脊柱退行性疾病是最常见的脊柱病变,主要表现为椎间盘突出、骨质增生、韧带增厚以及椎管狭窄等压迫脊髓、神经根,并由此出现相应的神经症状。由于专科知识及培训背景的不同,骨科医生关注更多的是骨及连接组织,而神经外科医生关注更多的是脊髓及神经,进而决定了在脊柱退行性疾病的手术治疗中,神经外科医生更多地采用显微外科手术。到目前为止,显微外科手术仍然为治疗各种脊柱退行性疾病的标准手术方式。在一本非常经典的脊柱手术图谱中,将颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及胸椎间盘突出等脊柱退行性疾病单独分为一章,归为神经外科手术口J.因此在国外,神经外科医生承担了大部分的脊柱退行性疾病手术。一、显微外科技术 基于对神经及血管等的特别关注,以及显微外科技术的应用,神经外科医生拥有更多的技术手段、可以从多个不同角度治疗脊柱退行性疾病。利用单一的技术治疗所有病症,往往不是最理想的选择,如前路椎间盘切除以及植骨融合内固定可以治疗多数颈椎病,但许多情况下,其他方法也能获得更为理想的效果。1.颈椎前路椎问盘显微切除减压:由于推间盘突出、骨质增生等主要引起脊髓及神经根的前方压迫,因此,前路是解除症状最为直接的手术方式。有资料显示,在同等条件下,前路减压对脊髓功能的恢复优于后路手术。需要指出的是,在颈椎退行性疾病的治疗中,由于症状的出现是由于脊髓、神经受压引起,因此,手术减压是第一重要的任务,如果不能达到充分彻底减压,再好的内固定也不能解决患者的问题。事实上,选择何种内固定,或是否选用人工椎间盘,目前没有定论医学教育`网搜集整理。2.前路颈椎问孔减压:在各种颈椎退行性疾病中,根性症状(神经根型颈椎病)是最常见的症状之一,因此,充分的神经根减压是手术成功的关键。前路手术中,神经根减压可以从两个方面实现。一是在椎间盘切除基础上,由内向外,从钩椎关节后部开始,部分或全部切除钩椎关节,对椎间孔减压;另外是由外向内,从钩椎关节前方开始,由浅入深,侧方到椎动脉,全部切除钩椎关节,完全开放椎间孔。两种手术方式的选择需要根据影像学判断神经根受压的部位决定。不管选择哪种手术方式,向外侧分离并牵开颈长肌对充分显露、正确判断解剖标志、保证手术的安全十分重要。如果是单纯的椎间孔内的神经根压迫,选择第二种手术方式可以不需要内固定,在达到神经根减压的同时保留颈椎的活动,为非融合的功能性手术。3.后路颈椎间孔减压:对于单纯向一侧突出的颈椎间盘,也可以选择后路椎间孔减压技术哺。类似腰椎间盘的后路减压手术,但由于颈椎硬膜及脊髓可以牵拉的范围较小,因此手术指证的选择非常重要。手术过程中,显微镜下利用磨钻将相应节段椎板上下缘及小关节内侧磨除,即可开放椎间孔的内侧并显露被突出的椎间盘顶起的神经根,沿神经根周围清除椎间盘碎片,可以获得神经根的充分减压。这一技术同样为保留颈椎功能的非融合手术。有报告指出,由于骨赘增生引起的神经根压迫,利用这一技术也可以获得良好的效果。4.腰椎管狭窄的显微外科减压:尽管各种经皮技术、内镜技术的出现掀起了微创治疗腰椎间盘突出的热潮,到目前为止,显微外科技术仍然为治疗单纯腰椎问盘突出引起的坐骨神经痛的金标准。另外,在腰椎管狭窄的手术治疗中,显微减压技术仍有较大的发展空间。腰椎管狭窄主要引起间歇性跛行、腰腿疼痛等症状,有资料显示,在缓解这些症状方面,利用一侧入路双侧减压技术治疗腰椎管狭窄可以达到与开放手术同样好的效果。由于手术创伤及手术风险大大减小,手术后的恢复时问明显缩短,即使一些不适合开放手术的高龄老年患者,通过这一手术也可以很好地改善生活质量。对于没有症状的轻度I度滑脱的患者。利用这一技术不会增加脊柱不稳定的风险。