾病。后循环缺血性卒中根据病变区域不同,表现为相应结构受损的症状和体征。鉴于其后果严重,如高度怀疑时,需迅速采取相应措施,以争取时间不延误静脉溶栓治疗,或根据病情及时间进行桥接或直接动脉取栓治疗,具体情况参照急性缺血性卒中相关指南[64]。老年人伴眩晕的突发性聋,急性期发作(3周内)多为内耳血管病变,早期除对症治疗控制眩晕症状之外,早期短疗程使用激素是可行的,同时使用改善内耳微循环药物,如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物注射液、天麻素制剂(如天眩清)等。听力改善不佳者,可尝试高压氧治疗。2015年中国突发性聋诊断和治疗指南[65]建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗,糖皮质激素口服或静脉给药,优先全身给药,局部给药作为补救性治疗,需注意老年人使用激素的不良反应,合并高血压或糖尿病的老年人需密切监测血压及血糖水平;可给予营养神经药物和抗氧化剂及眩晕对症治疗。急性期后最终治疗效果不佳者,待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置[65]。老年前庭神经炎发病率较青壮年少见,治疗原则以尽早、短疗程使用糖皮质激素,前庭抑制剂用药时间不宜过长,一般不超过72h;尽早适当活动,进行合理的前庭康复训练,注意精神心理因素、患者教育及提供信息咨询[66]。老年人发作性位置性头晕/眩晕的病因诊断中BPPV要优先考虑。复位治疗是首选[67]。后半规管BPPV主要采用Epley复位法[68]以及改良Semont复位法[69]进行复位治疗;水平半规管BPPV主要采用Barbecue复位法、Gufoni复位法[70]进行复位治疗。对于继发性BPPV,如继发于突发性聋、MD、VM或卒中的BPPV等,还应针对病因进行药物治疗。MD治疗目的是减少或控制眩晕发作,保存听力,减轻耳鸣及耳闷胀感。发作期治疗原则为控制眩晕、对症治疗,主要包括前庭抑制剂、糖皮质激素及支持治疗;间歇期治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作,同时最大限度保护患者现存的内耳功能,包括对患者进行相关教育,做好心理辅导,调整生活方式,给予改善内耳循环药物如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物、天麻素制剂,利尿剂减轻内耳淋巴积水,鼓室注射糖皮质激素,鼓室注射庆大霉素等方式[71]。老年人首发前庭性偏头痛少见,多为年轻时的偏头痛演化而来,治疗原则参照偏头痛相关诊疗指南。需注意老年反复发作性眩晕患者可能合并焦虑抑郁,必要时进行焦虑抑郁量表评估,可酌情考虑使用抗焦虑抑郁药物。同时进行健康宣教,指导患者正确认识该病,减少不必要的恐惧情绪[72]。在老年慢性持续性头晕患者中,需除外高血压或低血压。老年PPPD患者常合并焦虑、抑郁情绪,患者教育是成功治疗PPPD的第一步,健康的生活习惯,包括良好的睡眠卫生、适度的体育锻炼和均衡饮食也有助于缓解焦虑和改善心理状况,间接帮助患者摆脱PPPD的适应不良循环;可以适当给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)等药物治疗,必要时进行心理干预,结合认知行为疗法和前庭康复锻炼[73]进行综合治疗,注意老年人使用抗焦虑抑郁药物宜从小剂量开始,逐渐加量,同时注意此类药物也有引起头晕的不良反应。对于继发性直立性低血压患者,首先需要纠正诱发因素。怀疑药源性头晕者,应注意监测引起头晕症状的相关药物的应用,根据患者合并疾病的情况,适当减量或停止使用,尤其针对长期使用抗胆碱能和镇静类药物的患者,可以使用药物负担指数(DBI)评估患者发生头晕/眩晕等症状的风险,尽早干预以降低老年患者发生跌倒等风险[39]。双侧前庭病、老年人前庭病和神经退行性病变,均需要遵循适度的康复训练为主与必要的药物治疗为辅的原则。共识十七:尽可能寻找老年人头晕/眩晕的病因,积极进行病因治疗仍然是治疗的首要目标。由于老年人常有多种疾病共存,头晕/眩晕可能为多种因素共同作用的结果,有时很难明确单一病因,故治疗策略应以个体化综合治疗为主,具体疾病治疗原则及方法参照相关疾病指南或共识。共识十八:老年BPPV患者需根据个体情况选择复位治疗、习服训练和随访观察,复位治疗需根据患者身体状态和配合情况,选择手法复位或仪器设备复位,注意病因的筛查和治疗。共识十九:老年人服用多种药物,识别药物不良反应导致的头晕,通过合理调整药物可改善头晕症状,同时注意跌倒风险的筛查及防跌倒管理。共识二十:注意老年头晕/眩晕患者合并或继发PPPD的筛查,必要时加用抗焦虑抑郁药物和心理干预。共识二十一:双侧前庭病、老年前庭病和神经退行性病变患者,均需要适度的康复训练,结合必要的药物治疗。3.前庭康复治疗:已有证据显示前庭康复训练对老年头晕/平衡障碍患者有帮助。即使诊断未明确的患者也可能从前庭康复中获益[74],使头晕症状减轻。老年人头晕/眩晕常由多种因素引起[5],获得性前庭功能减退引起的慢性头晕对前庭康复训练有很好的治疗反应,尤其在改善生活质量方面,但可能需要较长的康复训练时间。随着互联网技术的发展以及老年人使用的增加,基于互联网的前庭康复训练使老年患者自我管理得以实现,这些方式有助于改善患者的平衡功能[75-76]。常用于老年人前庭疾病和平衡障碍的前庭康复训练主要包括下述4种训练方法组合而成[77]:(1)凝视稳定性训练:通常也被称作适应性训练和替代性训练。(2)习服性训练:通过反复暴露某种症状诱发性刺激而使行为反应逐渐减弱。(3)平衡与步态训练:利用视觉和/或本体觉功能替代缺失的前庭功能。(4)行走训练:虚拟现实技术(VR)常包括一般性锻炼,例如提高耐力的步行运动或有氧运动[78]。训练核心是伴随躯体姿态变化及活动的头-眼运动和减少支撑面站立的同时,进行头部和躯体变化并尽量维持平衡,不断重复执行可以诱发眩晕的活动[79]。具体训练根据患者眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态而制定。老年BPPV患者因周围前庭感受器及视觉、深感觉的退行性改变以及中枢神经系统整合功能的减退,症状残余发生率更高[80]。手法复位后早期进行前庭康复训练有助于残余症状的改善。单侧前庭病患者应进行凝视稳定性练习,例如用于稳定前庭-眼反射系统的凝视稳定训练。双侧前庭病患者可以进行替代练习、习服性训练及静态和动态的平衡训练,以加强对前庭系统的替代输入[81]。太极拳已用于前庭功能障碍患者的治疗,并有所成效[82]。老年人通过太极拳训练,可增加远端肢体的运用意识,从而增加对远端肢体的感知[83]。太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段[84]。一些设备可用来辅助进行平衡和步态锻炼,如游戏技术、视动鼓和虚拟现实系统。4.认知行为疗法:认知行为疗法(CBT)是一种相对简短的心理治疗方法,旨在通过行为改变和认知重构来识别和改变适应不良的行为和认知。