上海市华山医院精神医学科科普号

注：本科普文章仅供参考，如有疑问请咨询具有资质的相关医师。作者并不对文中任何内容或资料的误用而负任何法律责任。精神分裂症常识（詹婷、苏亮）“你知道什么是精神疾病吗？”、“你愿意和精神有问题的人做朋友吗？”，当面对这样的问题时，相信没有多少人能够给予肯定的答案。当今社会对于精神疾病史畏惧的，甚至是恐惧的，就仿佛这些人是再世魔王，是杀人的凶手，是不可理喻的怪胎。《犯罪心理》是一部很有代表的作品，里面很多杀人犯都是精神疾病患者抑或存在扭曲的心理问题，多少人沉迷其中，自认为能够详尽了解杀人犯的犯罪心理，却不曾真正了解处于疾病状态的精神疾病患者及家属经受着怎样的折磨。在中国，或许乃至全人类对于精神疾患的理解和尊重都是欠缺的。曾经看过美国一些杂志关于赵本山小品的点评，提出了他丑化残疾人和社会底层人物来博取大众一笑是多么的让人觉得不可理解。作为自小看着赵本山小品长大的中国人倒是没有这样客观的体会，但是这样的点评也让我反思，中国人对于弱势者（包括精神疾患、流浪者、乞讨者）都是欠缺基本的尊重的。或许正是基于这样基础的国民态度，在中国承认自己是有精神疾病的患者或是精神疾病患者家人是一件并不那么容易的事情。更遑论在这样一个信息化、科技化、高速运转的及心理压力倍增的时代，遇到心理问题时去心理咨询或者精神科门诊就诊是一件多么需要克服心理障碍的过程。虽然有越来越多心理咨询的电视节目会像大众传递关于心理健康的观念，但在接触求诊患者及家属的过程中，还是不难发现人们对于精神疾病常识问题的短缺。故而，为了让大家加深对于精神疾病知识的理解，实在有必要来介绍一下关于精神疾病的基本常识。1“神经病”=神经有问题？神经病这是一个耳熟能详而又具有侮辱性质的词语，在日常生活中，面对那些行为举止、言行活动无法用常理去理解的人，我们总会这样归纳。那是否该从字面意思理解就是神经内科的疾病呢？其实不然，大家脑中有着深刻形象的这类人在医学中有着全然不同的名称。“神经”在医学中是一个解剖名词，从高级指挥官大脑直至皮肤浅表层，都密布着这样的网络结构，如果它们生病了，那可不是行为异常那样的表现。这会让你痛不欲生，例如众所周知的“牙痛不是病，疼起来要命”，这时候可能就是牙神经在作祟。相反，更能贴切大家所理解的这类人，应该是“精神病”这样的称呼。可是这样一个带有歧视色彩的词语在医学中已被摒弃，而且随着理论知识及临床经验的逐渐增加，现代医学对于精神疾病的分类已经愈加完善，越来越不那么让大家熟悉的名词仿若杂草般从精神疾患的领土中衍生成形，如若不带着尊重和理解的态度去学习，或许你真的要out了！而下文将述说的是精神疾病中的一种，名称是“精神分裂症”，或许这就是经常被人误解的“精神病”。2.揭开精神分裂症的面纱当问到“你觉得精神分裂症是什么？”这样的问题时，大众脑海中立刻闪现的或许就是狂躁、奇怪、呆傻等这样的形容词，但这样的表述还不够全面。在临床中经常会遇见这样的一群人，他们的感知觉出现异常，明明身边没有人，但感觉有人在和自己交流（幻听）；明明只有一个人在房间，但是看到小动物或者以前熟悉人的身影（幻视）；还有人存在怪异的思维，整天表现紧张不安，无法入眠，觉得有人跟踪自己（被跟踪感），在背后针对自己议论自己（关系妄想），严重的甚至觉得有人装监视器监视自己，在身边安插间谍，行为举止都被监控（被监视感），觉得自己的人身安全都受到威胁（被害妄想），为此烦躁不安，紧张易怒，最后做出冲动打人、自杀等过激行为。不过需要补充的是：这群人不存在意识不清楚和明显的智能障碍的问题。试想，如若是我们处于这样的世界会怎样不安，就仿若亲身经历着惊悚电影和谍战片一样的场景。但最可怕的是，他们并不知道这样经历是自己的感觉和思维出了问题，乃至自己的情绪和行为都异常万分。当然这不是精神分裂症患者全部临床表现的总结，上文中说到感觉异常（幻觉）、怪异思维（妄想）只是精神分裂症阳性症状中的一部分。阳性症状通常是容易让大家及时发现的，除幻觉、妄想之外，还包括语言和交谈脱离现实（言语混乱）和行为失控（广泛的行为紊乱、紧张或激越行为）。既然有阳性症状，必然还有阴性症状与之对应。因为症状相对隐蔽和容易被合理解释，阴性症状的发现总是要比阳性症状容易让大家忽略。在医学中对于阴性症状的解释是精神功能与活动的减退，通俗易懂一些，就是情感的迟钝、退缩和不协调，表现被动以及淡漠的社会功能退缩（工作能力下降、人际交流减少、自我要求下降等），还有也是思维方面的缺损（认知功能的缺损，抽象概括能力和形象思维能力的下降）以及缺乏主动性等表现。举个例子说来可能更形象，一个学习成绩优秀的高中生，本来平素话语就少，成绩逐步下降，注意力无法集中，作业也无法按时完成，乃至生活也变得疏懒，对外在形象丝毫不注意，最后整日碌碌无为、沉默不语，不愿出门不与人交流。这样的演变过程中，就很容易被人忽略其是否存在精神异常，而且也往往让身边的人难以接受其患有精神疾病的现实。在实际生活中精神分裂症的临床表现并不像教科书那样的泾渭分明，往往是阴性症状与阳性症状并存。精神分裂症的发病往往是一个缓慢的过程，而且病程多迁延，呈现反复或者逐渐恶化的演变规律。较多患者最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经有效治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。3、面对精神分裂症该怎么办？在精神分裂症纷繁复杂的临床表现方式中要归纳理解其关键症状，并不是一件容易的事情，但这并不属于普通大众需要详尽理解的。但作为常识性知识，需要掌握最重要的一点就是，精神分裂症的病人通常不具有对于疾病的自我认知，换言之就是他们并不认为自己精神有问题。这也就是为什么精神分裂症患者需要有法律意义上监护人的关键。在2013年精神卫生法出台前，全国先后有不少媒体报道关于“被精神病”的头条新闻，但真正要做到精神疾病的患者自愿就医，这显然是不太符合疾病特点的，也是行不通的。作为精神疾病患者的家属有义务在发觉其出现精神症状并且逐渐加重的过程中带其就医，必要时可以选择非自愿住院治疗（详细内容可查阅精神卫生法规）。正如上文所述，精神分裂症的愈后是让人担忧的，如若治疗不及时，导致出现社会功能的严重衰退乃至精神残疾是一件很让人惋惜的事情。