肺癌患者有接近一半会在疾病后期出现胸水,这主要是由于癌细胞转移到胸膜所致。近日关于肺癌合并胸腔积液的最新版专家共识已发布,可以通过权威共识的具体内容来了解一下这种情况该如何治疗。1)在胸水中发现癌细胞
对于肺癌患者来说,不管副作用较多的化疗,还是精准性更好的靶向及免疫治疗,对身体都会带来一定冲击。营养是肺癌患者迎接相关治疗的基础,相当于地基的作用。只有保持良好的营养,才能筑牢地基,打赢肺癌治疗这场持久战。肺癌治疗期间消化系统可能出现多种副作用,其中常见的包括恶心、呕吐、腹泻、口腔炎症、味觉改变、食欲减退等。这些副作用会导致吃进去的食物减少,营养丢失增加,进而引发患者营养不良、体重下降,而这在严重时会产生治疗中断的后果。由此可以看出良好的营养状况是肺癌治疗成功的重要基础。肺癌患者的营养支持并不是单纯多吃补品,每天喝鸡汤、吃海参不是推荐的营养方式,熬小米粥更满足不了营养需求。按照国家卫健委制定的《恶性肿瘤患者膳食指导》,肺癌患者的食物选择应该多样化;多吃富含蛋白质的食物,多吃蔬菜水果,多吃富含矿物质和维生素的食物;少吃烧烤、腌制和煎炸的食物。肺癌患者在治疗开始前可以进行营养筛查,以尽早发现潜在的营养风险。在肺癌治疗时,如果因为吃不下或吸收差而导致每日三餐无法满足营养需求,那么可以添加口服营养补充剂。肺癌患者可以从自身的体重变化情况来粗略判断是否存在营养不良,例如每两周测量一次空腹体重,如果短期内体重下降超过百分之十则提示需要通过多种途径来加强营养。充足的营养能够改善肺癌患者的免疫状况,减少治疗的不良反应,并有助于顺利完成全程治疗。肺癌患者要清楚花钱多并不等于营养就好,鱼蛋奶菜等日常食品才是全面营养的基础,也是最为物美价廉的营养方式。
近年来我国晚期肺癌患者的生存状况已得到显著改善,其中很大一部分原因是靶向治疗等新疗法的问世。然而,对于约占全部肺癌三分之一的肺鳞癌而言,常见基因突变的发生率却很低,导致只有少数肺鳞癌患者能接受靶向治疗。因此,目前化疗在晚期肺鳞癌的治疗中仍有着不可替代的地位。铂类药物是肺鳞癌化疗的基础药物。奈达铂在晚期肺鳞癌患者中具有一定自身优势,并且骨髓抑制等毒性反应的发生率也较低。所以在患者不能耐受顺铂和卡铂的时候,奈达铂也可以作为晚期肺鳞癌的一线化疗药物。维持治疗是指在联合化疗之后,采用一种化疗药物继续维持治疗的方法。这种疗法是肺腺癌的标准治疗模式,但近期研究显示,采用吉西他滨或多西他赛进行单药维持治疗,同样能够延长晚期肺鳞癌患者的生存时间。如前所述,晚期肺鳞癌患者较少出现EGFR等常见基因突变,但FGFR、PI3K等突变却较为常见。针对上述靶点已经制备出了一些靶向药物,但遗憾的是总体临床效果并不理想,因此还没有被列为推荐药物。期待未来会有肺鳞癌靶向药方面的突破。免疫治疗在恶性肿瘤治疗中进展迅速,对于晚期肺鳞癌亦为如此。由于免疫治疗单药能力有限,因此目前不管是国内还是国际的晚期肺鳞癌的一线治疗方案,均推荐应用化疗联合免疫治疗。采用两种不同类型药物的双免疫治疗在晚期肺鳞癌患者中也得出了积极结果。由于不良反应方面的考量,肺鳞癌患者并不推荐应用贝伐单抗等抗血管药物。但国产抗血管靶向药安罗替尼在临床试验中取得了积极疗效,延长了晚期肺鳞癌患者的生存时间,因此作为三线治疗已纳入到指南之中。总体而言,对于晚期肺鳞癌治疗,化疗目前仍是基石,免疫治疗具有良好的应用前景,抗血管治疗的价值更多体现在后期,靶向治疗则仍在艰难探索之中。
