胆囊和胆管统称为胆道系统,在胆道系统内形成结石被称为胆结石。胆结石又称胆石症,是指胆囊和(或)胆管产生结石的一种疾病,属于消化系统的一种常见病,好发于肥胖(Fat)、多产(Fertile)、40岁(Forty)女性,简称“3F”女性。1、位置分类胆囊结石:指位于胆囊内的结石,此类型最为常见,大部分患者没有明显症状,称之为“静息性结石”,有症状者主要表现为右上腹绞痛,也可表现为上腹部隐痛,此时容易被误诊为胃病。肝外胆管结石:分为原发性结石及继发性结石。原发性胆管结石是指在胆管内自发形成结石;继发性胆管结石是从其他部位排出来的结石,主要来源于胆囊。少数来源于肝内胆管。胆管结石很容易导致胆管堵塞,继而引发炎症,表现为腹痛、高热寒战、黄疸等症状。肝内胆管结石:指肝脏内部胆管产生的结石,该类型主要见于中国等亚洲国家的患者,多数肝内胆管结石患者无明显症状。但当患者受凉、感冒等抵抗力低下时,常常并发感染,出现胆管炎症状,如右上腹胀痛、发热等。2、成分分类胆固醇类结石:成分以胆固醇为主。纯胆固醇结石切面可见放射状结晶,胆固醇含量一般>90%。以胆固醇为主的混合结石,表面褐绿色,剖面可见分层,胆固醇含量>60%。胆色素类结石:成分以胆色素为主。其胆固醇含量多小于45%,往往呈红褐色或黑褐色,较大结石剖面可见年轮样层状结构。另一种为纯胆色素结石,多为黑色。胆结石的形成与很多因素有关,是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。正常情况下,人体肝脏会分泌胆汁促进脂肪等物质消化。在不健康的饮食及生活方式影响下,可能引起胆汁分泌紊乱、胆汁成分改变等情况,胆汁内有结晶析出,结晶逐渐钙化、形成结石。暴饮暴食、进食油腻食物是最为常见的诱因。当然,胆结石发作也与精神紧张、劳累、抵抗力低下等情况有关。大部分胆结石患者无明显症状,通过体检发现。部分患者表现为反复右上腹隐隐作痛,主要由结石引发炎症所致。部分患者表现为急性胆绞痛,主要由结石引发胆道痉挛收缩所致。胆绞痛患者往往伴有恶心、呕吐等不适。胆绞痛初次发作后,如不积极治疗,约70%的患者一年内会再次发作,且越来越频繁。如进展为梗阻性的胆管炎,可表现出典型的夏科氏(Charcot)三联征,即:腹痛、寒战高热和黄疸。1、实验室检查血常规及炎症指标检查:当血象(白细胞及中性粒细胞升高)升高,认为存在感染。一般的,同时结合常用的炎症指标(降钙素原、C-反应蛋白、白细胞介素-6)辅助诊断。肝功能检查:当胆石引起胆管梗阻时,抽血检查会发现胆红素指标增高,尿检中胆红素也显著增加,患者表现为黄疸(皮肤、尿液及白眼球发黄)。当患者出现黄疸,说明结石引起胆道梗阻,这时如果不及时治疗,很容易并发感染,病情加重。2、影像学检查B超检查:对于胆结石患者,超声是首选检查。其诊断准确度可高达90%-95%。该项检查能发现结石、明确结石大小和部位、了解是否合并胆道梗阻等情况。但胆总管远端的结石,可能会因肥胖或肠气干扰而观察不清。磁共振胰胆管造影(MRCP)、CT检查:可清晰显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝内胆管结石具有重要的诊断价值。当医生怀疑胆结石而腹部B超检测不出结石时,可选择MRCP或CT检查。内镜逆行胰胆管造影(ERCP):能通过内镜直观观察胆道情况,如发现可疑病变可取活检,如果同时造影还可显示胆道系统和胰腺导管。因为该检查为有创检查,存在诱发急性胰腺炎、胆管炎的风险,目前已被MRCP取代。经皮肝穿刺胆管造影(PTC):该检查为有创检查,当患者存在肝内胆管扩张,但MRCP或CT检查不能发现病变时,可考虑应用该检查方法。该检查可能并发胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。无症状患者:需要改善生活方式,定期复查。其中,规律饮食、清淡饮食、坚持锻炼尤其重要。有症状患者:症状反复发作者,应尽快手术治疗,手术是唯一可解决结石的方法,首选微创手术方式。1、急性期治疗缓解疼痛:疼痛急性发作可服用非甾体抗炎药镇痛,就诊后医生开处解痉类药物辅助止疼,效果更佳。剧烈疼痛持续不缓解,可给予杜冷丁(哌替啶)或布桂嗪等强效镇痛药物。抗感染治疗:当胆结石患者出现发热、寒战情况等感染症状时,在医生的指导下予以抗生素抗感染治疗,防止病情进展。