说到这一点就不得不提及精神分裂症的发病年龄，在目前的科学调研中发现，精神分裂症的发病年龄是15~45岁，而且男女之间并没有明显的性别差异。有报道表明有50%的精神分裂症患者曾试图自杀，10%的患者最终死于自杀，遭受意外伤害的几率也高于一般人群，平均预期寿命缩短约20年。我国1993年全国流行学调查报告资料显示精神分裂症的终生患病率危6.5‰，预计我国目前有700-800万精神分裂症患者。约2/3的精神分裂症患者长期存在明显的症状，全国残疾人流行病学调查显示精神分裂症患者约占精神残疾人数的70%，是导致精神残疾的最主要疾病。从这样的数据中不难看出，无论是十多岁的花季少年、二十多岁的青葱岁月，还是三十的而立之年、四十的中流砥柱，家中出现一个精神分裂症患者，无疑都会给整个家庭蒙上灰暗的色彩。如若不治疗或者是治疗效果不佳，留下精神残疾，那简直就是经济上的灾难，乃至家庭希望的幻灭。故而为了防止或延缓这样的悲剧产生，需要尽早发现和实施有效的足剂量、足疗程的全病程药物治疗。也就是说，如若发现身边有人精神出现异常时，应该及时就诊明确诊断，尽早配合医生的临床指导，进行合理、足量、足疗程的药物治疗。第一次发病往往是治疗的关键，因为这时对抗精神病药物反应最好，所需剂量也少。如能获得及时、正确、有效治疗，患者复原的机会最大，长期愈后也最好。影响精神分裂症预后的关键时期就是精神病前驱期和发病后的头5年，精神功能的损害至此处于平台期，如果处理得当，通常不再进一步恶化。因此，这一关键时期的正确、合理治疗至关重要。思及此处，不禁想到中国有种叫“破罐子破摔”的心理，对于错过首次发病关键治疗期的人是不是就应该彻底放弃治疗呢？这一点上就需要谈一谈关于精神分裂症的复发，临床医生经常警戒患者家属的一句话就是“易复发”，有数据表明在住院治疗有效的30%—40%的患者会在出院的一年内复发。精神分裂症分复发是导致高疾病负担的主要因素，因此预防复发仍然是精神分裂症需要解决的主要问题，而对大多数患者而言，药物是最重要的治疗方案，这也就是为什么精神分裂症患者出院后仍需要维持药物治疗的主要原因。既然是维持治疗，就需要了解需要维持的时期。在临床上将精神分裂症的治疗分为三个时期：急性期治疗、巩固期治疗及维持期治疗。急性期指首发患者和急性恶化患者精神症状非常突出和严重的时期，治疗疗程至少6周；巩固期则是精神症状有效控制后进入的一个相对稳定期，疗程一般持续3-6个月；维持期是症状缓解并巩固治疗后进入的第三期，疗程的长短通常需要依据患者的情况而定，一般不少于2-5年。对于有严重自杀企图、暴力行为和攻击行为病史的患者，维持期的治疗应适当延长，而对于多次复发的病人，目前推荐终生维持治疗。当然，此期间除却药物维持治疗外，全方面心理支持也是非常有必要的，这就包括家庭干预、认知行为治疗及社会心理康复的及时介入，这需要动员全家的力量去完成这项艰巨的任务。虽然精神疾病听起来可怕，但是作为患者的家属和朋友必须接受和理解这种疾病的存在，此后在为期不短的时间内，都将在临床医生的指导下陪同患者一起与疾病抗争。最后需要警醒各位患者家属的就是：一定要在精神科专科医院就诊，规律的复诊，按时和遵医嘱服药。切不可走极端，去相信可以通过做迷信活动、服用什么祖传药方或者选择外科手术可以治愈精神分裂症。这些目前都是没有得到临床验证，这样拿患者做试验品，或许只是经济受损，严重了可能导致患者疾病加重延误治疗，或者药物中毒，甚至生命垂危、死亡。

你了解失眠吗？ 生活中很多人感觉自己睡不好，则简单地给自己归为失眠了，随便用一些安定药。其实当有失眠出现的时候，一定要好好识别失眠的原因，有的时候并不只是用用安眠药这么简单。因此，当失眠的时候，明确失眠的原因，给予正确的治疗，才能获得满意的疗效。 首先，什么是失眠呢？ 失眠（Insomnia）：是一种主观体验，指无法入睡或保持睡眠状态，导致睡眠不足。可以是各种原因引起的入睡困难、睡眠深度或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量差等。失眠表现 1、入睡困难，躺在床上超过半个小时依然不能入睡。 2、睡眠时间减少。 3、早醒、醒后无法再入睡。 4、常常从梦中惊醒，自我感觉整夜都在做恶梦。 5、睡眠后，第二天感觉精力没有恢复。 6、发病时间可长可短，短者数天可好转，长者持续数日难以恢复。 失眠的原因环境因素导致的失眠： 环境的改变常常会使人产生生理上的反应，如有人在乘坐车、船、飞机或上夜班时，由于睡眠环境的变化，出现失眠；有的人由于卧室内光线太强、声音太吵、过冷或过热而出现失眠；有的人对环境的适应性强，有的人则非常敏感、适应性差，环境改变后就睡不好。躯体因素导致的失眠： 很多躯体疾病容易导致失眠，如：心脏病、肾病、哮喘、溃疡病、关节炎、骨关节病、肠胃病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能亢进、夜间肌阵挛综合征、脑疾病等。 心理、精神因素导致的失眠： 现代生活中，人们面临的压力很大，许多心理因素如紧张、焦虑、烦躁不安或情绪低落、心情不愉快等，都是引起失眠的重要原因。各种生活事件打击、工作与学习的压力、未遂的意愿及社会环境的变化等，会使人产生心理和生理反应，导致神经系统的功能异常，造成大脑的功能障碍，从而引起失眠。 药物和其他物质引起的失眠： 有些爱美女性，用苯丙胺作为减肥药，殊不知，苯丙胺是中枢兴奋剂，可导致失眠。茶、咖啡、可乐类饮料等含有中枢神经兴奋剂—咖啡碱，晚间饮用可引起失眠。另外，长期服用安眠药，一旦戒掉，也会出现戒断症状——睡眠浅，噩梦多。酒精干扰人的睡眠结构，使睡眠变浅，一旦戒酒也会因戒断反应引起失眠。 对失眠的恐惧引起的失眠：有的人对睡眠的期望过高，认为睡得好，身体就百病不侵；睡得不好，则身体上易出各种毛病。这种对睡眠的错误观念，增加了睡眠的压力，容易引起失眠。 其实，现实生活中，人难免有睡不好的时候，但有的人对这种暂时性的睡眠不佳及其对身体的影响过于担心，一想到睡觉，就会条件反射地恐惧，老想着一定要睡好，反而使人更难入睡。这样就会形成害怕失眠—致力于睡眠—失眠—更害怕失眠的恶性循环。长此以往，很可能演变成慢性失眠。失眠的误区： 1、睡前运动。不但不能帮助睡眠，而且会让原本已经疲倦的肌肉更加紧张，大脑也会更清醒，反而睡不着。 2、吃点安眠药。安眠药不能乱吃！