研究表明可以联合前庭康复治疗和认知行为疗法治疗老年人头晕[85]。5.防跌倒管理:随年龄增长及跌倒后损伤可能造成的严重后果,防跌倒成为提高老年人生活质量的重要因素。(1)基础设施管理:由于一半以上的老年人是在家中跌倒的,最常见于卧室。因此,平衡障碍的患者,家庭装修方面要有诸多注意,防滑地板,马桶扶手,室内照明充足,不乱堆放杂物,地面无电线,家具不宜太低、太软、棱角分明,常用物品触手可及。(2)充足蛋白质摄入:1.2~1.5g·kg-1·d-1。(3)肌肉力量和协调性训练:如上所述,舞蹈、太极拳等。(4)前庭康复训练:需要注意,前庭康复训练时,无论门诊还是家庭训练,都要考虑跌倒的因素,训练中尽量减少这些风险因素。通常老年人进行家庭训练的主动性较年轻人差,有时需要在门诊训练。在门诊训练时尽可能有家庭其他成员参与,“监督者”能提高练习的安全性及动力,由于间断性训练可能促使已经代偿好的平衡状态重新失代偿,因此,长期坚持训练很重要。共识二十二:老年慢性头晕/平衡障碍患者,尤其对于获得性前庭功能减退引起者,前庭康复训练有帮助作用,太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。治疗策略应个体化,必须以整合视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的功能为目的。应重视老年慢性头晕/平衡障碍患者的心理干预,可结合前庭康复训练,同时注意加强防跌倒管理。六、总结与中青年人相比,老年人头晕/眩晕的发病率、患病率更高,伴随症状更多。由于事件相关的叠加病因多,使得病因诊断更加复杂。在进行评估时,由于部分老年患者头晕/眩晕的病因可能是恶性的,未来可能继发更高的致残或致死风险,因此,临床医生进行疾病诊断时不仅要着重于症状的表象识别,还应着眼于寻找可干预的促发危险因素[62],只有全面综合评估患者的病因和危险因素,才能识别和管理潜在风险,提供及时精准治疗。多维度评估包括前庭周围和中枢系统、神经肌肉、心血管和呼吸系统、精神心理和认知等。通过多因素、多维度干预的综合措施以改善老年患者头晕/眩晕的症状,同时治疗病因。治疗措施包括药物治疗、康复锻炼(前庭康复训练、太极拳等)、心理干预如认知行为疗法等[81]。总之,医务工作者需要高度重视和认真对待老年人头晕/眩晕,综合分析、及时诊治。 参考文献：略 

  .人生如戏，说的是每个人在生活中都扮演着自己的角色。尽力演好自己的角色，你就是最好的主角。同时，每一个人也是配角，让有幸同台演出的这场戏顺利地演下去。  此外，我们还是观众，要为别人的精彩而鼓掌和欢呼。也为别人的苦难而悲伤。  生活中，真诚最能打动别人。在真诚的基础上，加上适度演技，会让此刻的片段和諧且顺畅。没有自我，刻意表演，就好像没有灵魂的木偶。  人生的脚本在很小的时候就已经确定。受到成长的经历，家庭教育和文化的影响。如果很小的时候，在充满无条件爱的环境中就赋予有价值的、重要的、安全的、有能力的、有希望的品质，注定一个喜戏的结局。反之，就可能充满悲戏色彩。  有时候，我们可以跳出来，审视已经演过的经历，如果总是不满意，充满悲伤和困境，有可能被自已的人生脚本潜在地影响到了。   每一个人都拥有选择的自由，可以重新给潜在的脚本修改，让我们的接下来的人生剧本顺畅和轻松地展开。  有时候，可以邀请值得信赖的，有经验的人一起探索。   建议静下来，在一个安全，很安静，舒适的，只属于你个人的“剧院”，不加评价地观看你至今所演的人生剧。你可以尝试给人生剧的重要章节写上标题。最后，你可以感觉对自己这台生活剧满意否？    如果你不满意，作为导演的你，将如何改写脚本，并给新剧以新的冠名，新的结局。指导“演员”在赋于新的意义的舞台中，扮演不一样的角色，朝着预期的方向发展，做最好的自己。

2020年12月16日 11:19新浪科技综合南京脑科医院医学心理科陈建国新浪财经APP缩小字体放大字体收藏微博微信分享18 来源：知识分子 今天，无论男性，还是女性，都被定义了太多 “标准”，成功的标准配备、结婚的标准年龄、生活的标准活法，甚至该有怎样的 “身体” 都被强制统一化。 青少年也被所谓标准影响，越来越多人对自己身体外观产生很多负面情绪。比利时根特大学公共卫生学院教授哈雷迈萨瓦（Haleama Al Sabbah）根据世界卫生组织统计的24个欧美国家青少年行为报告数据，约61%青少年表示对自己身体不满意。 青少年时期不仅是身体发育重要阶段，也是心理成熟的关键时期。那么，青少年时期对自己的身体不满意，可能会对心理健康带来怎样的影响？ 英国西英格兰大学（University of the West of England）的最新研究显示，对身体不满意的青少年，到成年初期患抑郁症的风险增加了50%~285%，而男孩患重度抑郁症的可能性更高。12月8日，《流行病学和社区健康杂志》（Journal of Epidemiology and Community Health）刊发了这项研究。 “身体不满意应该被看作一个紧迫的公共卫生问题。减少身体不满意的现象，是改善青少年心理健康问题的有效策略。” 第一作者安娜博尼奥利（Anna Bornioli）等研究人员如此评论。 相较于男生 女生更容易对身体产生不满意情绪 “体重、身材、体型（男）或胸部（女）、腹部、腰、大腿、臀部、胯部、小腿、脸、头发，你对这些部位是否满意？” 当然，该研究的问卷并非只是这些简单的提问。研究者利用了李克特心理反应量表，针对以上11个部位，对14岁英国青少年参与者进行提问，从非常满意、一般满意、不确定、一般不满意、非常不满意的5个选项选择，分别对应1到5分，分数越高则代表对该部位越不满意。 研究发现，虽然男女生针对整体身体状态是基本满意的，但从打分高低分布来看，女生相较于男生，更容易对身体产生不满意情绪。在女生不满意的身体部位中，大腿、腹部和体重的不满意程度均超过了打分的整体平均值2.54。 研究显示，约三成女生和超一成男生对自己的身材或体重不满。其中，14岁的参与者中，有32.4%女生对体重不满意，而男生仅14.3%；同样，27.2%女生对自己的身材不满意，而男生仅13.8%。可见，女生对体重和身材的不满意的比例均远高于男生。 令人担忧的是，澳大利亚拉筹伯大学心理学教授埃莉诺韦特海姆（Eleanor H.Wertheim）等人提出，女性青少年一旦对身体产生了不满意感，就很难根除这种想法，但男生这方面的处理机制还不明确。针对11个身体部位的问卷打分结果，分数越高，越不满意。其中，女生的打分范围为2.17~3.06，男生为2.04~2.36。女生不满意Top3是大腿、腹部、体重；男生不满意Top3是体型、腹部、臀部 相较于女生 身体不满意对男生患重度抑郁影响更大 该研究首次预测了青少年时期身体不满意对成年后的抑郁发生几率的影响。结果显示，14岁时女生身体不满意程度会增加18岁时患抑郁症的概率，且后期抑郁症程度越严重，二者关联性越强。其中，女生轻度抑郁症患病率增加63%，中度67%，重度84%。 然而，身体不满意这一指标，仅对男生患轻度和重度抑郁症的概率有关。研究人员称这可能与男性参与者相对较少的有关，导致中度抑郁与身体不满意的相关性不显著。其中，14岁时男生对身体不满意，可能使18岁时患轻度抑郁症几率增加50%，与女生轻度抑郁症的影响程度类似。 值得注意得是，虽然18岁时有1.5%的女生和0.7%的男生出现重度抑郁，但对身体不满的男生重度抑郁症发病率是对照组（14岁青少年抑郁症发病情况）的285%，高于女生。也就是说，男性对自己的身体不满意，这对重度抑郁的影响程度可能更大。

