华西医院肝脏外科科普号

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，究其原因，约70%患者确诊肝癌时已进展为中晚期，丧失手术机会或手术效果不佳。中晚期肝癌常表现为巨块型肝癌合并血管侵犯，特别是门静脉癌栓的形成。一旦出现门静脉癌栓，则病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、腹腔积液等，平均中位生存时间不足3个月。对于这部分病人，如果能积极采取多种抗肿瘤手段联合，一方面可以最大程度控制肿瘤进展，部分患者还可以在肿瘤明显回退的条件下重获根治性手术机会。本期病例分享为各位病友和同道介绍一例TACE+靶向药+免疫治疗，“多管齐下”最终使得患者接受根治性手术切除的病例。患者：53岁，男性，BMI：23.9kg/㎡主诉：上腹部隐痛1月余现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴有腹胀、恶心、双下肢水肿等症状，不伴有寒战、发热等症状，患者自行服用“护肝片”，上述症状未见明显改善。患者腹痛症状加剧，遂就诊于我院，完善腹部彩超及抽血化验检查，考虑为肝脏恶性肿瘤。患者自发病来，精神、食欲可、近期体重未见明显改变。既往史：患者一般情况可，自诉乙肝病史20+年，既往无规律抗乙肝病毒治疗。无过敏史，无外伤史，无手术史。个人史：无特殊病毒学检查：乙肝五项：小三阳，乙肝病毒DNA：1.71E+03IU/ml；肿瘤标志物：AFP:632.00ng/ml，PIVKA-II：47717mAu/ml；肝功检查：TBIL：36.9μmol/L，ALB：38.7g/L，ALT：55IU/L，AST：100IU/L；血常规、凝血功能基本正常腹部彩超（2022-11）：肝脏形态失常，实质回声粗糙，肝右叶查见大小约1614cm的强回声团，边界不清楚，形态不规则，门静脉右支显示不清，考虑为肝脏恶性肿瘤伴门静脉受侵全腹部增强腹部CT（2022-11）：肝脏右叶巨大肿块占位，最大横截面约为16.4cm14.5cm，贴近右肝静脉，门脉右支穿行，部分分支显示不清，增强后呈不均匀强化，边界不清；门静脉期及平衡期强化程度较肝实质减低，呈”快进快出“表现，此外，邻近肝包膜褶皱，下腔静脉肝后段受压变窄。胸部薄层CT（2022-11）：左肺下叶少许慢性炎症，左肺上叶下舌段少许条索灶，右肺中叶小钙化灶病灶范围：累及IVb、V、VI、VII、VIII段功能肝体积：1287.8ml病灶体积：1208.8ml按照切除线预计切除，剩余肝体积424.5ml，剩余功能肝体积383.1ml，残肝剩余比为29.7%，术后肝衰风险极大，无法手术原发性巨块肝细胞癌(右)伴门静脉癌栓形成（BCLCC，CNLCIIIa）、门静脉癌栓分型（程氏II型；VP3型）； 慢性乙型病毒性肝炎经治；肝炎后肝硬化，门脉高压，脾大观点1：中年男性，营养体力状态佳，child功能A级，PS评分0分，对手术风险存在较大担忧；观点2：肝右叶巨块型肝癌，按照右三肝切除，剩余肝体积不足；观点3：肝癌边缘不规则，浸润生长，门静脉癌栓形成，肿瘤生物学行为恶性，直接手术效果差介入+靶免联合治疗方式，控制病情，积极尝试转化治疗，获得最大程度肿瘤消退介入方案：采用5-FU+EADM+碘油进行TACE治疗，后续根据病灶缓解情况按需TACE系统治疗方案：仑伐替尼+卡瑞丽珠+抗病毒药物在完成为期4个月左右的介入联合靶免治疗后，病灶成功转化为可切除的状态，并及时接受了根治性手术切除。术后病理：镜下大片坏死，残留活性肿瘤组织占约5%，切缘未见癌累及，卫星灶（-），MVI（-）可见患者在先前的介入联合靶免治疗中已经取得了对肿瘤病灶的良好控制！术后6个月复查提示：肝实质未见异常强化，切缘未见复发。余肝增生明显，肿瘤标志物正常，一般情况良好患者采用介入联合靶免联合治疗方案12周，在整个治疗期间，患者未出现明显的副作用，根据mRECIST评估达到了部分缓解。患者于2023年4月行右侧复杂肝癌切除术+胆囊切除术+门静脉修补术，术后继续给予靶免药物及抗病毒药物治疗，患者术后随访至今，一般状况良好，未发现疾病复发