服用安眠药后的睡眠不同于生理睡眠，而是被动睡眠。因此，一定要在医生的指导下，根据具体情况，决定是否用安眠药。 3、睡前读书。如果睡前阅读一些情节紧张的小说，只会让大脑更兴奋，睡着后做梦浮想联翩。所以，睡前若想读书，还是轻松的散文为好。 4、喝酒助睡。这可是愚蠢的想法，睡是睡着了，可是却容易呼吸困难、睡不安稳、胃疼、口渴，醒来头重混沌。 5、每天强制睡够8小时。其实偶尔一两次睡眠时间不够并不会产生太大影响，因此，不要担心睡眠时间不足而精神紧张，这样反而更睡不好，甚至导致恶性循环。睡得少未必是失眠，睡眠时间长短因人而异，有人一天睡9个小时还不够，有人睡5个小时就精力充沛。失眠的治疗 保持乐观、知足长乐的良好心态。对社会竞争、个人得失等有充分的认识，避免因挫折导致心理失衡。 建立有规律的一日生活制度，保持人的正常睡眠-觉醒节律。 创造有利于入睡的条件反射机制。如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝杯牛奶等，只要长期坚持，就会建立起良好的"入睡条件反射"。 如果白天参加适度的体育锻炼，有助于晚上的入睡。 养成良好的睡眠卫生习惯，如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等；同时避免睡觉前喝茶、饮酒等。 自我调节、自我暗示。可玩一些放松的活动，也可反复计数等，有时稍一放松， 反而能加快入睡。 限制白天睡眠时间，除老年人白天可适当午睡或打盹片刻外，应避免午睡或打盹，否则会减少晚上的睡意及睡眠时间。 床就是睡觉的地方，不要在床上看书、看电视、工作。平时要坚持定时休息，晚上准时上床睡觉、早上准时起床的生活卫生习惯。 对于由于躯体疾病或焦虑、抑郁等心理因素所致的失眠，应积极就医，在医生指导下按照病人的不同情况，给予正确的药物治疗，如抗抑郁剂、中成药乌灵胶囊、安眠药等，这样可能会取得更快、更好的治疗效果。失眠预防 人的一生约有三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠的好坏，与人的心理和身体健康息息相关。因此，预防失眠更为重要。下面是科学睡眠四要素，对睡眠的质量影响很大，正确对待睡眠四要素，有助于失眠的预防。 睡眠的用具 无论是南方的床，还是北方的炕，在安放或修造时，都应南北顺向，人睡时头北脚南，使机体不受地磁的干扰。铺的硬度宜适中，过硬的铺会使人因受其刺激而不得不时常翻身，难以安睡，睡后周身酸痛；枕高一般以睡者的一肩（约10厘米）为宜，过低易造成颈椎生理骨刺。在夏季，枕头要经常翻晒，免让病菌进入口鼻，肺系疾病增多。 睡眠的姿势 有心脏疾患的人，最好多右侧卧，以免造成心脏受压而增加发病机率；脑部因血压高而疼痛者，应适当垫高枕位；肺病病人除垫高枕外，还要经常改换睡侧，以利痰涎排出，胃部胀满和肝胆系疾病者，以右侧位睡眠为宜；四肢有疼痛处者，应力避压迫痛处而卧。总之，选择舒适、有利于病情的睡位，有助于安睡。 睡眠的时间 睡眠时间一般应维持7至8小时，但不一定强求，应视个体差异而定。入睡快而睡眠深、一般无梦或少梦者，睡上6小时即可完全恢复精力；入睡慢而浅睡眼多、常多梦恶梦者，即使睡上10小时，仍难精神清爽，应通过各种治疗，以获得有效睡眠，只是延长睡眠时间对身体有害。由于每个人有不同的生理节奏，在睡眠早晚的安排上要因人而异！事实上，不同生理节奏使睡眠出现两种情况，即“夜猫子”和“百灵鸟”。顺应这种生理节奏，有利于提高工作效率和生活质量，反之，则对健康不利。 睡眠的环境 睡眠的好坏，与睡眠环境关系密切。在15至24度的温度中，可获得安睡。冬季关门闭窗后吸烟留下的烟雾，以及逸漏的燃烧不全的煤气，也会使人不能安睡。在发射高频电离电磁辐射源附近居住、长期睡眠不好而非自身疾病所致者，最好迁徙远处居住。综上所述，人们若能掌握科学睡眠的四要素，则能有效地提高睡眠质量，以更充沛的精力投入工作。科学睡眠，是现代生活对人们提出的新更求。 最后，希望大家通过对失眠的了解，养成良好的睡眠卫生习惯，每夜都有一个香甜的睡眠。

发表日期：2005-10-24 出处：复旦大学附属华山医院精神科苏亮 抑郁症是一种常见的心理障碍，患病率约为3％～8％，临床上主要表现为显著而持久的情绪低落，伴持续性疲劳感和精力减退、失眠、焦虑、烦躁、食欲及体重改变等，严重者甚至会出现幻觉、妄想和自杀等。抑郁症是一种致残率很高的慢性疾病，它的发病率和自杀率都很高，世界卫生组织预言，抑郁症将和癌症、艾滋病成为二十一世纪危害人类健康的三大疾病之一。 抑郁症确切的发病机制目前尚不清楚，一般认为是生物、心理以及社会等多种因素相互作用后所造成的结果。目前治疗抑郁症病人的主要方法为药物和心理治疗。现有的抗抑郁药和各种心理治疗方法治疗抑郁症的有效率一般在60％～80％左右。这样，总有一部分病人治疗无效，这类病人就可能是“难治性抑郁”患者。难治性抑郁症一般指采用足量、足疗程的至少两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效的抑郁症。尽管人们对电休克（ECT）治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症它仍是最佳选择之一。电休克起效较快，尤其适用于存在严重自杀危险的病人。尽管如此，还有很多抑郁症病人对ECT治疗反应差，或疗效不能持久，且电休克治疗有很多禁忌症及不良反应。为了治疗这些难治性抑郁症病人，发展新的治疗方法势在必行，大脑起搏器——在大脑中置入起搏器不断释放脉冲电流的深部脑刺激（DeepBrainStimulation；DBS）方法就是目前研究的一种新方法。 大脑起搏器——深部脑刺激方法是功能性神经外科用来治疗帕金森病及其他特发性运动障碍的一种新型微创的手术方法。该方法是使用一个非常细小的电极片，根据计算机三维成像的辅助指引下放入大脑的指定部位，然后再接上一个小型的脉冲生成器放置在病人的锁骨下方。这和心血管科的心脏起搏器非常相似。脉冲生成器会持续产生非常小的电流，这样帕金森病患者就可以在发生震颤时用特制的磁铁，像调整心脏起搏器一样调整刺激量，从而控制震颤的症状。深部脑刺激最主要的优点在于它不会损害正常的脑组织，而且是可逆的手术，如果有不良的副作用甚至可以将刺激器摘除。 