孩子进入学校以后，一些家长开始头痛起来：许多孩子不能安心做功课。有的孩子虽然看似安安静静地坐在那里做功课，但实际上却在神游四方，心不在焉；还有的孩子做功课就像是在无休止的长跑，从放学回家一直做到深更半夜，可是作业仍然质量低下、漏洞多多、错误百出。望子成龙的父母们不能不担忧了。 于是，他们想出种种对策来改变这种现象。比如，采取严加"管教"的方法：不好好完成作业，就不准吃饭，不准睡觉，不准看电视，不准……有的父母索性坐在孩子旁边加以监督，甚至采用体罚手段。然而，事实上，这些措施收效甚微。 那么，怎样才能很好的处理孩子的这种情况呢？这就要求家长根据孩子的心理特点，采取有针对性的方法，而不能方式粗暴急于求成。其中大致要注意以下几点： 1、 创造良好的家庭学习气氛。要让孩子安心学习，家长首先自己安下心来，可以读读书，看看报，做一些不出声，不惹孩子发生兴趣的事。为孩子创造一个安静、学习气氛良好的空间，远比坐在孩子身边加以监督有效得多。家长应明白这样的道理："身教重于言教"。年幼的孩子还不懂得学习为了什么，他们只会仿效父母，从父母那里知道应该怎样学习。 2、 不要跟孩子唠叨有的父母出于感情交流的需要，不愿让孩子在做作业时感觉被忽略，所以他们总喜欢在孩子做功课时对孩子问这问那。"做几道了?还有几道?"看起来似乎是关心了孩子，殊不知这样不时地干扰孩子，弄得孩子无法集中注意力，思考问题的思路也是总被打断。因此提醒各位家长注意：不要在孩子学习时跟孩子唠唠叨叨。 3、 接待客人注意不影响孩子对于一个家庭，邻居串门，好友来访，这是常有的事。可是有的人话匣子一打开就没完没了，全然忘了还有孩子在房内做功课。大人聊天最易影响孩子的注意力。孩子的学习肯定会受影响。因此，父母应尽量地安排在不影响孩子学习的地方或孩子的娱乐时间里接待客人。而亲朋好友也最好在孩子的休息日去登门拜访，如果有事急需登门，应把时间安排得紧凑些，以免影响主人家孩子的学习和休息。 总之，孩子做不好功课不能只从孩子那里找原因。身为父母，也应时时考虑自己是否有做得不周的地方，有则改之，无则加勉，尽自己最大的可能为孩子创造一个良好的学习空间。

网络成瘾及其对策一、网络成瘾的概念“成瘾”（（addiction）一词最初只用于药物依赖，类似的成瘾标准被用于一些行为障碍，如饮食障碍、赌博成瘾、计算机成瘾、电子游戏成瘾及某些技术的过度使用。网络成瘾是指过度使用互联网而导致明显的社会、心理损害的一类现象。这种网络成瘾与赌博成瘾非常相似，均在无成瘾物质作用下的行为冲动失控，导致上网者学业失败、工作表现变差、婚姻不和谐甚至家庭破裂。二、网络成瘾的现状美国大学生网络成瘾者的比率:8%~13% 2003年6 月的一个统计资料表明，国内有6800万人上网，其中18~35岁占66.6%大专以上学历为55. 2% 大学生网络成瘾发生率：9.8%~13%网上调查自愿填写的问卷，发生率为6%~10%《中国青少年网瘾数据报告（2005）》：我国青少年网民中上网成瘾者约占13.2%，另有13%的人存在网瘾倾向。报告还提出了“四个有关”、“四个无关”的结论。即中国青少年网络成瘾与性别有关、与年龄有关、与职业有关、与网上活动内容有关。 与所在的地区的地理位置无关、与所在的经济发展水平无关。 三、网络成瘾的原因1、 网络空间的特点 网络空间是一种精神文化空间，它使现实与虚拟、人工经验与真实世界之间的界限变得模糊起来。在这个虚拟的世界中，会有一些独特的心理体验，包括：灵活而匿名的个人身分 平等的地位 超越空间的界限 易于建立大量的人际关系 变化的梦幻般体验 控制体验 成功体验 2、 上网行为的动力学研究Suler的研究认为,人们在满足以下的需要(1)性的需要。(2)改变感知体验需要。（3）成就和控制的需要。（4）归属的需要。（5）人际交往的需要（6）要实现和和超越的需要。3、 网络成瘾与人格因素的相关研究Youmg用抑郁测评量表调查结果显示，中到重度的抑郁水平与网络成瘾存在相关。Youmg用线性调查法结果显示网络成瘾者为轻到中度的抑郁，推测抑郁是导致网络成瘾的一个主要因素。与抑郁有关的人格特征，如低自尊、缺乏动机、寻求外界认可、害怕被拒绝等可能是促进网络成瘾的发生的原因。高水平的厌倦倾向、孤独、社交焦虑及及自我封闭均可预测网络成瘾的发生。逃避某种不良感觉和获取某种需要, 逃避罪恶感、无助感 、抑郁焦虑、在网上寻找慰藉，而网络成瘾又加重了抑郁、焦虑，使精神功能性迟滞、睡眼障碍等心理、生理问题。网络使用过度的人群有较高的抑郁感。抑郁相关的人格特征：低自尊、缺乏动机、寻求外界认可，害怕被拒绝等等可能成为网络成瘾的原因。Mckenna社交焦虑和网络虚拟关系成显著下正相关。有社交焦虑的人更愿意在网络中寻找朋友，避免在现实中与人面对面门交流时出现焦虑等不良情绪。人格素质模式的解释：人格素质模式认为，成瘾源于早年儿童时期所受到的心理创伤，且与某些人的人格特啎或其它障碍、遗传的心理素质相关。异常行为的产生源于性格脆弱和生活事件，存在的病态心理作为一种素质，是网络成瘾産的必要病因，而与网络相关的潜在的病态心理，包括抑郁、社交性焦虑和物质依赖，其本身不会导致出现网络成瘾的症状，但它是病因学中一个必要成分。认知行为模式的理论解释：操作性条件反射原理： 四、网络成瘾的症状 1、耐受性：需不断的增加上网时间才能达到原有的满足感；上网的时间及频率比计划的更多更长。 2、戒断症状：停止或减少使用，则出现典型的戒断症状精神运动性激惹、焦虑、有关上网的幻想或做梦、强迫性思考网上的事，及随意或不随意的手指打字动作。 3、病态行为：上网冲动控制障碍逃避行为 社交活动减少，宁愿在网上与人交流而不愿进行面对面的交，逃避家庭、工作和社会责任。网络性行为 否认症状 4、认知性不良 包括对自我的曲解认知：自我怀疑 五、网络成瘾的诊断目前国内专家对于网瘾的定义有两种不同的观点。一种观点是“习惯说”，以陶宏开教授为代表。持有这种观点者认为，网瘾既不是心理疾病，也不是生理疾病，而是一种比较偏激的爱好。青少年上网成瘾，只是行为习惯上出了些偏差，只要适当地矫正，完全可以引导他们戒除网瘾。给网瘾表青年打针吃药是不负责任的做法。一些家长也担心精神药物会给孩子带来不良影响。 另一种观点是“疾病说”，持这种观点者以国内率先开展网瘾药物治疗的北京军区总院网络依赖治疗中心主任陶然为代表。陶然认为，网络成瘾不只是一种心理问题，准确地说是一种精神类疾病。患有互联网成瘾综合症的患者，与酒瘾、毒瘾、洁癖等患者一样，其心理都是病态的，程度不同地存在着心理障碍。因此，为了根除网瘾，必须以药物治疗为基础，通过心理治疗把孩子们错误的心理发育扭转到正常的道路上来。 