本文就华西医院肝脏外科王文涛教授团队近期治疗的一例晚期巨块型肝癌细胞病例进行展示，针对这一初始无法手术切除的肝细胞癌，团队采取了介入治疗联合靶向免疫治疗，经过规律的治疗流程后，患者的病灶明显缩小，肿瘤几乎完全坏死，为后续的根治性手术切除争取到了宝贵的机会。一、基本情况患者：68岁，男性，体重61kg，身高167cm主诉：右上腹不适1+月现病史：患者1+月前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后腹痛加重伴腹胀，无呕吐、畏寒、发热、寒战。于当地医院就诊发现肝右叶占位，16.2×13.4cm，考虑恶性肿瘤。本院增强CT见肝右叶巨大肿块，内见斑片状更低密度影，大小17.0×13.2cm，动脉期不均匀强化，周围见较多异常肝动脉血供，门静脉右支受侵可能。既往无乙肝病史，乙肝两对半（---++）AFP＞1210，PIVKA211诊断：原发性肝细胞癌（CNLCIIIa，BCLCC）二、治疗过程经过三次介入（TACE）治疗，并且同时联合使用靶向+免疫药物治疗，患者在接受大半年转化治疗后，原本巨大的肝细胞癌病灶彻底坏死。三、下一步治疗在进行了充分的讨论后，患者决定接受根治性的肝切除手术，将剩下的病灶完全切除，并根据术后病理检查的结果确定是否需要辅助治疗预防肿瘤复发。患者已于2025-2-15完成了右半肝切除，术中见肝脏形态失常，呈结节样肝硬化改变，右肝巨大肿瘤，台下剖开可见10×9cm肿瘤，边界较清楚，切面呈淡黄色鱼肉状，包膜完整。术后病理提示：未查见脉管癌栓及卫星结节，镜下查见大片坏死伴周围炎症细胞浸润，符合治疗后改变，病灶中查见少量肝细胞癌（中分化），残留肿瘤占比约为5%，肿瘤未侵犯包膜和手术切缘。以上结果简单总结来说，肿瘤在前期的转化治疗后，已经大部分坏死，仅剩余不到5%有活性的肿瘤组织，并且没有侵犯到肿瘤包膜，因此在完整的手术切除之后，肿瘤复发的风险是比较低的。患者目前已经开始规律的随访观察，并且继续按照术前使用的药物方案进行术后的辅助治疗，以达到进一步降低复发风险的目的。我们将在未来持续的随访患者病情变化，及时为他提供康复指导和必须的诊疗操作。四、关键词解释什么是转化治疗？肝癌转化治疗是一种针对晚期或局部晚期肝癌的治疗方法，目的是通过药物、局部治疗等手段，将原本无法手术切除的肿瘤缩小或控制，使其达到可以手术切除的条件。简单来说，转化治疗就像是为肿瘤“铺路”，通过积极的治疗将肿瘤变得更加“可控”，从而为后续的手术或其他治疗创造机会。这种方法特别适用于那些肿瘤较大、位置复杂或已经有局部扩散的患者。转化治疗常用的方法包括：靶向治疗：通过阻断肿瘤生长的“信号通路”来抑制肿瘤生长。免疫治疗：增强患者自身免疫系统的能力，攻击肿瘤细胞。局部治疗：如肝动脉灌注化疗（HAIC），直接将药物输送到肿瘤供血的部位，集中杀伤肿瘤细胞。转化治疗的目标：缩小肿瘤：让肿瘤从“不可切除”变为“可切除”。控制病情：延缓肿瘤进展，为后续治疗争取时间。提高治愈机会：通过手术切除，可能实现长期生存甚至治愈。总之，肝癌转化治疗可以理解为一种“桥梁治疗”，帮助患者从无法手术的状态过渡到有机会接受手术，从而提高治疗效果和生存率。