最近美国亚特兰大爱默瑞大学医学院的海伦博士等在研究中，利用深部脑刺激技术治疗难治性抑郁症患者，取得了较为满意的疗效，其研究结果已经在近期的世界知名神经科杂志《神经元》中发表。该研究小组严格筛选了六位患者，这些病人对目前的抗抑郁药物、心理治疗和ECT治疗皆无效。六名病人被实施深部脑刺激手术，即在这些患者的大脑邻近扣带回亚属区域的脑白质部位分别植入起搏器——微电极，这些电极会持续不断地释放出高频低压的脉冲电流。在植入电极之后，所有病人都立即感觉自己的抑郁情绪有所缓解，而在植入电极六个月之后，有三位患者临床症状几乎完全消失。目前的各种研究显示，抑郁症与患者脑部的前额叶皮质、边缘系统和临近的皮质下结构等部位的脑功能异常有关。该研究利用正电子发射计算机断层扫描（PET）也发现这六名患者治疗后的脑部葡萄糖代谢有所改变，在大脑与人类情绪密切相关的前额－扣带回皮质等局部脑功能恢复至正常水平。因此研究者认为，使用大脑起搏器中的电刺激来阻断边缘－皮质系统局部回路中的病理性放电，可以有效缓解这些难治性抑郁症患者的症状。 在人体内植入起搏器来治疗疾病已经有很多年的历史了，心脏起搏器其实就是在心脏内植入电极来代替心肌细胞的放电工作。自1950年世界首例心脏起搏器植入以来，全球大约有几百万人已经实施了该手术。目前广泛应用于治疗心律失常的心脏起搏器甚至能根据病人的活动状况（例如运动），自动对起搏器进行调节，以满足病人的生理需求，极大地改善了病人的生活质量。但是人类大脑结构和功能都非常复杂，而脑部的神经电活动也比心脏电活动复杂了很多，目前还有很多未知的领域。大脑起搏器缓解抑郁症症状的机制也不是非常清楚。将来大脑起搏器是否能像心脏起搏器一样安全有效地调节脑部放电活动治疗难治性抑郁症病人，还有待进一步的研究来证实。尽管如此，对于难治性抑郁症，深部脑刺激至少是一个新的治疗契机。

抗抑郁药“耐药”怎么办 病因 抗抑郁药是国内目前抑郁症治疗最主要的方式，也是比较经济和方便的方式。抗抑郁药种类繁多，虽然作用机制不尽相同，但每一种药物大约只对70％左右的患者有效，有一部分患者治疗无效。这些患者中部分是“难治性抑郁症”。 还有部分在抗抑郁剂治疗中已经达到临床痊愈的患者，在维持治疗期间药物剂量未变，也没有任何心理社会应激事件，却出现了抑郁复发。这一现象被称之为“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”，简称失效现象（tachyphylaxis）。失效现象产生的原因目前不十分清楚。这种现象有点像细菌对抗生素类药物出现耐药性。国外相关研究发现，抑郁症患者对抗抑郁剂耐药性的发生率在25％左右，一般出现在维持治疗期的第31周左右。 对症 ●首先不要频繁换药抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，因此选择一种药物治疗后至少使用4周以上再判定无效。如果经过足够治疗剂量、足够疗程而抑郁症状仍然未得到缓解（一般出现的比例约为30％），则应考虑换药。换药应注意选择作用机制不同、药物结构不同类型的抗抑郁剂，这样往往可能又出现疗效。如某些患者经选择性5－羟色胺再摄取抑制剂治疗无效，可以考虑文拉法辛、曲唑酮、米氮平等新型抗抑郁药物或单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺等。 ●联合治疗经过两种以上作用机制的药物足疗程治疗仍然无效的难治性抑郁症，及对抗抑郁剂产生快速药物抵抗反应的病人，可以尝试联合用药，包括两种抗抑郁药合用、抗抑郁药与情感稳定剂（如锂盐）合用、抗抑郁药与非典型抗精神病药物合用。 近期研究显示，抗抑郁剂如氟西汀与新型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等联合应用，治疗抑郁症的疗效和安全性均比较理想。这里需要强调的是，选择性5－羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂不能合用，否则可能出现严重的不良反应，即5－羟色胺综合征，严重者可能导致死亡。 ●电休克疗法对于症状特别严重的难治性抑郁症患者，尤其是有严重自杀观念和有过自杀行为的患者还可以接受电休克治疗。目前使用较多的电休克治疗是经过改良的无抽搐电休克治疗，治疗过程中使用麻醉和肌肉松弛剂，所以安全性相对较高，且治疗过程中患者没有痛苦。电休克治疗的疗效确定，国外相关研究显示，电休克治疗对于难治性抑郁症的有效率可达70％左右。 ●其他治疗心理治疗也是抑郁症治疗的有效方法，它通过治疗改变抑郁症患者非理性的信念，使患者能客观对待自己，从而达到治疗抑郁症的目的。研究资料还显示心理治疗合并抗抑郁药治疗能够提高抗抑郁药的疗效。 提醒 切忌乱停药。抑郁症是容易复发的精神疾病。患者经过有效的药物治疗一般在三个月后通常症状都能基本消失，社会功能恢复，达到临床痊愈的标准。但是如果此时停药，许多患者症状就会反复。研究发现，未使用药物维持治疗的患者1年内复发率高达60％以上。所以，达到临床痊愈的首发抑郁症患者应当继续巩固治疗达到6个月以上，而复发的患者应维持治疗1年以上甚至更长，多次复发的患者可能需要终身服药。维持治疗过程中患者应定期门诊随访，调整用药。 一般说来，患者如能够主动就医，家庭和社会支持，抑郁症患者能够得到早期明确诊断、及时治疗以及足剂量、足疗程的抗抑郁治疗，一般都能取得较好的疗效。对于“难治性”抑郁症或对抗抑郁药物“失效”的患者，积极进行系统的再评估，评估药物的种类、剂量、疗程和依从性等方面是否恰当，经过以上治疗措施充分处理，也往往能取得较为理想的疗效。《健康报》复旦大学附属华山医院精神科苏亮 2006.06.21