目前对网络成瘾还没有一个标准的疾病分类系统正式将其列为心理障碍之一,也没有公认的诊断标准。Bread提出一个研究用的诊断标准。 Bread网络成瘾瘾诊断问卷：下列8条中需具备前五项，后三项中致少出现一种：1、 一心想上网（回想以前的网上活动或期待下一次上网）2、 需增加更长上网的时间以获得满足感3、 多次努力控制减少或停止上网，但不能成功。4、 在努力减少上网时，感到不安，闷闷不乐抑郁或易激怒5、 上网的时间比计划的要长6、 因为上网，妨碍或丧失了重要的人际关系和工作或失去了教育与就业的机会7、 对家人、好友、治疗者说谎，隐瞒卷入上网的程度8、 把上网作为逃避问题或缓解不良情绪（如无助、嫉妒、无望、焦虑）的方法。六、网络成瘾的对策网络成瘾者普遍求治动机不强，与其它成瘾行为相似，是一种自适应的问题行为，通常患者主观上并无太多的不适，患者上网时体验到满足感使其倾向于过度上网而导致的身心危害，除非极端状态影响个人生活，患者较少主动求治。门诊中求治的通常都是因为因网络成瘾而严重影响了正常的学业、工作和生活，由亲属动员而来，或强行带来。面对这样的患者，如何能争取他们的合作是十分重要的问题。如果不合作，所有的治疗都不能发挥作用。合肥市的一项调查，2000名中学生中存在网络病和可能存在网络病的人数为3. 5%,其中，高中生人数为5.1 %,初中生为1.9%；男生为5.9%，女生为0.8%。调查还发现市级重点中学有网络病的学生比普通学校高。省重点学校高于市级重点学校。有网络病的学生学生多出出非重点班级及借读生。这些学生大多家长出重金借读，给于的压力较大，学习成绩往往难以跟上。学生患网络病于家长的压力也有关。家长对孩子的要求过高，父母关系不和，可能诱发学生寻求虚拟世界迴避现实。结论：网络病源于压力。（2004-11-29）1、 学生方面认知策略行为技术情绪调适2、 家庭方面3、 学校方面

对卫生保健作出较为全面解释的途径之一，就是理解生理疾病过程的影响超出了传统的生理卫生保健概念的范围。这一章我们将列出两个主要的领域，在这两个领域中的全体临床医生将会评估疾病的心理效应。首先关注的是疾病产生的情绪性挑战。这也需要关注病人处理这些情感问题的方式以及社会网络的帮助与阻碍过程。其次关注的是认知改变而不是情感的改变，即，病人寻找和加工与疾病有关的信息的方式的变化。1.疾病的挑战1.1.1急性疾病的挑战在临床医生能够理解病人的对疾病的情感反应之前，他们需要理解疾病和治疗对病人造成的心理挑战。有些恐惧的病人对皮下穿针、血液或者小损伤感到紧张和非理性的恐惧，而平时他们不会害怕的。更为普遍的是，这一挑战是由疾病对生命造成的不确定感而产生的。这种不确定感反映了对于疾病和治疗过程的不确定性，也暴露了对不熟悉的人、程序和环境的不确定性。（第十二章）。对于很多病人来说挑战的另一个来源不是直接来自疾病和治疗，而是来自对其他方面显示出的痛苦、虚弱和担忧。但是，一般说，特殊的担忧经常反映了以前的经验，或者基于病人从家庭、朋友或媒体上获得的知识。因此，这些恐惧反映的不是现在的事实，而是一些关于亲戚在医院里，无奈而十分痛苦地死去的情景，或者是来自媒体的近期报道的回忆。例如，表7.1描述了一位病人，只是一个小小的诊断程序引起了他如此紧张焦虑以至于她不能忍受。她的焦虑似乎与这一看病过程客观事实不相称，也没有要面对发现癌症的危险。而这一过程给病人带来的挑战是由于其自身的经验造成的，这些内部的经验包括，她把医院，特别是把麻醉和死亡联系起来，以及她自己的（错误的）有关导致麻醉问题的危险因素方面的知识。1.1.2慢性疾病的挑战慢性和急性疾病之间没有硬性的区分。即使急性病程也有持久的生理的或情感的影响。病人面对急性疾病或治疗造成较大的持久的影响，或者当疾病是慢性疾病时的挑战要比急性的时间短的疾病更大（Moos和Schaefer，1984）。在患急性病时，不管得病是多么频繁，病人能够暂时的或反复的进入“病人角色”。这样，病人可以从正常生活的义务中解放出来（第六章），他们都会接受所有的治疗措施，因为他们想尽力恢复健康，临床医生也想尽力帮助病人恢复健康。当病人不能被治愈时这种角色就不能获得了，因而慢性病人发现自己被期望像正常的家庭成员或社会成员一样继续承担义务。由于慢性疾病的治疗很大的依赖于病人，这又有了重要的新的责任。（表7.2）。病人的责任常常包括饮食和其他生活方式的改变。他们不得不学习有关生理缺陷方面知识以及学会如何处理（Charmaz，1995），还要经常承担治疗的责任，包括有关检测生理指标或执行治疗等技术性要求很高的程序，如，胰岛素依赖型糖尿病或者肾衰竭后的持续腹膜透析。病人还需要和临床医生形成长期的关系，这种关系包括病人对于临床医生的依赖，同时又负有自己控制疾病的责任。协调新的和一直在承担的责任本身就是一个挑战，例如尽力把由疾病和治疗引起的对工作或家庭的扰乱降到最表7.1理解病人的恐惧X夫人被要求到医院做一个较小的手术（腹腔镜检查）。她试图早一点做，但是到达病房后不久她就开始落泪，坚持要回家。外科医生和护士设法把整个程序告诉病人，让病人放心这不会带来一点痛苦，发生任何严重错误的偶然性实在是非常的低。这些试图让病人安静的努力没有起到作用。和她面谈后引出了她的下面的一些恐惧。每一个恐惧都说明了存在的误解。每一个恐惧都通过解释得以控制。1.她的父亲、叔叔和哥哥都死在了这个医院，其中有两个是手术中死的。当时她还只是个十二岁的孩子，X被告知她的父亲将要住院一两天，但是她从此再也没看到过她父亲。她害怕她也会在麻醉中死去。2.许多年前X就被告知她应该在接受手术之前停止吸烟。尽管手术前的两周她能够停止抽烟，但是三周前她重新开始抽烟了（大约每天十支）。她害怕这将会使麻醉变得危险。3.X在电视节目中看到了一个病人在麻醉中出问题。她父亲也出现过一些问题，她想她这是在冒险。4.X感觉到了医院应该要镇静——或许在些之前——但是他害怕在住院后可能会有一两个小时孤单一人在那儿，没有人来照看他。5.最后，X认为没有人可以听她说话。她认为她的恐惧在临床医生和护士看来是非常的愚蠢以至于他们不会认真对待的。毫无疑问外科医生和护士认为他们打消了X太太的疑虑，因为他们没有评估她的恐惧，所以他们所说的这些话和她不相干小。许多病人仍在继续承受着由疾病造成的生理的或情感的影响，而这些疾病在他人眼里已经被成功的控制或治愈。这将会导致另一个负担：保持常态的样子，病人认为这是他人所期望的样子。在任何个案中，这些和另外的挑战一起构成强大的压力（表7.2）1.2对疾病挑战的情感反应疾病，像其他的心理应激事件一样，会引发一系列的情感反应（Lazarus，1999），甚至积极情绪，如希望或者解脱的感觉，当它们变得强烈的、长时期的或者不当时也会成为问题。但是，消极情绪一般地说需要临床医生更多的关注。情绪变化不仅仅是对疾病的反应，它们已成为病人必需应对的应激事件的一部分。7.2.1焦虑焦虑在疾病和医疗护理中普遍存在。把病人的焦虑分成两部分是非常有用的：结果焦虑，即对于疾病和治疗结局的担心；过程焦虑，是由对临床过程的担忧引起的焦虑。结果焦虑经常是不能避免的：毕竟疾病是有危险的。