病因治疗:急性期炎症发作时,应尽早行腹腔镜胆囊切除术,解除病因,对预防复发具有重要作用。2、一般治疗胆结石患者可通过调整饮食、改善生活方式预防胆结石急性发作。3、药物治疗解痉止痛:非甾体抗炎药(NSAID)如双氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛,对胆绞痛有镇痛作用。解痉类药物一般使用山莨菪碱。利胆及抗感染治疗:可服用去氢胆酸片或熊去氧胆酸片,促进胆汁排除、控制炎症。但这两种药在胆道梗阻时不宜采用。对于轻度急性胆囊炎患者可以阿莫西林克拉维酸联合甲硝唑抗感染治疗。对于复杂的胆囊炎,比如急性胆管炎、伴有严重的感染,通常需要使用广谱抗生素治疗。4、手术胆囊结石:症状性的胆囊结石患者应尽快接受手术治疗,首选微创腹腔镜胆囊切除术。胆管结石:胆管结石患者,首选内镜逆行胰胆管取石及内镜括约肌切开取石或腹腔镜胆管探查联合胆囊切除术。当术中结石不能取净,可留置T形管引流,先解除胆道梗阻,择期再进行根治性切除。胆结石属中医“胁痛”“黄疸”等疾病的范畴。病因是由于感受外邪,七情内郁,恣食肥甘厚味,导致肝胆疏泄失常,气血郁滞,胆汁瘀积;或肝郁乘脾,脾虚生湿,湿聚化浊,日久凝结为石。胆结石其标在胆,其本在肝、脾,治疗上以疏肝理气为先,有通腑、化痰、活血等多种治法,常以柴胡疏肝散、大承气汤、小承气汤、二陈汤等加减化裁。多数无症状的胆结石患者,可以通过调整生活方式控制疾病进展,定期复查就可以。胆结石患者如果反复发作胆绞痛,应积极手术治疗。术后一般不留明显的后遗症,效果较好。当患者未能及时治疗,病情进一步恶化,可能并发急性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎、胆道出血、胆汁性肝硬化及门静脉高压症等并发症。此外,结石对胆囊及胆管的长期刺激可引起癌变。
胰腺炎是一种胰腺部位发生的非感染性炎症,主要有急性胰腺炎和慢性胰腺炎两类。急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织水肿、出血及坏死等急性损伤。慢性胰腺炎是由于各种原因导致的胰腺局部或弥漫性的慢性进展性炎症,伴
脑胶质瘤是最常见的颅内原发肿瘤,种类多样,恶性程度也区别很大,所以在治疗上有很大的区别。1、脑胶质瘤分级世界卫生组织将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级,级别越高,提示恶性程度越高。Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤,主要有弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤三种;Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤,主要有间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤以及弥漫性中线胶质瘤等。低级别胶质瘤恶性程度低,一般预后比较好,但是有向高级别转化的可能,其中Ⅰ级胶质瘤偏向于良性。高级别胶质瘤恶性程度高,一般进展比较快,尤其是Ⅳ胶质瘤,预后差。2、脑胶质瘤病理分型 3、脑胶质瘤的治疗目前脑胶质瘤的治疗方法包括手术、放疗、化疗以及中医治疗等,免疫和靶向治疗也逐渐应用到脑胶质瘤的治疗当中。(1)手术脑胶质瘤的手术原则是最大范围安全切除,尤其是高级别胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除,但是由于高级别胶质瘤存在浸润,在实际临床上完全切除比较困难。低级别胶质瘤原则上推荐最大范围安全切除,但是由于肿瘤常靠近甚至本身位于重要功能区,在保证手术切除范围的同时,应当减低术后永久性神经功能障碍的发生率。复发的脑胶质瘤手术原则上仍然以最大范围安全切除为主,但是需要考虑第一次手术、肿瘤的组织学变化、患者年龄等多种因素的影响,尤其是之前治疗的影响和体质的变化,使得手术常常不能最大范围进行,临床上常以减小肿瘤负荷、缓解症状为主,术后辅以其他治疗。(2)放疗放疗通常是在明确肿瘤病理之后进行,采用6~10MV直线加速器,常规分次,择机进行。