靶向治疗是近年来肺癌治疗领域最为重要的进展。对于存在基因突变的老年肺癌患者,根据相应的基因突变选择具有针对性的靶向药物治疗,可以显著延长患者的生存时间,改善患者的预后和生活质量。由于肺癌靶向药副作用相对较小,耐受性较好,因此是老年晚期肺癌患者全身治疗的首选。目前已经有针对不同靶向的数十种肺癌靶向药上市,所以基因检测是老年肺癌患者选择适合靶向药的前提要求,临床上也非常推荐老年肺癌患者接受基因检测。老年肺癌患者的基因突变情况存在一定特点,但与其他年龄段的患者相比差异并不显著。老年肺腺癌患者应常规接受基因检测,肺鳞癌患者也可以考虑进行基础项目的基因检测。EGFR突变是肺癌中最常见的基因突变,那么年龄大于75岁的高龄肺癌患者能否从EGFR靶向药中获益呢?答案是肯定的,研究结果也证实高龄肺癌患者从靶向药中取得的生存获益,与其它年龄段的患者相比无显著差异,并且在副作用方面也基本相似。因此在适宜情况下,年龄大于75岁的高龄肺癌患者同样应该首选靶向药治疗。目前EGFR靶向药共有三代药物可用,高龄肺癌患者可以根据基因检测特征以及自身经济状况,选择最适于自身的药物种类。除了EGFR基因突变外,ALK等基因突变在老年肺癌患者中亦经常出现。对于ALK突变的老年肺癌患者,阿来替尼的安全性相对而言更具优势,因此可将阿来替尼作为一线治疗药物,克唑替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼也是可选择的治疗药物。对于MET、ROS1等其它少见突变,由于发病率低,专门针对老年患者展开的研究较少。虽然试验证据相对较少,但由于靶向治疗的疗效和安全性均优于化疗,因此伴有此类突变的老年肺癌患者仍推荐以靶向药作为治疗首选。
对于有基因突变的肺癌而言,靶向药是非常有效的治疗措施。肺癌中有一种突变叫间质-上皮细胞转移因子突变。由于中文名字很拗口,平常都用英文缩写MET突变来称呼它,发音叫“麦塔突变”。上个月我国发布了首个麦塔(MET)突变靶向治疗的专家共识,下面我们来看看专家共识都给出了哪些具体建议。一、共识推荐所有的晚期肺癌患者都应该进行麦塔(MET)基因检测,从而判断是否存在突变。基因检测可选择不同的方法进行,相关费用也有所差异。二、目前国内针对麦塔(MET)突变已经有多种靶向药上市,并且具有良好的临床疗效。共识建议首先选择这一类的药物加以应用,包括赛沃替尼、特泊替尼、卡马替尼、伯瑞替尼、谷美替尼等。其中赛沃替尼已经纳入医保,显著降低了患者的经济负担。三、麦塔(MET)突变的患者对免疫治疗的反应并不理想,尤其是病理类型是肉瘤样癌的患者。因此在最初的治疗中并不适宜应用免疫治疗。四、有些麦塔(MET)突变的患者还同时存在有其它基因突变,这种情况会对靶向药的疗效产生一定的不良影响。五、对于能够手术的麦塔(MET)突变患者,能不能在手术之前及之后应用靶向药治疗尚不明确。正在进行的临床试验有助于解答此问题。六、麦塔(MET)突变靶向药同样存在副作用,常见副作用包括上下肢水肿、恶心呕吐、肝功能受影响等。其中上下肢水肿的发生率最高,超过半数的患者都有可能出现。七、麦塔(MET)突变靶向药也不可避免的会产生耐药。如果出现耐药,建议重新进行基因检测,看看有没有其它靶向药能够替换。如果没有替换的靶向药,则需要考虑化疗或化疗联合免疫治疗。(全文请查阅《MET14外显子跳跃突变NSCLC靶向治疗专家共识》)