手术仅需要分离一侧的棘突旁肌肉,棘上、棘间韧带均不需要分离,暴露一侧椎板后,在上下椎板间骨性开窗,切除同侧黄韧带,对硬膜囊及神经根减压,必要时可以同时切除椎间盘。同侧减压完成后,切除棘突基底部骨质,调节显微镜方向。利用磨钻沿棘突基底部磨除对侧椎板的内面。一直到对侧侧隐窝,充分彻底减压对侧的硬膜囊及神经根。在对对侧进行减压时,可以轻轻牵拉硬膜囊,以利于操作。二、责任病变节段的认定 由于退行性改变特点,不管在颈椎还是腰椎,许多情况下影像学上表现为多节段的改变,但需要明确的是,引起症状的节段一般为一或两个节段,这时结合症状及体征准确判断责任病变节段对决定手术治疗方式就显得十分重要。单纯一或两个节段,显微外科减压手术创伤较小,可以以较小的代价解除症状;而多节段病变,尤其需要内固定时,手术创伤加大,围手术期的并发症相应增加。这对于老年患者来说有着本质上的差别,尤其对于同时伴有侧凸的腰椎退行性疾病,是单纯减压还是同时行矫形手术需要认真考虑。三、内固定指证 前路单节段颈椎间盘切除后,即使不进行植骨及内固定也可以获得良好的效果,但为了预防可能出现的椎间隙塌陷及颈椎后凸,以及可能出现的颈椎不稳,目前,不管单节段,还是多节段颈椎间盘切除后,多进行椎间植骨融合,同时行内固定。至于颈椎人工椎间盘,在严格把握手术指证的情况下,从目前文献结果看令人满意,没有严重并发症的报告,但是否能长期维持其功能,能否预防临近节段的退变,目前尚无有说服力的研究结果。对于单纯向一侧突出的腰椎间盘,只要术前没有椎体问不稳定,就不需要内固定。但对于中央型椎间盘突出和(或)椎管狭窄,如果需要同时切除椎板及椎间盘,目前还没有令人信服的证据说明是固定好,还是不固定好,尤其在多节段病变。对于已经存在的椎体间不稳定,手术减压进一步破坏了骨质、韧带及椎间盘组织,因此手术后椎体间不稳定的机会增加,是内固定的指证。四、影像学动力位检查 脊柱除了支撑体重外,还通过活动增加人体的灵活性,许多脊柱退行性疾病的发生也与椎体间的过度活动紧密相关。因此,通过颈椎、腰椎各种动力位的x线检查可以发现中立位时正常的椎体间不稳。除了水平移位外,椎体问角度的过度增大也是不稳的表现。颈椎、腰椎侧位前屈、后伸x线可以判断椎体间的前后不稳,对于合并侧凸的患者,还需要正位双侧侧屈的x线片,以判断椎体间的侧方不稳。必要时动力位MRI检查,以及动力位腰椎椎管碘水造影对准确判断病变部位及性质有着重要的帮助。在脊柱退行性疾病的治疗过程中,神经外科技术有独特的长处及不可替代的作用,正确把握手术指证并准确实施手术,最终得到实惠的是患者。其实,疼痛科、骨科以及神经外科是站在医生角度分开的,站在患者的角度,不管什么科,只要以最小的代价最大程度地解除病痛就行。因此,作为医生以及医院管理者,应该拚弃门户之见,更好地服务于患者。从神经外科医生角度,积极发挥自身的主观能动性,才能更好地掌握并开展脊柱神经外科技术。
1.要看出血部位在哪里。在大脑半球出血,量少则清醒,量多就昏迷。小脑出血,多无昏迷。2.要看出血量的多少。在大脑半球,如出血量小于20ml,患者往往没有昏迷;如出血量在30ml左右,患者可出现意识障碍,如浅昏迷、昏睡、嗜睡等,经治疗后半月左右能清醒。如出血量大于40ml,患者往往有昏迷,在没有一侧瞳孔散大的情况下,大部分在半月左右清醒。如有一侧瞳孔散大,则昏迷时间要更长一些。在小脑半球出血,往往没有意识障碍,但有随时突发呼吸停止可能,这与延髓呼吸中枢受损有关。3.要看年龄大小、体质强弱、并发症轻重。