由于精神分裂症、躁狂症、抑郁症等精神病患者大多在青壮年期发病，故不少家属都为患者能不能结婚、会不会遗传而发愁。 精神病人是可以结婚的，但有两个条件：一是精神病已经痊愈，病人能适应礼会生活和恢复正常作、学习。病人是否痊愈，应南精神科医师判定。另一个是一年以上没有复发。值得注意的是，在病人结婚之前，应让对方了解到病人曾患过精神病，使他们经过深思熟虑后在完全自愿的基础结合，这样对精神病人结婚后的生活、工作及病情稳定才有好处。有不少人在结婚前向对方隐瞒了患病的事实，婚后怕对方知道自，不敢着爱人的面服药，故而减药其至停药．导致疾病复发，这是有沉痛的教训的：婚姻法对此也是有相应规定的，在发病期结婚或者向对方隐瞒而婚后又复发可以视作无效婚姻，而给双方带来巨大的心灵创伤。 在下列情况下，精神病患者不能结婚：正处于发病期间的精神分裂症、躁狂抑郁症或其他重性精神病患者，应禁止结婚。因为他们在发病期间已经失去理智．常难以料理自己的生活，甚至会危害社会治安。所以，让这样的病人结婚，不仅对病人本人无好处，也会给对方造成不幸。第二是发病期虽然巳过，但精神症状尚未彻底缓解或正在治疗中的病人也不能结婚。因为此时病人对生活中和婚姻上挫折的承受能力尚差，往往使他们在热恋中，或新婚之夜，或婚后不久病情加重，再次住院。所以，那些想用喜事冲一冲来治疗精神病，或担心儿女患了精神病，影响终身大事，而给他们匆忙物色对象，草率结婚的做法是错误的，不仅难以达到目的，甚至还会因此而酿成悲剧。因此，精神病人的婚姻问题，家属一定要慎重、合理地给予解决至于遗传问题，精神病的发生确实与遗传有关，但它又并非完全由遗传所决定，而是多种因素造成的。 所以，符合上述两个条件并已结婚的精神病人，还要去向医生咨询遗传风险度，如果风险度太高，则最好不要生育：对于处于精神分裂症发病期的患者，暂时是不宜生育的。有些精神药物有致畸胎的副作用．在服药期问也不宜生育，具体情况应综合个人的病情、所服用的药物种类、家族精神疾病史等情况来决定。

部分精神科药物FDA妊娠分级精神科药物的妊娠分级，FDA妊娠安全分级说明 A、对照研究未发现不良反应 B、尚无证据表明对人类有不良反应 C、不能排除存在不良反应 D、已经有证据表明存在不良反应 X、妊娠期禁用参考文献： 1、于欣，司天梅，译. Stahl SM，编.精神药理学精要：处方指南（第2版）. 北京，北京大学医学出版社，2009 2、MIMS和FDABCDX不详氯氮平奥氮平丙戊酸钠三唑仑舒必利帕利哌酮卡马西平艾司唑仑氨磺必利利培酮锂盐丁螺环酮喹硫平齐拉西酮安非他酮阿立哌唑地西泮马普替林阿普唑仑氯丙嗪劳拉西泮唑吡坦奋乃静氯硝西泮氟哌啶醇咪达唑仑氟西汀帕罗西汀舍曲林艾司西酞普兰西酞普兰阿米替林氟伏沙明丙咪嗪度洛西汀米帕明文拉法辛米氮平多塞平曲唑酮多奈哌齐加巴喷丁

进食障碍春天一步步走近，原野里树叶的翠绿，花朵的绚烂，还有阳光的温暖无一不传递着春天的气息，但是在这样美好的时间里，却有一群忧心忡忡的人们，因为——“三月不减肥，四月徒伤悲，五月路人雷。”经历了贴秋膘、倒春寒之后，几乎每个人都有体重增加的烦忧，尤其是现代年轻女性，因受着推崇身材苗条的社会主流文化的影响，如骨感这一词汇对“美”的文化导向，更是让青年女性对“减肥”有着一种执着的追求。本文将带给大家一种新的疾病知识与这与这样的文化背景及减肥观念不谋而合。在心身科门诊会接触到这样的一群家属，他们对于自己的小孩吃饭问题很是苦恼，通常不是“他们吃的很少”，就是“吃的太多”，但这都是表面现象，要深入了解进食障碍，我们就要知道对于控制体重必然要经历的过程。通常控制体重要通过两个主要部分，一个是少吃，而另一个是多动，然而能坚持在减肥这条道路上成功走下来的人总是很少，而这群成功的人群中我们或许能够找到进食障碍患者的身影。心理医生最大的感触就是，进食障碍的患者通常都聪明而且意志力极佳，多数是在16-17岁左右的年轻女孩，当然也有少数男性也会有这样的情况。就前面所说的“吃的很少”，有一个专业名称“神经性厌食”，他们通常对肥胖有着异乎寻常的恐惧，害怕身材走样；极力控制进食，对进食有着一种特殊的态度和行为，有意的控制食物种类、成分及进食顺序，逐渐发展成为不吃，即使体重很低仍不愿意进食，如若是偶然的失去控制而暴饮暴食，也会通过采用各种方法来避免体重增加。往往在对于控制进食行为的同时，进食障碍患者也会伴有情绪方面以及躯体方面的不适，例如情绪变得敏感，容易抑郁烦躁；身体抵抗力下降，头晕、眼花、心慌、胃部不适，肢体变得怕冷，头发没有色泽，更严重的会导致女性闭经、发育延迟、电解质紊乱导致休克。但即便身体发出这样或那样的警告，神经性厌食的患者仍然会一如既往的控制体重，这也就是为什么神经性厌食需要及时干预治疗的原因。与神经性厌食犹如双生花一样的存在就是“神经性贪食”，千万不要被字面意思给忽悠，觉得贪食就是不断的吃，然后变成一个大胖子。既然是进食障碍的“双生花”，就有着一个同源的本质，那就是“害怕肥胖”，只是神经性厌食出现暴食冲动的次数相对比贪食症要少的多，而且神经性贪食症出现的年龄相对要晚，多数在20岁左右。或许早期存在神经性厌食的患者，在控制不佳的情况下，也会朝神经性贪食症的方向发展。神经性贪食是一种矛盾的存在，失去了对进食的控制，频繁的冲动暴食发作，发作时食欲大增，能吃下较平常多数倍的食物，暴食后则采取一切方法来补偿，例如导泻、诱导呕吐、使用利尿剂或减肥药，持续一段时间的节食或禁食等等。这样的过程总是让人难以接受，也使患者对此感到羞愧，通常都偷偷进行这样的行为。故而同时伴发的情绪和身体问题时是可以预料的，羞愧、内疚及担忧情绪的程度较厌食症要高；因为胃部经常处于过度饱和和空虚的状态，以及胃液倒流导致的食管灼伤，最终身体的神经及器官都会处于失协调状态，严重影响患者的心身健康，有很多人因不堪忍受而最后走上了自杀的绝境。通过上面对于进食障碍中神经性厌食及贪食症的了解之后，我们不难发现能够正常摄食是一件多么幸福的事情，也希望在努力控制体重采用了这样过度节食、禁食、诱吐、导泻的极端行为的人们及时关注自己的身体，是不是有情绪的异常和身体的不适。纵然体型苗条是大众对于“美”的定义，但如若身体失去健康，走向进食障碍这样的泥泞中，那只会让你离医院越来越近，距离美丽和幸福越来越遥远!最后要告知大家一个测身体脂肪是否过量的公式(BMI体重指数公式）BMI（体重指数）=体重（kg）/身高（m）2范 围解 释健康风险女性男性<19.1<20.7低体重BMI越低，健康风险越大19.1—20.720.7—26.7理想体重正常，风险很低25.8—27.326.4—27.8边界性体重有些风险27.3—32.227.8—31.1超重中度风险32.3—44.831.1—45.4显著超重或肥胖高风险>44.8>45.4病态肥胖相当高风险如若你的BMI指数在理想体重范围则大可不必担忧；如若在超重和肥胖，也希望通过健康的饮食和合理的运动来控制体重，而不是本文中所说的这样的减肥方式，即便你不会发展成为一个进食障碍的患者，你也将因不适当的减肥方法而体验一次又一次的痛苦；最严重的， BMI指数已经处于低体重范畴，还要使用上文中各种方法不断控制体重，或者身体及心理承受着异常的体验，则需要及时寻求医生的帮助，尽早摆脱疾病的苦恼！（詹婷、苏亮）