相比之下，过程焦虑通常应该被认为是临床医疗不成功的证据，而这些焦虑是由不正确的信念或对将要发生事件的恐惧造成的。（表7.3）。焦虑并不仅仅意味着病人有着混乱的信念，它还意味着病人思考和加工信息的方式的改变，尤其是注意的知觉加工和理解感知的改变（Williamsetal，1997；第五章）。首先，对于有威胁性的刺激的警觉增加：即焦虑的人特别关注的危险的信号。其次，焦虑的人也更易于将含糊的信息做出威胁性解释，第三个问题是人们倾向于回忆与他们的心境相一致的记忆。因此，一个焦虑病人可能特别关注现在的危险的信号以及以前的危险的记忆。由于这样，焦虑病人对于临床过程看法和临床医生的观念非常不同的，因此，控制病人的焦虑依赖于对焦虑的基础是什么作仔细的评估，然后，才能做出让病人理解的解释。这将在第十一章叙述。1.2.2抑郁抑郁有着特别复杂和破坏性的影响，因此将作详细的讨论。7.2.2.1原因表7.2慢性疾病的压力慢性疾病带来了许多应激事件。围绕着控制疾病又有新的责任，同时还有承担病前对于家庭和他人的责任。这些应激事件是病人一周日记中记录下来的。最近她经历了肾衰竭的晚期并且已经在附属病房开始了肾透析治疗。记着带药记着检查钾水平记着记量我喝的液体量对想和我喝酒的朋友说‘不’决定是否打电话告诉医生我反复发作的腿痛寻找一种方法来停止在透析时感到无聊和痛苦在孩子面前保持‘勇敢的面容’尽管感到非常的痛苦发现一种方法在我感到热和渴的时候能够避免喝酒寻找不同自尊的来源，以取代作为一个养家糊口的人放弃工作后收入减少，要精打细算当家人和朋友设法帮助我做一些我还能做的事情时，要对他们说‘不’在透析期间要学会安排自己的活动不要对在透析病房里使我生气的护士发脾气知道如何告诉朋友我不能吃一些他们为我做的食物决定是否打电话给那些从我生病后还没和我联系的朋友处理因对孩子造成影响而产生的负罪感找到一家饭店，做我可以吃食物当我丈夫准备了我不应该吃的食物时，要在不伤害他感情的情况下纠正他决定是否我应该冒险伤害我的女儿，由于我不能喝她为我准备的东西想知道如果我死后，我的家庭是否会好些疾病限制了人们参加一些熟悉的和有回报的活动机会。当完全恢复变得不确定时，将会威胁到对将来的经济来源和偿还能力的预期或设想。因此，变得抑郁是对疾病的一个普遍的反应，尤其是当疾病是持续性或造成残疾时。伤心、被动、自责、无望和无助感以及注意集中在个人内部世界等都是抑郁的一部分，所有这些反应都能够对治疗效果和延缓病愈及康复带来不良影响。1.2.2.2影响抑郁造成的影响可以说是灾难性的。癌症和艾滋病人自杀行为要比一般人群更普遍。但是，慢性病人以自己的决定而导致的很多其它形式的死亡并没有作为自杀而记录。大约一半的病人停止继续长期肾透析，都可以说成是病人自己的决定（Neu和Kjellstrand，1986）。这可以解释抑郁的肾衰竭病人比非抑郁的更易于死亡这一现象（Christensen和Moran，1998）。表7.4很好地描述了绝望的致命影响。它描述了一个病人知道自己已经是晚期时他是如何反应的（为了强调它与现时的联系文中细节被改动）。抑郁对于疾病的恢复有很多其它更潜在、消极的影响。它对于心肌梗塞的复原的影响已得到特别细致的研究。抑郁的病人非常可能在心肌梗塞后的第一年死亡（Frasure-Smithetal,1999）。幸存下来的病人也很少能成功恢复，且伴有许多内科并发症（Carneyetal,1995）。对于上面现象的可能的解释就像抑郁的成分一样多种多样（Carneyetal,1995）。可能是抑郁症的生物学上伴随结果，它又进一步触发了心肌梗塞；坚持治疗和康复的动机下降；消极的情绪破坏了所需要的以问题为中心的应对方式；消极和注意自己内部使病人疏远了支持网络（包括临床医生）；自责和低落的情绪可能导致自我毁灭性的行为。1.2.2.3检测抑郁表7.3对常规过程的担忧对临床医生来说是常规性的程序，对于病人来说似乎可能是危险的。病人几乎没有机会来表达他们的担忧，当他们陈述时，反映出的内容常常是误解，而这些很容易被纠正。下面是一些病人表达的恐惧。临床过程病人担忧给孩子测血压时血压计袖带太紧了，我的手胳子正在充满了血，快要爆裂了膨胀手术后的吗啡止痛吗啡是一种危险的药物，如果我用得过多我会成瘾的钡餐放射性物质会使人得癌，也许这正在使我得癌症结肠镜检查我可能会在每个人面前感到肮脏进入临终关怀医院癌症死亡是痛苦的，我的叔叔在非常的痛苦中死去普通麻醉我的体质非常强壮，我总是需要比一般剂量更多的止痛药，如果他们给我正常量的止痛药我可能会在手术中间醒过来。躯体疾病的患者的抑郁要比身体健康者的抑郁识别要困难得多，因此躯体疾病患者中很多抑郁症状没有被发现。一个问题是，生理健康的人的抑郁经常出现生理症状（第五章），尤其是，睡眠和饮食紊乱在诊断抑郁中非常重要。当然，在躯体病患者中，这些生理症状经常来自于身体状况或由治疗引起的，因此，抑郁的生理信号经常被临床医生误认认为是由病人的疾病引起的。一个被广泛用来检测抑郁的问卷《医院焦虑抑郁量表》（ZigmondSnaith,1983）。该量表设计用来检测抑郁，它不必考虑意义模糊的生理症状，更多地集中于（低落）情绪和（缺乏）活动的兴趣上。像这种问卷可以对危险的群体作常规检查。但是，没有问卷能够100%的准确（第十五章）。因此，在临床实践中，对病人的仔细观察和病人与治疗者之间敏感性的晤谈更为重要。1.2.2.4帮助抑郁病人第八章将说明抑郁是适应疾病的一个阶段，并且在没有专业帮助常常也能解决。此外，也没有足够的专家治疗每一个抑郁病人，因此在对抑郁病人做出反应时要先作几个决策（表7.5）。专家治疗：如果病人的安全受到抑郁的威胁，病人有权得到专家帮助，同样，当抑郁阻碍了病人坚持治疗或阻碍了自我照顾或者当病人已经陷入了抑郁状态时，病人都有权接受专家治疗。治疗抑郁的专业方法超出了本书的范围，它们也超出大多数躯体医疗的临床医生的范围。因此，有必要寻求专业的心理学的或精神病学的帮助，他们有药物治疗或心理治疗的经验。但是在寻求专家治疗时存在一些障碍，经常找不到专家，或者说需要他们的人太多，等待时间太长。当然，也没有足够的专家来为每一个符合上述标准的抑郁病人进行治疗。还存在另一个障碍：转诊给精神病学家或心理学家会存在这样的危险，即，让病人感觉到被打上“精神病”“反应异常”或者“心理不正常”这样的烙印。咨询：咨询要比求助专家更容易得到。在治疗机构通常可以获得咨询，并且避免了将病人转诊给精神病专科医院产生的羞耻之心。咨询原则上可以由已经和病人一起工作的临床医生提供，关于咨询的详细指导可以在许多书中获得。这里只需要强调咨询的根本目标不是“治疗病人”而是提供一些环境就足够了，在这“自然的”却又脆弱的环境里进行调整过程（第八章）。另外，建立这种有效关系可以使咨询者和病人共同致力于病人的问题（表7.6）。临床管理：如果不要求做专家治疗或者咨询，这并不意味抑郁完全是可以忍受的，表1.4晚期诊断后的绝望病人从他的医生那儿得知自己已经到了疾病的晚期，意识到没有什么能够拯救他。他脸色苍白脸，站着眼望着医生，似乎要说些什么，但是由于它的恐惧而说不出话来，只是脸上流着泪水。到家之前，他一直在颤抖、心绪不宁，需要他人搀扶和支撑。到家后，他变得非常抑郁，在比预期的时间还要短的时间内死去了。