作者：邱逸闻医师四川大学华西医院肝脏外科团队介绍王文涛教授团队长期从事肝癌、肝移植等肝脏外科相关的临床和基础研究工作，建立肝脏外科疾病的适宜诊疗技术的诊治标准和评价体系，开展了一系列与国际领先的肝脏外科新技术。团队历时多年，基于“厚德精业，求实创新”的理念，扎根西部，强化特色，取得了多项创新成果，承担国家“十二五”重大专项子课题、国家自然基金面上项目、四川省科技厅重点研发项目等课题；获得省部级科技进步奖4项；相关学术成果发表在AnnalsofSurgery,LancetInfectiousDisease,AmericanJournalofTransplantation,ClinicalInfectiousDisease等国际顶级学术期刊，累计SCI收录学术论文100余篇。面诊咨询王文涛教授华西医院本部门诊周一下午周二上午周四下午邱逸闻医师华西医院本部门诊周六上午原发性及转移性肝恶性肿瘤多学科会诊华西医院本部门诊周四上午面诊挂号可在华西医院微信小程序或华医通APP

ASCO，全称为美国临床肿瘤学会，成立于1964年，是全球最具影响力的癌症研究组织之一。每年，来自世界各地的顶尖癌症专家都会齐聚ASCO年会，分享他们最新的研究成果和治疗方法。这个会议就像是癌症研究界的"奥运会"，汇集了最前沿、最有希望的癌症治疗进展。对我们患者和家属来说，了解ASCO的最新研究成果意味着什么呢？希望：每一项新的研究成果都可能带来新的治疗方法，为患者带来更多希望。知情：了解最新进展可以帮助我们更好地与医生沟通，参与自己的治疗决策。未来：这些研究为未来的癌症治疗指明了方向，可能影响我们未来的治疗选择。在接下来的内容中，我们将用通俗易懂的语言，为大家解读ASCO今年公布的一些重要研究进展。这些信息可能会影响未来的癌症治疗方式，给许多患者带来新的希望。我们将先介绍关于癌症的系统治疗——这是一种非手术的全身性治疗方法。系统治疗包括大家可能比较熟悉的通过口服药物、注射或输液等方式进行的抗肿瘤治疗。这些治疗手段不仅局限于一个部位，而是针对整个身体，旨在通过药物来控制或杀死癌细胞。纳武单抗联合伊匹木单抗对比仑伐替尼或索拉非尼一线治疗不可切除肝细胞癌：来自CheckMate9DW的首个研究结果这是一项针对不可手术切除的肝细胞癌（HCC）的治疗方法的全球性研究。在这项研究中，研究人员比较了两种不同的治疗方案：纳武单抗+伊匹木单抗组：这是一种利用两种免疫疗法药物组合的新治疗方案。纳武单抗和伊匹木单抗都是帮助激活身体自身的免疫系统来攻击癌细胞的药物。仑伐替尼或索拉非尼组：这是传统的治疗方案，使用的是针对癌细胞生长相关路径的药物。研究发现生存时间：使用新的药物组合的患者中，有近一半（49%）的人在两年后仍然存活，这比传统治疗组的39%要高。治疗效果：在新的药物组合中，约有36%的患者肿瘤显著缩小，这一比例在传统治疗组中仅为13%。持续效果：对于肿瘤缩小的患者，新治疗方案的效果平均可持续超过30个月，远超过传统方案的约13个月。这张图表比较了两种治疗肝癌的方法：新的治疗方法（红线）：使用纳武单抗和伊匹木单抗的组合（简称NIVO+IPI）传统治疗方法（灰线）：使用仑伐替尼或索拉非尼（简称LEN/SOR）我们可以看到随着时间推移（曲线向右），越来越多的患者病情恶化（曲线向下），新方法（红线）总体来说在旧方法（灰线）之上，这意味着使用新方法的患者通常能更长时间保持病情稳定。结论本研究提供了一种新的可能更有效的治疗方案，特别是对于那些传统治疗效果不佳的患者。如果您或您的亲友正在考虑肝癌治疗选项，可以与我们进行讨论，看看是否可能采用新的治疗方法。需要提醒各位患者朋友，本研究中讨论的新型药物组合（纳武单抗和伊匹木单抗）目前尚未在国内获得用于肝癌治疗的官方批准，因此仅能以参加临床研究的方式获得相关药物，请各位患者朋友于正规医疗机构就诊并与您的主治医生讨论后再进行相关治疗，切记不要自行寻找渠道购买或使用相关药物！您的安全和健康是我们最大的关心。我们分享这些研究信息是为了让您了解最新进展，但具体的治疗决策应该由您和您的医疗团队共同制定。

肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织的数据，肝癌在全球癌症死亡率中排名第四。合并门静脉癌栓的晚期肝癌，由于其诊断往往在疾病晚期，传统的手术切除、放疗和化疗往往效果有限，患者平均中位生存时间不足3个月。幸运的是，随着近年来医学技术的进步，肝癌综合治疗策略使得晚期肝癌患者的生存时间有了显著改善。介入治疗、靶向治疗和免疫治疗是当前晚期肝癌综合治疗中最为关键的三大支柱。介入治疗，如经导管动脉化疗栓塞（TACE）和经肝动脉化疗灌注（HAIC），能够直接破坏肿瘤细胞，减少肿瘤负担。靶向治疗通过抑制肿瘤生长相关的信号通路，阻止肿瘤细胞的增殖和扩散。而近年来兴起的免疫治疗，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的应用，更是开辟了晚期肝癌治疗的新天地，通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。本期病例分享是一位诊断即晚期的肝癌患者，该患者通过肝癌综合治疗策略，获得长期带瘤生存。病例介绍患者老年男性，因“右上腹疼痛3周”来院就诊。患者在三周前开始出现右上腹部的钝痛，这种疼痛是阵发性的，但并未有黄疸或其他明显的消化系统症状。除此之外，患者既往健康状况良好，有20多年乙肝病史，不规律口服抗病毒药物治疗。刘先生的查血结果显示多项指标异常：腹部增强CT：检查发现肝脏右叶有不规则的稍低密度结节和肿块，大小约为7.5×5.5cm，突出于肝轮廓。门静脉的右支及左支近端内出现了低密度充盈缺损，并有不均匀的强化现象，这些都可能是肝癌侵犯到门静脉的迹象。门静脉主干、右支及其分支、门静脉左支近端内见低密度充盈缺损、并见不均匀强化。诊断，右肝癌伴门静脉主干、左右支癌栓形成，以右支为著。临床诊断1.原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓形成（BCLCC期，CNLCIIIa期），门静脉癌栓分型（VP4型；程氏III型）2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化，4.脾大、门脉高压伴侧枝循环开放诊疗经过患者初始接受抗病毒治疗+TACE联合靶向治疗（仑伐替尼），经过3次TACE治疗，碘油在右后叶肿瘤明显沉积，但肝右前叶及左叶出现肝内转移病灶，评估为肿瘤进展。在评估患者状态后，在原方案基础上加入抗PD-1免疫治疗（卡瑞丽珠单抗）。经过6个月治疗除右后叶肿瘤外，其余肝内转移病灶均消失，病情显著控制。2023年3月复查，发现肠系膜上静脉癌栓形成，考虑靶向治疗耐药可能，遂更换二线药物瑞戈非尼，并于2023年6月行TACE治疗。2023年7月复查，右后叶病灶位置碘油沉积明显，肿瘤进一步缩小，肠系膜上静脉癌栓消失。患者维持该治疗方案至今，病情未出现明显小结该患者被诊断为肝细胞癌时，已经出现了门静脉主干癌栓，病情已进入晚期。四川大学华西医院王文涛教授团队，基于对晚期肝癌丰富的治疗经验，采取局部TACE联合靶向免疫的肝癌综合治疗，为患者提供个性化治疗策略，给患者带来了希望的曙光，获得长期生存。作者：杨屹，邱逸闻，王文涛四川大学华西医院