手术是早期肺癌的首选治疗手段,胸腔镜下微创手术更进一步改善了患者预后,降低了手术损伤。但由于肺癌手术毕竟是需要切除一部分肺的操作,存在创伤、出血、感染等潜在风险,所以肺癌术后并发症并不少见,其中肺切除后持续咳嗽也是常见并发症之一。咳嗽是我们身体的一种保护性反射,可以清除气管里面的分泌物和外来异物。如果咳嗽持续八周以上,就是所谓的慢性咳嗽。肺切除后持续性咳嗽与多种因素有关。首先就是手术时的淋巴结清扫。所谓的淋巴结清扫,就是把手术时把肺部的淋巴结切除,以预防转移和复发。淋巴结清扫可以提高肺癌术后的生存率,但也会附带造成神经损伤,导致咳嗽感受器暴露,平时的正常活动就会刺激引发咳嗽。其次是手术前吸烟。与大家直观感觉相反的是,手术前吸烟的肺癌患者在手术之后反而不容易出现持续性的咳嗽,原因在于术前长期吸烟会降低咳嗽感受器的敏感性,导致其对咳嗽刺激不敏感,所以术后咳嗽反而减少。但患者也不能为了手术之后不咳嗽而故意在术前吸烟,这肯定是弊大于利。第三是手术切除的部位。进行右上肺切除的肺癌患者术后更容易出现持续性咳嗽,这与右上肺切除后支气管角度发生变化具有一定关系。除此之外,手术中麻醉药物的不同、麻醉持续时间的长短以及气管插管等因素也与手术后的持续性咳嗽有关。肺切除后持续性咳嗽目前尚缺乏特别有效的治疗措施,药物治疗仅能起到对症的作用,不少患者对药物的反应并不好,所以目前对预防更为重视。肺癌患者手术之前也可与胸外科医生进行沟通咨询,按照医生的建议做好术前和术后的准备措施,尽量避免术后持续性咳嗽的发生。
衰弱是指与年龄相关的生理储备下降,进而导致身体容易出现损伤,抗打击能力减退。老年肺癌患者很容易出现衰弱,调查显示约有半数合并衰弱。衰弱状况会对老年肺癌患者的预后产生不利影响。例如,对于老年肺癌患者而言,衰弱会导致术后并发症的风险升高,会增加化疗期间肺炎等感染的发生率,还会使放疗期间放射性肺炎等不良反应增多。与没有衰弱的老年肺癌患者相比,伴有衰弱的患者死亡率升高,生存时间缩短,肺癌复发风险升高。伴有衰弱的老年肺癌患者住院时间也显著延长,需要急诊就医的可能性也增加。肺癌患者出现衰弱与一些危险因素具有相关性,其中既包括患者因素,也涉及肿瘤、治疗及社会因素。通常而言,年龄越大衰弱的发生率就越高,同时合并有其它疾病、使用多种药物也会导致衰弱的发生,日常生活及活动能力降低与衰弱之间会起到相互恶化的作用。除此之外,贫血、低蛋白血症、营养不良、肌肉减少以及吸烟也会诱发衰弱的出现。老年肺癌患者的癌症越晚期,患肺癌的时间越长,衰弱的程度也会越重。肺癌治疗的副作用对衰弱也有促进作用。那么有没有什么办法来预防及减轻老年肺癌患者的衰弱呢?运动锻炼是缓解衰弱的最有效措施之一。运动锻炼可以提高老年肺癌患者的肌肉力量、心肺功能,同时可以改善抑郁情绪,降低疲劳感,从整体上缓解患者的衰弱状态。运动锻炼要结合患者的自身情况,选择最适宜的运动种类、频率和时间,以个体化的方式实施。营养支持、健康宣教、家属及亲友的及时照护、积极的人际社交活动等也有助于老年肺癌患者减少衰弱发生。
随着人们健康意识的提高,通过CT筛查发现肺部异常的情况也在日益增多。发现肺部异常之后,不管是随访复查,还是做穿刺活检,都需要等候一段时间才能得出结果。不少人在等候这些结果的时候会感到焦虑,会觉得自己的思维已经被等待结果这件事完全占据,甚至会出现度日如年的感觉。等候相关检查结果的期间保持冷静是最佳策略,但这属于说起来容易做起来难。那么在等候检查结果期间怎么做才能减少焦虑呢?首先要更为乐观的思考。无论任何事情,如果自己首先假定会出现糟糕的结果,那么一定就会引发焦虑。对于肺部检查而言更是如此,如果自己过于担忧没有发生的事情,并且先在心理上假定是不好的结果,那么心理上出现不安和焦虑几乎可以说是板上钉钉。尝试在睡前进行深呼吸练习,即自己设想吸入积极的想法而呼出消极的想法,会有助于放松并减少焦虑。顺其自然的度过每一天,不要为“如果怎样”而感到不适当的压力。等候结果期间心态有些波动属于正常现象,但前提是不能对自己的生活造成妨碍。如果自己感到非常焦虑,并且无法自行调整,已经影响到了正常生活,那么也可以到心理科就诊,寻求专业人士的帮助。心理健康专家会帮助人们克服焦虑,必要时也会应用一些药物控制焦虑症状,从而改善休息和睡眠。进行适当的体育锻炼和日常活动也有助于控制等候结果期间的焦虑情绪。当自己在等候结果期间感到压力的时候,不妨去进行一项自己喜爱的活动,例如跑步游泳、演奏乐器、炒菜做饭、钓鱼养花等。这些活动都会对自己产生正向激励作用,让自己保持良好的心理状态。需要注意的时,要在活动和休息之间保持适当的平衡,如果让自己太过于劳累,对心态恢复也会适得其反。