放疗是高级别胶质瘤最重要的治疗方式之一,强烈推荐术后尽早开始放疗,一般在术后2-6周开始。术后早期放疗能有效延长患者生存期。低级别胶质瘤术后放疗存在争议,目前通常是根据患者预后风险的高低来判断是否进行放疗。低级别胶质瘤的危险因素包括年龄≥40岁、肿瘤未全切除、肿瘤体积大、术前神经功能缺损、IDH野生型等。低级别胶质瘤应综合考虑患者病情和分子病理后慎重决定是否放疗。复发的脑胶质瘤放疗时,应充分考虑肿瘤位置及大小。由于复发前大多接受过放疗,再次进行放疗时可能会造成脑组织的严重损伤,所以应充分考虑再次放疗的风险。(3)化疗化疗可以有效延长脑胶质瘤患者的生存期,推荐在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行化疗。高级别胶质瘤生长及复发迅速,需进行积极有效的个体化化疗,推荐术后应尽早开始足量化疗。低级别胶质瘤化疗争议较大,对于高危低级别胶质瘤患者,应积极考虑放疗联合化疗。复发脑胶质瘤多采用联合治疗方案,如放疗联合化疗。高级别复发胶质瘤,建议优先选择临床试验。(4)电场治疗电场治疗是指通过中频低场强的交变电场持续影响肿瘤细胞内极性分子的排列,从而干扰肿瘤细胞有丝分裂,发挥抗肿瘤作用的治疗方式。电场治疗是一种无创治疗,通过贴敷于头皮的电场贴片发挥作用,推荐用于新诊断的脑胶质瘤和复发的高级别脑胶质瘤的治疗。(5)其他治疗其他治疗如分子靶向和生物免疫治疗等,目前均尚在临床试验阶段。目前有针对BRAFV600E激活突变或NTRK融合者的靶向治疗药物,如维莫非尼、达拉菲尼、康奈非尼、拉罗替尼以及恩曲替尼等,但多处于试验阶段,临床上大多尚未应用于脑胶质瘤。4、预后脑胶质瘤的预后与患者年龄、病理类型、肿瘤大小、治疗是否规范等都有关系。低级别胶质瘤的中位生存期超过10年,其中Ⅰ级胶质瘤经完全切除可达到完全治愈效果。高级别胶质瘤预后与低级别差距很大,具有高致病率、高致残率、高复发率的特点,例如胶质母细胞瘤患者大多术后1年内就会复发。成人高级别胶质瘤的5年生存率仅为13%。
甲状腺疾病属于内分泌系统疾病,包括甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。一、甲状腺炎甲状腺炎是一组累及甲状腺,由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、放射损伤、药物等多种因素导致的甲状腺滤泡结构破坏的疾病。该病会引起甲状腺肿大产生炎症,从而导致血液中甲状腺激素过少或过量,产生甲减或甲亢样症状。甲状腺炎多种多样,一般根据起病缓急、病因以及组织病理学进行分类。(1)按起病缓急分类可分为四类,急性、亚急性、慢性以及其他。①急性甲状腺炎急性甲状腺炎也叫急性化脓性甲状腺炎,分为急性病毒性甲状腺炎、急性真菌性甲急性甲状腺炎以及急性细菌性甲状腺炎。急性甲状腺炎较为少见,属于感染性疾病,主要以抗感染治疗为主。②亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎一般指亚急性肉芽肿性甲状腺炎。主要与病毒感染有关,如柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒和腺病毒等,可以在患者甲状腺组织发现这些病毒,或在患者血清发现这些病毒抗体。多数患者在患病前曾有呼吸道感染或者腮腺炎感染的病史。临床表现为发热、颈部疼痛,属于自限性疾病,发展到一定程度后能自动停止,并逐渐恢复痊愈。此病在临床上较为常见,约占甲状腺疾病的5%,多见于40-50岁中年女性,绝大多数可治愈,一般采用非甾体类药物足以控制症状,如症状改善不明显、较重者可考虑使用糖皮质激素以缓解症状,少数可遗留甲状腺功能减退症。疾病早期可以出现甲状腺毒症,疾病中期可以出现甲状腺功能减退。甲状腺毒症:滤泡中的甲状腺激素大量进入血液,造成代谢旺盛、精神兴奋、心率加快等症状。随着甲状腺激素逐渐耗竭,甲状腺毒症症状逐渐减轻。甲状腺功能减退:疾病中期,血液中甲状腺激素不足,造成精神低迷、记忆力减退、心动过缓、面色苍白等一系列低代谢症状。极少数可造成永久性甲减。③慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎一般指桥本甲状腺炎,又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。