梦的类型梦，自古以来就带了一层神秘的色彩，在精神科医生的心中，梦都有哪些类型呢？1. 碎片型内容杂乱而零碎，有如严重意识障碍时的思维言语，是不可理解的。梦者醒后对回忆无法叙述，只能说“乱七八糟”。醒后常感昏昏然或头部不适。酒醉后常有此种梦，神经症病人诉苦多梦者，其中相当部分属于此型2. 生理决定型如尿急者梦中找厕所，饥肠辘辘者梦到猛吃东西，肢体露在被外寒冷空气中而梦到行走于冰天雪地之中，等等。醒后对梦记忆犹新，仍有生理上的感知，这类梦在我国古籍中早有记载。睡眠中射精而梦到性交也属于此类。3. 情节型形式和内容宛如一段故事或一场戏，主要有：（1） 宣泄性的：梦中开会，狠批某人，激昂慷慨，获得掌声一片，醒后梦者感到很痛快，尽管知道只不过是一场梦。梦中所批判之人可视为梦者不满的人或事的象征或替身。（2） 表达性的：如俗话所说“做梦娶媳妇”，梦里升官发财、飞黄腾达，也属此类。它表达了梦者白天的欲望和追求，但梦者对此并不一定明确。（3） 焦虑性的：梦的内容是各种焦虑处境，如梦考试，对试题茫然不知，或梦亲人重病而十分焦急，或梦社交而发生十分尴尬的场面，如一起身裤子撕开一大口子，等等。照例，梦者白天有程度轻重不等的焦虑事件或处境。（4） 训诫性的：这类梦的内容无异于对梦者敲响一次警钟。如梦中出手一击，把对手打翻在地，仔细查看，发现对手已死，接着被捕，绑缚刑场执行枪决，枪声一响，人便醒来，一身冷汗，心有余悸。梦者感到：“这是在警戒我，切不可鲁莽行事。”（5） 重演型：旧事在梦中重演，虽情节多少有些变化，但醒来后有“似曾相识”之感。此种梦可以有上述四种作用中的一种或几种，但一部分是焦虑性的。（6） 意义不显的：通常情节很简单，如梦到一个人独自在田野中散步，或自来水龙头在流水，或见到街上车水马龙，或片段的奇异场面（如从高空坠落， 与焦虑梦不同在于并无焦虑情绪），诸如此类。用梦解释醒时的心理，或者，用醒时的心理去解释梦，这是精神分析和常识的区别所在。（高晨阳、苏亮）

2009年11月4日，Psychiatric Times. 怀孕期抑郁Depression During Pregnancy, Katherine L. Wisner, MD, MS重 点 心理治疗，SSRI药物治疗，ECT以及晨起亮光治疗是FDA推荐的孕期治疗方法。ü胎儿期母亲患有重症抑郁与母亲产后抑郁对后来儿童发育的不良影响是不同的。ü临近受孕停药的接受抗抑郁剂维持治疗的妇女中，怀孕期间复发率是68%。ü怀孕期间新发作的重症抑郁症妇女，心理治疗师有效的，而且应该作为一线治疗手段。ü如果心理治疗没有反应或者发作时间较长，应该确保心理治疗和抗抑郁剂药物治疗联合应用。ü在一组患有抑郁症的怀孕妇女中，一个为期三周的亮光疗法实验提高了抑郁的评分，达49%。l支持有益的健康行为，如产褥期护理，坚持服用多种维生素，适当营养、孕期体重增加和运动（对于没有医学或产科并发症的孕妇一天要有30分钟或以上的中等运动量）l对于孕妇要减轻她们的领悟能力，要和她们解释，对于孕期SSRI使用风险的估计是基于成组资料，这些资料仅仅提供的是个体风险的评估，而不是对于每一个孕妇和她的胎儿的不良结果的风险。l当可能的时候，要提供绝对的而不是相对的风险资料。l非常明显的与怀孕用药有关的后果的资料还没有，那些不能计量的风险也要被考虑到。l用易于理解的语言提供资料（如总人口中出生缺陷的风险是3%，有一个正常孩子的可能性是97%）l促进戒烟，避免使用酒精和其它滥用物质，学会应激处理。当医疗上允许时，对于患有抑郁症的孕妇，为了避免药物对胎儿影响，非药物治疗方法是最可取的。标准的循证选择是心理治疗和抗抑郁药物或者两者联合。ECT也是有效的。一项非常好的非药物治疗MDD的研究是晨起亮光疗法。实用且快速的评估方法是由临床医生实施的临床大体印象量表， 一项七点的总体严重度和变化量表。爱丁伯格产后抑郁量表（EPDS）是一个10项自我汇报量表，也一直被认为是孕期筛查抑郁症的有效工具。此外，EPDS也一直被成功地用于评估药物治疗的反应。如果孕期妇女的EPDS得分是15分或以上，极有可能是重度抑郁。心理治疗尽管不是所有的医疗机构都能很容易地获得心理治疗，但临床经验显示，短期心理治疗，如认知行为疗法对孕妇的抑郁症是有效的。Spinelli等的一个16周临床试验，比较了人际心理治疗和传统的父母教育项目（对照组）对孕期抑郁症的影响。38个孕妇纳入了分析，结果测量是根据EPDS，Beck抑郁量表以及Hamilton抑郁量表进行的。无论是纳入人际心理治疗组或对照组的孕妇都显示了一定的改善，但是纳入人际关系组的孕妇，对所有评价方法都显示了更大的改善。因此研究者认为，人际关系心理治疗是有效的，应该在MDD治疗等级中作为一线治疗方法。这一推荐与专家推荐和临床经验是一致的。Freeman和同事们也发现了支持性心理治疗的益处。研究者对孕期患有MDD的孕妇做了一项试验性研究，让这些孕妇随机接受Omega3脂肪酸或提供指南性支持心理治疗。他们的结果显示两者之间没有限制性差异，但发现支持性心理治疗是更加有效的。如果心理治疗没有反应，或是抑郁发作时严重的，一定要联合心理治疗和抗抑郁剂药物治疗。抗抑郁剂药物治疗在育龄妇女中SSRI药物治疗很常见。据估计每年有92000名孕妇使用SSRI。很多复发性抑郁妇女由于一直药物维持治疗让她们抑郁不发作，因此，她们选择整个孕期继续服抗抑郁剂。另外一些孕妇选择在怀孕期间试验停药。不服抗抑郁药的孕妇复发风险（68%）明显高于继续维持治疗的孕妇（26%）。如果抑郁复发的征兆刚一出现，马上继续重新开始使用药物是很明智的。从临床的观点看，逐渐减少药量和开始心理治疗是非常合理的策略。然而，尚没有资料显示这种方法可以减少复发的风险。孕妇的治疗史是药物选择的首要标准，对于单个病人来说，如果既往对某种抗抑郁剂有效且能耐受该药的不良反应，则是支持继续使用那种抗抑郁剂最重要的信息。从一种有效的抗抑郁剂换成另一种抗抑郁剂可能的风险是无效（孕妇和胎儿都要继续受MDD和其后遗症的影响）以及潜在的新的药物不良反应。