这是肯农（1942）收集到很多相似的案例中的一个。脚注1解释认为抑郁是可以理解的或不可避免的反应。对比之下，对于临床医生来说，重要的是保证病人获得支持和有机会让病人进入调整之中。对支持进行评价是核心，这依赖于和病人之间的交流是否是开放和有效，而不是仅仅是支持者的出现（第三章）。它还意味着，当需要时，支持者要保证能够向病人提供他们所需要的支持。对病人能够以问题为中心的应对机会也一定要进行评估。成功处理的经历有时被称为“控制”经历——对于克服抑郁非常重要。由于许多原因受到不必要限制，治疗或指导经常是不充分的，例如，在髋关节置换手术后，没有足够的关于如何开始和分阶段走路练习的生理治疗指导，或者心肌梗塞后缺乏关于如何判断锻炼的安全水平的明确说明。另外，许多病人允许做一些太快的以至不可能实现的或不能获得奖赏的目标，这反而让病人无望和抑郁。在这种情况，需要帮助病人采用较实际的目标，从而增强控制感。1.2.3愤怒虽然从表面上看，愤怒和抑郁是不同的情绪状态，但它也可以是对疾病造成的无能感相同体验的一种反应。然而，愤怒的本质上，不管它的原因是什么，它通常指向所能接触到的任何人。在疾病期间，这会使职业的和非职业的治疗人员处于危险之中。更甚者，许多病人把他们的疾病归因于其他人（第六章），包括临床医生，他们认为这些医生没能成功地照顾他们（Krespietal,1990）。这些归因助长了他们的气愤。愤怒使医患关系更为复杂，并使病人注意力集中在与疾病和治疗相关的问题上，因而气愤损坏了治疗效果。一般来说，持续的或者过度的埋怨别人，是那些平常在遇到生活事件，包括疾病时，适应能力较差的人，（Tennen和Affleck，1990；Turnquist1.3处理疾病的挑战1.3.1问题聚焦处理成功的以问题为中心的应对方式对病人掌控自己疾病非常重要。有效的例子包括糖尿病人中细心的自我药物治疗；诊断为心绞痛后应用滴定法测量，或者向酒伴解释为什么在心脏病恢复期间要改变以前的习惯。但是以问题为中心的应对方式并不总是有益的，甚至可能是适得其反的。有害的以问题为中心的应对方式在恢复中的心肌梗塞病人身上能看到。病人坚持锻炼直至筋疲力尽，以检测或证实他康复的程度；或者在必需手术治疗的癌症病人却坚持通过饮食和想象来进行治疗（见表9.4）。相似的，对于寻找尽可能多信息的焦虑病人来说，当信息源是相称的和可以理解的时候，同样的策略可能是有益的。当信息搜寻指向难以理解的医学课本、媒体夸大的文章或者煽动性的国际网页时，上述同一种处理策略就是有害的。对于看到病人应对结果的临床医生来说，这些应对方式看起来非常的不同。但是，对于病人来说它们全部是以问题为中心的应对方式。病人以问题为中心的应对方式，其效果适得其反时，临床医生的任务就是接纳病人希望以问题为中心的应对愿意，向建设性的方向努力。很明显，应对合适问题很重要。例如心肌梗塞后，努力控制饮食和锻炼比试图减少压力更有可能取得成功（第十四章）。治疗家普遍的观点认为，病人有应用以问题为中心的应对方式机会，可是传统的医学治疗似乎经常否认它们。1.3.2以情绪为中心的应对以情绪为中心的应对有利有弊。松弛最坏使人精神不集中，但可能表7.5决定怎样满足抑郁病人的需求患躯体疾病时出现抑郁对康复构成威胁，或者只是适应疾病的一个短暂阶段。不是每一个病人都能获得专家治疗，并且经常也是不必要的。这张框图显示：当认识到病人抑郁时，临床医生决定采取的初始反应。寻求专业治疗持续的监控与重估是抑郁正危及到病人的生命或治疗吗？抑郁正损坏治疗或康复吗？病人陷进抑郁状态了吗？病人得到情感支持了吗？有成功的以问题为中心的应对机会吗？不不是不心理咨询改善临床管理下箭头:是的下箭头:是的下箭头:是的下箭头:不下箭头:不有益于情绪或生理效应（表3.3）。意象可以帮助病人增加控制感（第十一章）。相反，把严重的疾病假装成很小的毛病、过度饮酒、把失望和气愤指向临床医生或者一直让自己痛苦，这些都是破坏性的。此时，临床医生的作用是明确的，要让病人认识到问题行为要慢慢地解决，而想快速的停止那行为将适得其反。临床医生必须帮助病人去发现另一种处理方法。1.3.3防御应对缓和应对的一种变形，心理防御，可能是对于威胁生命的严重疾病的一种反应（Croyleetal,1997）。病人时常声称他们的疾病不严重或者他们已经治愈好；或者他们忽视治疗和康复的措施。为了便于理解，想一想我们的日常生活中，在遇到对自己有威胁的信息时，通常的做法是：使事件的重要性最小化。例如：在受到经理的批评时，如果我们倾向于认为经理对人的评判总是不那么好，那么我们就比较容易承受。在面对有关健康方面的危险性信息时，也会用同样的方式。来自一个研究的有兴趣例子：当健康人被告知他们有高血压或高胆固醇时，一般的，他们的防御性反应是认为高血压或胆固醇高并没有那么危险（Croyle,1990；Croyleetal,1993）。按理说，一个人期望告诉他说，他的健康问题能够被治疗，这应该可以降低问题的严重性。然而，用这种方式来打消病人的疑虑，似乎减小了心理防御的“最小化”效应（Dittoetal,1988）。即知道需要继续治疗意味着人们能承认问题的重要性。在第八章，我们看到，在面对严重的疾病时，甚至健康自身的重要性也被缩小。表1.6咨询的要素咨询是一种特殊种类的会谈。临床医生营造有利于建立关系的氛围，然后利用这种关系和病人工作。在这个假定的案例中，咨询者用以问题为中心的方式来治疗有抑郁症的癌症病人。在实践中，咨询经常会被临床医生的反应所打扰，这种反应提示临床医生没有能够处理病人的悲痛，没有把病人当作独立的个体看待或者还没有真正理解病人。类似的，以问题为目标定向的咨询，如果病人不能产生控制体验，就有可能加重抑郁。咨询者想达到什么病人的表现无帮助的反应可能有帮助的反应创造让病人感到安‘我看着孩子就想‘没必要那么想。‘你坚信以前道听途说全的环境；不要反到我可能会看不你会比我活的还的事：癌症似乎不能驳她所说的到他们成长了’要长’恢复。’允许病人表达情感哭叫并且对哭叫‘不要担心，这有一‘很好，这正是我们这给出时间，不要抑表示抱歉些纸巾。让我们擦干次会谈所要的，所以当制悲痛眼泪。’准备好了我们再谈’把病人当作独立的‘我禁不住想癌症‘很正常，每个人刚‘对未来简直难以想象，个体来尊重缠身，活着也没什开始都这想。但是是吗？’么意义了。’不久他们就感觉好了。’同情病人的痛苦‘我对未来的希望‘不要担心，你还很‘我明白你很难看到全部熄灭了。’多可以做。’你的未来能达到什么。’帮助病人确认和‘我不想再做任何事‘让我们帮你可以‘可能家务不再有趣，也可能疾病使.澄清重要问题情。家务都堆积起来让你重新做少量你看事情的方式发生了变化。让屋内一片混乱。’的家务。’我们看看有没有比家务更重要或充实的事情，说出你的感觉。’帮助病人实现现实‘我在床上告诉自己‘你确实要鞭策自己‘可能你仍打算做得更得更多。的目标我要起来干这干那。一旦你成功一次，下你躺在床上时，要确保第二天你有当早上时我只是想此就会较容易了。’一些更现实的计划可以做。’我不能为此操心。’最小化只是人们保护自己免受有关健康问题信息伤害的多种方式中的一种。