桥本甲状腺炎的发生是由于免疫系统产生攻击甲状腺的自身抗体,部分甲状腺滤泡细胞被破坏,导致甲状腺激素分泌不足,未被破坏的甲状腺滤泡细胞为了维持机体的正常功能,代偿性增生以产生更多的甲状腺激素。当甲状腺失去代偿能力出现甲减时,提示90%的甲状腺滤泡已被破坏。桥本甲状腺炎最典型的临床表现是甲状腺肿大和甲状腺功能减退相关症状。患者在疾病初期常无症状,随着病情进展出现甲状腺无痛性肿大、质韧。由于该病发展缓慢,通常无需治疗,是否治疗应取决于甲状腺功能状态及甲状腺肿的程度。合并临床甲减者,应予以左甲状腺素替代治疗。对于经药物治疗后甲状腺肿大仍明显、产生压迫症状、影响美观或是怀疑合并有甲状腺癌者考虑手术。此外还有一种慢性侵袭性纤维性甲状腺炎又称木样甲状腺炎,很少见。主要发生在中年妇女,一些人认为这是桥本病的进展状态,也有人证明这是不相同的两种疾病。临床见甲状腺增大,通常不对称,质地坚硬如木样,腺体结构被破坏,被致密纤维组织替代,向周围气管、食管和肌肉等侵袭。对有气管和食管的受压者,需要手术治疗。如影响了甲状腺的周围组织,峡部切除可减轻一些症状。甲状腺激素治疗可减轻甲状腺功能低减,但对原发病无影响。④其他甲状腺炎包括放射性甲状腺炎以及外伤性甲状腺炎。放射性甲状腺炎是因电离辐射导致甲状腺不同程度的炎症性变化,可以表现甲亢、甲减、甲状腺疼痛感,以甲减最为常见。脱离放射源,停止核素治疗,一般数天后症状可自行缓解。(2)按病因分类分为自身免疫性甲状腺炎和非自身免疫性甲状腺炎。自身免疫性甲状腺炎一般指桥本甲状腺炎。非自身免疫性甲状腺炎包括感染性甲状腺炎、放射性甲状腺炎、外伤性甲状腺炎等。(3)按组织病理学分类按组织病理学分类可分为化脓性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、纤维性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎。二、自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病是一组T细胞介导器官特异性自身免疫病,临床上以格雷夫斯病和桥本甲状腺炎最为多见。①格雷夫斯病即毒性弥漫性甲状腺肿,其主要特征是甲亢、甲状腺弥漫性肿大,伴有不同程度的突眼、胫前黏液性水肿等。目前,常用治疗方法有抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶、放射性碘和手术切除,经正规治疗后大部分患者预后良好,但仍存在复发倾向,少数会继发甲状腺危象,应紧急抢救,避免不良预后。胫前黏液性水肿初始呈暗紫红色,而后粗糙、增厚,表面色素沉着呈树皮样,多位于小腿胫侧前下1/3处,偶见于足背、膝部、上肢等。②桥本甲状腺炎③产后甲状腺炎产后甲状腺炎是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后1年内出现的甲状腺功能异常,发病率约5%-10%。病因不清。典型病例经历3期:即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期多数患者没有症状,少数患者在甲减期可能有轻度水肿、乏力、怕冷等症状,许多患者没有咽喉部不适感,10%~20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛,偶尔有轻压痛。甲状腺多为双侧对称性、弥漫性轻度肿大,峡部及锥状叶常同时增大,也可单侧性肿大,甲状腺往往随病程发展而逐渐增大,但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时甲状腺与周围组织无粘连,吞咽运动时可上下移动。甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物治疗,可小剂量,短疗程使用β受体阻滞剂,以减轻症状;甲状腺毒症期之后,出现甲减给予左甲状腺素治疗,直至甲状腺功能恢复正常;甲减期治疗6~12个月后,开始逐渐减量,如果正在哺乳,暂不减量。超过20%的PPT患者将发展为永久性甲减。