医生在开抗抑郁剂之前，一定要记载患者孕期是否使用酒精和其他滥用物质（包括非处方滥用药物和吸烟），以避免疗疗效不好是由于抗抑郁剂和滥用物质相互作用的结果。与其它抗抑郁剂相比，SSRIs已经成为多数孕妇使用的抗抑郁剂。最近新英格兰杂志上的两篇文章提供了大规模的病例-对照研究资料。两项研究的调查者以及Greene在他的社论中都认为，使用SSRIs对出生缺陷（如果存在的话）有少量的绝对风险。Alwan和同事们的观察认为总体使用SSRIs与以前报道的缺陷（尤其是先天性心脏缺陷）没有关系，但他们的确发现母亲使用SSRIs和以前没有报道的缺陷有关。这提示这种相关性也可能是偶然发生的。值得注意的是只有少量的出生缺陷的婴儿是母亲使用了抗抑郁剂。在第二篇文章中，Louik和同事报道了总的SSRI使用既与Alwan研究组报道的缺陷无关，也和先天性心脏缺陷无关。然而他们发现了双倍的隔膜缺陷风险与舍曲林有关（13个患者使用），以及三倍的右心室流出道阻塞缺陷于帕罗西汀有关（6个患者使用）右心室流出道阻塞的基线率在总人群中是每1000个活着的出生孩子中有5.5个病例，因此绝对风险是低的。例如，即使增加4倍风险，那么畸形率仅增加到千分之二（不到百分之0.2%）。唯一的相关是舍曲林的使用与脐膨出有关（比数比5.7；95%可信区间：16-20.7，仅3个患者使用），这一点与Alwan和同事的报道有一定重叠。未见氟西汀或非SSRIs类抗抑郁剂的使用与任何评估的出生缺陷有关。Einarson和同事评估了帕罗西汀与婴儿心血管缺陷的关系，这些婴儿在怀孕头三个月妈妈即开始使用帕罗西汀。研究者收集了1174个未被发表的母亲使用过帕罗西汀的婴儿，以及2061个已经被以前的5个发表的研究数据库识别的病例。在1174个未被发表的病例中，心血管缺陷的比率在使用帕罗西汀组和没有使用帕罗西汀组均是0.7%。在数据库中，心血管缺陷率是1.5%。合并的平均的心血管缺陷率是1.2%（95%CI：1.1-2.1）。作者认为帕罗西汀与心血管缺陷的风险增加无关。与SSRI使用的负面的生殖结果已经被报道，然而，Chambers和同事观察了几个与妊娠晚期使用SSRI的不良结果。他们的资料显示，第25妊娠周后母亲接受氟西汀治疗的婴儿早产率增加了3倍（14.3%），而孕早期母亲即停止使用氟西汀的婴儿的早产率是4.1%，母亲没有使用过药物的早产率是5.9%。与孕早期母亲停止使用药物的婴儿或对照组的婴儿相比，妊娠晚期受氟西汀影响的婴儿出生体重显著降低。母亲接受SSRI治疗的婴儿出生体重低，孕龄减少，住院时间长。研究结果还显示，与没有使用药物的抑郁母亲所生的婴儿相比，母亲接受SSRI治疗的婴儿，更多的新生儿有呼吸道疾病，黄疸和喂养问题。然而，当与倾向性分数匹配的抑郁母亲的新生儿相比时，SSRI的使用仅仅与出生体重低（低于10个百分点）和呼吸道疾病的发生率增加有关。这些结果表明MDD和SSRI治疗产生了相似生殖后果（包括早产）。因为美国早产率是12.5%，而且早产是围产期患病率和死亡率的主要原因。澄清SSRI和/或MDD与早产的关系至关重要。与仅早期使用SSRI或没有使用药物的孕妇所生的新生儿比较，妊娠晚期受SSRI影响的新生儿，新生儿行为综合征出现的的风险高3倍，这种综合征的特征是喂养和睡眠困难，易激惹，哭时延长，震颤以及痫样发作。大多数新生儿的这些体征在出生2周内解决，受影响的婴儿随访结果正常。产前受SSRI影响的婴儿的新生儿综合征（短暂的CNS，运动，呼吸和胃肠体征）的风险可能受婴儿基因型的调节。受子宫内SSRI影响的新生儿综合征报道率，在仅使用氟西汀中孕妇所生的婴儿中最高是31%，另外一个样本是62%被试使用帕罗西汀，20%被试使用氟西汀，新生儿综合征的报道是30%。Chambers和同事发现在20妊娠周之后，新生儿受SSRI影响的，持续肺动脉高兴地相对风险是6.1。与绝对风险使用的一致，受SSRI影响的婴儿的肺动脉高压率是6-12%0，而在总人群中这个率是1-2%0。研究者推测，为了适应宫外的氧化环境，受SSRI影响的新生儿有一个连续的呼吸道问题。其它关于使用SSRI后新生儿呼吸道风险增加的报道已经被发表。然而，一项最新的研究并没有重复出这种相关。孕期使用最低有效剂量获得缓解能够降低残留症状和疾病状态。因为孕期清除率的增加，可能需要增加SSRI的剂量以维持临床有效性。Sit和同事发现4/5接受西太普兰/艾司西太普兰的患者和5/6接受舍曲林的患者在妊娠20周和出生时血清药物浓度时降低的。到产后12周时，药物浓度/剂量比值与妊娠20周时相似。在孕期系统临床反应的监测时至关重要的。治疗选择ECT对于治疗严重抑郁的怀孕妇女是合理的选择。在孕期准备做ECT应该包括产科专家会诊，胎儿监测，静脉补液，抬高孕妇的右侧臀部为避免大静脉受压。尽管晨起亮光疗法被广泛评价为一种治疗季节性情绪障碍的有效方法，但对非季节性MDD也有效。光疗被认为是一种自然、生理的方法，同时伴有一些轻微的、易于纠正的不良反应（如轻微头痛，眼睛受激惹，轻微恶心）。Oren等对16个患有MDD的孕妇，经过3周的治疗，评价抑郁评估改善了49%。Epperson等一项双盲、安慰剂对照的初步试验对这项工作进行了进一步的探讨。10个患有MDD的孕妇随机被分到一项5周的临床试验中，使用7000 lux 光箱为研究组，500lux光箱为安慰剂组。尽管有在整个随机对照试验中，治疗组由于使用有效方法，会有一个小的平均组优势，但两组在统计学上并未见显著差异。然而，在一项更长，10周的试验中，有效的光产生了清晰地益处（P= .001）；效能（0.43）与抗抑郁剂药物试验中的类似。用晨起亮光的成功治疗与褪黑素节律的时相提前有关，这个已经用系列的唾液样本评价过。这些结果为产前抑郁使用亮光疗法的有效性提供了额外的证据，并强调需要扩大随机的临床试验的研究。