脑出血急性期的非手术治疗1安静休息 ①给病人营造安静的环境 避免室内喧哗、哭闹,克制自己伤心、痛苦的表情,以减少对病人的不良刺激,有利于稳定病人的血压及颅内压,减少再出血。②清除病人烦躁不安的原因。病人烦躁不安,应先查找是否有不良刺激,如高颅压所致的头痛、膀胱胀满、高血压、体位不适、床铺不适等。排除了以上导致的烦躁不安原因外,病人仍然烦躁则可用镇静剂镇静治疗。可适当用安定、苯巴比妥类、氯丙嗪等药物,但剂量不宜太大,以免影响对意识状态的观察,慎用吗啡类药物以免抑制呼吸。2.控制高血压 高血压导致脑出血发生其负有不可推卸的责任。控制高血压至正常的上线或稍高于正常,可大大减少脑再出血的危险。若血压被降为病人平时血压以下,则会发生脑血流减少,导致脑梗死。因此降血压不宜过低,应参考原来的血压水平。选用适当的降压药,使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或稍高水平。急性期,不主张应用口服降血压药,其作用较慢,不利于有效、快速降血压,不利于预防、控制再出血,所以多选择静脉给药途径,可选用硝酸甘油注射液5-10mg或硝普钠注射液50mg用5%葡萄糖液250稀释缓慢静滴或用微量泵缓慢泵入,每15分或半小时监测一次血压,根据血压高低来控制降压药的滴速,直至血压降至收缩压正常的上线或稍高于正常。一般将收缩压(即高压)控制在130-150mmHg间。景德镇市第一人民医院神经内科叶3 保持呼吸道通畅、预防肺部感染 脑出血病人多数有意识障碍,极易出现舌后坠,同时口腔、咽喉、气管内分泌物亦较多,不易排出,呼吸道不通畅,容易缺氧而发生肺部感染危及生命。脑出血昏迷病人预防肺部感染成为治疗脑出血过程中不可缺少的救治措施。保持侧卧位,可防止呕吐物倒吸入气管加重肺部感染;及时吸痰清除呼吸道分泌物,七叶皂苷钠药物控制肺部静脉渗出、吸氧,预防性应用抗菌素,支持营养等综合治疗方能凑效。一部分病人肺部感染重,血氧饱和度长时间低于90%,经上述综合措施不能纠正缺氧,则需行气管切开来控制肺部感染。4 控制脑水肿 急性脑出血常伴有不同程度的脑水肿,脑水肿在5~7天内达高峰,可引起脑疝危及生命,故积极控制脑水肿,降低颅内压是治疗脑出血的重中之重。方案如下:①20%甘露醇250ml静滴,30分钟内滴完,视病情每6~8小时一次。由于脑水肿达高峰后还持续3-5天,所以甘露醇用量宜在发病后的12-14天开始减量,3-5天后停用。②利尿剂:常与脱水剂合并使用增强降颅压效果。一般用速尿20~40mg静注,每日2~3次,连用3~5天。副作用易致低钾,应注意纠正。5低温治疗 头部放冰袋,以降低脑细胞的代谢,同时降温可减轻脑水肿。6.不用或少用止血药 虽然一般认为脑内出血难以药物制止,但对点状出血、渗血,特别是并发消化道出血时,或伴有凝血障碍和出血倾向时,止血药物可能发挥一定的作用,故临床上对脑出血患者可适当使用。如止血芳酸、安络血等。现代研究认为:血凝酶是引和加重脑水肿的主要原因。但盲目地应用止血剂有使动脉硬化发生缺血性脑卒中或心肌梗死的危险,且有加重脑水肿,发生脑疝危及生命可能。因此应根据情况是否需用止血药物。7.保持营养、水电解质、酸碱平衡。昏迷禁食的成年病人每日静脉补液不可过多过快,每日入量不超过2500ml,其中生理盐水500ml,并发心脏病、心功能差者液体入量应限制在1500ml。按化验指标调整水电解质和酸碱平衡。48h后可鼻饲流质,并补充各种维生素、矿物质、蛋白、脂肪、碳水化合物(从米面中获取)。鼻饲管应每周更换一次,以防引起食道炎。8积极防治并发症 脑出血病人并发症多,如肺部感染、尿路感染、中枢性呼吸衰竭、褥疮、消化道出血、心律失常、肾功能衰竭等,在积极抢救的同时,注意发现和及时治疗这些并发症。9 24小时后颅脑CT常规复查 目的在于早期发现有无再出血及再出血的量,及时调整治疗策略。复查理由是24小时内再出血几率极高,早复查,早发现,早治疗。 总之,急性期脑出血的治疗在于控制血压、防止再出血,控制脑水肿、防治并发症等方面,病人才能逐渐脱离危险,顺利进入康复期。
