王富彬医生的科普号

   临床上，常常会遇到这样一种情况，最常见的是患者觉得突然发生的“眼前黑影飘动”，但中心视力并没有受到影响。有经验的眼科医生首先想到的一定是散瞳，这是为了防止漏掉可能存在的眼底周边裂孔或者视网膜脱离。当然，也有在一番折腾下没有发现什么太大问题虚惊一场的事。不过，突然的眼前黑影增多或闪光感，放大瞳孔来详细检查周边眼底总是十分必要的。需要注意的是，假如黄斑出现问题，也会发生类似症状，这时常规的眼底检查甚至激光眼底照片可能都难以发现，往往需要借助于OCT影像技术。   视网膜发生孔源性视网膜脱离，这并不难于发现，但假如是有些孔源性视网膜浅脱离，又没有达到手术标准，则需要特别加以注意。因为它涉及了如何识别以及如何激光和激光时机问题。只要仔细观察，发现周边视网膜裂孔并不是一件很难的事，这在眼底镜下就可以解决。但确定浅脱离的程度和范围，有时并不像想象的那样简单。   这个时候的眼科B型超声，会出现2种情况，一是可以显示脱离，但很浅且可视范围较小；二是由于分辨率的原因，浅脱离时往往不能显示异常。对于显示了浅脱离的B超影像，应做好基线记录，以便复诊时对照。假如眼底镜下高度怀疑浅脱离，但B超未能显示，目前临床广泛使用的广角眼底照相十分有用，由于这些广角照相都采用了激光成像技术，因此往往比眼底镜下更会“一目了然”，因为它可以直观地显示裂孔和浅脱离在整个眼底的位置。   广角眼底镜下，裂孔是显而易见的，浅脱离部位与周围正常桔红色视网膜相比，颜色变浅。需要注意的是，尽管广角激光眼底照片勾勒出了浅脱离的边界，但有时它并不一定是激光的部位，激光时会发觉激光打上去很不“受力”，往往要再外延一个光斑直径左右的距离。但是，当“成功地”围绕浅脱离激光后，绝大多数情况下，由于裂孔处于脱离状态，因此想用激光封闭裂孔是不太可能的，裂孔区的激光光凝，要等待视网膜平伏后才能实现。假如一直处于非手术适应症状态，这种等待可能需要很长时间，我所见到的就有达四个月之久，由于浅脱离并没有累及黄斑区，视力一直保持在1.0。   预测病情基本稳定，有2个基本条件：一个是B超影像上浅脱离光带消失，另一个是可以轻松光凝裂孔。尤其是激光封闭裂孔，假如可以获得预期的光凝斑，提示裂孔周围的视网膜下液已经基本吸收，这时一旦完成裂孔的光凝，预示即将转入痊愈阶段。   每个病人的情况是不同的，何时能否进行裂孔光凝不太容易事先确定。临床上，假如病情稳定，通常一个月左右复查一次，这是因为视网膜下液的吸收是比较缓慢的。每个月复查时，可以对裂孔区进行1到2个试光凝，参数通常200um/280mw/300ms左右即可。如试光凝仍然无法形成预期光斑，可以再等一段时间，前提是一旦病情进展，则必须手术治疗。光凝的方式：可以骑跨裂孔的边缘或压边光凝2-3排，至于浅脱离，则是在脱离的边界处做堤坝式光凝。   一般来说，视网膜裂孔伴孔缘翘起或伴裂孔周围视网膜浅脱离、马蹄孔伴翘起的视网膜或与玻璃体有牵引的视网膜瓣、格子样变性区边缘的视网膜裂孔、视网膜裂孔带盖且盖与玻璃体有牵引、伴发玻璃体积血的视网膜裂孔、视网膜脱离复位术后裂孔封闭不满意、多发性视网膜裂孔、一眼已发生孔源性视网膜脱离另一只眼出现任何形态的裂孔等等，都应考虑激光治疗。需要注意的是，不同病变的光凝斑位置还是有所区别的。