其他的方式还有：怀疑带来危险信息的检测的准确性、相信问题很一般或很简单，或记住曾经听到过的一些信息，这些信息的威胁性远比实际情况要小得多（见Croyleetal,1997）。1.3.4哪种应对方式最好？笼统地谈这个问题是没有帮助的。不同的疾病有不同的需要，那么也要求作出不同应答。因此，那些采用多种应对方式的病人很可能进步的最大。‘恰当的’应对方式也会在一段时间内发生变化。尤其是慢性的或威胁生命的疾病，其需求不断的发展变化（第八章）。伴随诊断的打击后情绪悲痛，在刚开始可能只允许防御性和其它暂时缓和的应对。但是持续的缓和应对将会破坏病人处理由疾病（尤其是慢性疾病）所带来的复杂的责任的能力。例如，胰岛素依赖的糖尿病人中，回避问题的病人在血糖控制中表现的更差（Frenzenletal,1988）。健康心理学中许多有关应对的描写都暗示着人们可以在不同的应对中自由选择。这是不现实的，因为应对方式是人们问题的一部分，不仅仅只对问题造成影响（第三章）。例如，感觉无助并且无法改变正在发生的事情是抑郁的一个特征。因此抑郁病人的以问题为中心的应对机会严重的降低了，还有一些物质的和社会因素限制着人们的应对反应。例如，在应对心脏病时，那些有社会联系，并且有经济保障的病人最容易通过改变自己的生活来进行应对，而没有这些资源的病人最可能采用否认或放弃的策略进行应对（Radley,1988）。1.3.5改善应对能力7.3.5.1让病人为应对做好准备表7.2，对于一个带有慢性疾病的病人来说，甚至在几天内就会发生不同种类的应激事件。因此，笼统地谈论‘最好的’应对方式显然是没有意义的（Lazarus1999）。在这一方面只有一个现实的概括就是：由严重疾病引发的各种挑战需要相应不同种类的应对策略。因此，临床医生的作用就是让病人做好准备，采用相应必要的应对措施。除了物质资源外，恰当的信息和训练，能够使病人更广乏地利用以问题为中心的应对策略。例如，心肌梗塞康复期的病人，详细和准确的了解饮食和锻炼的信息，是进行有效的以问题为中心的应对的基础（表11.4）。信息并不是总是充分的：血液的抽样和检测的训练对于控制像糖尿病、肾衰竭这样的慢性疾病是至关重要的。有效的缓和应对方式，或者是以情绪为中心的应对方式也依赖于知识和技能。例如，病人需要有关如何正确止痛的信息。放松技术的训练可能对于降低消极的情绪和生理唤醒也是必要的。帮助病人根据慢性疾病引发的挑战的特点，选择相应的应对措施，已经被总结作为教材——《有效应对训练》，此书通过几个部分讲述了一些有关压力和应对的基本观点（Maguire和Faulkner,1988），帮助病人更好的应对已见成效。例如，在风湿性关节炎病人中，这种教育方法能够像一般的消炎药一样减轻症状（Hiranetal,1994）。1.3.5.2需要的个别方法病人的生活事件因人而异，他们的客观环境不同，并且即使是同样的环境不同的人也会有着不同的评价。因此，如果我们不关注个别病人的需要，我们的目标就难以完全实现。表3.7分析了一个乳腺癌病人经历乳房切除手术，她是怎样面临挑战、如何应对和获得支持的。分析确认了有关疾病及其对婚姻的影响所引起的挑战，没有看到她进行有效的问题为中心的应对策略。她的情绪为中心的应对策略妨碍她学习适应其疾病及其疾病带来的影响，并且使她疏远那些支持她的人，包括其丈夫和临床医生，从而使应激事件变得更糟。所需要的帮助形式可以直接从下面的分析得出。首先，需要帮助她分析她所面临的哪些应激事件（如，用认知的以问题为中心的应对策略）从而能够更正确的评价它们。例如，她需要理解她丈夫对她的需要缺乏了解，可能是由于她的不愿表露自己的决定而不是由于感情问题造成的。然后，她需要更多应用以问题以为中心的应对策略。尤其是，她需是把她的恐惧和其丈夫（有关婚姻的恐惧）与临床医生（有关癌症的恐惧）讨论。根据她所发现的，她将要面对一个是否和如何改变生活的决定。由于她的体型有了改变，她可能要穿不同的衣服。她还需要学习开口谈论其疾病，从而她就再也不会担心别人知道她的疾病。当然，不只是这么简单，在她能够向其丈夫和临床医生暴露其恐惧前，先要和咨询师或另一个临床医生会谈，他们会教她如何做，在这样受到保护的关系中暴露痛苦性事件，她感到很舒服。1.4社会网络7.4.1社会网络中的支持和挑战朋友和家庭对于病人适应疾病过程中起的作用较为复杂。就理论上说，（实际上也常常如此），他们提供了对付疾病消极影响的缓冲器，如同在应对一般的压力时，支持所起的作用一样（第三章）。支持的作用可谓生死攸关。例如，第一次心肌梗塞后，病人如果单独生活的话，更可能在六个月内再次心肌梗塞（Caseetal,1992）。但是，社会网络并不是支持的可靠的来源。那些和病人亲近的人可能太心烦意乱而不能提供支持，甚至成为疾病的帮凶而加重病情（Maguire和Faulkner，1988）。此外，社会网络不仅是支持的来源，还是压力的来源。表7.7阐述了在慢性疾病——肾衰晚期血透病人，社会网络所起的复杂作用（Krespietal,1999b）。这些社会网络，是给病人实际支持和情感支持的来源，但同时也给病人施加了巨大的情感负担。特别重要的是，因为疾病给陪护他的人造成的影响，使病人产生内疚。另一个普遍的问题是感觉不能满足他人的期望，包括家庭、朋友和临床医生（Hatchettetal,1997）。实际上，病人想尽力满足的一些期望是想象的而不是真实的，然而它们却强烈影响着病人。感觉到的期望中有一个最为重要：不要让家庭、朋友和其他护理人员因为他的疾病而不安。一个癌症病人解释道“我不能忍受癌症对孩子造成的影响，这是最糟糕的。”另一个说“我不得不要为他（丈夫）保持坚强，如果我不这样做，他将会倒下”。意识到需要保护他人，在病人适应过程中有非常重要的影响，这将在第八章讨论。1.4.2作为支持者的临床医生当病人从自己的社会网络中获得的支持支持很有限时，临床医生的支持则显得尤为重要。与临床医生接触的时间与获得的支持之间并不相关。即便简短的咨询也能让病人体验到支持，一个长的咨询也可能让病人感到孤独。然而，短暂的例行的缺乏亲密交流的临床咨询对于形成支持性的关系是不理想的。因此，专科护士在让病人表达情感方面起重要作用，而这些在临床医生面前无法表达出来。一个受过训练的护士甚至可以在业余自愿团体的支持无效的情况下帮助病人（McArdleetal,1996）。支持并不只是一次就结束了。一个支持性的关系提供了一个了解病人需要并满足其需要的工具。经常的电话联系足以确认病人产生的需要。按照这种方式，护士对心肌梗塞幸存者的随访电话，可以作为提供目标支持的基本方案以减少随后的死亡率（Frasure-Smith和Prince，1989）。第十章描述了临床医生不想让自己受病人困扰的影响，他们不太给病人支持。但是，对支持更大的障碍是临床医生治疗的间断。当治疗在不同的临床医生间转换时，和任何一个医生发展开放性的关系的机会都会受到限制。一个例子就是从冠状动脉护理病房转到普通病房，客观上，这是标志着康复阶段开始，相反，病人可能体验为被工作人员的拒绝。因此，在这两个阶段之间，治疗应有连续性，平稳的过渡，避免跳跃性。1.4.3临床医生是给予病人支持推动者尽管存在一些困难，在热情的临床治疗过程中还是能够体验到具有支持性的。