脑干出血是神经外科较为常见的一种脑出血。由于脑干是中枢神经系统中最关键的部位,它是大脑、小脑、脊髓的联络站、中继站。它在人的生活中具有特别重要的五大功能。①大脑半球发出的下行神经纤维经脑干与脊髓相延续,来指挥肢体的运动,如行走、跑步、打篮球、踢足球等。②由延髓发出的上行神经纤维经脑干达大脑,这些神经纤维来传递全身的感觉,如痛觉、温度觉、保持身体平衡等。③脑干还有保持清醒状态的网状系统。④还有支配眼球活动、咀嚼、听觉、舌头的活动、面部表情表达的神经核。⑤具有司呼吸、心跳的生命中枢等。脑干出血往往伴有昏迷、生命体征的紊乱,特别是呼吸、血压、体温的异常,加重了在转运途中的危险。因此,建议:①禁止转院: 如有高烧、高血压、呼吸急促或呼吸频率慢、叹息样呼吸、舌后坠致呼吸道不全梗阻、痰多不能自主排出、血氧饱和度低于90%、抽搐等危重情况中的一种,暂不要转院,就是有急救车护送,也难以达到在病房里那样充分的抢救,急救车的急救设施是有限的,急救医生不一定是专科医生,有可能途中发生危及生命的后果。如必须转院,则须纠正上述危急情况后再考虑转院。②可以转院: 体温、血压、呼吸均正常,血氧饱和度大于90%,无抽搐发作;急救车护送;转运途中有氧气,吸痰机,呼吸机、升血压药、降血压药、降温药,抗抽搐药及心肺复苏设施、药品;相应急救医务人员。本文系赵开胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
朋友们得了脑膜瘤,心里特别紧张。其实脑膜瘤绝大部分为良性肿瘤,医学上有良好的办法来对付它的,而且预后绝大部分比较好。所以无需紧张害怕。我们通过合理的治疗,往往可以取得良好疗效。现在我来介绍一下得了脑膜瘤后如何治疗。1. 发现自己得了脑膜瘤,不要紧张,首先到有资质的大医院去咨询,有资质的医院是指三级甲等以上 的医院,他们的医疗质量有保障。2.脑膜瘤的治疗有如下方法: 第一:开刀手术切除,此方法为最长用的治疗方法,也是最有效的治疗方法。 第二:瘤子直径小于3cm,也可以行伽玛刀治疗,但治疗时间比较长,一般在1-3年才见瘤子渐渐消失或缩小。好处是不需要开颅动刀子,创伤小,方法容易被接受。 第三:瘤子直径小于1cm,如无症状、无肢体功能障碍,也就是说没有引起任何不舒服,可以考虑不手术。观察,每半年或一年查一次CT或MRI,了解瘤子是否长大,如未长大,可继续观察。如长大了,则进行手术或伽玛刀治疗。因为脑膜瘤好切易复发,方法往往要好几年或十几年。就是全切除也有复发的机率,所以只要不影响您的生活不着急手术。 第四:对老年人得了脑膜瘤,需要区别对待。如体弱多病,平时生活不能自理,建议不要手术了,因为手术有风险,况且年老体弱禁受不起手术,手术也是一种创伤。可考虑伽玛刀治疗。如身体状况好,则可选择手术。 第五:手术后要定期复查。每半年或一年行CT或MRI检查,了解复发了没有。如没有复发继续观察,如已复发根据大小决定是否再次手术。效果仍然比较好。
脑出血后遗症往往较多,常有:一侧肢体偏瘫或活动不灵便、全身瘫痪不能动。口眼歪斜不能说话,也就是运动性失语。听不懂话,也就是感觉性失语。智能减退。包括记忆、思维、定向、判断等功能下降。不能吃饭。大小便失禁或大小便排出困难。等等的症状让让我们的家人惨不忍睹,全家终日无笑颜! 如何最大限度地减少后遗症?1)发病后的前3月-6月抓紧时间治疗。采用神经营养药、改善脑循环药治疗。病情稳定后加强功能训练、中医针刺治疗、高压氧治疗(最少做3-6个疗程)2)半年以上患者,仍不能放弃治疗。以功能锻练、高压氧、针刺、口服药物治疗为主,仍有望恢复。3)一年以上还有恢复的希望。仍加强功能锻练、针刺、高压氧等治疗。4)两年以上患者,恢复希望仍有,但较为艰难。可考虑行脑干细胞移植,但疗效不确切。