④无痛性甲状腺炎又称静息型甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症自发缓解性淋巴细胞性甲状腺炎,属于甲状腺炎的一种特殊类型。其发病病因和机制尚未明确,可能与自身免疫、病毒感染、妊娠、碘过量及环境和遗传等因素有关。无痛性甲状腺炎是一种自限性疾病,其最经典的临床发病过程包括:(1)甲状腺毒症期(持续1-3个月),可表现为疲乏无力、心悸、出汗、手颤等,但大多数患者促甲状腺激素受体抗体阴性,通常症状较轻。(2)正常甲状腺素血症期:甲状腺毒症症状基本消失,游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素水平逐渐回归正常,促甲状腺激素初期可低于正常水平,该阶段可持续数周。(3)甲状腺功能减退期(持续1-6个月),该阶段血清甲状腺激素水平低于正常范围,促甲状腺素逐渐升高,同时可伴有畏寒、便秘、疲乏和水肿等表现。(4)恢复期:甲状腺经过自身修复,功能恢复正常,临床症状消失。少数患者甲状腺功能减退持续6个月以上,甚至可能成为永久性甲状腺功能减退症。无痛性甲状腺炎的治疗与产后甲状腺炎相似,产后甲状腺炎属于无痛性甲状腺炎的特殊类型。三、甲状腺囊肿甲状腺囊肿是甲状腺内良性囊性病变,属于甲状腺结节的一种常见类型,约占甲状腺结节的5%-20%。肿块呈现为圆形、光滑、边界清晰,一般不疼或者存在轻微疼痛,可以随着吞咽上下移动。多为单发结节,亦可见于多发结节。甲状腺囊内压较低时,质地较为柔软,如果存在的液体比较多,质地则比较坚韧。甲状腺肿通常没有任何症状,如果囊肿很大或囊肿内存在出血的现象,此时可能造成一些压迫的症状,如吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等。部分甲状腺囊肿可以3-6个月后逐渐自动吸收,尤其是囊内出血所致者,通常囊肿较小、无明显临床症状、无恶性征象时,可以进行临床观察,不予治疗。囊肿较大,已导致明显不适症状者需积极治疗,治疗方法多种多样,主要包括手术切除、穿刺抽液、药物硬化、射频消融等。四、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤为起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤,常局限于一侧甲状腺腺叶囊内的圆形或椭圆形肿物,单发、质韧、边界清楚、无压痛,外层有完整的包膜,与周围组织无粘连,可随吞咽上下移动。肿物生长缓慢,少数有恶变可能,也可发展为功能自主性甲状腺腺瘤,导致甲状腺功能亢进。多数良性甲状腺腺瘤仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、左甲状腺素治疗、放射性碘治疗等。手术完整切除后即可痊愈,偶有复发可能。五、甲状腺癌甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。根据肿瘤起源及分化差异,甲状腺癌又分为:甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌。其中甲状腺乳头状癌最为常见,约占全部甲状腺癌的85%-90%,甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌合称分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌生物行为温和,预后较好。甲状腺未分化癌的恶性程度极高,中位生存时间仅7-10个月。甲状腺髓样癌的预后居于两者之间。甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌,它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞,是神经内分泌细胞,和甲状腺滤泡细胞无关。分化型甲状腺癌的治疗以外科治疗为主,辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。甲状腺髓样癌以外科治疗为主,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化瘟的治疗,少数患者有手术机会,部分患者行放疗、化疗可能有一定效果,但总体来说预后很差、生存时间短。