不仅临床医生而且接待员、秘书、救护车司机以及病友都能给予倾听和安慰。一个治疗阶段结束时，例如当癌症的放射性治疗结束时，是病人最脆弱的时期。因此，较长远的看，临床医生的作用应该是帮助病人利用支持网络，而不需要依赖临床照顾。表3.7描述了一个病人，她从丈夫和朋友那儿得到的支持很少，因而感到苦恼。但是，她并没把她的需要告诉他们，并且可能还传达了一种坚强、自信和独立的形象，这样阻止了任何可能的支持。临床医生如果想帮助这个病人，可以通过直接提供支持就能取得一些成绩。如果这位临床医生能够通过帮助病人和家人与朋友进行开放性的交流来释放病人网络的支持的话，将会取得更高的成绩。在日常的工作中要获得开放性交流的更有较效的方法，关键是让当事人参与到治疗、提供的信息或咨询中来。会谈时包括配偶或伴侣的介入，经常比仅和患者一个人谈要有效的多。表1.7社会网络中的支持和挑战社会网络为慢性疾病的挑战提供了支持，但同时也给病人带来了负担。这张表格显示了156个血液透析病人中，同意下面关于社会网络观点的比例(Krespietal,1999b)。尽管几乎所有的病人都感觉到了亲人的支持，但是，他们也由于疾病对照看他们的人造成的负担而感到烦恼。项目％和我关系近的人帮我做一些我不能做的事83和我关系近的人理解疾病如何影响了我83照顾我的人让我为自己做一些事情80人们对我很慈爱63和我关系近的人由于我的疾病感到有压力62我感觉对不起和我关系近的人58对于照顾我的人我感到内疚53我看到人们做一些我不能做的事情我就心烦23我抱怨和我关系近的人191.5对疾病的认知反应应用认知反应意味着可以改变人们对疾病产生的一些解释。前部分讲述了病人对疾病的情绪感受能够影响他们如何解释有关疾病的信息。但是，疾病也能直接影响病人的思维。这些“认知反应”本身就是重要的临床问题。1.5.1理解疾病7.5.1.1疾病的意义对各种创伤的一个普遍反应就是试图发现这些创伤的一些意义（Debatz,1996；Janoff-Bulman,1992）。对于大多数病人来说，在寻找疾病意义的开始就是用某种方式解释疾病。文化的观点提供了很多这样的解释。例如，病人很普遍地把她的乳腺癌解释为有压力或者可疑的“致癌物”如口服避孕药或核污染导致的。还有一小部分妇女把它归咎于乳房意外的打击（Tayloretal,1984）。，同样，常常把心肌梗塞归因于压力、生活方式或者基因遗传（Petric和Weinmm,1997）。对有些病人来说，疾病的“意义”扩展至认为疾病是对他们的考验或挑战——甚至认为是对以前恶行的惩罚，这是乳腺癌中倍受打击的特征（Luker,1996），但却很普遍。近乎一半的血液透析的病人都把他们的肾衰竭归因于他们没有较好的照顾自己（Krespietal,1999a）。1.5.1.2自责不同的解释会产生复杂的影响。一定程度上，如生活风格、压力等那些原因是个体所能控制的，把疾病归因于这些因素，就会导致自责或认为疾病是对自己的惩罚的感觉。一个人可能认为这可能导致负罪感或者抑郁并且对过去耿耿于怀。这些反应，反过来又减少了病人对现在和将来的自我控制的关注。这个观点得到一些支持（如Kiecolt-Glaser和Williams,1987）。然而，脊髓受伤的研究却支持了相反的观点（Bulman和Wortman,1977）。适应良好往往是那些为自己的损伤负责任的病人。同样，非胰岛素依赖的糖尿病患者，把糖尿病归咎于自己的原因，他们都有较好的新陈代谢控制能力（Haimpson,1997）。可以想象，自责有助于在失去能力的情况下建立控制感。事实上，很难笼统地说自责是否具有建设性。而对于临床医生来说，最重要的是理解到自责可能是给予疾病意义一个有价值的方法，未必有害。1.5.1.3控制感临床上，病人较显著的信念在于关心疾病的过程对他们的影响程度，而不是疾病的原因。有大量证据证明对于疾病——尤其是慢性疾病的有控制感，能促进病人更好的适应（Scharloo和Kaptein,1997）。但是，想控制的欲望经常会在因疾病和治疗而失去能力的现实中垮掉。这可以解释为什么没有控制感的放、化疗病人能够较好的适应其治疗（Burishetal,1984）。不幸的是，疾病的事实中混合了一些由于工作人员的态度而导致的不必要的困难（第十二章）。1.5.2身体感知的变化第五章说明了对身体各种感觉的觉察是一个主动的过程，不同来源的信念和信息都会参与了这一任务。得了疾病，并对此焦虑，对这一过程也会有很大的影响。当疾病为慢性疾病或者病人认为疾病将留下持续的缺限时，这种影响变得更为重要。因为病人用一些不恰当的特殊的信息和体验，试图理解身体感觉的意义，不同的疾病也不可避免地有着显著不同的影响。因此，将用两种疾病对身体感知的影响来说明这一效应。1.5.2.1癌症对于已经治愈的癌症病人来说，害怕疾病的复发是很正常的（Lee-Jonesetal,1997）。正常情况下皮肤下一个隆起是很容易被忽视，可是，对于一个从癌症死神手中挣脱出来的病人来说，就是一个很严重的挑战。这不仅仅是感觉的解释发生了改变，感知也涉及到注意过程（第五章），以及对恐惧和信念的反应。对复发的迹象的高度注意或警觉可能导致经常主动搜寻可能暗示疾病复发的那些感觉(Lee-Jonesetal,1997)。一个例子是癌症已经治愈的病人经常会全身触摸，寻找不熟悉的隆起。7.5.2.2心脏病心肌梗塞后也会发生类似的过程，但对病人的生活会产生不同的结果。许多病人把他们的心脏病归咎于压力，这反应了心脏病的文化观点(Petrie和Weinman,1997)。不幸的是，压力被广泛的误解了（第三章）。因此，很典型的，病人避免任何费力的和唤起的感觉，因为他们认为这些是危险的症状。结果可能会成为“久病体弱”的状态，因为病人过度限制他们的活动。事实上，随之而来的厌倦或者受挫以及注意力集中于身体症状，使压力更大。不仅病人的知觉加工受到了疾病的影响，病人家人的知觉加工也发生了改变。例如，那些患有心肌梗塞的病人的配偶，也拥有和病人相同的信仰（Petrie和Weinman,1997）。当这些信仰认为努力和压力是危险的，配偶的恐惧又加重了病身。但是，这些基于文化的信仰可以通过已有的临床证据来进行反驳（见表11.4）。例如，配偶可以和病人一起经历有监督的踏板运动试验，如此直接的体验活动和努力的程度，以致于病人可以安全地去做（Tayloretal,1985）。1.6总结本章简短的分析显示了人们对待疾病的各种各样的、有时是荒谬的反应方式。特别是，临床医生应该能接受各种各样的情绪，它是对疾病的正常反应。要帮助病人，也需要接纳他们。对临床医生的再一个暗示就是，对明显失去理性的病人的行为作出的反应，需要经过深思熟虑。这种反应应该据于心理机制的评价，它能够解释表面上令人迷惑的反应。对那些并没有威胁的事件也会愤怒，或者忽视一重要信息的病人来说，简单的重复临床医生的观点是没有帮助的。反复强调或重复悲伤的信息可能会强化病人习惯采用的心理防御。对防御性的病人的一个较好的反应将是帮助病人找到一个更有效的应对方式。类似的，对那些过分警觉的病人重复讲述让他们放心也是没有帮助的。代之，他们需要的是帮助他们找到一种别的没有威胁的方法，理解令人担忧的症状或事件（十一章）。