不少人的厨房里会放着小苏打,在做油条、小酥肉等食品以及清除冰箱异味时就会将它排上用场。汽水等碳酸饮料里面也能找到小苏打的身影。那么,这种日常用品能用来帮助治疗肺癌吗?这个问题乍看起来有些无厘头,但其实并非完全的无稽之谈。小苏打的化学成分是碳酸氢钠。之前我国曾有一项研究引起广泛关注,就是通过血管注射碳酸氢钠来治疗肝癌并且实现了显著的疗效。除此之外,一些动物试验也评估了小苏打对乳腺癌、胰腺癌、结肠癌等肿瘤的治疗潜力。上述初步研究提示,在与化疗和免疫治疗等疗法联合应用的时候,小苏打可能会进一步增强这些疗法的效果;然而在单独应用小苏打的时候,并没有出现明确的治疗效果。也就是说即便真的有效,小苏打在抗癌方面也还是主要发挥辅助作用。那么小苏打是通过什么样的机制来辅助肿瘤治疗呢?研究发现,小苏打能够改变肿瘤的微环境,使其更容易让抗肿瘤药物发挥作用。当细胞周围的微环境呈酸性时,细胞就停止生长,代谢也变得缓慢。癌细胞可以通过这种变化来增强自身的防御能力,减弱抗癌药物的作用。不管是化疗药物还是免疫治疗药物,在这种酸性环境下作用都会受到影响。小苏打含有的碳酸氢钠能够降低微环境中的酸性,从而使细胞重新活化,恢复化疗和免疫治疗对癌细胞的杀伤作用。需要明确的是,虽然相关的研究探讨小苏打对肿瘤的辅助治疗效果,但这些研究中并没有涉及到肺癌,并且截至目前也没有证据显示小苏打能减缓或阻止肺癌进展。此外,大剂量服用小苏打还会导致便秘、腹泻、肌肉痉挛等严重不良反应。所以目前临床上并不建议肺癌患者去尝试用小苏打来帮助治疗肺癌。在未来有更确切的临床试验结果问世之前,肺癌患者和家属的最佳策略就是保持观望的态度,而不是自己去盲目应用小苏打。
手术切除是早、中期肺癌最重要的治愈方式。虽然胸腔镜微创手术已经广泛普及,但有些病人还是会出现手术之后卧床时间增加,而术后早期下床活动是加速患者康复的重要措施之一,这也提示肺癌手术患者应该进一步了解早期活动的重要意义。我国专家共识明确指出,肺癌手术患者麻醉清醒之后就可以保持半卧位并适量在床上活动,术后第一天就可以下床活动,同时可以设定每天的活动目标,每天逐渐增加活动量。对于肺癌术后并发症而言,患者术后早期下床活动是最有效并且最具实质性的干预措施。早期下床活动能够缩短患者住院时间,减少镇痛药物用量,并节省住院费。有一些因素会对肺癌患者术后早期下床造成一定影响。例如男性患者肺癌术后早期下床活动的情况要优于女性患者,这可能与男性肌肉力量更为发达、术后恢复也更快有关,所以要更加鼓励女性患者在肺癌手术之后早期活动。切口疼痛会严重影响患者的功能锻炼,缓解疼痛是确保患者早期下床活动的先决条件。术后卧床会导致肌力减退,因此需要根据患者的肌力状况循序渐进进行不同强度的活动。不少患者在手术之后会出现一定程度的站立障碍,也就是说站立的时候会感到头晕、恶心、视力模糊等情况,这时可采用先半卧、后坐下、再站立的三步法来逐渐适应站立。肺癌患者在手术之前就应当具有早期活动的康复理念,树立信心,这可以通过相关的健康教育及培训加以实现。手术后可以制定明确的量化活动目标,每日落实预定的活动方案,家属可以协助完成并加以督促。肺癌患者术后通常会留置有输液、引流的管路,早期下床活动时一定要注意这些管路的安全。