围产期抗抑郁药物治疗推荐中国医学论坛报 2012-11-21 抑郁是 常见的精神疾病，其终生患病率为16.2%。在妊娠期间，女性重性抑郁的患病率约为1%～20%。鉴于围产期抑郁症对母婴的潜在严重影响，进行充分治疗是 必要的。然而，实际上仅有少数妊娠女性会寻求治疗，且目前旨在比较抑郁治疗与否对母婴预后影响的研究也较少，因此，是否及如何对抑郁妊娠女性进行治疗成为 了一个临床难点。 5-羟色胺再摄取抑制剂类药物 5- 羟色胺是由5-羟色胺能神经元释放的神经递质，5-羟色胺能活性失调将导致情绪和行为问题。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）选择性抑制突触前细 胞再摄取5-羟色胺，导致突触间隙5-羟色胺水平升高。此外，文拉法辛（5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，SNRI）和米氮平（去甲肾上腺素能与特异 性5-羟色胺能抗抑郁药，NaSSA）等的应用也在不断增加。 5- 羟色胺再摄取抑制剂类药物的药代动力学特征存在差异（表1），同时，这些药物的药代动力学特征还受酶的多态性和药物代谢的个体化情况的影响。SSRI 和SNRI 的不良反应类似，包括胃肠症状、头疼、失眠和激动，震颤、过度出汗和体重变化也有报告，此外，使用米氮平的患者还可能出现嗜睡。表1 SSRI、SNRI和NaSSA的药代动力学特点达峰时间(小时)清除半衰期(小时)每日剂量(mg)SSRI帕罗西汀6~1015~2020~50氟西汀6~896~14420~60舍曲林4~82650~200西酞普兰3~43620~60艾司西酞普兰527~3210~20氟伏沙明3~815~2650~100SNRI文拉法辛6~95~1175~375NaSSA米氮平1~237（女性），26（男性）30~45注：SSRI 5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRI 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；NaSSA 去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药 抗抑郁药对婴儿的影响 胎儿 近 来，较大规模的队列研究提示，胎儿在子宫内暴露于SSRI 或SNRI与先天性心脏缺陷相关，这种相关性在使用帕罗西汀时更明显。但经校正潜在混杂因素后，在部分研究中，帕罗西汀与心脏畸形的相关性消失。由于现有 研究所用方法的差异，使得尚无法对各个研究的结果进行比较并给出确切的结论。 考虑到先天性心脏缺陷在一般人群中的发生率，以及SSRI或可仅是轻度增加该种缺陷的风险，目前认为，使用SSRI增加先天性心脏缺陷的总体风险较低。 新生儿 产 前暴露于SSRI、SNRI 和NaSSA 可致新生儿出现多种症状，其中包括震颤、神经过敏、烦躁不安、肌张力调节异常、过度哭闹、睡眠不安、呼吸急促和摄食困难，还有出现嗜睡、哭声无力及抽搐的 少数报告。这些症状多在产后2天内出现，但常具有自限性。有回顾性队列研究表明，宫内暴露于SSRI增加低血糖风险，但无报告提示有必要进行常规血糖监 测。 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是一种严重、甚至是致死性的疾病，其发生率约为（1～2）例/1000活产。基于现有文献，尚无可靠的证据提示PPHN 与SSRI暴露间的相关性。但明确的是，在SSRI暴露后，PPHN 的绝对风险并没有显著增加。 神经行为学发育 目前仅有少数研究探讨了抗抑郁药暴露对神经行为和认知功能的影响。在一篇有关产前和产后暴露于SSRI所致长期影响的综述研究中，共纳入了13项研究（总计387名儿童），其中11项研究提示SSRI暴露对神经发育无影响，2项研究提示可能对运动发育有轻微的影响。 目前有关SSRI暴露对神经发育影响的研究时间多较短，尚不清楚抗抑郁药对神经发育的长期效果。 哺乳期间的影响 SSRI 和SNRI 或多或少都会进入乳汁。理论婴儿剂量（ID）等方法可评估哺乳期间药物进入乳汁的量和风险。理论ID是指乳汁中药物浓度乘以乳汁摄取量；相对ID 是理论ID 占母亲所用药物剂量的百分数，相对ID超过10%被认为具有潜在的临床意义（表2表明了抗抑郁药的相对ID）。表2 哺乳期间SSRI、SNRI和NaSSA的相对婴儿剂量（ID）和推荐意见SSRISNRINaSSA氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰氟伏沙明文拉法辛米氮平相对婴儿剂量(%)6.5～111.13~1.250.21.34~1.384.4~5.16.5±2哺乳不支持优先选择优先选择考虑考虑考虑考虑考虑 须注意的是，部分SSRI 药物、文拉法辛和米氮平在哺乳期间作用的相关研究较少。 母乳喂养益处,众所周知，当决定在母亲使用抗抑郁药期间是否应进行哺乳时，应考虑到这些益处。 抗抑郁药的临床实践推荐 产前和妊娠 对于已经接受SSRI治疗的患者，医师应评估是否须继续进行药物治疗。 一般而言，对于症状控制良好的患者，应调整治疗方案；部分患者可能进行药物减量、停用或换为更“安全”的抗抑郁药。同时，医师也应警惕抑郁症状复发的可能。 产后管理 对于妊娠晚期暴露于SSRI 或SNRI的婴儿，应密切观察其5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）相关症状。SRI 相关症状的发生率约为30%，芬尼根（Finnegan）评分被用于确认和评估SRI相关症状的严重度。 为期至少48小时的观察应该足以确认具SRI相关症状的婴儿是否需要治疗干预。对于有显著SRI相关症状的患儿应进行神经发育情况的随访。在妊娠及哺乳期间，母亲使用SSRI、SNRI 和NaSSA 的临床实践推荐见下图。图 在妊娠及哺乳期间，母亲使用SSRI、SNRI和NaSSA的临床推荐 注：对于暴露于药物的新生儿，芬尼根评分是用于观察新生儿撤退症状的客观方法，以了解患者是否需要干预治疗；SRI 5-羟色胺再摄取抑制剂 哺乳 对于使用舍曲林或帕罗西汀的母亲，目前尚无证据提示应反对其进行母乳喂养，但其他抗抑郁药的情况则不清楚。唯一例外的是，由于氟西汀的清除半衰期长且具有累积的风险，因此不鼓励使用该药的患者进行母乳喂养。 文献来源：Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012，97：F472关键词： 抑郁症 SSRI SNRI NaSSA 抑郁发作 妊娠 depression