好多朋友患脑膜瘤,行手术切除,术后最担心的是脑膜瘤会不会复发,多长时间复发。复发与不复发取决于手术是否将肿瘤彻底全切除,以及手术后有无放化疗。1)脑膜瘤在肉眼下全切除了,且将肿瘤附着的脑膜、累及颅骨一并切除,复发的几率极低,我们甚至认为完全治愈。2)脑膜瘤肉眼下全切除了,但残留附着瘤子的硬脑膜,则复发的几率就高了,但复发时间很漫长,有5年后复发、也有10年、15年以上的。因为脑膜瘤几乎全是良性肿瘤,就是复发了,也可以再手术。3)脑膜瘤未切除完,有三分之一残留。也不害怕。该瘤子为良性的,一两年也长不大,病情好转后可行伽马刀等治疗,如再长大,可再次行手术治疗。预后也较好。
脑死亡是上个世纪医学上出现的一种新的判断死亡的方法。 最早人们都认为人死了就是心跳、呼吸停了。也就是只要心跳、呼吸没有了意味着一个人就算死了,离开了人间。但是离奇的故事又让人们不断的思考:心跳呼吸停止,人真的死了?说有一家人,他儿子被水淹死了,父亲将他用拖拉机拉到30里以外的山里准备埋葬,往坑里放时发现孩子活了,孩子说:爸,我还活着。 这一类再生故事很多很多。而且是真实的。人们渐渐否定了心跳呼吸停止人就死亡的论断。心跳呼吸停止的人,通过心肺复苏还能活。如果一个人脑死亡了,他不会再指挥心脏、肺进行工作,人就真的死了。 脑死亡就是“深昏迷、呼吸停止、脑电图成直线,但有心跳的人”。虽然有心跳,但已无法挽救了。医学上定位脑死亡,生命永远不能挽回了。一旦发生脑死亡,就放弃抢救,不再浪费人力、才力。 到了脑死亡,医学就无能为力了。
好多朋友头部外伤几个月了,甚至是几年了,仍然经常有头痛、头昏等不舒服的感觉。那是怎么回事?当然,有的朋友头部伤得重,有的伤的轻,留下来的问题也有轻有重。今天我向大家做一介绍。第一种情况:单纯头皮损伤 由于头皮上具有丰富神经及末梢神经,头皮受损难免伤到这些神经和它的神经末梢,导致神经功能下降,如头皮头痛、麻木、痒痒、灼热等异常感觉。后随着药物治疗,加上神经自身的修复,症状渐渐消失,也就是病好了。但是还有一部分朋友仍有不适感,原因在于头皮自身修复又损伤了未恢复的神经,如疤痕疙瘩对神经的牵拉、挤压,或者恢复的头皮组织结构又影响了正常神经功能而导致症状长期存在。第二种情况: 除了头皮损伤外,伴有颅骨骨折。颅骨骨折线上夹住头皮组织和其中的神经或神经末梢,导致长期头痛及其他不适。第三种情况:除了头皮损伤、颅骨骨折,还有脑损伤,如脑挫伤、脑裂伤、脑震荡等,随经药物治疗好转,但常有头痛头昏等症状,其原因在于脑功能受损,随脑功能恢复症状渐渐消失,当然脑外伤后常有脑供血不足,也是头昏的原因之一。对策与治疗:首先采用对症治疗,给间断止痛药口服,如脑宁片、芬必得等。第二;给活血化瘀治疗,如复方丹参片、三七片等。中医讲究通则不痛,不通则痛,推行活血化瘀治疗。第三;给营养神经治疗,如脑复康、赖氨酸、茴拉西坦等。第四:心里治疗也不能忽视。也就是说外伤、头痛、头昏叫人情志不畅,肝气不舒,肝气郁结,日久化火,肝火上炎,沸佛于巅顶即头部,导致头痛头昏。故可给服疏肝理气、活血化瘀治疗,既治标又治本,标本兼治,疗效更好。
头皮血肿形成后:1.较小,如小于5cm,通过揉压等,可完全吸收,大部分不留外伤痕迹即痊愈。一小部分血肿机化变硬,其中一小部分也会修复平整痊愈,最后一小部分发生骨化高起,在发际外往往影响美观。2.较大头皮血肿,如达不到合理的治疗,往往发生血肿机化,骨化。影响美观。3.甚至小部分患者因穿刺术发生头皮血肿感染,故部分医生不主张行头皮血肿穿刺术。头皮血肿的治疗,需权衡利弊,有得有失,很难得到十全十美。